Vedlegg 1

Fødetilbudet i Lærdal – vurdering av forutsetningene fra foretaksmøtene

Det vises til brev fra Helsedepartementet 11. desember 2003, der Sosial - og helsedirektoratet blir bedt om innen 15. januar 2004 å foreta en ny vurdering av om forutsetningene fra foretaksmøtene i Helse Vest og Helse Nord er ivaretatt. Videre viser vi til den usikkerhet som er oppstått de siste dagene når det gjelder fødetilbudet i Lærdal, og behovet for raskt å avklare direktoratets vurdering.

Direktoratet har gjennomgått de supplerende rapporter og innspill som departementet har bedt om vurdering av. Det er så langt vi kan se ikke fremkommet nye momenter som ikke var vurdert da direktoratet ga sine vurderinger i juni og november 2003.

Direktoratet har den 6. januar 2004 bedt Nasjonalt råd for fødselsomsorg om en vurdering av fødetilbudet i Lærdal nå. På bakgrunn av denne vurderingen og det ovenstående, er direktoratets vurdering at både en vanlig fødestue og en forsterket fødestue er fullt faglig forsvarlig i Lærdal.

Foretaksmøtets vedtak om forsterket fødestue innebærer at sykehuset må ha keisersnittberedskap. Lærdal sykehus har slik beredskap ved innleide gynekologer i en vikarstafett som er kontinuert til uke 10. Helse Vest sier i brev 2. januar at en ytterligere videreføring av beredskapsordning vil kreve fortsatt innleie slik situasjonen er nå. Direktoratet er enig med Helse Vest i dette.

Direktoratets utfyllende kommentarer vil bli oversendt innen fristen 15. januar.

Med vennlig hilsen

Hans Petter Aarseth

fung. divisjonsdirektør

Torgeir Løvig

fung. avdelingsdirektør

Vedlegg: Brev fra Nasjonalt råd for fødselsomsorg

Vedlegg 2

Nasjonalt råd for fødselsomsorg

Sekretariat Sosial – og helsedirektoratet

Postboks 8054 Dep

0031 Oslo

Vår ref: 03/3115 T-TS-STA 7. januar 2004

Forsterket fødestue i Lærdal

Sosial - og helsedirektoratet har bedt Nasjonalt råd for fødselsomsorg om en faglig vurdering av den forsterkede fødestuen i Lærdal slik dette fødetilbudet nå er blitt utformet.

Utgangspunktet for omleggingen av fødeavdelingen i Lærdal til fødestue, er Stortingets vedtak i 2001 om å gjøre Statens helsetilsyns nivådeling av fødeinstitusjoner gjeldende for organiseringen av fødselsomsorgen. Nivådelingen er basert på utredningen ”Faglige krav til fødeinstitusjoner” fra 1997. I utredningen anbefales det minimumskrav til fødeavdelinger basert på krav til bemanning, beredskap og fødselstall. En fødeavdeling skal etter dette ha minst 4-500 fødsler per år. Det anbefales at det minst er fire gynekologstillinger. De avdelingene som ikke oppfyller kravene, bør omgjøres til fødestuer. Bakgrunnen for vedtakene var i følge Sosialkomiteens innstilling også driftsproblemene ved små fødeavdelinger, med krav til omfattende vaktberedskap, problemer med å rekruttere gynekologer og behov for svært dyre overtids - og vikarordninger.

Fødeavdelingen i Lærdal hadde 230 fødsler i 2002, og har hatt en fast gynekolog og en stilling dekket av en svensk vikarordning. Dersom nivådelingen skal gjennomføres, må man altså legge om fødeavdelinger på denne størrelsen til fødestue.

De viktigste problemstillingene blir da: Er det godt faglig begrunnet å gjennomføre en nivådeling slik som det er vedtatt? Og er det i så fall forhold i Lærdal som tilsier at det ikke bør gjennomføres der?

Grensen på 4-500 fødsler er lav i forhold til andre land. I Sverige er grensen satt på 1000 fødsler. I følge den svenske Socialstyrelsen er 1000 fødsler en kritisk grense for å opprettholde adekvat bemanning, trening og kompetanse. Det anbefales at avdelinger med lavere fødselstall legges ned.

Det har liten mening å si at 400 fødsler er tilstrekkelig for god kvalitet, og at 390 er for lite. Likevel må 400 fødsler betraktes som et grenseområde. Fødeavdelinger kan ikke være så små de vil uten at det har betydning for nettopp adekvat bemanning, trening, kvalitet og kompetanse til å ta hånd om kompliserte svangerskap og fødsler.

Når vi ikke anbefaler at små fødetilbud legges helt ned, er det fordi både norske fødestuer og tilsvarende fødeenheter i andre land, kan vise til meget gode resultater for lavrisikofødsler. Ingen store fødeavdelinger har dokumentert så gode resultater for lavrisikofødsler som det fødestuene har. Gjennom svangerskapsomsorg med god kontinuitet kan man selektere en gruppe fødende som kan føde trygt på en fødestue. Det er altså ikke slik som fagfolk tidligere har hevdet at i fødselshjelpen kommer komplikasjonene ”som lyn fra klar himmel”, og at alle fødsler derfor bør foregå på sykehus med full beredskap. Kunnskapen om seleksjon og risikovurdering som er fremkommet de siste 10-15 årene er det faglige grunnlaget for å drive lavrisikoenheter i distriktene. Disse prinsippene fikk bred tilslutning da Helsetilsynets faglige krav var ute på høring.

En vanlig fødestue kan ta imot ca 50% av de fødende i lokalområdet. Ca 5% overflyttes til fødeavdeling under fødsel. Denne muligheten må alle som føder på en fødestue være inneforstått med. De aller fleste overflyttes udramatisk ved tidlige tegn på avvikende forløp. Resultatene er gode også ved overflytting, og barn født etter overflytting har ikke alvorlig sykdom eller skade mer enn andre barn. Oftest ønsker kvinnen tilbakeflytting til fødestuen dagen etter fødsel. Fødestuekonseptet fungerer, selv om alle norske fødestuer har over 15 mil eller to timers reisevei til fødeavdeling, og ofte ligger værhardt til.

I Lærdal er det vedtatt en forsterket fødestuemodell, det vil si at det skal være beredskap for å utføre nødkeisersnitt dersom transport ikke er å anse som forsvarlig. To av landets 13 fødestuer (Lofoten og Odda) er såkalt forsterket fødestue, og det er også vedtatt i Narvik. Det betyr at en større del av de fødende, ca 70%, kan selekteres til å føde på fødestuen. Fødestuen er jordmorstyrt, men kirurger og gynekolog samarbeider om en beredskap for nødkeisersnitt. En slik ordning krever at kirurgene lokalt er villige til å bruke sin kompetanse på en annen måte, og villige til å tilegne seg den tilleggskompetanse som eventuelt er nødvendig. Det krever også en lojalitet til fødestuemodellen, som er lett å underminere dersom seleksjonskriterier og overflyttingsrutiner ikke følges. Kirurger kan ikke pålegges å delta i en slik beredskap, og i Lærdal har man ikke lykkes i å etablere beredskap ved hjelp av egne kirurger, slik man har i Narvik. Helse Førde har i dag en svensk vikarordning med gynekologer som ivaretar dette.

Den viktigste forutsetningen for en fødestue er kompetente jordmødre med vilje og trygghet til å drive fødestue. Det har Lærdal fra 5. januar. Jordmødre med bred fødestueerfaring er rekruttert for perioder inntil ett år fra andre deler av landet for å være med å bygge opp fødestuetilbudet i samarbeid med jordmødre og allmennleger i kommunene. Jordmødrene ved fødeavdelingen sa opp sine stillinger fra 1.oktober 2003, men det er nå god søkning til jordmorstillingene i Lærdal.

Rådets vurdering er at forsterket fødestue i Lærdal er et faglig godt tilbud. På sikt må man imidlertid få etablert en beredskap for nødkeisersnitt som ikke er basert på vikarstafetter. Hvis det ikke lar seg gjøre, er det rådets oppfatning at man bør etablere en vanlig fødestue. Det er også er et faglig godt tilbud, som gjør at ca 50% av fødepopulasjonen kan føde lokalt.

Rådets vurdering er at det ikke kan faglig anbefales å drive en full fødeavdeling med 230 fødsler i året. Dette var også fagmiljøenes vurdering da ”Faglige krav til fødeinstitusjoner” var på høring i 1996. Risikofødsler og – svangerskap ivaretas best på en avdeling med flere fødsler og et stabilt fagmiljø av en viss størrelse. Samtidig er det slik at normale fødsler tas meget godt hånd om på fødestuer.

Med vennlig hilsen

Pål Øian (sign)

professor Sølvi Taraldsen

leder seniorrådgiver

sekretær