Forsiden

NOU 2001: 09

Lillestrøm-ulykken 5. april 2000

Til innholdsfortegnelse

3 Hendelsesforløpet

3.1 Tog 5713 (det påkjørte tog)

Tog 5713 var et godstog som skulle fra Alnabru til Trondheim. Toget skulle etter ruteplanen ha forlatt Alnabru 4. april 2000 kl. 22.05, men var forsinket på grunn av snøfall og gikk derfor nordover kl. 00.30, nesten to og en halv time forsinket.

Toget bestod av 22 godsvogner og et lokomotiv av type El 14 som trafikkerer elektrifiserte banestrekninger. Toget hadde i følge godsvognopptaket en samlet vekt på 800 tonn, hvorav lokomotivet veide 105 tonn, og en samlet lengde på ca. 417 meter. Dette er å anse som et relativt langt godstog. Godsvognopptaket inneholder data om togets lengde, antall aksler, bruttovekt samt bremseprosent, bremsegruppe og høyeste tillatte hastighet.

Togets 22 vogner ankom Alnabru i forskjellige tog og til ulike tidspunkter, og ble her sammenskiftet til tog 5713. De to forreste vognene i toget, vogn 1 og 2, samt de tre bakerste vognene, vogn 20, 21 og 22, transporterte biler. De øvrige vognene transporterte ulike typer gods eller var tomme.

Lokomotivfører på tog 5713 ulykkesnatten var Ansgar Hernes. Hernes kom 4. april på arbeid kl. 19.10 på Loenga i Oslo. Han løste av tog 4912 som skulle til Alnabru. Fra Alnabru skulle han kjøre tog 5713. Toget hadde Trondheim som bestemmelsessted, men Hernes skulle etter planen avløses på Dombås stasjon.

Fra Alnabru kjørte Hernes i normal hastighet mot Lillestrøm. På grunn av arbeid i sporet på Lørenskog stasjon, passerte han stasjonen i avvikssporet. Han har forklart at han foretok en prøvebremsing her og kjente at bremsene tok. Han forklarte videre at han holdt en hastighet på 50–60 km/t fra Lørenskog til Lillestrøm. Denne hastigheten pleier han alltid å holde, fordi vognene ellers vil presse på bakfra i fallet ned mot Lillestrøm. Toget ankom Lillestrøm stasjon 25 minutter etter avgang fra Alnabru. Togvei var lagt for tog 5713 til spor 7. Han fikk således grønt innkjørsignal til spor 7, men rødt i utkjørsignalet på grunn av kryssing med tog fra nord. Hernes kjørte toget frem til stoppsignalet i nordenden av spor 7, og stanset ved dette.

På grunn av togets lengde ble de bakerste vognene i tog 5713 stående ut i sporveksel 40 og 19, se fig. 3.2. Dette innebar at sporene 8 til 11 ble blokkert, og gjorde det umulig å stille togvei til disse.

Figur 3.1 Oversikt over strekningen Oslo – Lillestrøm
 med stasjoner og holdeplasser

Figur 3.1 Oversikt over strekningen Oslo – Lillestrøm med stasjoner og holdeplasser

Kilde: Kartgrunnlag fra Jernbaneverket

Figur 3.2 Belegg av sporfelt på Lillestrøm stasjon 5. april
 2000. Rødt belegg i sporfelt 7 indikerer at tog 5713 står
 med de bakerste vognene ut i veksel 40 og 19. Veksel 13 er fri og
 rødt belegg til venstre for veksel 13 viser at tog 5781
 er på vei in...

Figur 3.2 Belegg av sporfelt på Lillestrøm stasjon 5. april 2000. Rødt belegg i sporfelt 7 indikerer at tog 5713 står med de bakerste vognene ut i veksel 40 og 19. Veksel 13 er fri og rødt belegg til venstre for veksel 13 viser at tog 5781 er på vei inn på stasjonen

Kilde: Jernbaneverket

3.2 Tog 5781 (det påkjørende tog)

Tog 5781 var et godstog som skulle gå fra Alnabru til Mosjøen. Toget skulle etter ruteplanen hatt avgang fra Alnabru 4. april 2000 kl. 22.34, men også dette toget var forsinket på grunn av snøfallet. Det forlot Alnabru først kl. 00.38, to timer forsinket.

Tog 5781 bestod av ni godsvogner og et lokomotiv av typen El 16 som trafikkerer elektrifiserte banestrekninger. Toget hadde i følge godsvognopptaket en samlet vekt på 612 tonn, hvorav lokomotivet veide 80 tonn, og en samlet lengde på 177 meter. Toget var forholdsvis tungt sett i forhold til denne lengden. Togets høyeste tillatte hastighet var ifølge godsvognopptaket 90 km/t.

Figur 3.3 Godsvognopptak for tog 5781

Figur 3.3 Godsvognopptak for tog 5781

Kilde: Romerike politidistrikt

Lokomotivet med nr. 2215 hadde nettopp gjennomgått den nest mest omfattende terminkontrollen (T-4) NSB BA har for sine lokomotiver. Ved alle revisjonene gjøres en fullstendig bremserevisjon som blant annet omfatter gjennomgang og kontroll av bremseutstyr.

Vognene i toget ankom Alnabru i forskjellige tog og til ulike tidspunkt, og de ni vognene ble sammenskiftet på Alnabru 3. og 4. april. Vogn 1 og 2 som gikk nærmest lokomotivet var tankvogner fra det tyske selskapet VTG. De var hver lastet med ca. 46 tonn kondensert propan 95, klassifisert som farlig gods med farenummer 23. Disse var under transport for Statoil Sverige fra Stenungsund i Sverige til Mosjøen.

Vogn 3 var en dekket godsvogn lastet med mørtel. Vogn 4 fraktet to 20 fots containere lastet med plastpellets. Vogn 5 og 6 var tomme åpne flakvogner. De tre bakerste vognene, vogn 7, 8 og 9, var åpne vogner med faste sideplater lastet med skrapjern.

Når tog sammenskiftes er det togets sammenskiftingsplan som avgjør plasseringen av vognene. Vognene i togsettet skal normalt transporteres til ulike bestemmelsessteder. Vognene plasseres slik i togsettet at skiftingen av vogner på de ulike bestemmelsesstedene blir enklest mulig. Blant annet legges det vekt på om det er togets lokomotiv eller egne skiftelokomotiv som skal stå for skiftingen på de enkelte bestemmelsesstedene. Sammenskiftingsplanen tar ikke hensyn til eventuelt farlig gods ved plasseringen av vognene. Det er således tilfeldig hvor i togsettet vogner med farlig gods plasseres.

3.2.1 Spesielt om brannfarlig last

I følge lasteseddelen, utstedt i forbindelse med fyllingen av tankene i Stenungsund, inneholdt vogn 1 og 2 henholdsvis 46360 og 46560 kg propan. Propanen var tilsatt 12 ppm. (parts per million) eller 1,115 kg merkaptan. Dette er et luktstoff som tilsettes propan som i seg selv er uten lukt, for at en eventuell gasslekkasje lett skal kunne oppdages.

Kvaliteten på den propan som leveres fra Borealis’ anlegg i Stenungsund er Propan 95. I dette tilfellet var propaninnholdet i følge Statoil 98,5 %. Resten var i hovedsak butan og etan. Borealis er et selskap delvis eiet av Statoil som disponerer Skandinavias største fjellagringshall for propan.

Tankvognene var merket med oransje skilt på hver side med sifrene 23 øverst og 1965 nederst, se fig. 3.4. Denne type merking er påbudt i RID, et internasjonalt regelverk for frakt av farlig gods på jernbane, se kap. 7.1. Det øverste sifferet angir farenummeret. 23 betyr at det er en komprimert brannfarlig gass. Det nederste tallet angir stoffnummeret, og 1965 angir at det er en blanding av propan og butan.

Figur 3.4 Merking på vogn 2 i tog 5781

Figur 3.4 Merking på vogn 2 i tog 5781

Kilde: Romerike politidistrikt

3.2.2 Lokomotivfører

Lokomotivfører på tog 5781 ulykkesnatten var Ragnar Jensen. Han var på ulykkestidspunktet 51 år gammel. Han har arbeidet i NSB siden 1977 og som lokomotivfører siden 1981. Jensen har trafikkert strekningen Alnabru – Lillestrøm i 24 år, og har følgelig kjørt denne et stort antall ganger. Han tilhører lokførerenheten på Hamar. Som lokomotivfører kjører man persontog og godstog om hverandre.

Som alle lokomotivførere har Jensen avlagt skriftlig prøve i sikkerhetstjeneste hvert tredje år. Jensen har ingen anmerkninger i sin personalmappe i NSB BA.

Tirsdag 4. april kom Jensen på jobb kl. 14.55 på Hamar. Han hadde da hatt fri siden onsdag 29. mars. Jensen forklarte at han følte seg i god form da han kom på jobb. På Hamar overtok han et godstog som skulle til Oslo. Jensen kjørte godstoget til Alnabru hvor vognene ble frakoblet, og tok deretter lokomotivet til Grorud. Han var ferdig ca. kl. 18.00.

3.2.3 Lokomotivet tas ut

Da Jensen kom tilbake til Grorud etter en tur til Oslo S, ble han tildelt lokomotiv nr. 2215 av typen El 16 som stod i servicehallen på Grorud. I førerrommet viste et oppslag at den elektriske motstandsbremsen var utkoblet. Togfremføring med denne bremsen utkoblet er ikke forbudt og har ingen betydning for togets bremseevne. Motstandsbremsen er ingen stoppbrems, jf. pkt. 5.1.1.

Figur 3.5 GPR-kran på lokomotiv El 16 nr. 2215 i G-stilling
 ved Kommisjonens og politiets inspeksjon etter ulykken

Figur 3.5 GPR-kran på lokomotiv El 16 nr. 2215 i G-stilling ved Kommisjonens og politiets inspeksjon etter ulykken

Kilde: Romerike politidistrikt

Da han ved uttak av lokomotivet foretok kontroll av dette fulgte han ikke den sjekklisten som er utarbeidet for formålet. Jensen mente han likevel hadde kontrollert de forhold som er oppført på listen.

Jensen har forklart at den såkalte GPR-kranen stod i G-stilling, jf. fig. 3.5, og at han lot denne bli stående i denne stillingen, hvilket er i samsvar med Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser. GPR-kranen eller bremsegruppestilleren har tre ulike stillinger som regulerer bremsenes tilsettingstid. Med tilsettingstid menes tiden fra bremsene aktiveres til bremseklossene gir effekt. Stilling G for godstog innebærer en noe lengre tilsettingstid for lokomotivets bremser sammenlignet med P-stilling. Dette begrunnes med at en lengre tilsettingstid gir jevnere bremsing i hele toget, særlig for lange godstog. Stilling R står for rapid, og benyttes for tog med tillatt hastighet over 100 km/t. Jensen har forklart at han nærmest alltid fremfører også lange godstog i P-stilling, og at han denne dagen fremførte toget i G-stilling fordi GPR-kranen stod i G da han tok ut lokomotivet. Se nærmere om bremsegrupper og tilsettingstid i pkt. 5.1.3.

Figur 3.6 Førerrommet i lokomotiv El 16 nr. 2215

Figur 3.6 Førerrommet i lokomotiv El 16 nr. 2215

Kilde: Romerike politidistrikt

I maskinrommet skrudde Jensen på ATC-systemet for å kontrollere at dette virket. ATC er et automatisk togstoppsystem som aktiverer togets bremser ved passering av rødt eller slukket signal. I tillegg vil togets bremser aktiveres ved overskridelse av den hastighet som lokomotivfører stiller inn på ATC-panelet, se fig. 3.7. Panelet på førerplassen viste at ATCen fungerte. Han kontrollerte også SIFAen (førerovervåkningssystemet) med den såkalte dødmannsknappen.

Statisk bremseprøve på lokomotivet ble deretter foretatt. Denne prøven omfatter lokomotivets direktebrems og den automatisk virkende førerbremseventilen som virker på hele toget. Jensen har forklart at han fant systemet litt tregt, men at det likevel fungerte tilfredsstillende.

Etter ferdig utsjekking av lokomotivet kjørte Jensen fra Grorud til Alnabru hvor togstammen stod i spor 17. På Alnabru ble lokomotivet koblet sammen med de ni vognene.

3.2.4 Bremseprøve

Før tog 5781 forlot Alnabru ble fullstendig bremseprøve for hele toget gjennomført av lokomotivfører Jensen og skiftekonduktør Knut Damstuen. Tetthetsprøve inngår i henhold til NSB BAs interne regelverk for godstog, G-60, i den fullstendige bremseprøven. Denne ble ikke foretatt på forskriftsmessig måte fordi Jensen målte lekkasjeomfanget i 20 sekunder, i stedet for i ett minutt.

Damstuen har forklart at han via skifteradioen ba personellet på stillverket om å ringe til lokomotivføreren på tog 5781 og be ham tilsette bremsene når hovedledningen hadde fullt trykk, det vil si 5 bar. Skiftekonduktøren så og hørte at bremsene ble tilsatt. Han kontrollerte at bremsene var tilsatt på alle hjulganger, og kontrollerte fjærklaring, lasteveksler, omstillingshåndtak og bremseklosser. Kontrollen ble utført ved at Damstuen ved hjelp av en visitørhammer slo på alle bremseklossene i toget. Kontrollen viste at bremsene var tilsatt for hele toget. Det at bremsene var tilsatt også på bakerste vogn betyr at det på dette tidspunkt var luft i hovedledningen gjennom hele togsettet. Bremseprøven sier imidlertid ingen ting om togets faktiske bremseevne.

Etter at alle bremseklossene var kontrollert kom skiftekonduktøren frem til lokomotivet og ba lokomotivfører om å løse bremsene. Skiftekonduktøren kvitterte på godsvognopptaket og ga det til lokomotivføreren. Deretter kontrollerte han at bremsene var løst ved å slå på bremseklossene med visitørhammeren. Da Damstuen hadde kontrollert dette meldte han til togekspeditør at bremsene på tog 5781 var kontrollert og funnet i orden. Togekspeditør meldte da til togleder at toget var klart.

3.2.5 ATC-innstilling

Da bremseprøven var gjennomført skrudde Jensen på ATC-systemet, og la inn de data som fremgikk av godsvognopptaket. Dataene må til dels oversettes i henhold til tabeller som finnes oppslått i lokomotivet. I følge godsvognopptaket var togets bremseprosent 77, maksimal hastighet 90 km/t, lengde 177 meter og bremsegruppe P for alle vognene skulle benyttes. På bakgrunn av denne informasjonen ble lokomotivets ATC-panel innstilt med 100 km/t som maksimal hastighet, en toglengde på 200 meter, 6 sekunders bremsetilsettingstid og 0,60 m/s2 som maksimal retardasjon, se fig. 3.7.

Figur 3.7 ATC-panelet i førerrommet på lokomotivet
 i tog 5781. Innstillingen betyr fra venstre: 10 angir maksimal hastighet
 til 100 km/t, 2 betyr at en
 toglengde på 200 m, 06 betyr 6 sekunders bremsetilsettingstid og
 060 betyr 0,60 m/s2 maksimal retard...

Figur 3.7 ATC-panelet i førerrommet på lokomotivet i tog 5781. Innstillingen betyr fra venstre: 10 angir maksimal hastighet til 100 km/t, 2 betyr at en toglengde på 200 m, 06 betyr 6 sekunders bremsetilsettingstid og 060 betyr 0,60 m/s2 maksimal retardasjon

Kilde: Romerike politidistrikt

Til tross for at godsvognopptaket for tog 5781 oppga en maksimal hastighet på 90 km/t, stilte Jensen inn 100 km/t i ATC-panelet, noe som er i strid med gjeldende instruks. Jensen har forklart at dette ble gjort for å gi større fleksibilitet i kjøringen og for å kompensere for avvik i hastighetsmåleren i ATC-systemet. Dessuten har han overfor Kommisjonen forklart at beregningene for tillatt maksimalhastighet ofte er gjort på et lite relevant grunnlag, slik at høyere hastighet kan anvendes.

3.2.6 Kjøringen frem til Strømmen

Tog 5781 måtte før avgang fra Alnabru vente på tog 5713 som togekspeditør ville ha av gårde først. Jensen har forklart at det tok ca. 18 minutter fra fullført bremseprøve til tog 5713 forlot Alnabru. Han har forklart at det gikk ytterligere fire-fem minutter før tog 5781 fikk klarsignal. Mens han ventet hørte han på radio og leste idrettsblader. Etter å ha fått klarsignal kjørte Jensen frem til utkjørsignalet for strekningen Oslo – Lillestrøm. Han passerte forsignalet til utkjørsignalet som indikerte stopp, saknet farten uten å aktivere bremsene og fikk klarsignal i utkjørsignal slik at han kunne kjøre rett ut i hovedsporet.

For å få føling med togets bremser, skulle Jensen i henhold til instruks ha foretatt prøvebremsing etter avgang fra Alnabru. Slik prøvebremsing skal også gjennomføres før kjøring utover lengre fall. Fallet ned mot Lillestrøm stasjon er på 17 o/oo, noe som i jernbanesammenheng anses som betydelig. Jensen foretok ingen prøvebremsing etter avgang fra Alnabru, hverken som følge av at toget hadde en helt ny sammensetning eller før fallet mot Lillestrøm. Jensen hevdet overfor Kommisjonen at den beskjedne hastigheten han hadde, fordi tog 5713 lå like foran, forhindret en reell prøvebremsing. Dessuten kunne han risikert å få stopp på toget og dermed problemer med å få toget i gang igjen. I tillegg var det på Lørenskog stasjon, hvor han normalt foretar prøvebremsing, vedlikeholdsarbeid og redusert hastighet. Han forklarte at dette var årsakene til at han lot være å foreta prøvebremsing. Lokomotivfører Hernes i tog 5713 har forklart at han prøvebremset ved Lørenskog selvom hastigheten var lav, for å forsikre seg om at bremsene tok. Etter Kommisjonens mening kunne Jensen i tillegg ha prøvebremset mellom Lørenskog og Strømmen, jf. pkt. 5.6.1.

På grunn av vedlikeholdsarbeidet på Lørenskog stasjon ble togtrafikken ledet forbi stasjonen i det sydgående sporet. Tog 5781 måtte derfor kjøre over i motgående spor. Dette ble signalisert til Jensen i forsignal innkjør til stasjonen. Jensen har forklart at han holdt lav hastighet og at det var en motbakke like før Lørenskog stasjon. Han trengte derfor ikke å bruke bremsene for å få toget ned i hastighet, men hevdet i avhør med Kommisjonen at han nok hadde hatt hånden på førerbremseventilen. Nærmere om betydningen av dette er redegjort for i kap. 8. Da toget kjørte ut fra Lørenskog kjørte det tilbake til det opprinnelige sporet.

På strekningen etter Lørenskog økte lokomotivfører i følge hastighetsrullen hastigheten fra ca. 30 km/t til ca. 95 km/t som han nådde ved innkjøring til Strømmen stasjon, se fig. 5.4. Toget passerte Strømmen i 95 km/t, hvilket er i samsvar med maksimal hastighet på strekningen. Dette var imidlertid 5 km/t over togets tillatte hastighet. Hastighetsmåleren som lokomotivfører forholder seg til viste imidlertid 91 km/t. Undersøkelser foretatt etter ulykken har vist at faktisk hastighet var 2 km/t høyere på grunn av for lav grunninnstilling av hastighetsmåleren, og at hastigheten i tillegg måtte justeres opp 3 % for avvik i hjuldiameteren.

3.2.7 Hendelser etter passering Strømmen

Jensen har forklart at han begynte å bremse ved Strømmen stasjon. Da toget kom inn i fallet etter Strømmen, omtrent ved broen over jernbanelinjen, merket lokomotivfører at vognene trykket på, og at han fikk en fartsøkning i toget.

Han registrerte ingen bremsevirkning, men trodde dette skyldtes at han kjørte med lokomotivet i G-stilling. På grunn av lang tilsettingstid ved kjøring i denne stillingen kjørte han mellom 100 og 150 meter før han tenkte at det kunne være problemer med bremsene. Jensen har overfor Kommisjonen forklart at han ikke kan huske hvilket hovedledningstrykk manometeret på førerplassen indikerte da han innledet bremsingen.

Han har videre forklart at han registrerte forsignalet ved Sagdalen blokkpost og at dette indikerte stopp i innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon. Jensen økte bremsetrykket til fullbrems som er det nest nederste trinnet på førerbremseventilen. Dette ble trolig gjort i forkant av forsignalet. Lokomotivfører følte fortsatt ingen bremsevirkning, og økte derfor trykket til nødbrems som er det nederste hakket på førerbremseventilen. Han følte fortsatt ingen bremsevirkning, og tok derfor hendelen til ladestilling og tilbake til nødbrems et par ganger. Figur 5.3 viser detaljbilder av førerbremseventilen.

Nødbremseventilen ble ikke brukt. Åpning av nødbremseventilen gir en raskere tilsetting av bremsene sammenlignet med førerbremseventilen i nødbremsestilling. I tillegg gir en åpning av nødbremseventilen en direkte påvirkning av systemet uavhengig av førerbremseventilen. Lokomotivets direktebrems ble heller ikke brukt. Denne ville nær fordoblet bremseeffekten på lokomotivet i hastighetsområdet over 55 km/t, se pkt. 5.1.1.

Ved Sagdalen holdeplass begynte Jensen å bruke tyfonen for å varsle om faren. Han varierte støtene for å få eventuelle banearbeidere eller andre vekk fra linjen og stasjonsområdet. Ved passering Sagdalen holdeplass hadde farten avtatt noe, og lokomotivfører forstod at toget hadde noe bremseeffekt. Han forsøkte å få kontakt med togledersentralen på Oslo S ved å trykke på nødanropsknappen på togradioen. Togradioen skal gi mulighet for rask kontakt mellom lokomotivfører og togleder. Han oppnådde kontakt med togleder omtrent ved innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon, jf. pkt. 3.3.2. Hastigheten var ifølge ferdskriveren da drøyt 80 km/t. Samtidig oppdaget han tog 5713 foran seg.

Jensen løp bak til maskinrommet og kastet seg ned i gangen med armene over hodet. Han er ikke sikker på om han lå på gulvet da det smalt. I følge lokomotivfører hørtes det ut som om toget kjørte gjennom et stakittgjerde da det traff tog 5713. Det ble deretter helt stille.

Tog 5781 var utstyrt med en ferdsskriver av type Hasler RT 12 hastighetsrull, se fig. 3.8, og Hasler R 12 restveiskive, se fig. 3.9. Hastighetsrullen fra ferdskriveren viser som nevnt at togets hastighet gjennom Strømmen stasjon var ca. 95 km/t. Fra toppen av bakken ned mot Lillestrøm, økte hastigheten i løpet av en periode på 15 til 20 sekunder til 102 km/t omtrent ved Sagdalen blokkpost. Etter Sagdalen blokkpost viser hastighetsrullen at farten sank langsomt, noe som indikerer en svak retardasjon. I følge ferdskriveren, etter justering av avvik ved hjuldiameter og hastighetsmålerens grunnhastighet, var kollisjonshastigheten til tog 5781 ca. 62 km/t.

Figur 3.8 Hastighetsrull fra ferdskriveren til tog 5781

Figur 3.8 Hastighetsrull fra ferdskriveren til tog 5781

Kilde: NSB BA

Figur 3.9 Restveiskive fra tog 5781

Figur 3.9 Restveiskive fra tog 5781

Kilde: Romerike politidistrikt

Utvidet blodprøve som ble tatt av lokomotivfører Jensen rett etter ulykken viser ingen spor av alkohol eller andre stoffer som kan ha påvirket kjøringen.

3.3 Togledersentralen på Oslo S

Trafikken på strekningen Alnabru – Lillestrøm styres fra togledersentralen på Oslo S. Strekningen er fjernstyrt, og togleder legger togveier utfra den informasjon skjermene på togleders operatørplass viser. Den aktuelle strekningen er utrustet med DATC og togradio. DATC står for Delvis ATC og innebærer at et tog bremses automatisk ved passering av signal i stopp. Togradio skal sikre rask kontakt mellom tog og togleder i nødsituasjoner. Kommunikasjonen knyttet til togfremføringen skjer normalt gjennom de togveier togleder setter. Infrastrukturen er nærmere omtalt i kap. 4.

3.3.1 Togleder da kollisjonen inntraff

Togleder da kollisjonen inntraff var den da 42 år gamle Ivar Brenden. Han har vært ansatt i NSB og senere Jernbaneverket i vel 25 år. De siste 10 årene har han arbeidet som togleder ved togledersentralen på Oslo S. Brenden arbeidet skift med både dag- og nattarbeid. Han begynte 4. april på arbeid kl. 13.40, og hadde denne dagen dobbelvakt på grunn av intern bytting av vakter. Han skulle dermed etter planen gått av vakt først 5. april kl. 06.50. Brenden har forklart at dobbeltvakter ikke er uvanlig. Han skulle som følge av vaktbyttet ha et sammenhengende skift på om lag 17 timer.

På det aktuelle skiftet var det seks togledere og en vaktsjef på vakt. Fra ca. kl. 21.50 var Brenden ansvarlig for all trafikk mellom Bryn og Lillestrøm. Ansvaret omfattet også Lillestrøm stasjon, men ikke Oslo S. Trafikken avtar normalt betydelig utover kvelden, og rundt midnatt er det erfaringsmessig lite trafikk. Tog 5713 og tog 5781 forlot Alnabru like etter hverandre mellom kl. 00.30 og 00.40. Trafikksituasjonen tilsa at begge tog skulle stoppes ved Lillestrøm stasjon på grunn av kryssende tog nordfra.

3.3.2 Oppringning fra tog 5781

Kl. 00.56.40 fikk togleder et nødanrop på togradioen fra lokomotivfører på tog 5781. Togleder har forklart at han på dataskjermen så at toget hadde passert innkjørsignalet til Lillestrøm. Et nødanrop fremkommer på togleders skjerm i form av et lys- og lydsignal. Dette signalet blir stående til anropet er besvart. Et slikt nødanrop kompletteres med en rød markering av toget, informasjon om hvilket hovedsignal toget først vil komme til og tognummeret. I tillegg angis tidspunktet for anropet samt den tid som går før anropet blir besvart. Togleders arbeidsplass med skjermer er vist i fig. 4.1.

Togleder Brenden har forklart at han fikk inn to nødanrop på sin skjerm fra tog 5781. Dette skyldtes at Jensen som nevnt ringte opp to ganger og fordi toget ved innkjørsignalet til Lillestrøm kom inn i et nytt togradioområde. Det tok noe tid før Brenden besvarte anropet, både fordi han satt i telefon med banemannskapene på Lørenskog og fordi det tok tid å klikke seg inn på nødanropslinjen på dataskjermen. I tillegg er responstiden på togradioen lang på grunn av togradioens omstendelige posisjonskontroll.

Kommisjonen har opptak av nødanropet fra lokomotivfører Jensen. Da togleder Brenden ble varslet snakket han som nevnt over med banemannskapet på Lørenskog stasjon. Samtalen forløp som følger:

Brenden: Kan … jeg må snakke med et tog her jeg som sender nødmelding. Han har kjørt forbi stopp …

Brenden bryter samtalen og sier «nå smeller det» mens han venter på svar fra tog 5781. Togleder får kontakt med tog 5781:

Brenden: Togleder ja.

Jensen: Du, jeg har … jeg får ikke stoppet, det går rett i et tog her.

Jensen slipper telefonrøret.

Brenden: Jeg skjønner det …

Brenden henvendte seg så til de andre på togledersentralen og sa at «nå smeller det oppå Lillestrøm.»

Det tok 14 sekunder fra nødanropet kom til Brenden fikk avsluttet samtalen med mannskapene på Lørenskog stasjon. Videre tok det 12 sekunder å koble opp samtalen. Selve samtalen med Jensen varte i 6 sekunder.

Brenden har overfor Kommisjonen forklart at han ikke ville kutte kjørestrømmen, fordi han var redd for å frata lokomotivfører muligheten til å bruke den elektriske motstandsbremsen. Togleder visste ikke at denne var koblet ut i lokomotiv nr. 2215. Han har også forklart at det med den tiden han hadde til rådighet, ikke var mulig å vurdere konsekvensene av å stille sporveksel 13 slik at tog 5781 kunne ledes inn i spor 6 på Lillestrøm stasjon.

Togleder har til Kommisjonen forklart at han umiddelbart etter nødanropet registrerte at begge godstogene var markert sammenhengende på skjermen, og skjønte da at togene hadde kollidert.

3.4 Værforhold

Værforholdene kan ha betydning for bremsenes funksjon. Meteorologisk institutt registrerer værforholdene på Gardermoen og på Blindern. Temperaturen ble på dagtid 4. april målt til mellom -0,7 og -2,3 °C på Blindern. Mot kvelden ble det noe kjøligere, og temperaturen ved midnatt var -3,1 °C. I timen før kollisjonen, altså mens tog 5781 ventet på Alnabru og under turen mot Lillestrøm, sank temperaturen på Blindern til -3,5 °C. På Gardermoen var det nærmeste registreringstidspunktet til ulykken kl. 02.00, og temperaturen var da -6,4 °C. Også på Gardermoen ble det gradvis ble kjøligere utover kvelden. Vi kan derfor med ganske stor sikkerhet slå fast at temperaturen på ulykkestidspunktet må ha vært et sted mellom -3,5 og -6,4 °C. Se nærmere om betydningen av dette i kap. 8.

På Gardermoen var det en time etter ulykkestidspunktet nordvestlig lett bris 5 m/s, lettskyet pent vær og som nevnt en temperatur på -6,4 °C. Den relative luftfuktigheten var 79 %. Blindern hadde på samme tidspunkt nordlig laber bris 6 m/s, lettskyet pent vær og en temperatur på -3,5 °C. Den relative luftfuktigheten var 67 %.

Det hadde falt betydelige mengder snø de to siste dagene før ulykken. Fra kl. 08.00 3. april til kl. 08.00 4. april ble det målt 28,7 mm nedbør på Gardermoen og 21,8 mm på Blindern. Mellom kl. 08.00 og 20.00 den 4. april falt det 10,2 mm nedbør på Gardermoen og 6,5 mm på Blindern. Deretter falt det ingen nedbør før ulykken. Snødybden økte på grunn av snøfallet med ca. 30 cm på både Gardermoen og Blindern. Ulykkesnatten var det oppholdsvær.

3.5 Kollisjonen

Ved kollisjonen kjørte tog 5781 inn i den bakerste vognen på tog 5713. Denne ble presset fremover langs høyre side av den foranstående biltransportvognen. Lokomotivet og gasstankvognene i tog 5781 sporet av og ble stående i spor 8.

3.5.1 Kollisjonsstedet

Kollisjonen skjedde i sydenden av spor 7 på Lillestrøm stasjon mellom sporvekslene 13 og 19. Veksel 13 ligger ved innkjøringen til spor 6, og veksel 19 ved innkjøringen til spor 7 der det påkjørte tog 5713 stod. Kollisjonsstedet er et typisk stasjonsområde med flere jernbanespor. Området er åpent og oversiktlig, og man hadde adkomstmulighet fra flere sider, se fig. 3.10.

Figur 3.10 Kollisjonsstedet

Figur 3.10 Kollisjonsstedet

Kilde: Romerike politidistrikt

Tankvognene stod omtrent midt mellom Lillestrøm stasjon og Rælingsbroen, ca. 150 meter fra stasjonsbygningen. På vestsiden av kollisjonsstedet ligger Lillestrøm sentrum. Avstanden fra tankene til den nærmeste sentrumsbebyggelsen var omtrent 200 meter, se fig. 3.17.

3.5.2 Kollisjonstidspunktet

Lydloggen på togledersentralen er utstyrt med en klokke som registrerer tidspunktet for alle samtaler. Denne klokken var kollisjonsdagen fortsatt innstilt på vintertid. I tillegg var klokken ikke synkronisert med det betjeningssystemet man har på togledersentralen, hvor klokken kontinuerlig oppdateres mot eksakt tid gjennom en kalibrert klokke i Tyskland.

Etter de undersøkelser Kommisjonen har foretatt gikk lydloggens klokke på kollisjonstidspunktet en time og 14 sekunder for sakte. Oppringningen fra lokomotivfører fant i følge lydloggen sted kl. 23.56.40, og varte i seks sekunder før lokomotivfører slapp røret og løp bakover i lokomotivet. Riktig tid var da 00.57.00. Kollisjonen hadde ennå ikke funnet sted.

Kl. 00.57.11 ble det i følge logg ved Elkraftsentralen til NSB BA registrert at strømmen til Lillestrøm 3 falt ut. Lillestrøm 3 dekker strømforsyningen til sporene 5 til 11 ved Lillestrøm stasjon. Grunnen til strømbruddet var at kjøreledningen ble revet av i forbindelse med kollisjonen i spor 7.

Med bakgrunn i ovennevnte er Kommisjonen av den oppfatning at kollisjonen fant sted noen få sekunder etter kl. 00.57 onsdag 5. april 2000.

3.5.3 Skader på tog 5713

Tog 5781 var forholdsvis tungt, mens de tre bakerste vognene i tog 5713 var lette biltransportvogner. Ved kollisjonen kjørte tog 5781 inn i den bakerste vognen på tog 5713 som ble presset fremover langs høyre side av den foranstående biltransportvognen. Den bakerste vognen fikk store skader på understell og last.

Den nest bakerste vognen tok opp den største delen av kollisjonsenergien, og den bakerste halvdelen ble helt knust ved kollisjonen. Deler av vogn og last lå spredt utover kollisjonsstedet, mens den tredje bakerste vognen fikk karosseriskader i enden. For øvrig var det en del mindre skader på materiellet.

Figur 3.11 Skader på vogner bakerst i tog 5713

Figur 3.11 Skader på vogner bakerst i tog 5713

Kilde: Romerike politidistrikt

3.5.4 Skader på tog 5781

Både lokomotiv og forreste gasstankvogn i tog 5781 ble stående i spor 8 ved siden av den nest bakerste biltransportvognen. Bevegelsesenergien i toget ble som nevnt for en stor del opptatt ved at den bakerste vognen i tog 5713 ble skjøvet forbi og til høyre for nest bakerste vogn. I tog 5781 ble forreste gasstankvogn presset mot lokomotivet og de øvrige vognene presset sammen. Lokomotivet fikk store skader på karosseriet, hjul, understell og buffere. Boggier og lokomotivkasse var det ikke mulig å reparere.

Vogn 1, den forreste gasstankvognen etter lokomotivet, tok opp en stor del av kollisjonsenergien, og tappe- og fyllerørene under tanken ble ødelagt. Etter kollisjonen lå tanken med en helling på fem grader i lengderetningen med den laveste enden mot lokomotivet, se fig. 9.2.

Vogn 2, den andre gasstankvognen, fikk også store skader på understellet, men den bakre boggien var fortsatt på plass og rørføringene under tanken intakt.

Figur 3.12 Brannområdet mellom vogn 1 og 2 i tog 5781 etter slokking

Figur 3.12 Brannområdet mellom vogn 1 og 2 i tog 5781 etter slokking

Kilde: Romerike politidistrikt

Gasstankenes mannlokk og de utstående boltene som festet disse støtte sammen i forbindelse med kollisjonen, se fig. 3.13 og 3.14. Skinnegangen ble ødelagt under kollisjonen, og gasstankvognene sporet av. Det oppstod derfor relative bevegelser både vertikalt og horisontalt i berøringspunktene mellom de to gasstankene. Alle gjennomførte undersøkelser tyder på at mannlokkene og festeboltene for disse var de eneste berøringspunktene mellom tankene. En bolt på hvert lokk ble revet av jevnt med mannlokket. I tillegg ble en bolt på hvert lokk deformert og mutteren på hver av disse revet av, se fig. 6.3. I tillegg ble den forreste tanken trykket noe inn like i overkant av mannhullet.

Figur 3.13 Berøringspunktet mellom vogn 1 og 2 i tog 5781. Mannlokkene
 og boltene ses midt på bildet

Figur 3.13 Berøringspunktet mellom vogn 1 og 2 i tog 5781. Mannlokkene og boltene ses midt på bildet

Kilde: Romerike politidistrikt

Figur 3.14 Berøringspunktet

Figur 3.14 Berøringspunktet

Kilde: Scandpower A/S

I forbindelse med kollisjonen oppstod det lekkasje ved mannhullet på begge tankene. Propan i væskeform strømmet ut og fordampet til gass. Gassen ble ikke umiddelbart antent. Den ble liggende langs bakken i området der lekkasjene fant sted, fordi propangass er tyngre enn luft og fordi det var mer eller mindre vindstille. Foruten lekkasjene ved mannhullene var tankene tette.

Vogn 3 fikk flerret opp karosseriet i endepartiet mot vogn 2. For øvrig var det en del mindre skader på vognene 4, 5 og 6, mens vognene 7, 8 og 9 var uten skader.

3.6 Antennelse og brann

3.6.1 Antennelse

De undersøkelser Kommisjonen har foretatt peker i retning av to mulige tennkilder, begge som følge av gnistdannelse eller lysbue forårsaket av det elektriske anlegget.

Alternativene er:

  1. I følge loggen fra Elkraftsentral til NSB BA ble Lillestrøm 3 forsøkt koblet inn kl. 01.07.29. Dette kan ha medført gnistdannelse eller lysbue i området hvor kjøreledningen falt ned.

  2. I følge et vitne politiet har avhørt fikk lokaltoget fra Eidsvoll til Gulskogen kortsluttet kjørestrømmen omtrent ved passering av Åråsen. Dette kan ha forårsaket gnistdannelse eller lysbue ved den nedfalte og avrevne kjøreledningen i nærheten av gasstankvognene. I følge Jernbaneverket skjedde kortslutningen i tidsrommet 01.06–01.07.

Uansett tennkilde trekker Kommisjonen den konklusjon at gassen ble antent omtrent ti minutter etter at kollisjonen fant sted og gasslekkasjene antas å ha oppstått.

I forbindelse med antennelsen ble det ikke observert noen eksplosjon eller spesielt intens brann. Dette tyder på at det ikke hadde samlet seg særlige mengder av en brennbar blanding av propangass og luft i nærheten av lekkasjepunktene. Kommisjonen antar at mye av gassen som strømmet ut før antennelsen fant sted ble blandet med luft og fortynnet til en ikke-brennbar blanding.

3.6.2 Propan – egenskaper

Propan er en meget brann- og eksplosjonsfarlig gass som i transportsammenheng er klassifisert som farlig gods. Propangass er omtrent en og en halv gang tyngre enn luft og legger seg derfor, dersom vind eller trekk ikke forhindrer det, langs bakken og søker ned i åpninger, fordypninger og lignende. Med en innblanding av mellom 2 og 9 % propangass i luft vil man få en eksplosiv blanding.

Ved lekkasje av propan vil det normalt være en fordel at gassen brenner dersom brannen kan holdes under kontroll. Får gassen lekke ut i større mengder vil den, dersom ikke vind eller trekk fører til tilstrekkelig fortynning, i blanding med luft kunne eksplodere dersom den antennes, jf. kap. 9.1. Konsekvensene av slike eksplosjoner kan bli meget store .

Propan er ved normalt trykk og temperatur i gassform. For å kunne oppbevares og transporteres på beholdere av akseptabel størrelse, komprimeres propangass på trykkbeholdere slik at den omdannes til væske. Volumet reduseres da omtrent 270 ganger. På en trykkbeholder er en del av volumet fylt av propan i væskeform, mens resten av volumet over væsken er gass, se fig. 9.3. De aktuelle tankene kunne ikke ha mer enn 85 % av volumet fylt med propanvæske.

I blanding med luft brenner propangass med høy temperatur. I selve flammen kan det være temperaturer opp mot 1700–1900 °C.

Trykket på en propantank, hvor en del av propanen er i væskeform, er avhengig av temperaturen og øker med stigende temperatur, jf. fig. 3.15. Det kreves mer styrke i tankkonstruksjonen desto høyere temperaturen blir. Den faktiske virkningen er imidlertid den motsatte. Med stigende temperatur reduseres tankkonstruksjonens styrke.

Figur 3.15 Sammenheng mellom temperatur og trykk for propan

Figur 3.15 Sammenheng mellom temperatur og trykk for propan

Kilde: Statoil

3.6.3 Faren for katastrofe ved brann i propantanker – BLEVE

Tanker med propan eller annen brennbar komprimert gass som utsettes for kraftig oppvarming i forbindelse med brann, vil revne når temperaturen og dermed trykket overstiger tankens tålegrense. Dette vil føre til at innholdet ved utstrømning blander seg med luft og forbrenner på en eksplosjonslignende måte. Det finnes flere eksempler på slike hendelser, ikke minst fra USA, se fig. 9.1 Dette omtales nærmere under kap. 9.1.

I de fleste tilfeller oppstår en BLEVE som følge av at en tank med brennbar gass under trykk blir utsatt for brann, og derav påfølgende lokal oppvarming av tankmaterialet. Oppvarmingen fører til at materialet over væskenivået i tanken svekkes samtidig som trykket på tanken stiger. I det materialets tålegrense overskrides revner tanken. Hvor lang tid det går før en slik situasjon oppstår er avhengig av mange faktorer, men brannens størrelse er den viktigste. Blir ikke oppvarmingen stoppet vil tankens tålegrense på et eller annet tidspunkt overskrides og man får en BLEVE.

Det som rent faktisk skjer når en tank med komprimert propan revner i løpet av svært kort tid, er at innholdet umiddelbart fordamper og dermed ekspanderer, samtidig som gassen blander seg med luft og antennes. Man får da en stor kuleformet sky av gass og luft som forbrenner med stor hastighet. En slik ildkule vil kunne medføre meget omfattende skader flere hundre meter fra der den oppstår på mennesker, dyr og eiendom. Det må forventes et stort antall branner. Skader på mennesker vil oppstå både som følge av ekstrem varmestråling og som følge av at gjenstander, deler av tanken mv. på grunn av trykkbølgen som dannes, blir slynget av sted med stor hastighet. I tettbygde områder vil man kunne få et høyt antall omkomne.

Ved kollisjonen på Lillestrøm, med gasslekkasje og påfølgende antennelse av gassen, fikk man en situasjon som kunne ha ført til en BLEVE uten at man visste hvor lang tid det i tilfelle ville ta. Den eneste muligheten for å forhindre en katastrofe var å kjøle tankene med vann innen temperaturen ble for høy.

3.7 Redningsaksjonen og brannens utvikling

3.7.1 Brannens lokalisering og utvikling i første fase

Etter antennelsen fortsatte brannen rundt lekkasjepunktene ved de to mannlokkene. Lekkasjepunktene var under væskeoverflaten i tankene, slik at det lekket ut propan i væskeform. Væsken gikk umiddelbart over i gassform og brant straks den ble blandet med luft. Brannen kan beskrives som en relativt kraftig gassbrann lokalisert til området mellom de to propanvognene, se fig. 3.16. Det var ikke mulig å fastslå om det var lekkasje fra bare en eller begge tanker. I ettertid er det klarlagt at det lekket fra mannhullene i begge tankene.

Figur 3.16 Brannen mellom de to gasstankvognene

Figur 3.16 Brannen mellom de to gasstankvognene

Kilde: Scanpix

Brannen mellom tankene medførte at varme ble overført til tankmaterialet, dels ved stråling og dels ved varmeoverføring mellom varm branngass og tankmaterialet. Ved så høye flammetemperaturer som det her må antas å ha vært, var strålingen dominerende for varmeoverføringen. Inne i tankene var det som nevnt propan i væskeform i den nederste delen og i gassform i den øverste. Da tankene ble varmet opp ble varmen overført videre til propanen, slik at trykket på tankene steg.

Varmeoverføring skjer mer effektivt mellom stål og væske enn mellom stål og gass. Med andre ord ble stålet i tankene mer avkjølt i det området der propanen var i væskeform enn der den var i gassform. Av denne grunn ble ståltemperaturen høyest og stålets styrke mest svekket i det området av tanken som var fylt med gass. Oppvarmingen virket således negativt på to måter; både i form av økt belastning på tankmaterialet ved at trykket økte, og samtidig ved at det svekket materialenes evne til å tåle belastning.

Oppvarmingen av tankmaterialet og innholdet på tankene fortsatte helt til brannvesenet startet kjøling av tankene omtrent to timer etter at brannen startet. Undersøkelser gjennomført både av Kommisjonen og av NSB BA tyder på at man på dette tidspunktet var svært nær en ekstremt stor ulykke. Dette omtales nærmere i kap. 9.3.

3.7.2 Varsling

Som nevnt under pkt. 3.5.2 har Kommisjonen kommet frem til at kollisjonen må ha funnet sted noen få sekunder etter kl. 00.57.

Ulykken ble registrert av mange personer. Noen var i nærheten da kollisjonen skjedde og så hendelsen, mens andre kom til etter å ha hørt togets tuting eller smellet i forbindelse med hendelsen. Det kom derfor inn en rekke meldinger til nødetatene. Første melding kom til politiet kl. 01.02 fra Espen Ingholm. Han har i ettertid forklart politiet at han ca. kl. 01.00 kom kjørende og så et gnistregn fra jernbanestasjonen. Han så et lokomotiv som lå oppå en vogn, og det virket som om flere vogner var sammenfiltret. Han kjørte straks ned til stasjonen og fikk kontakt med noen personer fra NSB før han så ringte politiet.

Togledersentralen ringte på samme tidspunkt, altså omtrent fem minutter etter at kollisjonen fant sted, til helsevesenets AMK-sentral, men man visste da ikke hva som hadde skjedd. Det ble imidlertid bedt om at det ble sendt en ambulanse. I følge logg på AMK-sentralen ble sentralen kl. 01.03 oppringt av to personer som stod på Rælingsbroen og så ned på ulykkesstedet. I løpet av samtalen hvor innringer fortalte at to tog hadde kollidert, ble det også opplyst at det begynte å brenne.

110-sentralen fikk i følge egen logg melding fra AMK-sentralen kl. 01.04. Meldingen gikk ut på at det var togkollisjon og mulig brann. Samme melding ble mottatt fra politiet ett minutt senere. Politiet opplyste i tillegg at det ikke var noen skadede. Kl. 01.07 meldte AMK-sentralen til politiet at det var brann og at det var en tankvogn der det brant.

Politiet varslet Hovedredningssentralen for Sør-Norge kl. 01.15 og Statens forurensningstilsyn kl. 01.42. Kl. 02.02 ble politimester Jørgen L. Høidahl ved Romerike politidistrikt varslet og orientert om situasjonen.

3.7.3 Redningsaksjonens første fase

Umiddelbart etter at meldingen fra togledersentralen kom inn til AMK-sentralen ble det sendt to ambulanser. Disse var fremme på ulykkesstedet ca. kl. 01.08 og kunne raskt konstatere at det ikke var noen skadede.

Brannvesenet rykket ut både fra brannstasjonen på Lillestrøm og Lørenskog med en førsteutrykning bestående av fem biler og tolv mann. Første brannbil ankom ulykkesstedet kl. 01.12. Det ble da meldt tilbake til alarmsentralen at det var åpen ild mellom to tankvogner. Flammene ble av brannvesenet karakterisert som rolige og slikkende. Det var således ikke snakk om noen blåselampeeffekt. Brannvesenet ba umiddelbart om at kjørestrømmen skulle tas.

En politipatrulje ankom Lillestrøm stasjon kl. 01.18. Den observerte at det var kommet flere ambulanser til stedet, og at brannvesenet var inne på området hvor kollisjonen hadde skjedd. Videre var det to personer på stedet som hadde arbeidet med snørydding på stasjonsområdet, og som hadde vært vitne til selve kollisjonen. Politiet sørget for at Rælingsbroen ble sperret av.

Kl. 01.33 ble politiførstebetjent Arild Ruud utpekt til skadestedsleder (SKL). Han ankom og overtok ansvaret fra Alf Rune Bjerke kl. 02.28. Det ble opprettet kommandoplass for skadestedsleder (SKL-KO) i stasjonsbygningen på Lillestrøm stasjon kl. 03.09. Her møtte Ruud, brannsjef Arne Wold fra Nedre Romerike brann- og redningsvesen, ambulansesjåfør Olav Kristoffersen som fungerte som operativ leder sanitet og representanter for NSB BA og Jernbaneverket.

Brannvesenets innsats ble ledet av brannsjef Wold. På grunnlag av opplysninger om merkingen på tankvognene meldte 110-sentralen kl. 01.24 til brannsjefen at tankene inneholdt en blanding av propan og butan. Brannsjefen har til Kommisjonen forklart at han allerede på dette tidspunkt anså situasjonen som meget alvorlig.

Brannvesenet meldte kl. 01.26 til politiet at stasjonsområdet måtte sperres av. Skadestedsledelsen hadde på det tidspunktet ikke tilgang til nødvendig kompetanse for å gjennomføre en beregning av tilstrekkelig sikkerhetsavstand. Omtrent kl. 02.00 ble det meddelt til politiet at sikkerhetsavstanden fra tankene burde være 200 meter.

Kl. 01.35 ga brannsjefen ordre om å klargjøre for kjøling av tankene og fem minutter senere ordre om at kjøling skulle iverksettes, men slik at brannen ikke ble slokket. Begrunnelsen for ikke å slokke brannen var at det kunne oppstå en ukontrollert gassvandring dersom brannvesenet etter slokking ikke var i stand til å tette lekkasjen. Det ble besluttet å ta vann fra Lillestrømsiden. Det tok relativt lang tid å etablere vannforsyning og å påbegynne kjøling av tankene. Slik kjøling startet først kl. 03.05.

Kl. 02.12 meldte brannsjefen til 110-sentralen at han ønsket en gasskyndig person til stedet. Fra kl. 02.28 hadde 110-sentralen telefonkontakt med Stein Erik Larsen fra Norske Shell. Kl. 03.24 ga brannsjefen melding til 110-sentralen om at Larsen måtte møte i SKL-KO på Lillestrøm stasjon. Larsen ankom kl. 03.50.

Kjøling med to vannkanoner startet som nevnt kl. 03.05, altså to timer etter at brannen oppstod. Hver av vannkanonene hadde en kapasitet på ca. 1600 liter/minutt. Kanonene var plassert 10–15 meter fra tankvognene, se fig. 3.18. Strålene var ikke rettet mot selve brannen i frykt for å slokke denne. Kl. 03.32 meldte brannsjefen at brannen var under kontroll.

Mye av vannet antas å ha truffet soltakene som tankene var utstyrt med, se fig. 6.2. Disse er montert for å redusere muligheten for soloppvarming av innholdet i tankene i de deler av verden som har sterk sol. På Lillestrøm antas skjermene å ha redusert effekten av kjølingen sett i forhold til om tankmaterialet hadde blitt truffet direkte.

Kl. 03.45 ba brannsjefen om at Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern (DBE) skulle varsles, og etter gjentatte forsøk ble det kl. 04.20 oppnådd kontakt. Sjefingeniør Nils Henrik Agerup ble utpekt som DBEs ekspert og kontaktperson. Agerup ble orientert om situasjonen og ga over telefon ca. kl. 05.20 skadestedsledelsen råd om utvidelse av faresonen til 750–1000 meter og evakuering av alle innenfor denne sonen. Agerup, som etter at han kom til Lillestrøm gikk inn som rådgiver for SKL-KO og senere også for LRS, påpekte at det var konstant fare for en BLEVE, og at det viktigste tiltaket for å forhindre dette var å sørge for god kjøling med flest mulig vannkanoner.

Etter at Larsen fra Norske Shell ca. kl. 04.00 hadde foretatt en befaring nær tankene sammen med brannsjefen kontaktet han teknisk sjef for Shellgas i Sverige. Vedkommende foretok en rask risikoanalyse for å kunne angi nødvendig evakueringssone. Omtrent kl. 05.30 fikk Larsen tilbakemelding om at evakueringssonen burde være ca. 750 meter fra tankene. Larsen hadde senere også kontakt med Shell LPG Globals sikkerhetsansvarlige i London. Vedkommende samlet et «kriseteam» som Larsen var i kontakt med flere ganger under aksjonen.

Kl. 05.38 iverksatte skadestedsledelsen utvidelse av sperringene til 300 meters avstand fra tankvognene. Kl. 06.16 ble det iverksatt ytterligere utvidelse til en radius på 700 meter. Kl. 06.47 ble det på nytt besluttet å utvide den avsperrede sonen, nå til 1000 meter fra tankene. Ingen var da foreløpig evakuert fra den beregnede faresonen.

Kl. 02.01 anmodet skadestedsleder om at LRS-stab skulle bli etablert. Kl. 05.06 ble det gitt melding om at brannsjef Wold, gassekspert Larsen fra Norske Shell og en person fra NSB BA ville slutte seg til staben. I og med at brannsjefen gikk inn i LRS overtok branninspektør Sven Knappskog oppgaven som fagleder brann i SKL-KO.

110-sentralen fikk kl. 05.39 melding fra brannsjefen om å opprette kontakt med Statoil. Beredskapsvakten til Statoil ringte umiddelbart, etter å ha blitt kontaktet, Statoils driftssjef for LPG (Liquefied Petroleum Gas) Knut Tellsgård. Tellsgård ankom SKL-KO kl. 06.55.

Da brannvesenet justerte vannkanonene kl. 06.04 ble det oppdaget at det også brant på toppen av den ene tanken. Brannvesenet trakk ca. kl. 06.50 sine mannskaper i dekning bak rådhuset. Fra denne posisjonen kunne de overvåke vannkanonenes kjøling av tankene. Like før klokken syv ble det besluttet å kontakte OSL-Gardermoen for bistand, og to store bilmonterte vannkanoner (Panter) ankom ca. kl. 07.40.

Kl. 08.30 ble det rekvirert vannkanoner med støttebein fra Oslo brannvesen, og to vannkanoner ankom skadestedet noe før kl. 10.00.

3.7.4 Evakuering av Lillestrøm

Tidlig onsdag morgen ble det fattet beslutning om å evakuere befolkningen innenfor den beregnede faresonen på ca. 1000 meter. Evakueringen omfattet ca. 2000 mennesker og alle aktiviteter innenfor sikkerhetssonen ble stanset.

Kl. 07.31 ble varselet «Lytt på radio» sendt ut over sivilforsvarets luftvernsirener. Like etter ble det gitt følgende melding over radio:

«På grunn av meget stor eksplosjonsfare på Lillestrøm jernbanestasjon, har politimesteren i Romerike besluttet at følgende områder omgående skal evakueres:

I Rælingen: Området mellom Øvre og Nedre Rælingsvei fra Strømsdalen til Hagastubakken.

I Lillestrøm: Alt på innsiden av et område avgrenset til krysset Jonas Liesgaten/Nittedalsgaten – begge sider av Nittedalsgaten til Solheimsgaten – begge sider av Solheimsgaten til Voldgaten inkludert Volla skole – området i forlengelsen av Torggaten mot jernbanen og hus mellom Kongsvingerbanen og Nitelva og Fabrikkgaten/Ekelundsgaten.

Alle som er i stand til det må snarest begi seg vekk fra området. Andre vil bli hentet. De som ønsker transport til samlingsplass møter bak OBS og bak Volla skole, samt i krysset Fabrikkgaten/Ekelundsgaten.»

Meldingen ble gjentatt flere ganger i løpet av morgenen.

Et kartutsnitt som angir evakueringsområdet er vist i fig. 3.17. Dette omfattet store deler av Lillestrøm sentrum og deler av Rælingen. Avstanden fra tankene til yttergrensene for evakueringssonen varierte fra 600 til 1200 meter.

Figur 3.17 Området som ble evakuert. Området mellom
 stiplet og heltrukken linje angir utvidelsen som ble foretatt natt
 til fredag 7. april. Kollisjonsstedet markert med pil

Figur 3.17 Området som ble evakuert. Området mellom stiplet og heltrukken linje angir utvidelsen som ble foretatt natt til fredag 7. april. Kollisjonsstedet markert med pil

Kilde: Romerike politidistrikt

De evakuerte ble etter kort tid bedt om å begi seg til Olavsgaard Hotell eller til slektninger og kjente. De som hadde behov for hjelp til forflytning fikk oppgitt et telefonnummer hvor de kunne henvende seg.

Kl. 08.33 ble SKL-KO av sikkerhetsmessige hensyn flyttet fra jernbanestasjonen til Lillestrøm brannstasjon. Politi og sivilforsvar foretok om morgenen, etter evakueringsordren, en dør til dør-aksjon for å påse at alle hadde etterkommet ordren.

Hjemmeværende og pleietrengende ble etter hjemmesykepleiens lister hentet av kommunens fellestjeneste, og transportert til sykehjem og bo- og behandlingssentre utenfor evakueringssonen. Pasienter og personell ved Lillestrøm sykehus ble flyttet til Sentralsykehuset i Akershus (SiA). I løpet av formiddagen ankom 100 evakuerte Olavsgaard Hotell. Psykiatritjeneste ankom hotellet kl. 10.00, og hjemmesykepleien etablerte kontakt kl. 14.00. I løpet av kvelden ble 70 personer installert på Lahaugmoen militærleir, 12 innlagt på bo- og behandlingssentre og tre på Olavsgaard Hotell. Resten av de evakuerte hadde ordnet opphold på egenhånd hos familie og venner.

Gatene i den avsperrede delen av Lillestrøm ble patruljert av uniformert personell fra politi og sivilforsvar.

3.7.5 Temperaturmålinger

En av vannkanonene fra Oslo brannvesen ble straks etter ankomst onsdag morgen ca. kl. 10.00 satt opp på Rælingensiden av vognene og rettet mot tanken man antok at ikke lekket. Kl. 12.23 ble det registrert at vannet fra denne kanonen ikke nådde frem til tanken, og justering ble foretatt. På dette tidspunktet var det tre vannkanoner i aksjon.

På onsdag formiddag ankom Teknologisk Institutt (TI) med varmekamera som gjorde det mulig å måle temperaturen på tankene på avstand. Første måling ble gjennomført i tidsrommet 11.30–13.00. Målingen viste at det var stor forskjell på temperaturen i gass- og væskedelen av tanken lengst fra lokomotivet. Med en viss usikkerhet ble temperaturen i gassdelen av tanken målt til 55 °C. Den andre tanken var det på dette tidspunktet ikke mulig å foreta målinger av.

Kl. 14.53 ankom Ulrik Blomquist fra Stockholms brannforsvar til SKL-KO. Han var ikke tilkalt, men ble etter at han meldte sin ankomst tatt inn som rådgiver for skadestedsledelsen. Denne rollen hadde han under resten av aksjonen.

Like før kl. 16.00 ble ytterligere en vannkanon tatt i bruk. Man hadde da fire vannkanoner i drift, hver med kapasitet på 1600 liter/minutt. Strålene var rettet nær endeflaten på hver av tankene, men ikke direkte på endeflaten, se fig. 3.18. I løpet av kvelden ble det også satt inn en Panter fra OSL-Gardermoen. Denne hadde en kapasitet på 6000 liter/minutt.

Ny temperaturmåling ble foretatt av TI i tidsrommet 20.00–21.00. Temperaturen i gassdelen av bakerste tank ble målt til 53 °C og til 37 °C i den forreste tanken. Målingene ble foretatt på stor avstand (80–200 meter), og det ble av den grunn understreket at resultatene var usikre.

TI målte i tidsrommet 02.00–03.00 natt til torsdag 6. april igjen temperaturen på tankene. Temperaturen hadde da sunket til 40 °C på bakerste tank og 30 °C på forreste tank. Ved måling som ble foretatt ca. fire timer senere hadde temperaturen gått ytterligere ned, til henholdsvis 34 °C og 26 °C. Dette var en bekreftelse på at kjølingen hadde hatt effekt og at faren for en BLEVE var redusert.

3.7.6 Problemer med vind mv.

I løpet av torsdag formiddag økte vinden, noe som medførte at vannet ikke lenger traff tankene. Videre så det ut som om brannens omfang økte, og enkelte pumper stoppet. Vannmengden mot tankene ble anslagsvis redusert fra 12–15000 liter/minutt til 4–5000 liter/minutt. Dette medførte at situasjonen ble oppfattet som kritisk av brannmannskapene, og de trakk seg tilbake. Etter hektisk møtevirksomhet gikk brannmannskapene igjen frem og sørget for justering av kanoner og etterfylling av drivstoff. Den reduserte kjølingen varte i omtrent en og en halv time.

Kl. 16.15 ble det meldt at kjølingen var bedre enn noen gang. Det var da fem vannkanoner og en bilmontert pumpe i aksjon. Vannmengden var omkring 15000 liter/minutt.

I LRS var man tidlig klar over at det ville gå lang tid før tankene ble tømt og eksplosjonsfaren var over, dersom det ikke ble gjort tiltak for å påvirke tømmehastigheten. Man snakket om en periode på opp til 14 dager. Det ble derfor tidlig igangsatt arbeid med å komme frem til løsninger som kunne forkorte tømmetiden. Gjennom Statoil fikk man kunnskap om «Gasakuten», en beredskapsgruppe sammensatt av aktører i den svenske LPG-bransjen (Liquefied Petroleum Gas). Gasakuten består av fem faste medlemmer med lang erfaring fra LPG-virksomhet. Disse har kompetanse og spesialutstyr til å kunne tømme store gasstanker. Torsdag formiddag besluttet LRS at Gasakuten skulle anmodes om å komme til Lillestrøm med personell og utstyr så snart som mulig.

Første representant for Gasakuten ankom SKL-KO kl. 14.30 og ble umiddelbart orientert om situasjonen. De øvrige ankom med utstyr kl. 16.55. Skadestedsledelsen ble presentert et opplegg for tømming av tankene som gikk ut på å lede propanen fra tankene i slanger til store fakler hvor gassen ble brent. Etter presentasjonen ble det foretatt befaring på stedet. Fra Gasakuten ble det satt som vilkår at brannen skulle slokkes før arbeidet med å koble til fakler ble påbegynt. LRS besluttet etter dette at det skulle gjennomføres et forsøk på å slokke brannen.

Brannvesenet utarbeidet en detaljplan for slokkeforsøket, og kl. 23.10 gikk mannskaper i aksjon og forsøkte å slokke brannen med en kombinasjon av vann og pulver. Forsøket lyktes imidlertid ikke. Kommisjonen er av den oppfatning at det kan synes som om slokkeforsøket ikke var godt nok planlagt. I forbindelse med slokkeforsøket ble for eksempel vannforsyningen til vannkanonene stengt.

Figur 3.18 Gasakuten i arbeid

Figur 3.18 Gasakuten i arbeid

Kilde: Scanpix

3.7.7 Situasjonen kritisk igjen

Ved at vannforsyningen til vannkanonene ble stengt, frøs vannet som ble stående i slanger og ventiler. Lufttemperaturen var ca. -10 °C. I og med at slokkeforsøket mislyktes, hadde man fortsatt behov for kjøling av tankene. Vannforsyningen var imidlertid sterkt redusert og pumper hadde stoppet.

Kl. 22.13 kom det nye opplysninger fra personellet fra Gasakuten. De hadde observert endringer i brannbildet ved at det nå også brant på toppen av den ene tanken. Det ble sett på som en mulighet at dette kunne skyldes sprekkdannelser i en sveiseskjøt i tanken, og at tanken derfor var nær ved å revne. Det ble fra Gasakutens side anmodet om at alle mannskaper ble trukket ut. Brannmannskapene arbeidet da på spreng for å etablere tilstrekkelig kjøling av tankene. Kl. 22.33 ble det meldt at alt innsatspersonell var trukket ut av området ved tankene. Som følge av situasjonen ble det innkalt til ekstraordinært møte i LRS.

I loggen til SKL-KO ble det kl. 00.28 notert: «Situasjonen er meget kritisk». Etter de opplysninger Kommisjonen har, var man fra dette tidspunktet helt uten kjøling av tankene. Like etter flyttet SKL-KO ned fra 2. til 1. etasje i brannstasjonen for å være mindre utsatt ved en eventuell BLEVE. Kl. 00.51 meldte personell fra Gasakuten at det var dårlig vannforsyning, og at det var store muligheter for at tankene ville revne som følge av materialtretthet. Samtidig arbeidet man med å etablere tre nye vannkanoner.

LRS satt fra midnatt til kl. 03.00 fredag 7. april samlet og diskuterte situasjonen. Etter de opplysninger Kommisjonen har ble situasjonen oppfattet som svært kritisk og det var uenighet om man skulle gi opp redningsarbeidet, gjennomføre en fullstendig evakuering og vente på en eventuell BLEVE på betryggende avstand. I så fall ville en fullstendig ødeleggelse av deler av Lillestrøm by og omegn vært et faktum. På grunn av de kolossale konsekvenser en slik beslutning ville innebære, ble det besluttet å gjøre et nytt forsøk på å få situasjonen under kontroll. Det ble også besluttet å utvide evakueringssonen, se fig. 3.17.

Kl. 01.14 ble det meldt at man igjen hadde fått i gang kjølingen av tankene og hadde i drift tre vannkanoner. Kl. 01.37 ble det meldt at ytterligere en kanon var i drift og kl. 02.00 en til, slik at man totalt hadde fem virksomme vannkanoner. Kjølingen ble da ansett som tilfredsstillende. Senere på natten ble kjølingen ytterligere forbedret, og man anså at situasjonen på nytt var under kontroll.

LRS fikk under sitt møte fortløpende kunnskap om at kjølingen av tankene ble gjenopprettet og at den ble gradvis bedre. SKL-KO var så langt Kommisjonen kjenner til, ikke kjent med at man i LRS vurderte fullstendig evakuering.

3.7.8 Avbrenning av gassen (fakling)

I løpet av natten hadde Statoil utarbeidet forslag om hvordan man kunne brenne av gassen i fakler, såkalt fakling, uten først å slokke brannen. De mente å kunne skaffe personell som kunne gjennomføre en slik operasjon, dersom ikke representantene fra Gasakuten var villige. Statoils forslag ble presentert for LRS fredag morgen, og forslaget ble besluttet gjennomført. Beslutningen ble ikke gjort kjent for SKL-KO. Gasakuten påtok seg oppgaven med å gjennomføre faklingen.

Som nevnt var ventiler og rørføringer på tanken lengst fra lokomotivet intakt, slik at disse kunne brukes direkte for tilkobling av slanger. Det ble derfor klargjort for tapping og fakling av gass fra denne tanken. Kl. 10.45 ble faklene tent, se fig. 3.19. Det vesentligste av innholdet var brent av kl. 22.00, og faklene slokket.

Figur 3.19 Fakling

Figur 3.19 Fakling

Kilde: Scanpix

Fredag 7. april ble det i SKL-KO arbeidet med å finne en løsning for tømming av den andre tanken. På denne var utvendige ventiler og rørføringer revet av, og man måtte derfor finne en alternativ måte å tappe propan fra tanken på. Det ble planlagt å sveise på to flenser med ventiler til tanken, og så bore hull i denne slik at tapping herfra kunne skje. Man hadde kjennskap til at det fantes utstyr som gjorde en slik operasjon mulig også på tanker med overtrykk. Planen ble godkjent av LRS i løpet av ettermiddagen, og man besluttet å starte arbeidet neste morgen. På kvelden ankom personell og utstyr til gjennomføring av boreoperasjonen fra Perstorp Industrier i Sverige. Det tok noe tid å finne fram til en sveiser som var kompetent og villig til å gjennomføre påsveising av flensene. Lørdag morgen var det klart at to sveisere fra Drammen kunne påta seg oppdraget.

På formiddagen lørdag 8. april ble det gjennomført omfattende sikringsarbeider med henblikk på sveise- og boreoperasjonen som skulle gjennomføres. Påsveising av flenser ble gjennomført, og kl. 18.00 startet boring av hullene, se fig. 3.20. Det ble så klargjort for tapping. Like før kl. 21.00 ble de tre faklene som skulle brenne av gassen fra tanken tent. Faklene slokket kl. 03.15 natt til søndag, men ble tent igjen en halv time senere. På grunn av at tømmehullene ikke var helt i bunnen av tanken kom væskenivået etter hvert lavere enn hullene. Dette medførte at propanvæsken som var igjen på tanken måtte fordampe før gass kunne tappes ut. Slik fordampning krever varme. For å få fart på fordampningen ble det rekvirert byggtørker til oppvarming av tanken fra utsiden. Først om ettermiddagen mandag 10. april, mer enn fem døgn etter kollisjonen, kunne tanken erklæres tom for gass.

Figur 3.20 Ventil som ble sveiset på for å tappe propan
 fra tanken på vogn 1

Figur 3.20 Ventil som ble sveiset på for å tappe propan fra tanken på vogn 1

Kilde: Romerike politidistrikt

3.7.9 Avslutning av redningsaksjonen

I følge logg fra SKL-KO anså man at eksplosjonsfaren var over søndag 9. april kl. 12.28. LRS startet forberedelser slik at de evakuerte kunne vende tilbake til sine hjem. Pressemelding ble sendt ut fra politimesteren kl. 13.53 med følgende tekst:

«Situasjonen er nå fullstendig under kontroll og skadestedet er klarert ufarlig av politiet, etter konferanse med DBE. Sperringene oppheves kl. 15.00. Evakuerte kan vende tilbake til sine bopeler, og næringsvirksomhet kan gjenopptas.»

Kl. 21.30 mandag 10. april ble arbeidet på skadestedet avsluttet av personellet fra Gasakuten. Begge tankene var da tomme for propan.

3.8 Bevissikring

Romerike politidistrikt har hatt ansvaret for etterforskningen av togulykken med sikte på å avdekke eventuelle straffbare forhold i tilknytning til denne. Etterforskningsarbeidet kom ikke for alvor i gang før fredag 7. april på grunn av gassbrannen. I den første fasen av arbeidet fikk det lokale politiet bistand fra Kripos, og da medarbeidere som var eller hadde vært involvert i etterforskningen etter Åsta-ulykken. NSB BA og Jernbaneverket oppnevner interne ulykkeskommisjoner i forbindelse med ulykker. Disse bisto politiet.

Kommisjonen fikk som nevnt i kap. 2.1 den 7. april utvidet sitt mandat til også å omfatte hendelsen på Lillestrøm. Kommisjonens leder Vibecke Groth og kommisjonsmedlem Ingemar Pålsson, samt Kommisjonens sekretær Jacob F. Bull, foretok den første befaring på ulykkesstedet 8. april 2000. Kommisjonen hadde da allerede vært i kontakt med politiets etterforskningsledelse og et godt samarbeid var innledet.

De tre representantene fra Kommisjonen var 8. april tilstede på et møte i LRS. Under møtet fremkom at representantene fra Gasakuten ønsket å få fjernet de bakerste vognene i tog 5781 for å lette tilgjengeligheten til tanken man skulle sveise og bore i. Jernbaneverkets representant i redningsledelsen opplyste at en skinnegående arbeidsmaskin var rekvirert for å fjerne de bakerste vognene i toget.

Etter møtet tok Kommisjonen kontakt med politiets ledelse. Man ba om at vognene ikke ble fjernet før kommisjonsmedlem Pålsson, som har jernbanefaglig kompetanse, og lederen for NSB BAs ulykkeskommisjon, Svein Ivar Johannessen, hadde fått sikret bevis knyttet til bremsesystemet i tog 5781. Dersom de bakerste vognene hadde blitt fjernet ville eventuelt vann og trykk i bremseledningene forsvunnet, og det ville vært vanskeligere å gjenskape tilstanden i togets bremsesystemer. Eventuelle vannansamlinger i bremseledningene som kunne indikert ispropp ville rent ut. Politiet avventet derfor fjerning av de bakerste vognene til Kommisjonen hadde fått sikret de nødvendige bevis. Jernbaneverkets representant i redningsledelsen synes ikke å ha vurdert, og gjorde uansett ikke redningsledelsen oppmerksom på de bevismessige konsekvensene ved å flytte de bakerste vognene.

På togledersentralen styrer togleder trafikken ved hjelp av et grafisk ruteblad som han har foran seg. På rutebladet er trafikken på den aktuelle strekningen tegnet inn, og ved forsinkelser markeres dette. Politiet etterspurte lørdag 8. april det ruteblad som togleder Brenden hadde å forholde seg til natt til 5. april fra Jernbaneverket. Politiet fikk da opplyst at rutebladet var kastet. Hverken Jernbaneverket eller dens uhellskommisjon hadde innført rutiner som sikret at denne type opplysninger ble tatt vare på til tross for at ledelsen ved togledersentralen, fra Åsta-ulykken tre måneder tidligere, var kjent med at dette kunne være svært sentralt og viktig bevismateriale.

Telefonen som vaktlederen på togledersentralen i Oslo blant annet benyttet til å alarmere AMK-sentralen ble ikke logget. Kommisjonen kunne hatt interesse av å spille av de samtaler vaktlederen på togledersentralen hadde over denne telefonen etter ulykken.

Til dokumentets forside