1. Jeg samtykker i at anstalten kan gi/motta nødvendig informasjon fra Senteret for Metadon-assistert rehabilitering og andre som deltar i behandlingsopplegget - f.eks. sosialtjenesten. Tilsvarende gjelder for Kriminalomsorg i frihet når tilsyn ved prøveløslatelse er aktuelt.
3. Jeg samtykker i at anstalten kan kreve rutinemessige urinprøver uavhengig av mistanke om narkotikamisbruk for å avdekke eventuelt sidemisbruk. Analyseresultatet vil kunne gi grunnlag for disiplinærreaksjoner samt bli videresendt til Senteret for Metadonassistert rehabilitering.
5. Jeg samtykker i at anstalten for en periode kan frata meg fellesskap med andre innsatte. Dette kan være aktuelt i forbindelse med opptrapping eller nedtrapping på metadon. I disse faser av rehabiliteringen kan det oppstå noe ruseffekt og det vil være uheldig om dette er skjer i samvær med medinnsatte. I denne fasen har jeg heller ikke krav på arbeidsfellesskap. Jeg forplikter meg til selv å informere anstalten hvis jeg opplever en ruseffekt .
7. Jeg kan på ethvert tidspunkt trekke tilbake det samtykke jeg nå gir. Jeg er imidlertid klar over at det vil få konsekvenser i forhold til videre metadonbehandling under mitt fengselsopphold/soningsforløp. Kopi av dette skjema videresendes alle som deltar i behandlingsopplegget.

............................. , ................ , ...........................................

(Anstalt) (Dato) (Innsattes navn)