NOU 2001: 09

Lillestrøm-ulykken 5. april 2000

Til innholdsfortegnelse

4 Infrastruktur

Jernbanetrafikk er et samspill mellom infrastruktur, rullende materiell og personell. En sikker togfremføring er like avhengig av at personellet handler korrekt i forhold til prosedyrer og regler som at signalsystem og materiell fungerer som forutsatt.

Det er ingen indikasjoner på at feil ved signal- og sikringsanlegget kan ha hatt betydning for ulykken 5. april 2000. Lokomotivfører i tog 5781 har forklart at innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon viste rødt og togleder har forklart at togvei for tog 5781 ikke var lagt inn til Lillestrøm stasjon. Disse forklaringer er i samsvar med de funn som ble gjort i forbindelse med undersøkelser av infrastrukturen 10. april 2000. Kommisjonen finner det likevel hensiktsmessig å gi en kort fremstilling av infrastrukturen på strekningen mellom Alnabru Godsterminal og Lillestrøm stasjon.

4.1 Strekningen Alnabru godsterminal – Lillestrøm stasjon

Trafikk fra Alnabru kommer inn på Hovedbanen mellom Oslo og Eidsvoll ved Grorud stasjon. Fra Grorud til Lillestrøm stasjon er det ca. 10,5 km. Skiltet maksimalhastighet på strekningen er 130 km/t, men for tog 5781 var den høyeste tillatte hastigheten 90 km/t. Strekningen er dobbeltsporet og elektrifisert. Figur 5.4 viser hastighet og stigning/fall på strekningen.

Fra Alnabru til Lørenskog stasjon er det stort sett stigning hele veien. Strekningen fra Lørenskog til Strømmen stasjon varierer med stigning først og deretter noe fall. Fra noe etter Strømmen, som er ca. tre kilometer før Lillestrøm, er det et kraftig fall på mellom 14 og 17,5 o/oo ned til Nitelvbroen som går over sporet like forut for stasjonsområdet på Lillestrøm.

Ved innkjøring til alle stasjoner er det plassert et innkjørsignal som viser lokomotivfører om han har klart for innkjør inn på stasjonsområdet. Det er montert forsignal som indikerer hva det etterfølgende innkjørsignalet vil vise, slik at lokomotivfører skal kunne stoppe toget i tide dersom innkjørsignalet viser stopp. Forsignal innkjør til Lillestrøm stasjon er plassert ved Sagdalen blokkpost, 797 meter før innkjørsignalet som igjen er montert 759 meter forut for sporveksel 13 på Lillestrøm stasjon. Innstillingen av sporveksel 13 bestemmer om et nordgående tog skal fortsette rett frem i spor 6 eller ledes til høyre inn i sporene 7–11, se fig. 3.2.

4.2 Fjernstyring og sikringsanlegg

Strekningen er fjernstyrt fra Oslo togledersentral. Ved togledersentralen benyttes overvåkningssystemet VICOS. Dette overvåkningssystemet er relativt nytt og har erstattet tidligere systemer hvor togleder tastet inn ordre på et tastatur og la togveier på den måten. Med VICOS-systemet overvåkes trafikken på en eller flere dataskjermer, og ved å bruke musepekeren gis ordre og togveier legges. Jernbaneverket har planer om gradvis å erstatte de tastebaserte overvåkningssystemene med det mer moderne VICOS-systemet også på andre togledersentraler. Systemet er foruten ved Oslo togledersentral installert på enkelte av de banestrekninger som overvåkes ved Hamar togledersentral. I forbindelse med høringene etter Åsta-ulykken kom det frem at toglederne på Hamar foretrakk det gamle systemet med taster fremfor det nye systemet med mus. Dette skyldes bl.a. at de fant det nye VICOS-systemet mer arbeidskrevende enn det gamle systemet som de fortsatt hadde på Rørosbanen.

Under Kommisjonens avhør av togleder Brenden, som hadde ansvaret for strekningen Bryn – Lillestrøm og Lillestrøm stasjon natt til 5. april 2000, uttalte også han at det gamle tastebaserte systemet var vel så bra som det nye VICOS-systemet. Han forklarte at punktene man må treffe med musepekeren for å legge inn ordre i systemet er svært små, og at det ofte skjer at man trykker feil, særlig når det er mye å gjøre. I en nødsituasjon kan dette være kritisk.

Figur 4.1 Togleders arbeidsplass på togledersentralen Oslo S

Figur 4.1 Togleders arbeidsplass på togledersentralen Oslo S

Kilde: Jernbaneverket

Det er installert sikringsanlegg på den enkelte stasjon som skal forhindre at to tog kommer i konflikt med hverandre. Strekningen Oslo – Lillestrøm er i hovedsak utstyrt med sikringsanlegget NSI-63, men fra innkjørsignalet inn mot Lillestrøm stasjon er sikringsanlegget SIMIS-C installert. Grunnen til dette er at Hovedbanen kommer sammen med Gardermobanen ved Lillestrøm stasjon. NSI-63 er et relébasert sikringsanlegg og utgjør hovedtyngden av sikringsanleggene i Norge. SIMIS-C er et datastyrt anlegg konstruert for større stasjoner.

4.3 ATC

Strekningen Oslo – Lillestrøm er utstyrt med ATC (Automatisk Togstopp). Strekningen frem til innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon er utbygget med DATC, dvs. Delvis ATC. Delvis ATC innebærer at et tog stoppes automatisk ved eventuell passering av et rødt eller slukket signal ved at togets bremser aktiveres. Gardermobanen er utstyrt med Full ATC (FATC) som innebærer at ATC-utstyret om bord også overvåker hastigheten i forhold til en hastighetskurve, slik at avstanden frem til neste hastighetsendring eller stopp beregnes.

ATC må være utbygget i infrastrukturen og installert om bord i materiellet som trafikkerer strekningen for å fungere. ATC-utstyret om bord mottar informasjon fra såkalte baliser plassert i skinnegangen. En balise er en informasjonsenhet som aktiveres ved togpassasje, og som gir informasjon til toget om signalstatus på det stedet hvor toget befinner seg. I tillegg vil ATC-utrustningen om bord påse at togets hastighet ikke overskrider den maksimalhastighet som fremgår av godsvognopptaket, så sant lokomotivfører har stilt inn ATC-panelet i samsvar med denne hastigheten. Uten fungerende bremser hjelper det dog ikke at ATC-utrustningen om bord og i infrastrukturen er virksom.

4.4 Togradio

Kommunikasjonen mellom lokomotivfører og togleder skjer på den aktuelle strekningen ved hjelp av togradio. Togradiosystemet gir sikker identifikasjon av anropende tog ved at togleder får opp tognummeret og dets posisjon. Dette skjer ved at såkalte baliser i skinnegangen sender signaler til lokomotivets datamaskin som igjen har forbindelse med togradioen. Togradioen sender ut signaler som fanges opp av telenettet og kan således fungere som en telefon. Lokomotivfører kan bruke nødknappen på togradioen, og togleder vil da bli varslet om at en nødtelefon er på vei inn gjennom et lydsignal og ved at anropet kommer opp på overvåkningsskjermen.

Under Kommisjonens høringer forklarte togleder Brenden at det tar lang tid før kontakt oppnås via togradiosystemet. Dette skyldes bl.a. at det er responstid i systemet for å sikre sikker identifikasjon og posisjon for anropende tog. I tillegg må togleder ofte avslutte en samtale for så å koble opp en ny, og det kan derfor ta opptil et halvt minutt før kontakt oppnås. Også ulykkesnatten tok det uforholdsmessig lang tid å få kontakt med toget.

Ulykkesnatten fikk togleder inn to nødanrop fra tog 5781. Dette skyldtes at lokomotivfører hadde trykket på nødanropsknappen to ganger og fordi toget ved innkjørsignalet til Lillestrøm kom inn i et nytt togområde. Strekningen Bryn – Lillestrøm er togradioområde 111, mens Lillestrøm stasjon er togradioområde 113. Da tog 5781 passerte innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon var lokomotivfører nødt til å trykke på nødknappen for å komme i kontakt med togleder. Hos togleder kom begge de to nødanropene opp. Han valgte å hente inn det sist ankomne og oppnådde etter noe tid kontakt med lokomotivfører. Hadde han i stedet innhentet det først innkomne ville kontakt med lokomotivfører ikke vært oppnådd.

Togleder bruker et eget betjeningssystem for valg av telekommunikasjonssamband. Dette systemet kalles TLT, Togleders Telefonsystem. Systemet betjenes ved hjelp av en PC med skjerm, mus og høyttaler, se fig. 4.2. Togleder kan ved hjelp av dette velge sambandsform, både for kommunikasjon med blokktelefonsystemet, det offentlige telenettet, det interne telenett i Jernbaneverket, publikumsinformasjonssystemet og med togradiosystemet. Utstyret er utviklet for å unngå at togleder skal måtte forholde seg til mange forskjellige grensesnitt for de ulike sambandssystemene. Bruksmåten er slik at togleder ved hjelp av mus og menysøk skal kunne velge sambandssystem og sette opp eller besvare anrop.

Figur 4.2 TLT-terminal på togledersentralen Oslo S

Figur 4.2 TLT-terminal på togledersentralen Oslo S

Kilde: Jernbaneverket

Et uheldig forhold ved dette kommunikasjonssystemet er at togleder, dersom han sitter i en annen telefon slik tilfellet var i den aktuelle situasjonen, er nødt til å avslutte samtalen før nødanropet kan kobles opp. Slik oppkobling skjer ved at togleder ved hjelp av musen må peke på det aktuelle nødanropet på sin dataskjerm, for så å gå ned på et menyfelt som kalles «hent» og trykke med musepekeren. Deretter må han vente på at kontakt oppnås. Det er bare dersom togleder har en annen samtale over togradiosystemet at et nødanrop vil bryte igjennom.

Det er installert telefonlogg på togledersentralen som har gjort det mulig å spille av nødanropet i ettertid, jf. pkt. 3.3.2. Brenden har forklart at han ville hatt 25–30 sekunder lengre tid til å vurdere alternative muligheter til å håndtere nødsituasjonen, dersom han tidligere hadde oppnådd kontakt med lokomotivfører.

4.5 Oppsummering

Som nevnt er det ingen indikasjoner på at feil i signal- og sikringsanlegget har hatt betydning for ulykken. Det er heller ikke rimelig å anta at kollisjonen kunne vært avverget dersom lokomotivfører på tog 5781 hadde fått kontakt med togleder med det samme han forsøkte å oppnå kontakt via togradioen. Hadde togleder hatt bedre tid, kunne man tenke seg muligheten av at han ledet tog 5781 inn i spor 6 ved å stille sporveksel 13, se fig. 3.2. Togleder Brenden har forklart at det tar svært kort tid å stille en veksel fra et spor til et annet. Dette kan gjøres enten ved å stille togvei eller ved å manøvrere vekselen separat. På dette tidspunkt var imidlertid et sydgående Alladin-tog (tomt flybensintog) på en togvei som kunne kommet i konflikt med tog 5781 dersom dette var blitt ledet til spor 6.

I tilknytning til signal- og sikringsanlegget er det installert logg som gjør det mulig å avlese data om signalenes status i ettertid. De data som fremgikk av loggen var konsistente med innhentede vitneforklaringer, hva som fremgikk av togleders skjerm og de funn som ble gjort i sikringsanlegget. Det skal dog bemerkes at loggen bare kan leses av eksperter. Kommisjonen savner en logg som kunne gitt en visualisering av tilstanden i signalanlegget i forbindelse med nødsituasjonen, og som har en replay-funksjon som gjør det mulig å gjenskape situasjonen slik den fremstod for togleder. Toglederne ved Oslo togledersentral hadde ikke fått opplyst at replay-funksjonen som ligger inne i systemet ikke var ferdig installert og følgelig ikke fungerte forut for ulykken 5. april 2000.

Til forsiden