4 Rettstilstanden i nordiske land og enkelte andre land i EU

4.1 Sverige

Den svenske Regeringsrätten, som er øverste instans i forvaltningsrettslige saker, avsa i januar 2004 tre dommer som ledet til at det ble innført en ulovfestet refusjonsordning. Personer bosatt i Sverige kan etter denne ordningen søke dekket utgifter til helsehjelp mottatt i andre EØS-land i medhold av EF-traktaten artikkel 49 og 50. Ordningen gjelder både « tandvård» og « sjukvård», også sykehusbehandling. Det kreves ikke forhåndsgodkjenning. Refusjonskrav behandles av Försäkringskassan, som også dekker refusjonsutgiftene. Ordningen gjelder ved siden av de ordninger som følger av trygdeforordning nr. 1408/71.

Socialdepartementet fremla i januar 2007 lagrådsremiss1 med forslag til lag om ersättning för kostnader för hälso- og sjukvård eller tandvård som givits i ett annat land inom Europeiska samarbetsområdet (EES) med stöd av EG-fördraget. Lagrådet behandlet saken samme måned og avga merknader til forslaget. Man avventer nå utgangen av behandling av Kommisjonens forslag til direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester før det eventuelt fremmes proposisjon med lovforslag for Riksdagen.

Forslaget i lagrådsremissen ville gi pasientene snevrere adgang til å få refusjon enn etter dagens ulovfestede ordning. Det ble foreslått å innføre et krav om at pasienten ved planlagt sykehusbehandling måtte ha søkt om og ha blitt innvilget forhåndsgodkjenning. Godkjenning skulle gis bare hvis de øvrige vilkår er oppfylt og behandlingen eller en like effektiv behandling ikke kan tilbys i Sverige innen en tid som er normal for slik behandling tatt i betraktning søkerens aktuelle helsetilstand og sykdommens sannsynlige forløp. Sykehusbehandling ble i lagrådsremissen foreslått definert som behandling som «kräver intagning i vårdinrättning» eller «ges på en vårdinrättning där det finns särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens».

I det forslag til lov som ble sendt på høring i 2006 ( Ds 2006:4 - Rätten til ersättning för kostnader för vård i annat EES-land) ble det foreslått et vilkår om at tjenesteyteren skulle være tilsluttet det offentlige helsevesenet (i behandlingslandet). Forslaget om offentlig tilknytning er ikke videreført i lagrådsremissen. Spørsmålet er der omtalt i kapittel 9 (side 25) hvor det heter: «Regeringen anser, med beaktande av remissinstansernas synpunkter, att det saknas ett EG-rättsligt stöd för att uppställa kravet att vårdgivaren skall vara ansluten till det allmänna för patientens rätt till ersättning.»

Forslaget i lagrådsremissen innebærer at Försäkringskassan skal behandle refusjonssøknadene og utbetale refusjon. Försäkringskassan skal forelegge saken for det landstinget der pasienten er bosatt med mindre det er åpenbart unødvendig. Det ble foreslått at landstinget skal refundere Försäkringskassan de utbetalte refusjonsbeløp i den utstrekning helsehjelpen helt eller delvis ville ha blitt bekostet av landstinget hvis helsehjelpen var gitt i Sverige.

4.2 Danmark

I Danmark har man i medhold av sundhedsloven § 168 fastsatt Bekendtgørelse om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land (bekendtgørelse nr. 1098 av 19. november 2008) som trådte i kraft 1. desember 2008. Regelverket erstatter tidligere regler fastsatt i juni 2000 og endret i 2006.

Tilskudd kan ytes til legehjelp (allmennlege og legespesialist), tannpleie og tannbehandling, kiropraktorbehandling, fysioterapi, psykologbehandling, fotterapeutisk behandling, «genoptræning uden for sygehusregi», barne- og ungdomstannpleie og tannproteser ved ulykkesbetingede tannskader. Tilskudd til allmennlegehjelp ytes bare til personer som er medlem i gruppe 2 i det danske trygdesystemet, idet de som er medlem i gruppe 1 ifølge den danske helselovgivningen med enkelte unntak skal søke allmennlegehjelp hos den lege pasienten har valgt i Danmark.

Videre ytes det tilskudd til visse typer varer. Dette er ernæringspreparater og briller til barn under 16 år. Det ytes ikke tilskudd til legemidler. Dette er begrunnet med helsepolitiske hensyn, herunder særlig hensynet til pasientenes sikkerhet.

Det er et vilkår at tjenesteyteren har offentlig autorisasjon til å utøve yrket i vedkommende land.

Ved helsehjelp i Danmark er det et vilkår for tilskudd at pasienten mottar behandling hos lege, tannlege m.fl. som er tilsluttet en overenskomst (med Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Dette kravet gjelder ikke når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.

Krav om henvisning eller rekvisisjon fra lege som vilkår for tilskudd til visse tjenester og varer, gjelder også når tjenesten eller varen er mottatt eller kjøpt i et annet EØS-land. For medlem i gruppe 1 skal henvisning til legespesialist vanligvis gis av den allmennpraktiserende lege i Danmark som pasienten er tilknyttet. For medlemmer i gruppe 2 stilles det ikke krav om at henvisningen skal være fra en lege tilknyttet det danske helsevesenet.

Ordningen gjelder personer som er bosatt i Danmark og som er medlem av trygdeordningen i Danmark. Tilskudd kan også ytes til personer som er medlem av trygdeordningen i Danmark uten å være bosatt der, for eksempel fordi trygdeforordning nr. 1408/71 medfører det. Dersom vedkommende bor i og omfattes av sykesikringsordningen i et annet EØS-land, ytes ikke tilskudd til varer og tjenester kjøpt eller mottatt i bostedslandet. Dette fordi vedkommende har rett til ytelser etter bostedslandets regler i henhold til trygdeforordning nr. 1408/71, men slik at utgiftene belastes Danmark.

Forutsatt at vilkårene er oppfylt, står pasienten som hovedregel fritt i valget mellom å benytte tilskuddsordningen, trygdeforordning nr. 1408/71 eller eventuelt den offentlige rejsesygesikringen (som gjelder ved ferie og studiereiser opptil en måned i blant annet Europa). Det ytes ikke stønad etter flere regelsett for samme behandling.

Tilskudd som utgjør et fast beløp når varen eller tjenesten er mottatt i Danmark, ytes med inntil samme beløp, men aldri med mer enn den faktiske utgift. Tilskudd som beregnes ved en prosentsats i Danmark, beregnes ut fra samme prosentsats, men slik at tilskuddet ikke overstiger det faktiske tilskuddbeløpet ved en tilsvarende vare eller tjeneste mottatt i Danmark.

Pasienten må selv betale hele utgiften til tjenesteyteren for så å søke refusjon.

Kommunalbestyrelsen i pasientens bostedskommune behandler krav og utbetaler tilskudd for visse typer ytelser, mens regionsrådet i pasientens bopelsregion administrerer tilskudd til andre typer ytelser. Klageinstans er Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

4.3 Finland

Finland har bestemmelser om dekning av utgifter til behandling i andre EØS-land dels i lag om specialiserad sjukvård og dels i sjukförsäkringslagen.

I henhold til lag om specialiserad sjukvård § 31 a kan pasienten få forhåndsgodkjenning til å motta behandling i andre EØS-land på samkommunens bekostning dersom samkommunen ikke kan sørge for behandling i Finland innen de fastsatte lengste ventetider.

Sjukförsäkringslagen har bestemmelser om stønad (uten forhåndsgodkjenning) til blant annet legehjelp, tannlegehjelp og legemidler. Det ytes også stønad til annen behandling forskrevet av lege, for eksempel behandling gitt av sykepleier, jordmor, fysioterapeut og psykolog.

Rett til stønad til helsetjenester mottatt i utlandet, forutsetter at behovet oppstod under opphold utenlands, at pasienten ikke var trygdet i behandlingslandet og at vedkommende ikke hadde rett til helsetjenester på samme vilkår som trygdede der. For behandling i EØS-land har pasienten rett til stønad selv om behovet ikke oppsto under oppholdet.

Helsehjelpen må være gitt av lege eller tannlege, eller av annet helsepersonell « på ordination» fra lege eller tannlege. Helsepersonellet må være godkjent i behandlingslandet. I tillegg til krav om godkjenning som helsepersonell, har man i Finland krav om tillatelse fra länsstyrelsen til å drive virksomhet og/eller registrering i et helsepersonellregister. Eventuelle slike eller andre krav i behandlingslandets regelverk vedrørende retten til å utøve yrket må være oppfylt for at det skal gis refusjon.

Refusjon gis med maksimalt det beløp som stønaden ville utgjort om behandlingen var mottatt i Finland, og ikke over det beløp helsehjelpen kostet. Hvis pasienten har fått delvis utgiftsdekning i utlandet, kan det ytes stønad for den overskytende del av utgiften. Refusjonsbeløpet beregnes etter de ordinære regler i lovens kapittel 3 (om prosentvis dekning, maksimalbeløp, « fast självrisk» i visse tilfeller mv.).

Reiseutgifter i utlandet eller til utlandet dekkes ikke etter sjukförsäkringslagen, med unntak av tilfelle som omfattes av særlige regler for grensetrakter.

4.4 Island

Island har ikke lovfestet noen refusjonsordning for utgifter ved ikke-sykehusbehandling i andre EØS-land, utover det som følger av trygdeforordning nr. 1408/71. Island har lang tradisjon for å dekke utgifter ved helsehjelp i utlandet under visse forutsetninger, men departementet har fått opplyst at dekning av krav om refusjon for ikke-sykehusbehandling i tråd med EF-domstolens rettspraksis forutsetter at det fastsettes særskilt hjemmel/regelverk for det.

4.5 Enkelte land utenfor Norden

Tyskland

I Tyskland er en stor andel av befolkningen pliktig eller frivillig medlem av gesetzliche Krankenversicherung (lovbestemt sykeforsikring) som følger reglene i Sozialgesetzbuch V (SGB V). Det er detaljerte bestemmelser med hensyn til hvem som må eller kan være medlemmer. Det finnes også private sykeforsikringsordninger. Her omtales kun den lovbestemte sykeforsikringen og sykekasser tilknyttet denne ordningen.

Hovedregelen er at de forsikrede mottar naturalytelser (helsehjelp i og utenfor sykehus) som de er berettiget til, og at oppgjøret - med unntak av eventuelle egenandeler - finner sted mellom tjenesteyter og sykekasse. Tjenestene ytes av helsepersonell som er tilknyttet sykekassen ved avtale eller på annen måte.

De forsikrede kan få refusjon for påløpte utgifter når helsehjelpen er mottatt i et annet EØS-land. Refusjon av utgifter gis ikke dersom helsehjelpen omfattes av oppgjørsordninger etter trygdeforordning nr. 1408/71 i form av rundsum-oppgjør eller ikke-refusjonsavtaler som Tyskland har med andre land.

Refusjon gis bare hvis tjenesteyteren oppfyller betingelsene for adgang og utøvelse av yrket i tråd med kvalifikasjonsdirektivet, eller er berettiget til å behandle forsikrede/trygdede etter det nasjonale sykeforsikringssystemet i behandlingslandet.

Refusjon gis opp til det beløp helsehjelpen ville belastet sykekassen med hvis helsehjelpen hadde blitt mottatt i Tyskland. Sykekassen kan erstatte hele utgiften hvis det i Tyskland ikke er mulig å få allment anerkjent behandling for tilstanden i henhold til medisinsk vitenskap. Egenandeler og administrasjonskostnader trekkes fra.

I henhold til SGB V § 13 nr. 5 gis refusjon av utgifter til sykehusbehandling i utlandet bare etter forhåndssamtykke fra sykekassen. Samtykke kan bare nektes hvis behandlingen eller en like virksom kan gis «rettidig» hos en tjenesteyter som er tilknyttet sykekassen.

Storbritannia

På bakgrunn av EF-domstolens dom i Watts-saken 2 har UK Health Departments utarbeidet råd eller retningslinjer 3 for hvordan lokale helsemyndigheter og tjenesteytere i den offentlige helsetjenesten, National Health Service (NHS), skal forholde seg til anmodninger om behandling i utlandet.

Retningslinjene gjelder i første rekke behandling som i Storbritannia skjer i sykehus. Det heter i retningslinjene at det bør opprettes systemer for å vurdere anmodninger om dekning av behandling i andre EØS-land etter EF-traktaten artikkel 49 i tillegg til eksisterende system for behandling av søknader om forhåndsgodkjenning etter trygdeforordning nr. 1408/71. Det overlates til NHS lokalt å sørge for dette, og for å refundere utgifter når dette er berettiget.

Dokumentets vedlegg 2 inneholder noen foreløpige tanker om håndtering av anmodninger om ikke-sykehusbehandling i andre EØS-land. Det legges til grunn at det ikke er aktuelt med krav om forhåndsgodkjenning for blant annet enkle allmennlegetjenester, optikertjenester og noen typer tannbehandling. For helsetjenester som utføres utenfor sykehus i Storbritannia, men som er såpass avanserte og kostbare at de ligner mer på sykehustjenester enn primærhelsetjenester, uttaler UK Health Departments at de lokale helsemyndighetene kan vurdere om det er grunnlag for å kreve forhåndsgodkjenning. Dette vil i første rekke være behandling som krever henvisning eller som er del av et omfattende behandlingsforløp. Et relevant moment som nevnes er høye kostnader per enkeltbehandling, sett særlig i sammenheng med arbeidet med å «flytte» mer behandling ut av sykehus til tjenesteytere nærmere pasientenes hjemsted. Videre nevnes blant annet behovet for å sikre effektiv klinisk kontroll med komplekse behandlingsforløp, for eksempel ved komplekse kroniske sykdommer.

Som utgangspunkt legges samme vilkår og begrensinger til grunn som når behandling søkes i Storbritannia. For behandling som i NHS krever henvisning, legger UK Health Departments til grunn at henvisning fra lege i et annet EØS-land bør godkjennes av NHS.

Refusjon foreslås begrenset oppad til hva tilsvarende behandling ville kostet i Storbritannia, og begrenset til pasientens faktiske utgift. Det bør gjøres fradrag for eventuelle egenandeler pasienten ville betalt i Storbritannia.

De britiske ordningene for pasientskadeerstatning kommer ikke til anvendelse.

Nederland

Nederland innførte i 2006 et nytt lovfestet helseforsikringssystem med tre ulike modeller: naturalytelser, refusjon eller en kombinasjon. Trygdede som velger naturalytelse-modellen, skal som utgangspunkt få behandling hos tjenesteytere som har avtale med forsikringsgiveren, men kan også velge behandling hos andre tjenesteytere og få refusjon opp til et nivå som fastsettes av forsikringsgiveren. Dette må ikke settes så lavt at det umuliggjør bruk av andre tjenesteytere. Med refusjonsmodellen kan de trygdede fritt velge tjenesteyter og få refusjon av påløpte utgifter opp til det som er gjengs markedspris i Nederland.

Uansett forsikringsmodell kan den trygdede velge å motta behandling (som omfattes av helseforsikringen) i utlandet uten forhåndsgodkjenning og få refusjon fra forsikringsgiveren. Dette gjelder ikke bare innen EØS-området, men hele verden. Trygdede som har valgt refusjonsmodellen vil få refusjon med inntil gjengs markedspris i Nederland. Trygdede som har valgt naturalytelse-modellen, vil ikke ha krav på full dekning, men refusjon opp til et nivå fastsatt av forsikringsgiveren.