NOU 2019: 24

Inntektsfordeling mellom regionale helseforetak

Til innholdsfortegnelse

11 Annet

11.1 Behandling av kapital

Et viktig formål med sykehusreformen og bruk av regnskapsloven var å bidra til at det ble etablert tydeligere og mer helhetlige ansvars- og fullmaktsposisjoner. Når alle kostnadene ble synliggjort i regnskapet skulle dette gi et bedre grunnlag for styring. Når de regionale helseforetakene i tillegg til å ha ansvar for den løpende driften også gjøres økonomisk ansvarlig for investeringer i tomter, bygninger og utstyr gir dette to mulige utfordringer. De regionale helseforetakene må ha likviditet til å kunne gjennomføre store investeringer og de må ha økonomi til å håndtere de framtidige kapitalkostnadene i driftsregnskapene.

De framtidige kapitalkostnadene i driftsregnskapene består av avskrivninger og renter på investeringer med lånefinansiering. Avskrivninger er en fordeling av anskaffelseskostnaden over den økonomiske levetiden. Størrelsen på avskrivingen vil avhenge av økonomisk levetid og hva slags verdi som legges til grunn.

I påvente av den endelige verdsettingen av tomter, bygninger og utstyr som ble overtatt fra fylkeskommunene i 2002, ble det i de første årene av reformen gitt årlige inntekter i basisbevilgningen på om lag 2,8 mrd. kroner til dekning av avskrivninger. Beløpet på 2,8 mrd. kroner tilsvarte det gjennomsnittlige investeringsnivået under fylkeskommunalt eierskap på 1990-tallet. Selve åpningsbalansen skulle fastlegges senest til avlevering av regnskapene for driftsåret 2003, dvs. innen 30. juni 2004. Det ble gjennomført et omfattende arbeid med å fastsette verdien på bygninger, tomter og utstyr. Basert på forventet gjenanskaffelseskostnad ble denne anslått til å være 116 mrd. kroner. Basert på anslåtte levetider ga dette et årlig avskrivningsbeløp på om lag 5 mrd. kroner.

I de første årene var det fremdeles enkelte store investeringsprosjekter som ble finansiert gjennom direkte statlige tilskudd. Eksempler på dette er St. Olavs hospital i Trondheim og Akershus universitetssykehus. I noen grad var dette prosjekter som var planlagt og igangsatt under fylkeskommunalt eierskap, og som dermed delvis ble fullført med den tidligere modellen for tilskuddsfinansiering. Etter 2010 er det med unntak av tilskudd til etablering av protonbehandling i Oslo og Bergen i budsjett 2018 og 2019 ikke gitt statlige tilskudd til store investeringsprosjekter.

I kapittel 4 er det vist til at omleggingen av finansieringsordningen for investeringer i 2003 førte til en omfordeling av inntekter mellom de regionale helseforetakene. Fordelingen av inntekter i 2002 var basert på kontantfinansiering av konkrete investeringsprosjekter. Dette ga en svært ulik fordeling mellom de regionale helseforetakene. Fra 2003 ble det lagt til grunn at disse inntektene skulle inngå som ordinære inntekter i basisbevilgningene til de regionale helseforetakene. Videre ble midler til å dekke avskrivingskostnader fordelt etter de regionale helseforetakenes andel av beregnede avskrivinger slik de framkom i en foreløpig verdsetting av helseforetakenes bygninger og utstyr. Effekten av dette var at det skjedde en viss utjevning i 2003 mellom de regionale helseforetakene målt i kroner per innbygger. Som følge av det store avviket mellom avskrivningskostnadene og inntekter i basisbevilgningen til å dekning av avskrivningskostnader, ble styringsmålene som departementet satte for de regionale helseforetakene ikke basert på det resultatet som framkom av de ordinære regnskapene, men dette resultatet ble korrigert for den manglende inntekten til dekning av avskrivningskostnader. Dette ble omtalt som korrigert resultatmål.

I budsjettforslaget for 2007 varslet departementet at man ikke lenger ville operere med to typer resultater. Heretter skulle helseforetakene styres etter ordinært regnskapsmessig resultat, og styringsmålet for 2007 ble satt til et underskudd på 1,4 mrd. kroner. Samtidig ble det varslet en treårig opptrapping av basisbevilgningen med til sammen 1 mrd. kroner i perioden 2008 til 2010, slik at helseforetakene kunne dekke 80 pst. av avskrivningskostnadene.

I budsjettproposisjonen for 2008 foreslo departementet istedenfor å øke basisbevilgningen med 1,67 mrd. kroner for å dekke avskrivningskostnadene. Dette innebar en ytterligere styrking i forhold til det som ble varslet i 2007, og beløpet ble også bevilget over ett år. Med dette ble det etablert et nivå på basisbevilgningen til å dekke avskrivninger på 5,3 mrd. kroner slik at departementet kunne stille et resultatkrav om balanse i tråd med et ordinært regnskapsmessig resultat i balanse. Behandling av kapital er også omtalt i punkt 3.5.4.

11.1.1 Behandling av inntekter til kapital i basisbevilgningen

Et flertall i Hagenutvalget (NOU 2003: 1) anbefalte at inntektene til dekning av avskrivninger ble lagt inn i basisbevilgningen etter de samme kriteriene som midler tilløpende drift. Flertallet i Hagenutvalget viste til at dette stilte krav til at kapitalkostnader ble inkludert i gjestepasientoppgjøret mellom de regionale helseforetakene.

Magnussenutvalget (NOU 2008: 2) viste til at regionale helseforetak med en høy andel lånefinansiering av investeringer ville ha høyere kapitalkostnader isolert sett enn regionale helseforetak med høy andel egenkapitalfinansiering av investeringer. Kostnadsnivået ville dermed være høyere i helseforetak med høy andel lån. Magnussenutvalget fant ikke grunnlag for å kompensere for forskjeller i rentekostnader, men mente at en nøytral inntektsfordelingsmodell burde ta hensyn til de skjevheter som oppstod som følge av ulik regnskapsmessig behandling av bruk av egenkapital og lån for å finansiere investeringer.

Magnussenutvalget mente at det ikke skulle lages egne finansieringsordninger for de ulike innsatsfaktorene. Det er opp til de regionale helseforetakene selv å bestemme fordeling av ressurser mellom innsatsfaktorene. Inntekter til dekning av avskrivningskostnader fordeles etter de samme kriteriene som øvrige inntekter i basisbevilgningen. Magnussenutvalget mente at forutsetningen for en slik likebehandling var at behovsvariablene for kapital og andre innsatsfaktorer var de samme. Magnussenutvalgets vurdering var at det ikke var indikasjoner på at dette ikke var tilfelle.

Helse Vest og Helse Sør-Øst hadde vesentlig lavere kapitalbeholdninger enn de øvrige regionale helseforetakene. Magnussenutvalgets gjennomgang av balanseverdiene viste at det ikke var samsvar mellom forskjeller i kapitalholdninger og forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester. Magnussenutvalgets vurdering var at forskjellene i kapitalbeholdninger i noen grad burde jevnes ut. Magnussenutvalget foreslo en modell for omfordeling av inntekter med sikte på å utjevne forskjellene i kapitalbeholdninger (tomter og bygninger og utstyr fratrukket langsiktig gjeld) over en periode på 20 år. Effekten var en omfordeling av inntekter fra de to regionale helseforetakene som hadde egenkapitalfinansierte kapitalbeholdninger over gjennomsnittet (Helse Nord og Helse Midt-Norge) til de to regionale helseforetakene som hadde egenkapitalfinansierte beholdninger under gjennomsnittet (Helse Vest og Helse Sør-Øst). Den relativt lange utjevningsperioden ble valgt for å redusere effekten av skjevheter i balanseverdier. Magnussenutvalget erkjente at det var usikkerhet knyttet til denne framgangsmåten. For det første ville deler av gjelden være knyttet til utstyr. For det andre presiserte Magnussenutvalget at beregnet verdi på kapital er bokført verdi, ikke omsetningsverdi. De regionale helseforetakene måtte antas å stå ovenfor ulike muligheter til å realisere eventuell overskuddskapital gjennom salg. For det tredje var det noe usikkerhet knyttet til tallene for Helse Midt-Norge, hvor det i balanseverdiene inngår areal som skulle overføres til NTNU. Basert på opplysninger fra Helse Midt-Norge gjorde Magnussenutvalget en skjønnsmessig nedkorrigering av verdiene i Helse Midt-Norge med 250 mill. kroner. I 2019 er effekten av Magnussenutvalgets forslag en omfordeling av 128,2 mill. kroner i basisbevilgningen.

11.1.2 Utvalgets vurderinger og forslag

Den regnskapsmessige verdien på sykehusenes bygg og utstyr har økt fra 66,6 mrd. kroner i 2003 til 88,7 mrd. kroner i 2017. Det er store variasjoner mellom de regionale helseforetakene. Helse Nord er nå den regionen med relativt størst økning i verdien av bygg og utstyr i perioden, mens Helse Sør-Øst har den laveste relative økningen. Fordelingen av realkapital er ikke jevnet ut siden NOU 2008: 2.

Utvalget vil peke på at Magnussenutvalget analyserte forskjeller i kapitalbeholdning mellom de regionale helseforetakene med utgangspunkt i tall for behovsjustert kapitalbeholdning per innbygger. Behov for realkapital vil også henge sammen med kostnadsforholdene. For eksempel vil både helseforetak med mye utstyrsintensiv behandling og helseforetak med store faste kostnader knyttet til beredskap, kunne ha høyere behov for realkapital. Utvalget mener derfor at en ensidig vurdering av kapitalbeholdning i forhold til forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester, ikke gir et tilstrekkelig grunnlag for å vurdere hva som er nødvendig kapital for å gi likeverdige helsetjenester mellom de regionale helseforetakene.

Utvalget viser til at hensikten med inntektsfordelingsmodellen er å fordele en gitt inntektsramme mellom de regionale helseforetakene på en måte som tar hensyn til forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester og forskjeller i de driftsmessige betingelsene for å dekke dette behovet. Dersom man dekomponerer helseforetakenes samlede kostnader ville sannsynligvis alle enkeltkostnadselementene kunne avvike fra fordelingsnøkkelen i inntektsfordelingsmodellen. Utvalget mener at inntektsfordelingsmodellen vil ha størst legitimitet og tillit dersom alle forskjeller i kostnader mellom regionene for å kunne gi det samme tilbudet inngår i inntektsfordelingsmodellen. Å fordele enkeltkostnadskomponenter utenfor modellen vil ikke være i samsvar med dette.

Dagens system med særskilt behandling av inntekter til kapital har ikke har ført til en utjevning av kapitalbeholdningene mellom de regionale helseforetakene. Det er også basert på en usikker vurdering av åpningsbalansen ved innføring av helseforetaksmodellen. Utvalget anbefaler derfor at dagens system med særskilt behandling av inntekter til kapital i inntektsfordelingsmodellen avvikles, og at disse inntektene fordeles mellom de regionale helseforetakene etter prinsippene i inntektsfordelingsmodellen.

11.2 Om gjestepasientoppgjøret

11.2.1 Dagens modell

Med unntak av flerregionale funksjoner og landsfunksjoner, er det et mål at befolkningens behov for spesialisthelsetjenester i størst mulig grad skal dekkes innenfor det enkelte regionale helseforetak. De regionale helseforetakene har en dekningsgrad som varierer mellom 92 og 98 pst. (NOU 2016: 25). Oslo universitetssykehus har den største andelen lands- og flerregionale funksjoner. Helse Sør-Øst har derfor høyest egendekning.

Inntektsfordelingsmodellen fordeler inntekter etter bostedsregion. Som følge av dette er det etablert et gjestepasientoppgjør mellom de regionale helseforetakene.

Magnussenutvalget viste til at etableringen av Helse Sør-Øst i stor grad bidro til å redusere utfordringene knyttet til oppgjørsordninger mellom de regionale helseforetakene. Magnussenutvalget foreslo derfor at gjestepasientoppgjøret burde være basert på avtaler som spesifiserte omfang og pris. Behandlende regionale helseforetak refunderes 100 pst. av enhetsprisen i ISF, i tillegg til et påslag for kapitalkostnader. I mangel av informasjon om kapitalkostnader i ISF la Magnussenutvalget til grunn at de regionale helseforetakene i fellesskap skulle å bli enige om nivået på påslaget for kapital.

For pasienter som ikke er omfattet av ISF-ordningen anbefalte Magnussenutvalget at man fulgte samme prinsipp som over, men at det her ble tatt utgangspunkt i en avtalt pris per «naturlig aktivitetsenhet». Dette kunne være opphold, plass eller oppholdsdøgn.

For flerregionale funksjoner og landsfunksjoner videreførte Magnussenutvalget forslagene fra Hagenutvalget, og anbefalte at det ble arbeidet videre med å etablere en abonnementsmodell mellom de regionale helseforetakene. Abonnementsmodellen måtte utformes slik at det de regionale helseforetakene forpliktet seg til å dekke både kapital- og driftskostnader opp til et avtalt volum. Avtalene måtte sikre forutsigbarhet for begge parter. Magnussenutvalget mente departementet hadde et særlig ansvar for å tilrettelegge for en slik abonnementsmodell.

Magnussenutvalget pekte på at det på dette tidspunkt ikke var etablert oppgjørsordninger for behandling av pasienter ved opptreningsinstitusjoner i andre regionale helseforetak. Bevilgninger til dette formål som i budsjettforslaget for 2008 var lagt inn på kapittel 732 Regionale helseforetak, post 70, i statsbudsjettet, ble i Magnussenutvalgets beregninger, i tråd med mandatet, lagt inn i basisbevilgningene. Magnussenutvalget foreslo derfor at det ble innført en oppgjørsordning mellom de regionale helseforetakene også for opptreningsinstitusjoner.

Magnussenutvalgets forslag var på høring våren 2008, og regjeringens forslag til inntektsfordelingsmodell for de regionale helseforetakene er omtalt i budsjettforslaget for 2009.

I budsjettproposisjonen for 2009 heter det følgende:

«Utvalget foreslår endringer i gjestepasientoppgjøret mellom de regionale helseforetakene. Helseforetakene står fritt til å fastsette gjestepasientoppgjør. I praksis er dagens avtaler innenfor somatikk i stor grad basert på 80 pst. ISF-refusjon. (…) Effekten av utvalgets forslag er ikke tallfestet i utvalgets innstilling. Helse Sør-Øst RHF behandler flere pasienter enn de avgir til de tre andre regionale helseforetakene. Departementet har anslått virkningene av utvalgets forslag med utgangspunkt i 2007-fordeling av somatiske gjestepasienter. Disse anslagene viser at Helse Sør-Øst RHF vil få over 120 mill. kroner i økte gjestepasientinntekter fra de tre andre regionale helseforetakene. Dette innebærer at netto omfordelingseffekt vil bli under 660 mill. kroner, sammenlignet med beløpet i NOU 2008: 2, når det tas hensyn til utvalgets forslag til endret gjestepasientoppgjør.
Utvalget foreslo å øke gjestepasientoppgjøret fra 80 til 100 pst. av enhetsprisen i ISF med tillegg for kapitalkostnader. Dette skal sikre kostnadsdekning ved behandling av pasienter fra andre regioner. Etter departementets vurdering innebærer utvalgets forslag at en i større grad enn i dag fordeler inntekter etter behov, og at det derfor er rimelig at bostedsregionen betaler kostnadsdekkende priser. På den annen side vil et gjestepasientoppgjør basert på 100 pst. ISF-refusjon i de fleste tilfeller være høyere enn marginalkostnaden. Det kan bl.a. være til hinder for utnyttelse av ledig kapasitet og fritt sykehusvalg på tvers av regionene. Når det gjelder høyspesialisert pasientbehandling (landsfunksjoner og flerregionale funksjoner) bør en ta hensyn til at prisen fastsettes slik at den balanserer to forhold. For det første bør den være lav nok til at regionale helseforetak ikke bygger opp alternativt tilbud i konkurranse med eksisterende funksjon og derigjennom påfører samfunnet unødige kostnader. For det andre bør gjestepasientbetalingen være høy nok slik at den gir rimelig kostnadsdekning for det regionale helseforetaket som har en flerregional funksjon. Prisen skal heller ikke virke hemmende for etablering av nye behandlingstilbud. Helse- og omsorgsdepartementet bestemmer hvor landsfunksjoner skal etableres, og problemet med konkurrerende etablering vil derfor være mindre aktuell for denne gruppen av høyspesialiserte funksjoner. Etter en samlet vurdering mener departementet at en i stedet for å endre gjestepasientoppgjøret, foretar en omfordeling i basisbevilgningene til regionale helseforetak i henhold til hvilke utslag en økning i gjestepasientoppgjøret til 100 pst. ISF-refusjon samt 6 pst. kapitalkostnader har.»

Departementets forslag innebar en videreføring av gjestepasientoppgjørene mellom de regionale helseforetakene med 80 pst. av enhetsprisen i ISF. I tillegg innførte departementet en omfordeling i basisbevilgningene mellom regionene i henhold til hvilke utslag en økning i gjestepasientoppgjøret fra 80 til 100 pst. ISF-refusjon samt 6 pst. påslag for kapitalkostnader hadde, til sammen 106 pst. I beregningen ble det lagt til grunn informasjon om gjestepasientstrømmer mellom regionene for 2007. I statsbudsjettet for 2009 førte dette til at Helse Sør-Øst ble tilført 127 mill. kroner fra henholdsvis Helse Vest (36 mill. kroner), Helse Midt-Norge (26 mill. kroner) og Helse Nord (65 mill. kroner). Opplegget med å omfordele økningen i gjestepasientoppgjøret i basisbevilgningen ble videreført i 2010 og 2011.

I statsbudsjettet for 2012, ble informasjon om gjestepasientstrømmene oppdatert med tall for 2010, jf. Prop. 1 S (2011–2012). I 2019-budsjettet var beløpene 167 mill. kroner til Helse Sør-Øst fra henholdsvis Helse Vest (39 mill. kroner), Helse Midt-Norge (33 mill. kroner) og Helse Nord (95 mill. kroner).

11.2.2 Nærmere om gjestepasientene

I 2013 ble Helsedirektoratet bedt om å analysere pasientstrømmer på tvers av helseregionene. Analysen skulle gi en beskrivelse og vurdering av pasientstrømmene mellom regionale helseforetak. Videre ble direktoratet bedt om å gjøre en vurdering av ISF-ordningens evne til å reflektere ressursbruken ved behandling av gjestepasienter. Arbeidet skulle utføres i samarbeid med de regionale helseforetakene. Gjennomgangen ga ikke grunnlag for en entydig konklusjon med hensyn til hvordan ISF-ordningen reflekterer kostnadene for gjestepasientopphold.

Etter gjennomgangen i 2013 er ISF-ordningen lagt om og baserer seg nå på mer presis informasjon om ressursbruken ved den enkelte pasientbehandling (KPP). I lys av dette har Helse- og omsorgsdepartementet i tildelingsbrevet for 2019 til Helsedirektoratet bedt direktoratet om å gjøre en ny vurdering av ISF-ordningens evne til å reflektere ressursbruken ved å behandle gjestepasienter i samarbeid med de regionale helseforetakene basert på oppdaterte tall og analyser. Det er i oppdraget også bedt om at dagens innretning med en variabel og fast del vurderes i lys av faste kostnader knyttet til nasjonale funksjoner. Den nye gjennomgangen basert på kostnad per pasient (KPP) finner ikke systematiske forskjeller i kostnader og liggetid mellom gjestepasienter og pasienter fra egen region som etter arbeidsgruppens vurdering skulle tilsi behov for endringer i dagens gjestepasientoppgjør. Gjennomgangen viser volumet av gjestepasienter og fordelingen mellom de regionale helseforetakene holder seg stabilt over år. Tall for 2018 viser at Oslo universitetssykehus behandler 25,7 pst. av alle gjestepasientene, men samtidig viser tallene at andre helseforetak i Helse Sør-Øst behandler 28 pst. av alle gjestepasienter. Til sammen behandler Helse Sør-Øst 53,7 pst. av alle gjestepasienter. Tallene for de andre regionale helseforetakene er 17,6 pst. i Helse Vest, 22,9 pst. i Helse Midt-Norge og 5,9 pst. i Helse Nord. Tallene viser også at de fleste gjestepasientene ble behandlet ved regionsykehusene, men også at helseforetak som grenser opp til en annen helseregion har en stor andel av gjestepasientene (for eksempel Sørlandet sykehus og Sykehuset Innlandet).

I rapporten vises det til at ISF-ordningen er et gjennomsnittsbasert finansieringssystem som ikke er rettet mot finansiering av enkeltpasienter. Innenfor ISF vil det være pasienter som er overfinansiert og underfinansiert. For enkelte nasjonale funksjoner vil kostnadsgrunnlaget fastsettes ut i fra de helseforetakene som har nasjonale funksjoner. Det er for eksempel enkelte DRGer for nasjonale funksjoner som bare gjøres ved Oslo universitetssykehus, og hvor dette helseforetakets kostnader danner grunnlaget for kostnadsvekten som gjestepasientoppgjøret bygger på.

Arbeidsgruppen har ikke vurdert innretningen med en fast og variabel del, men viser til at ytterpunktene i finansieringen av pasientbehandlingen av nasjonale funksjoner vil være at aktiviteten holdes utenfor ISF og finansieres i basisbevilgningen som en nasjonal tjeneste, eller at aktiviteten finansieres «etter regning» per behandlet pasient. Mellom disse ytterpunktene finnes det mange mulige løsninger.

11.2.3 Utvalgets vurderinger og forslag

Gjestepasientoppgjøret er basert på enhetsprisen i ISF. Helsedirektoratet analyserte i 2011 sammenhengen mellom enhetsrefusjon og enhetskostnad for ett DRG-poeng med utgangspunkt i kostnadsdata fra sykehusene i 2009. Analysen viste at ISF-refusjonen reelt sett dekker om lag 34 pst. av kostnadene (og basisbevilgningen en tilsvarende høyere andel). ISF andelen var 40 pst. i 2011. Departementet viste til at årsaken til en slik utvikling i ISF-satsen var at regionale helseforetak tidligere år hadde fått kompensasjon for enkelte merkostnader i basisbevilgningen, i hovedsak midler til dekning av økte pensjonskostnader og ny inntektsfordelingsmodell i 2009 og 2010. Departementet varslet derfor om at det ville bli gitt styringssignaler i 2012 om at regionale helseforetak måtte ta hensyn til økte pensjonskostnader i gjestepasientoppgjøret. Tall fra Helsedirektoratet viste at kostnad per DRG-poeng var 50 298 kroner i 2017. Enhetsrefusjonen i ISF samme år var 42 879 kroner.

Det fremgår av punkt 11.2.1 at deler av gjestepasientoppgjøret inngår i basisbevilgningen. Utvalget mener det er naturlig å skille mellom avtalt og ikke avtalt gjestepasientvolum. Avtalt gjestepasientvolum vil både være pasienter som av geografiske årsaker benytter sykehus i en annen helseregion, og pasienter som benytter høyspesialiserte tjenester i universitetssykehusene. I begge tilfellene vil behandlende sykehus dimensjonere sin kapasitet ut fra et forventet antall gjestepasienter. Dette innebærer at deler av behovet i helseregionen planlegges dekket ved behandling i sykehus i andre regioner. Utvalget mener at en tilsvarende del av behovskomponenten flyttes til den helseregionen som står for behandlingen. Dette er i tråd med det prinsippet som ble etablert av departementet i oppfølgingen av NOU 2008: 2. Utvalget mener også at kostnadskomponenten må omfatte gjestepasientaktiviteten. Dette innebærer en endring fra dagens modell. Utvalget konstaterer at mye av diskusjonen rundt dagens gjestepasientoppgjør er knyttet til om 106 pst. ISF refusjon gir kostnadsdekning for behandlende helseforetak som har et høyere kostnadsnivå enn lagt til grunn i ISF. Gjennom den justering av modellen som utvalget foreslår vil det ikke være forskjeller i inntekter fra gjestepasienter og egne pasienter i inntektsfordelingsmodellen. Beregnet kostnadsnivå i kostnadskomponenten er høyere enn enhetsprisen i ISF som gjestepasientoppgjøret baserer seg på. Utvalget mener at dagens ordning med 80 pst. av DRG-pris i det løpende gjestepasientoppgjøret bør videreføres. Utvalget anbefaler at nivået på gjestepasientoppgjøret som inngår i basisbevilgningen settes til gjennomsnittet for årene 2016 og 2017. For å gi forutsigbarhet bør nivået låses. I dagens modell er dette oppgjøret basert på tall for 2010. Ved større, strukturelle endringer bør likevel departementet kunne vurdere om nivået skal endres. Utvalget mener at det som følge av dette ikke lenger vil være behov for å ta særskilt hensyn til økte pensjonskostnader i gjestepasientoppgjøret, slik at dette i større grad reflekterer intensjonen om reell kostnadsdekning.

11.3 Inntektsfordelingsmodellen og endringer i ISF-satsen

Der fremgår av mandatet at utvalget skal foreslå en modell som er robust ovenfor endringer i ISF-andelen.

En betydelig del av inntektene til de regionale helseforetakene kommer fra ISF og polikliniske radiologiske undersøkelser og laboratorievirksomhet. Disse inntektene utgjør om lag 41 mrd. kroner i statsbudsjettet for 2019. Utvalget har merket seg at ISF er basert på gjennomsnittlig enhetspris for hele landet. Samme enhetspris i hele landet innebærer at regionale helseforetak med et høyt kostnadsnivå vil tape relativt til et regionalt helseforetak med lavt kostnadsnivå. Videre vil denne skjevheten bli større, jo høyere ISF-satsen er. Økt ISF-sats fører dermed i utgangspunktet til at regioner med høyere kostnadsnivå enn gjennomsnittet, som Helse Nord og Helse Midt-Norge, taper. Tilsvarende tjener regioner med lavere kostnadsnivå enn gjennomsnittet, som Helse Vest og Helse Sør-Øst.

Dagens inntektsfordelingsmodell nøytraliserer delvis denne skjevheten. Modellen beregner først samlet fordeling av bevilgningene til basisbevilgning, ISF og poliklinisk radiologi og laboratorievirksomhet, og trekker deretter fra bevilgningene til ISF og poliklinisk radiologi og laboratorievirksomhet. På denne måten kompenseres de regionale helseforetakene for kostnadsulemper i hele inntektsgrunnlaget. Magnussenutvalget presiserte at modellen kompenserer for forskjeller knyttet til beregnet og ikke faktisk aktivitet basert på utvalgets analyser av behov.

Utvalget viser til at ISF-satsen ble økt fra 40 til 50 pst. i 2014 og andelen basisbevilgning redusert tilsvarende. Økningen påvirket fordelingen av basisbevilgning mellom de regionale helseforetakene.

Utvalget har merket seg at dagens modell ikke fullt ut nøytraliserer effektene av endring i ISF-satsen. Modellen kompenserer effektene på beregnet og ikke faktisk aktivitet, basert på analyser av behov. Fordelingen av faktisk aktivitet mellom regionene avviker noe sammenlignet med forskjellene i beregnet behov. Dette kan blant annet skyldes forskjeller i kapasitet og tilgjengelighet. I kapittel 7 er det diskutert hvordan dette er forsøkt ivaretatt i analysene av behov.

Utvalget ser imidlertid at en modell som fullt ut kompenserer effektene av faktisk aktivitet ikke vil være i tråd med prinsippene i inntektsfordelingsmodellen, og foreslår derfor at dagens modell videreføres. På denne måten mener utvalget at punktet i mandatet om å foreslå en modell som er robust ovenfor endringer i ISF-satsen er ivaretatt.

11.4 Om forholdet mellom kapittel 732 regionale helseforetak post 70 i statsbudsjettet og inntektsfordelingsmodellen

Mandatet omfatter også en vurdering av kapittel 732 Regionale helseforetak, post 70 Særskilte tilskudd. Post 70 omfatter ulike tilskudd på 828 mill. kroner i Helse- og omsorgsdepartementets budsjettforslag for 2019. Tilsvarende er det foreslått et tilskudd på 945 mill. kroner i budsjettforslaget for 2020. Hovedregelen er at basisbevilgningene til de regionale helseforetakene budsjetteres over postene 72 til 75, men særskilte forhold gjør det i noen tilfeller nødvendig å gi tilskudd til de regionale helseforetakene over en felles post 70. En forklaring er at de enkelte tilskuddene ikke kan fordeles i tråd med fordelingsnøkkelen i inntektsfordelingsmodellen, som for eksempel tilskudd på 119 mill. kroner til Kreftregisteret ved Oslo universitetssykehus. Det fremgår av Prop. 1 S (2018–2019) at en stor del av tilskuddene er knyttet til spesielle formål. En flytting av tilskuddene til postene 72 til 75 vil dermed gi en omfordeling mellom de fire regionene sammenlignet med dagens fordeling.

Utvalget mener at midlene i størst mulig grad bør fordeles mellom helseregionene etter inntektsfordelingsmodellen, men ser også at det kan være behov for å avvike fra dette når særlige grunner taler for dette. Utvalget mener at en eventuell flytting av midler fra post 70 til postene 72 til 75 er et spørsmål som kan vurderes av Helse- og omsorgsdepartementet.

Utvalget har imidlertid særskilt vurdert tilskudd til kompensasjon for bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift på post 70. I 2019 utgjorde dette tilskuddet 164,2 mill. kroner. Dette tilskuddet ble etablert i 2004. Bakgrunnen var en omlegging av systemet for differensiert arbeidsgiveravgift som innebar fortsatt nullsats i Nord-Troms og Finnmark, mens det i øvrige soner skulle brukes høyeste sats (14,1 pst.). Det ble derfor innført en kompensasjonsordning for bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift fra staten til de regionale helseforetakene. I 2007 ble differensiert arbeidsgiveravgift gjeninnført i Nord-Norge og i mange enkeltkommuner i landet for øvrig. Kompensasjonen til de regionale helseforetakene ble derfor noe redusert fra 2007. Kompensasjonen eller tilskuddet har siden 2004 kommet særlig Helse Nord til gode. Av tilskuddet i 2019 på 164,2 mill. kroner utbetales 82,4 mill. kroner til Helse Nord.

Tabell 11.1 Fordeling av tilskudd til kompensasjon for bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift over kapittel 732 Regionale helseforetak post 70 i statsbudsjettet. 2019. Mill. kroner og prosent.

Mill. kroner

Prosent

Helse Sør-Øst

24,3

14,8

Helse Vest

28,5

17,3

Helse Midt-Norge

29,0

17,7

Helse Nord

82,4

50,2

Landet

164,2

100,0

Utvalget mener at forslaget til kostnadskomponent ivaretar ulikheter i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene, og at tilskuddet som skal kompensere bortfall av differensiert arbeidsgiveravgift ikke lenger er nødvendig. Begrunnelsen for dette er todelt. For det første er kostnadene til arbeidsgiveravgift inkludert i kostnadsanalysene. For det andre mener utvalget at variabelen for bosettingsmønster sannsynligvis fanger opp differensiert arbeidsgiveravgift.

Utvalget foreslår derfor at tilskuddet legges inn i beløpet som skal fordeles mellom postene 72 til 75 i tråd med forslag til ny inntektsfordelingsmodell. Isolert sett innebærer dette en omfordeling. Inntektene til Helse Sør-Øst og Helse Vest øker med anslagsvis 64 og 3 mill. kroner, mens inntektene til Helse Midt-Norge og Helse Nord reduseres med anslagsvis 5 og 61 mill. kroner.

Til dokumentets forside