NOU 2001: 09

Lillestrøm-ulykken 5. april 2000

Til innholdsfortegnelse

7 Transport av farlig gods på jernbanen

Kommisjonen skal i henhold til sitt mandat vurdere de forutsetninger som er lagt til grunn for transport av farlig gods på jernbane. Lillestrøm-ulykken viste at risikoen for alvorlige ulykker ved transport av farlig gods er meget stor, særlig gjennom tettbygde strøk. Kommisjonen har undersøkt reglene for transport av farlig gods og om de, i lys av erfaringene fra ulykken på Lillestrøm, kan og bør endres.

Ulykker med farlig gods må forebygges gjennom å ha en høy jernbanesikkerhet generelt. I tillegg må man fokusere på risikopotensialet ved det farlige godset som transporteres. Kommisjonen tar i dette kapitlet opp konkrete tiltak som vil kunne medføre lavere risiko ved transport av farlig gods gjennom tettsted og tiltak, spesielt rettet mot transport av farlige gasser.

7.1 Regelverket

7.1.1 Regler for jernbanevirksomheten

For jernbanevirksomheten generelt gjelder følgende regelverk:

  • Lov 11. juni 1993 nr. 100 om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (jernbaneloven),

  • Departementets forskrift 22. juli 1994 nr. 746 om krav til anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (kravsforskriften),

  • Departementets forskrift 10. juli 1997 nr. 782 om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (tillatelsesforskriften),

  • Jernbanetilsynets forskrift 23. desember 1999 nr. 1402 om krav til styring og oppfølging av forhold relevant for sikker trafikkavvikling på jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (sikkerhetsforskriften).

I tillegg har Jernbaneverket utferdiget trafikksikkerhetsbestemmelser (JD-serien). Gjennom en egen avtale, sportilgangsavtalen, pålegges NSB BA og andre operatører på jernbanenettet å følge disse bestemmelsene.

For en bredere omtale av reguleringen av jernbanevirksomheten vises til Kommisjonens fremstilling i Åsta-rapporten (NOU 2000: 30).

7.1.2 Særlige regler for transport av farlig gods

Regelverket for frakt av farlig gods på jernbane bygger hovedsakelig på internasjonale avtaler. «Overenskomst om internasjonal jernbanetrafikk» (COTIF) er en traktat om internasjonal jernbanefrakt, og er ratifisert av de fleste europeiske stater, herunder Norge, samt en del stater i Nord-Afrika og Midtøsten. COTIF er fra 1980, men det foreligger en endringsprotokoll fra 1999 som ennå ikke er ratifisert.

Som en integrert del av COTIF finner vi «Regulation concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Rail», RID, som regulerer frakt av farlig gods med jernbane. I henhold til COTIF gjelder RID bare for internasjonal transport mellom de stater som er tilsluttet traktaten.

Rådsdirektiv 96/49/EF pålegger alle stater innen EU-/EØS-området å legge RID til grunn også for nasjonal jernbanetransport. Gjennom EØS-avtalen er Norge forpliktet til å etterkomme direktivets pålegg. Pålegget er fulgt opp gjennom «Forskrift om transport av farlig gods på veg og jernbane» av 20. desember 1996, landtransportforskriften, som implementerer RID i norsk rett, jf. forskriftens § 1–2. Ansvaret for oppfølging og tilsyn med landtransportforskriften er delegert til DBE.

Farlig gods er i RID oppdelt i ni ulike klasser, delt inn etter godsets art. Det er gitt ulike transportbestemmelser for hver klasse, i tillegg til at det finnes særbestemmelser for enkeltstoffer. Den relevante klasse for propan er «gasser», RID klasse 2. Klasse 2 er igjen inndelt i åtte siffer, hvor propan inngår under siffer 2 «flytende gasser med kritisk temperatur 20 °C eller høyere». Stoffene under de forskjellige sifre er videre gruppert i henhold til fareegenskaper. Propan inngår i gruppe F, «brennbare gasser». Det er således transportreglene i RID klasse 2, siffer 2F, som gjelder for jernbanetransport av propan. Reglene for transport av alle typer gasser er imidlertid stort sett like.

7.1.3 Regelverkets struktur

Kommisjonens gjennomgang av regelverket for transport av farlig gods på jernbanen har vist at dette er lite oversiktlig og til dels vanskelig tilgjengelig. For det første er man nødt til å kombinere regelverk på mange forskjellige nivåer, fra våre internasjonale forpliktelser i COTIF og EU-direktivet, til jernbaneloven med mange tilhørende forskrifter og ned til Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser og NSB Gods’ interne regler. For det andre er regelverket til en viss grad dårlig samordnet, for eksempel synes det unødvendig med så mange ulike forskrifter med til dels overlappende virkeområde og formål. For det tredje er regelverket ikke tilpasset omorganiseringen av det gamle NSB, noe som fører til uklarheter og tvilsspørsmål.

Kommisjonen er av den oppfatning at det er et stort potensiale for en klargjøring og forenkling av det eksisterende regelverk, og at en slik forbedring kan medføre sikkerhetsgevinster. Det er mer sannsynlig at regelverket blir fulgt hvis det er oversiktlig og lettere tilgjengelig. Det må også antas at kontrollmyndighetenes oppgave blir enklere. Videre vil en strukturell forbedring føre til klarere ansvarslinjer, noe som blant annet kan lette den daglige oppfølgning av driften.

Konkrete forslag til ny regelstruktur krever et omfattende utredningsarbeid som ligger utenfor Kommisjonens mandat. Kommisjonen vil likevel peke på at regelverket bærer preg av at det til dels ble etablert før delingen av NSB i 1996. Det er nødvendig å tydeliggjøre i det enkelte regelverk hvilket organ som er pliktsubjekt. Kommisjonen mener også det bør vurderes om ikke de ulike forskriftene kan slås sammen helt eller delvis, eventuelt også hvorvidt noen av forskriftsreglene bør trekkes opp på lovsnivå.

For transport av farlig gods på vei finnes et tilsvarende regelverk til RID, ADR. RID er strukturert slik at alle bestemmelser er sortert under den enkelte klasse. ADR er derimot tematisk inndelt, slik at bestemmelser som omhandler avsender og transportør er adskilt. Dette gjør pliktsubjektet etter de ulike reglene klarere enn i RID. Avsender- og transportørdelen er igjen delt inn i en generell og en spesiell del, slik at de regler som er felles for klassene fremgår klart. Avvik for enkeltstoffer fremgår i den spesielle delen. I RID vil altså reglene for både avsender og transportør, generelle som spesielle, være samlet under den enkelte klasse. Kommisjonen er av den oppfatning at ADR er bedre og mer oversiktlig strukturert enn RID.

7.1.4 Forholdet til RID-regelverket

Et sentralt spørsmål er hvorvidt Norge kan supplere eller gi strengere regler enn hva som fremgår av gjeldende RID. EUs Rådsdirektiv 96/49/EF setter rammene for en slik adgang. Formålet med direktivet er å legge til rette for fri flyt av transporttjenester mellom medlemsstatene, og derigjennom fjerne hindringer for fri konkurranse innen EU-/EØS-området. En størst mulig grad av harmonisering av regelverket er således nødvendig, og adgangen til nasjonale tilpasninger er derfor begrenset.

Norske myndigheter er følgelig i det alt vesentlige henvist til å følge reglene i RID. RID kan kun fravikes i den grad det direkte fremgår av direktivet. Det er likevel enkelte åpninger for nasjonale tilpasninger. Slike vil bli belyst i forbindelse med behandlingen av de aktuelle konkrete forhold.

RID-reglene fastsettes av Committee of Experts for the Carriage of Dangerous Goods i OTIF (The Intergovernmental Organisation for International Carriage by Rail). Alle land knyttet til OTIF (40 nasjoner) har møte- og stemmerett. Hver nasjon har en stemme og vedtak skjer ved simpelt flertall.

Alle nasjoner har anledning til å fremme forslag om endring av reglene i RID. Norge kan således påvirke regelverket ved aktivt å komme med forslag til nye regler eller endringer.

7.1.5 Transportørens ansvar

Det påhviler trafikkselskapet som disponerer det rullende materiell, her NSB BA, å påse at dette tilfredsstiller gjeldende krav, jf. kravsforskriften § 4. NSB BA plikter dessuten å følge de regler for frakt av farlig gods med jernbane som fremgår av landtransportforskriften og RID, jf. forskriftens § 1–3, første ledd.

Med hensyn til konstruksjon og vedlikehold av gasstanker, begrenser NSB BAs ansvar seg til å avvise tankene dersom de ikke er merket i henhold til kravene i RID. Dersom materiellet er merket i tråd med kravene, kan ikke NSB BA avvise tankene. Ansvaret for at materiellet er bygget og vedlikeholdt i henhold til kravene i RID påhviler den som eier eller leier materiellet, her Statoil, jf. landtransportforskriften § 4–3 jf. § 1–3 annet ledd.

NSB BA har en egen enhet for godstransport, NSB Gods.

7.2 NSB Gods

NSB Gods er en selvstendig resultatenhet i NSB BA og er den dominerende godsoperatøren på det norske jernbanenettet. Som operatør har NSB Gods ansvar for at transporten skjer i henhold til de krav lovverket, sportilgangsavtalen og Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser stiller.

Det overordnede sikkerhetsansvar i NSB BA ligger hos konsernsjefen. Ansvaret for trafikksikkerhet for øvrig ligger i linjen. Det vil si at ledelsen i NSB Gods har ansvaret for sikkerheten ved transport av farlig gods.

7.2.1 Organisasjon og ansvar for farlig gods

NSB Gods er i hovedsak organisert ut fra sine produkter og var 1. april 2000 organisert i seks produktenheter, se fig. 7.1. Materiellenheten har ansvar for trekkraft og vognmateriell for all godstrafikk, herunder vedlikehold. Driftsenheten har ansvar for terminaltjenester og fremføring av vognlast, det vil si den godstrafikktype som var involvert på Lillestrøm.

Godstransportvirksomhet involverer både eget og andres materiell. Eksempelvis tilhørte gasstankvognene som var involvert i ulykken på Lillestrøm det tyske firmaet VTG.

Figur 7.1 Organisering av NSB Gods pr. 1. april 2000

Figur 7.1 Organisering av NSB Gods pr. 1. april 2000

Direktøren for NSB Gods har det overordnete ansvaret for sikkerhetsarbeidet. I stab har NSB Gods en egen sikkerhets- og kvalitetsleder. Denne stillingen ble etablert høsten 1998. Fra 1999 har NSB Gods også en egen faggruppe som skal være rådgiver for godsdirektøren og linjelederne når det gjelder trafikksikkerhet, inklusive håndtering av farlig gods.

Forskrift om sikkerhetsrådgiver i virksomheter som driver med transport av farlig gods ble gitt i september 1999 og krever at den ansvarlige for virksomheten skal sørge for at det utpekes en eller flere sikkerhetsrådgivere. Disse skal se til at virksomheten foregår på en sikker måte. Blant annet skal de påse at bestemmelsene om transport av farlig gods overholdes og sørge for at det utarbeides en årlig rapport om håndteringen av farlig gods, herunder antall uhell eller tilløp til uhell. Videre skal sikkerhetsrådgiver sørge for at de ansatte som arbeider med farlig gods får hensiktsmessig opplæring og detaljerte instrukser om hvordan arbeidet skal utføres. Kvalifikasjonskravene til den som ansettes som sikkerhetsrådgiver følger av forskriften, jf. forskriftens § 3–2 og § 3–3.

To medarbeidere i NSB Gods var utpekt som sikkerhetsrådgivere da ulykken på Lillestrøm inntraff.

7.2.2 Styringssystem

I overensstemmelse med kravsforskriften fra 1994, innførte NSB BA fra 1. juni 1999 risikobasert sikkerhetsstyring i sitt overordnede styringssystem, AD 60-0. Dette styringssystemet fyller også kravene i sikkerhetsforskriften fra 1999.

Kravsforskriften § 2 og sikkerhetsforskriften § 7 krever at det skal settes opp klare mål for trafikksikkerheten som virksomheten kan måles opp mot. Slike mål er ikke fastsatt hva gjelder transport av farlig gods.

I tillegg til det overordnede styringssystemet har NSB Gods egne styringsdokumenter som regulerer forhold av betydning for transport av farlig gods. G-60 gir sikkerhetsbestemmelser for produksjon og fremføring av godstog, testing og prøving av bremser og håndtering av farlig gods. G-71 stiller krav til kvalitetskontroll, sikkerhetskontroll og vedlikehold av godsvogner. G-62 behandler krav til opplæring i trafikksikkerhet.

7.2.3 Internkontroll

Kapittel 6 i NSB BAs styringssystem (AD-00) krever at «alle enheter i morselskapet skal dokumentere etterlevelse av kravene i NSBs styringsystem (AD-serien)», herunder utøve internkontroll . Da Jernbanetilsynet og DBE 12. november 1999 avsluttet en systemrevisjon av NSB Gods, kom de til den felles konklusjon at tilfredsstillende internkontroll ikke var etablert. Flere avvik fra landtransportforskriften ble konstatert. Lokale variasjoner i rutiner og praksis i arbeidet med å ivareta sikkerheten i forbindelse med håndtering av farlig gods ble påvist, og man fant ikke ledelsens styrings- og kvalitetskontroll på dette området tilfredsstillende.

I rapporten fra Tilsynets og DBEs systemrevisjon, beskrives blant annet at linjeledere ikke kan dokumentere at de systematisk forsikrer seg om at sikkerheten ivaretas. En del av de linjeledere som ble intervjuet opplyste at deres oppfølgning stort sett begrenset seg til å utgi styringsdokumenter eller sende ut skriv, og at de hadde tillit til at personell nedover i linjen utførte sine oppgaver tilfredsstillende.

NSB Gods utarbeidet etter tilsynet en plan for korrigerende tiltak under ledelse av trafikksikkerhetsgruppen. Før ulykken på Lillestrøm fant sted var 25 av i alt 68 tiltak gjennomført. Kommisjonen har ikke funnet at de tiltak som ennå ikke var gjennomført kan ha hatt betydning for at ulykken fant sted. Mange av tiltakene er imidlertid av vesentlig betydning for en sikker transport av farlig gods generelt.

Når det gjelder bremser har vi i kap. 5.4 vist at NSB Gods ikke har tilfredsstillende kontroll med vedlikeholdet, og med at den reelle bremseevnen er i overensstemmelse med den teoretiske. Det er viktig at internkontrollen griper fatt i dette og sørger for at man har kontroll med hvilke bremser et tog reelt har. Dette gjelder selvsagt de godstog som frakter farlig gods, men også de øvrige godstog. Tilsynet bør påse at dette følges opp, jf. kap. 5.4.

NSB Gods leier lokomotivførere fra konsernenheten Drift og teknikk. Disse kjører både person- og godstog. Ved innleie forutsetter NSB Gods at lokomotivførerne fyller de krav enheten setter til opplæring for så vidt gjelder godstransport generelt og transport av farlig gods spesielt. Ved revisjonstidspunktet var dette ansvaret og godsenhetens krav til opplæring i farlig gods ikke klarlagt.

Landtransportforskriften krever at det gjennomføres systematisk opplæring og oppfriskning av kunnskap om farlig gods. I april 2000 hadde man i NSB BA fått klarlagt ansvaret for denne opplæringen. Men man hadde ennå ikke fått utarbeidet de nødvendige opplæringsmoduler eller gjennomført kurs for viktige personalgrupper. Planlagte beredskapsøvelser i NSB Gods var heller ikke gjennomført.

Ved revisjonen ble det påpekt at farer og problemer ikke var kartlagt, og videre at NSB Gods i liten grad hadde utført risikoanalyser av endringer eller definert risikofaktorer for transport av farlig gods. Denne tilnærmingen har i godsenheten i hovedsak vært brukt på nye prosjekter som vurdering av godstransport på Gardermobanen og av Jet-Fuel-transporter, men er ikke brukt innenfor den løpende virksomheten.

Et viktig tiltak for å få bedre kunnskap om risikoen ved transport av farlig gods er utarbeidelse av risikoanalyser. Grunnlaget for slike analyser er bl.a. data om ulykker og tilløp til ulykker. I NSB BA arbeides det med å utvikle rapporteringssystemet Synergi for at dette skal bli et bedre redskap for å registrere og analysere hendelser med farlig gods. Dette arbeidet og planer for risikoanalyser var ikke ferdig gjennomført i april 2000.

7.2.4 Sikkerhet og effektivitet

Sårbarhetsutvalget trekker i sin utredning (NOU 2000: 24) fram risiko knyttet til transport av farlig gods som en nøkkelutfordring innenfor transportsektoren. Utvalget kobler endringen i risikobildet til det faktum at transportbedriftene opererer i et sterkt konkurranseutsatt marked, der man må redusere kostnadene samtidig med at servicenivået skal opprettholdes og de utfordringer ny teknologi og økt hastighet medfører skal ivaretas.

Kommisjonen har i Åsta-rapporten pekt på at sikkerhet synes å ha vært lite fokusert i NSB BA i de senere år. I omstillingsfasen fra forvaltning til forretning har NSB BA prioritert områder der det har vært større avstand mellom mål og resultater enn det som har vært tilfelle innenfor sikkerhet, der resultatene har vært rimelig gode.

Det samme mønsteret finner vi i NSB Gods. Forretningsplanen for 1997–2007 slår fast at det overordnete mål for enheten er å produsere lønnsom transport. Denne fokuseringen har bl.a. sin bakgrunn i Stortingets krav til lønnsomhet og det faktum at godsenheten gjennom hele 1990-tallet har hatt et negativt resultat.

NSB Gods er i stor grad utsatt for internasjonal konkurranse. De sentrale elementer i godsenhetens handlingsplaner er derfor knyttet til strategier for å håndtere denne konkurransen, som for eksempel økt satsing på internasjonal alliansebygging, økt markedsføring, kundekontakt o.l. Effektivisering søkes oppnådd gjennom å redusere antallet medarbeidere og gjennom en mer effektiv utnyttelse av materiell og personell. Kommisjonen har ikke funnet at sikkerhet i godstransporten, herunder håndtering av farlig gods, er spesielt omtalt i de senere års konsernplaner, årsmeldinger eller i godsenhetens egne forretningsplaner og strategidokumenter.

7.3 Transport gjennom tettbygde strøk

7.3.1 Identifisering av risikofaktorer

Det sier seg selv at ulykker med farlig gods vil gi større konsekvenser i tettbygde strøk enn utenfor. Kommisjonen har derfor vært særlig opptatt av hvilke farer man står overfor ved transport av farlig gods gjennom tettbygde strøk. En måte å identifisere risikoen på er å foreta risikoanalyser. Kommisjonen har ikke funnet at denne type analyser har vært gjennomført før Lillestrøm-ulykken fant sted.

Kommisjonen har i Åsta-rapporten redegjort nærmere for ulike former for risikoanalyser og viser til denne fremstillingen. Her skal bare kort nevnes at en risikoanalyse av godstransport gjennom tettbygde områder må omfatte en rekke forhold, som materiellet med lokomotiv og vogner, typer av farlig gods som transporteres, transportmengder og hyppighet. Disse faktorer må vurderes sammen med lokale forhold som sporstandard, fall, over- og underbygging, signalanlegg og kommunikasjonssystem. Særlig viktig er det å ta hensyn til sikkerhetstiltak på den aktuelle strekning som f.eks. ATC, muligheten for å komme i rask kontakt med togleder og muligheten for å stanse toget i en nødsituasjon.

For transport gjennom tettbygde strøk må man legge spesiell vekt på transport av stoffer som kan forårsake en såkalt BLEVE med de konsekvenser dette kan få for omgivelsene. Det er åpenbart at konsekvensene av en BLEVE i tettbygde strøk er langt større enn i tynt befolkede områder.

For å analysere risikoen for ulykker og mulige konsekvenser av slike, er det nødvendig å ha oversikt over både transportmengder og transportveier. Slik oversikt finnes i dag ikke for transport av farlig gods på jernbanen. Under Kommisjonens høringer kom det fram at NSB Gods ikke selv har oversikt over hvor mye farlig gods de transporterer. Etter Kommisjonens oppfatning bør det utarbeides en oversikt over dette.

Den siste nasjonale kartleggingen av farlig gods i Norge ble gjennomført i 1992. Kommisjonen mener at nye undersøkelser på dette området er av stor betydning for et effektivt og forebyggende sikkerhetsarbeid. Nye undersøkelser bør spesielt få frem omfanget av transport av farlig gods i tettbygde områder.

7.3.2 Risikoreduserende tiltak

Det som mer enn noe vil redusere risikoen er selvsagt en nedgang i mengden farlig gods som transporteres totalt sett på vei og jernbane. Muligens bør det også vurderes om det er stoffer som ikke bør transporteres når behovet måles mot risikoen. Dette er imidlertid politiske spørsmål som ligger utenfor Kommisjonens mandat.

Kommisjonen har vurdert om transport av farlig gods kan overføres til andre transportmidler for å redusere risikoen. Ulykkesrisikoen ved veitransport er imidlertid klart høyere enn på jernbanen, og en overgang til fly eller skip synes i liten grad aktuelt grunnet tilgjengelighet og kapasitet, men også fordi det vil kreve kombinerte transporter i større grad. Kommisjonen er samtidig av den oppfatning at risikoen bør kunne reduseres ytterligere der jernbanetransport av farlig gods går gjennom tettbygde strøk. Aktuelle tiltak er regulering av tidspunkt og hastighet.

Tidsrestriksjoner for frakt av farlig gods, kan skje gjennom å påby at transporten skal foregå om natten når linjenettet har størst kapasitet. Dette bør redusere faren for sammenstøt, og kostnadene for slike tilpasninger vil være begrenset. Et argument mot en slik ordning er at det ofte vil være dårligere beredskap om natten. De praktiske muligheter for en ordning med tidsbegrensninger og hvilke sikkerhetsfordeler som kan oppnås ved dette bør etter Kommisjonens oppfatning undergis en nærmere undersøkelse.

Fastsettelse av hastighet for den konkrete transport ligger innenfor den kompetanse Jernbaneverket har. Det er likevel mulig for lovgiver å fastsette nærmere angitte maksimalhastigheter for visse typer gods som innskrenker Jernbaneverkets generelle kompetanse. Angitte maksimalhastigheter vil i så fall gjelde i den utstrekning Jernbaneverket ikke fastsetter noe annet. Regler om maksimale hastigheter for godstog finnes i NSB Gods styringssystem G-60–7 pkt. 8.2. Maksimalhastigheten varierer mellom 80 og 100 km/t, avhengig av lastens størrelse, togets lengde og togets bremseprosent. Det har imidlertid ingen betydning for hastighetsgrensene hvorvidt godset anses som farlig eller ikke.

Kommisjonen er av den oppfatning at det bør vurderes nærmere hvorvidt en senkning av fartsgrenser for tog som frakter farlig gods kan gi en sikkerhetsforbedring. Det synes hensiktsmessig med en nærmere gradering av fartsgrensene avhengig av faregrad. I dag er det ingen forskjell på fartsgrenser for frakt av helt ufarlig gods og det mest eksplosive gods. Det bør også vurderes en gradering av fartsgrenser i forhold til omgivelsene, slik at frakt av farlig gods gjennom tettbygde strøk må gå med redusert hastighet.

Dersom man etter en nærmere undersøkelse finner det hensiktsmessig med en generell senkning av fartsgrensene, eventuelt en mer gradert inndeling i forhold til fareklasse eller omgivelser, mener Kommisjonen at slike regler bør gis i lov eller forskrift.

7.4 Krav til materiell

Ved frakt av farlig gods kommer to regelverk til parallell anvendelse når det gjelder rullende materiell. Bestemmelser knyttet til lokomotiv, vogner og togets bremsesystem fremgår av de alminnelige reglene i kravsforskriften. Disse stiller ikke særlige krav til materiell som frakter farlig gods. Ved frakt av farlig gods suppleres kravsforskriftens regler av særlige bestemmelser i landtransportforskriften som igjen viser til RID. RID har blant annet krav til styrke og strekkfasthet i tanker som skal frakte farlig gods.

Av kravsforskriften § 4 fremgår at materiellet skal bygges i henhold til internasjonale eller nasjonale standarder. De standarder som ønskes anvendt må godkjennes av Jernbanetilsynet. Materiell som skal brukes i internasjonal trafikk må tilfredsstille kravene som er oppstilt av den internasjonale jernbaneunionen, UIC (Union International de Chemin de fer). For nasjonal transport gjelder ikke noe slikt absolutt krav, men UIC-kravene vil være blant de standarder Jernbanetilsynet vil akseptere.

Tanker som brukes til frakt av farlig gods må være i slik stand og ha slikt utstyr at transporten kan gjennomføres i samsvar med RID, jf. landtransportforskriften § 4–3, jf. § 4–1.

7.4.1 Gasstankers plassering i toget

Gasstankenes plassering i forhold til hverandre kan ha hatt betydning for ulykken på Lillestrøm. Det finnes imidlertid som tidligere nevnt ingen regler i RID med hensyn til i hvilken retning tankene skal være orientert under transport. Tankenes orientering er tilfeldig, og i dette tilfellet stod mannlokkene som nevnt mot hverandre. I forbindelse med kollisjonen støtte mannlokkene sammen. Dette resulterte i at bolter som fester mannlokkene ble skadet og gasslekkasje ved mannhullene oppstod.

Et spørsmål som Kommisjonen har reist er hvorvidt gasslekkasje hadde oppstått dersom mannlokkene ikke hadde vært orientert mot hverandre. Det fantes også ustikkende elementer på den andre endebunnen av tankene, i form av en kort sylindrisk del plassert midt på endebunnen av hver tank, se fig. 7.2. Denne kunne sammen med tilsvarende utstikkende del på motstående tank eller sammen med mannlokket på den andre tanken ha bidratt til skader som ville ført til gasslekkasje. Man hadde derfor ikke nødvendigvis unngått gasslekkasjene dersom tankene hadde vært orientert annerledes.

Figur 7.2 Tankene hadde en utstikkende sylindrisk del i motsatt endebunn

Figur 7.2 Tankene hadde en utstikkende sylindrisk del i motsatt endebunn

Kilde: DnV

Gasstankene var som tidligere nevnt plassert nærmest lokomotivet. Det er ikke gitt regler for gasstankers plassering i togsettet. Vognene plasseres derfor i hovedsak etter en sammenskiftingsplan med grunnlag i vognenes bestemmelsessted og de skifteprosedyrer som gjelder ved de enkelte bestemmelsesstedene. Det tas således ikke hensyn til farlig gods ved plassering av vognene.

Hadde gasstankvognene vært plassert lenger bak i togsettet ville kollisjonsenergien i dette tilfellet i større grad vært fanget opp av vogner uten farlig gods, og gasslekkasjene sannsynligvis vært unngått.

Krav til plassering av farlig gods i togsett vil i prinsippet innebære krav om dekningsvogn. Med dekningsvogn menes vogn uten farlig gods som plasseres mellom lokomotiv og farlig gods, eller mellom forskjellige vogner med farlig gods. I RID finnes det kun én regel om bruk av dekningsvogn. Det er mellom en vogn med eksplosiver og en vogn med brannfarlige eller oksiderende stoffer. Tidligere benyttet man i Norge dekningsvogner i langt større grad enn RID nå påbyr. NSBs Trykk 402, som ble opphevet da RID ble innført, påbød utstrakt bruk av dekningsvogn.

I forbindelse med Lillestrøm-ulykken ville en dekningsvogn uten utstikkende eller skadevoldende elementer mellom lokomotivet og forreste gasstankvogn, og i tillegg en dekningsvogn mellom de to tankvognene, gitt langt mindre belastning på tankene ved kollisjonen, og Kommisjonen antar at lekkasjene ikke hadde oppstått.

Kommisjonen savner bevissthet med hensyn til plassering av farlig gods i godstog under transport, slik at risikoen for skade ved kollisjon eller avsporing kan bli minst mulig. Kommisjonen er videre av den oppfatning at det bør vurderes å innføre regler om hvor farlig gods skal plasseres i et tog, herunder krav til orientering av tanker og krav om dekningsvogner.

Norske myndigheter har kompetanse til å pålegge særskilt plassering av gasstankvogner, både med hensyn til orientering og hvor i toget de skal plasseres under nasjonale transporter, jf. Rådsdirektivets art. 1 pkt. 2. De har imidlertid ikke kompetanse til å forby tanker med utstikkende eller skadevoldende elementer. Gasstankene som var involvert på Lillestrøm kunne følgelig ikke vært nektet transportert av norske myndigheter, men kunne vært plassert slik at mannlokkene eller andre skadevoldende elementer hadde blitt ufarlige.

7.4.2 Krav til gasstankers utforming

DnV har som nevnt på oppdrag fra Kommisjonen foretatt undersøkelser av de to gasstankene involvert i ulykken på Lillestrøm. Hensikten med oppdraget var også å undersøke hvorvidt tankene tilfredsstilte de krav som er oppstilt i RID. DnV har konkludert med at det bare forelå marginale avvik fra kravene når det gjelder tankenes konstruksjon og tåleevne. Disse avvikene hadde i følge DnV ikke innvirkning på ulykkesforløpet. Rapporten følger som vedlegg 6 til nærværende rapport.

Flere forhold ved tankenes konstruksjon hadde som nevnt foran betydning for at det oppstod en gasslekkasje. Det finnes ingen regler i RID vedrørende plassering av mannlokk, bruk av utenpåliggende muttere eller krav til materiale i pakning, bolter og muttere som fester mannlokket.

De involverte tankene var utstyrt med såkalte soltak, se fig. 6.2. Soltak er metallplater som er plassert like over tanken for å skjerme mot soloppvarming som kan påvirke lastens trykk. Dette er hensiktsmessig i land med sterk sol. På Lillestrøm var imidlertid disse soltakene til hinder for redningsmannskapenes arbeid. Bruken av soltak er ikke regulert i RID.

Som nevnt i kap. 6.1 var tankene utstyrt med plugger på toppen til bruk ved trykkprøving, se fig. 6.4. Under redningsaksjonen på Lillestrøm oppstod det gasslekkasje og brann ved toppluggene. DnV har i de materialtekniske undersøkelsene ikke funnet regler om plassering av topplugger i tanker eller krav til materialet i slike.

For alle de ovennevnte forhold gjelder at Rådsdirektivet forhindrer norske myndigheter fra å innføre krav ut over de som er fastsatt i RID. Kommisjonen vurderer imidlertid minimumskravene til gasstanker i RID-regelverket som lite omfattende og lite detaljert sammenlignet med materialkravene som stilles i tilsvarende regelverk for gasstanker brukt til andre formål.

Det bør etter Kommisjonens oppfatning fremmes forslag om forbedringer av gjeldende regelverks krav til kollisjonssikkerhet for gasstanker for jernbanetransport fra norske myndigheters side. Forslagene bør omfatte annen plassering av mannhullene, innfelling av bolter og muttere, samt alternative tetningsmekanismer for toppluggene som medfører redusert risiko ved transport av propan og tilsvarende stoffer.

7.5 Oppsummering

Norge er gjennom COTIF og EUs Rådsdirektiv forpliktet til å legge det internasjonale regelverket RID til grunn ved all transport av farlig gods på jernbanen. Rådsdirektivet åpner bare i liten grad for nasjonale tilpasninger til regelverket. Endringer må derfor skje gjennom aktiv påvirkning av RID-reglene.

De begrensede muligheter for nasjonale tilpasninger som finnes, er ikke utnyttet i Norge. Blant annet har Norge full anledning til å supplere RID med regler om godsvognenes plassering i togene og krav om dekningsvogn ved nasjonale transporter. Kommisjonen mener at muligheten for å redusere risiko ved hjelp av bedre regler på dette området må kartlegges.

Kommisjonen har konstatert at NSB BA har startet arbeidet med å bygge opp et system for risikostyring og internkontroll i henhold til lovverkets krav, både generelt og når det gjelder håndtering av farlig gods. Da ulykken på Lillestrøm fant sted var dette arbeidet ikke fullført, og systemet hadde fortsatt mangler. Kommisjonen har ikke funnet at disse manglene hadde betydning for ulykken. Kommisjonen vil imidlertid understreke betydningen av et fullverdig sikkerhetsstyrings- og internkontrollsystem, for å oppnå en sikker håndtering av farlig gods.

For å forebygge ulykker med store konsekvenser bør det gjennomføres særskilte tiltak som reduserer risikoen ved transport av farlig gods gjennom tettbygde strøk. De tiltak Kommisjonen ser som aktuelle og realistiske å gjennomføre omfatter tids- og hastighetsbegrensninger for transporten. Kommisjonen mener videre man bør vurdere bruk av dekningsvogner, krav til sammenstilling av togsett med farlig gods, samt å innføre nye krav til utforming av gasstanker.

Til forsiden