9 Finansiering av refusjonsutbetalingene

9.1 Forslag i høringsbrevet

I høringsbrevet ble det drøftet hvem som skal belastes refusjonsutgiftene for behandling mottatt i andre EØS-land. Pasientenes refusjonskrav kan deles i behandlingsutgifter og reiseutgifter.

I høringsbrevet ble det foreslått at det gis refusjon tilsvarende pasientens reiseutgifter til nærmeste behandlingssted innenlands. Dekning av reise- og oppholdsutgifter forutsetter at behandlingen er refusjonsberettiget. Utgiftene ble foreslått dekket av regionale helseforetak, slik som refunderbare reise- og oppholdsutgifter ved helsehjelp i Norge.

Med hensyn til behandlingsutgiftene ble det også pekt på at et naturlig utgangspunkt vil være å se hen til hvilken instans som ville dekket kostnadene dersom pasienten hadde mottatt den aktuelle behandlingen i Norge.

Det ble foreslått at folketrygden skal dekke refusjon for helsetjenester og varer i utlandet der folketrygden er den eneste offentlige finansiøren i Norge. Det er ikke naturlig å legge utgiftsansvaret for disse tjenestene til noen av tjenestenivåene som har «sørge for»-ansvar for andre typer tjenester. Disse stønadsformene ble derfor holdt utenfor i den videre drøftelse av utgiftsfordelingen.

For de tjenestetypene som hører under «sørge for»-ansvaret drøftet departementet fire ulike alternative modeller for plassering av refusjonsutgiftene. De fire modellene dekket da følgende områder: kommunehelsetjenester (allmennlege, fysioterapeut og jordmor), fylkeskommunale tannhelsetjenester (Den offentlige tannhelsetjenesten) og spesialisthelsetjenester, i den utstrekning slike tjenester omfattes av refusjonsordningen. Departementet hadde ingen tilrådning i høringsnotat, men ba om høringsinstansenes syn på de ulike modellene. Modellene er kort beskrevet nedenfor.

Modell 1: Finansieringen følger «sørge for»-ansvaret

Finansieringsansvaret legges i sin helhet til det forvaltningsnivået som har «sørge for»-ansvaret for vedkommende tjenestetype. Finansieringsansvaret blir dermed lagt til de regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene avhengig av hvem som har det nasjonale finansieringsansvaret for den aktuelle helsehjelpen. Det gis ikke aktivitetsbaserte inntekter for behandlingen, noe som innebærer at ISF-finansiering og trygdens tredjepartsfinansiering bortfaller. Det direkte finansieringsansvaret for regionale helseforetak og kommuner blir derfor større enn om den samme behandlingen mottas i Norge.

Modell 2: Staten (folketrygden) dekker utgiftene

Modellen innebærer at folketrygden belastes alle utgiftene. Finansieringsansvaret for regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner bortfaller ved en slik modell, og man etablerer en form for tredjepartsfinansiering.

Modell 3: Finansieringsansvar tilsvarende finansieringssystemet i Norge

Modellen er en videreføring av modell 1 i den forstand at finansieringsansvaret legges til det forvaltningsnivået som har «sørge for»-ansvaret for vedkommende tjenestetype, men med den forskjell at det ytes refusjon fra folketrygden eller gjennom ISF-systemet som om behandlingen hadde vært foretatt i Norge. For regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner vil derfor kostnadene ved utenlandsbehandlingen i prinsippet tilsvare utgiftene ved å tilby pasientene behandling i Norge.

Modell 4: Utgiftsdeling etter en pragmatisk løsning/største finansiør

Modellen innebærer at regionale helseforetak dekker utgiftene til spesialisthelsetjenester, fylkeskommunene dekker utgifter til tannhelsetjenester til prioriterte grupper, og staten (folketrygden) dekker utgifter til helsehjelp som tilsvarer kommunehelsetjenester. Dette er en kombinasjon av modell 1 og 2.

9.2 Høringsinstansenes syn

Ingen høringsinstanser har foreslått at refusjonsutgifter knyttet til reise- og oppholdsutgifter plasseres hos andre enn de regionale helseforetak.

Det er heller ingen instanser som har foreslått en annen plassering av finansieringsansvaret for tjenester og varer hvor folketrygden er den eneste offentlige finansiøren i Norge.

Blant de høringsinstanser som har uttalt seg om departementets fire modeller for hvem som skal belastes de øvrige behandlingsutgiftene, er det ikke et samstemt syn på hvilken modell som bør legges til grunn. Momenter som trekkes frem av høringsinstansene er enkel administrasjon, riktige insentiver for de instanser som har ansvar for å yte helsetjenester i Norge, ønsket om å unngå vridningseffekter samt at beslutningsmyndighet og finansieringsansvar bør følges ad. Avhengig av hvilke hensyn som oppfattes som viktigst, foretrekkes ulike modeller, men det er i første rekke modell 2 (folketrygden) og modell 4 (fordeling mellom regionale helseforetak, fylkeskommuner og folketrygden) som trekkes frem. Noen mener også at man bør starte med modell 2 og gå over til en annen modell etter noen års erfaring.

Blant de som i første rekke peker på modell 2 som den beste løsningen, i alle fall på kort sikt, er Holmestrand kommune, Hordaland fylkeskommune, KS, Kreftforeningen, Landsorganisasjonen i Norge, NAV Helsetjenesteforvaltning, Norsk manuellterapeutforening, Sand kommune, St. Olavs hospital og Yrkesorganisasjonenes sentralforbund. Flere av disse instansene mener det kan være grunn til å vurdere å gå over til en annen løsning når man har fått erfaring med bruken av ordningen.

Modell 4 trekkes særlig frem av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Den norske legeforening, Fjell kommune, Sørum kommune og Unio. Arbeids- og velferdsdirektoratet mener likevel at modell 1 er å foretrekke dersom man kan finne en enkel administrasjonsløsning overfor kommunene.

Helsedirektoratet er positiv til modell 3 som er lik den vi har i Norge i dag, men foreslår at man i en overgangsfase bruker modell 4 og vurderer modell 3 etter hvert.

Helse Sør-Øst RHF og flere av de fylkeskommunene som har avgitt høringsuttalelse mener at det ikke er ønskelig å legge beslutningsmyndigheten til en annen instans enn den som skal ha finansieringsansvaret. Dersom Helsedirektoratet skal avgjøre refusjonskravene bør man velge finansieringsmodell 2. Fylkeskommunene mener at dersom de skal belastes utgiftene må behandlingen av kravene også legges til fylkeskommunene.

9.3 Departementets vurdering

I valget av finansieringsmodell for helsehjelp mottatt i andre EØS-land finner departementet det naturlig å skille mellom tjenester og varer der folketrygden er den eneste offentlige finansiøren i Norge, og helsehjelp som et av tjenestenivåene i helsetjenesten har «sørge for»-ansvar for.

Departementet foreslår at folketrygden skal dekke refusjonsutgifter knyttet til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som det i Norge ytes stønad til etter folketrygden kapittel 5 uten at tjenestetypen hører under «sørge for»-ansvaret til kommune, fylkeskommune eller regionale helseforetak. Forslaget innebærer at folketrygden belastes refusjonsutgifter vedrørende behandling hos privatpraktiserende tannlege for sykdom samt behandling hos kiropraktor, ortoptist, logoped og audiopedagog. Videre vil folketrygden belastes stønad til legemidler og medisinsk forbruksmateriell (blåreseptordningen) også når varen er kjøpt i andre EØS-land. På samme måte vil folketrygden belastes refusjonsutgifter som gjelder formål som det ytes bidrag til etter folketrygdloven § 5-22 når tjenesten/varen er mottatt i Norge, i den utstrekning slike bidrag vil omfattes av refusjonsordningen for helsehjelp mottatt i andre EØS-land. Hva som skal omfattes av refusjonsordningen, foreslås nærmere regulert i forskrift, jf. punkt 7 ovenfor.

I det videre omtales valg av finansieringsordning for helsehjelp som tilsvarer de tjenestetyper som i Norge omfattes av de ulike forvaltningsnivåenes «sørge for»-ansvar. Det vil si kommunehelsetjenester (allmennlegehjelp, fysioterapi og jordmortjenester), og Den offentlige tannhelsetjenesten som fylkeskommunene har ansvaret for, og spesialisthelsetjenester i den utstrekning slike tjenester vil omfattes av refusjonsordningen, jf. punkt 7 ovenfor. I høringsbrevet skisserte departementet fire modeller for plassering av disse refusjonsutgiftene. Modellene er beskrevet i punkt 9.1 ovenfor.

Departementet mener at en ved valg av modell bør legge vekt på følgende:

• Ansvarsprinsippet. Dette innebærer at finansieringen bør legges til den som har «sørge for»-ansvaret. Dette gir insitament til å ha god kvalitet på tjenester i Norge. Dette taler for modell 1 og 3.

• Enkel administrasjon. Dette taler for modell 2 som går ut på at alle krav dekkes av én part (staten/folketrygden). Modell 3 vil være den mest kompliserte å administrere fordi den vil innebære at det enkelte refusjonsbeløp som gjelder kommunehelsetjenester eller spesialisthelsetjenester må splittes opp og belastes flere instanser.

• Kostnadskontroll. Modell 2 innebærer at alle kostnader veltes over på staten (folketrygden) og innebærer derfor i mindre grad god kostnadskontroll.

Etter departementets vurdering går det et hovedskille mellom modell 2 og de tre andre modellene. Modell 2 innebærer at alle kostnader ved ordningen dekkes av staten, mens finansieringsansvar for tilsvarende helsehjelp i Norge (også) ligger på regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner. Et argument for modell 2 er at ordningen i de første årene trolig vil få et begrenset omfang og at det vil være mest effektivt at kostnadene belastes ett sted. Modell 2 gir på den annen side ikke samme insitament til å utvikle god kvalitet på egne tjenester.

Arbeids- og velferdsdirektoratet viser i sin uttalelse til radiologiske tjenester som et område der uheldige vridningseffekter kan oppstå dersom kostnaden i sin helhet belastes folketrygden ved behandling i utlandet. Dette er ofte kostbare undersøkelser som krever dyrt utstyr, og der regionale helseforetak bærer en del av finansieringen.

For enkelte utkantkommuner med ustabil legedekning som grenser til Sverige og Finland, vil en ren folketrygdfinansiering kunne svekke kommunenes insentiv til å sørge for et stabilt legetilbud fordi kommunene ikke ville ha utgifter i det hele tatt når pasienter søker allmennlegehjelp i nabolandet.

Departementet vil etter en samlet vurdering ikke anbefale modell 2. Modell 4 er etter departementets oppfatning også mindre aktuell basert på tilsvarende argumentasjon fordi kommunene ikke vil bli belastet utgifter for helsehjelp som tilsvarer tjenester de har «sørge for»-ansvar for.

Det gjenstår da et valg mellom modell 1 og 3. Etter departementets vurdering er modell 3 den prinsipielt beste, men lite hensiktsmessig administrativt. Ulike finansieringsordninger for tjenestetypene (etter de ordinære systemene for helsetjenester som ytes i Norge) innebærer at etteroppgjøret ville bli komplisert og arbeidskrevende. For eksempel vil det kunne være vanskelig å vite om tilsvarende spesialisthjelp ville bli gitt av poliklinikk eller avtalespesialist i Norge.

Etter en samlet vurdering mener departementet at modell 1 er den beste. Dette innebærer at finansieringsansvaret i sin helhet legges til det forvaltningsnivået som har «sørge for»-ansvaret for vedkommende tjenestetype. Modellen innebærer at det ikke blir gitt aktivitetsbaserte inntekter for behandlingen. ISF-finansiering og trygdens tredjepartsfinansiering bortfaller. Finansieringsansvaret blir dermed delt mellom de regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene, avhengig av hvilket forvaltningsnivå som i Norge har «sørge for»-ansvaret for den type helsehjelp refusjonskravet gjelder. Modellen vil gi insentiv til å legge til rette for best mulig tilgang til og kvalitet på tjenester i Norge, fordi refusjonsutgifter ved helsehjelp i utlandet fullt ut vil bli belastet tjenestenivået.

Den instans som behandler refusjonskravene, jf. punkt 8.3 ovenfor, vil i tvilstilfelle kunne forelegge refusjonskrav for den instans som har «sørge for»-ansvar for uttalelse om for eksempel den behandling som er mottatt i utlandet ville blitt gitt på det offentliges bekostning i Norge ved den indikasjon pasienten hadde.

Når det gjelder refusjon av reiseutgifter (tilsvarende pasientens reiseutgifter til nærmeste behandlingssted innenlands) mener departementet disse bør dekkes av de regionale helseforetak, på samme måte som når helsehjelpen mottas i Norge. Dekning av reise- og oppholdsutgifter forutsetter at helsehjelpen er refusjonsberettiget.