6 Utvalgets tilnærming til arbeidet
6.1 Målsettingen med inntektsfordelingen
Inntektsfordelingsmodellen fordeler basisbevilgningen mellom de regionale helseforetakene etter en på forhånd bestemt fordelingsnøkkel. Fordelingsnøkkelen oppdateres årlig. Utvalgets mandat er å foreta en bred faglig gjennomgang med sikte på å komme fram til en mest mulig enkel og rettferdig modell for fordeling av basisbevilgning. Samlet ressursramme i spesialisthelsetjenesten er en politisk beslutning om ressursfordeling mellom ulike samfunnsområder og inngår ikke i inntektsfordelingsmodellen. At modellen skal være enkel, vil etter utvalgets mening innebære at den skal være transparent og etterprøvbar. Utvalget har videre lagt vekt på at modellen skal være enkel å oppdatere og at den skal baseres på offentlig tilgjengelig statistikk.
Det er gitt en omfattende beskrivelse av prinsipper og metoder for utforming av befolkningsbaserte inntektsfordelingsmodeller i NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak. Utvalget viser til denne omtalen for en nærmere beskrivelse av det teoretiske fundamentet for inntektsfordelingsmodeller som tar hensyn til forskjeller i behov og kostnader. Modellen som utvalget foreslår bygger på de samme prinsipper som ligger til grunn for dagens modell.
Utgangspunktet for inntektsfordelingen er de regionale helseforetakenes sørge for-ansvar. Dette ansvaret er knyttet til befolkningen i regionen. Utvalget viser til mandatet hvor det står: «Regjeringens mål er å skape pasientenes helsetjeneste. Alle skal ha tilgang til likeverdige tjenester av god kvalitet.» Inntektsfordelingen skal legge til rette for likeverdig tilgang til spesialisthelsetjenester i hele landet.
6.2 Utvalgets tilnærming
Inntektsfordelingssystemet skal gi en fordeling mellom de fire regionale helseforetakene som på best mulig måte tar hensyn til regionale forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester.
Dette innebærer at utvalget har vurdert:
Hvilke faktorer som vil kunne påvirke behovet for spesialisthelsetjenester.
I hvilken grad det er mulig å operasjonalisere disse faktorene på en meningsfull måte.
Hvilket datagrunnlag som er tilgjengelig for å analysere forholdet mellom behov og de faktorer man mener påvirker behovet.
Hvordan de ulike faktorene skal veies mot hverandre.
Hva slags metodisk tilnærming som vil gi mest mulig robuste og sikre resultater.
I tillegg må inntektsfordelingsmodellen ta høyde for at det er forskjeller i kostnadene ved å tilby likeverdige tjenester i hele landet. Dette innebærer at utvalget også har vurdert:
Hvilke faktorer som vil kunne påvirke kostnadene ved å produsere spesialisthelsetjenester.
I hvilken grad det er mulig å operasjonalisere disse faktorene på en meningsfull måte.
Hvilket datagrunnlag som er tilgjengelig for å analysere kostnadsforskjeller mellom helseforetak.
Hva slags metodisk tilnærming som gir mest mulig robuste og sikre resultater.
6.2.1 Om analyser av behov for helsetjenester
Behovet for helsetjenester i en helseregion vil være summen av innbyggernes individuelle behov. Begrepet behov har imidlertid ikke noen entydig definisjon, og er heller ikke lett å operasjonalisere. Et individs behov for helsetjenester vil være nært knyttet til dets helsetilstand, men også påvirket av om det finnes tjenester som kan bedre helsetilstanden, og i hvilken grad individet kan nyttiggjøre seg disse tjenestene. De bakenforliggende årsakene til at det oppstår behov for helsetjenester kan være genetiske, de kan være knyttet til livsstilsfaktorer (for eksempel røyking), de kan skyldes påvirkning av ytre forhold (for eksempel luftforurensing), sosiale forhold (for eksempel bo- og oppvekstforhold) og de kan skyldes akutte hendelser (for eksempel ulykker).
Det er ikke tilgjengelig informasjon om behov for spesialisthelsetjenester. Informasjon om tidligere bruk av tjenester antas derfor å være et godt mål på framtidig behov. I flere forsikringsbaserte systemer (Nederland, Tyskland, Belgia) benyttes derfor informasjon om tidligere forbruk av helsetjenester som kriterier for å knytte et ressursbehov til det enkelte forsikringssubjektet (individet). Ulempen med dette er at det kan være krevende å oppdatere kriteriene og at de i prinsippet er manipulerbare. En alternativ strategi er å relatere behovet til karakteristika ved individet og individets omgivelser. En prinsipiell diskusjon av disse to tilnærmingene finnes i Ellis et al. (2018). Utvalget har i sitt arbeid lagt til grunn at et individ sitt behov for helsetjenester er knyttet til fire typer kriterier; alder, sosioøkonomiske forhold, helserelaterte forhold og bosted.
Målet er å identifisere og kvantifisere forhold som kan påvirke individuelt behov for helsetjenester. Dette benyttes så til å beskrive samlet behov innen en helseregion. Ikke alle behov kan eller vil bli dekket i helsetjenesten. Utvalget har i sine analyser lagt til grunn, og etter beste evne tatt hensyn til, at forskjeller i kapasitet og tilgjengelighet (tilbudet) vil kunne gi forskjeller i behovsdekning. Det vil videre kunne være behov som ikke lar seg dekke fordi det ikke eksisterer virkningsfulle medisinske tilbud. Behov kan også forbli udekket dersom individer med behov for helsetjenester lar være å oppsøke helsetjenesten eller at de ikke blir henvist videre eller ikke gis tilbud på grunn av manglende kompetanse eller andre årsaker. Utvalget diskuterer i kapittel 7 om det er grunn til å tro at det er forskjeller mellom ulike grupper i befolkningen i terskelen for å oppsøke helsetjenesten.
Utvalget skiller i sine analyser mellom forekomst av sykdom og forbruk av helsetjenester. Forekomst av sykdom kan beskrives med utgangspunkt i egenrapportering (for eksempel selvrapportert helse) eller gjennom studier av befolkningens sykelighet (epidemiologi). Beskrivelser av helsetilstand og sykelighet vil gi verdifull informasjon om antall individer som har behov for helsetjenester, og karakteristika ved disse. Analyser av forekomst av sykdom vil imidlertid ikke i seg selv si noe om de konsekvenser forekomst av sykdom gir for forbruket av helsetjenester. Det siste krever at man kan koble informasjon om ressursbruk knyttet til behandling med forekomst av sykdommer.
Utvalgets mandat er å foreslå en modell for fordeling av inntekter som skal sette de regionale helseforetakene i stand til å dekke befolkningens behov for tjenester på en likeverdig måte. Det innebærer at informasjon om antall individer med forekomst av sykdom ikke er tilstrekkelig til å kunne fordele inntekter. Det er også nødvendig med de ressursmessige implikasjonene av forskjeller i behov for helsetjenester. Utvalget mener at informasjon om forbruk av helsetjenester, under visser forutsetninger, vil vært et tilstrekkelig grunnlag for en slik modell. De forutsetningene som må være oppfylt er:
For det første må målet på forbruk av helsetjenester ta hensyn til at ulike typer tjenester krever ulik ressursbruk (aggregering av ulike typer forbruk).
For det andre må det være mulig å skille mellom forskjeller i forbruk av helsetjenester som skyldes forskjeller i behov for helsetjenester, og forskjeller i forbruk av helsetjenester som skyldes forskjeller i tilgjengelighet til tjenestene, eller forskjeller i kapasitet (korrigere for forskjeller i tilbud).
For det tredje må analysene ta hensyn til at forskjeller i forbruk av helsetjenester vil kunne skyldes ulik terskel for å oppsøke helsetjenesten (korrigere for udekket behov).
For det fjerde må analysene ta hensyn til at det også vil kunne være forbruk av helsetjenester som ikke har sitt utspring i et faktisk behov (korrigere for unødvendig forbruk).
I kapittel 7 redegjør utvalget for sin analysestrategi og diskuterer i hvilken grad disse forutsetningene er oppfylt.
6.2.2 Prinsipper for valg av kriterier og deres betydning i behovsanalysene
Dagens behovsnøkler består av kriterier og vekter, som uttrykker relative forskjeller i beregnet utgiftsbehov. Utvalget har i sitt arbeid bygget videre på dagens modell, på de analyser som er gjort i arbeidet med å lage regionale inntektsfordelingsmodeller, på den faglige debatten som har vært i etterkant av NOU 2008: 2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak, og på internasjonale tilnærminger til tilsvarende problemstillinger. Det er en rekke valg som må gjøres i denne typen analyser, og utvalget har måttet foreta avgjørelser som inneholder elementer av skjønn. I valg av kriterier har utvalget sett på faktorer som:
har dokumentert og forventet effekt i analysene,
inngår i andre lands inntektsfordelingsmodeller, og
ut fra medisinsk og helsefaglig litteratur antas å kunne påvirke behovet for spesialisthelsetjenester.
I valg av kriterier er det også nødvendig å ta hensyn til utvalgets krav om at inntektsfordelingsmodellen skal baseres på offentlig tilgjengelig statistikk og at den skal være enkel å oppdatere. Utvalget diskuterer behovet for å låse enkelte kriterier i kapittel 7.
Det er et viktig prinsipp i inntektsfordelingsmodeller at mottakerne av inntekter ikke selv skal kunne påvirke størrelsen på disse gjennom egne disposisjoner. Derfor prøver man å unngå kriterier som mottakerne selv kan påvirke. Skillet mellom påvirkbare og upåvirkbare kriterier er ikke absolutt. For eksempel vil lønnsnivå være en størrelse man dels kan kontrollere (gjennom lønnsoppgjør), men dels må ta for gitt fordi det kan være forskjeller i regionale arbeidsmarkedsforhold.
Utvalget har i noen tilfeller inkludert kriterier som i teorien kan påvirkes av de regionale helseforetakene. Dette kan gi mulige uheldige insentiver til inntektsmaksimerende atferd. Problemstillingen kan løses på flere måter. En mulighet er å la kun deler av kriteriet inngå i inntektsfordelingsmodellen. Dette vil redusere insentivene til inntektsmotiverende atferd. En annen løsning vil være å låse kriteriet til dagens nivå. Dette innebærer at endringer i kriteriet ikke får betydning for inntektsfordelingen. Utvalget har valgt å låse kriteriene i kostnadskomponenten og nivået på gjestepasientoppgjøret.
6.3 Begreper
Forslaget til inntektsfordelingsmodell presenteres i form av behovs- og kostnadsindekser. Til grunn for behovsindeksene ligger beregnede behovsnøkler. En behovsnøkkel sier noe om hvor stor andel av inntektene som skal fordeles på grunnlag av et bestemt kriterium. Dagens system består av fire behovsnøkler; en for somatiske tjenester, en for psykisk helsevern, en for tverrfaglig spesialisert rusbehandling og en for prehospitale tjenester og pasientreiser.
Utvalget benytter følgende begreper:
Behovsnøkkel. Beskriver et sett kriterier (for eksempel alder) med tilhørende vekter. Vektene til de ulike kriteriene summerer seg til 1 og hver vekt angir hvor stor andel av inntektene som skal fordeles på grunnlag av et bestemt kriterium.
Behovsindeks. Indeks som beskriver behovet for helsetjenester i et regionalt helseforetak relativt til behovet på landsbasis. Gjennomsnittlig behov vil ha indeks lik 1, og avvik fra denne kan tolkes som prosent mer- eller mindrebehov i forhold til landsgjennomsnittet.
Behovskomponent. Beløpet som skal fordeles mellom de regionale helseforetakene for å gi likeverdig behovsdekning. Et regionalt helseforetak sin andel av behovskomponenten vil være lik andelen innbyggere multiplisert med behovsindeksen.
Kostnadsindeks. Indeks som beskriver kostnadsnivået i et regionalt helseforetak relativt til kostnadsnivået på landsbasis.
Kostnadskomponent. Beløp som skal fordeles for å kompensere de regionale helseforetakene for uforskyldte kostnadsforskjeller. Et regionalt helseforetak sin andel av kostnadskomponenten vil bestemmes av størrelsen på aktiviteten og størrelsen på merkostnader i pasientbehandlingen.
Gjestepasientoppgjøret. Noen pasienter blir behandlet i en annen region enn bostedsregionen. For disse pasientene skjer det et økonomisk oppgjør. Deler av dette oppgjøret inngår i basisbevilgningen. Det vises til nærmere omtale i kapittel 11.
Ressursbehovsindeks. Kombinerer behov og kostnader og beskriver det samlede ressursbehovet relativt til landsgjennomsnittet hensyntatt forskjeller i både behov og kostnadsnivå.
Utvalgets mener at en vellykket implementering av en inntektsfordelingsmodell er avhengig av at modellen forstås og har legitimitet. Utvalget velger derfor å presentere modellen på en måte som etter utvalgets mening gjør det lettere å se hvilke faktorer som bestemmer forskjeller i behov og kostnadskompensasjon.
Utvalget presenterer derfor i kapittel 12 følgende:
En samlet behovsindeks for behandlingsaktiviteten samt delindekser for somatiske tjenester, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling sammen og psykisk helsevern for barn og unge.
En kostnadsindeks som beskriver relativt regionalt kostnadsnivå for behandlingsaktiviteten samt delindekser for somatiske tjenester, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling sammen og psykisk helsevern for barn og unge.
En ressursbehovsindeks for prehospitale tjenester og pasientreiser.
På denne måten vil man se hva som bestemmer den samlede fordelingen av basisbevilgning mellom de regionale helseforetakene.