NOU 2019: 24

Inntektsfordeling mellom regionale helseforetak

Til innholdsfortegnelse

8 Behandling av kostnadsforskjeller mellom de regionale helseforetakene

8.1 Hvorfor kompensere for kostnadsforskjeller?

Utvalget har i kapittel 7 drøftet hvordan forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester skal behandles i inntektsfordelingsmodellen. I dette kapittelet drøfter utvalget i hvilken grad det er systematiske forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene som det vil være nødvendig å kompensere for i en inntektsfordelingsmodell.

Innenfor somatiske tjenester er det store variasjoner mellom de regionale helseforetakene i kostnader per DRG-poeng. Ifølge tall fra Helsedirektoratet varierte gjennomsnittlig kostnad per DRG-poeng fra om lag 48 000 kroner (Helse Vest) til over 60 000 kroner (Helse Nord) i 2017. Dette innebærer at kostnadsnivået i helseregionen med høyest kostnadsnivå ligger om lag 26 pst. over helseregionene med lavest kostnadsnivå.

Det er vanskeligere å sammenligne kostnadsnivå innenfor psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For disse pasientgruppene finnes det ikke et aktivitetsmål som tar hensyn til forskjeller i pasienttyngde (DRG-poeng). Utvalget har brukt et aktivitetsmål som er basert på en vektet sum av liggedøgn og polikliniske konsultasjoner (heretter kalt aktivitetsenhet) i analysene av kostnadsforskjeller. Dette er det samme aktivitetsmålet som brukes i analysene av behov i kapittel 7. Innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er det også store variasjoner mellom de regionale helseforetakene i kostnader per aktivitetsenhet. Tabell 8.1 viser kostnadsnivå relativt til et nasjonalt gjennomsnitt per DRG-poeng for somatiske tjenester og per aktivitetsenhet for psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For somatiske tjenester dekker data perioden 2015 til 2017, for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling årene 2016 og 2017.

Tabell 8.1 Kostnadsnivå per DRG-poeng for somatiske tjenester og per aktivitetsenhet for psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. 2015 til 2017. Landsgjennomsnitt=1.

Helseregion

Somatikk (2015–2017)

Psykisk helsevern for voksne (2017)

Psykisk helsevern for barn og unge (2016–2017)

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (2017)

Helse Sør-Øst

0,978

1,021

1,004

1,051

Helse Vest

0,952

0,999

1,038

0,856

Helse Midt-Norge

1,030

0,936

0,889

1,077

Helse Nord

1,208

0,988

1,052

1,038

Kilde: Tall fra Helsedirektoratet bearbeidet av utvalget

Kostnadsforskjeller mellom helseforetakene skal ikke nødvendigvis ha betydning for hvordan inntektene fordeles mellom de regionale helseforetakene. Dersom det er systematiske forskjeller i kostnadsnivå vil imidlertid regionale helseforetak med høyere kostnadsnivå ha behov for mer ressurser enn regionale helseforetak med lavere kostnadsnivå, for å kunne gi det samme tilbudet. I en inntektsfordelingsmodell vil det dermed være nødvendig å kompensere for noen, men nødvendigvis ikke alle kostnadsforskjeller.

For å kunne kompensere for kostnadsforskjeller må utvalget ta stilling til hvilke forhold det vil være riktig å kompensere for, og hvor stor denne kompensasjonen skal være. I prinsippet skal inntektsfordelingsmodellen bare kompensere for forskjeller i forhold som ligger utenfor de regionale helseforetakenes egen kontroll. Forskjeller i effektivitet skal det ikke kompenseres for. I praksis kan det være vanskelig å skille disse forholdene fra hverandre.

Utvalget vil innledningsvis peke på tre forhold som kan påvirke kostnadsnivået, og som det vil kunne være riktig å kompensere for:

  • Forskjeller i pasientsammensetning

  • Forskjeller i lovpålagte oppgaver som forskning og utdanning

  • Forskjeller i struktur

Utvalgets vurderinger er basert på et omfattende analysearbeid. Det er gjennomført separate analyser for somatiske tjenester og tjenester innenfor psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

I avsnitt 8.3 er utvalgets analyser beskrevet nærmere.

Boks 8.1 Begrepene kostnadskomponent og kostnadsindeks

Inntektsfordelingsmodellen inneholder en kostnadskomponent som skal kompensere for forskjeller i kostnadsnivå i pasientbehandlingen som ligger utenfor de regionale helseforetakenes kontroll. Størrelsen på kostnadskomponenten vil både avhenge av hvor store forskjellene i kostnadsnivå er, og størrelsen på pasientbehandlingen. De relative forskjellene i kostnadsnivå uttrykkes gjennom en kostnadsindeks hvor gjennomsnittlig kostnad har indeks lik 1. Dersom det regionale helseforetaket med lavest kostnadsnivå for eksempel har en kostnadsindeks lik 0,95, ville det bety at det i gjennomsnitt er 5 pst. rimeligere å behandle en pasient i dette regionale helseforetaket enn i landet som helhet. Det ville også innebære at det vil måtte settes av 5 pst. av beløpet som skal fordeles i inntektsfordelingsmodellen for å kompensere for det høyere kostnadsnivået i de andre regionale helseforetakene. Med en gitt ramme som skal fordeles, betyr dette at jo mer som må settes av i inntektsfordelingsmodellen til å kompensere for forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene, jo mindre vil bli fordelt etter behov.

Endringer i inntektsfordelingsmodellen kan innebære både at størrelsen på forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene endres, og at det skjer endringer i hvilke regionale helseforetak som har høyt og lavt kostnadsnivå. Dette betyr igjen at både størrelsen på kostnadskomponenten, og fordelingen av kostnadskomponenten mellom de regionale helseforetakene kan endres når inntektsfordelingsmodellen endres.

8.2 Tidligere analyser

Magnussenutvalget (NOU 2008: 2) baserte analysene på data for perioden 2003 til 2005. Analysene omfattet kun somatiske tjenester. Det var til dels store variasjoner mellom helseforetakene i kostnad per behandlet pasient, kostnad per liggedøgn og kostnad per DRG-poeng.

Resultatene fra analysene viste en sterk sammenheng mellom reisetid til sykehus og kostnader til pasientbehandling. På grunnlag av dette ble det derfor beregnet et forventet kostnadsnivå for de fire regionale helseforetakene hvor det ble korrigert for reisetid. Man mente, gjennom dette, å fange opp deler av kostnadsulempene som følge av desentralisert akuttberedskap, og også i noen grad rekrutteringsproblemer, gjennomtrekk av ansatte (turnover) og vikarkostnader.

Det var usikkerhet knyttet til i hvilken grad de gjennomførte analysene fanget opp økte behandlingskostnader som følge av forskningsaktivitet og i hvilken grad de fanget opp direkte forskningskostnader. Forskningsaktiviteten var sterkt konsentrert til et mindre antall sykehus, og resultatene fra de statistiske analysene var svært følsomme for hvorvidt daværende Rikshospitalet og Radiumhospitalet ble inkludert i analysene eller ikke.

Det ble antatt at faktisk kostnadsnivå i helseforetakene til en viss grad også reflekterte kostnadsulemper knyttet til forskjeller i forskningsaktivitet og utdanningsaktivitet. Forslaget i NOU 2008: 2 er derfor en kostnadsindeks som dels baserte seg på faktisk kostnadsnivå og dels baserte seg på forventede kostnader justert for reisetid. I forslaget til indeks ble faktisk kostnadsnivå innvektet med 45 pst. og forventet kostnadsnivå med 55 pst. Indeksen ble anbefalt låst. Uten en slik låsing ville effektivisering i ett regionalt helseforetak medføre flytting av midler fra dette regionale helseforetaket til regionale helseforetak uten en tilsvarende effektivisering.

8.3 Utvalgets analyser

Utvalget har gjennomført egne analyser for somatiske tjenester, psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Analysene er basert på data for perioden 2015 til 2017 for somatikk, 2017 for psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og årene 2016 og 2017 for psykisk helsevern for barn og unge. Vedlegg 4 gir en nærmere gjennomgang av kostnadsanalysene som er gjennomført.

8.3.1 Somatiske tjenester

Tabell 8.2 viser det faktiske kostnadsnivået innenfor somatikk slik det var i perioden 2003 til 2005 (grunnlaget for NOU 2008: 2) og perioden 2015 til 2017 som dette utvalgets analyser er basert på. Kostnadsnivået er relativt til et nasjonalt gjennomsnitt på 1 og er et vektet gjennomsnitt av kostnadsnivået i helseforetakene.

Tabell 8.2 Kostnadsnivå i somatikk. Landsgjennomsnitt=1.

Helseregion

2003–2005

2015–2017

Helse Sør-Øst

0,987

0,975

Helse Vest

0,956

0,952

Helse Midt-Norge

1,024

1,030

Helse Nord

1,121

1,208

Utvalget konstaterer at kostnadsnivået i Helse Nord, relativt til de andre regionale helseforetakene, har steget betydelig i perioden. Utvalget har diskutert om det naturlig å knytte dette til endringer i rammevilkår som ligger utenfor Helse Nord sin kontroll. Utvalget har innhentet data over lønns- og aktivitetsutvikling i de regionale helseforetakene, og også vurdert forskjeller i kostnader knyttet til innleie av arbeidskraft. Utvalgets vurderinger er:

  • Det var i perioden 2005 til 2015 en betydelig svakere aktivitetsvekst i Helse Nord enn i de tre andre regionale helseforetakene.

  • Det er ikke mulig, ut fra de data utvalget har hatt tilgang til, å slutte at lønnsveksten i Helse Nord har vært vesentlig forskjellig fra de andre regionale helseforetakene.

  • Det er betydelig høyere innleiekostnader knyttet til leger i Helse Nord enn i de andre regionale helseforetakene. Disse har også steget kraftig siden 2012.

Utvalget har også undersøkt i hvilken grad de ulike kostnadsdriverne er avhengig av at helseforetakene i Helse Nord inngår i analysene. Analysene viser imidlertid stabile resultater også uten helseforetakene i Helse Nord.

Analysene er gjennomført med helseforetak som enhet. Det er benyttet ordinær lineær regresjon og tatt hensyn til målefeil som skyldes mulige systematiske forskjeller mellom år og mulige skjevheter i estimatene som skyldes at alle helseforetakene inngår med tre observasjoner hver (en for hvert år i perioden 2015 til 2017).

Aktivitetsmålet i analysene er kostnad per DRG-poeng. Det er dermed i stor grad allerede tatt hensyn til forskjeller i pasientsammensetning når kostnadene sammenlignes. Det er i tillegg inkludert en rekke forklaringsvariabler som utvalget antar tar hensyn til forskjeller i pasientsammensetning utover det som tas hensyn til gjennom bruk av DRG-systemet, forskjeller i lovpålagte oppgaver som forskning og utdanning og forskjeller i struktur.

Boks 8.2 Faktorer som påvirker kostnadsnivået i utvalgets analyser

Variabel

Effekt på kostnadsnivå

Kommentar

Inngår i forslag til kostnadsindekser

Bosettingsmønster

Kostnadsnivået øker med økt reisetid

Måles som reisetid fra kommunesentrum til nærmeste 20 000 innbyggere. Antas å fange opp:

Faste beredskapskostnader.

Mulige effekter av lengre liggetid.

Turnover og innleie.

Uforskyldte forskjeller i lønnskostnader.

Forskning

Kostnadsnivået øker med økt forskningsaktivitet.

Måles som forskningspoeng normert mot aktivitet (1000 DRG-poeng). Antas å fange opp:

Mulige merkostnader i pasientbehandling som følge av forskning.

Breddeulemper i store sykehus.

Merkostnader knyttet til høyspesialiserte tjenester og universitetssykehusfunksjoner.

Seleksjon av særlig ressurskrevende pasienter innen DRG.

Utdanning

Kostnadsnivået øker med økt utdanningsaktivitet.

Måles som antall LIS-leger normert mot aktivitet. Antas å fange opp:

Merkostnader i pasientbehandling knyttet til utdanningsaktivitet.

Størrelse

Kostnadsnivået øker ikke-lineært med størrelse

Måles som brutto driftsutgifter og brutto driftsutgifter kvadrert. Antas å fange opp:

Skalafordeler og -ulemper knyttet til stordrift, særlig i universitetssykehus.

Inngår ikke i forslag til kostnadsindekser

Ikke-vestlige innvandrere

Negativ sammenheng mellom andelen ikke-vestlige innvandrere og kostnadsnivå.

Andel av befolkningen i opptaksområdet.

Struktur

Ingen sammenheng mellom kostnadsnivå og antall akuttsykehus per helseforetak

Antall akuttsykehus per helseforetak normert mot aktivitet.

Utvalget har gjennomført flere ulike analyser med sikte på å forklare forskjeller i kostnadsnivå mellom helseforetakene. I sin endelige modell har utvalget valgt å inkludere forhold som har en statistisk signifikant forklaringskraft. Utvalget finner at følgende forhold kan forklare observerte forskjeller i kostnadsnivå, jf. også boks 8.2.

Forskjeller i bosettingsmønster. Denne variabelen vil kunne fange opp merkostnader ved en desentralisert sykehusstruktur og tilhørende faste beredskapskostnader og høyere faste kostnader knyttet til bygninger og utstyr. Den vil også kunne fange opp forskjeller i pasientsammensetning ut over det som fanges opp av DRG-systemet, for eksempel lavere andel poliklinisk aktivitet og lengre liggetid i områder med lang avstand til sykehus. Den vil også kunne fange opp forskjeller i lønnskostnader som skyldes innleie og høyere turnover av arbeidskraft. Utvalget har testet en rekke alternative måter å beskrive bosettingsmønster. I dagens modell er det benyttet reisetid til nærmeste akuttsykehus. Andre alternativer er befolkningstetthet, Statistisk sentralbyrå sin sentralitetsindeks og lignende. Utvalget har valgt et mål som er uavhengig av faktisk sykehusstruktur og som dermed ikke kan påvirkes. I tillegg har utvalget valgt det alternativet som best forklarer de faktiske kostnadsforskjellene mellom helseforetakene. Bosettingsmønster beskrives dermed gjennom variabelen reisetid til nærmeste 20 000 innbyggere, jf. vedlegg 4.

Forskjeller i forskningsaktivitet (målt som forskningspoeng per 1000 DRG-poeng). Denne variabelen vil fange opp merkostnader i pasientbehandlingen knyttet til forskningsaktivitet. Den vil også kunne fange opp kompleksitet i pasientsammensetningen i region- og universitetssykehus som ikke fanges opp når DRG brukes som aktivitetsmål, og høyspesialiserte funksjoner. Endelig vil denne variabelen kunne fange opp breddeulemper i store sykehus.

Forskjeller i utdanningsaktivitet (målt som antall leger i spesialisering per 1000 DRG-poeng). Denne vil fange opp merkostnader i pasientbehandling knyttet til høy utdanningsaktivitet.

Forskjeller i størrelse (målt som brutto driftsutgifter og brutto driftsutgifter kvadrert). Denne vil kunne fange opp både smådriftsulemper og stordriftsulemper og/eller andre kostnadsulemper i store universitetssykehus.

Alle de valgte kostnadsdriverne må betraktes som proxyvariabler som fanger opp ulike forhold knyttet til drift av sykehus. Det betyr at variabelen forskningsaktivitet ikke bare må forventes å fange opp merkostnader i pasientbehandlingen knyttet til forskning, men også andre kostnadsulemper som det er vanskeligere å operasjonalisere (for eksempel breddeulemper), men som vil forventes å korrelere (samvariere) med størrelsen på forskningsaktiviteten.

8.3.1.1 Resultater

Utvalgets analyser viser en negativ sammenheng mellom andel ikke-vestlige innvandrere i opptaksområdet og kostnadsnivå. Dette er ikke i tråd med det man ville forvente, og utvalget har derfor valgt å se bort fra denne sammenhengen ved beregning av et forventet kostnadsnivå.

Utvalgets analyser viser ingen sterk sammenheng mellom antall sykepleiestudenter og kostnadsnivå og antall medisinstudenter og kostnadsnivå for å forklare forskjeller i utdanningsaktivitet. Utvalget har derfor valgt å se bort fra disse sammenhengene ved beregning av et forventet kostnadsnivå. Utvalgets analyser gir heller ingen sammenheng mellom struktur, målt som antall akuttsykehus per helseforetak, og normert mot aktivitet. Samlet forklarer analysene mer enn 90 pst. av kostnadsforskjellene. Dette innebærer at dersom modellen ble brukt til å anslå det faktiske kostnadsnivået i et helseforetak ville avviket i gjennomsnitt være lavere enn 10 pst. Analysene gir grunnlag for å beregne et forventet kostnadsnivå for hvert helseforetak og for hvert av de regionale helseforetakene. Tabell 8.3 viser forventet kostnadsnivå dersom man tar fullt ut hensyn til resultatene fra modellen.

Tabell 8.3 Forventet kostnadsnivå for somatiske tjenester basert på resultatene fra modellen.

Helseregion

Kostnadsindeks

Helse Sør-Øst

0,977

Helse Vest

0,982

Helse Midt-Norge

1,003

Helse Nord

1,173

8.3.1.2 Utvalgets vurderinger og forslag

Utvalget merker seg at kostnadsforskjellene mellom de regionale helseforetakene har økt i perioden etter NOU 2008: 2. Utvalget mener at regionene må kompenseres for uforskyldte forskjeller i kostnader ved pasientbehandling. Når den estimerte modellen i så stor grad forklare faktiske kostnadsvariasjoner er det også utvalgets vurdering at det er nødvendig å kompensere for deler av disse forskjellene. Dette innebærer også at en større andel av inntektsrammen nå vil bli benyttet til å kompensere for uforskyldte kostnadsforskjeller.

Den estimerte modellen kan gis to tolkninger. På den ene siden kan den observerte assosiasjonen mellom en kostnadsdriver (for eksempel forskningsaktivitet) og kostnadsnivå forklares med at høyt nivå på kostnadsdriveren, alene eller som proxy for andre forhold, fører til kostnadsulemper. Høy forskningsaktivitet kan for eksempel gi merkostnader i pasientbehandlingen og dermed et høyere kostnadsnivå. Men det kan også være slik at helseforetak som har høy forskningsaktivitet er de helseforetakene som behandler særlig ressurskrevende pasienter. De kan ha særlige kostnader knyttet til lands- og flerregionale funksjoner eller de kan ha et høyere kostnadsnivå fordi forskningstunge helseforetak også driver mye utdanning. På den andre siden kan man ikke utelukke at helseforetak med høyt nivå på en kostnadsdriver også er ineffektive, og dermed har et høyt kostnadsnivå. I så fall er det man observerer en samvariasjon og ikke en sammenheng. I det første tilfellet vil man ønske å kompensere helseforetakene, i det andre ikke.

Utvalget har diskutert om det kan være forhold som gir kostnadsulemper som ikke er inkludert i den estimerte modellen. Modellen har sine begrensninger, både ved at et relativt lite antall observasjoner gjør det vanskelig å teste et bredt spekter av kostnadsdrivere, og ved at det kan være særlige forhold ved et mindre antall helseforetak som ikke lar seg fange opp i en statistisk modell.

Utvalget har diskutert om forslaget til kostnadsindeks belønner eller straffer helseforetak som har effektivisert driften. Utvalget har også diskutert i hvilken grad utvalgets forslag gir insitamenter til en videre effektivisering. Kostnadsindeksen har to konsekvenser i inntektsfordelingsmodellen, jf. boks 8.1. For det første vil kompensasjon for uforskyldte merkostnader innebære at inntekter som ellers ville blitt fordelt etter behov nå benyttes til å kompensere for kostnadsulemper. For det andre vil selve fordelingen av kostnadskomponenten mellom regionene avhenge av det relative kostnadsnivået, med andre ord kostnadsindeksen.

Dersom alle årsaker til uforskyldte forskjeller i kostnader var fanget opp i analysene ville avviket mellom faktisk og beregnet kostnadsnivå enten skyldes tilfeldige variasjoner eller forskjeller i effektivitet. De mest effektive helseforetakene vil få et beregnet kostnadsnivå som er over sitt faktiske nivå, de minst effektive vil få et beregnet kostnadsnivå under sitt forventede nivå. På denne måten belønnes de effektive og straffes de ineffektive helseforetakene. Om man i en slik situasjon i stedet valgte å basere kostnadskomponenten på det faktiske kostnadsnivået til det mest effektive helseforetaket ville dette ha konsekvenser. For det første ville det mest effektive helseforetaket bli straffet ved at kostnadskomponenten i modellen ble økt, og da på bekostning av behovskomponenten. For det andre ville de mest ineffektive foretakene belønnes for manglende effektivitet.

I dagens modell er kostnadsindeksen en kombinasjon av historisk og beregnet kostnadsnivå. I beregnet kostnadsnivå er det kun tatt hensyn til bosettingsmønster. Utvalget mener at de gjennomførte analysene trekker i retning av at man nå bør legge større vekt på beregnet kostnadsnivå. Samtidig mener utvalget det er forhold som taler for at forskjellen mellom faktisk og beregnet kostnadsnivå ikke alene kan forklares ved forskjeller i effektivitet. Analysene er basert på et relativt lite antall observasjoner, og utvalget mener at det kan være forhold som påvirker kostnadsnivået og som ikke fanges godt nok opp i analysene. Dette vil man i noen grad kunne ta hensyn til ved å legge vekt også på faktisk kostnadsnivå.

Tabell 8.4 Utvalgets forslag til kostnadsindeks for somatiske tjenester.

Helseregion

Historiske kostnader 2003–2005

Dagens indeks

Historiske kostnader 2015–2017

Utvalgets forslag

Helse Sør-Øst

0,987

0,985

0,975

0,977

Helse Vest

0,956

0,980

0,952

0,974

Helse Midt-Norge

1,024

1,020

1,030

1,010

Helse Nord

1,121

1,095

1,208

1,182

Beregnet kostnadsnivå for et helseforetak vil avhenge både av den estimerte sammenhengen mellom kostnadsdriverne og kostnadsnivå og av det enkelte helseforetak sitt nivå på hver kostnadsdriver. Det er derfor viktig at disse måles på samme måte på tvers av helseforetakene. Som beskrevet i vedlegg 4 har utvalget i sine analyser tatt høyde for en systematisk underrapportering av forskningsaktivitet fra St. Olavs hospital. Forskningsaktivitet er målt som antall forskningspoeng som igjen baseres på omfanget av publisering og eksternfinansiert virksomhet. For begge disse er situasjonen i Helse Midt-Norge noe annerledes enn resten av landet. St. Olavs hospital er bygd og tilrettelagt slik at en stor del av infrastruktur og forskningsadministrasjon ligger ved NTNU. For å unngå oppbygging av parallelle administrative støtteapparater har det vært hovedregelen at NTNU både ansetter stipendiater og er vertskap for forskningsprosjekter. Et resultat av dette er en underregistrering av forskningspoeng i Helse Midt-Norge. For 2017 viste en gjennomgang av adresseringer at i om lag 25 pst. av publikasjoner hvor St. Olavs hospital burde vært adressert, var St. Olavs hospital utelatt. Tidligere år har andelen vært høyere. Det er også grunn til å anta at denne samarbeidsmodellen gir en lavere registrering av eksternfinansiert virksomhet i Helse Midt-Norge enn i de andre regionale helseforetakene. I analysene som ligger til grunn for utvalgets modell er dette håndtert ved at antall publikasjonspoeng ved St. Olavs hospital skjønnsmessig er justert noe opp. Utvalget vurderer at det fortsatt er usikkerhet knyttet til variabelen.

Utvalgets vurdering er at også denne usikkerheten tilsier at man bør legge noe vekt på faktiske kostnader når kostnadsindeksen skal fastsettes.

Utvalget foreslår derfor at kostnadsindeksen baseres på 75 pst. beregnet og 25 pst. historisk kostnadsnivå og låses. Når indeksen låses betyr det at enhver effektiviseringsgevinst vil beholdes av de enkelte regionale helseforetak, og modellen gir på denne måten insitament til ytterligere effektivisering.

8.3.2 Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling har man ikke mulighet til å bruke DRG-systemet til å korrigere for forskjeller i pasientsammensetning når helseforetakene skal sammenlignes med hverandre. Det må derfor brukes andre aktivitetsmål. Sammenligninger av kostnad per behandlet pasient uten å ta hensyn til forskjeller i pasientsammensetning gir liten mening for disse tjenestene. Sammenligninger av kostnad per liggedøgn gir et mer presist sammenligningsgrunnlag, men tar fortsatt ikke fullt ut hensyn til forskjeller i pasientsammensetning for innlagte pasienter og heller ikke og den store andelen poliklinisk aktivitet. For å kunne sammenligne aktivitet mer presist har utvalget beregnet et aktivitetsmål som er basert på en vektet sum av liggedøgn og polikliniske konsultasjoner1. Dette er det samme aktivitetsmålet som brukes i analysene av forskjeller i behov i kapittel 7.

Tabell 8.5 viser at det er store variasjoner mellom de regionale helseforetakene i kostnadsnivå per vektet aktivitetsenhet i forhold til et nasjonalt gjennomsnitt på 1.

Tabell 8.5 Kostnadsnivå – utvalgets aktivitetsenhet – i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. 2016 og 2017.

Helseregion

Psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (2017)

Psykisk helsevern for barn og unge (2016 og 2017)

Helse Sør-Øst

1,021

1,004

Helse Vest

0,939

1,038

Helse Midt-Norge

0,993

0,889

Helse Nord

1,016

1,052

8.3.2.1 Analyser og resultater

Utvalget har, på samme måte som for somatiske tjenester, gjennomført analyser av sammenhengen mellom et sett potensielle kostnadsdrivere og kostnad per aktivitetsenhet. Analysene er gjennomført separat for psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Særlig har utvalget i analysene forsøkt å korrigere for forskjeller i pasientsammensetning. Utvalget har sett etter forskning som kan bidra til å identifisere forhold som kan forklare forskjeller i kostnad per liggedøgn for innlagte pasienter innenfor psykisk helsevern. En oppsummeringsartikkel (Wolff et al., 2015) har identifiserer 8 studier. Alder, hoveddiagnose, om pasienten vurderes som farlig for seg selv eller andre, funksjonsnivå og behandlingssted trekkes fram som forklaringsfaktorer i disse studiene. Både hver for seg, og samlet forklarer imidlertid disse en relativt liten del av observerte kostnadsforskjeller. Variablene alder, hoveddiagnose og funksjonsnivå forklarer hver for seg mellom tre og syv pst. av forskjellene i kostnadsnivå. Behandlingssted er den variabelen som i størst grad forklarer forskjellene i kostnadsnivå (nær en tredjedel). Samtidig konkluderes det med at forskjellene ikke er store. Kostnad per liggedøgn er en relativt homogen størrelse. En tysk studie (Wolff et al., 2016) inkluderer alder, funksjonsnivå (fire grupper), hoveddiagnose, tvang, om pasienten vurderes å være til fare for seg selv, vrangforestillinger eller affektiv tilstand, samt liggetid mindre enn 36 dager. Studien finner at kostnad per liggedøgn er høyere for pasienter med liggetid mindre enn 36 dager, for pasienter som er innlagt ved tvang, pasienter mellom 35 til 64 år, pasienter med vrangforestillinger eller affektive tilstander og pasienter som vurderes som en fare for seg selv. De finner ingen betydningsfulle forskjeller mellom diagnosegruppene, men psykosepasienter ser ut til å ha lavere kostnader per liggedøgn enn referansegruppen som er pasienter med rusdiagnose.

Boks 8.3 viser variablene utvalget har inkludert i analysene.

Boks 8.3 Forklaringsvariabler. Analyser av psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Variabel

Psykisk helsevern for voksne

Psykisk helsevern for barn og unge

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Inngår ikke i forslag til kostnadsindekser

Pasientsammensetning

Andel tvangsinnleggelser

Liggetid

Andel av befolkningen i aldersgruppene 18 til 33 år og 34 til 65 år

Andel ikke-vestlige innvandrere

Andel av liggedøgn på DPS

Andel særfunksjoner av totale kostnader

Andel akuttinnleggelser

Variabler som beskriver bosettingsmønster

Andel av befolkningen i aldersgruppen 0 til 13 og 14 til 18 år

Andel ikke-vestlige innvandrere

Variabler som beskriver bosettingsmønster

Andel med hoveddiagnose i gruppen psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av alkohol

Andel i aldersgruppene 18 til 33 år og 34 til 65 år

Variabler som beskriver bosettingsmønster

Bosettingsmønster

Variabler som beskriver bosettingsmønster

Variabler som beskriver bosettingsmønster

Variabler som beskriver bosettingsmønster

Forsknings- og utdanningsaktivitet

Forskningspoeng normert mot aktivitet

LIS-leger normert mot aktivitet

Forskningspoeng normert mot aktivitet

LIS-leger normert mot aktivitet

Forskningspoeng normert mot aktivitet

LIS-leger normert mot aktivitet

Analysene av forskjeller i kostnader viser at effekten av de ulike variablene er svært følsom for valg av modell, resultatene er ikke alltid intuitivt rimelige, og modellene forklarer kostnadsforskjeller i langt mindre grad enn innenfor somatikk. I noen modeller oppnås en forklaringskraft på rundt 50 pst., men disse er til gjengjeld svært ustabile med hensyn til hvilke helseforetak som inkluderes i analysene. Ingen av kostnadsdriverne som er inkludert i analysene for somatiske tjenester gir stabile og signifikante resultater i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Resultatene av utvalgets analyser synes å være i tråd med det lille som er av internasjonal litteratur, hvor det har vist seg vanskelig å finne gode forklaringer på de forskjeller man observerer i kostnadsnivå innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Analysene inneholder ikke aktivitet og kostnader knyttet til bruk av private med kjøpsavtale. Det er regionale forskjeller i bruk av private, og bruk av private utgjør en betydelig del av den samlete behandlingskapasiteten innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Helsedirektoratet og Statistisk sentralbyrå samler inn data om aktivitet og kostnader fra disse virksomhetene. Data om kostnader er ikke tilrettelagt for kobling mot aktivitet på samme måte som i helseforetakene og private med langsiktige driftsavtaler. Det er ikke er grunn til å anta at resultatet av analysene ville blitt vesentlig annerledes dersom data om aktivitet og kostnader fra private med kjøpsavtale hadde blitt inkludert i analysene. Dersom dette skulle være tilfellet, måtte kostnadsnivået hos de private med kjøpsavtale skille seg fra det offentlige på en slik måte at det samlet sett vil gi systematiske forskjeller i kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene som det vil være riktig å kompensere for i en inntektsfordelingsmodell.

8.3.2.2 Utvalgets vurderinger og forslag

Utvalget konstaterer at det er variasjoner i kostnadsnivå innfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Utvalget har diskutert om det, med grunnlag i analysene, kan konkluderes med at det er systematiske, forventede kostnadsforskjeller mellom de fire regionale helseforetakene innenfor disse områdene. De analysene utvalget har gjennomført viser at de kostnadsdriverne som er identifisert for somatiske tjenester ikke bidrar til å forklare forskjeller i kostnadsnivå innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Analysene identifiserer heller ikke andre forhold som kan forklare de observerte forskjellene. Dette innebærer at utvalget, ut fra analysene, ikke kan forkaste en hypotese om at det ikke er systematiske kostnadsforskjeller innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

En lik beregnet kostnadsindeks betyr at det i utgangspunktet ikke gis kompensasjon for kostnadsforskjeller mellom de regionale helseforetakene i inntektsfordelingsmodellen. En kostnadsindeks lik 1 innebærer samtidig en endring fra NOU 2008: 2, hvor man i mangel av data som gjorde det mulig å gjennomføre analyser av kostnadsforskjeller innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, antok at det relative kostnadsnivået som det skulle kompenseres for var det samme i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling som innenfor somatikk.

Tabell 8.6 Kostnadsindeks for psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling samlet.

Helseregion

Dagens indeks

Faktiske kostnader 2017

Ny

kostnadsindeks

Helse Sør-Øst

0,985

1,021

1,005

Helse Vest

0,980

0,940

0,985

Helse Midt-Norge

1,020

0,993

0,998

Helse Nord

1,095

1,016

1,004

Tabell 8.7 Kostnadsindeks for psykisk helsevern for barn og unge.

Helseregion

Dagens indeks

Faktiske kostnader 2016–2017

Ny

kostnadsindeks

Helse Sør-Øst

0,985

1,004

1,000

Helse Vest

0,980

1,038

1,000

Helse Midt-Norge

1,020

0,889

1,000

Helse Nord

1,095

1,052

1,000

For somatiske tjenester har utvalget anbefalt en kostnadsindeks hvor man lar faktiske kostnadsforskjeller mellom helseforetakene telle 25 pst. Også for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er det til dels store forskjeller i faktisk kostnadsnivå mellom de regionale helseforetakene. Dersom kostnadsindeksen settes lik for de fire regionale helseforetakene innebærer det at disse forskjellene i sin helhet tolkes som forskjeller i effektivitet. Utvalget mener derfor at det også innenfor psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling bør vurderes å legge delvis vekt på historiske kostnadsforskjeller. Samtidig ser utvalget at det innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er større usikkerhet knyttet til måling av aktivitet enn hva tilfellet er for somatiske tjenester. Utvalget har basert sine analyser på vektede liggedøgn som aktivitetsmål. Dette målet baseres både på en forutsetning om at liggedøgn er et egnet mål på aktivitet og på at vektene på en god måte fanger opp relative kostnadsforskjeller. Utvalget mener at dette aktivitetsmålet representerer en klar forbedring i forhold til de analysene som ble gjort i forbindelse med NOU 2008: 2. Det er likevel et klart behov for bedre informasjon om faktisk pasientsammensetning innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Slik informasjon vil bedre kvaliteten både på de behovsanalysene som er beskrevet i kapittel 7, og på kostnadsanalysene.

Utvalget har diskutert om det er grunnlag for at faktiske kostnadsforskjeller skal telle annerledes innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn innen somatikken. For somatiske tjenester har man et mer presist estimat for forventede kostnader. Innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling kan man ut fra analysene ikke forkaste en hypotese om samme kostnadsnivå i de fire regionale helseforetakene. Det kan dermed argumenteres for at det er større usikkerhet knyttet til det forventede kostnadsnivået innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og at man dermed bør legge mer vekt på faktiske kostnadsforskjeller innen disse tjenestene. Samtidig vil det, i fraværet av sikker korrigering for forskjeller i pasientsammensetning, også være større usikkerhet knyttet til de faktiske kostnadsnivået innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn hva tilfellet er for somatiske tjenester.

Utvalget vurderer videre at det er forskjeller mellom psykisk helsevern for voksne, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern for barn og unge. For sistnevnte mener utvalget at det er større usikkerhet knyttet til hvorvidt observerte forskjeller i hovedsak skyldes ulike organisering av tjenestene, mulige forskjeller i fordeling av felleskostnader og hvordan man har registrert aktivitet. For psykisk helsevern for barn og unge anbefaler derfor utvalget at kostnadsindeksen settes lik 1 for de fire regionale helseforetakene.

For psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling finner utvalget det vanskelig å argumentere for at man skal legge mer vekt på faktiske kostnader enn for somatiske tjenester. Utvalget foreslår derfor at kostnadsindeksen for psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling baseres på 25 pst. historisk kostnadsnivå og låses. Samtidig erkjenner utvalget at det er usikkerhet knyttet til denne indeksen, og anbefaler at det igangsettes et arbeid med sikte på å etablere gode mål for pasientsammensetning innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Slike mål bør deretter danne grunnlag for nye kostnadsanalyser som kan benyttes i en revisjon av inntektsfordelingsmodellen.

Medlemmene Sandset og Gaaserød viser til at utvalget konstaterer at det er kostnadsforskjeller mellom regionene, og at disse ikke lar seg forklare ved de analysene som utvalget har gjennomført. Utvalget beskriver at usikkerheten er større ved måling av aktivitet enn hva som er tilfellet for somatiske helsetjenester. Både analysene av forbruk (behov) og kostnader knyttes opp mot det valgte aktivitetsmålet, som er en vektet kombinasjon av aktivitet innen døgn, dag og poliklinikk. Når regionenes faktiske kostnader fordeles på aktivitetsmålet, framkommer vesentlige kostnadsforskjeller. Slike kostnadsforskjeller kan være uforskyldte, være uttrykk for effektivitetsforskjeller eller svakheter ved aktivitetsmålet. Svakheter ved aktivitetsmålet kan være knyttet til vektingen mellom døgn, dag og poliklinikk eller til at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til pasienttyngde og hva behandlingen faktisk krever av ressurser. Innen somatikk uttrykker DRG-vektene pasienttyngde og ressursbehov, men innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling finnes ikke en tilsvarende differensiering. Utvalget beskriver derfor behovet for å igangsette et arbeid også innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, for å etablere gode mål for aktivitet. Dette arbeidet bør startes snarest.

Utvalget har med ovenstående svakheter i analysene lagt skjønn til grunn for det foreliggende forslaget. Det er samtidig påvist betydelige beløpsmessige konsekvenser av en høy versus lav innvekting av faktiske kostnader i modellen. Utvalget foreslår en modell hvor det kun kompenseres for 25 pst. av kostnadsforskjellene som er konstatert. Resten av midlene til psykisk helsevern voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling fordeles som om det ikke er kostnadsforskjeller mellom regionene. Dette begrunnes med at modellen ikke kan forklare disse kostnadsforskjellene. Med den foreslåtte innvektingen av modellen risikerer utvalget å undervurdere svakhetene i datagrunnlag og gjennomførte analyser, både for behovsindeksen og kostnadsindeksen. Dermed er det også risiko for at faktisk ressursbehov ikke finansieres i tilstrekkelig grad. To regioner får en kostnadskompensasjon som langt overstiger deres faktiske kostnader. På denne bakgrunn mener utvalgsmedlemmene Sandset og Gaaserød at i påvente av ytterligere analyser må faktiske kostnader tillegges vesentlig høyere vekt, for eksempel 75 pst. vekt. Dette vil redusere risikoen for at midler som behøves innen høyt prioriterte områder (psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling) trekkes ut. Utvalgsmedlemmene Sandset og Gaaserød har ikke øvrige merknader til utvalgets innstilling.

Fotnoter

1.

Poliklinisk aktivitet er gjort om til liggedøgn basert på det relative kostnadsforholdet mellom en poliklinisk konsultasjon og et liggedøgn. For psykisk helsevern er det skilt mellom liggedøgn ved sykehusavdelinger og DPS.

Til dokumentets forside