12 Enkelte andre spørsmål
12.1 Forhold som foreslås regulert i forskrift
I høringsbrevet foreslo departementet følgende nye lovbestemmelse i folketrygdloven:
§ 5-24 a Stønad til helsetjenester i annet land innenfor Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS)
Det ytes stønad til dekning av utgifter til helsetjenester som medlemmet har hatt i annet land innenfor Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS) etter regler fastsatt av Kongen i forskrift.
Forskriften kan ha nærmere bestemmelser om blant annet:
hvilke typer helsetjenester det ytes stønad til
hvem som har rett til stønad
vilkår for stønad, herunder krav til tjenesteyteren
beregning av stønad
dekning av reise- og oppholdsutgifter
krav til dokumentasjon og oversettelse av dokumenter, og
forholdet til andre regler om stønad til helsehjelp mottatt i annet land
En del av de forholdene som etter forslaget vil bli regulert i forskrift, ble omtalt i høringsnotatet. Enkelte av disse spørsmålene er kort omtalt nedenfor til tross for at de ikke er avgjørende for utformingen av selve lovforslaget, fordi de er sentrale når det skal gis et bilde av hva ordningen vil omfatte og hvordan den vil fungere. Andre spørsmål som vil bli regulert i forskrift, som nærmere avgrensning av personkrets, beregning av refusjonsbeløp, krav til dokumentasjon mv. omtales ikke i proposisjonen her. Mottatte høringsuttalelser som kommenterer slike forhold vil bli vurdert i forbindelse med forskriftsarbeidet.
Stikkordsmessig nevnes følgende utgangspunkter som departementet vil legge til grunn i forskriftsarbeidet:
Refusjonsordningen skal gjelde det som må betraktes som ikke-sykehusbehandling, jf. punkt 7 ovenfor.
Det gis ikke refusjon for helsehjelp som ikke ville blitt dekket (helt eller delvis) av det offentlige om hjelpen var mottatt i Norge.
De begrensninger og vilkår som gjelder for helsehjelp med offentlig dekning i Norge skal som hovedregel gjelde, men det kan være nødvendig med enkelte unntak og/eller tilpasninger, jf. punkt 12.2 og 12.3 nedenfor.
Det ytes aldri refusjon utover det helsehjelpen rent faktisk kostet.
Refusjonen begrenses i prinsippet til det tilsvarende helsehjelp ville belastet det offentlige med om hjelpen var mottatt i Norge.
Pasienten belastes egenandel som om hjelpen var mottatt i Norge.
Reise- og oppholdsutgifter dekkes ikke utover det som ville blitt dekket etter de ordinære reglene i Norge dersom pasienten reiste til nærmeste sted der behandlingen kunne mottas, eller steder som likestilles med nærmeste sted.
Pasienten betaler selv for helsehjelpen og krever refusjon etterpå, jf. punkt 12.4 nedenfor.
12.2 Spørsmålet om offentlig tilknytning som vilkår for refusjon
I Norge er det i mange tilfeller et vilkår for å få helsehjelp på det offentliges bekostning at hjelpen mottas i den offentlige helsetjenesten. I tillegg til virksomhet som eies og drives av det offentlige, omfatter dette private tjenesteytere som har avtale med det offentlige. Kravet om offentlig tilknytning gjelder som hovedregel både spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester samt tannhelsetjenester til prioriterte grupper som i Norge ytes av den offentlige (fylkeskommunale) tannhelsetjenesten. Private aktører uten offentlig avtale kan også tilby helsetjenester til befolkningen, men den enkelte pasient må da selv dekke kostnadene fullt ut. For legebehandling gjelder unntak for øyeblikkelig hjelp.
Formålet med kravet er å sikre at helsetjenester som utføres av private og som finansieres av det offentlige, ikke unndras offentlige prioriteringer. Kravet er også av betydning for å få en god geografisk fordeling av personellressurser.
Kravet om offentlig tilknytning gjelder imidlertid ikke behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog og ortoptist. For disse gruppene er det ikke driftsavtaleordninger. For slik behandling ytes det stønad fra folketrygden når behandlingen mottas hos private tjenesteytere. Det samme gjelder den tannbehandling som det ytes stønad til etter folketrygdloven. For behandling hos logoped, audiopedagog og ortoptist er det en forutsetning av at det foreligger henvisning fra lege.
I høringsbrevet ble det vist til at man i en refusjonsordning for utgifter til helsehjelp mottatt i andre EØS-land, som utgangspunkt kan opprettholde de vilkår som gjelder for å få helsehjelp på det offentliges bekostning i hjemlandet. Det må imidlertid gjøres unntak dersom vilkårene reelt vil virke diskriminerende eller hindre fri bevegelighet av tjenester uten at dette kan begrunnes i lovlige hensyn.
På denne bakgrunn foreslo departementet at kravet om offentlig tilknytning - i tilpasset form - også skulle gjelde for refusjon av behandlingsutgifter i andre EØS-land. Det ble foreslått at kravet skulle tilpasses organiseringen av helsevesenet i behandlingslandet slik at tjenesteyteren måtte ha tilknytning til offentlig helsevesen, trygdeordning e.l. i det landet der behandlingen finner sted, og bare hvis behandlingslandet også har en slik forutsetning for å dekke utgifter til helsehjelp.
Departementet foreslo en forskriftshjemmel for å fastsette nærmere vilkår for refusjon, herunder krav til tjenesteyteren, hvor også kravet til offentlig tilknytning kunne reguleres. Departementet uttalte at det ville bli foretatt en fornyet vurdering av de EØS-rettslige sider ved et krav om offentlig tilknytning før refusjonsvilkårene fastsettes.
En rekke høringsinstanser har uttalt seg til spørsmålet om det skal kreves offentlig tilknytning som vilkår for refusjon. Enkelte instanser støtter kravet, særlig under henvisning til ønsket om offentlig styring av helseressursene mot prioriterte områder. Andre mener kravet ikke bør gjøres gjeldende. Flere instanser peker på at det vil kunne innebære praktiske utfordringer for pasienter og den myndighet som skal vurdere refusjonskrav fordi ordningene varierer mellom landene. Det uttales også at det vil kunne resultere i forskjellsbehandling dersom krav om offentlig tilknytning ikke kan opprettholdes for behandling i land som ikke har et slikt krav. Noen instanser mener det er tvilsomt om et krav til offentlig tilknytning vil være holdbart EØS-rettslig, og stiller seg tvilende både til argumentasjonen om at kravet ikke er en hindring for fri bevegelighet, og til den subsidiære anførselen i høringsbrevet om at en eventuell hindring kan forsvares ut fra helsepolitiske hensyn. Det pekes blant annet på at kravet om offentlig tilknytning i behandlingslandet ville være et indirekte virkemiddel i og med at de helsepolitiske målsetningene ikke nødvendigvis er de samme eller praktiseres på samme måte i de ulike EØS-landene. Det kan dermed stilles spørsmål ved om restriksjonen er egnet og nødvendig for å ivareta de helsepolitiske hensyn som søkes fremmet.
I kontakt med ESA har det fremkommet synspunkter om at et krav om offentlig tilknytning neppe vil være forenlig med EØS-retten.
Departementet har foretatt en ny vurdering av spørsmålet om det skal stilles krav om offentlig tilknytning i lys av de uttalelser som er mottatt.
Departementet vurderer at betydningen av det foreslåtte kravet ville være nokså avledet for prioriteringer mellom norske pasientgrupper. Selv om det antagelig er slik at mange andre land i hovedtrekk har tilsvarende prioriteringer mellom pasientgrupper som i Norge, vil det være en del forskjeller i hva som prioriteres, hvor lang ventetiden faktisk er, og hvilken rolle avtaleordninger og andre utslag av offentlig tilknytning spiller. Det vil være svært vanskelig å finne ut hvordan et krav om offentlig tilknytning reelt sett vil virke i de ulike EØS-landene blant annet fordi landene har organisert sine helsevesen og trygdeordninger på ulike måter, og fordi kapasitet og andre forhold varierer.
Når det gjelder helsepolitiske hensyn bemerkes at prioriteringshensyn og planleggingsbehov står særlig sterkt når det gjelder spesialisthelsetjenester, mens slike hensyn ikke er like fremtredende for andre tjenestetyper hvor det gjelder krav om offentlig tilknytning.
Departementet har ikke funnet noen egnet måte å avdempe de praktiske vanskelighetene som pasienter i alle fall i noen land må ventes å møte dersom det oppstilles et krav om offentlig tilknytning i behandlingslandet.
Departementet har på denne bakgrunn kommet til at et krav om offentlig tilknytning i forbindelse med refusjon av utgifter til helsehjelp i andre EØS-land, antagelig vil være i strid med EØS-retten, også i tilpasset form som antydet i høringsbrevet, og at et slikt krav derfor ikke bør gjøres gjeldende.
Dette har ingen direkte innvirkning på kravet om offentlig tilknytning slik det gjelder ved behandling i Norge eller på det norske avtalesystemet.
Uten krav om offentlig tilknytning ved refusjon for behandling i annet EØS-land vil pasientene få større valgfrihet med hensyn til tjenesteytere. Faren for at pasienten ikke får refusjon fordi tjenesteyteren ikke har den rette tilknytningen, vil bortfalle, og pasienten vil i en del tilfeller kunne komme raskere til behandling enn i Norge. Dette vil kunne være en fordel for den enkelte pasient. Dersom dette får et stort omfang vil det på den andre siden kunne øke det offentliges utgifter til lavere prioritert behandling på bekostning av behandling med høyere prioritet. Det er vanskelig å anslå omfanget på forhånd, men departementet antar at omfanget ikke vil bli så stort at det vil gi vesentlige utslag. Erfaringer med ordningen for fritt sykehusvalg viser at de fleste pasienter ønsker behandling nær hjemstedet selv om de kunne få behandling noe raskere ved å reise til et annet sted i Norge. Det vises også til erfaringer i Sverige hvor det gis refusjon for behandling hos private tjenesteytere i andre EØS-land, og hvor refusjonssøknader og -utgifter ligger på et beskjedent nivå.
12.3 Spørsmålet om henvisning som vilkår for refusjon
Spesialisthelsetjenester på det offentliges bekostning i Norge krever som hovedregel henvisning fra allmennlege (eller legespesialist). Dette gjelder behandling både på sykehus, ved poliklinikk og hos legespesialist og psykolog utenfor sykehus. Formålet med henvisningskravet er at pasienten først skal være vurdert av behandler i primærhelsetjenesten, som forutsettes å vurdere hvorvidt behandlingsbehovet kan ivaretas på primærnivå (laveste effektive omsorgsnivå).
Henvisning er som hovedregel et vilkår også for stønad fra folketrygden til hjelp hos fysioterapeut, logoped, audiopedagog og ortoptist. Rekvisisjon er et vilkår for stønad fra folketrygden til laboratorieprøver og radiologisk undersøkelse/behandling samt til legemidler og medisinsk utstyr og forbruksmateriell. I noen tilfelle godtas henvisning/rekvisisjon fra annet helsepersonell enn lege. Kiropraktor og manuellterapeut kan henvise til legespesialist og fysioterapeut, og optiker kan henvise til øyelegespesialist. For behandling hos kiropraktor og manuellterapeut gjelder det ikke krav om henvisning fra lege.
I høringsbrevet ble det vist til at EF-domstolen synes å godta at det kan stilles krav om henvisning før behandling utføres dersom et slikt krav gjelder i pasientens hjemland. Departementet foreslo at henvisningskravet som hovedregel skal gjelde også når behandling er mottatt i andre EØS-land.
Det ble i høringsbrevet reist spørsmål om det bør kreves henvisning fra lege eller annet helsepersonell som praktiserer i Norge, eller om det er tilstrekkelig med henvisning fra lege/helsepersonell i annet EØS-land. EF-domstolen har ikke tatt stilling til spørsmålet. Departementet la til grunn at utenlandsk henvisning bør godtas, i alle fall der det ville være urimelig å kreve henvisning fra helsepersonell i Norge. Videre uttalte departementet at dersom et land ikke har henvisningssystem, bør man i stedet kunne godta annen dokumentasjon på at pasienten hadde konsultert allmennlege om den aktuelle tilstanden først, eller eventuelt kunne frafalle kravet om henvisning etter en konkret vurdering.
Flere høringsinstanser har kommentert spørsmålet om henvisning. De fleste er enige i at det skal kreves når dette er et vilkår i Norge, men synet på om/når utenlandsk henvisning bør aksepteres, varierer. Enkelte viser til at det vil kunne være vanskelig å tilfredsstille henvisningskravet i mange situasjoner fordi landene har ulike systemer.
Etter kontakt med ESA forstår departementet det slik at ESA er av den oppfatning at krav om henvisning kan opprettholdes der henvisning er et vilkår for å få dekket tilsvarende helsehjelp i Norge. I spørsmålet om det er forenlig med EU/EØS-retten å kreve henvisning fra helsepersonell som praktiserer i pasientens hjemland, viser ESA til at EF-domstolen ikke har tatt stilling til dette.
Det er et sentralt utgangspunkt både i EF- og EFTA-domstolens praksis og i Kommisjonens direktivforslag at man kan stille samme vilkår som gjelder for å få tilsvarende helsehjelp i hjemlandet. Dette må også gjelde krav til henvisninger.
Departementet holder fast ved at det som hovedregel skal kreves henvisning der henvisning et vilkår for helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge. Dette er et naturlig utgangspunkt selv om henvisningsregler og -rutiner kan være annerledes i andre EØS-land enn i Norge.
Henvisningskravet vil bli regulert i forskrift, jf. forslaget til folketrygdloven § 5-24 a annet ledd bokstav c.
For at innholdet i henvisningen ikke skal virke diskriminerende overfor tjenesteytere i andre EØS-land, må henvisningen kunne gjøres «åpen» slik at pasienten ikke blir henvist til en særskilt tjenesteyter (i Norge), men for eksempel til øyelegespesialist, spesialist i klinisk psykologi eller fysioterapeut i sin alminnelighet.
Departementet mener at det så langt det er forenlig med EØS-retten bør stilles krav om at henvisningen gis av helsepersonell som praktiserer i Norge. Nøyaktig hvilke krav som skal stilles og eventuelle unntak fra henvisningskravet vil bli nærmere vurdert av departementet i forbindelse med forskriftsarbeidet.
12.4 Spørsmålet om forhåndsvurdering og forskuttering
I høringsnotatet ble det foreslått at refusjonsordningen skal være slik at pasienten mottar helsehjelp i et annet EØS-land, dekker utgiftene fullt ut selv og krever refusjon i Norge etterpå. Det ble vist til at en slik ordning synes forutsatt i de saker som har vært prøvet av EF-domstolen selv om domstolen ikke har tatt særskilt stilling til akkurat dette.
Departementet pekte på at det av hensyn til målet om å jevne ut sosiale forskjeller i tilgang til helsehjelp kan være uheldig dersom muligheten til å benytte den valgfriheten ordningen gir pasienter, avhenger av personlig økonomi. Departementet drøftet derfor om det skulle innføres ordninger for forskuttering av utgifter eller andre mekanismer for å unngå at pasienten må legge ut hele behandlingsutgiften. Departementet tok også opp spørsmålet om det skal være mulig for pasienten å få et bindende forhåndstilsagn om at den aktuelle helsehjelpen vil bli refundert. Departementet foreslo imidlertid ikke en ordning med mulighet for bindende forhåndstilsagn, betalingsgaranti, forskuttering eller lignende.
Mange av høringsinstansene har vært opptatt av at det må gis klar og lett tilgjengelig informasjon til pasienter om hvilke tjenester som omfattes av refusjonsordningen og hvilke andre vilkår som gjelder for å få refusjon. Flere understreker at det også må komme klart frem at refusjon kan bli avslått hvis ikke alle vilkårene er oppfylt.
Mange av høringsinstansene peker på faren for økt sosial ulikhet ved den foreslåtte ordningen. Noen instanser mener pasienten bør kunne få en ikke-bindende forhåndsvurdering av om den aktuelle behandling vil være refusjonsberettiget i og med at det ikke vil være enkelt for pasienten å vite om vilkårene for refusjon vil være oppfylt. Flere instanser mener at det bør legges til rette for at pasientene skal kunne få et bindende forhåndstilsagn hvis de ønsker det. Noen viser til at mange ikke vil benytte ordningen hvis de ikke er sikre på å få refusjon, og til de uheldige konsekvensene for pasienter som har reist ut i den tro at behandlingen vil bli dekket, men så får avslag. Enkelte trekker også frem refusjonsnivå som noe pasienten bør få klarhet i. Svært få har uttalt at det bør innføres ordninger som gjør at pasienten slipper å forskuttere utgiftene.
Enkelte instanser er enige i at det ikke skal kunne kreves forhåndstilsagn, og viser til forvaltningens veiledningsplikt, som må balanseres mot at brukeren har en selvstendig undersøkelsesplikt og må bære risiko for sine valg.
Kommisjonens direktivforslag om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester, som ble fremlagt 2. juli 2008, bygger også på at pasienten betaler selv og får refusjon i ettertid. Spørsmålet om sosial ulikhet og muligheten for kompenserende tiltak er imidlertid et tema også i forbindelse med EU-organenes behandling av direktivforslaget.
Departementet mener det er naturlig å avvente direktivprosessen i tilfelle et endelig direktiv inneholder bestemmelser om dette, og mener at det i alle fall foreløpig ikke bør legges opp til en ordning med bindende forhåndstilsagn, betalingsgaranti eller forskuttering i forbindelse med den foreslåtte refusjonsordningen. Siden det foreslås korte, overordnede lovbestemmelser med hjemmel for å regulere refusjonsordningen nærmere i forskrift, er spørsmålet om forhåndstilsagn og forskuttering av utgifter ikke av betydning for utformingen av selve lovforslaget.
Departementet ser at det ikke er en ideell ordning at pasientene må legge ut for behandlingsutgiftene for så å søke refusjon etterpå. Å hindre økt sosial ulikhet, også i tilgangen til helsetjenester, er et viktig overordnet mål. Dersom direktivet ikke gir en løsning, kan det være aktuelt å vurdere behovet for kompenserende tiltak når refusjonsordningen har virket i noen år.
Det må uansett gis god generell informasjon om hva ordningen omfatter og innebærer, herunder den risikoen pasienten tar for ikke å få refusjon. Videre vil forvaltningen ha veiledningsplikt, og det vil være mulig å konsultere helsepersonell for en ikke-bindende vurdering. Krav om henvisning (der henvisning er et krav for behandling på det offentliges bekostning i Norge) vil i noen grad kunne bidra til at pasienter ikke søker behandling i utlandet som ikke vil være refusjonsberettiget. Dette vil særlig gjelde henvisning fra helsepersonell som praktiserer i Norge. Se punkt 12.3 ovenfor. Henvisning vil imidlertid ikke være en garanti for refusjon.
Departementet vil for øvrig peke på at refusjonsordningen er et tilbud som gir pasienten økt valgfrihet siden den gjelder planlagt behandling der pasienten også kan benytte seg av det ordinære tilbudet i Norge. I noen situasjoner hvor det er aktuelt å søke helsehjelp i utlandet vil behovet for å slippe å legge ut kostnadene være større, og i slike tilfeller foreligger allerede ordninger som innebærer at pasienten ikke trenger å legge ut for helsehjelpen. Dette gjelder både når behov for helsehjelp oppstår under opphold i utlandet, og når helsehjelp gis i utlandet i medhold av pasientrettighetsloven § 2-1 som følge av fristbrudd eller manglende kompetanse i Norge (forutsatt at tilbudet organiseres via norsk helsevesen). I andre tilfeller er det etter departementets vurdering generelt sett mindre grunn til å forskuttere utgiftene til helsehjelp i utlandet. Dette skyldes blant annet at det i disse tilfellene vil foreligge et alternativ i Norge som pasienten kan benytte seg av dersom vedkommende ikke finner å kunne legge ut utgiftene til helsehjelpen. Det er, som nevnt blant annet i punkt 12.1 ovenfor, en forutsetning at refusjon bare skal gis for behandling vedkommende ville fått dekket i Norge. Refusjonsordningen kan riktignok innebære en fordel ved at man i noen tilfeller vil kunne få behandling raskere ved å reise til utlandet, og ved at man kan oppnå en besparelse ved enkelte typer behandling, for eksempel omfattende tannbehandling.