Forskrift om refusjonskrav mot pasientens bostedsfylke (Gjestepasientoppgjør)

Høringsnotat

Forskrift om refusjonskrav mot pasientens bostedsfylke (Gjestepasientoppgjør)

1 Innledning

Sosial- og helsedepartementet sender med dette ut på høring en ny forskrift som regulerer ordningen med krav om refusjon mot fylkeskommunen i pasientens bostedsfylke for behandling og forpleining av pasienter som foretas utenfor bostedsfylket.

2 Gjeldende rett

Etter gjeldende rett reguleres gjestepasientoppgjør av forskrift om beregning av forpleiningsutgifter i forbindelse med gjestepasientoppgjør. Forskriften ble gitt ved kgl. res. 12. desember 1980. Forskriften er hjemlet i någjeldende lov om sykehus § 12 femte og sjette ledd og någjeldende lov om psykisk helsevern § 16 tredje og fjerde ledd.

Etter sykehusloven § 12 femte og sjette ledd skal den fylkeskommunen der pasienten er bosatt refundere forpleiningsutgifter for pasienter som behandles i annen fylkeskommune eller ved statlige institusjoner eller ved institusjoner hvor staten dekker driftsutgifter. Kongen har hjemmel til å gi forskrifter om beregning av forpleiningsutgiftene og kan fastsette refusjonssatser for en eller flere grupper av institusjoner. Det fremgår av sykehusloven § 12 femte ledd siste punktum at det ved beregning av refusjonskrav fra universitetsklinikk skal gjøres fradrag med den andel av utgiftene som tilskuddet til universitetsklinikkfunksjoner utgjør, det vil si for funksjonstilskudd.

I lov om psykisk helsevern § 16 tredje og fjerde ledd er det gitt en tilsvarende bestemmelse om gjestepasientoppgjør ved behandling av psykiatriske pasienter i andre fylkeskommuner enn bostedsfylket eller i statlig eller statlig finansiert institusjon. Bestemmelsen avviker imidlertid fra bestemmelsen i sykehusloven ved at det i tillegg til forpleiningsutgifter kan kreves dekket andre utgifter til gjennomføring av det psykiske helsevern.

Med hjemmel i forskriften fastsetter departementet hvert år normerte priser for gjestepasientoppgjør. De fastsatte gjestepasientprisene kunngjøres i rundskriv fra departementet, senest i Rundskriv I-10/2000.

De fastsatte gjestepasientprisene for lokal- og sentralsykehusfunksjoner er normerte priser. Det vil si at refusjonssatsene kan fravikes ved avtale mellom partene. De enkelte fylkeskommunene kan inngå avtaler med de øvrige fylkeskommunene, staten og private tjenesteytere om hvilke priser som skal gjelde for behandling av gjestepasienter på lokal- og sentralsykehusnivå. Mange fylkeskommuner har inngått rammeavtaler. De gjestepasientprisene som er fastsatt for regionsykehusfunksjoner, er imidlertid bindende for gjestepasientoppgjørene og kan ikke fravikes ved avtale.

Gjeldende forskrift og de fastsatte prisene forutsetter at gjestepasientoppgjørene er basert på dekning pr. kurdøgn.

3 Behovet for en refusjonsoppgjørsordning for gjestepasienter

Da det statlige tilskuddet til blant annet dekning av fylkeskommunenes utgifter til sykehustjenester ble lagt om til et rammefinansieringssystem i 1980, tok dette systemet ikke hensyn til at ikke alle pasienter blir behandlet av institusjoner som eies eller finansieres av den fylkeskommunen pasienten er bosatt i. Det ble derfor nødvendig å innføre et system for oppgjør for gjestepasienter.

Etter at innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført fra 1.7.1997, får fylkeskommunene DRG-basert refusjon fra staten for alle sykehusopphold som egne innbyggere har hatt enten ved fylkeskommunens egne sykehus eller gjennom fylkeskommunens kjøp av tjenester fra andre tjenesteytere. Behovet for et system for gjestepasientoppgjør endret seg ikke ved innføringen av ISF. For behandling ved Rikshospitalet og Radiumhospitalet gis DRG-refusjonen direkte til disse sykehusene. Gjestepasientprisene ved disse sykehusene er derfor blitt redusert med et beløp som tilsvarer DRG-refusjonen fra staten.

Den gjeldende forskriften om gjestepasientoppgjør er hjemlet i sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Når disse lovene oppheves, vil forskriften automatisk falle bort. Det er derfor nødvendig å fastsette en ny forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven.

4 Hjemmel for den foreslåtte forskriften

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-6 tredje ledd viderefører departementets hjemmel til å beregne og fastsette refusjonstakstene for gjestepasientoppgjør.

Av spesialisthelsetjenesteloven § 6-6 første, annet og tredje ledd fremgår:

"Statens og fylkeskommunens behandlings- og forpleiningsutgifter skal dekkes av pasientens bostedsfylke, jf § 6-5. Det samme gjelder utgifter til behandling og forpleining som ytes av andre tjenesteytere etter avtale med pasientens bostedsfylke, jf § 2-1. Til gjennomføring av psykisk helsevern dekkes også andre utgifter av bostedsfylket.

Pasientens bostedsfylke skal dekke utgifter til behandling og forpleining:

  1. når det i henhold til internasjonal overenskomst foreligger rett til å reise til utlandet for å få nødvendig behandling. Dette gjelder også når andre norske myndigheter har forskottert beløpet overfor utenlandsk tjenesteyter,
  2. når utgifter til sykehusbehandling i utlandet finansieres av folketrygden etter folketrygdloven § 5-22. Utgiftene dekkes i samme utstrekning som om behandlingen hadde funnet sted i Norge.

Departementet kan gi forskrift om beregning av utgifter som nevnt i første og annet ledd, og kan fastsette samme refusjonssatser for en eller flere grupper av institusjoner. Ved beregning av refusjonskrav fra regionsykehus skal det tas hensyn til den andel av utgiftene som statens tilskudd etter § 6-4 utgjør. "

5 Departementets vurderinger

Blant annet i forbindelse med høringen av lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten er det reist en del kritikk mot den nåværende gjestepasientordningen.

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-6 er det pasientens bostedsfylke som har finansieringsansvaret for behandling og forpleining som ytes en pasient. Dersom behandling og forpleining ytes av andre tjenesteytere enn bostedsfylket, har tjenesteyter etter § 6-6 krav på å få dekket sine utgifter av pasientens bostedsfylke. Blant annet fordi det i de fleste tilfeller vil være vanskelig å fastsette en eksakt riktig pris for ytelsen, har departementet i § 6-6 tredje ledd fått hjemmel til å beregne utgiftene og fastsette satser for behandling og forpleining for ulike typer tjenester og institusjoner.

Det er tidligere varslet, senest i St.prp. nr. 47 Om sykehusøkonomi og budsjett 2000, at det er ønskelig med en omlegging av gjestepasientoppgjøret. For i større grad å motivere til kostnadseffektivitet er det ønskelig å gå over fra et system med kurdøgnsatser til et system med dekning pr. sykehusopphold. Det er dessuten ønskelig med en harmonisering av de incentivene som benyttes innen sykehusfinansiering. Gjeldende satser er i liten grad differensiert etter pasienttyngde. Ved å gå over til DRG-baserte satser i gjestepasientoppgjørene, vil man oppnå et refusjonssystem som i større grad reflekterer de faktiske utgiftene forbundet med å motta gjestepasienter. Dessuten vil en slik omlegging av gjestepasientordningen medføre en administrativ forenkling fordi det ligger informasjon i DRG-systemet som kan benyttes som beregningsgrunnlag i gjestepasientoppgjøret. Departementet har derfor tatt sikte på at ordningen skal legges om fra kurdøgnpriser til DRG-baserte priser. I Innst.S. nr. 241 (1999-2000) fra sosialkomiteen om sykehusøkonomi og budsjett 2000 slutter flertallet i komiteen seg til dette.

Av hensyn til at den praktiske gjennomføringen av en slik endring av refusjonssatsene vil kreve omlegginger blant annet av de administrative systemene, mener departementet det er hensiktsmessig at omleggingen skjer gjennom en overgangsordning på ett år. Det forutsettes at eventuelle økonomiske fordelingsvirkninger mellom fylkeskommunene håndteres i løpet av overgangsperioden.

Departementet har kommet til at det kan fremme flyten av pasienter mellom fylkene og gi bedre utnyttelse av kapasiteten i institusjonene dersom bostedsfylket som bestiller, og tjenesteytende fylkeskommune som leverandør, blir enige om en pris for gjestepasienter seg i mellom, uten å være bundet av departementets beregning av kostnadene. Derfor er utgangspunktet i forskriften at partene på fritt grunnlag skal inngå avtale om gjestepasientpriser.

Departementet ser imidlertid at det i enkelte sammenhenger kan være behov for å ha en bindende refusjonssats. Dette vil særlig gjelde i de tilfellene leverandør er i en tilnærmet monopolsituasjon når det gjelder å yte en bestemt tjeneste. I forskriftsutkastet er det derfor forutsatt at det kan fastsettes bindende refusjonssatser, som ikke kan fravikes ved avtale, for visse funksjoner. Dette kan særlig være aktuelt for regionsykehusfunksjoner.

Ved innføringen av fritt sykehusvalg, må bostedsfylket inngå avtale med de tjenesteyterne som pasientene velger, slik at det kan gjennomføres et gjestepasientoppgjør for pasienter som benytter seg av retten til fritt sykehusvalg. Disse tjenesteyterne har et lovfestet krav på refusjon fra pasientens bostedsfylke. Dersom den situasjonen skulle oppstå, at enkelte parter ikke kommer frem til en avtale om gjestepasientpriser, vil departementet kunne vurdere å fastsette normerte priser slik at det blir mulig å foreta gjestepasientoppgjør som følge av fritt sykehusvalg.

6 Økonomiske og administrative konsekvenser

Forskriften fastsetter ikke bestemmelser som regulerer prisnivået på refusjonsoppgjøret og får derfor ikke økonomiske konsekvenser hverken for staten eller fylkeskommunene.

Forskriften fastsetter ikke bestemmelser om hvordan refusjonsoppgjøret praktisk skal gjennomføres. Det er opp til partene selv å legge opp administrative rutiner for gjennomføring av oppgjøret.

Utkast til forskrift om refusjonskrav mot pasientens bostedsfylke (Gjestepasientoppgjør)

Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet den….2000 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten § 6-6 tredje ledd.

§ 1 Virkeområde

Forskriften regulerer refusjon av utgifter til behandling og forpleining i institusjon. Forskriften regulerer også andre utgifter enn utgifter til behandling og forpleining når utgiftene er påløpt til gjennomføring av psykisk helsevern.

Forskriften regulerer også utgifter ved dagkirurgi.

Forskriften regulerer refusjonsoppgjør mellom pasientens bostedsfylke og de øvrige fylkeskommunene samt refusjonsoppgjør mellom pasientens bostedsfylke, private institusjoner som inngår i regionale helseplaner, staten, folketrygden og andre norske myndigheter. Forskriften regulerer også oppgjør mellom pasientens bostedsfylke og andre eiere av institusjoner der staten dekker driftsutgiftene. For samtlige refusjonsoppgjør gjelder forskriften både når behandling og forpleining av pasienten er avtalt med bostedsfylket og når pasienten selv har valgt tjenesteytende sykehus i samsvar med pasientrettighetsloven § 2-4 om rett til valg av sykehus.

§ 2 Bostedsfylke

Med bostedsfylke menes i denne forskriften det samme som i spesialisthelsetjenesteloven § 6-5.

§ 3 Krav om refusjon av utgifter

Staten, fylkeskommunene og private institusjoner har krav på refusjon fra pasientens bostedsfylke for utgifter som de har hatt til behandling og forpleining av en gjestepasient, i de tilfellene som er omtalt i § 1 tredje ledd. Til gjennomføring av psykisk helsevern kan de også kreve refusjon for andre typer utgifter enn behandling og forpleining.

§ 4 Fastsettelse av refusjonssats

Departementet kan fastsette normerte satser for den refusjonen som tjenesteyter kan kreve etter § 3.

Departementet kan fastsatte bindende refusjonssatser som skal legges til grunn ved refusjonsoppgjør for bestemte funksjoner.

Departementet kan fastsette samme refusjonssats for en eller flere grupper av institusjoner. Ved beregning av refusjon for regionsykehustjenester skal departementet ta hensyn til det tilskuddet som ytes av staten etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-4.

Når departementet ikke har fastsatt satser som omtalt i første ledd, foretas gjestepasientoppgjør på grunnlag av avtale mellom pasientens bostedsfylke og tjenesteyter som nevnt i § 1 tredje ledd.

§ 5 Refusjonsoppgjør for tjenester som ytes utenfor Riket

Når utgifter til sykebehandling i utlandet finansieres av folketrygden etter folketrygdloven § 5-22, skal pasientens bostedsfylke refundere Rikstrygdeverkets utgifter til behandling og forpleining etter de refusjonssatsene som fastsettes etter § 4, jf. § 9 i forskrift av 14. januar 1999 om bidrag til behandling i utlandet.

Når en pasient i henhold til internasjonal overenskomst har rett til å reise til utlandet for å få nødvendig behandling, skal fylkeskommunen i pasientens bostedsfylke dekke utgiftene i samsvar med de refusjonssatsene som fastsettes etter § 4. Også refusjon til norske myndigheter som har forskuttert dekning av slike utgifter, skjer etter de refusjonssatsene som fastsettes etter § 4.

§ 6 Overgangsbestemmelse

Forskriften gjelder for refusjonsoppgjør for behandling og forpleining som er avsluttet etter ……..

§ 7 Ikraftsetting

Forskriften settes i kraft …... Fra samme tidspunkt oppheves forskrift av 12. desember 1980 om beregning av forpleiningsutgifter i forbindelse med gjestepasientoppgjør.

Merknader til enkelte av bestemmelsene i forskriftsutkastet:

Til § 1

Fylkeskommunen skal etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 første ledd sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i fylket tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 tredje ledd at fylkeskommunen kan oppfylle denne plikten enten ved å yte tjenesten selv eller ved å inngå avtale med andre tjenesteytere. Dersom fylkeskommunen inngår avtale med en annen tjenesteyter om behandling og forpleining av en pasient i institusjon, blir pasienten etter forskriften å anse som "gjestepasient" hos denne andre tjenesteyteren. Pasienten anses etter forskriftene også som gjestepasient hos tjenesteyteren i de tilfellene pasienten har benyttet sin rett til å velge sykehus (fritt sykehusvalg) og har valgt vedkommende tjenesteyter.

Dersom tjenesten ytes av andre tjenesteytere, enten det er en annen fylkeskommune enn pasientens bostedsfylke, staten, private eller tjenesteyter i utlandet, følger det av spesialisthelsetjenesteloven § 6-6 at fylkeskommunen i bostedsfylket skal refundere utgiftene til behandling og forpleining av gjestepasienten. Refusjonsplikten er ikke avhengig av er det er inngått avtale mellom bostedsfylket og tjenesteyter om at pasienten skal ytes behandling og forpleining. Refusjonsplikten oppstår også som følge av fritt sykehusvalg. Etter § 6-6 tredje ledd kan departementet gi forskrift om beregning av den utgiftsrefusjonen/gjestepasientprisen som bostedsfylket er forpliktet til å dekke.

Refusjonskrav fra utenlandsk tjenesteyter reguleres av forskriften kun når pasienten i henhold til internasjonal overenskomst har rett til å reise til utlandet for å få nødvendig behandling. Forskriften regulerer også refusjonskrav fra norske myndigheter som har forskuttert dekning av utgifter til utenlands tjenesteyter i slike tilfeller. Dessuten regulerer forskriften refusjonskrav mot bostedsfylket fra folketrygden når en pasient får sykebehandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-22. Rikstrygdeverket foretar dekning overfor tjenesteyter og krever deretter refusjon fra bostedsfylket. Forskriften fastsetter hvor stor refusjon Rikstrygdeverket kan kreve fra bostedsfylket.

Til § 2

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-5 definerer begrepet "pasientens bostedsfylke" slik:

"Som bostedsfylke skal regnes det fylket der pasienten har i sin faste bopel. Dersom pasienten ikke har fast bopel, skal det fylket hvor vedkommende har sitt faste oppholdssted regnes som bostedsfylke.

For pasient som oppholder seg i institusjon eller privat forpleiningssted hvor oppholdsutgiftene helt eller delvis dekkes av det offentlige etter denne loven, skal forholdene på den tid da vedkommende ble mottatt i institusjon eller forpleiningssted legges til grunn.

Inntil et barn fyller 16 år har barnet samme bostedsfylke som foreldrene eller som den av foreldrene barnet lever hos eller senest levde hos. For barn som fyller 16 år under opphold i institusjon eller forpleiningssted som nevnt i annet ledd, skal det ved fortsatt opphold legges til grunn samme bostedsfylke som før barnet fylte 16 år.

Departementet avgjør i tvilstilfeller hvor en pasient har bostedsfylke."

Til § 3

Det er pasientens bostedsfylke som har finansieringsansvaret for behandling og forpleining som ytes en pasient. Dette ansvaret fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 6-6. Når andre tjenesteytere enn bostedsfylket yter behandling og forpleining, har de etter § 6-6 krav på å få dekket sine utgifter av pasientens bostedsfylke.

Forskriften regulerer den refusjonen/gjestepasientprisen som bostedsfylket er forpliktet til å yte til staten, andre fylkeskommuner enn bostedsfylket og private institusjoner som enten inngår i regionale helseplaner eller får driftsutgiftene helt eller delvis dekket av staten.

Dersom bostedsfylket inngår behandlingsavtale med andre private tjenesteytere, oppstår bostedsfylkets betalingsplikt av avtalen som også må omfatte den prisen som bostedsfylket skal betale. Slik prisfastsettelse reguleres ikke av forskriften.

Til §§ 4 og 5

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-6 tredje ledd gir departementet hjemmel til å beregne utgiftene og fastsette satser som kan kreves lagt til grunn ved gjestepasientoppgjør.

Forskriften begrenser adgangen til å fastsette bindende satser i det den kun gir departementet adgang til å fastsette satser som skal legges til grunn, ved gjestepasientoppgjør for visse, bestemte sykehusfunksjoner, som for eksempel regionsykehusfunksjoner. Dessuten gir den adgang til å fastsette satser som skal legges til grunn for sykebehandling i utlandet etter folketrygdloven og for konvensjonspasienter.

Forskriften åpner også adgang for departementet til å fastsette normerte gjestepasientpriser. Det vil si priser som skal legges til grunn dersom bostedsfylket ikke har inngått avtale med tjenesteyter. Departementet forutsetter imidlertid at det for fremtiden ikke vil bli fastsatt normerte priser fordi det er ønskelig at det inngås avtaler mellom partene på fritt grunnlag. Dersom det i praksis allikevel skulle viser seg å oppstå et spesielt behov for normerte gjestepasientpriser, for eksempel på grunn av ordningen med fritt sykehusvalg, er det hensiktsmessig at forskriften gir departementet en slik hjemmel.

Departementet kan fastsette refusjonssatsen som en DRG-basert pris. Departementets fastsettelse kunngjøres gjennom rundskriv.

VEDLEGG

Til toppen