8 Administrering av refusjonsordningen

8.1 Forslaget i høringsbrevet

Departementet foreslo i høringsbrevet at Helsedirektoratet skal behandle alle krav om refusjon etter den nye refusjonsordningen. Det ble vist til at dette vil legge grunnlag for en enhetlig nasjonal praksis og sikre likebehandling. Det forventes et relativt lite antall refusjonskrav noe som gjør det uhensiktsmessig å bygge opp kompetanse mange steder. Det vil også være enklere for pasientene å ha én instans å forholde seg til.

I høringsbrevet ble det videre lagt vekt på at oppgaven bør ivaretas av den instans som behandler krav om andre stønader til helsetjenester mv., og at helserefusjonsfeltet skulle overføres fra Arbeids- og velferdsetaten til Helsedirektoratet fra 1. januar 2009.

I høringsnotatet ble det videre foreslått at Helsedirektoratet forestår utbetaling av refusjonsbeløpet til pasienten.

8.2 Høringsinstansenes syn

Ingen instanser har på generelt grunnlag hatt innvendinger mot at én instans behandler alle refusjonskravene. Flere instanser har imidlertid uttalt at behandling av refusjonskravene må sees i sammenheng med finansieringsansvaret.

Helse Sør-Øst RHF er enig i én instans antagelig bør behandle kravene og at Helsedirektoratet er mest aktuell, men mener det ikke er ønskelig å skille beslutninger og finansiering.

Troms fylkeskommune, Nord-Trøndelag fylkeskommune og Hordaland fylkeskommune mener at fylkeskommunene bør behandle refusjonskrav som tilsvarer tannbehandling som i Norge ytes av Den offentlige tannhelsetjenesten, eller iallfall at fylkeskommunene bør vurdere hva som er nødvendig tannbehandling. Dette særlig dersom utgiftene skal belastes fylkeskommunene. De viser til at dersom vurderingen skal gjøres av en sentral instans, vil pasienter som får behandling i utlandet bli vurdert annerledes enn pasienter som behandles i hjemfylket med hensyn til hva som er nødvendig tannbehandling.

Tannlegeforeningen mener en sentral instans bør vurdere krav vedrørende fylkeskommunale tannhelsetjeneste for å sikre enhetlig refusjonspraksis.

Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet synes å legge til grunn at oppgaven vil bli lagt til Helsedirektoratet, og påpeker behovet for kompetanseoppbygging, avklaring av kontrollansvar mv. De forutsetter at de nødvendige ressurser tilføres for å håndtere de nye oppgavene.

Enkelte andre støtter også en sentralisering av administreringen. Ingen høringsinstanser har foreslått en annen sentral instans enn Helsedirektoratet.

8.3 Departementets vurdering

Departementet ser at det i prinsippet kunne være ønskelig å legge oppgaven med å behandle refusjonskravene til samme instans som skal ha finansieringsansvaret for refusjonsutbetalingene. Departementet har imidlertid ikke funnet å ville la dette hensynet være avgjørende i valg av hvem som skal administrere refusjonsordningen og hvem som skal dekke utbetalingene. Som det fremgår i punkt 9 nedenfor foreslår departementet at finansieringsansvaret skal følge «sørge for»-ansvaret. Dersom de samme instansene skulle behandle kravene, ville saksbehandlingen bli fordelt på regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner over hele landet. I tillegg ville en rekke krav behandles av HELFO (Helseøkonomiforvaltningen, som er Helsedirektoratets ytre forvaltningsapparatet) fordi det er noen tjenester og varer som ingen av de nevnte forvaltningsnivåer har «sørge for»-ansvar for. Departementet finner det lite hensiktsmessig med en slik spredning av oppgaven med å behandle kravene. Det vises særlig til at det er ønskelig med en ensartet praksis og at det forventede antall refusjonskrav er relativt beskjedent slik at det vil være vanskelig å bygge opp tilstrekkelig kompetanse dersom oppgaven er spredt på mange instanser. Det er også ønskelig at pasienten har en sentral instans å henvende seg til.

Med en forankring i folketrygdloven kapittel 5, som foreslått i punkt 6 ovenfor og forslaget til ny § 5-24 a i folketrygdloven, er det også naturlig å følge den ordning som gjelder for andre saker etter kapittel 5. Med mindre annet bestemmes vil det følge av folketrygdloven § 21-11 a 1 at feltet forvaltes av Helsedirektoratet, og at direktoratet kan delegere kompetanse til å fatte vedtak om ytelser til underliggende organer.

Helsedirektoratet har fra 1. januar 2009 overtatt ansvaret for helserefusjonsfeltet fra NAV. Dette omfatter bl.a. krav fra pasienter, alle private tjenesteytere (herunder apotek) som har avtale om direkte oppgjør med trygden i saker etter folketrygdloven kapittel 5, krav om direkte oppgjør fra offentlige poliklinikker, refusjon for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 og trygdeforordning nr. 1408/71.

Behandling av saker om ytelser etter folketrygdloven kapittel 5 er gjennomgående delegert til direktoratets ytre forvaltningsapparatet HELFO (Helseøkonomiforvaltningen). HELFO består av seks regionkontorer som behandler saker i første instans, og et hovedkontor som blant annet behandler klager. Pasientformidling ved fristbrudd, eventuelt til utlandet, ivaretas også av Helsedirektoratet (delegert til enheten HELFO Pasientformidling).

Saksbehandlingen knyttet til frikortordningen ligger inntil videre igjen i Arbeids- og velferdsetaten.

Helsedirektoratet har også ansvar for drift og utvikling av finansieringsordningen innsatsstyrt finansiering (ISF).

Etter en samlet vurdering foreslår derfor departementet at forvaltningen av den nye refusjonsordningen for helsehjelp mottatt i andre EØS-land legges til Helsedirektoratet, og at direktoratet kan delegere oppgaven, i tråd med folketrygdloven § 21-11 a.

Departementet antar at det er naturlig å delegere behandlingen også av slike krav til HELFO. For å sikre ensartet praksis og oppbygging av tilstrekkelig kompetanse vil det kunne være hensiktsmessig å legge førsteinstansbehandling av kravene til én enhet. Det kan for eksempel tenkes at alle kravene behandles av ett av HELFOs regionkontorer uavhengig av hvor pasienten er bosatt. Ved å la et regionkontor være førsteinstans, vil hovedkontoret kunne være klageinstans.

Departementets forslag innebærer at Helsedirektoratet (eller den direktoratet delegerer oppgaven til) også skal utbetale refusjon til pasienten. Plasseringen av kompetanse til å fatte vedtak og forestå utbetaling fastlåser ingen løsning med hensyn til hvem som endelig skal belastes utgiftene, jf. punkt 9 nedenfor. Departementets forslag til fordeling av refusjonsutgiftene i punkt 9.3 forutsetter et oppgjør mellom Helsedirektoratet (eller den direktoratet delegerer oppgaven til) og regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner.

Departementet legger til grunn at saksbehandlingsregler m.v. bør være de samme som for andre helserefusjonskrav, og dette vil følge av felles forankring i folketrygdloven kapittel 5. Det kan være aktuelt med enkelte særskilte regler vedrørende dokumentasjon, oversettelse m.m. Departementet foreslår hjemmel for å regulere dette i forskrift. Departementet vil i forbindelse med forskriftsarbeidet også se hen til mottatte høringsuttalelser som berører dette.

For øvrig bemerkes at krav vil kunne forelegges den instans som har «sørge for»- ansvar for den aktuelle type helsetjeneste dersom det organ som behandler kravene i tvilstilfelle finner grunn til det.

Det som er sagt ovenfor gjelder refusjon for utgifter til selve helsehjelpen. Departementet foreslo i høringsbrevet at krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter behandles av den instans som behandler slike krav når helsehjelpen er mottatt i Norge. I forbindelse med at de regionale helseforetakene overtar forvaltningen av enkeltoppgjør for syketransport fra Arbeids- og velferdsdirektoratet fra 1. januar 2010, etableres Helseforetakenes senter for Pasientreiser ANS (med de fire regionale helseforetakene som eiere). Dette selskapet og 12 lokale enheter for pasientreiser vil da behandle enkeltoppgjørene. Departementet mener at også krav om reise- og oppholdsutgifter knyttet til refusjonsberettiget helsehjelp i andre EØS-land, bør behandles i dette systemet. Det vil være en forutsetning for dekning av reiseutgifter at det er fattet vedtak om at selve helsehjelpen berettiger til refusjon. Departementet vil om nødvendig fastsette nærmere regler om fremsettelse og behandling av kravene. Se for øvrig punkt 12.1 med hensyn til hvilket prinsipp departementet i forskriftsarbeidet vil legge til grunn for dekning av reise- og oppholdsutgifter.