7 Hvilke tjenester refusjonsordningen skal omfatte

7.1 Generelt om hva refusjonsordningen vil omfatte

I høringsbrevet la departementet til grunn at Norges EØS-rettslige forpliktelser innebærer at refusjonsordningen må gjelde det som i denne sammenheng må kategoriseres som ikke-sykehusbehandling, jf. punkt 3 og 6 ovenfor, og som ytes med hel eller delvis utgiftsdekning fra det offentlige dersom helsehjelpen mottas i Norge. Departementet uttalte at man ikke fant grunn til å foreslå at refusjonsordningen skal omfatte mer enn det som faller inn under begrepet ikke-sykehusbehandling. Det er det heller ingen høringsinstanser som har tatt til orde for, og departementet legger fortsatt denne tilnærmingen til grunn.

Departementets forslag i høringsbrevet kan i hovedsak sammenfattes slik at refusjonsordningen vil omfatte helsetjenester og varer som tilsvarer:

• helsetjenester og varer som det ytes stønad til etter folketrygdloven kapittel 5 (med unntak av tjenester som anses som sykehusbehandling), og eventuelt enkelte varer/tjenester som det ytes bidrag til etter folketrygdloven § 5-22 (for omtale av hva det ytes stønad til i Norge etter folketrygdloven kapittel 5, se punkt 5.1.4 ovenfor)

• spesialisthelsetjenester i den grad de regnes som ikke-sykehusbehandling, og med unntak av LAR (legemiddelassistert rehabilitering),

• tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til prioriterte grupper

Departementet fant det ikke hensiktsmessig med en nærmere angivelse i loven av hva refusjonsordningen skal omfatte, men foreslo hjemmel for å kunne fastsette dette i forskrift i medhold av den foreslåtte nye § 5-24 a i folketrygdloven.

Relativt få av høringsinstansene har innvendinger mot de nevnte utgangspunktene.

Landsorganisasjonen i Norge støtter en restriktiv avgrensning.

Yrkesorganisasjonenes sentralforbund bemerker at det er viktig med en svært klar presisering av hva som omfattes av refusjonsordningen. Mange andre instanser er også opptatt av at avgrensning og informasjon må være tilstrekkelig klar slik at pasientenes behov for forutberegnelighet ivaretas.

Departementet holder fast ved de hovedtrekk i avgrensningen som ble foreslått i høringsbrevet. I og med at avgrensning av ordningen foreslås regulert i forskrift, vil det ikke være nødvendig å ta stilling til alle spørsmål vedrørende avgrensningen i forbindelse med dette lovforslaget.

I punkt 7.2 nedenfor drøftes spørsmålet om tannhelsetjenester tilsvarende tjenester som i Norge ytes av Den offentlige tannhelsetjenesten, skal omfattes av refusjonsordningen. Dette spørsmålet er av betydning for om det skal tas inn en bestemmelse i tannhelsetjenesteloven om at fylkeskommunen skal dekke refusjonsutgifter. Som det fremgår i punkt 9 nedenfor foreslås finansieringsansvaret for refusjonsutbetalingene lagt til det forvaltningsnivå som har «sørge for»-ansvar for tilsvarende tjenester i Norge, jf. også forslaget til lovbestemmelser om dekning av refusjonsutbetalinger i kommunehelsetjenesteloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.

For kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er det på det rene at i all fall deler av tjenestetilbudet vil omfattes av den nye refusjonsordningen. Den nærmere avgrensning med hensyn til tjenester på disse nivåene er derfor ikke av betydning for selve lovforslaget. I punkt 7.3 omtales likevel kort enkelte avgrensningsspørsmål knyttet til disse tjenestenivåene.

7.2 Tannhelsetjenester

7.2.1 Forslaget i høringsbrevet

I høringsnotatet foreslo departementet at refusjonsordningen skal omfatte tannhelsetjenester på lik linje med andre helsetjenester. Departementet viste blant annet til at en av EF-domstolens avgjørelser gjelder tannbehandling 1. På samme måte som for andre typer helsetjenester, vil refusjon bare være aktuelt for tjenester som ytes med hel eller delvis offentlig finansiering i Norge. Departementet foreslo på denne bakgrunn at refusjonsordningen skulle omfatte både tannbehandling til prioriterte grupper som ville vært dekket av fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven dersom behandlingen hadde blitt utført i Norge, jf. punkt 5.1.3 ovenfor, og tannbehandling som ville berettiget til stønad fra folketrygden, jf. punkt 5.1.4 ovenfor.

7.2.2 Høringsinstansenes syn

Det er i første rekke fylkeskommuner som har kommentert spørsmålet om refusjonsordningen bør omfatte behandling innenfor Den offentlige tannhelsetjenesten. Fire av de fem fylkeskommunene som har uttalt seg, er negative til dette.

Østfold fylkeskommune uttaler:

«Det praktiseres ikke fritt tannlegevalg i Norge i dag for personer som tilhører de prioriterte gruppene. I og med at rettigheter etter Lov om tannhelsetjeneste er knyttet til opphold i et bestemt fylke, antas det at dekning av utgifter ved helsehjelp i andre EØS-land ikke kan være obligatorisk. Primært anbefales det derfor at behandlingsrettigheter i forhold til Lov om tannhelsetjenesten ikke skal omfattes av ordningen for refusjon av pasienters utgifter til helsehjelp i andre EØS-land.

Unntak kan gjøres ved behov for akutt behandling av prioritert klientell. [...]

Dersom det gjennom forskriften likevel åpnes for at prioritert klientell etter Lov om tannhelsetjenester kan få dekning for andre behandlingsutgifter i utlandet enn det som hører til nødvendig, akutt behandling, innebærer dette et nytt prinsipp og en utvidet rettighet i forhold til dagens praksis innenlands. Dette kan undergrave det systematiske arbeidet som utføres i Tannhelsetjenesten ved at innkallingsintervall tilsidesettes og at tilbudets innhold endres. Utgiftene kan bli betydelige. Hvis fylkeskommunen skal dekke disse utgiftene kan dette gå ut over det folkehelseperspektivet som kjennetegner arbeidet i Den offentlige Tannhelsetjenesten i dag.»

Uttalelsene fra Vestfold fylkeskommune og Troms fylkeskommune går i samme retning. Sistnevnte uttaler:

«Etter Troms fylkeskommune sin oppfatning går det et skille mellom behandling som det gis stønad fra folketrygden til og behandling som er avhengig av hvor i landet du oppholder deg i.e. behandling i Den offentlige tannhelsetjenesten. Stønad fra folketrygden er universelle rettigheter som er knyttet til bestemte sykdommer eller anomalier. Troms fylkeskommune er enig i at slike universelle rettigheter for alle typer helsehjelp som er inkludert i definisjonen av ikke-sykehusbehandling også skal være gjeldende om behandlingen mottas i et annet EØS-land. Behandling i Den offentlige tannhelsetjenesten har ingen stønad fra folketrygden og er ikke en universell rettighet. En pasient fra Troms kan for eksempel ikke kreve behandling i Den offentlige tannhelsetjenesten i Oslo, selv om vedkommende hører til en av gruppene som skal ha fri tannbehandling. [...]»

Også Hordaland fylkeskommune mener at refusjonsordningen ikke bør omfatte tannbehandling for de prioriterte gruppene etter tannhelsetjenesteloven § 1-3, og begrunner dette med følgende særtrekk ved tannhelsetilbudet i Norge:

«Det er inga generell trygdeordning for tannbehandling. Prioritert klientell har eit oppsøkjande tilbod. Det er lovfesta at førebyggjande behandling skal prioriterast før behandling. Fylkeskommunane definerer, innafor gitte rammer, innhaldet i tilbodet og intervalla mellom tannhelsekontrollane. Private tannlegar deltek berre unntaksvis i behandling av prioriterte grupper. Det er nødvendig med avtale som forpliktar private tannlegar å følgje fylkeskommunen sine prioriteringar. Tilbodet om vederlagsfri behandling til prioriterte grupper gjeld berre i det fylket personen bur eller oppheld seg i. Ein person som høyrer til det prioriterte klientellet i Noreg kan ikkje fritt velje tannlege eller tannpleiar, sjølv innafor det offentlege systemet. Tannhelsetilbodet til personar i dei prioriterte gruppene blir fastsett etter individuell vurdering. Pasientar med god tannhelse har eit intervall mellom tannhelsekontrollane på inntil 2 år, medan personar eller grupper som er meir utsett for tannsjukdomar får tettare oppfølging.»

Nord-Trøndelag fylkeskommune har derimot ingen prinsipielle motforestillinger mot at fylkeskommunen skal finansiere tannhelsetjenester i utlandet.

Norsk Pensjonistforbund slutter seg til departementets forslag om at refusjonsordningen bør omfatte tannbehandling som ville vært dekket av fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven dersom behandlingen hadde vært utført i Norge.

Når det gjelder tannbehandling ved sykdom som det ytes stønad til etter folketrygdloven, er samtlige høringsinstanser som har uttalt seg om dette, positive til forslaget om at slik tannbehandling utført i andre EØS-land omfattes av refusjonsordningen.

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke støtter forslaget om at tannbehandling som er refusjonsberettiget via folketrygden, også skal dekkes når behandlingen utføres i andre EØS-land. FFO viser til at mange av dem som i dag opplever å måtte betale store mellomlegg mellom refusjonstakst og den reelle kostnaden for behandling i Norge, kan søke behandling i land der tannhelsetjenester er betydelig billigere enn i Norge. Det betyr at kostnaden for den enkelte pasient blir mindre, og pasienten får økte valgmuligheter og større fleksibilitet til å velge alternative løsninger.

Kreftforeningen påpeker at mange kreftpasienter har store utgifter knyttet til tannbehandling som følge av kreftbehandlingen, og anser det som viktig at refusjonsordningen omfatter tannbehandling.

Den norske tannlegeforening slutter seg i hovedsak i forslagene i høringsnotatet, men påpeker at de faglig begrunnede krav som stilles i Norge ved refusjonsberettiget tannbehandling ikke må reduseres ved refusjon for behandling i andre EØS-land.

Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund påpeker at dokumentasjonskravene for refusjon av utgifter til tannbehandling utført i Norge er strenge, og at det i forskrift bør klart defineres hva som er refunderbare og ikke-refunderbare tannbehandlinger.

7.2.3 Departementets vurdering

Departementet bemerker at det er uomstridt at refusjonsordningen bør omfatte tannbehandling ved visse sykdommer som det ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-6.

Spørsmålet er om refusjonsordningen i tillegg bør omfatte tannbehandling som inngår i fylkeskommunens ansvar for Den offentlige tannhelsetjenesten etter tannhelsetjenesteloven.

Som redegjort for i punkt 3 ovenfor, har EF-domstolen slått fast at i den grad det offentlige helt eller delvis ville dekket utgiftene til den aktuelle helsehjelpen dersom den var utført i pasientens hjemland, så har pasienten som utgangspunkt rett til å få dekket utgifter til tilsvarende helsehjelp som mottas i andre EØS-land. Domstolen har videre slått fast at pasientens hjemland har plikt til å dekke disse utgiftene uavhengig av hvordan landets helsevesen er organisert eller finansiert. Det kan således ikke i seg selv ha betydning om tjenestene finansieres gjennom rammetilskudd til fylkeskommuner og utføres av ansatt tannhelsepersonell eller private tannleger etter avtale med fylkeskommunen, eller gjennom stykkprisfinansiering via folketrygden for behandling utført av private tannleger. Det kan etter departementets vurdering heller ikke være avgjørende at pasientene ikke kan velge tjenesteyter innen Den offentlige tannhelsetjenesten i Norge.

Pasienter som tilhører de prioriterte gruppene som nevnt i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd, har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg, enten vederlagsfritt eller mot redusert egenbetaling. (Se punkt 5.1.3 ovenfor om hvilke persongrupper dette er.) Dersom disse pasientene ikke skal kunne velge å motta tilsvarende tannbehandling i andre EØS-land og få dekket kostnader ved dette, vil det trolig være en restriksjon i den frie bevegelighet av tjenester som er i strid med EØS-avtalen.

EF-domstolen har generelt vært negativ til å akseptere restriksjoner når det gjelder ikke-sykehusbehandling, jf. punkt 3.3 ovenfor. Når det gjelder sykehusbehandling, har domstolen godtatt restriksjoner ut fra den enkelte medlemsstats behov for å planlegge tjenestetilbudet i sykehus med det formål å sikre høy kvalitet på tjenestene, tilgjengelighet for hele befolkningen, kostnadskontroll samt forhindre sløsing med økonomiske, tekniske og personellmessige ressurser.

Departementet ser at det er visse trekk ved tilbudet til prioriterte grupper etter tannhelsetjenesteloven som skiller tjenestene fra mange andre typer helsetjenester. Det kan særlig pekes på det forhold at det drives oppsøkende virksomhet ved at prioriterte grupper innkalles til jevnlig tannhelsekontroll, at tjenestene gjennomgående er forbeholdt visse grupper, og at forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling. Fylkeskommunene har naturligvis behov for å planlegge og dimensjonere tjenestetilbudet i forhold til innbyggertall mv. innenfor gitte økonomiske rammer, ikke minst når det gjelder organisering av forebyggende tiltak. Departementet har likevel kommet til at pasienter innenfor de lovpålagte prioriterte gruppene som nevnt i bokstav a til d bør omfattes av refusjonsordningen slik at det gis refusjon for behandling i andre EØS-land, i samme utstrekning som utgiftene ville ha blitt dekket av fylkeskommunen dersom behandlingen var utført i Norge. Departementets vurdering på dette punktet skyldes dels at en utelatelse av disse pasientgruppene fra refusjonsordningen ville ha reist spørsmål om forholdet til EØS-avtalen, og dels at det må antas at relativt få i disse pasientgruppene vil benytte ordningen, se like nedenfor.

Det kan innebære visse utfordringer for den instans som skal behandle refusjonskrav å avgjøre i hvilken utstrekning tilsvarende tannhelsetjenester ville blitt ytt av Den offentlige tannhelsetjenesten i Norge, men det vil være mulighet for å forelegge krav for fylkeskommunen for vurdering.

Departementet antar at det vil være et beskjedent antall personer som bor i Norge og som hører inn under de prioriterte gruppene med rett til gratis tannbehandling her, som vil velge å reise til utlandet for å få tannbehandling. For gruppe c («grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie») er vilkåret for rett til gratis tannhelsetjenester knyttet til at de mottar en kommunalt organisert pleie- og omsorgstjeneste i Norge.

Fylkeskommunene kan velge å prioritere andre pasientgrupper i tillegg til de lovpålagte gruppene i § 1-3 første ledd bokstav a til d, jf. bokstav e. Departementet antar at refusjonsordningen ikke bør omfatte andre pasientgrupper enn de lovpålagte. Det vil variere fra fylkeskommune til fylkeskommune i hvilken grad andre pasientgrupper enn de lovpålagte vil bli gitt et behandlingstilbud, og dette kan også variere over tid ut fra kapasitet mv. Det er i dag et fåtall pasienter utenfor de lovpålagte gruppene som mottar tannbehandling fra fylkeskommunen, og det antas at det i noen tilfeller i ettertid ville kunne være vanskelig å fastslå om den aktuelle pasient ville fått dekket behandlingen av fylkeskommunen dersom pasienten hadde valgt å motta behandlingen i Norge. Samtidig vil det for enkelte grupper som prioriteres etter § 1-3 første ledd bokstav e være lite aktuelt å søke behandling i utlandet. Dette gjelder særlig innsatte i fengsel.

Selv om avgrensningen av ordningen foreslås foretatt i forskrift, vil spørsmålet om Den offentlige tannhelsetjenesten i det hele tatt skal omfattes av refusjonsordningen (helt eller delvis) være av betydning for lovforslaget. Dette fordi det foreslås at den instans som har «sørge for»-ansvaret skal dekke refusjonsutgifter for tilsvarende tjenester i utlandet, jf. punkt 9 nedenfor, og dette foreslås nedfelt i den enkelte tjenestelov. Det foreslås en bestemmelse om finansieringsansvar i tannhelsetjenesteloven § 5-1 nytt fjerde ledd, jf. lovforslaget.

Pasienter som får behandlingstilbud fra fylkeskommunen uten å omfattes av de prioriterte gruppene, må dekke behandlingsutgiftene selv dersom de mottar tilbudet, og vil derfor heller ikke få dekket utgiftene om de mottar tilsvarende behandling i andre EØS-land. Slik behandling faller således utenfor den nye refusjonsordningen med mindre behandlingen er refusjonsberettiget etter folketrygdloven § 5-6.

7.3 Kort om andre avgrensningsspørsmål

7.3.1 Tjenester som i Norge hører under kommunehelsetjenesten

Det synes på det rene at noen av de tjenester som kommunene har ansvaret for etter kommunehelsetjenesteloven, må omfattes av refusjonsordningen. I høringsnotatet foreslo departementet at helsehjelp som ytes av allmennlege, fysioterapeut og jordmor, omfattes av refusjonsordningen, men at pleie- og omsorgstjenester holdes utenfor. Departementet viste til at pleie- og omsorgstjenestene skiller seg fra andre helsetjenester ved at de forutsetter tildelingsvedtak i forkant, at tjenestene strekker seg over lang tid og at selve helsehjelpelementet varierer. Pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven ligger i grenselandet mot, og har store likheter med, sosiale tjenester som ytes etter sosialtjenesteloven (rett til praktisk bistand i hjemmet, boliger med heldøgns omsorgstjenester for funksjonshemmede mv.). Videre viste departementet i høringsnotatet til at EF-domstolens praksis gjelder medisinsk behandling/helsetjenester uten at dette er nærmere definert, og at det ikke er avklart hvilken betydning prinsippet om fri bevegelighet av tjenester har for sosiale tjenester og tjenester i grenselandet mellom helsetjenester og sosiale tjenester, herunder pleie- og omsorgstjenester i og utenfor institusjon.

Ingen høringsinstanser har hatt innvendinger mot at helsehjelp hos allmennlege, fysioterapeut og jordmor skal omfattes av refusjonsordningen.

Det er relativt få høringsinstanser som har kommentert spørsmålet om pleie- og omsorgstjenester som ytes under opphold i andre EØS-land, bør omfattes av refusjonsordningen. De som har uttalt seg, er delte i synet på dette.

Etter at departementets høringsbrev ble sendt ut, fremla EU-kommisjonen 2. juli 2008 et forslag til direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester. Begrepet helsetjenester er definert i artikkel 4 bokstav a, hvor det heter (dansk versjon):

«'sundhedsydelser': sundhedsvirksomhed, der udføres af eller under opsyn af en sundhedsprofessionel som led i udøvelsen af vedkommendes erhverv, uanset hvordan den tilrettelægges, udføres og finansieres, og om det sker i offentligt eller privat regi»

Bestemmelsen kaster ikke mye lys over forholdet til pleie- og omsorgstjenester. I direktivforslagets fortale punkt 9 heter det (dansk versjon):

«Dette direktiv om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser finder anvendelse på alle sundhedsydelser. Som bekræftet af EF-Domstolen bevirker deres særlige beskaffenhed eller den måde, hvorpå de er tilrettelagt eller finansieret, ikke, at de ikke er omfattet af det grundlæggende princip om fri bevægelighed. Med hensyn til langtidspleje gælder direktivets bestemmelser ikke bistand og støtte til familier eller enkeltpersoner, der i en længere periode er i særlig nød. Direktivet omfatter heller ikke plejehjem eller andre ældreinstitutioner, støtte til ældre eller børn, der ydes af socialarbejdere eller frivillige plejere eller fagfolk, som ikke er sundhedsprofessionelle.»

Med de endringer i direktivforslaget som følger av Europaparlamentets første lesning, endres artikkel 4 bokstav a og fortalen i forhold til Kommisjonens forslag samtidig som forslaget i artikkel 2 tilføyes et nytt annet ledd som lyder:

«This Directive shall not apply to health services whose main focus is in the field of long-term care, including services provided over an extended period of time whose purpose is to support people in need of assistance in carrying out routine, everyday tasks.»

EF-domstolen har til behandling en sak som blant annet gjelder anvendelsen av EF-traktatens regler om fri bevegelighet av tjenester på pleieytelser (i pleiehjem) som ytes på ubestemt tid under lengre opphold i et annet EØS-land enn det land (kompetent stat) hvor tjenestemottaker er omfattet av en nasjonal trygdeordning 2. Generaladvokatens innstilling i saken forelå 11. september 2008. Det vises der til tidligere rettspraksis fra EF-domstolen 3, hvor det er lagt til grunn at reglene om fri bevegelighet av tjenester bare gjelder ved midlertidig opphold i et annet EØS-land, og ikke kommer til anvendelse når en person bosetter seg i et annet EØS-land og mottar tjenester der i et ubegrenset tidsrom. Det er ikke kjent når EF-domstolens avgjørelse i saken vil foreligge.

I påvente av at EU-kommisjonens forslag til direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester ferdigbehandles samt avgjørelse fra EF-domstolen i den nevnte prejudisielle saken, foreslår departementet at pleie- og omsorgstjenester holdes utenfor refusjonsordningen.

7.3.2 Spesialisthelsetjenester - særlig om skillet mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling

Departementet la i høringsbrevet til grunn at den norske refusjonsordningen skal omfatte det EF-domstolen betegner som ikke-sykehusbehandling, og at det som kan kategoriseres som sykehusbehandling holdes utenfor. Med dette utgangspunkt la departementet til grunn at refusjonsordningen i noen grad må omfatte spesialisthelsetjenester, men at det må foretas en avgrensning ut fra EF-domstolens praksis.

EF-domstolen har i liten grad angitt grensene, men man må se på hva som karakteriserer de tjenestene EF-domstolen benevner som sykehustjenester. EF-domstolen viser til behovet for å planlegge sykehustjenester for å sikre en tilstrekkelig og varig adgang til et balansert tilbud av kvalitativt god sykehusbehandling, ha kontroll med kostnadene og forhindre sløsing med økonomiske, tekniske og menneskelige ressurser, jf. punkt 3.3 ovenfor.

Ettersom det er medlemslandenes ansvar å organisere sitt helsevesen, og planleggingsbehovet vil variere fra land til land, legges til grunn at begrepene sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling ikke er fellesskapsrettslige begreper med et entydig innhold i medlemslandene. Hvilket planleggingsbehov det enkelte land har, vil variere med for eksempel sosialt sikringssystem og geografi. Departementet la i høringsbrevet til grunn at landene derfor trolig vil ha en viss skjønnsmargin ved fastleggelsen av hva som er å betrakte som sykehustjenester og ikke-sykehustjenester.

I høringsbrevet ble det uttalt at et klart utgangspunkt må være at behandling som krever innleggelse i sykehus er sykehusbehandling og derfor ikke skal omfattes av refusjonsordningen. Innleggelse i andre institusjoner som yter helsetjenester til grupper omfattet av de regionale helseforetakenes «sørge for»-ansvar, ble foreslått likestilt med sykehusbehandling. Dette gjelder blant annet behandling i det psykiske helsevernet, rusbehandling og rehabilitering som krever innleggelse i institusjon.

Departementet la videre til grunn at innleggelse ikke kunne være den eneste faktoren i vurderingen. Refusjon bør under visse forutsetninger kunne avvises også for behandling som ikke krever innleggelse, men som krever ressurser som normalt forbindes med sykehusbehandling, for eksempel høyspesialisert behandling. En slik avgrensning innebærer for eksempel at mindre kirurgiske inngrep som ikke krever tilgang til operasjonsstue eller anestesi faller inn under begrepet ikke-sykehusbehandling, og dermed kan gi rett til refusjon uavhengig av om inngrepet rent faktisk finner sted utenfor sykehus eller skjer poliklinisk på et sykehus. Skillet mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling kan være av betydning både ved utredning og behandling.

Departementet foreslo i høringsbrevet at grensen mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling ikke søkes presisert i loven. Departementet foreslo en lovhjemmel for i forskrift å fastsette hvilke typer tjenester som omfattes av refusjonsordningen. Departementet ba om høringsinstansenes syn på hvordan man på en hensiktsmessig måte kan avgrense refusjonsordningen mot det som i denne sammenhengen kan ansees som sykehusbehandling.

Mange høringsinstanser er opptatt av skillet mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling. Et synspunkt som deles av mange er at det må være forutberegnelig for pasientene hvor grensen går, og at det derfor så langt som mulig må defineres hva slags helsehjelp som refunderes. Enkelte mener det er behov for klargjøring ikke bare av hvilke former for behandling som vil være refusjonsberettiget, men også hvor refusjonsnivået vil ligge. Et synspunkt er også at manglende klargjøring av vilkårene i seg selv vil være et brudd på EØS-avtalen.

Noen instanser mener en hensiktsmessig måte å trekke grensen på vil være en liste over høyspesialisert og kostnadsintensiv behandling som kan regnes som sykehusbehandling (uten innleggelse), slik som foreslått i Kommisjonens forslag til direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester.

Andre avgrensingskriterier som foreslås av høringsinstanser, er type behandling, diagnose, legeerklæring, tidsbegrensning, behov for sykehusets infrastruktur, kostnadene ved en enkel sykehusbehandling/innleggelse samt om de fleste EØS-land krever sykehuskonsesjon for en behandlingsform.

Det er også fremkommet et synspunkt om at «sykehusbehandling» må tolkes vidt og ikke knyttes til overnatting i helseinstitusjon fordi det er viktig at ordningen skaper minst mulig innskrenkninger i helsemyndighetenes muligheter til å styre helseressursene inn mot prioriterte fagområder og pasientgrupper.

I Kommisjonens forslag til direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester opprettholdes skillet mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling. For ikke-sykehusbehandling skal det ikke på noe vilkår kreves forhåndsgodkjenning. Sykehusbehandling foreslås definert slik (artikkel 8 nr. 1, dansk versjon):

1. sundhedsydelser, der kræver indlæggelse af den pågældende patient mindst en nat

2. sundhedsydelser, der er opført på en særlig liste over sundhedsydelser, der ikke kræver indlæggelse af patienten mindst en nat. Listen begrænses til:

   • sundhedsydelser, der kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr eller

   • sundhedsydelser, der indebærer behandlinger, der udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.»

I direktivforslaget foreslås det at listen opprettes og kan oppdateres av Kommisjonen, bistått av et utvalg bestående av representanter fra medlemslandene.

Med de endringer i direktivforslaget som følger av Europaparlamentets første lesning, innebærer forslaget at det er landene selv som skal trekke skillet mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling, men at grensen skal trekkes ut fra lignende kriterier som i Kommisjonens opprinnelige forslag.

Som nevnt i punkt 7.1 ovenfor er departementet av den oppfatning at det ikke er grunn til å la refusjonsordningen omfatte mer enn det som følger av våre EØS-rettslige forpliktelser, og at det derfor må foretas en avgrensning mot det som i denne sammenheng kan regnes som sykehusbehandling. Hvor skillet mellom ikke-sykehusbehandling og sykehusbehandling trekkes vil være avgjørende for hvilke typer behandling det vil bli gitt refusjon for. Dette skillet innebærer en utfordring når det gjelder hvilke spesialisthelsetjenester som skal omfattes.

Departementet er fortsatt av den oppfatning at det må tas utgangspunkt i et skille mellom innleggelse i sykehus (og andre institusjoner) og helsehjelp uten innleggelse. En annen viktig faktor er etter departementets mening graden av behov for ressurser som vanligvis forbindes med sykehusbehandling, slik som høyspesialisert og kostnadsintensivt utstyr og infrastruktur.

Departementet har forståelse for at pasienter ønsker mest mulig forutberegnelighet med hensyn til om de vil få refusjon og at det derfor ville være ønskelig med en klar grense for hva som omfattes av refusjonsordningen.

Departementet vurderer det imidlertid dit hen at det vil være vanskelig å utarbeide en liste som på forhånd skal definere eksakt hva som anses som henholdsvis sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling. Departementet antar at det vil utpeke seg noen fagområder der det vil komme krav om refusjon, og at det derfor vil være lettere å trekke opp grenser for ikke-sykehusbehandling og sykehusbehandling etter at ordningen har virket en periode. Etter departementets vurdering vil en derfor de første årene måtte praktisere en ordning der grensene trekkes ut fra de prinsippene som ble lagt til grunn i høringsbrevet.

Etter en samlet vurdering har departementet kommet til at en må vinne erfaring med bruk av ordningen og se hen til direktivprosessen før det eventuelt vurderes om det skal utarbeides en liste som angir avgrensningen. Det er i alle fall ikke hensiktsmessig å utarbeide en egen liste i Norge før det er avklart hvordan et eventuelt vedtatt direktiv blir på dette punkt. Også når det gjelder andre av høringsinstansenes forslag til avgrensning, for eksempel ved en beløpsgrense, mener departementet at det vil være hensiktsmessig å avvente direktivprosessen.

Departementet foreslår at grensen mellom sykehusbehandling og ikke-sykehusbehandling ikke søkes presisert i loven, men at det gis hjemmel til å gi forskrift som også kan regulere hvilke typer tjenester som omfattes av refusjonsordningen, jf. forslaget til ny § 5-24 a i folketrygdloven i lovforslaget. Departementet vil, eventuelt i samarbeid med Helsedirektoratet, vurdere om en i forskrifts form bør angi og presisere noen av de grenser som er nevnt her eller om dette bør vente til en har vunnet erfaring med bruken av ordningen og/eller til en ser hvordan et eventuelt vedtatt direktiv lyder på dette punkt. I forskriftsarbeidet vil departementet også se på hvilke begreper som skal brukes i angivelse av refusjonsordningens saklige virkeområde. Begrepet «ikke-sykehusbehandling» alene vil ikke gi den alminnelige leser tilstrekkelig veiledning.

Pasienter kan på forhånd konsultere helsepersonell eller myndigheter i Norge og be om veiledning med hensyn til om den aktuelle helsehjelpen vil omfattes av refusjonsordningen, men departementet vil ikke foreslå at det skal kunne gis bindende forhåndstilsagn, jf. punkt 12.4 nedenfor.

7.3.3 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

I høringsbrevet foreslo departementet at legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ikke skal omfattes av refusjonsordningen. Det ble vist til at behandlingsformen forutsetter betydelige kontrolltiltak med hensyn til utlevering og inntak av de aktuelle legemidlene, og at det stilles krav om samarbeid mellom det regionale LAR-senteret, sosialtjenesten i kommunen og fastlegen. Dette samarbeidskravet og behovet for kontroll innebærer at det ikke er aktuelt at pasienter under midlertidig opphold i utlandet kan motta et tilsvarende behandlingsopplegg.

Kun noen få høringsinstanser har berørt temaet. Enkelte instanser mener at LAR bør holdes utenfor refusjonsordningen. Ingen instanser har tatt til orde for at LAR bør omfattes av refusjonsordningen, men en instans peker på at spørsmålet om å unnta LAR reiser en del vanskelige og prinsipielle spørsmål knyttet til avgrensning og likebehandling av kronikergrupper. Det vises blant annet til at et unntak vil begrense LAR-pasienters mulighet til å oppholde seg lengre perioder i utlandet.

Departementet bemerker at det er et hovedprinsipp at pasienter som behandles for rusmiddelavhengighet skal ha samme rettigheter som andre pasienter, men at lidelsens art eller behandlingsformen i visse sammenhenger kan tilsi unntak. Målsettingen med LAR er rehabilitering, og det legges til grunn at vellykket behandling forutsetter et opplegg som omfatter psykososiale tiltak samtidig med den medikamentelle behandlingen. Rehabiliteringsarbeidet i LAR inkluderer således deltakelse fra flere aktører på ulike forvaltningsnivåer, i særdeleshet fastlegen, sosialtjenesten og arbeids- og velferdsforvaltningen, i tillegg til spesialisthelsetjenesten. 4 Legemidler som brukes i LAR har et stort skadepotensial dersom de ikke tas på foreskrevet måte. Dessuten er faren for lekkasje av legemidlene til det illegale markedet stor. Departementet ser at det kan virke urimelig for LAR-pasienter at de ikke skal kunne benytte refusjonsordningen, særlig dersom det ikke finnes andre muligheter for dekning av legemidlene under opphold i utlandet som lar seg forene med rehabiliteringsmålet. Departementet finner likevel ikke at dette kan være avgjørende.

Departementet mener at det ikke bør gis refusjon etter refusjonsordningen for utgifter til helsehjelp mottatt i andre EØS-land for den type legemidler som inngår i LAR eller annen substitusjonsbehandling for opioidavhengighet. Dette uansett om pasienten er i LAR i Norge eller ikke.

I refusjonsordningen for utgifter til helsehjelp i andre EØS-land vil det være et grunnleggende vilkår for å få refusjon at helsehjelpen tilsvarer helsehjelp som den aktuelle pasienten ville fått (på det offentliges bekostning) i Norge. I Norge er det et vilkår for rekvirering av denne type legemidler at pasienten er innvilget LAR i spesialisthelsetjenesten. Behandling kun med legemidler uten samtidige psykososiale tiltak vil derfor gjennomgående være en behandling som ikke gis i Norge, slik at det grunnleggende vilkåret for refusjon ikke vil være oppfylt.

I forbindelse med forskriftsarbeidet vil departementet se på om det er nødvendig med et uttrykkelig unntak for substitusjonsbehandling for opioidavhengighet for LAR-pasienter og andre, og i så fall hvordan unntaket bør utformes.