Sosialminister Hill-Marta Solberg ved åpningen av konferansen.

Nasjonal Konferanse, Sandefjord 4-6. september 1996

Arrangør: Borgestadklinikken Kompetansesenter

Voksnes rusmiddelmisbruk: Hvordan beskytte fosteret og hjelpe foreldre og barn

Gode forsamling.

Det er et viktig tema Borgestadklinikken kompetansesenter har satt på dagsorden for disse tre dagene her i Sandefjord. Det er også et vanskelig tema, som reiser en rekke dilemmaer og gir oss en rekke utfordringer. Mange av disse utfordringene skal tas opp på denne konferansen, og jeg tror dere vil få noen spennende og tankevekkende dager sammen. Jeg tror også at slike konferanser - og det at fagfolk og andre som er opptatt av å gi barn gode oppvekstvilkår møtes og kan konsentrere seg om ett slikt tema, har en stor betydning for at vi skal komme videre i dette viktige arbeidet nasjonalt. Jeg vil takke Borgestadklinikken kompetansesenter for at de har tatt initiativet til denne nasjonale konferansen.

Vi er opptatt av at alle barn skal vokse opp under gode og trygge forhold. Men noen ganger lever foreldre sine liv på en slik måte at barna blir skadelidende. Med jevne mellomrom blir vi på ulike måter minnet om hva slags barndom de har - og har hatt -barna av foreldre som misbruker rusmidler. Et spesielt fokus de siste årene har vært rettet mot skader som kan påføres barna allerede før fødselen, gjennom morens bruk av rusmidler under svangerskapet. Erkjennelsen av at foreldres frihet til å velge sin livsstil - og barnas rett til trygghet og omsorg kan komme i konflikt med hverandre, er kanskje kjernen i vår utfordring på dette området. Dette gjør at jeg synes temaet for seminaret: "Voksnes rusmiddelmisbruk: Hvordan beskytte fosteret og hjelpe foreldre og barn", er svært godt valgt.

De siste 5-6 årene har spørsmål som gjelder rusmiddelmisbruk og barn vært viet økt oppmerksomhet. Regjeringen la fram stortingsmelding nr 69 - tiltak for rusmiddelmisbrukere - i 1992. I denne meldingen var barn av rusmiddelmisbrukere trukket fram som et spesielt innnsatsområde, og det ble pekt på sammenhengen mellom rusmiddelproblematikk og barnevern. En del av forslagene i stortingsmelding 69 er nedfelt i sosialtjenesteloven som trådte i kraft 1.januar 1993. Her slås blant annet fast at hovedinnsatsen mot rusmiddelmisbruk må finne sted i kommunene. Kommunene spiller en helt sentral rolle både i utformingen og gjennomføringen av rusmiddelpolitikken. Det er kommunene som gir bevilling til salg og skjenking av alkohol, og som dermed også i stor utstrekning kan påvirke tilgjengeligheten til dette, aller mest utbredte rusmidlet. Det er som oftest kommunene som kommer først i kontakt med misbrukerne, og som skal holde kontakten både gjennom og etter et eventuelt institusjonsopphold. Når det gjelder barna av misbrukerne, vil det også som oftest være kommunenes ulike virksomheter som kommer i kontakt med dem. Det kan være ulike slag helsepersonell, som leger, jordmødre og helsesøstre under svangerskap og etter fødsel og i sped- og småbarnsperioden, sosialtjenesten, barneverntjenesten, barnehagen eller skolen. Svikter kommunene straffes vi hardt senere. Det kan ikke herske noen tvil om at det er best både for misbrukeren, dens pårørende og for samfunnet forøvrig at kommunene har gode rutiner for håndtering av rusproblemer. Dette er antakelig vår største utfordring på feltet.

Fylkeskommunen har en viktig rolle å spille når det gjelder de spesialiserte tjenestene. Overfor barn med misbrukende foreldre kan fylkekommunens spesialisttjenester komme inn i flere sammenhenger. De aller fleste barn i Norge fødes i de fylkeskommunale sykehusene - så også barn av rusmiddelmisbrukende foreldre. Flere sykehusavdelinger har gjennom mange år arbeidet spesielt med oppfølging av gravide rusmiddelmisbrukere under svangerskapet, på grunn av den risiko rusmiddelmisbruk utgjør for fosteret. Videre har fylkeskommunene ansvar for spesialisttjenesten innen den psykiatriske helsetjenesten, som kan komme i kontakt med problematikken både gjennom voksenpsykiatrien, barne- og ungdomspsykiatrien og de psykiatriske ungdomsteamene, samt innen barnevern og familierådgiving. Sist, men ikke minst, har vi på dette området selvsagt behandlingsapparatet for rusmiddelmisbrukere.

Rogaland A-senter utarbeidet i 1994 - på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet, en oversikt over alle tiltak rettet mot gravide rusmiddelmisbrukere og rusmiddelmisbrukere med barn i landet. Oversikten viser at det er et stort mangfold av virksomheter som har tiltak rettet mot denne målgruppen.

Utvikling av tiltak for gravide rusmiddelmisbrukere, rusmiddelmisbrukere med barn og barn av rusmiddelmisbrukere, er ett av Regjeringens satsingsområder.

I 1994 lanserte jeg (departementet) en egen tiltaksplan for gravide rusmiddelmisbrukere og rusmiddelmisbrukere med barn. Bakgrunnen for denne planen var bl.a. det fokus som var satt på situasjonen for barn av rusmiddelmisbrukende mødre i forbindelse med behandlingen av sosialtjenesteloven i Stortinget. Målet med satsingen som skjer i et samarbeid med Barne- og familiedepartementet, er tredelt:

• Å forebygge misbruk som kan skade den gravide kvinnen og fosteret.
• Å forebygge misbruk av rusmidler som fører til skadelige oppvekstvilkår for barn.
• Å forebygge at barn med foreldre som misbruker rusmidler får psykiske og sosiale problemer.

Det ble tatt initiativ til en rekke tiltak på dette området i 1994 og 1995. Blant annet blir det gitt ekstra statsmidler til to av kompetansesentrene på rusmiddelområdet som utvikler særlig kompetanse på områder som gjelder rusmiddelmisbruk og barn. Borgestadklinikken er her naturlig å nevne først, som har fått et særlig ansvar for området gravide rusmiddelmisbrukere og misbrukerfamilier med små barn. Det er på bakgrunn av sin rolle som nasjonalt spisskompetansesenter at Borgestadklinikken idag står som arrangør for denne konferansen. Rogaland A- senter er et kompetansesenter som har et særlig ansvar når det gjelder misbrukerfamilier med større barn.

Departementenes innsats på dette området kan deles i tre kategorier:

• Kunnskapsspredning og kompetanseheving
• Organisering av og stimulering til samarbeid
• Utvikling av tiltak

Når det gjelder utvikling av tiltak, ser Sosial- og helsedepartementet som helt avgjørende at det lokalt i hjelpeapparatet finnes tilbud til misbrukerfamilier. Dette må være tilbud som hindrer skadevirkninger hos barn, som forebygger rusmiddelmisbruk under graviditet, samt behandlingstiltak som hjelper misbrukeren ut av misbruket. Departementet gir støtte til ulike utviklingstiltak i kommunene på dette området. Vi gir blant annet støtte til helsestasjon for gravide rusmiddelmisbrukere i Kristiansand kommune og til Ullevål sykehus sin avdeling for oppfølging av gravide misbrukere. Videre har det vært gitt støtte til Midtbyen helsestasjon i Trondheim kommune, og til Bergen kommune som har forsøkt å samordne og videreutvikle tiltakene for målgruppen. Det gis videre støtte til tre fylkesmennene i Troms, Rogaland og Vestfold som har prosjektledere med et koordineringsansvar for prosjekter i tre kommuner hver. Sentralt i alle disse kommuneprosjektene står utprøving av metoder og tiltak overfor gravide kvinner som bruker rusmidler, tidlig identifisering og støtte og oppfølging i svangerskapet og småbarnsperioden. Ikke minst er det å få til gode rutiner for samarbeid mellom de ulike delene av hjelpe- og behandlingsapparatet både lokalt i kommunen - og i forhold til fylkeskommunens spesialisttjenester sentralt i disse prosjektene. Prosjektperioden vil vare ut 1997. På denne konferansen vil de tre prosjektlederne hos fylkesmennene i morgen lede ett av parallellseminarene, som nettopp har tittelen graviditet og rusmiddelmisbruk i kommunen, der jeg går utfra at de vil presentere disse prosjektene nærmere.

Det er en stor fare ved slike prosjekter at den erfaring som høstes ikke blir allmenn kunnskap for det mangslungne fagfeltet som faktisk er involvert i denne problematikken. Kunnskapsspredning og kompetanseheving er som jeg tidligere har sagt en viktig del av satsingen på gravide rusmiddelmisbrukere og rusmiddelmisbrukere med barn. Jeg er derfor glad for at to av lederne for prosjekter som tidligere har fått støtte fra departementet, nå er engasjert av Borgestadklinikken kompetansesenter for i samarbeid med departementet å lage ei metodebok - eller en handlingsveileder - for sosialtjenesten i landet på dette området. Jeg er sikker på at med den erfaring disse har fra Trondheim og Bergen kommuner, og med den erfaring og kontakt Borgestadklinikken har med andre pågående prosjekter og tiltak ellers, vil dette kunne bli en meget nyttig bok for sosialtjenesten og for de rusmiddelmisbrukerne og barna vi skal hjelpe.

I Nord- Trøndelag er det i et samarbeid mellom fylkesmannen og fylkeslegen, og med støtte fra Sosial- og helsedepartementet, blitt utarbeidet en metodebok i rusmiddelarbeid ved helsestasjonene. Boka er nå under utprøving i fylket. Ettter at dette arbeidet er evaluert, vil det bli sett på om denne kan danne grunnlaget for en landsdekkende metodebok for helsestasjontjenesten - eventuelt supplert med erfaringer fra andre helsestasjoner som har arbeidet spesielt på dette området.

Foreldre og barn må sikres helhetlige tilbud. I dette ligger blant annet at hensynet til barnets behov for hjelp og beskyttelse og foreldres behov for behandling stadig må avveies. Det kan være vanskelig å finne veien og balansegangen mellom barnas og foreldrenes rett. Det er den kommunale sosialtjenesten som har hovedansvaret lokalt for tiltak for rusmiddelmisbrukere, og som plikter å følge opp en misbruker som får behandling i institusjon. Tilsvarende har barneverntjenesten ansvar for å følge opp barn av rusmiddelmisbrukere når det er behov for tiltak etter barnevernloven. Enkelte har opplevd at det kan være et spenningsfelt mellom lov om barneverntjenester og lov om sosiale tjenester - hvilke hensyn som skal tas til for eksempel taushetsplikt og hvem som skal ha ansvar for barnefamiliene med et misbruksproblem - eller den kvinnelige rusmiddelmisbrukeren som blir gravid - barnevernet eller sosialtjenesten i kommunen.

Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet sendte helt på slutten av året i fjor ut et felles rundskriv om tiltak for gravide rusmiddelmisbrukere (rundskriv nr I-46/95). I rundskrivet er det forsøkt å klargjøre hvilke lovverk som kommer til anvendelse i hvilke situasjoner. Taushetspliktbestemmelsene både i barnevernloven og i sosialtjenesteloven kan oppleves som problematiske av noen - men er grundig behandlet i dette rundskrivet.

Omsorgen for rusmiddelmisbrukere bygger på at frivillig behandling er det primære. Ikke minst overfor kvinner som bruker rusmidler - og blir gravide - er det viktig å skape et tillitsforhold mellom kvinnen og behandlingsapparatet. Mange misbrukende kvinner som blir gravide, er sterkt motivert til å gjøre noe med sitt misbruksproblem. Vi skal likevel være så ærlige at vi ser minst to grunner til at en gravid rusmiddelmisbrukende kvinne kan ha vansker med å akseptere et slikt tillitsforhold i utgangspunktet. Det ene er vissheten om at barneverntjenesteloven er der, og setter grenser for hva slags oppvekst samfunnet tillater barnet å ha. Det andre er at vi faktisk har en bestemmelse om at gravide rusmiddelmisbrukere kan tas inn i institusjon eller holdes tilbake uten eget samtykke. Likevel må vi holde fast ved at samarbeid med kvinnen eller familien, og frivillighet er utgangspunktet og det helt sentrale for å få til positiv endring. Tvangen er og skal være unntaket. Denne konferansen er ikke en konferanse om tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere, men om hvordan vi samarbeider - med hverandre - og med misbrukeren.

Jeg vil likevel si litt om tvang i behandlingen av rusmiddelmisbrukere generelt, og gravide kvinner spesielt. Temaet har fått stor oppmerksomhet de siste årene - kanskje litt for stor i forhold til den plass det faktisk har - og skal ha - i behandlingsbildet i Norge.

Lov om sosiale tjenester har som dere helt sikkert kjenner til - en hjemmel for å ta inn og holde tilbake rusmiddelmisbrukere i institusjon uten eget samtykke (§ 6-2), og en hjemmel som gir anledning til tilbakehold med samtykke fra misbrukeren selv (§6-3). Hensynet ved bruk av disse bestemmelsene skal være til rusmiddelmisbrukeren selv, og hans eller hennes liv eller helse. Fra sosialtjenesteloven trådte i kraft 1.1.93 og halvvegs ut i 1996 har det vært fremmet tilsammen 51 saker for fylkesnemndene etter sosialtjenestelovens § 6-2.

Det har vært truffet vedtak i tilsammen 39 saker. Årsaken til at det ikke blir truffet vedtak i alle sakene, er at de av ulike grunner blir trukket eller har falt bort undervegs i prosessen. Det kan være at rusmiddelmisbrukeren selv ønsker frivillig innleggelse, eller at de av andre grunner blir uaktuelle.

1. januar1996 fikk vi en bestemmelse som gir anledning til å ta inn og holde tilbake gravide rusmiddelmisbrukere i institusjon (§6-2a). Bakgrunnen for at Stortinget vedtok denne endringen i sosialtjenesteloven, var det fokus som særlig utover 90-tallet kom på skadevirkningene som bruk av rusmidler under svangerskapet har på det ufødte barnet. Til grunn for lovendringen lå en erkjennelse av at tilbud om frivillig behandling, både i og utenfor institusjon, i enkelte tilfeller ikke ville være tilstrekkelig til å få den gravide kvinnen til å avslutte eller begrense et rusmiddelmisbruk som ville være skadelig for fosteret. Hensikten er å beskytte det ufødte barnet. Det å bruke tvang er et alvorlig inngrep i den gravides integritet. Det er derfor satt krav om at det må være overveiende sannsynlig at barnet påføres skade som følge av morens rusmiddelmisbruk. Videre må aktivt motivasjonsarbeid for frivillig behandling være forsøkt fra sosialtjenestens side, før den fremmer en sak for fylkesnemnda om inntak i institusjon uten eget samtykke for en gravid kvinne. For at sosialtjenesten skal kunne gå inn i en slik sak så tidlig som mulig i svangerskapet er leger, sykepleiere, jordmødre og ansatte innen barnevernet pålagt å gi opplysninger til sosialtjenesten dersom de har grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at vilkårene i lovbestemmelsen er til stede.

Da lovforslaget var på høring, var det en stor majoritet som ga uttrykk for at det i enkelte situasjoner kan være behov for å gripe inn med tvang for å hindre at kvinnen utsetter sitt ufødte barn for betydelig skade. De fleste høringsinstansene understreket imidlertid sterkt at frivillighet er det som er best egnet for å nå fram med hjelpetiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere.. Denne bestemmelsen har bare vært virksom fra 1. januar i år. Fram til 1. juli hadde det vært 3 saker i fylkesnemdene etter sosialtjenestelovens § 6-2 a. I tillegg er det fremmet 9 saker hvor det er truffet foreløpige vedtak. Vi vil i Sosial- og helsedepartementet følge nøye med i hvilke virkninger denne bestemmelsen får.

Jeg vet at det i fagmiljøene også har vært skepsis til bruk av tvang og jeg har forståelse for noen av motforestillingene. I høringsrunden kom det blant annet fram en frykt for at en tvangsbestemmelse vil gjøre det vanskeligere å komme i kontakt med gravide kvinner med et høyt forbruk av rusmidler. Når vi likevel har innført det er det ut fra en helhetsvurdering. Det er viktig å presisere at tvang aldri må bli noen sovepute - en enkel løsning på et vanskelig problem. Ingen kan behandles med tvang. Men for noen er det helt nødvendig at samfunnet legger armene rundt dem i en periode hvor de overhodet ikke har styring med sine egne liv, og hvor de setter sine egne eller i de gravides tilfelle - fostrenes liv i fare. En slik inngripen fra samfunnets side kan bidra til egen motivasjon. Det bidrar i allefall til at misbrukerne kan få hodet over vannet slik at de kan gis mulighet til å treffe et reelt valg om behandling eller ikke.

Etter en tid vil det være behov for å evaluere virkningene av lovendringen. Inntil det blir satt igang en slik systematisk evaluering, er vi interessert i tilbakemeldinger fra feltet dersom dere danner dere inntrykk av hvordan bestemmelsen fungerer, og som dere mener det er viktig at vi i departementet bør kjenne til. Problemstillinger som vi i departementet kjenner til allerede gjelder kompetansen og kapasiteten, i denne typen saker. Det er derfor viktig for meg å presisere at tvang ikke er skuddsikre vinduer, innbruddsikre låser

og vakthold. Det handler like mye om å stille opp litt ekstra når suget blir for stort og motivasjonen synker, og det handler om en mulighet til å hanke inn igjen de som sprekker. Tvang handler med andre ord like mye om hvilke holdninger vi møter rusmiddelmisbrukerne med i behandlingsapparatet.

Som jeg allerede flere ganger har vært inne på, så er det kommunene som har hovedansvaret for tiltak for rusmiddelmisbrukere. Det er fylkeskommunens ansvar å ha et tilstrekkelig antall behandlingsplasser, og et ansvar for at institusjonene drives på en forsvarlig måte. Fylkeskommunene skal i henhold til sosialtjenesteloven utarbeide planer for institusjonstjenesten. Departementet får disse planene tilsendt, og gir kommentarer til dem. Planene gir på denne måten departementet en oversikt over 2. linjens behandlingstilbud i landet. I utgangspunktet skal hvert fylke ha ansvar for at det er utpekt institusjoner som kan ta imot gravide rusmiddelmisbrukere uten eget samtykke. I en del fylker skjer dette ved kjøp av gjestepasientplasser. Det har ikke vært meningen å opprette spesialinstitusjoner, eller spesialavdelinger som skal ta imot gravide rusmiddelmisbrukere. Intensjonen er at denne type behandling mest mulig skal ivaretas gjennom et ordinært behandlingsopplegg, men supplert med spesialisttjenester etter behov. I forbindelse med innføringen av tvangsbestemmelsen i sosialtjenesteloven foreslo regjeringen at 4 institusjoner i landet skulle få et regionalt spesialistansvar på dette området, og at hver av disse skulle få tilført et tilskudd tilsvarende ett årsverk. De 4 institusjonene som er utpekt til denne oppgaven er Nordlandsklinikken, Lade behandlingssenter, Rogaland A-senter og Borgestadklinikken. Disse har fått et tilskudd i 1996 på 500 000 kr. hver. Det vil nå komme en ytterligere styrking av Borgestadklinikkens budsjett gjennom en bevilgning på 1,1 million kroner, øremerket et samarbeidsprosjekt med Vestfold og Buskerud fylkeskommuner.

Avslutningsvis vil jeg igjen understreke at på dette området så er frivillighet viktigst. Evnen til å samarbeide med de vi skal hjelpe - og med hverandre på tvers av forvaltningsnivå og etatsgrenser og faggrenser er her særlig viktig og særlig utfordrende. Det er mange hjelpere inne på et vanskelig fagområde. Samarbeid og gode rutiner for dette er vanskelig - og jo flere som er inne på området - jo mer utfordrende vil det være. Tenker vi snevert innefor forvaltningsnivåene straffes vi som samfunn. I media rettes søkelyset mot institusjonene, men presset mot våre fylkeskommunens institusjonsplasser avgjøres i stor grad av kommunenes innsats. Vi har gjennom etableringen av de regionale kompetansesentrene bidratt til økt kompetanse og vi forventer bedre samarbeid på tvers av faggrenser og forvaltningsnivåer. Det vil heve kvaliteten på behandlingstibudet enda noen hakk.

Interessen som vises for dette området gjør meg optimistisk med hensyn til at det vil være mulig å lykkes. Skal vi klare å hjelpe barnet og den misbrukende familien - så må vi alltid ha dette målet klart for oss - og ikke bruke unødige krefter på hverandre i hjelpeapparatet.

Jeg ønsker lykke til med konferansen - og lykke til med det videre arbeidet.