Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 1997: 6

Rammevilkår for omsetning av legemidler

Til innholdsfortegnelse

8 Detaljistleddet

8.1 INNLEDNING

Salg av legemidler på detaljistnivå skjer gjennom både private apotek og offentlig drevne sykehusapotek. Begge typer er underlagt omfattende reguleringer. Statens helsetilsyn fører tilsyn med den faglige driften av både private og offentlige apotek og med den økonomiske driften av private apotek. I tillegg til apotekvesenet har vi i Norge en unntaksordning med salg av reseptpliktige legemidler gjennom leger som har tillatelse til slikt salg av fylkeslegen. Dette er ment å skulle dekke behov for legemidler ved akutt sykdom på steder der det er vanskelig og tungvint å komme til apotek. Det er stort sett kommuneleger i utkantkommuner som har tillatelse til slikt salg, og ordningen har et svært begrenset omfang.

Ved utgangen av 1995 var det 250 privateide apotek med i alt 78 filialer i Norge. Videre var det 27 offentlig eide sykehusapotek.

Bortsett fra i Aust-Agder, Nord-Trøndelag og Finnmark, finnes det ved utgangen av 1996 minst ett sykehusapotek i hver fylkeskommune. To av sykehusapotekene, Rikshospitalets apotek og Radiumhospitalets apotek, eies av staten, de øvrige er fylkeskommunale. Sykehusapotekene har som oppgave å forsyne sykehusene med legemidler og farmasøytisk service. Etter som poliklinisk behandling er blitt mer vanlig, har omsetningen i sykehusapotekenes publikumsavdelinger vokst. Enkelte sykehusapotek fungerer også som lokalapotek, men da etter spesiell tillatelse fra Statens helsetilsyn.

Fordi opprettelse av apotek krever et visst befolkningsgrunnlag og deler av landet har en spredt bosetning og vanskelige kommunikasjoner, har en etablert medisinutsalg for å sikre folks tilgang på reseptfrie legemidler. Ordningen er hjemlet i apotekloven § 43 og det er utarbeidet egne forskrifter for medisinutsalg. Medisinutsalg drives på apotekets ansvar. Det er ca. 1 250 medisinutsalg i Norge, fordelt på vel 200 apotek.

Apotekenes personale

Apotekenes personale består hovedsakelig av tre yrkeskategorier: farmasøytiske kandidater (cand. pharm), reseptarer og apotekteknikere. Farmasøytiske kandidater (kalles provisor i apotek) og reseptarer har begge ekspedisjonsrett, og omtales med fellesbetegnelsen farmasøyter.

I 1994 hadde gjennomsnittsapoteket 13,1 ansatte, hvorav 3,2 farmasøyter og 9,7 apotekteknikere. I tillegg kommer apotekeren, som også har cand. pharm.-utdanning.

Tabell 8.1 Utførte årsverk i apotekvesenet fordelt på yrkesgrupper, 1994

Yrkesgrupper Personer Årsverk
Totalt 4.839 4.040
Apotekere 278 278
Farmasøyter 1.200 1.014
Apotekteknikere 3.361 2.748

Kilde: Norges Apotekerforening

Farmasøytene utgjør ca. 1/3 og apotekteknikerne 2/3 av antall årsverk utført i apotekvesenet. Rengjøringsassistenter og en del mindre stillinger er ikke medregnet.

Apotekenes varesalg

Legemidler utgjør den største andelen av apotekenes varesalg. I 1994 var denne 85 pst. Av dette utgjør omsetningen av reseptpliktige legemidler 88 pst.

Handelsvarene utgjorde i 1994 15 pst. av apotekenes omsetning. Varegruppen omfatter hudpleiemidler, hygieneartikler, bandasjemateriell, tekniske hjelpemidler, kjemikalier, kosttilskudd, vitaminer, urter og krydder.

I gjennomsnitt har apotekene over 300 kundeekspedisjoner pr. dag (knappe 2 av 3 kundebesøk gjaldt legemidler uten resept og handelsvarer). Over 200 ordinasjoner (varelinjer) ble ekspedert pr. dag (en resept inneholdt i gjennomsnitt 1,3 ordinasjoner, og det er gjennomsnittlig 1,4 pakninger pr. ordinasjon).

Apotekenes egenfremstilte legemidler utgjør i dag en liten del av apotekenes varesortiment (2,5 pst. av antall solgte pakninger i 1995 når sentralproduserte legemidler medregnes). I 1993 var andelen ca. 3 pst. av antall solgte pakninger. En stor del av dette er viktige legemidler tilpasset den enkelte kundes behov. Det foretas ikke lenger legemiddelproduksjon i stor målestokk i alle apotek. Slik produksjon gjøres nå bare av noen apotek (vesentlig sykehusapotek), og er ellers i stor grad sentralisert til noen få produksjonsapotek som har spesiell tillatelse for salg til andre apotek. Norges Apotekerforening (NAF) samordner denne serviceproduksjonen. Alle selvstendige apotek skal fortsatt ha utstyr og muligheter for å tilberede legemidler tilpasset den enkelte kunde.

Myndighetenes målsettinger om apotekleddet

Myndighetenes ambisjoner for detaljistvirksomheten i legemiddeldistribusjonen har vært knyttet til ønsket om å oppnå kvalitet og sikkerhet i legemiddeldistribusjonen, sørge for god apotekdekning innenfor gitte økonomiske rammer, sikre god ressursutnyttelse, holde kostnadsnivået nede, og derigjennom sikre lavest mulig legemiddelpriser til forbruker.

Med særlig henblikk på apotekleddet er målsettingen konkretisert i følgende hovedpunkter (Stortingsmelding nr. 41 (1987-88), Helsepolitikken mot år 2000):

  1. Det må sikres tilstrekkelig tilgang på legemidler. Befolkningen i alle deler av landet må ha rimelig lett atkomst til apotektjeneste. Publikum bør få den service de har behov for uten unødig forsinkelse.

  2. Legemidlene må være av god kvalitet. Sikkerhetstiltakene i systemet og apotekenes ekspedisjonsrutiner må være betryggende.

  3. Det må treffes tiltak som kan sikre forsvarlig og medisinsk riktig legemiddelbruk såvel i som utenfor institusjon. Nødvendig informasjon om legemiddelspørsmål må nå frem til alt helsepersonell som har tilknytning til medisinforsyningen. Apotekene må engasjeres med den øvrige helsetjeneste i en samordnet virksomhet som har til hensikt å fremme korrekt legemiddelhåndtering og bruk i befolkningen. Informasjonsformidling og veiledningsoppgaver må bli viktige sider ved apotekfarmasøytenes arbeids- og ansvarsoppgaver.

  4. Apotekene bør, i den grad det er nødvendig og forholdene ligger til rette for det, yte service også på felter innenfor helseområdet hvor apotekfunksjonen ikke har monopolkarakter, bl.a. når det gjelder vareområde som sykepleieartikler, forbindingssaker, handikaphjelpemidler o.l. samt på felter som alminnelig helseopplysningsvirksomhet, analyse- og laboratorietjenester, førstehjelp mv.

De forpliktelser apotekene har ifølge gjeldende lovverk er gjengitt i boks 8.1.

Boks 8.1 Apotekenes forpliktelser ifølge apotekloven

  • plikt til å drive apoteket i samsvar med bestemmelser i og i medhold av apotekloven, hjemlet i apotekloven § 9 og 16

  • leveringsplikt (dvs. plikt til raskt å levere legemidler som etterspørres), hjemlet i apotekloven § 4, 27 og 28

  • plikt til å ha tilstrekkelig personale i forhold til arten og omfanget av virksomheten, hjemlet i apotekloven § 19

  • tilvirkning, tilberedning, oppfylling, signering, utlevering og annen behandling av legemidler og gifter, skal foregå under faglig forsvarlig tilsyn av person med ekspedisjonsrett, hjemlet i apotekloven § 20

  • plikt til å utlevere nøyaktig etter resept eller rekvisisjon, hjemlet i apotekloven § 21

  • plikt til å motta farmasi- og reseptarstudenter til praktisk opplæring i apoteket, hjemlet i apotekloven § 21

  • taushetsplikt, hjemlet i apotekloven § 23

  • plikt til å skaffe apoteket lokaler, innredning og utstyr som godkjennes av helsemyndighetene, hjemlet i apotekloven § 25

  • plikt til å leie lokaler departementet anviser, hjemlet i apotekloven § 25

  • plikt til å etterkomme eventuelle pålegg fra departementet om ominnredning, utvidelse eller flytting av apotek, hjemlet i apotekloven § 25

  • plikt til å følge departementets anvisninger mht. åpnings- og vakttider, hjemlet i apotekloven § 32

  • objektivt ansvar, hjemlet i apotekloven § 33

  • plikt til å holde tilstrekkelig varebeholdning i forhold til arten og omfanget av omsetningen, samt plikt til å lagerholde de legemidler som jevnlig forskrives på stedet, hjemlet i apotekloven § 34

  • plikt til å kjøpe inn fra godkjent grossist/apotek med salgstillatelse til andre apotek, hjemlet i apotekloven § 35

  • plikt til å føre og innsende regnskaper, hjemlet i apotekloven § 36

  • plikt til å betale apotekavgift, hjemlet i apotekloven § 38

  • plikt til å etterkomme pålegg om å opprette og drive filialapotek, hjemlet i apotekloven § 40

I dette kapitlet vil det bli sett nærmere på de ulike offentlige reguleringer av detaljistvirksomheten for å vurdere om det er mulig å oppnå en mer effektiv ressursutnyttelse, samtidig som de helsepolitiske målsettinger ivaretas. Sentrale spørsmål i den forbindelse er å vurdere kriterier for apoteketablering, eierskap og driftsformer. Videre vil spørsmålet om salg av reseptfrie legemidler utenom apotek bli vurdert.

8.2 LØNNSOMHETEN I APOTEKNÆRINGEN

Apotekvesenet er en relativt strengt regulert næring.

I boks 8.2 er flere viktige reguleringsbestemmelser (utover de som er hjemlet i apotekloven jf. boks 8.1) listet opp.

Boks 8.2 Viktige sektorspesifikke reguleringer av apotek i tillegg til reguleringer hjemlet i apotekloven (boks 8.1):

  • tildeling av bevilling for å drive apotek

  • enerett til detaljsalg av legemidler (med visse unntak)

  • begrensninger knyttet til etablering av apotek, herunder antall apotek og hvem som kan eie et apotek

  • regulering av apotekenes avanse på reseptpliktige legemidler

  • statlig garantiordning for lån

  • tildeling av driftstøtte (begrenset ordning)

  • prinsipper for taksering og godkjennelse av takst ved overtakelse

  • reklamebestemmelser for legemidler

  • offentlig regulert pensjonsordning for apotekansatte

Omfanget av sektorspesifikke reguleringer vil ha betydning for vurderingen av næringens lønnsomhetsmål og resultater, i tillegg til at de gir føringer på hvilke insentiver apotekerne har ved å drive sine apotek.

Apotekene er personlig eide og dermed ikke egne skattesubjekt. Alle størrelser er derfor regnet før skatt. Dessuten er regnskapsutfallet og balansetall annerledes enn de ville ha vært uten regulering av avanser, priser og takster. Det er grunn til å anta at de bokførte kapitalverdiene kan være lavere enn reelle verdier som tar hensyn til løpende omsetning, goodwill osv. Som følge av reguleringene vil trolig også takseringsverdien i forbindelse med eierskifter være undervurdert i forhold til en tradisjonell fastsettelse av markedsverdien.

Tabell 8.2 Hovedtall i resultatregnskapet for private apotek, løpende 1 000 kroner

1987 1992 1994 1995
Netto varesalg 2.938.619 4.922.724 5.689.737 6.257.412
Vareforbruk 2.020.315 3.542.806 4.144.031 4.627.373
Andre kostnader 838.562 1.157.911 1.300.501 1.390.738
Sum kostnader 2.858.877 4.700.717 5.444.532 6.018.111
Tilskudd/ettergitt avgift 54.773 20.916 7.645 5.762
Resultat etter driftstøtte alle apotek 134.515 242.923 252.850 245.063
Gjennomsnitt resultat etter driftstøtte pr. apoteker 506 949 1.003 980
Laveste resultat før driftstøtte - 2.029 - 2.238 - 2.229 - 690
Høyeste resultat 1.973 4.077 4.018 3.740

Kilde: Statens helsetilsyn

Figur 8.1 Utvikling i driftsresultat for private apotek etter driftsstøtte i perioden 1987-1995 (indeks 1987=100)

Figur 8.1 Utvikling i driftsresultat for private apotek etter driftsstøtte i perioden 1987-1995 (indeks 1987=100)

Kilde: Statens helsetilsyn, Statistisk sentralbyrå.

Tabell 8.2 og figur 8.1 viser at det har vært en god utvikling i apotekenes økonomi de senere årene. Figur 8.1 viser også at veksten i apotekenes resultater har økt vesentlig sterkere enn den gjennomsnittlige lønnsveksten alle næringer sett under ett. Hovedårsakene til denne utviklingen i apotekøkonomien er omsetningsøkning (figur 8.3) med overgang til dyrere legemidler og beregningen av apotekavansen, hvor avansen i hovedsak fremkommer som et prosentpåslag på innkjøpsverdien. I løpet av 1995 ble det gjennomført to avanseendringer som bidro til en reduksjon i samlet driftsresultat for næringen sett i forhold til 1994. En ny avansereduksjon ble foretatt 1.1.1996 og ytterligere en er vedtatt i statsbudsjettet for 1997.

Figur 8.2 Apotekenes driftsresultat 1993-95 før driftstøtte (konserntall), 1 000 kroner

Figur 8.2 Apotekenes driftsresultat 1993-95 før driftstøtte (konserntall), 1 000 kroner

Kilde: Statens helsetilsyn

Det er stor spredning mellom landets apotek både når det gjelder størrelse og resultater. Figur 8.2 viser i hovedsak en nedgang i antall apotek med driftsresultat mindre enn 400 000 kroner (fra 43 i 1993 til 27 apotek i 1995), og en klar økning i antall apotek med driftsresultater i intervallet 400 000 - 1 200 000 kroner i perioden 1993-95 (fra 138 til 161 apotek). Nedgangen i antall apotek med driftsresultat mindre enn 400 000 kroner har bl.a. sammenheng med omgjøring av hovedapotek som har dårlig driftsgrunnlag til filialer under hovedapotek med gode driftsgrunnlag.

Figur 8.3 Utviklingen i netto varesalg, 1980=100, løpende vareomsetning

Figur 8.3 Utviklingen i netto varesalg, 1980=100, løpende vareomsetning

Kilde: Statens helsetilsyn

Figur 8.3 viser utviklingen i netto varesalg for private apotek. Den viser en dobling i omsetningen hvert 6. år. Det vil si en årlig økning i omsetningen på over 12 pst. i gjennomsnitt, noe som er markert over den generelle prisstigningen i den samme perioden. Den viktigste drivkraften har vært nye og dyrere legemidler. Forbruksutviklingen målt i døgndoser har hatt mindre betydning. Ved fastleggelse av apotekavansen kan det synes som om denne vedvarende sterke veksten i omsetningen har vært undervurdert.

Lønnsomheten i apoteknæringen sammenlignet med andre næringer

En sammenligning av lønnsomheten i apoteknæringen med andre næringer byr på flere metodiske problemer. Det skyldes bl.a. at apotekene er personlig eide foretak, og at det derfor ikke er klare skiller mellom bedriftens eiendeler, gjeld og egenkapital og eierens personlige økonomi. Som det redegjøres nærmere for nedenfor, vil et apotek ofte ha lav, eller sågar null egenkapital kort tid etter skifte av eier. Dvs. at den gjeld som kan henføres til apoteket er tilnærmet lik de bokførte verdiene i bedriften. I driftsfasen vil apoteket generere inntekter til apotekeren så lenge det går med overskudd. Den delen av driftsresultatet som ikke eieren tar ut i form av lønn, vil gå til å styrke egenkapitalen i apoteket (nedbetale apotekets gjeld). Etterhvert som apotekeren nedbetaler apotekets gjeld, vil apotekets resultat før ekstraordinære poster isolert sett styrkes som følge av lavere netto renteutgifter. Apotekeren bestemmer selv om hun eller han vil spare i form av å bygge opp egenkapital i apoteket eller foreta annen form for sparing, herunder nedbetaling av boliglån, bilkjøp, aksjesparing etc. Dersom apotekeren har boliglån eller forbrukslån, er det grunn til å regne med at en større andel av apotekets driftsresultat vil gå til å nedbetale slik gjeld siden rentebetingelsene ofte vil være dårligere enn for lån til kjøp av apotek (jf. omtale nedenfor).

Når en skal vurdere lønnsomheten i apotekene med annen næringsvirksomhet, er det i tillegg viktig å være klar over den lavere risikoeksponering for denne næringen sammenlignet med andre næringer:

  • en apoteker som overtar et eksisterende apotek må, hvis han/hun finansierer apoteket med statlig lånegaranti, utløse dette til en pris fastsatt (av takstmenn oppnevnt av partene) etter retningslinjer fra Statens helsetilsyn. Det legges ikke vekt på apotekets fremtidige inntjeningsmuligheter

  • en apoteker som ikke tidligere har eid et apotek kan finansiere hele kjøpesummen med lån i Pensjonsordningen for Apoteketaten. Renten er for tiden (pr. 1. januar 1997) 5,5 pst. p.a. I tillegg innrømmes apotekeren én måneds varekreditt av grossist. Etter det utvalget har kjennskap til, er det vanlig å utnytte låneordningene fullt ut. Det innebærer at apotekeren ved overtakelse av et eksisterende apotek typisk vil starte med svært lav eller sågar null egenkapital. Det er lite trolig at private banker eller kredittforetak ville ytt lån på slike betingelser til andre selvstendig næringsdrivende. Apotekeiere som skifter apotek, vil kun få lånt mellomlegget mellom salgs- og kjøpssum, dersom dette er positivt

  • staten garanterer for apotekerens lån i Pensjonsordningen for Apoteketaten. I dette ligger det et subsidieelement for apotekeren idet utlånsrenten normalt vil være lavere enn den ville vært uten statsgarantert lån

  • apotekeren kan, dersom det skulle være ønskelig, f.eks. pga. at apoteket går med underskudd og det ikke melder seg ny apoteker til apoteket, selge apoteket til staten etter pålydende takst. Staten må da løse ut apotekeren innen ett år fra søknaden foreligger. Taksten fastsettes etter de samme prinsipper som ved eierskifte mellom apotekere, dvs. etter bokførte verdier i apoteket uavhengig av apotekets forventede inntjening. Kjøp av apotek kan derfor anses som en forretning hvor det er relativt stor sikkerhet for at apotekeren får igjen kjøpsprisen ved videresalg

  • apotekene er i liten grad utsatt for konkurranse pga. de etableringshindringer som gjelder (jf. kap. 5.2 og 8.4)

  • det er en egen støtteordning for apotek med lav omsetning som ligger i grisgrendte strøk av landet

  • apotekeren hefter, som andre selvstendig næringsdrivende, for hele apotekets gjeld med sin personlige formue. Apoteklovens § 33 pålegger apoteker objektivt ansvar for feil eller mangler ved legemidler eller gifter som er utlevert fra apotek, eller ved uriktig signering eller utlevering av varer. Videre er apotekerne konfrontert med usikkerhet mht. endringer i statlige reguleringer, herunder bl.a. fastsettelse av maksimal apotekavanse og størrelsen på apotekavgiften

Med dette som utgangspunkt har utvalget forsøkt å sammenligne lønnsomheten i apoteknæringen med andre næringer. ECON Senter for økonomisk analyse (rapport 30/96 og notat 42/96) har utført en lønnsomhetsanalyse på oppdrag for Norges Apotekerforening. ECON har bl.a. sammenlignet egenkapitalrentabiliteten for noen utvalgte apotek med tilsvarende data for små industriforetak og detaljhandel. Egenkapitalrentabilitet uttrykker avkastningen på eiernes kapital, og er definert som resultat før ekstraordinære poster dividert på gjennomsnittlig egenkapital. Ved beregning av gjennomsnittstallene for egenkapitalrentabilitet har ECON tatt med apotek med positiv gjennomsnittlig egenkapital og de apotekene som har en egenkapitalrentabilitet mellom -100 og 100 prosent. Dette innebærer at mellom 30 og 45 pst. av apotekene som følge av «for høy» egenkapitalrentabilitet ikke inngår i beregningene. Dette er en svakhet med analysene og fører, som følge av at langt flere apotek har svært høye enn svært lave resultater, til at ECONs anslag på egenkapitalrentabiliteten undervurderer lønnsomheten vesentlig i næringen. Se figur 8.2, som viser at driftsresultatet i apoteknæringen har vært svært skjevt fordelt, dvs. at det er flere apotek med svært høy avkastning enn med svært lav avkastning. Det kan være problematisk å analysere lønnsomheten i næringen ved tradisjonelle lønnsomhetsmål som f.eks. egenkapitalrentabiliteten dersom regnskapsførselen avviker fra det som er vanlig bedriftsøkonomisk praksis. En viktig forklaring til at en del apotek har svært høy egenkapitalrentabilitet er at den bokførte egenkapitalen er svært lav. Foran har det vært pekt på at det ofte vil være slik at ved overtakelse av apotek er egenkapitalen svært lav, kanskje til og med null, mens inntjeningen kan være lik hva den var før overtakelse. Å utelukke svært høye egenkapitalrentabilitetstall fordi nevneren i en slik beregning er svært lav, gir et feilaktig bilde av lønnsomheten i denne næringen. På den annen side vil ikke egenkapitalrentabiliteten nødvendigvis gi et godt uttrykk for den reelle lønnsomheten i de tilfellene der egenkapitalen er kunstig lav i forhold til hva som ville vært tilfellet om regnskapene og balansetallene hadde vært ført i tråd med tradisjonelle regnskapsprinsipper.

For å sammenligne lønnsomhetstall mellom næringer har ECON benyttet Statistisk sentralbyrås regnskapsstatistikk som omfatter aksjeselskap med minst 20 sysselsatte årsverk (detaljhandel) og FAFOs regnskapsstatistikk som omfatter bedrifter med opptil 50 ansatte (små industriforetak).

I tillegg til de forhold som er nevnt ovenfor og de svakheter som knytter seg til datagrunnlaget, vanskeliggjøres slike sammenligninger bl.a. av at resultatet i personlig eide selskap også skal dekke lønn til eieren. For å kunne sammenligne resultatet i slike selskap med resultatet i aksjeselskap, må det korrigeres for dette forholdet. Det nærliggende vil være å redusere resultatet i personlig eide selskap med et beløp svarende til den avlønning eieren alternativt kunne oppnå i arbeidsmarkedet, f.eks. som fast ansatt farmasøyt i et apotek, eventuelt med tillegg for lederoppgaver. Det er grunn til å regne med at apotekernes alternativlønn vil være påvirket av de reguleringsbestemmelser som gjelder for næringen. Utvalget ser store problemer med å tallfeste en «normallønn» for apotekerne.

Tabell 8.3 Egenkapitalrentabilitet i apoteknæringen og i små industriforetak. Prosent.

1990 1991 1992
Apotekene 51,6 61,6 58,7
Små industriforetak 33,9 17,2 49,8
Fordelt på:
Aksjeselskap 24,4 13,7 35,2
Personlige foretak 44,8 19,6 58,5

Kilde: FAFO/Norges Apotekerforening/ECON

Tabell 8.3 viser at apotekene i 1990 og 1991 hadde høyere egenkapitalrentabilitet enn personlige foretak i industrien. Forskjellen var spesielt høy i 1991. I 1992 var egenkapitalavkastningen i apotekene på linje med egenkapitalavkastningen i personlig eide industriforetak.

Tabell 8.4 Egenkapitalrentabilitet i apotekene og i detaljhandelen i alt. Pst.

1987 1988 1989 1990 1991 1992
Apotek 33,9 38,4 40,8 51,6 61,6 60,2
Detaljhandelen i alt 6,2 -12,2 -3,4 8,7 18,9 23,2

Kilde: Norges Apotekerforening/Statistisk sentralbyrå/ECON

Siden statistikken kun omfatter bedrifter med minst 20 ansatte, vil selskapene som inngår i statistikken som hovedregel være aksjeselskap. For å kunne sammenligne lønnsomheten i apotek og detaljhandel, har ECON beregningsteknisk lagt til grunn en «normallønn» for apotekerne på 450 000 kroner i 1995. Ifølge ECON kan dette forklare om lag halvparten (31 prosentpoeng i 1995) av egenkapitalrentabiliteten de siste årene for de apotekene som inngår i analysen. Vi ser at selv etter at det er korrigert for en slik «normallønn», har egenkapitalavkastningen i apotekene som hovedregel ligget over egenkapitalavkastningen i detaljhandelen i perioden fra 1987 til 1992.

ECON peker på at det har vært stor spredning i egenkapitalrentabiliteten mellom ulike apotek og i hvert enkelt apotek over tid. Dette forholdet skyldes bl.a. variasjoner i apotekenes driftsresultat, men må også ses på bakgrunn av at det ved eierskifter, der den nye eieren ikke tidligere har eid apotek, typisk vil være slik at apotekene går fra positiv til svært lav eller null egenkapital. Antall omsatte apotek som er 100 pst. lånefinansiert utgjør godt over halvparten av alle eierskiftene de siste årene.

Tabellene 8.3 og 8.4 sammenholdt med den betydelig lavere risiko som apotekene er konfrontert med, indikerer at lønnsomheten i apotekene er høy sammenlignet med andre næringer, spesielt siden ECON har utelatt et stort antall apotek med svært høy egenkapitalrentabilitet.

Utvalgets mindretall, Eide, vil hevde at utvalgets påstand om at det er lavere risikoeksponering i apoteknæringen enn i andre næringer, er basert på en feiltolkning av de faktiske forhold.

Utvalget anfører som første argument at en apoteker som overtar et eksisterende apotek må utløse dette til en takst som ikke legger vekt på apotekets fremtidige inntjeningsmuligheter. Dette utvalgsmedlem er enig i at kjøpsprisen for apotek ikke reflekterer fremtidig inntjeningsmulighet. Dette gjelder imidlertid enten fremtidig inntjeningsmulighet er god eller dårlig. Den nye apoteker kjenner ikke den eksakte overtakelsestakst på det tidspunkt han/hun søker bevillingen. Fremtidig inntjeningspotensiale vil i vesentlig grad være styrt av det offentlige gjennom avanseregulering, apotekavgiftsvedtak, nye krav til driften o.l.

Som annet argument anfører utvalget at det er lett å fullfinansiere apotek ved overtakelse. Dette utvalgsmedlem vil hevde at det faktum at apotek er relativt enkle å fullfinansiere snarere betyr en økt risiko. Det vil f.eks. ikke foreligge en ekstern analyse av kredittverdighet, og apotekeren får lettere en stor gjeldseksponering - noe som bl.a. gir økt renterisiko.

Utvalgets tredje argument dreier seg om at staten garanterer for apotekerens lån i Pensjonsordningen for apoteketaten og at i dette ligger et subsidieelement. Dette utvalgsmedlem er imidlertid ikke enig i at statsgaranti på lån betyr redusert risiko for låntaker, da staten ved mislighold har regresskrav på den personlig ansvarlige apoteker. Långiverens risiko blir imidlertid redusert, noe som kan resultere i lavere rentesats. Fordelene ved lavere rente innkasseres av kundene gjennom at maksimalavansene kan reduseres.

Som fjerde argument anfører utvalget at apotekeren kan overdra apoteket til staten etter pålydende takst innen ett år fra apoteker søker seg løst fra bevillingen og at «det er relativt stor sikkerhet for at apotekeren får igjen kjøpsprisen ved videresalg». Dette utvalgsmedlem vil peke på at andre næringsdrivende, hvis de ønsker det, kan avvikle uten «karenstid», noe som gir større valgfrihet og derved bidrar til redusert risiko. Det kan heller ikke postuleres at apotekeren ved salg får igjen kjøpsprisen. Staten er bare forpliktet til å innløse de driftsmidler som er nødvendige for apotekets fortsatte drift. Dessuten kan takseringsprinsippene endres på kort varsel.

Som femte argument anfører utvalget at apotekene i liten grad er utsatt for konkurranse pga. de etableringshindringer som gjelder. Dette utvalgsmedlem vil peke på at etableringshindringene ligger utenfor apotekerens kontroll. Det finnes en rekke eksempler på apotek som får sitt naturlige kundegrunnlag redusert ved filialapotekopprettelser, opprettelse av sykehusapotek eller flytting av eksisterende apotek.

Utvalgets siste argument er at det finnes en egen støtteordning for apotek med lav omsetning når disse samtidig ligger i grisgrendte strøk av landet. Dette utvalgsmedlem vil imidlertid påpeke at støtteordningen bare omfatter en mindre andel av apotekene og kan endres raskt.

Forøvrig vil dette utvalgsmedlem hevde at utvalget har lagt alt for lite vekt på både det faktum at apotekeren hefter med hele sin personlige formue for sitt ansvar overfor tredje part og den usikkerhet som endringene i de offentlige reguleringer innebærer. Stadige reduksjoner i maksimalavansene illustrerer dette, likeledes endringene i apotekavgiftsbelastningen.

Alternativ analyse av apotekenes inntjening basert på nåverdibetraktninger av fremtidige inntektsstrømmer

Utvalget har foretatt en alternativ analyse av apotekenes inntjening basert på nåverdibetraktninger av apotekernes kontantstrømmer knyttet til kjøp og eierskap til apotek. Utgangspunktet for analysen har vært å finne et mål for kapitalavkastningen ved å investere i apotek. Analysen baserer seg på regnskapstall og takstverdier (salgspris) for 100 apotek som faktisk skiftet eier i årene 1985 til 1990. I analysen inngår kjøpssummen som et utlegg det året apoteket er omsatt, mens årsresultatene (resultat før ekstraordinære poster) tillagt beregnede renteutgifter på betjening av lån til Pensjonsordningen for Apoteketaten utgjør inntektsstrømmene. Renteutgiftene må legges til kontantstrømmene for at resultatet av analysen skal være upåvirket av hvordan investeringen er finansiert, enten ved egenkapital eller ved lån. Som en beregningsteknisk forutsetning er det lagt til grunn at apotekene som inngår i analysen ble solgt i 1996 til en pris svarende til årlig gjennomsnittlig takstøkning på 4 pst. Salgsbeløpet er tillagt kontantstrømmen. Forutsetningen om årlig prosentvis takstøkning på 4 pst. er det dobbelte av den observerte gjennomsnittlige takstøkningen for omsatte apotek i perioden 1987 til 1995. Dette gjennomsnittstallet refererer seg imidlertid ikke til de samme apotekene, og vil derfor være påvirket av om det er små (og dermed billige) apotek eller store (og dermed dyre) apotek som har vært omsatt. Enkelte stikkprøver viser at der apotek har vært omsatt flere ganger, har takstverdien økt med gjennomsnittlig knapt 10 pst. pr. år. Sett på denne bakgrunn synes det å ha vært lagt til grunn et forsiktig anslag på takstøkning for apotekene. Det er brukt 10 pst. diskonteringsrente. Nivået på diskonteringsrenten må bl.a. ses på bakgrunn av den lave risiko knyttet til apotekinvestering (jf. diskusjon ovenfor). Til sammenligning har den gjennomsnittlige renten på 5 års statsobligasjoner vært knapt 10 pst. p.a. i perioden 1986 til 1996. Den neddiskonterte kontantstrømmen er deretter fordelt ut på de årene apoteket har vært i eie av én apoteker etter annuitetsprinsippet. Disse annuitetsbeløpene er så relatert til opprinnelig takst (kjøpspris). Resultatene kan tolkes som årlig mer kapitalavkastning ved å eie apotek i forhold til om apotekerne hadde investert f.eks. i 5 års statsobligasjoner. Av hensyn til å kunne sammenligne resultatene med ECONs analyser av apotekenes inntjening, er det lagt til grunn samme nivå på eierlønn som det ECON har gjort, dvs. om lag 450 000 kroner (1996-kroner). Videre er det forutsatt at det har vært en årlig gjennomsnittlig vekst i eierlønn på ca. 4 pst. fra 1985 til 1996, som er i tråd med den observerte lønnsutviklingen for utdannede farmasøyter i samme periode.

Siden de regnskapsmessige avskrivningene ikke er en faktisk utgift, kan det argumenteres for at hele eller deler av disse skal legges til kontantstrømmen. Utvalget har sett på to kapitalavkastningsscenarier:

  • løpende overskudd fratrukket eierlønn tillagt renteutgifter

  • løpende overskudd fratrukket eierlønn tillagt renteutgifter og 50 pst. av regnskapsførte avskrivninger

Hovedresultatene fra analysen er gjengitt i tabell 8.5. Det skilles mellom avkastning før og etter driftsstøtte.

Tabell 8.5 Beregnet årlig merkapitalavkastning i (median) apotek i prosent av kjøpspris. Pst.

Løpende overskudd fratrukket eier- lønn tillagt renteutgifter Løpende overskudd fratrukket eierlønn tillagt renteutgifter og 50 pst. avskrivninger
Resultat før driftsstøtte 6,8 9,0
Resultat etter driftsstøtte 12,0 14,2

Tabell 8.5 viser merkapitalavkastningen ved å eie apotek fremfor en sikker alternativ plassering, f.eks. i statsobligasjoner. Dette kan sies å være en relevant sammenligning i lys av den lave risikoen som knytter seg til apotekdrift. Medianapoteket, dvs. det apoteket som ligger «midt i laget», har hatt en årlig meravkastning etter driftsstøtte på mellom 12 og 14 pst. avhengig av hvordan avskrivningene er håndtert i analysen. Det er da allerede gjort fratrekk for eierlønn på 450 000 kroner pr. år til apotekeren. Tillagte rentekostnader på betjening av lån i Pensjonsordningen for apoteketaten forklarer ca. 6 prosentenheter av beregnet kapitalavkastning i alle alternativene. Videre ser vi at det å legge til halvparten av regnskapsførte avskrivninger gir forholdsvis beskjeden effekt på resultatene.

En alternativ måte å beregne kapitalavkastningen på, er å beregne internrenten, dvs. den diskonteringsrenten som gjør at nåverdien av apotekinvesteringen blir lik 0. Internrenteberegningene gir en noe høyere kapitalavkastning enn den metoden som her er valgt.

Det har vært foretatt følsomhetsanalyser der forutsetningene for eierlønn, diskonteringsrente og årlig takstøkning har vært endret. Resultatet av disse analysene viser at hvis det valgte nivået for eierlønn i 1996 på 450 000 kroner reduseres med 100 000 kroner til 350 000 kroner, øker den beregnede avkastning etter driftsstøtte med ca. 4,5 prosentenheter i begge alternativene, mens beregnet kapitalavkastning før driftsstøtte øker med ca. 3 prosentenheter. Med én prosentenhet høyere diskonteringsrente reduseres beregnet avkastning med i overkant av 1 prosentenhet i alle alternativene, mens én prosentenhets lavere antatt takstøkning bidrar til å redusere beregnet avkastning i underkant av 1 prosentenhet i alle alternativene.

Figur 8.4 viser spredningen i anslått merkapitalavkastning (dvs. utover et kapitalavkastningskrav på 10 pst.) for de studerte apotekene i hht. alternativ 1.

Figur 8.4 Beregnet årlig merkapitalavkastning i apotek i prosent av kjøpesum (nåverdibetraktning)

Figur 8.4 Beregnet årlig merkapitalavkastning i apotek i prosent av kjøpesum (nåverdibetraktning)

Det fremgår av figuren at 6 apotek har hatt en merkapitalavkastning nær 0 pst., 36 apotek har hatt en merkapitalavkastning på inntil 10 pst. og 25 apotek en merkapitalavkastning på inntil 20 pst. Medianverdien, dvs. merkapitalavkastningen for det apoteket som ligger «midt i laget», er lik 12 pst.

Vurdering

I analyser som dette vil det alltid kunne være uenighet om valg av forutsetninger, f.eks. nivå på eierlønn. En følsomhetsanalyse viser at beregnet kapitalavkastning øker med ca. 4 prosentenheter dersom lønnsforutsetningen hadde vært redusert med 100 000 kroner. Analysen er også følsom for beregnet tillegg for renteutgifter. Metodisk er det riktig å legge til renteutgifter til kontantstrømmene, men det vil likevel være en usikkerhet knyttet til en slik beregnet størrelse. Beregningene av merkapitalavkastning er forholdsvis lite følsomme for mindre endringer i diskonteringsrente og årlig prosentvis takstøkning. Alt i alt indikerer analysene at det har vært meget lønnsomt å investere i apotek, fremfor å foreta annen forholdsvis sikker kapitalinvestering.

Utvalgets mindretall, Eide, er av den oppfatning at den beregningstekniske forutsetning om en årlig takstøkning på 4 pst. for apotek som er lagt til grunn for den alternative analysen av apotekenes inntjening, er feil.

En takstøkning for apotek er betinget av ytterligere investeringer i perioden etter overtakelse. Dersom slike investeringer ikke foretas, vil apoteket synke i verdi i takt med reduksjonen i bokført verdi. Når man ved stikkprøver har funnet at apotek som har skiftet eier flere ganger har en økning i takstverdi på 10 pst. årlig, skyldes dette at det er investert betydelige beløp i disse apotekene, i tillegg til overtakelsessummen. Det er således ikke samme anlegg som selges som det som ble kjøpt. Typisk levetid for et apotekanlegg er ca. 14 år, og det er helt uvanlig at en apoteker selger samme anlegg, uten utbedringer eller nyanlegg, som det som ble overtatt.

Det er i tillegg galt å se på årsresultat før ekstraordinære poster i en slik kontantstrømsanalyse. Restverdien av anleggsmidler som kondemneres i forbindelse med utbedring/nyanlegg føres normalt som en ekstraordinær kostnad det driftsår kondemneringen foretas.

Dette utvalgsmedlem vil også påpeke at deler av den observerte takstøkning også kan forklares ved at varelagerets pris øker som en funksjon av prisutviklingen på legemidler. I tillegg vil varelageret som oftest ha endret sammensetning i retning nye og dyrere legemidler.

8.3 APOTEKERNES INSENTIVSTRUKTUR

Myndighetenes målsettinger knyttet til apotekfunksjonen kan sies å være innbyrdes motstridende idet apoteksystemet er ment å bidra til billigst mulig legemidler samtidig som det skal gis økonomisk rom for å spille en rolle i helsevesenet, med best mulig tilgang på og betryggende kontroll med kvalitet og utlevering av legemidler. Ut fra dagens apoteklovgivning kan det synes som om myndighetene i stor grad implisitt forutsetter at apotekets lojalitet er knyttet til kunden og ikke til apotekets økonomi.

Apotekene ivaretar i dag flere faglige hensyn, utover de lovpålagte, som kan stå i konflikt med apotekenes økonomiske interesser. Som eksempler på slik virksomhet kan det nevnes at Norges Apotekerforening i 1988 oppfordret apotekerne til å starte lokale samarbeidstiltak med det øvrige helsevesen. Bakgrunnen var målsettinger til apotekleddet konkretisert i Stortingsmelding nr. 41 (1987-88), Helsepolitikken mot år 2000, samt Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste. Målet var rasjonell bruk og betryggende forhold i omgang med legemidler. I tillegg ønsket foreningen å samle erfaringer om forskjellige samarbeidsmodeller. Her i landet har vel 20 private apotek vært engasjert i lokale legemiddelkomitéer og liknende der leger, sykepleiere og farmasøyter deltar. Deres arbeid har hatt innflytelse på legemiddelforskrivning og bruk i lokalområdet. Arbeidsformen kan være temamøter, terapiretningslinjer og legemiddellister, i tillegg initieres undervisning og samarbeidsprosjekter. Mange apotek er engasjert i mer sporadiske eller begrensede tiltak.

Endel apotek leverer forskrivningsstatistikk til den enkelte lege til selv-evaluering av egen praksis, sammenlignet med gjennomsnittet for området eller for landet. Lokal forskrivningsstatistikk er verdifull i diskusjonen om terapi, f.eks. valg av antibiotikum ved luftveis- og urinveisinfeksjoner. A- og B-preparater (vanedannende) følges med særskilt oppmerksomhet. Det er vist betydelig effekt av samarbeid mellom apotek og leger i kommunene Os, Røros og Holtålen, der det ble oppnådd en reduksjon på ca. 50 pst. i antall omsatte definerte døgndoser av B-preparater (sovemidler, angstdempende midler og visse smertestillende preparater). Tilsvarende resultater er oppnådd i Kragerø og Nord-Gudbrandsdalen. Det at pasientene møter en felles holdning hos legen, legesekretæren og på apoteket, kan ha betydning for effekten av en slik innsats. Til grunn for innsatsen for å redusere bruken av disse legemidlene ligger faren for tilvenning, feilbruk og overdosering hos eldre med bl.a. fare for fall og andre skader.

Kostnadene ved slike farmasøytisk-faglige oppgaver forutsettes dekket av apotekenes løpende driftsinntekter. Selv om det totale omfanget av denne virksomheten ikke er kartlagt, synes det å være til stede en vilje blant apotekerne til å ivareta slike oppgaver til tross for manglende direkte økonomiske insentiver. Ulike mekanismer kan hver for seg eller i kombinasjon med hverandre forklare dette:

  • faglige ambisjoner

  • opprette/opprettholde et godt kundeforhold

  • inntjeningen i apotekene kan ha vært tilstrekkelig stor til at apotekerne både har kunnet ivareta privatøkonomiske interesser og faglige hensyn (utover de lovpålagte)

  • apotekerne oppfatter det å ivareta mer samfunnspregede oppgaver som et vilkår for å oppebære gode fortjenestemuligheter

Som følge av offentlige reguleringer på detaljistvirksomheten (se boks 8.1 og 8.2) samt at apotekene i stor grad må tilpasse seg gitt etterspørsel, har apotekene i hovedsak følgende frihetsgrader knyttet til å maksimere sitt overskudd:

  • begrense egne kostnader

  • salg av andre produkter enn reseptpliktige legemidler. Pr. i dag utgjør reseptfrie legemidler omlag 10 pst. og handelsvarer om lag 15 pst. av den totale omsetningen

  • yte god service for derigjennom å vinne «markedsandeler» i områder med flere apotek

Apotekerne (i private apotek) må selv bære kostnadene ved urasjonell drift. Dagens private eierform innebærer derfor at apotekerne individuelt sett har motiv til å drive kostnadseffektivt.

Apotekavansesystemet er utformet på en slik måte at det lønner seg for apotekene å forhandle om rabatter med grossister og produsenter for å redusere innkjøpsprisen på legemidler. Det er derfor i prinsippet frie pris- og avansefastsettelser med et maksimalnivå som fastsettes av myndighetene.

Ethvert reseptbelagt legemiddel, også parallellimportert, får fastsatt en maksimal AIP. Gevinstdelingsmodellen kommer kun til anvendelse dersom faktisk AIP er lavere enn den maksimale for hvert enkelt legemiddel. I den grad apotekene greier å forhandle seg frem til betydelige prisreduksjoner, vil dette øke fortjenesten i næringen. Det synes i dag å være en manglende interesse blant apotekerne til å bruke den såkalte gevinstdelingsmodellen. Ulike forhold kan forklare dette. For det første kan apotekerne forvente at staten vil svare med å redusere avansene dersom de oppnår økt fortjeneste ved bruk av gevinstdelingsmodellen. For det andre vil kravet til leveringsplikt isolert sett bidra til å svekke apotekenes forhandlingsstyrke vis-à-vis produsentene. For det tredje har godkjent maksimalpris på parallellimporterte legemidler i noen tilfeller vært såvidt mye lavere enn godkjent maksimalpris på direkteimporterte legemidler at gevinstdelingsmodellen ikke har lønnet seg for apotekerne. For det fjerde er gevinstdelingsmodellen relativt ny og kanskje noe ukjent.

I en situasjon med manglende konkurranse om forbrukernes gunst, kan det være en optimal strategi for apotekere å inngå avtale (formelt eller uformelt) seg imellom om ikke å utnytte gevinstdelingsmodellen. Det er ikke grunnlag for å hevde at dette skjer i dag. Imidlertid vil det være sterke insentiver for et slikt samarbeid i en situasjon med vertikal integrering mellom produsenter, grossister og apoteksammenslutninger, fordi den totale prisen som fordeles på leddene blir større hvis «gevinstdelingsmodellen» ikke brukes. Apotekernes insentiver går da i retning av å selge det dyreste alternativet for kunden, fordi de selv har størst fortjeneste på å gjøre dette. Dette resonnementet er forenlig med at apotekeren maksimerer egen inntekt samt at det er muligheter for kostnadsovervelting (lav prisfølsomhet blant kundene).

Apotekene i Norge har gått sammen om å danne innkjøpssamarbeidet Apokjeden A/S. Apokjeden A/S ble stiftet 12. januar 1995, og bak kjeden står 260 av landets 278 apotekenheter. Norges apotekerforening eier aksjer i selskapet og har en representant i styret. Apokjeden A/S er et potensielt virkemiddel for apotekere til å påvirke apotekenes innkjøpspriser. Apokjeden synes imidlertid så langt å ha hatt begrenset effekt på innkjøpsprisene på legemidler.

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, vil peke på at apoteket er en del av det lokale fagmiljø for kunnskap om legemidler og legemiddelbruk. Det er mange steder løpende samarbeid med den kommunale helsetjenesten, leger og annet personell. På samme måte benytter lokale foreninger, grupper og lag seg av apotekenes kunnskaper. Det er også utviklet et opplegg for formalisert legemiddelinformasjonssamarbeid mellom apotek og leger i lokalmiljøet (produsentnøytral legemiddelinformasjon) basert på bl.a. legenes egne forskrivningsdata. Leger som deltar i opplegget har fått dette godkjent som ledd i sin etter- eller videreutdanning. Opplegget har hittil vært drevet som prosjekt under navnet ALIS. Prosjektet har vært gjennomført i Drammen og på Røros, og evalueringen viser at det er oppnådd gode resultater. Bl.a. er forskrivningen av B-preparater (vanedannende legemidler) kraftig redusert i Røros-området som resultat av samarbeidet mellom leger og apotek. Som følge av dette er bruttofortjenesten ved Røros apotek redusert med anslagsvis 150 000 kroner i 1995.

Disse medlemmer vil videre peke på at apotekene utfører en lang rekke oppgaver for det offentlige, spesielt i forbindelse med ekspedisjon av legemidler på blå resept. Ettersom det er en tredje part, dvs. Rikstrygdeverket, som i disse tilfellene skal betale legemidlene, er det apoteket som skal vurdere hvorvidt refusjon i det enkelte tilfelle er i tråd med regelverket. Slike vurderinger ender i mange tilfeller opp med ny kontakt med forskrivende lege og diskusjon om forståelsen av regelverket, ev. diskusjon med pasienten/kunden om oppgjørsformen. Apoteket skal også garantere at preparatet er godkjent for den diagnosen legen har angitt. Apotekene var på denne måten saksbehandlere for 7 millioner trygdetilfeller i 1994. I hvert enkelt tilfelle skal apoteket også oppkreve egenandel og føre kvitteringskort for egenandeler.

Disse medlemmer vil videre peke på at retten til refusjon av legemidler på blå resept følger pasienten. Når oppgjøret likevel skjer mellom apoteket og Rikstrygdeverket/trygdekontoret, skyldes dette en frivillig avtale mellom partene. Over 48 pst. av private apoteks salg i 1994 var kredittsalg etter blå resept. Apotekenes likviditet er derfor svært følsom for endringer i trygdekontorenes oppgjørsrutiner. Også i forhold til referanseprissystemet og ekspedisjon av A- og B-preparater er apotekene pålagt et betydelig kontroll- og informasjonsarbeid.

Utvalgets mindretall, Eide, finner det ikke godtgjort at det er manglende interesse blant apotekere til å bruke den såkalte gevinstdelingsmodellen. Den påstått manglende interesse blant apotekerne for å bruke den såkalte gevinstdelingsmodellen, har mer sannsynlig sin årsak i at ordningen er ny og at apotekerne som enkeltkunder med dagens reguleringer har svært små muligheter for å forhandle seg frem til rabatter hos grossister og produsenter. Dermed blir det stort sett i forbindelse med parallellimport at gevinstdelingsmodellen kan komme til anvendelse. Ettersom parallellimportørene ofte senker sin maksimalpris fremfor å gi rabatt i forhold til maksimal AIP, reduseres også bruken av gevinstdelingsmodellen i denne sammenheng.

8.4 ETABLERINGSPOLITIKK

I dette delkapitlet vil det bli foretatt en vurdering av dagens etableringspolitikk og alternative utforminger av fremtidig politikk på dette området. Vurderingen tar utgangspunkt i dagens private eierskap og driftsansvar for apotek. I vurderingen vil også spørsmålet om fortsatt behov for full integrering av eierskap og faglig ansvar bli drøftet. Alternativer til privat eierskap vil bli diskutert i kapittel 8.5.

8.4.1 Vurdering av dagens ordning med regulert etablering av apotek

Ifølge lov av 21. juni 1963 om drift av apotek mv. (apotekloven) § 3 og 4 gis apotekene rett og plikt til å forhandle alle legemidler. Disse bestemmelsene innebærer enerett for apotekene til salg til publikum. Med hjemmel i samme lov § 8 stilles det krav til at den person som får apotekbevilling skal ha norsk cand. pharm.-eksamen eller tilsvarende utdanning.

Sett i sammenheng med andre land i Europa, hadde Norge i 1993 det nest høyeste antall innbyggere pr. apotek (13 438 innbyggere), kun Danmark ligger høyere (15 325 innbyggere). Antall apotek har økt de senere år, og i 1996 har Norge snaue 12 000 innbyggere pr. apotek.

Figur 8.5 Antall innbyggere pr. apotek i Europa, 1993

Figur 8.5 Antall innbyggere pr. apotek i Europa, 1993

Kilde: Danmarks Apotekerforening, 1995.

I dag forvaltes apotekdekningen i Norge av Statens helsetilsyn gjennom en ordning hvor enhver opprettelse, nedleggelse og flytting av apotek skal godkjennes. Avgjørelser tas bl.a. på bakgrunn av en retningsgivende Landsplan for apotekdekning. Sosial- og helsedepartementet har instruksjonsmyndighet overfor Helsetilsynet og er klageorgan i slike spørsmål. I dagens lovverk er det et krav at apotek skal opprettes når det er ønskelig eller påkrevd av allmenne hensyn. I forarbeidene til apotekloven er det nærmere angitt at «det er samfunnets ubetingede plikt, uten hensyn til private næringsmessige hensyn, å sørge for at publikum på hensiktsmessig måte får adgang til legemidler, at disse holder høyverdig kvalitet og at de er så billige som mulig». Det angis videre at «anlegg og drift av apotek må finne sted ut fra samfunnsmessige og sosiale hensyn».

Helsetilsynet benytter i dag ca. ett årsverk til å forvalte apotekdekningen (noe mer i perioder hvor de såkalte landsplaner utarbeides eller revideres).

I kapittel 5.2 har utvalget pekt på at det, ut fra en drøfting av problemer knyttet til overetablering og utnyttelse av markedsmakt, ikke synes å være behov for en detaljert styring av apoteketablering dersom en har et stramt prisreguleringsregime (AUP). Overetablering kan defineres som at det er etablert så mange bedrifter at avkastningen på bruk av arbeidskraft og realkapital blir mindre enn i andre anvendelser. I et marked vil overetablering være et forbigående fenomen ved at bedrifter med for lav relativ lønnsomhet vil bli lagt ned.

Det er til dels store forskjeller i apotekenes omsetning bl.a. på grunn av apotekets beliggenhet og befolkningsgrunnlag. Denne forskjellen kombinert med dagens avansemodell, hvor prosentandelen fortsatt utgjør størstedelen av avansen, bidrar til den store spredningen i apotekenes driftsresultater som er vist i figur 8.2. Myndighetene har med dagens styringsmidler begrensede muligheter for å utjevne disse store forskjellene i driftsresultater. Siden myndighetene ved regulering av apotekavansen legger til grunn gjennomsnittsresultatene for apotekene, og myndighetene samtidig må ta hensyn til sikker (og lik) tilgang på legemidler til befolkningen, medfører dette at myndighetene ved fastsettelse av apotekavansen må legge vesentlig vekt på at også de minste apotekene skal ha en rimelig avkastning. Dette innebærer begrensninger med hensyn til mulighetene for å presse ned det samlede overskuddet i næringen. Dette er en vesentlig årsak til at den gjennomsnittlige inntjeningen er god og at enkelte apotek har særdeles god inntjening. I stedet for å presse opp nivået på legemiddelutgiftene i landet for derigjennom å sikre apoteketableringer i mer grisgrendte strøk, kan mer direkte distriktsrettede tiltak være å foretrekke.

Dagens apoteklovgivning synes å gi lite tydelige faglige kriterier (forpliktelser) for drift av apotek. For å vurdere om kvaliteten på apotekdriften er faglig sett tilfredstillende, kreves det en klarere konkretisering av de faglige kravene. Dette vil samtidig bedre grunnlaget for Helsetilsynets utøvelse av tilsynsmyndighet. Dagens lovverk gir også Helsetilsynet få sanksjonsmuligheter utover å frata bevilling ved brudd på kravene til sikker levering.

Dagens ordning med offentlig styrt etableringspolitikk, hvor etableringen i hovedsak skjer ut fra en plan, kan hindre eller forsinke en apotekstruktur som er mer tilpasset dagens handlemønster, f.eks. med etablering av apotek i kjøpesentre. I tillegg binder den opp ressurser hos Statens helsetilsyn som alternativt kan benyttes til tilsynsvirksomhet.

Dagens etableringspolitikk begrenser konkurranse mellom apotek og kan svekke motivet for kostnadseffektiv drift i forhold til en effektiv konkurransesituasjon. I vurderingen ved opprettelse av nye apotek tas det bl.a. hensyn til i hvilken grad et nytt apotek vil være i konkurranse med allerede eksisterende tilbud. Det er derved en implisitt forutsetning at et nytt apotek eller medisinutsalg ikke skal opprettes dersom det i for stor grad kan sies å være i det samme marked som et allerede eksisterende utsalgssted. Selvstendige apotek som har økonomiske problemer, og som ikke er støtteberettiget, blir omgjort til filialapotek under et annet selvstendig apotek i området. Dette bidrar til å forsterke monopoltendensene i delmarkeder.

De siste 15 årene har 14 ansatte i Helsedirektoratet/Helsetilsynet fått apotekbevilling eller blitt tilsatt som sykehusapotekere, ifølge statistikk fra Statens helsetilsyn. Det totale antall bevillinger og tilsettinger i samme periode har ifølge Statens helsetilsyn vært om lag 300. Det er betenkelig at det er samme myndighet som fører tilsyn, forvalter en rekke av de sektorspesifikke reguleringene av apotekleddet og som gir bevillinger, herunder setter opp krav til hvem som er egnet til å eie og drive apotek. Dette kan bidra til å svekke tilliten til at den tildelingspraksis som følges er uhildet.

Utvalgets mindretall, Eide, mener at det vil gi et mer korrekt bilde å bruke uttrykket «kan virke uheldig» enn «betenkelig» i diskusjonen i avsnittet ovenfor.

8.4.2 Alternative omsetningsformer/ etableringspolitikk

En vurdering av alternative omsetningsformer og en ny etableringspolitikk må ta utgangspunkt i et ønske om enten å bedre pasientenes velferd og/eller å redusere samfunnets utgifter til legemidler. Tre forhold kan sies å påvirke pasientenes velferd: Legemiddelprisene vil opplagt være av betydning både for pasientvelferd og offentlige utgifter. Deretter kommer ønsket om sikkerhet i legemiddelmarkedet, herunder trygghet for kvaliteten på apotekenes tjenester og tillit. Med sikkerhet siktes det her til faren for feilmedikasjon. Dette kan oppstå som følge av at legen skriver ut resept på «galt» preparat som følge av at apotekene ikke gir pasienten tilstrekkelig informasjon; at pasienten misforstår den informasjon han/hun får, eller at pasienten får utlevert et annet preparat enn det legen forskrev (feil-ekspedisjon). Til slutt vil pasientenes velferd avhenge av legemidlenes tilgjengelighet.

Dagens reguleringsregime kan lett tilbakeføres til disse tre momentene. Avanseregulering tar sikte på å påvirke prisene som både pasientene og RTV står overfor. Kvalifikasjonskravene som stilles til apotekerne og de sikkerhetsrutiner som apotekene pålegges, tar begge sikte på å sikre forsvarlig og medisinsk riktig legemiddelbruk, mens bevillingsordningen gir staten mulighet til å påvirke legemidlenes tilgjengelighet.

Apotekenes sikkerhetsrutiner og de kvalifikasjonskrav som stilles til detaljistene vil vi her betrakte som ufravikelige. Alle omlegginger av omsetningsformene antas derfor å måtte tilfredsstille disse sikkerhets- og kvalifikasjonskrav. Selv med slike krav er det likevel rom for endringer, og i dette kapitlet vil det bli sett nærmere på mulige tiltak. Siden sikkerhetsaspektet anses ivaretatt gjennom opprettholdelse av krav til sikkerhetsrutiner mv., vil en evaluering av disse tiltakene basere seg på virkninger for detaljist-prisene og tilgjengelighet.

Følgende tiltak vil bli diskutert:

  1. Delegering av bevillingsmyndighet og godkjenningsmyndighet for opprettelse av apotek.

  2. Fri etableringsrett (betinget av kvalifikasjon og sikkerhetsrutiner).

    1. fri prissetting

    2. avanseregulering

    3. krav til kvalitet og sikkerhet

  3. Bruk av anbud for apotekbevilling

  4. Offentlig drift av apotek

  5. Pris- og avansestruktur (drøftes i kapittel 9.3)

8.4.3 Delegering av bevillingsmyndighet og godkjenningsmyndighet for opprettelse av apotek

I dagens system fatter Statens helsetilsyn vedtak om at det skal opprettes et nytt apotek, nedlegges apotek eller om hovedapotek skal omgjøres til filialapotek. Deretter bestemmer Helsetilsynet hvem som skal få drive apoteket, dvs. hvem som får bevilling. For nye apotek eller ved overtakelser bestemmes det hvilken farmasøytisk kandidat som etter søknad skal få bevilling, mens det ved opprettelse av eller omgjøring til filialapotek bestemmes hvilken apoteker filialen skal legges under.

Innenfor ordningen med offentlig regulering av apoteketablering står en overfor valget om å opprettholde dagens sentraliserte godkjennings- og bevillingsmyndighet, la en annen sentralisert myndighet beslutte om bevillinger eller delegere myndighet til kommunalt/fylkeskommunalt nivå. Alternativt kan en overlate beslutningene til aktørene i markedet (friere etablering 8.4.4) ut fra lønnsomhetsbetraktninger basert på gjeldende reguleringsbestemmelser, herunder maksimal utsalgspris.

Argumenter for delegering av bevillings- og opprettelsesmyndighet:

  • dagens system med Statens helsetilsyn som sentralisert bevillingsmyndighet kan bidra til å svekke tilliten til systemet ved at Statens helsetilsyn både har bevillingsmyndighet og forvalter de offentlige reguleringene bl.a. knyttet til apotekenes økonomi og fastsettelse av krav til kvalifiserte farmasøyter (kan oppfattes som å sitte med «bukken og havresekken»)

  • lokale myndigheter vil ha bedre forutsetninger enn sentrale myndigheter for å vurdere behovet for apotek i nærmiljøet samt lokalisering

Argumenter mot delegering av bevillings- og opprettelsesmyndighet til lokale myndigheter:

  • urasjonelt å bygge opp kompetanse i disse spørsmål på mange ulike steder fremfor å ha kompetansen ett sted. Det vil gå med mer ressurser til forvaltning av ordningen

  • kommunene kan legge helt andre hensyn til grunn enn kundenes ønsker, f.eks. lokale næringsinteresser

  • delegering til kommunene eller fylkeskommunene vil kunne bidra til ulik praksis på landsnivå og derigjennom større ulikhet i tilgang på apotektjenester på landsbasis

  • med dagens ordninger for finansiering av legemidler og derigjennom finansiering av kostnadene ved apotekvirksomhet (der staten bærer en betydelig del), herunder tilskudd til små utkantapotek, ordning med statlig gjenkjøpsplikt etter takst og statlig lånegaranti, vil det ikke for kommunale eller fylkeskommunale myndigheter være kostnader knyttet til opprettelse eller drift av apotek, noe som kan føre til at det i en samfunnsøkonomisk forstand etableres for mange apotek; «Alle vil ønske et apotek nær seg når det ikke koster noe»

  • det kan hevdes at lokale myndigheter har innflytelse på apotekdekningen allerede i dag ved at det er kommunene som må søke om opprettelse av nye apotek.

Delegering av bevillingsmyndighet, eventuelt la en annen statlig myndighet enn Statens helsetilsyn være ansvarlig for bevillingene, vil kunne være løsningen på enkelte av de negative sidene ved dagens bevillingsordning. Det er likevel ikke sikkert at mulige gevinster ved delegering til lokal myndighet står i forhold til de forholdvis lave administrative merkostnadene ved dagens system. Dersom det fortsatt skal være en sentral bevillingsordning, mener utvalget at bevillingsmyndigheten må skilles fra tilsynsmyndigheten. Dette betyr i praksis at bevillingsmyndigheten må flyttes til en annen myndighet enn Helsetilsynet.

8.4.4 Fri etableringsrett

En oppheving av myndighetenes regulering av apotekopprettelser vil innebære at alle som tilfredsstiller de fastsatte kvalifikasjonskrav og som kan dokumentere tilfredsstillende planer for sikkerhetsrutiner, kan etablere et apotek. Nyetableringer kan ta flere former:

  • nye apotek inklusive filialapotek, med alle de funksjoner som dagens apotek har

  • etablerte apotek som bygger ut filial-nett, enten med full bemanning eller med enkel medisinutsalgsfunksjon (kravene knyttet til opprettelse av medsinutsalg forutsettes å være nøyaktig som i dag, se omtale kapittel 3)

  • nye helsesentra med blant annet samlokalisering av privatpraktiserende leger og farmasøyter

  • apotekkjeder

Når staten opphever en direkte regulering av etablering, vil privatøkonomiske beregninger av lønnsomhet ligge til grunn for etablering. Så lenge det er privatøkonomisk grunnlag for nyetableringer vil tilgjengeligheten øke.

Samlokalisering av apotek og helsesentra kan gjøre det nødvendig med begrensninger på slike etableringer. Ofte ser man helsesentra som er sammensatt av leger, fysioterapeuter og kiropraktorer. Denne typen samlokalisering gir, alt annet gitt, et bedre tjenestetilbud for pasientene. Faren ligger i at det påvirker legens insentiver som agent for pasienten (for reseptpliktige legemidler). En selvstendig privatpraktiserende lege vil ikke ha økonomiske insentiver til å rekvirere alternative behandlingsformer uten at dette faktisk er noe pasienten er tjent med. Leger som driver i et helsesenter, vil derimot kunne ha økonomiske insentiver til å rekvirere behandling uten at dette fullt ut trenger å være forenlig med pasientens preferanser. Dette er et eksempel på såkalt tilbudsindusert etterspørsel som er viet både teoretisk og empirisk oppmerksomhet innen helseøkonomisk forskning.

Tilsvarende insentiver vil oppstå dersom legesentrene etablerer økonomisk samarbeid med et apotek, ev. med en egen filial ved senteret. Faren ligger da i at legene har privatøkonomiske insentiver til å skrive ut resepter selv om det ikke er medisinsk nødvendig.

Selv om legen nødvendigvis ikke tillegger slike økonomiske muligheter noen vekt, gir allikevel internasjonale sammenligninger støtte for en slik hypotese. I Japan driver legene salg av legemidler, og inntektene fra dette salget er beregnet til ca. 50 pst. av legenes totale inntekter. Internasjonale sammenligninger viser samtidig at legemiddelforbruket pr. innbygger i Japan er blant de høyeste i verden. En indikasjon på at japanske leger foretar økonomiske tilpasninger til dette systemet er at de raskt tar i bruk nye preparater som har høyere marginer (Baron 1995). Selv om dette ikke gir et «bevis» for legens motiver, ligger det klart en fare i økonomiske koblinger mellom lege og farmasøyt (se kap. 9.1 og 9.2).

a) Med dagens avanseregulering

Selv om et slikt regime er kjennetegnet ved regulering av maksimalavanse, er det fremdeles rom for konkurranse apotekene imellom. Apotekene kan konkurrere innenfor pristaket bestemt av de regulerte maksimalavansene. Konkurranse har dessuten flere dimensjoner enn priskonkurranse, bl.a. tilgjengelighet og derved lokalisering, service og åpningstider. Dersom kostnadene ved å komme inn på dette markedet ikke er for store, kan en fri etableringspolitikk derfor kunne forventes å bedre tilbudet for kundene.

b) Med oppheving av avanseregulering

Dagens avanseregulering er utformet som en maksimalavanse. Apotekene står dermed fritt til å redusere prisen slik at avansene kommer under maksimalnivået. Dersom et slikt regime ikke fører til en optimal avansestruktur, må det skyldes at dagens apotek ikke konkurrerer aktivt om reseptkundene. Flere forhold kan forklare manglende konkurranse:

  • pasientenes valg av apotek er lite følsomt overfor prisendringer

  • apotekene samarbeider om ikke å konkurrere seg imellom

Pasientenes manglende prisfølsomhet kan enten skyldes at de ikke har alternative apotek å gå til, noe som vil være tilfeller for områder utenfor de største byene, eller det kan skyldes at pasiententene ikke har økonomiske insentiver til å bry seg om prisen på legemidlene. Det siste vil være tilfellet for den dominerende blåreseptomsetningen. Manglende prisfølsomhet hos pasientene kan, i tillegg til tredjepartsfinansiering, trolig forklares ved høye søkekostnader. Pasienter som etter en lege-konsultasjon må oppsøke et apotek for å få reseptpliktige legemidler, vil trolig ikke bruke mye tid selv for å finne frem til et rimelig apotek. Innenfor de største byene, der flere apotek er lett tilgjengelig for pasientene, er det et potensiale for priskonkurranse på hvit-resept preparater. I den grad maksimalavansene er romslige, gitt apotekstrukturen, skulle man i så fall observere lavere priser i områder med geografisk nære apotek.

Tilgjengelig informasjon om de norske legemiddelprisene gir imidlertid et bilde av at maksimalavansene benyttes fullt ut overalt. Dette kan forklares med et samhold blant apotekerne i næringen. De fleste apotekene har tilgang på et felles datasystem hvor apotekene kan legge inn opptil 8 forskjellige egendefinerte beregningsmodeller. I tillegg ligger maksimalprismodellen inne i det felles datasystemet. Det kan være at mange apotekere vurderer kostnadene ved å utfordre andre apotek til å være for høye sammenlignet med den usikre gevinsten dette gir i form av økt etterspørsel. På denne bakgrunn er det ingen grunn til å vente velferdsforbedringer av å endre avansereguleringen. Dersom konkurransen skulle virke, er (romslige) maksimal-avanser ikke noe problem siden konkurransen vil presse avansene nedover. Dersom konkurransen ikke virker, er det i høyeste grad behov for maksimalavanser.

Hvis et samhold i næringen er en viktig forklaringsfaktor bak manglende konkurranse på pris i det norske markedet for detaljisthandel av legemidler, vil en fri etableringspolitikk kunne virke til å bryte opp denne. Samhold i næringen er trolig vanskeligere å opprettholde når etableringshindringene, og dermed eksklusiviteten, reduseres. Etablering av utenlandske eiere vil vanskeliggjøre et eventuelt stilltiende samarbeid apotekene mellom.

Selv om fri etablering medfører at Statens helsetilsyns vurderinger erstattes med privatøkonomiske lønnsomhetsbetraktninger, er ikke statens informasjonsproblem løst. Staten må fremdeles ta stilling til hva som er en optimal apotekstruktur. Privatøkonomisk lønnsomhet vil ikke alltid være samsvarende med samfunnsøkonomisk lønnsomhet av etablering. Uten tiltak fra myndighetene kan områder med tynt befolkningsgrunnlag oppleve for dårlig tilgjengelighet. I dagens system er distriktsproblemet løst ved en begrenset tilskuddsordning samt at apotekavansen er satt så romslig at selv utkantapotek kan drives med bedriftsøkonomisk lønnsomhet. Legemiddelutgiftene blir derved drevet opp på et høyere nivå enn nødvendig, siden mer direkte distriktsstøtte kan gi lavere totale utgifter for staten. Dette drøftes nærmere i kapittel 8.4.8 og kapittel 8.5.

8.4.4.1 Krav til kvalitet og sikkerhet ved apotekdrift

Utvalget mener at det blir nødvendig med en klarere presisering av kravene til apotekvirksomhet både dersom det åpnes for fri og friere apoteketablering. Helsemyndighetene må ha bedre muligheter til oppfølging av apotekvirksomhet og vil trenge flere ressurser til slik oppfølging når etableringsadgangen endres. Krav må nedfelles i lover og forskrifter.

Ledelse av apotek/styre

Det bør stilles krav til ledelse av apotek/styre om vederheftighet og vandel. Myndighetene bør ha en viss minimumskontroll med de(n) person(er)/juridisk(e) person(er) som skal lede et apotek slik at man sikrer seg at personer/virksomheter med kriminell tilknytning, personer som er rus-/legemiddelmisbrukere eller virksomheter som ikke følger norsk regelverk, ikke får anledning til å drive med salg av legemidler. Det bør minst stilles de samme krav til person/juridisk person som skal selge legemidler som til person/juridisk person som skal selge/servere alkohol.

Personale

Det bør stilles krav om at apoteket skal ha ansatt en person som ansvarlig for den farmasøytisk-faglige del av virksomheten. EØS-avtalen krever at denne personen har cand. pharm.-eksamen eller tilsvarende utdanning. I tillegg bør personen ha relevant praksis og være godkjent av helsemyndighetene.

For øvrig bør apoteket ha tilstrekkelig stort og kvalifisert personale i forhold til arten og omfanget av apotekets virksomhet.

Ansvarsforholdene i apoteket bør klart fremgå av stillingsinstrukser o.l.

Det bør stilles krav om at farmasøyt er til stede i apoteket i åpningstiden.

Lokaler

Det bør stilles krav om at apoteket skal ha eller disponere velegnede lokaler slik at legemidlene kan lagres og håndteres på en sikker og faglig forsvarlig måte.

Det bør stilles krav om adgangskontroll og innbruddsikring av apotekets lokaler.

Det bør stilles krav om at apoteket skal ha mulighet til å føre en fortrolig samtale med enkeltkunder.

Faglig virksomhet

Det bør stilles krav til kvalitetsstandarden på de farmasøytiske tjenestene i apotek.

Sikkerhetskrav

Det bør stilles krav om at apoteket har et kvalitetssystem.

Kvalitetssystemet skal sikre at apotekets virksomhet foregår i henhold til lover, forskrifter og andre regler som gjelder for apotekområdet, og skal sikre en tilfredsstillende leveringsdyktighet og leveringssikkerhet.

Det bør stilles krav om at etterlevelse av lover, forskrifter og retningslinjer kan dokumenteres, samt krav til internkontroll av apotekets totale virksomhet.

8.4.4.2 Diverse

Det bør stilles krav om leveringsplikt i apotek. I kap. 8.7 er det fremstilt som et alternativ (knyttet til salg av reseptfrie legemidler) at apotekene kan fritas for leveringsplikt for enkelte reseptfrie legemidler. Det bør stilles krav om at nødvendige opplysninger, salgs- og reseptdata gis til helsemyndighetene o.a. Det bør stilles særlige krav både med hensyn til lokaler, kompetanse og dokumentasjon til de apotek som skal produsere legemidler. Det bør kunne stilles krav til beredskapsfunksjoner og til vakttjeneste.

Utvalgets mindretall, Eide, Johannessen og Hensrud, vil hevde at det også må stilles krav til at det kan dokumenteres at den faglige virksomheten i apotek er tilrettelagt slik at:

  • den som mottar legemidler har tilstrekkelige opplysninger om legemidlene til at de kan brukes riktig

  • apoteket opplyser om skadelige effekter, særlig hvis det er grunn til å tro at legemidlet kan bli brukt feil

  • apoteket inngår i forpliktende samarbeid med det øvrige helsevesen for å fremme korrekt legemiddelhåndtering og -bruk i befolkningen

  • apoteket i samarbeid med det øvrige helsevesen følger opp enkelte pasienters legemiddelbehandling for å sikre optimal legemiddelbruk sett fra brukerens ståsted

Diskusjon

Det synes ikke å være sterke, helsepolitiske eller økonomiske argumenter for at en offentlig instans skal bestemme opprettelse eller nedleggelse av apotek. Det faglige tilsynet under en modell med fri(ere) etableringsrett kan fremdeles ivaretas av offentlige myndigheter for å sikre god sikkerhet ved legemiddeldistribusjonen, bl.a. med krav om farmasøytisk kompetanse og krav til sikkerhetsrutiner, herunder opprettholde dagens pålegg om at apoteker (apotekselskapet) har et objektivt ansvar for feil eller mangler ved legemidler utlevert fra apotek, eller ved uriktig signering eller utlevering av varer (apotekloven § 33).

Som det viktigste argumentet mot fri etablering har spesielt frykten for at næringsinteresser vil overta som styrende motiv for dagens blanding av farmasøytfaglige- og næringsmessige motiver blitt trukket frem. Dette argumentet kan synes å være noe overvurdert så lenge apotek har enerett på salg av legemidler, myndighetene kan sette krav til faglig overoppsyn og kvalitet og at eventuell informasjon skal gis der det er nødvendig. Det at det skal være en farmasøyt som faglig ansvarlig bør være tilstrekkelig. Det å gi informasjon om sine varer er en del av enhver næringsvirksomhets service. Det vil neppe være ulønnsomt for apotekene å gi informasjon på oppfordring (eventuelt uoppfordret). Også apotekene vil formodentlig tenke på et godt kundeforhold. F.eks. gir en malerforretning betydelig veiledning i riktig bruk av maling, uten at dette innebærer at denne næringen skal ha særrettigheter.

En fremskrivning av tilgangen av farmasøytiske kandidater i årene 1994 - 2015 som er utført av Statistisk sentralbyrå (rapport 96/16), viser et lite underskudd av farmasøyter (cand. pharm.) frem mot ca. år 2002. Dette forholdet snus i fremskrivningene til et tiltakende overskudd fra 2003 til 2015 (se tabell 8.6). Kolonne 4 i tabellen viser at antall ledige stillinger anslås til å være 40 i 1995, mens det i 2003 anslås å være 10 overtallige årsverk, som økes til 70 overtallige årsverk i 2015. I løpet av få år synes det, ut fra denne undersøkelsen, ikke å være problemer knyttet til tilgangen på farmasøyter. Undersøkelsen baserer seg bl.a. på forutsetningene om:

  • dagens studentopptak

  • ingen utenlandsstudenter

  • fullføringsgrad på 95 pst.

  • dagens ordning med regulering av apoteketablering

  • at alle har full stilling

  • at pensjonsalder er som i dag

Tabell 8.6 Fremskrivning av tilgangen på farmasøytiske kandidater i årene 1994-2015

År 1. 2. 3. 4.
1995 973,0 1007,0 967,5 40,0
2000 999,5 1115,5 1084,5 31,0
2002 1010,0 1133,5 1123,5 10,0
2003 1013,5 1145,0 1155,0 -10,0
2005 1022,5 1179,5 1203,0 -23,0
2010 1042,5 1277,5 1342,0 -64,5
2015 1063,0 1369,5 1439,5 -70,0

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Utvalget vil ikke utelukke at en fri(ere) etablering av apotek vil innebære et økt behov for farmasøytiske kandidater utover det disse fremskrivningene kan indikere. Det er i tillegg stilt spørsmålstegn ved resultatene av denne fremskrivningen, spesielt av personer med ulik tilknytning og kjennskap til apoteksektoren. Statens helsetilsyn stipulerer et merbehov ut fra dagens situasjon på om lag 250 farmasøytiske kandidater. Apotekene opplever stor mangel på farmasøytiske kandidater, noe som har fremkommet bl.a. på bakgrunn av undersøkelser i apotekene høsten 1996. Det fremholdes også at siden det i mange apotek bare er en farmasøytisk kandidat, vil dette gjøre disse enhetene svært utsatt i en situasjon med mangel på kvalifisert arbeidskraft. I en situasjon med fri(ere) etablering kan det derfor bli problemer med å dekke behovet for farmasøytisk arbeidskraft, spesielt i næringssvake områder. Utvalget vil peke på at en knapphet på farmasøytiske kandidater kan møtes ved økt utdanningskapasitet og ved å øke rekrutteringen fra Danmark og Sverige og eventuelt andre europeiske land.

Fri etableringsrett kan gi en bedret markedsmessig tilpasning samtidig som mer rasjonelle driftsformer kan vokse frem. Dette åpner for at kommuner/fylkeskommuner og en statlig etat som RTV også kan opprette apotektilbud, f.eks. i tilknytning til de helsetjenester som sentrale og lokale myndigheter tilbyr sine innbyggere.

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Johannessen, Hensrud, Krey-Jacobsen og Øydvin, mener det er sterke helsepolitiske argumenter for at opprettelse og nedleggelse av apotek skal være et offentlig ansvar. Det vises bl.a. til de helsepolitiske målsettingene, som fastslår at det er myndighetenes ansvar å sørge for at befolkningen i alle deler av landet har rimelig lett og sikker tilgang til effektive og sikre legemidler. I et system med fri etablering og konkurranse tror disse utvalgsmedlemmer at det - uansett om myndighetene stiller krav til kvalitetssikring og dokumentasjon av apotekenes farmasøytisk-faglige virksomhet - vil være vanskelig å opprettholde et apotekvesen som fyller kravene til kvalitet og sikkerhet. Erfaring fra andre europeiske land med fri etablering av apotek, viser at utviklingen går i negativ retning mot små og ressurssvake enheter.

8.4.5 Eierformer for private apotek

Personlig selskap

Samtlige private apotek i Norge drives som personlige foretak. Ved dagens private drifts/-eierform står derfor apotekeren personlig (økonomisk) ansvarlig for apotekdriften og apotekets gjeld. Dagens eierform med full integrasjon mellom eierskap og farmasøytisk-faglig ansvar er sårbar for mulige interessekonflikter mellom privat økonomi og ansvaret for sikkerhet i legemiddeldistribusjonen, herunder faglig veiledning av kundene ved behov. Dette synes hittil ikke å ha representert noe vesentlig problem ut fra et helsemessig synspunkt, noe som bl.a. må ses i lys av:

  • apotekenes faglige ambisjoner og interesser

  • den generelt høye inntjeningen i apotekene og risikoen for et betydelig inntektsbortfall for apotekerne ved ikke å innfri myndighetenes krav til forsvarlig håndtering og salg av legemidler

En fri etableringsrett for apotek kan medføre at den mulige interessekonflikten som her er beskrevet, blir mer fremtredende, noe som vil forsterke behovet for klarere retningslinjer for det farmasøytisk-faglige innholdet i apotekenes virksomhet og en sterkere kontroll med at disse retningslinjene etterleves enn hva som nå er tilfelle. Videre bør det vurderes om alternative selskaps- og eierformer er mindre sårbare for mulige interessekonflikter.

Andre selskapsformer

En fri etableringsrett for apotek kan kombineres med en frikobling av eierskap og faglig ansvar, slik at det ikke trenger å være samme person som eier apoteket som har det faglige ansvaret. Dette åpner for andre eierformer som f.eks. aksjeselskap der eierne ikke har farmasøytisk kompetanse. En slik frikobling mellom eierskap og faglig ansvar kan gjennomføres også uten at det åpnes for fri etableringsrett for apotek. Et slikt skille mellom eierskap og farmasøytisk-faglig ansvar vil kunne begrense mulige interessekonflikter mellom apotekets økonomi og ansvaret for sikkerhet i legemiddeldistribusjonen. Det forutsetter imidlertid klare krav til det farmasøytisk-faglige innholdet i apotekdriften, herunder sikkerhet i utlevering og håndtering av legemidler og tilsyn med at kravene overholdes.

Aksjeselskapsformen kan også kombineres med dagens krav til farmasøytisk kompetanse for å eie apotek, ved f.eks. å sette krav om at aksjene i et apotek skal eies av en farmasøyt. I de fleste europeiske land tillates kun eiere med farmasøytisk kompetanse enten de organiserer seg som aksjeselskap, som ansvarlige selskap eller selskap med delt ansvar. Det er imidlertid grunn til å anta at et slikt krav vil bidra til å begrense etableringene av nye apotek ved en eventuell fri etableringsrett.

Den foreløpige 1995-revisjonen av aksjeloven innførte et skille mellom private aksjeselskaper (AS) og allmenne aksjeselskap (ASA). Den private aksjeselskapsformen kan benyttes der en kjent og begrenset krets står bak virksomheten. Den allmenne aksjeselskapsformen må brukes der allmennheten ved stiftelsen inviteres til å tegne aksjer. For apotek kan den private aksjeselskapsformen være et praktisk alternativ. Først hvis eventuelle apotek-kjeder blir gjenstand for børsnotering, vil den allmenne aksjeselskapsformen være aktuell. Bedriftsøkonomisk Institutt (BI), ved professor dr. juris. Ole Gjems-Onstad, har på forespørsel fra utvalget vurdert det juridiske grunnlaget for å stille krav om at aksjonærer i apotek skal være farmasøyter. Den juridiske vurderingen konkluderer med at vedtektene i et aksjeselskap kan oppstille krav om at den som overtar aksjer i et apotek-aksjeselskap skal være farmasøyt. Ved eventuell børsnotering av selskap, som først og fremst er aktuelt ved apotek-kjeder, kan børsreglenes krav til fri omsettelighet sette begrensninger for hvilke krav som kan stilles til eiere av børsnoterte selskaper.

Historisk er aksjeselskapet benyttet for å hente inn kapital fra dem som ikke selv skal delta aktivt i driften. Dette er fortsatt en helt sentral funksjon ved aksjeselskapsformen. Dersom det blir vedtatt å skille eier- og driftsansvar i apotek, synes aksjeselskapsformen å være en hensiktsmessig løsning. En slik selskapsform har flere fordeler:

  • aksjeselskapsformen gir full ansvarsbegrensning. I næringsvirksomhet forøvrig regnes potensielt ansvar som en sentral problemstilling eiere gjerne skjermer seg mot ved å bruke aksjeselskapet. Arbeidsgiver har et objektivt erstatningsansvar for ansattes uaktsomhet, jf. skadeerstatningslovens § 2-1 (13 juni 1969 nr. 26). For virksomheter med mange ansatte der feil kan ha stor betydning, kan eierne foretrekke at et aksjeselskap, og ikke en selv personlig, er arbeidsgiver. Ansvarsskjermingen gjelder både for enmannsaksjeselskap og der det er flere eiere

  • reglene om hvordan eierne kan influere gjennom lovbestemte organer som generalforsamling og styre er utviklet over lang tid

  • i et aksjeselskap legger reglene til rette for eieroverdragelser og innhenting av ny kapital. Virksomheten kan lett ekspandere, og lovregler om fusjon og fisjon gjør sammenslåing og oppsplitting relativt greit

  • skattereglene for ansvarlige selskap (ANS) og selskap med delt ansvar (DA) er kompliserte, bl.a. i forbindelse med opptak av nye medlemmer i selskapet. Dersom det tillates at flere eiere kan stå bak et apotek, synes aksjeselskapsformen å være mer oversiktlig

  • muligheter for konsentrasjon av eierinteresser som, gitt at disse ikke blir for dominerende i markedet, vil ha en positiv effekt ved at de vil kunne opptre mer aggressivt og med større tyngde som innkjøper, samtidig som de kan bruke kanalen til å selge andre produkter, og derigjennom styrke det forretningsmessige grunnlaget for apotekdrift

  • aksjeloven krever at et aksjeselskaps årsregnskap skal sendes til Foretaksregisteret, og sikrer med det offentlig innsyn i virksomhetens økonomi

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, ønsker ikke en konsentrasjon av eierinteresser som «vil opptre mer aggressivt og med større tyngde som innkjøper, samtidig som de kan bruke kanalen (dvs. apoteket) til å selge andre produkter og derigjennom styrke det forretningsmessige grunnlaget for apotekdrift», slik de andre medlemmene går inn for. Disse medlemmer vil hevde at det er helsefaglig uheldig dersom apotekene tar andre varer inn i sortimentet for å berge inntjeningen og på den måten retter sin oppmerksomhet bort fra legemidlene og over mot andre varer.

Det har vært hevdet at å åpne for aksjeselskap som eierform vil medføre større vekt på inntjening på bekostning av sikkerhet i legemiddeldistribusjon og svekket informasjon om legemidler. I vurderingen ovenfor av dagens eierform og alternative selskapsformer, f.eks. aksjeselskap, er det argumentert med at det å åpne for aksjeselskapsformen vil bidra til å begrense mulige interessekonflikter mellom apotekets økonomi og ansvaret for sikkerhet i legemiddeldistribusjonen ved at det skilles mellom eierskap og farmasøytisk-faglig ansvar. Aksjeselskap som eierform er bl.a. gjennomført i private sykehus. Det er ingen indikasjoner på at krav til inntjening går ut over det medisinsk-faglige tilbudet i private sykehus.

Det primære målet for detaljistvirksomheten i legemiddeldistribusjonen er knyttet til de helsepolitiske målsettingene om sikkerhet knyttet til rask og sikker utlevering av alle legemidler som etterspørres. Disse målsettingene kan best ivaretas ved hjelp av farmasøytisk kompetanse i apoteket. Dette vil f.eks. kunne ivaretas ved at det settes som betingelse for apotekvirksomhet at det er en farmasøyt som står ansvarlig for det faglige knyttet til apotekvirksomheten. Når de helsemessige målsettingene ivaretas ved et slikt krav til virksomheten, synes det ikke å være andre grunner til at det skal settes spesielle krav utover det som står i ordinære lover og regler knyttet til næringsvirksomhet.

Utvalget legger i denne sammenheng til grunn at den faglig ansvarlige farmasøyt skal godkjennes av helsemyndighetene på lik linje med godkjenning av såkalt kvalifisert person i tilknytning til legemiddelproduksjon, grossist- og importørvirksomhet. Likeledes må myndighetene ha en viss minimumskontroll med de personer som skal eie apotek; slik at man sikrer seg at personer med kriminell tilknytning eller som er rus/legemiddelmisbrukere ikke får anledning til å drive med salg av legemidler. Derfor må det bl.a. stilles krav om vederheftighet og vandel. Det vil også være helt nødvendig å ha en oversikt over hvem som er faglig ansvarlige på hvilke apotek. Videre bør det være en sperre mot at personer med forskrivningsrett skal kunne eie apotek. Eventuelle behov for ytterligere avgrensninger i hvem som skal kunne eie apotek vil bli drøftet i kap. 9 om vertikal integrasjon.

Det synes ikke å være helsemessige årsaker som skulle tilsi at det er nødvendig for myndighetene å stille spesielle krav til eierform ved apotekdrift. Den/de som får tillatelse/tilfredstiller faglige krav til å drive apotek bør selv få velge selskapsform.

Gitt fri etablering vil dette innebære at den/de som ut fra en forretningsmessig vurdering ønsker å starte opp med apotek og samtidig ivaretar de faglige hensyn, enten ved selv å være farmasøyt eller å tilsette en faglig ansvarlig farmasøyt og ellers tilfredsstiller ordinære krav, får anledning til dette.

8.4.6 Bevillingsanbud

Dersom konkurransen ikke fungerer og fører til at apotekinntektene er for høye, kan myndighetene i prinsippet løse informasjonsproblemet knyttet til avansefastsettelse gjennom å spille apotekene ut mot hverandre. En måte å gjøre dette på er bruk av anbud, f.eks. en såkalt Vickrey-auksjon. I en slik auksjon sender deltagerne inn bud i forseglet konvolutt. Den som gir det høyeste budet, eventuelt krever minst i støtte for å drive et apotek i et utkantstrøk, vinner budrunden. For at de enkelte bud skal reflektere byderens sanne betalingsvillighet, må vinneren ikke betale (få i støtte) hva han/hun har bydd, men det nest høyeste budet. Myndighetene kan legge ut en rekke bevillinger på anbud der lokalisering, åpningstider, maksimalavanser osv. er definert fra statens side. De som kommer med det høyeste budet får bevillingen og betaler det nest høyeste budet. I den grad staten «bommer» på avansene, vil apotekenes renprofitt bli trukket inn igjen gjennom tilsvarende høye bud. Er kundegrunnlaget dårlig, går bevillingen til den som krever lavest tilskudd. Han/hun vil motta det nest laveste krav (bud) om støtte.

En kritisk forutsetning for at en slik anbudskonkurranse skal fungere er at byderne ikke samarbeider. Anbud innenfor dagens system med streng etableringskontroll står derfor i fare for å bli rammet av et mulig samhold i næringen som beskrevet ovenfor. Gjennom å koordinere budene kan beskyttede apotekere sikre «status quo». Med fri etablering derimot møter apotekerne press utenfra slik at anbudskonkurransen blir mer effektiv. Men samtidig vil behovet for anbudskonkurranse som et instrument for å trekke inn renprofitt til en viss grad falle bort.

Hvis derimot samholdet i næringen er av underordnet betydning, slik at manglende priskonkurranse avspeiler at kundene er lite følsomme overfor prisforskjeller mellom apotekene, vil anbudskonkurranse kunne være et effektivt instrument for inndragning av ren-profitt.

Argumenter for å utlyse apotek på anbud:

  • en anbudsprosess med flere tilbydere vil kunne bidra til å sikre en mer rasjonell drift av apotek, f.eks. hvis anbudet utlyses på hvilke driftsmarginer en apoteker vil kunne drive med

  • hvis et anbud utlyses på eneretten til å drive apotek i et geografisk avgrenset område for en nærmere angitt periode, vil en anbyders betalingsvilje for et apotek i et attraktivt område kunne bli relativt høy. På denne måten kan noe av meravkastningen (monopolgevinst/konsesjonsrente) knyttet til drift av apotek i forhold til annen næringsvirksomhet tilbakeføres til f.eks. folketrygden. I forhold til apotek i områder som vurderes som markedsmessig lite attraktive, kan «anbudsprisen» bli negativ, dvs. at det oppstår behov for tilskudd for å drive apoteket. På denne måten får man frem hva det koster å drive apotek i grisgrendte strøk samtidig som tilbud av apotektjenester sikres i disse områdene. Konkurransen rundt anbudsinngivelse vil samtidig sikre at støttebehovet til apotek i markedsmessig mindre attraktive områder sikres

Argumenter mot å utlyse apotek på anbud:

  • avhengig av utformingen av anbudet vil det kunne oppstå negative effekter. Hvis anbudet utlyses på kostnadene ved drift av apotek, vil fleksibiliteten ved endring av markedsstrukturer og skift i etterspørsel bli for lav. Hvis anbudet utlyses mht. enerett til å drive apotek i et nærmere definert område, vil dette kunne lede til uheldige insentiver knyttet til prissetting mv. Det vil også kunne oppstå problemer i forbindelse med behov for bytte av tilbyder av apotektjenester

  • anbudsprosedyrer kan kreve store ressurser knyttet til administrasjon. Omfanget av dette vil være avhengig av på hvilket nivå i forvaltningen anbudsprosessen skal foregå. En sentralt organisert anbudsrunde kan være mindre ressurskrevende enn en lokal anbudsrunde f.eks. i hver kommune

  • det kan oppstå praktiske problemer mht. hva som skal inkluderes i et anbud, f.eks. om reseptfrie legemidler, handelsvarer mv. skal være en del av anbudet eller om disse skal kunne prises fritt. Når det gjelder f.eks. handelsvarer, er det godt dokumentert at apotekene hovedsakelig er dyrere enn mange alternative tilbydere. Likevel er det mange som gjør innkjøp av slike produkter på apotek. Hvis årsaken til dette er at apotekene som bransje har et godt omdømme, ev. at mange likevel gjør innkjøp av f.eks. vitaminer mv. når de likevel er på apoteket, vil dette trekke i retning av at hele apotekets omsetning bør inkluderes ved utlysning av anbud

  • anbudet vil være tidsavgrenset, og det vil bli lagt ut på nytt etter en viss periode. Dette innebærer at det vil være vanskelig for anbudsvinneren å legge opp driften etter en langsiktig plan, og det åpner for mulighet for tilpasninger ved avhendelse

8.4.7 Oppsummering - etableringspolitikk

Gitt at legemidlene går gjennom de samme sikkerhetsrutinene på vei til pasientene, synes det ikke å være helsepolitiske eller økonomiske argumenter som taler mot en fri etablering av apotek og filialer. Hovedgevinsten av en fri etableringspolitikk som tar utgangspunkt i kvalifikasjoner (og ikke behov) vil trolig ligge i bedret tilgjengelighet, siden etableringsbeslutningen blir delegert til aktører (farmasøyter/eventuell fristilling eierskap - faglig ansvar) som på privatøkonomisk grunnlag må vurdere lønnsomheten av nyetablering. En tilleggsvirkning kan være at et eventuelt samhold i næringen blir brutt opp slik at konkurranse på pris kan realiseres (i den grad etterspørselen etter legemidler er prisfølsom), hvilket reduserer informasjonsproblemet knyttet til maksimalavansefastsettelsen. En viktig egenskap ved fri etablering er at apotek som tar høye priser vil være klar over at nye apotek kan etablere seg for å ta del i den gevinsten. Eksistensen av et system med fri etablering vil derfor virke prisdempende. Med fri etablering og åpning for alternative eier- og selskapsformer, vil det kunne oppstå integrering mellom grossister og apotek, hvis det åpnes for dette. Et slikt samarbeid vil kunne styrke distributørenes forhandlingsposisjon vis-à-vis produsentene. Videre vil det legge til rette for økt parallellimport som følge av den kompetanse og markedskunnskap som grossister sitter inne med.

I kapittel 5.2 argumenteres det for behovet for prisregulering på reseptpliktige legemidler. Å åpne for fri etablering betyr ikke at myndighetene gir fra seg styringsmidler. Ved f.eks. å regulere grossistenes innkjøpspris og apotekenes utsalgspris, vil fortjenestemarginene i distribusjonsleddene bli fordelt mellom apotek og grossister som et resultat av konkurransen dem imellom. Prisregulering vil bli nærmere drøftet i kapittel 9.3. Dersom fri etablering leder til at nye aktører kommer til og utfordrer dagens apotek, vil det gi regulerende myndighet bedre informasjon om effektiviseringpotensialet knyttet til kostnadseffektiv drift av apotek. Dersom nye aktører skal ønske å etablere seg i detaljistmarkedet for legemidler, forutsetter det trolig forutsigbare rammebetingelser, herunder en forutsigbar prisregulering. For at fri apoteketablering skal kunne lede til priskonkurranse, kan det være viktig at apotekene kan markedsføre seg f.eks. ved å vise til at de selger til priser under fastsatte maksimalpriser.

En fri etableringspolitikk må kombineres med planer fra myndighetene som ivaretar ønskelig tilgjengelighet i tynt befolkede områder. En god apotekdekning i næringssvake områder kan sikres gjennom bruk av flere virkemidler. Aktuelle tiltak vil være offentlig drift av apotek i slike (geografisk klart avgrensede) områder, tildeling av konsesjon etter anbud, inngåelse av driftsavtaler mellom myndighetene og private apotek eller tildeling av statlige tilskudd basert på objektive kriterier (jf. nærmere diskusjon 8.4.8 og 8.5).

Selv om det i denne diskusjonen er tatt som gitt at sikkerhetsaspektet knyttet til omsetning av legemidler er ivaretatt, må myndighene ha kontrollrutiner for å avdekke eventuelle svakheter ved sikkerheten. Med flere aktører og flere utsalgssteder og med mulig økt priskonkurranse som følge av dette, må en forvente at overvåkingskostnadene øker i et regime med fri(ere) etablering både av apotek og medisinutsalg. Dette kan skyldes en ren skala-effekt ved at flere skal kontrolleres, men også endrede holdninger blant apotekerne. Det er mulig at dagens apotekeiere opplever kostnadene ved ikke å følge de sikkerhetsrutiner og retningslinjer som er gitt av staten som større enn for nyetablerte «outsidere». Det er vanskelig på generelt grunnlag å vurdere hvor store disse økte kontroll-kostnadene vil være.

Fri etablering av apotek åpner for omsetning av apotek basert på forretningsmessige vurderinger om inntjening, beliggenhet, omdømme i markedet mv.

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, viser til at det innledningsvis i dette kapitlet er beskrevet hvordan dagens etablerings- og driftsordning er begrunnet i blant annet hensynene til kvalitet og sikkerhet ved omsetning av legemidler på detaljistleddet. En omlegging av etableringspolitikk og eierformer må etter disse utvalgsmedlemmers syn ivareta de samme hensyn, som også i dag er sentrale helsepolitiske målsettinger.

Dagens apoteksystem med en offentlig styrt og planmessig etableringspolitikk har etter disse utvalgsmedlemmers syn hittil fungert tilfredsstillende, og ivaretar de grunnleggende helsepolitiske målsettinger for legemiddeldistribusjon. Systemet med landsplan etc. er imidlertid lite fleksibelt, og ikke spesielt godt tilpasset dagens krav om økt tilgjengelighet og konkurranse. En friere etableringsrett vil kunne imøtekomme disse krav. Forutsetningen er imidlertid at kravene om økt tilgjengelighet mv. er forenlig med kravene til kompetanse, kvalitet og sikkerhet i legemiddelomsetningen på detaljistleddet. Disse utvalgsmedlemmer ønsker derfor at etableringspolitikken fortsatt skal være et sentralt, statlig ansvar, og mener det må utformes klare krav til de personer som skal kunne bli apotekere og objektive kriterier for hvor nye apotek kan opprettes.

Kvalitetskravet mv. forutsetter at tillatelse til å drive apotek, uansett selskapsform, fortsatt skal være nært knyttet til en faglig kompetent person (cand. pharm.). Videre tilsier kvalitetskravet mv. at det personlige faglige ansvar fortsatt i en viss grad bør knyttes direkte til driften av det enkelte apotek. Ved ikke lenger å stille krav om at en enkeltperson skal ha det fulle faglige og økonomiske ansvar, åpnes muligheten for andre eier- og selskapsstrukturer for apotek.

Det bør imidlertid gjelde eierbegrensninger/eieforbud for visse typer virksomheter for å unngå uheldige maktkonsentrasjoner og grunnleggende interessekonflikter i selskapet. Generelt sett bør andre aksjeeiere enn apoteker ikke enkeltvis eie mer enn 1/3 av aksjene. Grupperinger som forskrivere (p.t. leger, tannleger, veterinærer), legemiddelprodusenter, direkte eller indirekte, bør ikke kunne eie andel i et apotekaksjeselskap.

De samme prinsipper for eierbegrensninger mv. bør gjelde i forhold til ansvarlig apotekselskap.

Åpning for apotekdrift i aksjeselskapsform vil på grunn av ansvarsbegrensningene måtte suppleres med regler som sikrer den nødvendige økonomiske trygghet for eventuelle skadelidende tredjeparter. Her nevnes som eksempel minimumskrav til egenkapital og ansvarsforsikringsordninger.

Det vil bli behov for innskjerpede kontrollrutiner fra det offentlige for å overvåke apotekvesenet, noe som vil påføre det offentlige merutgifter.

Disse medlemmer vil dessuten fremheve at legemidler er varer der kundenes mulighet for å være godt informert om produktene og dermed mulighet til å fremme relevante kundekrav er begrenset (se under kap 5, asymmetrisk informasjon). Samtidig kan de mulige konsekvenser av feilbruk av legemidler som følge av mangelfull informasjon være store.

Endringer i distribusjons- og informasjonskjeden for legemidler som medfører at legemiddelinformasjonsvirksomheten påvirkes kvantitativt eller kvalitativt, vil derfor først og fremst få konsekvenser for publikum.

Med fri apoteketablering innenfor faglige kriterier, vil noen områder i landet etter all sannsynlighet få god apotekdekning (noen steder bedre enn i dag), mens det i andre områder vil skje en overetablering (for definisjon av overetablering, se 8.4.1). Samtidig vil små og/eller spredt bebygde områder mest sannsynlig få dårligere apotekdekning enn i dag.

Overetablering er, etter disse medlemmers oppfatning, av helsefaglige årsaker uheldig. En overetablering (også lokal eller temporær) vil lett kunne føre til markedsføringstiltak fra apotekenes side som i stedet for å fremme riktig bruk av legemidler i tråd med de helsepolitiske målsettinger Stortinget har vedtatt, tvert imot virker i retning av å øke apotekets omsetning ved å øke legemiddelforbruket. Apotekene vil i en slik markedssituasjon ha klar og sammenfallende interesse med industri og/eller grossister i å øke totalomsetningen. En slik markedssituasjon er derfor vanskelig forenlig med et aktivt arbeid fra apotekenes side for optimalt legemiddelforbruk og produsentnøytral legemiddelinformasjon (det vises i denne sammenheng til f.eks. Frankrike der apotektettheten er høy og prisene lave, men der legemiddelforbruket er vesentlig høyere enn i Norge).

En annen mulig markedstilpasning fra apotekenes side vil kunne være at apotekene av hensyn til inntjeningen tar inn andre varer i sitt sortiment. Dersom apotekene retter sin oppmerksomhet vekk fra legemidlene og over mot andre varer, vil dette nødvendigvis måtte gå på bekostning av den veiledende virksomhet apoteket på legemiddelområdet skal ha overfor publikum.

Det hevdes at eventuelle overetableringstendenser vil elimineres i et system der prisregulering av legemidlene beholdes, fordi «overskuddstilbudet» av apotek av økonomiske årsaker blir borte av seg selv. Disse medlemmer ser at «vinn eller forsvinn» mekanismene vil virke i et marked med maksimalpriser. Disse medlemmer vil imidlertid hevde at de helsefaglig uheldige utslag av en overetablering vil oppstå i den perioden der den ene forsøker å vinne over de(n) andre. «Vinneren» av denne type konkurranse vil ofte være kapitalsterke eiere som har god mulighet til å drive med underskudd i den tiden det tar før konkurrenten(e) forsvinner, og ikke nødvendigvis den eier som driver best i samsvar med de helsepolitiske målsettingene.

Disse medlemmer vil hevde at helsemyndighetene, uansett i hvilken grad adgangen til å etablere apotek liberaliseres, må ha nødvendige styringsredskaper som gjør det mulig å opprette og drive apotek i områder der det er nødvendig av samfunnsmessige hensyn, men der «markedet» ikke sørger for det nødvendige tilbud av apotektjenester. Disse medlemmer er av den oppfatning at forslaget om fri etablering ikke sikrer apotektjeneste på små steder og i utkantstrøk

Disse medlemmer mener at en form for offentlig driftstilskudd er nødvendig for å sikre apotek på små steder og i utkantstrøk. Driftstilskuddet kan finansieres via apotekavgiften og tildeles etter objektive kriterier.

Disse medlemmer vil videre peke på at flere av de medlemmene som er for fri apoteketablering selv konstaterer (se 10.6.2) at en med et system med fri etablering kan risikere at næringssvake områder ikke får samme apotekdekning som mer sentrale strøk av landet.

Disse medlemmer konstaterer at dagens system med driftsstøtte til apotek i næringssvake områder, ifølge utvalgets øvrige medlemmer, er uforenlig med fri apoteketablering. De øvrige medlemmene foreslår bl.a. at anbud utredes for å sikre apotekdekning i næringssvake områder.

Disse medlemmer kan ikke se at en anbudsmodell vil sikre et apotektilbud i utkantstrøk. En slik anbudsordning vil i tillegg by på store praktiske vansker både når det gjelder hvordan man skal kunne opprettholde kontinuitet i apotektjenestene, hvem som skal «eie» og administrere anbudsobjektet, hvordan eierskifter skal organiseres, hvordan «anbudsapotekets» virkeområde i forhold til andre apotek skal bestemmes, hvordan eventuelle større endringer i omsetningsgrunnlaget (f.eks. ved nyetablering av andre apotek) i anbudsperioden skal håndteres, hvem som vil stå med driftsansvaret dersom anbyderen trekker seg i driftsperioden, hva som skjer med de faglige tjenester og økonomiske forhold hvis anbyderen går konkurs o.l. Den administrative forvaltning av et slikt system vil være meget ressurskrevende.

Disse medlemmer har merket seg forslaget om at offentlig drift av apotek kan vurderes dersom anbudssystemet ikke sikrer apotekdekningen. Disse medlemmer ser at offentlig drift kunne være en mulig løsning, men vil sterkt fremheve at en slik løsning forutsetter øremerkede statlige overføringer til dekning av eventuelle underskudd dersom driften skal skje i kommunal eller fylkeskommunal regi, jf. diskusjonene i tilknytning til kommuneøkonomi og lovpålagte oppgaver i forbindelse med behandling av Statsbudsjettet for 1997. En modell med offentlig drift vil etter disse medlemmers oppfatning imidlertid ikke skille seg vesentlig fra en ordning med driftstilskudd og blir etter all sannsynlighet heller ikke billigere enn en ordning med driftstilskudd vil være. I tillegg kommer at et system med offentlige apotek ved siden av andre apotek som opprettes ved fri etablering, vil generere de samme problemer med hensyn til fastsetting av virkeområde for de offentlige apotek som anbudsordningen vil gjøre.

Disse medlemmer vil videre fremheve de konsekvenser en uregulert etablering av apotek vil ha når det gjelder apotekenes tilgang på farmasøytisk arbeidskraft. Allerede i dag har apotek, særlig i Nord-Norge, men også på store sentrale steder som Bergen og Trondheim, betydelige problemer med å skaffe farmasøyter. Ved en utvidelse av apoteknettet i sentrale strøk, blir arbeidskraftproblemet ytterligere forsterket. Disse medlemmer kan ikke se at arbeidskraftsituasjonen vil bedres før etter århundreskiftet. Disse medlemmer vil her vise til hvordan legedekningen i distriktene har utviklet seg etter at flere leger har benyttet muligheten til å etablere virksomhet i det sentrale Østlandsområdet. Disse medlemmer vil fraråde at det legges opp til systemer som innebærer at dagens problemer med hensyn til farmasøytisk arbeidskraft forsterkes ytterligere.

Disse medlemmer har merket seg utsagnet i pkt. 10.8 om at økt konkurranse mellom apotek i områder med stort kundegrunnlag kan lede til lavere utsalgspriser.

Disse medlemmer vil hevde at dette ikke på noen måte er sannsynliggjort i utvalgets drøftinger. Tvert imot slås det i kap. 5, 8 og 9 fast at blåreseptomsetningen (dvs. ca. 80 pst. av omsetningen når det gjelder reseptbelagte legemidler i apotek) er helt prisufølsom, at publikum kjøper handelsvarer på apotek selv om varene er dyrere enn i dagligvarehandelen, at pasientene selv i de tilfelle de selv skal betale, trolig ikke vil bruke mye tid på å finne frem til et rimelig apotek når man etter en legekonsultasjon må oppsøke et apotek for å få reseptpliktige legemidler og at etterspørselen etter reseptpliktige legemidler er lite prisfølsom pga. at dette er såkalte nødvendighetsgoder. I tillegg kommer at den mulige innsparingen på f.eks. et preparat med pris kroner 123.- er 4-5 kroner dersom apoteket gir avkall på hele sin fortjeneste ved salget.

Disse medlemmer kan på denne bakgrunn ikke se et potensiale for lavere priser på den delen av legemiddelomsetningen som betales av pasientene selv, og følgelig heller ikke at fri etablering av apotek medfører lavere priser.

Det har videre vært hevdet at fri etablering av apotek vil bedre tilgjengeligheten. Til dette vil disse medlemmer bemerke at en undersøkelse gjennomført for Sosial- og helsedepartementet av Statens institutt for forbruksforskning viser at publikum er tilfreds med tilgjengeligheten av apotektjenester slik den er i dag.

Disse medlemmer er imidlertid enig i at dagens ordning med styring av apoteketablering etter en landsplan og med detaljert godkjenning av beliggenhet for apotek ikke lenger er hensiktsmessig.

Disse medlemmer vil på denne bakgrunn foreslå en ordning der apoteketablering blir enklere og mer fleksibel enn dagens ordning, men der det utøves en viss regulering av etableringen basert f.eks. på minsteavstander mellom apotek og befolkningsunderlag og der spesialisering med hensyn til faglig profil kan utvikles. Ordningen er tenkt slik at dersom det potensielle apotekprosjekt tilfredsstiller kriteriene for etablering og konsesjonsvilkårene for øvrig, skal etableringen automatisk imøtekommes. Disse medlemmer mener en slik ordning både vil gi større fleksibilitet og bedre tilgjengelighet enn dagens system, redusere faren for overetablering i de tettest befolkede områder som fri etablering vil medføre og, i motsetning til et system med fri etablering, sikre tilgjengelighet av apotektjenester på små steder og i utkantstrøk. Kriteriene for etablering må utredes nærmere.

Disse medlemmer viser for øvrig til kap. 4 der det fremgår at alle andre europeiske land, unntatt Island, har begrensninger når det gjelder apoteketablering.

8.4.8 Fri etablering av apotek, betydning for dagens øvrige reguleringer av apotekvirksomheten («apotekøkonomimodellen»)

I tillegg til offentlig fastsatte begrensninger knyttet til etableringsmuligheter og eierform, er det en rekke sektorspesifikke reguleringer knyttet til driften av et apotek (se boks 8.2). Valg av etableringspolitikk og krav til eierform vil ha betydning for om det er mulig/hensiktsmessig å opprettholde disse bestemmelser.

8.4.8.1 Enerett til detaljsalg av legemidler (med visse unntak) og leveringsplikt knyttet til legemidler, forbindingssaker og sykepleieartikler

Dagens krav til leveringsplikt for apotek opprettholdes i en eventuell situasjon med fri adgang til apoteketablering. Eventuelle unntak fra dagens enerett og leveringsplikt er bl.a. drøftet under kapittel 8.6 og 9.3.

8.4.8.2 Regulering av apotekenes avanse på reseptpliktige legemidler

Som nærmere omtalt i kap. 9 kan det argumenteres for at med konkurranse i grossist- og detaljistleddet, vil det være mest hensiktsmessig å regulere maksimal grossistinnkjøpspris (GIP) og apotekenes maksimale utsalgspris (AUP). Apotekenes og grossistenes fortjeneste blir dermed bestemt av innbyrdes konkurranse. Dersom fri etablering i apotekleddet ikke skulle lede til et generelt press nedover på legemiddelprisene, har myndighetene fortsatt mulighet til å legge et press på apotekene og grossistene for økt kostnadseffektivitet ved å redusere apotekenes maksimale utsalgspris. Dersom det kommer inn nye aktører som opptrer mer aggressivt mht. å redusere sine innkjøpskostnader og/eller sine utsalgspriser, vil dette bidra til å bedre myndighetenes informasjonsgrunnlag for å utøve effektiv prisregulering.

Utvalgets mindretall, Eide, vil peke på at en prisregulering på GIP- og AUP-nivå åpner for at apotekene «skvises» mellom grossister og den fastsatte maksimale AUP. Med regulering av GIP og AIP vil fordelingen av distribusjonsleddsavansen fremkomme som forhandlinger mellom grossist og apotek. Så lenge den totale distribusjonsavansen er nok til å dekke begge ledds kostnader, vil det sannsynligvis ikke bli noe problem. Men idet totalavansen blir knapp, er det fortsatt apoteket som har ansvaret for at den maksimale AUP overholdes. Apoteket har leveringsplikt og til maksimal AUP. Grossisten har også leveringsplikt, men til den pris de selv velger å levere til. Dersom grossisten mener at man ikke kan oppnå kostnadsdekning ved å senke prisene, kan apotekene ikke gjøre noe annet enn å håpe at ikke alle grossister er av samme oppfatning. Teoretisk kan grossisten selge til en pris som medfører at apoteket må selge med tap. På denne bakgrunn går dette medlem inn for at myndighetene, i tillegg til å regulere GIP og AUP, også fastsetter apotekenes avanse for reseptpliktige legemidler på en slik måte at apotekene sikres rimelige økonomiske rammer med mulighet til å videreutvikle de faglige tjenester som myndighetene har lagt opp til.

8.4.8.3 Avgift på apotekenes legemiddelomsetning

Fri etablering vil ikke ha betydning for flere av de formål avgiften skal dekke. Ordningen kan derfor videreføres ved en eventuell fri etablering.

8.4.8.4 Statlig garantiordning for lån/godkjenning av byggesaker, inkludert planløsninger og budsjetter

Ved fri etableringsrett vil det ikke være hensiktsmessig for myndighetene å opprettholde dagens garantiordning for lån til overtakelser, nybygg og ombygging av apotekanlegg. Bortfall av dagens støtteordning for apotek og garantiordning for lån vil medføre at det ikke vil være behov for dagens ordning med godkjenning av investeringer i apotek. Det kan være behov for en overgangsordning hvor det ikke gis nye garantier, men hvor dagens apotekere med garanti kan beholde disse til lånet på apoteket er nedbetalt, eller apotekeren selger apoteket. Ordningen vil derfor kunne bli avviklet over tid.

8.4.8.5 Tildeling av driftsstøtte

Fra og med driftsåret 1994 er det innført en støtteordning som primært omfatter apotek i utkant-Norge med liten omsetning. Det kan også gis støtte til apotek som ivaretar spesielle samfunnsmessige og sosialpolitiske funksjoner, og alle apotek kan søke støtte (skal tilbakebetales) for å dekke syklusbestemte utgifter.

Støtteordningen gjelder for apotek som tilfredstiller følgende kriterier:

  1. Beliggenhet og omsetningens størrelse: (16 apotek mottok støtte på dette grunnlag i 1995).Økonomisk kriterium: Apotekets omsetning må ikke overstige 80 pst. av gjennomsnittsomsetningen for landets private apotek (ekskl. omsetning ved filialapotek).Geografiske kriterier: (1) Apoteket må ikke ligge i kommune med to eller flere selvstendige apotek. (2) Apoteket må ligge i kommune med befolkning mindre enn 10 000 innbyggere. (3) Avstanden til nærmeste apotek må være 20 km eller lenger, eller utgjøre en reisetid på 30 minutter eller mer med offentlige transportmidler på sommertid.Mottatt støtte skal ikke tilbakebetales.

  2. Spesielle samfunnsmessige og sosialpolitiske forhold: (1 apotek mottok støtte på dette grunnlag i 1995).Apotek som utfører spesielle samfunnsmessige eller sosialpolitiske oppgaver kan søke om driftstøtte. Slike oppgaver kan være: (1) Døgnåpen drift/apotekvakt. (2) Stort innslag av samisktalende, fremmedspråklige eller høy andel av eldre kunder. (3) Andre spesielle pålagte oppgaver eller avtalte forhold.Statens helsetilsyn fatter vedtak om slik støtte for ett år av gangen. Det forutsettes at søkeren kan vise til forsvarlig økonomisk drift.

  3. Syklusbestemt støtte: (5 apotek mottok støtte på dette grunnlag i 1995).Apotek kan for en kortere periode (inntil 5 år) i forbindelse med et eierskifte, ombygging/flytting eller andre ekstraordinære, forbigående forhold, få syklusbestemt støtte. Denne støtten må tilbakebetales.

Vurdering

Støtteordningen for å sikre apotekdekning i utkantstrøk kan ikke opprettholdes med en fri etableringsrett slik den er utformet i dag. Myndighetene må i denne sammenheng finne nye virkemidler til å sikre apoteketablering der markedsbetingelsene ikke er oppfylt.

En god apotekdekning i næringssvake områder kan sikres gjennom bruk av flere virkemidler.

Alternative modeller

  • anbud m/enerett til drift i en bestemt tidsperiode for alle apotek med støtte i dag

  • anbud, men ikke eksklusjon av andre apotek som eventuelt vil etablere seg uten driftsstøtte

  • direkte støtte til et geografisk avgrenset område, f.eks. det som i dag er målområdet for driftstøtteordningen

  • offentlig ansvar for apotekdekningen i utkantstrøk, med offentlig eide og drevne apotek kombinert med postforsendelser

Det må utredes nærmere hvilke av disse virkemidler som gir best effekt.

Tiltakene bør trolig kombineres med en tidsbegrenset offentlig gjenkjøpsplikt (f.eks. innen 2 år etter innføring av fri adgang til apoteketablering). De apotekere som måtte ønske det kan da selge apoteket til staten etter de samme takseringsregler som gjelder i dag. Den statlige utløsningsgarantien kan bortfalle etter overgangsperioden.

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, viser til særmerknader til 8.4.7 om driftsstøtte og anbudsordning.

8.4.8.6 Prinsipper for taksering og godkjennelse av takst ved overtakelse

Friere etableringrett vil innebære at behovet for ordning med takst ved overtakelse ikke lenger vil være til stede. Omsetningsverdien på det enkelte apotek vil bli bestemt i markedet.

Som pekt på i 8.2 er taksten, som kun tar hensyn til bokførte verdier i apoteket (inventar o.l.) og varelager, sannsynligvis lavere enn den vil være dersom omsetningsverdien blir bestemt i markedet. For at ikke dagens apotekere skal sitte igjen med en urimelig fortjeneste knyttet til en verdiøkning på apoteket som følge av systemskifte, bør det innføres en overgangsordning. Ett alternativ er å utarbeide anslag for apotekets markedsverdi basert på vanlige bedriftsøkonomiske verdsettelsesprinsipper, og trekke inn hele eller deler av differansen mellom antatt markedsverdi og takst etter gjeldende takseringsregler. Et annet alternativ er å oppheve statens gjenkjøpsplikt og la den nåværende apoteker beholde eventuelle gevinster ved salg av apotek.

8.4.8.7 Rammebestemmelser for åpningstid, pålagte vaktordninger

Det vil uavhengig av valg av etableringsordning være behov for å ha enkelte døgnåpne apotek/apotek med utvidet åpningstid for å kunne sikre nødvendig tilgjengelighet utover den ordinære åpningstid. Det vil være naturlig at myndighetene dekker en eventuell reduksjon i apotekerens inntjening som følge av et pålegg om å holde åpent utover ordinær åpningstid. Apotekeren må imidlertid kunne dokumentere at en slik vakttjeneste fører til redusert inntjening. I sentrale strøk med flere apotek, kan vaktordningen lyses ut på anbud.

8.4.8.8 Reklamebestemmelser for legemidler

Fri etablering av apotek vil kunne lede til økt konkurranse mellom apotek. På Island, hvor det nylig er åpnet for fri etablering av apotek, har det bl.a. vært observert at enkelte apotek har annonsert med generell rabatt på alle legemidlene i apoteket. Dagens norske regulering av reklame for legemidler, som er basert på EUs Rådsdirektiv om reklame, tillater ikke reklame for legemidler til allmennheten for reseptpliktige legemidler. Det er imidlertid uklart om forbudet også gjelder dersom det annonseres med generell rabatt (på samtlige legemidler) uten å nevne enkeltpreparater i forhold til maksimalt tillatte utsalgspriser.

8.4.8.9 Offentlig pensjonsordning for apotekansatte

Ved en eventuelt fri adgang til apoteketablering, kan det argumenteres for at den offentlige pensjonsordningen for apotekansatte bør bortfalle. I så fall vil det være behov for å innføre overgangsordninger for apotekere og apotekansatte som har opptjent rettigheter i pensjonsordningen. En mulighet vil være å opprettholde ordningen for de som i dag omfattes av ordningen, men ikke tillate nye medlemmer.

Utvalgets mindretall, Eide og Johannessen, vil peke på at et eventuelt bortfall av den offentlige pensjonsordning for apotekansatte i et system med fri etablering av apotek, vil bety en drastisk reduksjon av velferdsgoder for ca. 9 000 personer. En eventuell slik endring må ikke gjennomføres før det er foretatt en omfattende konsekvensutredning.

8.5 DRIFTSFORMER

8.5.1 Offentlig drift av apotek

Et alternativ til dagens private apotekdrift kan være offentlig drift av apotek. Offentlig drift av apotek kan igjen være kommunal, fylkeskommunal eller statlig. Valg av driftsform må skje etter en vurdering av hvilket system som gir størst mulighet for å kunne oppnå de helse- og legemiddelpolitiske målsettinger, herunder mest kostnadseffektiv distribusjon av legemidler. Dagens bestemmelser for etablering av apotek åpner for at disse offentlige instanser kan eie apotek. Pr. i dag er 27 av landets apotek offentlig eide (sykehusapotek), hvorav to eid av staten og de øvrige av fylkeskommunene. Deres virksomhet er i hovedsak rettet mot å betjene sykehus.

I NOU 1979:26 Apotekdriftens organisasjon og funksjoner, uttalte flertallet i utvalget at de oppgaver apotekene skal ivareta kan løses mer effektivt dersom apotekene ble organisert i ett selskap i stedet for et stort antall selvstendige, private bedrifter drevet etter vanlige forretningsmessige prinsipper. Ikke minst mente flertallet dette gjaldt arbeidet for å fremme riktigere og mer rasjonell bruk av legemidler og å hindre feilbruk. Flertallet mente videre at en planmessig og fleksibel utbygging av apoteknettet vanskelig kunne kombineres med privat drift og den enkelte apotekers eierinteresser, og at en nødvendig samordning av apotekene med det øvrige helsevesen ble vesentlig hemmet av konsesjonssystemet.

De viktigste argumentene for å foreslå organisering av apotekvesenet i ett statlig aksjeselskap var:

  • legger forholdene til rette for å gjennomføre legemiddelpolitiske målsettinger, og for å bruke apotekene målbevisst som et ledd i helsetjenesten

  • apotekenes oppgaver kan løses mer effektivt når apotekene organiseres i ett selskap (statlig aksjeselskap) i stedet for et stort antall selvstendige, private bedrifter

  • gir et bedre grunnlag for å fremme en riktigere og rasjonell bruk av legemidler og å hindre feilbruk

  • gjennom et statlig aksjeselskap vil det være mulig å utnytte de ressurser som tilføres apotekene mer planmessig. Det er ikke mulig å sikre en rettferdig fordeling av overskudd mellom apotekene med dagens avansesystem, avgifts- og tilskuddsordning

Det har nå gått 17 år siden utvalget fremla sin innstilling. Flere av forslagene er realisert, bl.a. en planmessig utbygging av apoteknettet. Men utvalgets hovedsak, forslag om å organisere apotekene i et statlig aksjeselskap, ble ikke fulgt opp.

Som argumenter mot statlig drifts- og eieransvar kan det innvendes at:

  • faglige og kvalitetsmessige aspekter kan ivaretas ved retningslinjer for god apotekdrift. Ved brudd på disse kan tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet) inndra konsesjon

  • apotekenes oppgave er først og fremst å sikre leveranser av legemidler til forbrukeren i henhold til legenes forskrivning og/eller den enkeltes etterspørsel. Gitt krav til kvalitet og markedsbetingelser som hindrer utøvelse av markedsmakt, kan dette trolig gjøres mest mulig kostnadseffektivt av privat eide apotek som opptrer på forretningsmessig grunnlag

  • det finnes andre og trolig mer effektive virkemidler for å fremme riktig og rasjonell bruk av legemidler (f.eks. et reseptbasert statistikksystem som registrerer pasienters legemiddelkjøp i eget register, eventuelt med krypterte personopplysninger, terapiretningslinjer ved forskrivning av legemidler samt ulike insentivordninger for lege og pasient ved forskrivning)

Nærmere diskusjon av offentlig versus privat apotekdrift

Myndighetenes mulighet til å påvirke markedsstrukturen i apotekleddet og apotekenes lønnsomhet ligger i bevillingssystemet, etableringspolitikken og avansereguleringen, herunder driftsstøtte til apotek i områder med lavt kundegrunnlag.

Det er et problem med dagens avanseregulering at myndighetene ikke har tilstrekkelig informasjon til å fastsette riktige avansesatser. Med riktige avansesatser menes satser som ikke gir apotekeren noen belønning utover den lønn han eller hun alternativt kan oppnå i arbeidsmarkedet (alternativlønn). Dessuten må det være viktig å gi apotekerne insentiver til å ivareta de faglig-farmasøytiske oppgaver og sikkerhetskrav som stilles til apotekdrift. Et virkemiddel i denne sammenheng er å la avlønning til apotekeren være noe høyere enn alternativlønnen. Det vil da være viktig å føre tilsyn med overholdelse av de krav som stilles til apotekdrift, slik at apotekerne er stilt overfor den trussel at de kan miste retten til å drive apotek dersom kravene ikke etterleves. Myndighetenes ufullstendige informasjon i forbindelse med fastsettelse av avanser i apotek leder med svært høy sannsynlighet til en lønnsomhet utover det en riktig avansefastsettelse skulle tilsi (jf. kapittel 8.2). Ved privat eie tilfaller overskuddet av driften apotekeren, mens offentlig eie innebærer at et eventuelt overskudd disponeres av myndighetene. Det at myndighetene disponerer overskuddet utelukker imidlertid ikke at det kan «pløyes» tilbake i apoteket i form av belønning av ledelsen og de ansatte.

I vurderingen av privat versus offentlig apotekdrift er lønnsomheten i apoteknæringen et viktig kriterium. Videre må de to eierformene vurderes i forhold til insentiver for kostnadseffektiv drift av apotek. Kostnadseffektivitet fanger opp i hvilken grad en gitt omsetning innen et apotek håndteres med minst mulig bruk av ressurser som arbeidskraft, vareinnsats og realkapital.

En diskusjon av kostnadseffektivitet må ses i forhold til insentivstrukturer for apotekerne. Det er nærliggende å anta at apotekerne ønsker å oppnå høyest mulig fortjeneste og at de i tillegg ønsker best mulig arbeidsforhold og arbeidsmiljø. Arbeidsmiljø har flere dimensjoner, som f.eks. å unngå høyt arbeidspress, faglige utfordringer mv. Ønsket om å unngå høyt arbeidspress vil alt annet likt lede til at apotekeren ansetter flere enn om han eller hun kun var opptatt av størst mulig inntekt fra apotekdriften. Apotekerne vil på marginen vurdere disse kostnadene opp mot gevinsten i form av bedre arbeidsmiljø. Uavhengig av inntektsnivå vil apotekeren velge et samfunnsøkonomisk optimalt nivå på arbeidsmiljørelaterte kostnader siden enhver kostnadsbesparelse tilfaller apotekeren selv.

Offentlig eierskap innebærer at apotekeren ikke lenger er økonomisk ansvarlig for driften. Apotekeren ansettes på vilkår som kan være forhandlet frem sentralt, noe som innebærer at driften ikke påvirker apotekerens økonomiske utbytte. Mens apotekere som driver private apotek vil ha privatøkonomiske insentiver til å minimere kostnadene ved driften, vil apotekere ansatt i offentlig eide apotek kunne utnytte sitt informasjonsfortrinn i forhold til staten som eier til å legge større vekt på (gunstige) arbeidsmiljøforhold og derigjennom mindre kostnadseffektiv drift. Så lenge apotekernes inntekt ikke er relatert til apotekets inntjening, svekkes dermed insentivene til kostnadseffektiv drift. Her må det påpekes at det ikke er eierskapet i seg selv som er avgjørende for om apotekene drives kostnadseffektivt eller ikke, men hvilken insentivstruktur de driftsansvarlige står overfor. Eventuell resultatlønn i offentlig eide apotek vil langt på vei kunne ivareta de samme hensyn som dagens privatøkonomiske insentiver gjennom privat eierskap.

Offentlig eierskap til apotek vil i tillegg medføre at en eventuell inntjening i apotekene utover det som ovenfor er definert som et «riktig nivå», vil tilfalle staten og alternativt kunne anvendes til å redusere bruken av prioriteringsvridende skatter eller øke utgiftene til andre formål på statsbudsjettet, herunder helseformål.

Dersom driftsansvaret for dagens private apotek overføres til det offentlige, åpner dette for muligheten for at f.eks. RTV kan stå for distribusjonen direkte til brukerne der dette er mulig, f.eks. ved at man oppretter en distribusjonsenhet med farmasøytisk personell. Dette innebærer at når en lege har forskrevet et legemiddel på blå resept, sendes resepten til en «innkjøps- og distribusjonsenhet» i RTV, som så f.eks. sender legemidlet pr. post direkte hjem til brukeren. Dette vil være en gunstig løsning for mange personer med kroniske lidelser og et stabilt legemiddelforbruk. Hvis det åpnes for generisk substitusjon av legemidler, vil dette gi muligheter for en betydelig frigjørelse av ressurser til andre helseformål, samtidig som pasientenes behov for informasjon ivaretas f.eks. ved en godt utbygd informasjonstjeneste på et «grønt» telefonnummer. Et slikt offentlig driftsansvar kan også begrenses til å dekke utkantområder hvor driftsgrunnlaget er for svakt for private apotek.

Ved en eventuell statlig overtakelse av private apotek vil det påløpe utløsningskostnader. I apotekloven § 13 heter det: «Apotekbevilling faller bort dersom det ved en omordning av apotekvesenet blir bestemt at apotekene skal drives av det offentlige. Apotekets inventar, utstyr og varebeholdning skal innløses etter takst, og apotekeren skal ha fortrinnsrett til å bli tilsatt som bestyrer av apoteket.»

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, er av den oppfatning at postordredistribusjon vil ødelegge grunnlaget for et landsdekkende apoteknett som er forutsatt i de helsepolitiske målsettingene. Disse medlemmene kan derfor ikke støtte en slik ordning.

Vurdering

Regulerende myndigheter står overfor to sentrale informasjonsproblemer knyttet til apotekdrift:

  • fastsette et «riktig» nivå på kostnadene for et gitt salgsvolum (kostnadseffektivitet)

  • fastsette et «riktig» nivå på apotekets avanser (kostnadsreflekterende avanser)

Spørsmålet om ønsket eierform (offentlig eller privat) blir langt på vei et spørsmål om hvilken av formene som best ivaretar de informasjonsproblemer som myndighetene står overfor.

Utvalget er av den oppfatning at privat eierskap til apotek kombinert med en friere/fri etableringsrett vil gi de sterkeste insentiver til kostnadseffektiv apotekdrift.

Hvis forslag med sikte på å øke prisfølsomheten i etterspørselen etter legemidler (jf. forslag i kapittel 10) gjennomføres, vil dette kunne bidra til å redusere apotekenes inntjening. Således vil problemet med å fastsette et riktig nivå på apotekavansene reduseres.

Utvalgets mindretall, Strøm, Skilbrei og Wesenberg, mener at dersom det ikke skulle være aktuelt å innføre fri etableringsrett for apotek, vil et offentlig eid apotekvesen trolig være å foretrekke. Myndighetenes informasjonsproblem i forhold til kostnadseffektiv drift kan møtes ved å gi driftsansvarlig (apoteker) resultatlønn. Overskudd i apotek kan trekkes inn til fordel for staten og gis en alternativ anvendelse. Offentlig eierskap er ikke vurdert i forhold til EØS-regelverket. Imidlertid har Sverige et offentlig eid apotekvesen. Dette kan indikere at EØS-avtalen gir åpning for offentlig eierskap.

For å sikre tilgjengelighet til legemidler i områder av landet med lavt befolkningsunderlag, er utvalget delt i sin oppfatning, se 10.6.2.

I en situasjon med fri etableringsrett kombinert med en samtidig reduksjon i apotekenes maksimale utsalgspris, kan staten forplikte seg til å løse ut apotekere som måtte ønske det til gjeldende takstregler f.eks. innen 2 år etter innføring av en eventuelt fri etableringsrett. Etter denne tid faller denne muligheten for apotekeren bort.

Utvalgets mindretall, Eide, Johannessen, Hensrud, Krey-Jacobsen og Øydvin, er imot offentlig overtakelse av driftsansvaret for distriktsapotek.

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, er av den oppfatning at en form for offentlig driftstilskudd er nødvendig for å kunne opprettholde apotek på små steder og i utkantstrøk.

8.6 ORGANISERING AV DAGENS SYKEHUSAPOTEK

Ved utgangen av 1995 var det 27 offentlig eide sykehusapotek. Bortsett fra i Aust-Agder, Nord-Trøndelag og Finnmark, finnes det ved utgangen av 1995 minst ett sykehusapotek i hver fylkeskommune. To av sykehusapotekene, Rikshospitalets apotek og Radiumhospitalets apotek, eies av staten, de øvrige er fylkeskommunale.

Sykehusapotekene har som oppgave å forsyne sykehusene med legemidler og farmasøytisk service. Ettersom poliklinisk behandling er blitt mer vanlig, har omsetningen i sykehusapotekenes publikumsavdelinger vokst. Det er et helsefaglig viktig prinsipp at behandlingen av inneliggende og polikliniske pasienter ved et sykehus skal følge den samme policy og de samme prinsipper. Legemiddelbehandling er en del av pasientenes totalbehandling.

Enkelte sykehusapotek fungerer også som lokalapotek, men da etter spesiell tillatelse fra Statens helsetilsyn. Sykehusapotekenes andel av den samlede apotekomsetning utgjorde 12,1 pst. i 1994. Av sykehusapotekenes omsetning gikk 60 pst. til helseinstitusjoner og 40 pst. til publikum. Fra 1. januar 1995 er det åpnet for direktekjøp av legemidler fra grossist til sykehus for utvalgte legemiddelgrupper som sykehusene er storbrukere av.

De statlige apotekene ved Nytt Rikshospital og Det Norske Radiumhospital er organisert som statlige forvaltningsbedrifter. Apotekene er direkte underlagt Sosial- og helsedepartementet, og er oppført med egne budsjettkapitler på statsbudsjettet. Driften blir budsjettert til å gå i balanse, og det er forutsatt at eventuelle overskudd ved apotekene blir tilbakeført til sykehusene i form av rabatt.

De øvrige sykehusapotekene er organisert som egne forretningsenheter i fylkeskommunen med eget styre. Sykehusapoteket er som andre fylkeskommunale instanser bundet av budsjett. Det er fylkeskommunen som disponerer apotekets overskudd/må dekke apotekets underskudd. Fylkeskommunen står derfor fritt til å avgjøre om ev. overskudd helt eller delvis skal tilbakeføres til sykehuset f.eks. i form av rabatter.

Den farmasøytiske virksomhet i sykehus omfatter:

  • farmasøytisk kompetanse i sykehusets arbeid med, og diskusjon om, hvilke legemidler som bør brukes og hvordan de bør brukes både på avdelings- og pasientnivå

  • tilsyn med og oppfølging av medisinrutiner og oppbevaring av legemidler

  • forsyning og distribusjon av legemidler til sykehusets sengeposter

  • utlevering av legemidler til polikliniske pasienter

  • utvikling og produksjon av legemidler som ikke produseres av legemiddelindustrien, tilberedning av halvfabrikata

  • undervisning og opplæring av ulike grupper helsepersonell

  • deltagelse i innkjøpssamarbeid

Det har vært registrert et ønske i retning av at fylkeskommunen selv må ha anledning til å bestemme hvordan de farmasøytiske tjenester til fylkeskommunens sykehus skal organiseres. Et alternativ som diskuteres er at sykehusapotekene bør inngå som en avdeling i sykehuset i stedet for å utgjøre en forretningsenhet i fylkeskommunene. Et annet alternativ kan være at privateide apotek ivaretar denne type leveranser, eller det kan tenkes andre former å organisere selve driften på, for eksempel som fylkeskommunale aksjeselskaper.

Det finner sted en utvikling på det faglige området gjennom fremvekst av nye, avanserte legemidler. Dette omfatter også formidling av farmasøytiske tjenester. Samtidig finner det sted en betydelig nedgang i pasientenes liggetid på sykehus, kombinert med øket poliklinisk behandling. Dette har ført til at en stadig større andel av sykehusapotekenes salg er knyttet direkte til pasient. Dersom dagens sykehusapotek erstattes med egne farmasøytiske avdelinger, vil mulighetene for direkte salg til publikum falle bort (40 pst. av sykehusapotekenes omsetning). Denne pasientgruppen må da skaffe sine medisiner på andre apotek. Dette vil bl.a. innebære at det helsefaglige prinsipp om likebehandling av inneliggende og polikliniske pasienter ikke vil bli like godt ivaretatt. Dersom sykehusapotekene organiseres som sykehusavdelinger, vil sykehusene fortsatt måtte betale merverdiavgift på legemidler, men med utgangspunkt i innkjøpsprisen fra grossist. Merverdiavgift på apotekenes avanse faller bort. I egenskap av bedrifter betaler sykehusapotekene i dag ikke mva. (23 pst.), men investeringsavgift (7 pst.) ved kjøp av utstyr o.l. Ved en eventuell omorganisering til sykehusavdeling vil retten til fradrag for inngående mva. falle bort.

En organisatorisk endring i retning av avdelinger i sykehus, vil bl.a. medføre at avansen, som er regulert av myndighetene, blir erstattet med driftsbudsjett styrt av fylkeskommunen. Det vil også være nødvendig å endre det juridiske grunnlaget for tilsetting og arbeidsmiljøloven erstattes med tjenestemannsloven.

Sykehusapotek betaler i dag ikke skatt av eventuelle overskudd. Dagens organisering av fylkeskommunale apotek innebærer derfor en favorisering av sykehusapotekene, og et indirekte subsidium til fylkeskommunene. Dersom offentlige apotek konkurrerer om de samme kundene som private apotek, må de være underlagt samme offentlige reguleringer, herunder bl.a. skatteregler. Dersom formålet er å forsyne sykehuset med legemidler, bør fylkeskommunene/sykehusene fritt kunne avgjøre hvordan dette skal organiseres.

Utvalgets mindretall, Dalen, Eide og Johannessen, vil hevde at dersom formålet er å forsyne sykehuset og ev. andre sykehus/helseinstitusjoner samt betjene polikliniske pasienter, er dagens organisering som selvstendig fylkeskommunal/statlig driftsenhet mest hensiktsmessig.

8.7 SALG AV RESEPTFRIE LEGEMIDLER OG LEGEMIDLER UNNTATT FRA RESEPTPLIKT UTENOM APOTEK

Dagens fastsettelse av reseptstatus og unntak fra reseptplikt bygger bl.a. på klassifikasjonsdirektivet. Statens legemiddelkontroll har kriterier for hvilke faktorer som skal vektlegges ved unntak fra reseptplikt. Slike unntak bygger bl.a. på en sikkerhetsvurdering av preparatet ved feilbruk og overdose. Dette er grunnen til at i noen tilfeller er det bare enkelte pakningstørrelser som er unntatt fra reseptplikt, mens i andre tilfeller er preparatet i alle pakningsstørrelser unntatt fra reseptplikt. Vurderingene og avgjørelsene tar også hensyn til dagens rammebetingelser hvor salg av legemidler skjer i kontrollerte former.

Ifølge lov av 21. juni 1963 nr. 17 om drift av apotek mv. (apotekloven) § 3 og 4, gis apotekene rett og plikt til å forhandle alle legemidler. Fordi opprettelse av apotek krever et visst befolkningsgrunnlag og deler av landet har en spredt bosetning og vanskelige kommunikasjoner, har en etablert medisinutsalg for å sikre folks tilgang på reseptfrie legemidler. Ordningen er hjemlet i apotekloven § 43, og det er utarbeidet egne forskrifter for medisinutsalg. Her fremgår bl.a. at det kun er apotek som har rett til å opprette og drive medisinutsalg.

Ut fra et forbruker- og konkurransesynspunkt kan det hevdes at det under dagens reguleringsregime for salg av reseptfrie legemidler, er svært lite press mot å forbedre tilbudet overfor publikum og å redusere prisene på legemidler. Den beskyttelse mot konkurranse apotekene og medisinutsalgene i dag har medfører at konkurranse mellom utsalgssteder i de fleste tilfeller er fraværende. Apotek opprettes og nedlegges i henhold til «behov» definert i «landsplan for apotekdekning», mens det er fylkeslegen som godkjenner opprettelse/nedleggelse av medisinutsalg. I vurderingen tas det bl.a. hensyn til i hvilken grad et nytt apotek/medisinutsalg vil være i konkurranse med allerede eksisterende tilbud. Det er derved en implisitt forutsetning at et nytt apotek eller medisinutsalg ikke skal opprettes dersom det i for stor grad kan sies å være i det samme marked som et allerede eksisterende utsalgssted.

Det har derfor vært hevdet at dersom det åpnes for at reseptfrie legemidler kan selges utenom apotek (heretter kalt fri omsetning), f.eks. i dagligvarebutikker, vil dette føre til bedre tilgjengelighet og lavere legemiddelpriser enn ved dagens system.

Prisene på reseptfrie legemidler

Fra 1.1.95 er det fri prisfastsettelse i alle ledd på reseptfrie legemidler uten at det samtidig ble truffet tiltak for å fremme priskonkurransen på reseptfrie legemidler. Etter dereguleringen av prisfastsettelsen av reseptfrie legemidler, har det vært en markert gjennomsnittlig prisoppgang på disse preparatene, dog med en viss «utflating» de siste månedene. Prisveksten i 3. kvartal 1996 er på nivå med lønns- og prisveksten i samfunnet. Hevingen av prisnivået etter 1.1.95 representerer i stor grad en ren inntektsoverføring fra brukerne av legemidler til den norske og utenlandske legemiddelindustrien, siden det ikke er grunnlag for å si at forbruket har blitt påvirket i nevneverdig grad.

Det er vanskelig å si hvilken prisstrategi produsentene og distributørene av reseptfrie legemidler vil følge fremover. Det er ingen grunn til å tro at aktørene ikke vil benytte seg av eventuelle muligheter til økt fortjeneste gjennom økte priser, hvis markedet «tåler» dette. Med fåtallsdominans på tilbudssiden, forholdsvis lite prisfølsom etterspørsel og etableringshindringer i apotekleddet, er det store muligheter for aktørene til å ta ut «monopolprofitt» i markedet for reseptfrie legemidler.

Apotekenes innkjøpssammenslutning, Apokjeden (sammenslutning av om lag 90 pst. av landets apotek), representerer en motvekt til industriens forhandlingsstyrke som vil kunne redusere apotekets innkjøpspriser. Imidlertid innebærer ikke dette at prisen til forbruker nødvendigvis vil gå ned så lenge det er lite effektiv priskonkurranse mellom apotek med dagens apotekdekning og bevillingssystem. Sålenge inntjeningen på reseptpliktige legemidler inngår i vurderingen når myndighetene fastsetter maksimalavanse for apotekene, reduserer dette apotekenes insentiver til å arbeide aktivt for å redusere innkjøpskostnader for reseptfrie legemidler.

Friere omsetning av reseptfrie legemidler kan bidra til at markedet for slike legemidler fungerer bedre. Store detaljistaktører vil kunne forhandle med produsentene slik at prisene i større grad representerer kostnadene ved å fremstille varene. Den sterke konkurransen mellom disse aktørene vil kunne bidra til lavere utsalgspriser til forbruker.

Tilgjengelighet

Ved å åpne for fri omsetning av reseptfrie legemidler vil antallet utsalgssteder kunne øke betydelig, dvs. befolkningen vil få en bedret tilgjengelighet.

Tilgjengelighet inneholder flere aspekter enn antallet utsalgssteder. Et annet viktig aspekt ved tilgjengelighet er åpningstider. Dersom det åpnes for salg i dagligvarebutikker og på bensinstasjoner, vil tilgjengeligheten bli bedret også ved at legemiddelsalget følger åpningstidene ved disse utsalgsstedene, som er lengre enn det apotekene har i dag.

Et annet aspekt ved tilgjengelighet er varesortimentet. Apotekene har i dag plikt til å levere det som etterspørres, mens medisinutsalgene kan ha et begrenset utvalg som bestemmes av apotekeren i samarbeid med lokale helsemyndigheter, vanligvis kommunelegen, men også publikums etterspørsel påvirker utvalget. Dersom det skal åpnes for fri omsetning vil det være vanskelig å pålegge de nye utsalgsstedene krav om «fullsortiment». Dette kan gi apotekene dårligere konkurransevilkår. Det må derfor vurderes om apotekene også skal unntas fra leveringsplikten når det gjelder denne type preparater.

Helsemessige konsekvenser

Det er i dag reseptfritak på de minste pakningene av enkelte reseptpliktige legemidler. Bakgrunnen for dette er at helsemyndighetene ønsker å bedre forbrukernes mulighet for egenomsorg/egenbehandling. For å kunne utøve god egenomsorg fordrer dette kjennskap til de reseptfrie legemidlene. Mange av de legemidlene som har reseptfritak forutsetter at kunden får kjøpt kun én pakning ved hvert enkelt innkjøp.

Ved opprettelse av nye apotek øker legemiddelomsetningen ved det nye apoteket som regel alltid mer enn reduksjonen i legemiddelomsetning for de omkringliggende apotek. Det er derfor overveiende sannsynlig at fri omsetning vil føre til høyere forbruk av disse legemidlene i forhold til en situasjon der legemidlene fortsatt kun omsettes gjennom apotek/medisinutsalg.

Det er naturlig at et legemiddel som skal gjøres til gjenstand for fri omsetning enten er av betydning for folkehelsen (begrunnelse for å omsette fluortannpasta i dagligvareforretninger) og/eller er uskadelige ved bruk og mulig feilbruk. Når et legemiddel gjøres tilgjengelig for egenomsorg (dvs. gjøres tilgjengelig for publikum uten at det er nødvendig å kontakte lege), må kravene til sikkerhet ved bruk og mulig feilbruk være høye. I og med at forbruket ved en fri omsetning sannsynligvis vil øke, er det ikke urimelig at sikkerhetskravene til legemidler som skal kunne omsettes fritt er strengere enn til en del av de legemidler som i den senere tid er blitt unntatt fra reseptplikt. En tilbaketrekking av reseptfritaket vil kunne bli resultatet hvis legemidler skal tillates solgt i detaljisthandelen. Dette vil føre til et dårligere tilbud på dette området enn i dag for forbrukerne.

Det er et helsefaglig krav til legemiddelomsetning at kunden skal kunne få nødvendig informasjon om sitt legemiddel. Dette krav vil delvis være imøtekommet av pakningsvedleggene for de enkelte preparater når dette systemet er fullt utbygd. Det er også et krav at kunden skal kunne få nødvendig informasjon før legemiddelkjøpet slik at kunden har en reell mulighet til å velge om han eller hun skal bruke et legemiddel og, i tilfelle ja, hvilket legemiddel som skal velges. Pakningsvedlegg alene imøtekommer ikke dette informasjonsbehovet. Det er derfor nødvendig med spesialkompetanse hos personalet som skal stå for omsetning av legemidler. Nødvendigheten av spesialkompetanse i tilknytning til salg av legemidler gjenspeiles i dagens praksis idet alt personale i apotek har en form for fagutdanning og idet personalet ved medisinutsalg skal ha opplæring fra det ansvarlige apoteket og tilgang på spesialtilpasset informasjonsmateriell om de legemidler de har i sitt sortiment.

Argumenter for fri omsetning av reseptfrie legemidler

  • kundene kan i dag ofte velge produkt i apotekenes selvvalgshyller. Ved å gjøre produktene tilgjengelige i andre salgskanaler enn apotek, vil en kunne få ytterligere priskorrektiv til apotekene

  • gir økt mulighet til selvmedisinering på steder hvor apotek ikke finnes. Øker tilgjengeligheten

  • vanligvis lavere risiko for bivirkninger enn for reseptbelagte legemidler

  • fortsatt mulig å gi produktinformasjon gjennom skriftlige pakningsvedlegg, annen informasjon/rådgivning kan ev. fås ved apotek

Argumenter mot fri omsetning av reseptfrie legemidler

  • krav om at salg av legemidler skal skje innenfor ansvarsområdet til apotek er en del av forbrukervernet. Regulering av salgskanal gir et signal til forbrukeren om at dette er spesielle produkter

  • Norge har med dagens ordning et lavt forbruk av legemidler sammenlignet med andre land. Økt tilgjengelighet vil kunne lede til høyere forbruk av reseptfrie legemidler. Dette kan være uheldig

  • salg utenfor apotek vil kunne føre til større og ukontrollerbart legemiddelbruk

  • all bruk av legemidler innebærer risiko for bivirkninger, interaksjoner, feilbruk og misbruk

  • det kreves særlig kompetanse for å gi nødvendig informasjon/rådgivning til kundene

  • krav til overvåking, sporbarhet og effektivt system for rask tilbaketrekking av produkter fra markedet kan være like viktig for reseptfrie som reseptbelagte legemidler

  • endringer i reklamebestemmelsene som følge av EØS-avtalen, fører til mer pågående reklame for legemidler og økt behov for objektiv, faglig informasjon til publikum

  • omsetning av reseptfrie legemidler utgjør om lag 10 pst. av apotekenes totale omsetning. Bortfall/betydelig reduksjon av denne omsetningen kan undergrave markedsgrunnlaget for apotek i distriktene

  • det er stilt krav om mengdebegrensning knyttet til utlevering av reseptfrie legemidler. Mengdebegrensningen er lettere å kontrollere så lenge preparatene selges gjennom apotek

  • i 1989 ble det etablert en legemiddelforsikring bl.a. knyttet til produktansvar, hvor det er stilt krav til utlevering. Det er usikkert hvordan friere omsetning påvirker denne legemiddelforsikringen

Diskusjon

Ut fra helsefaglige krav til legemiddeldistribusjon er det etter utvalgets vurdering mye som taler mot å innføre fri omsetning av samtlige reseptfrie legemidler og legemidler unntatt fra reseptplikt utenom apotek. Ut fra betraktninger om ufarlighet og uskadelighet ved bruk, bør det imidlertid vurderes om enkelte grupper av reseptfrie legemidler kan omsettes fritt.

Ett alternativ til inndeling kan f.eks. være:

  • legemidler hvor bare minstepakninger i dag er unntatt fra reseptplikt, må omsettes i kontrollerte former, dvs. gjennom apotek og medisinutsalg

  • legemidler hvor alle pakninger er unntatt fra reseptplikt, kan omsettes fritt

Et annet alternativ kan være tilsvarende forslaget som er fremmet av en svensk arbeidsgruppe med oppdrag å sammenstille og analysere det svenske Apoteksbolagets oppgaver/virksomhet frem til i dag (avga rapport i mars 1995). Arbeidsgruppen har lagt frem et forslag om at reseptfrie legemidler kan deles inn i to klasser; dels reseptfrie legemidler som bare kan selges av Apoteksbolaget, og dels slike som skal kunne selges av øvrige aktører som har meldt denne virksomheten til Läkemedelsverket.

Forslaget legger til grunn at ved salg av reseptfrie legemidler i dagligvarehandel må følgende kriterier være oppfylt:

  • det må ikke være forutsatt at bruken av legemidlet krever diagnose stilt av lege

  • preparatet skal være utprøvd med minst to års erfaring av reseptfri salg på apotek

  • alvorlige bivirkninger skal være sjeldne (dvs. med mindre frekvens enn 1:1.000 jf. FASS-klassifikasjon), selv ved overdosering (hele pakningen) eller ved langvarig kontinuerlig bruk og bruk sammen med andre legemidler

  • pakningsstørrelsene skal tilpasses ovennevnte krav

Arbeidsgruppen la videre til grunn at det svenske Läkemedelsverket skal få i oppgave å fastsette hvilke reseptfrie legemidler som skal tilhøre de respektive grupper. Läkemedelsverket skal videre utarbeide særskilte forskrifter og gi allmenne råd når det gjelder salg av de legemidler som foreslås omsatt i dagligvarehandelen. Disse forskrifter og råd skal sørge for at følgende krav er oppfylt:

  • sikker distribusjon

  • trygg forvaring og lagring

  • begrenset eksponering

  • ett effektivt system for inndragninger

  • regler for rapportering av omsetningsstatistikk

Etter den svenske arbeidsgruppens oppfatning, bør det ikke stilles direkte krav til farmasøytisk kompetanse i virksomheten eller at en farmasøyt må være til stede ved salget.

Utvalget anser begge ovennevnte alternativ som aktuelle. Det vil imidlertid være en forholdsvis liten andel av det samlede salget av reseptfrie legemidler som vil bli utsatt for økt reell konkurranse. Således vil de diskuterte tiltakene sannsynligvis ha begrenset effekt mht. å øke priskonkurransen på reseptfrie legemidler.

Tiltak som kan bidra til lavere priser på reseptfrie legemidler er:

  • det gis unntak for apotekenes leveringsplikt og grossistenes fullsortimentskrav for utvalgte grupper av reseptfrie legemidler. Dette vil styrke grossist- og detaljistleddets forhandlingsstyrke i forhold til produsentene

  • gjeninnføre maksimalpriser for reseptfrie legemidler. Dette vil særlig være aktuelt dersom det ikke treffes tiltak som øker konkurransen i salget av disse legemidlene, f.eks. fri apoteketablering

En kombinasjon av ovennevnte tiltak vil legge til rette for reduserte utsalgspriser for reseptfrie legemidler, samtidig som det er grunn til å regne med at en styrking av grossistenes og apotekenes forhandlingsposisjon i forhold til produsentene vil innebære at produsentene må bære en betydelig del av en eventuell prisreduksjon.

Utvalgets medlemmer, Dalen, Eide, Hensrud, Johannessen, Krey-Jacobsen og Øydvin, går inn for at bare legemidler som rette fagmyndighet finner kan selges reseptfritt uansett pakningsstørrelse og indikasjon og som dessuten ikke kan misbrukes, ikke forårsake alvorlige interaksjoner og/eller bivirkninger og ikke krever kvalifisert veiledning, tillates solgt utenom apotek. Ved vurdering av hvilke legemidler dette skal gjelde, må man ta spesielt hensyn til legemiddelansvaret. Det må gjøres unntak fra apotekets leveringsplikt for legemidler som tillates solgt utenom apotek.

8.8 FAST APOTEK

Det ville være mulig å få en bedre oversikt over pasientenes totale legemiddelforbruk dersom hver pasient brukte et fast apotek. En oversikt over pasientenes forbruk av A- og B-preparater (narkotiske og smertestillende preparater) og legemidler forskrevet på blå resept, kan gi viktig informasjon både knyttet til medisinsk-faglige og økonomiske aspekter ved legemiddelforbruket, både på det individuelle og samfunnsmessige plan.

Innføring av fast apotek kan hindre muligheter for konkurranse mellom apotek, og gi dårlige insentiver for kostnadseffektiv drift. Videre vil det medføre redusert tilgjengelighet sammenlignet med i dag. Gevinster ved et system med fast apotek kan oppnås på andre og mer hensiktmessige måter, f.eks. gjennom bruk av smartkort. Et slikt kort kan inneholde opplysninger om navn, alder, sykdommer, medisiner og dosering. Legen kan f.eks. legge inn resepten i kortet, og farmasøyten eller den som ekspederer kan hente frem relevant informasjon på dataskjermen ved maskinell avlesning av kortet. Det kan legges inn begrensninger i systemet f.eks. ved at opplysningene bare kan aktiveres om innehaveren av kortet taster en kode.

En annen mulighet vil være å etablere et nytt statistikksystem, f.eks. et reseptbasert statistikksystem som registrerer pasienters legemiddelkjøp i eget register (eventuelt med krypterte personopplysninger).

Slike systemer vil imidlertid stille store krav til personvern og datasikkerhet.

Vurdering

Utvalget vil ikke tilrå at det innføres en ordning med fast apotek.

Til toppen
Til dokumentets forside