2 Undersøkelseskommisjonen og dens arbeid

2.1 Opprettelsen og oppnevnelsen av kommisjonen

7. januar 2000 oppnevnte regjeringen en undersøkelseskommisjon etter Åsta-ulykken 4. januar som var uavhengig av Jernbaneverket og NSB BA.

Kommisjonen fikk denne sammensetningen:

1. Lagdommer Vibecke Groth, Borgarting lagmannsrett, leder

2. Sivilingeniør Øystein Skogstad, SINTEF

3. Sivilingeniør Finn Mørch Andersen, Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern

4. Sivilingeniør Ingemar Pålsson, Det norske Veritas, Gøteborg

5. Sosiolog Marika Kolbenstvedt, Transportøkonomisk institutt

Ulykken på Lillestrøm fant sted natt til 5. april 2000. 7. april ble denne Kommisjonen bedt om også å granske Lillestrøm-ulykken. Ved kongelig resolusjon av 14. april 2000 ble Kommisjonens mandat formelt utvidet til også å omfatte togulykken på Lillestrøm stasjon 5. april 2000.

På Kommisjonens anmodning ble Kommisjonen 26. juli 2000 utvidet med ingeniør, Bachelor of Science, Joakim Böcher, Det norske Veritas, Danmark som nytt kommisjonsmedlem.

Kommisjonens sekretær har vært advokatfullmektig Jacob Ferdinand Bull, advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co. Fra 15. oktober 2000 har også Jens-Henrik Lien, vitenskapelig assistent ved Nordisk Institutt for Sjørett ved Universitetet i Oslo, vært sekretær.

2.2 Nærmere om undersøkelseskommisjonens medlemmer

Ovenfor, under kap. 2.1, er medlemmene av undersøkelseskommisjonen nevnt. Kommisjonen antar imidlertid at det er hensiktsmessig med en noe nærmere angivelse av det enkelte medlems bakgrunn.

Vibecke Groth

Født 1947

Cand. jur. 1979

Advokatfullmektig, Advokatfirmaet Holst, Simonsen & Musæus 1980–85

Dommerfullmektig 1985–86

Partner i Advokatfirmaet Groth, Gade & Heffermehl 1987–89

Partner i Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co. 1990–97

Lagdommer i Borgarting lagmannsrett siden 1997

Øystein Skogstad

Født 1943

Sivilingeniør Telematikk 1968

Dr. ing. Telematikk 1978

Amanuensis Norges Tekniske Høgskole 1969–72

Forsker/gruppeleder SINTEF ELAB 1972–75

Avdelingsingeniør Televerket 1976–81

Forsker/gruppeleder SINTEF Tele og data 1981–97

Seniorforsker SINTEF Tele og data siden 1997

Finn Mørch Andersen

Født 1950

Sivilingeniør Maskin/skip 1973

Instruktør ved Sjøforsvarets Havari- og ABC-vernskole 1974–75

Sivilingeniør i Det norske Veritas 1975–77

Varabrannsjef i Drammen kommune 1977–78

Brannsjef i Larvik og Omegns Brannvesen 1978–86

Seksjonssjef i Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern (DBE) siden 1986

Ingemar Pålsson

Født 1948

Sivilingeniør Maskin/skip 1975

Surveyor, Bureau Veritas 1975–1979

Pålitelighetsanalytiker ved Analytical Institute for Maritime services 1979–84

Pålitelighetsanalytiker ved Gøtaverken Arendal 1984–86

Teknisk/økonomisk analyse sikkerhetssystem ved Volvo Personvogner 1986–88

Risikoanalytiker ved PRIM konsult/Flygfeltsbyrån 1988–94

Risikoanalytiker ved SSPA Maritime Consulting 1994–99

Risikoanalytiker ved Det norske Veritas, Management Consulting siden 1999

Marika Kolbenstvedt

Født 1942

Ingeniør 1965

Magister sosiologi 1975

Ingeniør Åkerblads arkitektkontor 1966–67

Forsker, gruppeleder og forskningssjef ved Norsk Institutt for by- og regionforskning 1971–81

Kontorsjef Barneombudet 1981–85

Forsker fra 1985 og avdelingsleder ved Transportøkonomisk Institutt siden 1988

Joakim Böcher

Født 1957

Bachelor of Science 1981

Avdelingsleder Danske Statsbaner 1982–97

Leder for Signalavdelingen og Standardiseringsavdelingen, Banestyrelsen 1997–2000

Senioringeniør Det norske Veritas, Danmark siden 2000

Jacob Ferdinand Bull

Født 1972

Cand. jur. 1998

Advokatfullmektig, Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co siden 1999

Jens-Henrik Lien

Født 1976

Stud.jur.

Vitenskapelig assistent ved Nordisk Institutt for Sjørett

2.3 Kommisjonens mandat mv.

Kommisjonens mandat er angitt på følgende måte i foredraget til den kongelige resolusjon av 14. april 2000:

«Undersøkelseskommisjonen bes foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken på Lillestrøm stasjon og årsakene til den.»

Mandatet er lite spesifisert og favner således vidt, men det er uttrykkelig nevnt i foredraget at det særlig synes nærliggende å vurdere forutsetningene som er lagt til grunn for transport av farlig gods. Selv om det ikke er spesifikt nevnt i mandatet har Kommisjonen forstått det slik at den også skal fremme forslag til tiltak som kan bidra til å hindre at vi igjen får en situasjon som den på Lillestrøm stasjon. Forslagene er tatt inn underveis i de ulike kapitlene, og inntatt i sin helhet i kap. 10.

Kommisjonen har ikke sett det som sin oppgave å kartlegge faktiske omstendigheter som kan begrunne straffansvar eller annet ansvar i forbindelse med ulykken. I den grad Kommisjonen karakteriserer handlinger eller unnlatelser foretatt av enkeltpersoner eller institusjoner ligger det ikke i dette noen stillingtagen til om strafferettslige eller andre sanksjonsbelagte regler er overtrådt.

2.4 Arbeidet i Kommisjonen

Kommisjonens leder Vibecke Groth, medlemmet Ingemar Pålsson og sekretæren Jacob F. Bull reiste til Lillestrøm 8. april, og deltok i bevisinnhenting og planlegging sammen med politiet, NSB BA og Jernbaneverket.

Kommisjonen har hatt 12 møter med i alt 20 møtedager. Mange møter har imidlertid funnet sted i tilknytning til kommisjonsmøter som også omhandlet Åsta-ulykken. Utover dette har det vært en rekke møter hvor to eller flere av Kommisjonens medlemmer har hatt møte alene, eller har deltatt i møter med andre i forbindelse med bestemte emner som Kommisjonen har ønsket belyst eller i møter med sakkyndige som har arbeidet med ulykken.

Kommisjonen har som nevnt hatt advokatfullmektig Jacob F. Bull som sekretær, mens vitenskapelig assistent Jens-Henrik Lien også har fungert som sekretær siden 15. oktober 2000. Begrensede utredningsopppgaver har vært utført av ham og vitenskapelig assistent Karl Even Rygh ved Nordisk Institutt for Sjørett, Universitet i Oslo.

2.5 Kommisjonens arbeidsmåte

I de fleste tilfeller stopper en ulykkesanalyse ved den direkte årsaken. Ulykker er imidlertid som regel et resultat av flere samvirkende årsaker, herunder direkte og bakenforliggende årsaker.

Dersom man begrenser seg til å forsøke og finne den direkte årsaken til ulykken og baserer tiltak for å hindre gjentakelse på dette, vil man etter Kommisjonens oppfatning bare påvirke symptomene på dypereliggende feil. Om hensikten er å hindre tilsvarende ulykker i fremtiden må man gå lenger ved også å avdekke de bakenforliggende årsakene. Det krever en systematisk angrepsvinkel.

Kommisjonen har hatt som mål å avdekke de forhold som kan ha vært av betydning for at kollisjonen kunne finne sted og at gasslekkasjene som skapte den dramatiske situasjonen oppstod. Under undersøkelsene har Kommisjonen arbeidet i fem trinn for å avdekke både direkte og bakenforliggende årsaker.

Trinn 1 var grunnleggende og tok utgangspunkt i en tredelt kartlegging av hendelsesforløpet fra bremsesvikten i tog 5781 forelå til kollisjonen, gasslekkasjene og brannen oppstod.

Undersøkelsene startet med en kartlegging av kjøringen og stoppet til det påkjørte tog 5713 som stod med de bakerste vognene ut i hovedsporet. Når det gjelder tog 5781 ble fremføringen først frem til fallet ned mot Lillestrøm stasjon kartlagt. Deretter ble situasjonen fra toget ikke greide å stanse vurdert. Denne ledet til feilaktig passering av innkjørsignalet og at kollisjon med tog 5713 inntraff. Siste del omfattet opplysninger om selve kollisjonen, gasslekkasjene som oppstod fra de to gasstankvognene og den etterfølgende brannen.

Trinn 2 gikk ut på å finne den eller de direkte årsakene til at bremsesvikten oppstod. I denne forbindelse måtte alle muligheter for feil gjennomgås. Dette omfattet mulige feil ved materiell, infrastruktur og personell som kunne ha vært direkte årsaker til at tog 5781 ikke var i stand til å bremse i tide.

I trinn 3 ble det søkt svar på hvordan eller hvorfor bremsesvikten fikk føre til kollisjonen uten at den ble avhjulpet, hvorfor gasslekkasjene oppstod og hvor nær man var en BLEVE.

Trinn 4 omfattet en gjennomgang av regler og forutsetninger, herunder sikkerhetsstyringen vedrørende transport av farlig gods på jernbanen, i den hensikt å avdekke forhold som kan ha vært av betydning for at ulykken inntraff. Videre ble regler og rutiner for transport av farlig gods på jernbanen gjennomgått for å undersøke om disse var tilstrekkelige til å forebygge denne typen hendelser.

Trinn 5 gikk ut på å komme med anbefalinger til tiltak som kunne redusere risikoen for lignende ulykker i fremtiden, basert på de undersøkelser og funn som var gjort i trinn 2, 3 og 4.

Ovennevnte arbeidsmåte ble benyttet som utgangspunkt for hvilket materiale som ble innhentet, hvilke undersøkelser Kommisjonen fikk foretatt, hvilke vitner som ble avhørt og hvilke prioriteringer som ble gjort under arbeidet.

2.6 Oppnevnelse av sakkyndige mv.

I henhold til mandatet skulle Kommisjonen foreta de undersøkelser den fant nødvendig for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken og årsakene til den. Kommisjonen har samarbeidet nært med Romerike politidistrikt om hvilke undersøkelser som burde foretas, slik at dobbeltarbeid kunne unngås.

Både politiet og Kommisjonen var av den oppfatning at det burde foretas en materialteknisk undersøkelse av propantankene for å se på deres tekniske tilstand og om de oppfylte gjeldende krav til teknisk standard og regelverk for transport av propangass. DnV ble oppnevnt som sakkyndig for å foreta denne undersøkelsen. De sakkyndige avga sin rapport 24. juli 2000. Rapporten er inntatt som vedlegg 6.

Videre ønsket Kommisjonen en undersøkelse av vedlikeholdet av bremsesystemene på godstog generelt, utfra krav, rutiner, praksis mv. og i tillegg en undersøkelse av tilstanden i tog 5781 før avgang Alnabru ulykkesdagen. DnV fikk også oppdraget med å foreta denne undersøkelsen. Den sakkyndige avga sin rapport 9. januar 2001. Rapporten er inntatt som vedlegg 3.

I tillegg til DnVs bremseundersøkelse har NSB BAs bremsekontor gjennomført undersøkelser for å finne årsaken til bremsesvikten i tog 5781. Disse undersøkelsene har skjedd i forståelse med og under oppsyn av Kommisjonen og politiet. I tillegg har Kommisjonen engasjert sivilingeniør og tidligere bremsesjef i SJ Sven A. Eriksson, nå ansatt i Green Cargo AB (tidligere SJ Gods) til å verifisere NSB BAs undersøkelser. Han har også foretatt egne beregninger. Erikssons rapport er inntatt som vedlegg 5.

Videre er det foretatt lekkasjeevaluering av de skadede gasstankene, lekkasjetester for å bestemme lekkasjene og konsekvensanalyser. Disse undersøkelsene har Kommisjonen vært med på å beslutte omfanget av og rapportene er stilt til Kommisjonens rådighet. Rapporten fra ComputIT er inntatt som vedlegg 7.

Fordi kommisjonsmedlem Finn Mørch Andersen er ansatt ved DBE, har Kommisjonen innhentet uttalelse fra professor Göran Holmstedt ved Lunds Tekniska Högskola, Sverige som har vurdert DBEs rolle i forbindelse med redningsarbeidet. Holmstedts rapport er inntatt som vedlegg 2.

2.7 Bevisinnsamling mv.

Undersøkelseskommisjonen ble oppnevnt ved kongelig resolusjon fordi det for jernbaneulykker ikke foreligger lovregulerte kommisjonsordninger. I Kommisjonens opprinnelige oppnevnelse er det vist til Justis- og politidepartementets rundskriv G-4875 Regler for granskningskommisjoner. I rundskrivets kap. 1 er det angitt at dette er å anse som en veiledning om de saksbehandlingsregler som må eller bør følges av Kommisjonen. Kommisjonen har betraktet seg som et forvaltningsorgan og har fulgt reglene for slike så langt de har passet.

Fordi Kommisjonen fikk et så godt samarbeid med politiet var det ikke nødvendig for Kommisjonen selv å gjennomføre avhør av vitner bortsett fra personer som stod helt sentralt i forhold til ulykken. Dette sparte Kommisjonen for mye arbeid og det gjorde at de fleste vitnene slapp å bli innkalt til avhør flere ganger. Kommisjonen avhørte fire vitner i Oslo 18. desember 2000. Vitneliste er inntatt som vedlegg 1.

Kommisjonens forhandlinger er ikke offentlige med mindre Kommisjonen selv finner grunn til det. Kommisjonen fant etter nøye overveielser at avhørene av vitner i størst mulig grad burde være åpne for offentligheten, slik dette også ble gjort i forbindelse med undersøkelsesarbeidet etter Åsta-ulykken. Årsaken til dette var at ulykken på Lillestrøm også må antas å ha stor offentlig interesse. Kommisjonen valgte imidlertid å lukke dørene for ett av avhørene, fordi vitnet ellers nektet å møte. For å unngå en alvorlig forsinkelse i Kommisjonens arbeid, valgte Kommisjonen å imøtekomme vitnets ønske. Kommisjonen besluttet fotografiforbud inne i salen etter at vitnene hadde kommet inn og til de var ute igjen.

Avhørene ble i sin helhet tatt opp på lydbånd som ble skrevet ut. Det ble laget referat av avhøret som ble sendt vitnet til vedtagelse. Referatene ble i sin helhet besluttet underlagt offentlighet.

Kommisjonen har mottatt viktig bevismateriale og annet vesentlig materiale fra politiet, NSB BA, Jernbaneverket, Jernbanetilsynet, DBE, VTG og Statoil. Kommisjonen møtte stor samarbeidsvilje hos alle disse.

2.8 Kontradiksjon

NSB BA, Jernbaneverket, Jernbanetilsynet, Statoil og VTG ble før Kommisjonens vitneavhør oversendt liste over de vitner som ville bli innkalt med angivelse av tid og sted. Det ble gjort oppmerksom på at de berørte parter kunne stille spørsmål til vitnene. De fire vitnene ble på forhånd gjort oppmerksomme på at de kunne la seg bistå av advokat under høringene. Alle høringer har vært åpne for de berørte parter med samtykke fra det vitnet som ble avhørt for lukkede dører.

NSB BA er tilsendt et utkast av rapportens kapittel 5. Lokomotivfører Ragnar Jensen ble under avhør med Kommisjonen 18. desember 2000 konfrontert med resultatene av de undersøkelser Kommisjonen har lagt til grunn vedrørende bremsesvikten til tog 5781. Han ble i tillegg meddelt Kommisjonens hovedkonklusjon noe før offentliggjøring av rapporten.

2.9 Brukerveiledning og leserguide

Rapporten er delt i 10 kapitler. I tillegg kommer et sammendrag med engelsk oversettelse. Kommisjonen har lagt vekt på en framstilling uten altfor mange tekniske detaljer. Kommisjonen har valgt å innta som vedlegg rapporter fra de tekniske undersøkelser Kommisjonen alene eller i samarbeid med andre har fått utført av sakkyndige som vedlegg. I tillegg er sammendraget til NSB BAs bremserapport inntatt.

I kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ulykken som inntraff på Lillestrøm stasjon natt til 5. april 2000.

I kapittel 2 gjøres det rede for Kommisjonen og dens arbeid.

I kapittel 3 gis den faktiske beskrivelse av hendelsesforløpet frem til 9. april 2000. Her beskrives ulykken og redningsarbeidet. Dette hendelsesforløpet har Kommisjonen lagt til grunn i den videre fremstilling.

I kapittel 4 beskrives kort infrastrukturen på strekningen Alnabru – Lillestrøm, herunder strekningens standard, tillatt hastighet, stigning og fall samt sikringsanlegg. Videre beskrives togradiosystemet som skal sikre kommunikasjon mellom togene og togledersentralen.

I kapittel 5 gis først en innføring i bremsesystemet til det toget som forårsaket ulykken og hvordan et togs bremseevne beregnes. Deretter beskrives undersøkelser av togets bremseevne, kjøremønster og bruk av bremsene før ulykken inntraff. Videre behandler kapitlet opplæring av lokomotivførere for så vidt gjelder bremser, samt regler og rutiner for forhold av betydning for et togs bremseevne, herunder vedlikeholdsrutiner og bremseprøver.

Det gjøres også rede for de bremsetekniske undersøkelser og prøvekjøringer som er gjennomført av sakkyndige. DnVs rapport «Bremser i godstog – spesifikasjoner, bruk og vedlikehold», et sammendrag av resultater fra NSB BAs bremseundersøkelser og Sven A. Erikssons verifikasjon av disse, er inntatt som henholdsvis vedlegg 3, 4 og 5 til Kommisjonens rapport.

I kapittel 6 beskrives konstruksjon og vedlikehold av de to gasstankene som var involvert i ulykken. Det gjøres rede for de materialtekniske undersøkelser DnV har gjennomført på oppdrag for Kommisjonen. Materiellets kollisjons- og brannsikkerhet, samt risikoen for brudd på tankmaterialet under brannen vurderes. DnV s rapport er inntatt som vedlegg 6 til Kommisjonens rapport.

I kapittel 7 gjøres det rede for regelverket for transport av farlig gods på jernbanen i Norge. Det fokuseres på krav til gasstankers utforming og plassering i togsettet, samt krav som eventuelt bør stilles til transport av farlig gods gjennom tettbygde strøk. Det gis også en kort beskrivelse av sikkerhetsstyring og internkontroll i NSB BAs godsenhet, NSB Gods.

Kapittel 8 inneholder Kommisjonens analyse. Kommisjonen har delt fremstillingen i to; kollisjonen og de påfølgende gasslekkasjene. Først analyseres de mulige direkte årsaker til at kollisjonen inntraff. Kommisjonen gjør dernest rede for de bakenforliggende årsaker som var medvirkende til at kollisjonen skjedde. Deretter analyseres årsakene til gasslekkasjene i tankene.

I kapittel 9 analyseres brannsituasjonen og redningsaksjonen. Det gjøres rede for skadepotensialet ved en BLEVE, hvilken fare en stod overfor ved ulykken på Lillestrøm og hvordan dette ble håndtert av redningstjenesten. ComputITs brannanalyse med modellberegninger og simuleringer er inntatt som vedlegg 7 til Kommisjonens rapport.

I kapittel 10 er de forslag til tiltak som Kommisjonen mener kan forhindre en lignende ulykke i fremtiden samlet. Enkelte av disse anbefalingene er også presentert underveis i rapporten.

Kapittel 11 er et sammendrag av Kommisjonens rapport og i kapittel 12 er sammendraget oversatt til engelsk.

Det gjøres oppmerksom på at det i rapporten er en del gjentakelser. Dette er gjort for at det skal være mulig å lese deler av rapporten enkeltvis. Det er videre underveis i rapporten bevisst gitt vurderinger av enkelte forhold i tilknytning til de kapitler hvor de naturlig hører hjemme. Kommisjonen har valgt å gjøre det slik for at den oppsummerende analysen av årsaksforholdene som er foretatt i kapittel 8 skal bli mest mulig poengtert.