Helsetjenestens ansvar og handlingsrom innenfor gjeldende regelverk, for legers rekvirering av narkotiske legemidler som behandling ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler

I forbindelse med Sverre Eikas bortgang har flere brukerorganisasjoner på rusfeltet tatt opp med meg at det kan oppstå bekymring og usikkerhet blant leger og helsepersonell om hva som er dagens handlingsrom i regelverket når det gjelder behandling av rusavhengige med legemidler. Brukerorganisasjonene har fremhevet at Eikas rekvireringspraksis ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler har hatt stor og livreddende betydning for et stort antall pasienter, men at det hersker usikkerhet blant noen leger om handlingsrommet innenfor dages regelverk, og hva som er god praksis.

Jeg deler brukerorganisasjonenes bekymring for at både Eikas pasienter og andre pasienter med tilsvarende behov, står i fare for ikke å få den behandlingen og oppfølgingen de har behov for. Derfor ga jeg Helsedirektoratet et hasteoppdrag om å redegjøre for handlingsrommet innenfor gjeldende regelverk, for legers rekvirering av narkotiske legemidler som f.eks. substitusjonsbehandling ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler. I tillegg ba jeg direktoratet synliggjøre hvilke eventuelle endringer i regelverk som bør utredes nærmere for å sikre tilstrekkelig handlingsrom i helsetjenestene for å yte forsvarlig helsehjelp og motvirke overdoser. Helsedirektoratets redegjørelse ligger vedlagt i sin helhet.

Helse- og omsorgsdepartementet deler Helsedirektoratets vurdering av at praksisendringene som over tid har utviklet seg i LAR, på flere områder vil være i samsvar med foreslåtte anbefalinger i revidert nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengige, som er basert på oppdatert kunnskapsgrunnlag. Slik det fremkommer i Helsedirektoratets gjennomgang av regelverket, er det ikke primært regelverksendringer som vil kunne bidra til utvikling av et mer målrettet behandlingstilbud til denne pasientgruppen. Det er allerede et handlingsrom innenfor gjeldende regelverk som kan benyttes ved kunnskapsbasert fag- og tjenesteutvikling.

Gjeldende nasjonale faglige retningslinje for LAR er fra 2010. Som Helsedirektoratet skriver, er det tilkommet mye nytt i kunnskapsgrunnlaget siden da, både innen klinisk erfaring, brukererfaring og forskning. Det har også tilkommet nye substitusjonslegemidler.

Fagfeltet har derfor endret seg siden 2010, fordi god praksis nettopp tilsier å følge opp ny kunnskapsutvikling. Det har igjen medført at flere sterke anbefalinger i de faglige retningslinjene fra 2010 ikke lenger følges like regelmessig, og det er en viss variasjon om og i hvilket omfang anbefalingene etterleves i ulike deler av landet. Det gjelder blant annet anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel, anbefaling om bruk av benzodiazepiner, anbefalinger om urinprøver og om inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell. Praksis endret seg også som følge av smittevernhensyn under Covid-19 pandemien.

Helsedirektoratet skriver at dette innebærer at selv om gjeldende retningslinjer i liten grad åpner for den type praksis som Sverre Eika hadde, så har deler av de beskrevne elementene ved Eikas praksis likevel vært praktisert også andre steder i landet innenfor LAR. For eksempel har man ved "Lavterskel-LAR"-enheten M31 i Bergen siden 2014 tilbudt pasienter vurdering for LAR og mulighet for oppstart uten krav om urinprøver og uten krav om fravær av bruk av rusmidler. Poliklinisk opptrapping gjøres både på buprenorfin og metadon. Det er unntaksvis mulig etter individuell vurdering å skifte til bruk av langtidsvirkende morfintabletter (Dolcontin®) senere i behandlingsforløpet i LAR, dersom buprenorfin og metadon viser seg uegnet.

Selv om det er handlingsrom innenfor dagens regelverk, har gjeldende regler om krav til henvisning etter LAR-forskriften § 4 første ledd og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 skapt vanskeligheter for spesialisthelsetjenestenes mulighet for å gi lavterskelhjelp i form av "Lavterskel-LAR". Basert på Helsedirektoratets anbefaling vil Helse- og omsorgsdepartementet også følge opp Helsedirektoratets foreslåtte regelverksendringer, men dette er ikke til hinder for at tjenestene allerede nå kan benytte det handlingsrommet som Helsedirektoratet beskriver i sin besvarelse.

Fra brukernes perspektiv er det følgende sentrale elementer ved legemiddelbehandlingen ved Sverre Eikas virksomhet ved 24sju som de er opptatt av:

• "Stabiliserende substitusjonsbehandling ved avhengighet til opioider, benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler, med umiddelbar oppstart ved behov, etter diagnostisk vurdering
• Nedtrapping av benzodiazepiner, f.eks. som forberedelse til behandling i TSB
• Bruk av langtidsvirkende morfintabletter (Dolcontin®) som stabiliserende substitusjonslegemiddel ved opioidavhengighet
• Bruk av amfetaminholdige legemidler (lisdeksamfetamin, deksamfetamin, racemisk amfetamin) som stabiliserende substitusjonsbehandling ved amfetaminavhengighet
• Behandling basert på tillit og lite kontroll, men med regelmessig oppfølging av pasientene
• Arbeid for å hjelpe pasientene inn i det ordinære behandlingssystemet, herunder etablering av kontakt med fastleger og spesialisthelsetjenesten, også for pasienter med bostedsadresse utenfor Oslo
• Pasientene kunne møte opp direkte ved 24sju for vurdering av behandling, det var ikke nødvendig med henvisning".

Helsedirektoratet skriver i sitt oppdragssvar at beskrivelsen over er uttrekk fra og gjengivelse av informasjon gitt av Arild Knutsen.

Helse- og omsorgsdepartementet vil også vurdere og følge opp de øvrige anbefalingene direktoratet kommer med. Det er imidlertid viktig at tjenesten er klar over det handlingsrommet som allerede finnes for å gi god, individuell behandling, og behovet for å ta i bruk dette handlingsrom nå, slik det er beskrevet i besvarelsen fra Helsedirektoratet.

Med hilsen

Bent Høie

Vedlegg:

• Helsedirektoratets svar på tillegg til tildelingsbrev nr. 74:  Narkotikautløste dødsfall og rekvirering ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler (PDF)

Kopi:
Actis - Rusfeltets samarbeidsorgan
Den norske legeforening
Fagrådet - Rusfeltets hovedorganisasjon
Foreningen for human narkotikapolitikk
Foreningen Tryggere Ruspolitikk
Helse Midt-Norge RHF
Helse Nord RHF
Helse Sør-Øst RHF
Helse Vest RHF
Helsedirektoratet
proLAR Nett
RIO - Brukerorganisasjon på rusfeltet
Statens helsetilsyn