7 Fastlegens rettigheter og plikter

7.1 Innledning

Innføringen av fastlegeordningen vil gjelde for leger som utøver eller ønsker å utøve virksomhet innen allmennlegetjenesten. Dagens ordning med kommunale avtaler om driftstilskudd må dermed opphøre. I kapittel 4 er det redegjort for reguleringen av fastlegeordningen som setter rammer for de individuelle fastlegeavtalene mellom kommune og lege.

Et av spørsmålene er hvilke leger som skal ha rett til tilbud om avtale som fastlege. Andre spørsmål er legens forpliktelser i forhold til kommunen og hvilke plikter kommunen kan pålegge legen gjennom avtale, kollegiale ordninger for fraværsdekning og felleslister i gruppepraksis m.v. Andre spørsmål igjen er de oppgaver og det ansvar som bør følge av et formalisert tilknytningsforhold mellom pasient og lege, fastlegenes samarbeid med andrelinjetjenesten og legenes adgang til å klage over vedtak fattet i forbindelse med fastlegeordningen. Disse forholdene drøftes i dette kapittel.

Spørsmål om økonomisk vederlag til fastlegene og finansiering av fastlegeordningen er behandlet i kapittel 9.

7.2 Hvilke leger skal ha rett til tilbud om fastlegeavtale

7.2.1 Bakgrunn

I kapittel 3 er det redegjort for dagens organisering av allmennlegetjenesten.

I dag har pasienter krav på trygderefusjon ved konsultasjon hos allmennpraktiserende leger med driftsavtale og leger som driver allmennlegevirksomhet etablert før 10. oktober 1992 og som dermed beholdt refusjonsretten etter 1. januar 1993 da driftsavtale ble innført som vilkår for refusjon i ny praksis. Ved innføring av fastlegeordningen vil refusjonsretten falle bort ved for leger uten fastlegeavtale, med unntak for leger over 62 år per 1. juli 1998, jf. forskrift 27. september 1996 om rett til trygderefusjon for lege, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 2.

Da kommunehelsetjenesteloven ble innført fikk allmennpraktiserende leger rett til avtale med kommunen om driftstilskudd etter nærmere regler, jf. forskrift 24. juni 1983 nr. 1228 om adgang til å drive privat praksis etter lov om helsetjenesten i kommunene. Dette forutsatte bl.a. at de hadde drevet lovlig privat allmennpraksis som hovederverv i tiden før loven trådte i kraft.

Med unntak av overgangsordningen har leger ingen rett til å få kommunal driftsavtale. Det foreligger imidlertid regler om fortrinnsrett for leger med praksis av viss varighet etter nærmere bestemmelser, jf. forskrift 27. november 1987 nr. 939 om ansettelse av og inngåelse av avtale om driftstilskudd med lege i kommunehelsetjenesten.

Et flertall i Stortinget vedtok 11. juni 1997 i forbindelse med behandlingen av sosialkomiteens innstilling til St.meld. nr. 23 (1996-97) som et av hovedprinsippene ved innføring av fastlegeordningen:

«Alle legene som driver allmennpraksis med eller uten avtale når ordningen trer i kraft, skal få mulighet til avtale som fastlege. Det samme gjelder de som midlertidig er ute av arbeid p.g.a. svangerskapspermisjon eller andre permisjoner.»

I Innst. S. nr. 215 (1996- 97) s. 17 ble det av sosialkomiteens flertall uttalt at:

«... departementet må sette inn de nødvendige virkemidler som hindrer at noen kommuner i innføringsperioden får en tilstrømming av leger på bekostning av andre kommuner. Sentralt vil her være forpliktende samarbeid mellom partene og aktiv bruk av de virkemidler som ULS har til rådighet.»

7.2.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at leger som praktiserer som allmennleger før fastlegeordningen innføres, skal ha rett til avtale som fastlege i vedkommende kommune når reformen iverksettes.

Det ble foreslått at retten skal omfatte leger med privat allmennpraksis (med eller uten driftsavtale med kommunen) som hovederverv, kommunalt ansatte leger på fastlønn som driver allmennpraksis og leger som driver allmennpraksis i kombinasjon med annen legevirksomhet, f.eks. militærleger og bedriftsleger.

Det ble pekt på enkelte spørsmål og begrensinger i retten til fastlegeavtale ved deltidspraksis, jf. hovedregelen om at det skal være minimum 500 personer. Det ble uttalt at leger som ikke er villige til å påta seg et listeansvar på minimum 500 personer, ikke får rett til fastlegeavtale. Kommunen og den enkelte lege kan likevel inngå avtale også i slike tilfeller, innenfor rammer fastsatt i sentral overenskomst.

Det ble videre foreslått at leger som er i permisjon ved innføring av ordningen, skal ha rett til fastlegeavtale.

I høringsnotatet ble det foreslått at fastleger som en hovedregel skal drive privat praksis som selvstendig næringsdrivende og ha avtale med kommunen, men at leger som utfører kurative tjenester i fastlønnet kommunal stilling, skal ha rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet.

I høringsnotatet er det tatt forbehold om posisjonering. Dersom det i tiden fram til fastlegeordningen innføres, finner sted en forflytning av leger i et uønsket omfang fra perifere distriktskommuner til avtaleløs praksis i sentrale kommuner, vil departementet måtte vurdere å foreslå at retten til listeavtale med kommunen der praksis er etablert, skal knyttes til en siste dato for etableringer.

7.2.3 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har uttalt seg særskilt om hvem som bør ha rett til fastlegeavtale. Enkelte kommuner mener at leger som etter dagens system har avtale om driftstilskudd eller som er kommunalt ansatt, bør få fastlegeavtale først, og at andre leger bare bør få fastlegeavtale dersom det er behov når listene til leger med avtale eller ansettelse er fylt.

Institutt for samfunnsmedisinske fag ved det medisinske fakultet ved universitetet i Bergen støtter forslaget om adgang til å forhandle om pasientliste under 500 pasienter, men mener det bør være en automatisk rett for leger til å fortsette en eksisterende praksis i slikt omfang.

Oslo kommune uttaler at det i lov eller forskrift bør avklares om fastlegeavtalene skal være tidsbegrenset:

«De individuelle driftsavtalene i nåværende system er med noen få unntak tidsubegrenset. Tidsubegrensede avtaler er av mange grunner uheldige og medfører en sterk begrensing av fleksibilitet i kommunens helsetjenesteplanlegging over tid. Etter Oslo kommunes vurdering kan legens rettigheter sikres på andre måter enn å gi den enkelte legen «livsvarig» rett til å drive praksis i kommunen. Nåværende lovverk gir ikke entydig svar til spørsmålet om legeavtalene skal være tidsbegrenset.»

Enkelte andre kommuner har også uttalt at fastlegeavtalene bør være tidsbegrenset.

Flere instanser ser det som viktig å opprettholde muligheten for legevirksomhet med fast lønn.

Den norske Lægeforening uttaler blant annet:

«En av fordelene med å ha en fastlønnsordning er at unge leger som er usikre på hva de skal drive med i fremtiden, ikke trenger å pådra seg økonomiske forpliktelser før de avgjør om de vil satse på allmennmedisin som arbeidsområde. Dessuten er det leger som av prinsipielle grunner foretrekker fastlønn. Derfor vil et visst antall fastlønnsstillinger være med på å bedre rekrutteringen til fagområdet.»

Legeforeningen peker videre på muligheten for at kommunene leier ut kontor med utstyr til leger mot en fast leie eller en prosentsats av omsetningen.

Fylkeslegen i Telemark uttaler:

«Både leger og kommuner vil kunne ha ønske om fastlønnsordninger. Det er viktig at det legges opp til fastlønnsløsninger som er økonomisk jevnbyrdig med avtaleordninger.»

Fylkeslegen i Vest-Agder mener det kan slå positivt ut for rekrutteringen enkelte steder dersom også nye leger får muligheten til å inngå avtaler basert på konkurransedyktig fastlønn. Det samme mener Seksjon for allmennmedisin ved det medisinske fakultet ved universitetet i Bergen. Også flere kommuner uttalte seg positivt om muligheten for fastlønnsavtaler.

Rådet for funksjonshemmede uttaler at muligheten for fastlønnet virksomhet bør likestilles med selvstendig næringsvirksomhet, og peker på at særlig yngre kvinnelige leger med ansvar for barn og familie kan foretrekke et ansettelsesforhold.

Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund mener også det er viktig å opprettholde adgangen for leger til å utføre kurative tjenester i fastlønnet kommunal stilling. Videre uttaler YS:

«Vi konstaterer at departementet tilrår at leger som utfører kurative tjenester i fastlønnet kommunal stilling har rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet. Det er etter YS oppfatning viktig at man opprettholder denne adgangen. Når det gjelder legens medarbeidere (som oftest vil være helsesekretærer) hadde det vært ønskelig at også disse kunne få den samme mulighet til å velge om de ville forbli kommunalt ansatte. Uansett er det som et minimum viktig at de sikres minimum de samme lønns- og arbeidsvilkår som de hadde som kommunalt ansatte, og at de fortsetter å følge lønnsutviklingen for disse. I den forbindelse er det svært viktig at de også får beholde en pensjonsordning som kommunalt ansatte. Slik vi ser det bør det stilles krav til fastlegen om at det inngås tariffavtale om videreføring av slike ordninger i de tilfeller der fastlegen går over fra å være kommunalt ansatt til selvstendig næringsdrivende.»

Norsk kommuneforbund mener også at bestemmelsen om rett til å opprettholde kommunal ansettelse må utvides til også å omfatte andre ansatte i kommunehelsetjenesten som berøres av reformen.

7.2.4 Departementets vurdering og forslag

Høringsinstansene har ikke kommet med vesentlige innvendinger mot hovedprinsippet i forslaget i høringsnotatet. Departementet opprettholder derfor forslaget om at alle leger som i dag praktiserer som allmennleger, både med og uten avtale med kommunen, bør ha rett til avtale som fastlege når reformen iverksettes, jf. forskriftsutkastet § 19. Etter departementets mening bør retten omfatte leger med privat allmennpraksis (med eller uten driftsavtale med kommunen) som hovederverv, kommunalt ansatte leger på fastlønn som driver allmennpraksis, og leger som driver allmennpraksis i kombinasjon med annen legevirksomhet, f.eks. militærleger og bedriftsleger. Den enkelte kommune må tilby de leger som praktiserer allmennmedisin i kommunen i slike former, avtale som fastlege. Dersom legen driver virksomhet i flere kommuner, gjelder retten den kommunen der legen har sitt hovedvirke. En forutsetning for rett til fastlegeavtale er at legevirksomheten har vært drevet lovlig, og at virksomheten har vært meldt til kommunelegen i samsvar med legeloven § 38.

Departementet finner ikke grunn til å unnta leger som ikke har driftsavtale eller kommunal ansettelse. Det er en forutsetning for fastlegeordningen at kommunene har et tilstrekkelig antall stabile leger. Stor deltakelse vil videre føre til best mulig utnyttelse av landets legeressurser og medvirke til et oversiktlig legemarked. For pasientene vil egenbetalingen være mer forutsigbar med hensyn til egenbetaling dersom flest mulig allmennleger er med i ordningen. Et av formålene med fastlegeordningen er å få et enhetlig finansieringssystem for allmennmedisin i kommunehelsetjenesten. Privat allmennpraksis drives i dag enten med kommunal driftsavtale og trygderefusjon, eller uten kommunal driftsavtale, men med trygderefusjon, eller uten verken avtale eller trygderefusjon. En konsekvens av dette er at publikums egenbetaling varierer, og det er vanskelig å få oversikt over prissystemet.

Allmennlegemarkedet blir nøye overvåket av departementet i samarbeid med Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og fylkeslegene. Man har foreløpig ikke registrert uønskede flyttestrømmer som kan antas å skyldes at leger som har drevet avtalepraksis i utkantstrøk har opprettet avtaleløs praksis i en sentral kommune i påvente av innføring av fastlegeordningen. Dersom det viser seg å bli en slik utvikling, som kan få negative konsekvenser for utkantkommuner, kan det bli aktuelt å innskrenke retten til å få fastlegeavtale for leger som driver virksomhet uten avtale eller ansettelse i kommunen. Rett til fastlegeavtale med kommunen der praksis er etablert, kan knyttes til en siste dato for etablering. Det vises til Stortingets forutsetninger i Innst. S. nr. 215 (1996- 97) s. 17 og informasjon til kommunene i rundskriv I-38/97, samt til det som stod i høringsnotatet.

I realiteten kan det begrense retten til fastlegeavtale for deltidsarbeidende allmennleger når kommunen kan stille minimumskrav til tilgjengelighet, og i kravet om at det normalt skal være minimum 500 personer på listen, jf. pkt. 5.4 og 5.6 foran. Leger som ikke er villige til å påta seg ansvar for minst 500 personer, vil ikke ha noen ubetinget rett til fastlegeavtale etter utkastet til forskrift. Det er ønskelig at en fastlegepraksis har et visst omfang, blant annet av hensyn til tilgjengelighet for pasientene. På den annen side er det viktig at en del allmennleger som arbeider for eksempel med forskning og undervisning, vedlikeholder sine faglige ferdigheter ved å drive praksis ved siden av hovedstillingen. Det kan også være behov for å utnytte disse legeressursene i kurativt arbeid. Etter en samlet vurdering finner departementet ikke grunn til å forskriftsfeste rett til fastlegeavtale med liste på under 500 personer. Det kan imidlertid inngås fastlegeavtale med kortere liste innenfor rammer som fastsettes i sentral overenskomst, jf. forskriftsutkastet § 14. Når det gjelder den enkelte leges rett til å sette listetak for øvrig, vises det til kapittel 5.6. Hvor stor liste den enkelte lege kan pålegges, vil avhenge av hvor omfattende den kurative praksisen er ved inngåelse av fastlegeavtale høsten år 2000. Retten til å begrense listen til 500 vil kun gjelde ved fortsettelse av avtale om deltidsstilling eller driftsavtale.

Leger som er i permisjon ved innføring av fastlegeordningen, skal ha rett til fastlegeavtale. Leger i permisjon må framsette krav om fastlegeavtale innenfor de ordinære frister som settes for dette . Det må være en forutsetning for å få rett til fastlegeavtale at legen etter permisjonen går direkte tilbake i legevirksomhet i kommunen, hvis ikke permisjonen forlenges eller legen blir sykmeldt eller lignende. Dersom legen har vikar, vil man kunne opprette liste ved innføring av fastlegeordningen, og vikaren får ansvar for listen til permisjonen er over. Dersom legen ikke har vikar, kan man ikke etablere liste før når permisjonstiden er over. Dette kan i praksis bli vanskelig hvis legebehovet i kommunen allerede er dekket.

Reglene om rett til fastlegeavtale er en overgangsordning. Departementet foreslår ikke regler om rett til fastlegeavtale etter at ordningen er innført. Nye avtaler blir inngått etter behov og etter utlysning. Gjeldende regler om fortrinnsrett for leger med praksis av viss varighet, jf. forskrift 27. november 1987 nr. 939 om ansettelse av og inngåelse av avtale om driftstilskudd med lege i kommunehelsetjenesten, bør etter departementets mening videreføres. Forskriften bør endres slik at fortrinnsretten gjelder fastlegeavtale i stedet for avtale om driftstilskudd. Fortrinnsrettsreglene bør som i dag gjelde både inngåelse av fastlegeavtale med lege i selvstendig virksomhet og ansettelse som fastlege i kommunal fastlønnsstilling.

Enkelte høringsinstanser har foreslått at fastlegeavtalene bør være tidsbegrenset. Departementet viser til dagens ordning der spørsmålet er regulert i overenskomst om legers avtale med kommunene om drift av privat allmennpraksis etter lov om helsetjenesten i kommunene mellom Kommunenes sentralforbund og Den norske lægeforening. I punkt 8.1 fremgår det at avtaler om allmennpraksis hvor denne er legens hovederverv, ikke er tidsbegrenset. Etter punkt 8.2 kan avtale for lege med annet hovederverv inngås for to år med utløp uten særskilt oppsigelse. Hovedregelen i punkt 8.1 gjelder likevel lege som i tillegg til kommunal deltidsstilling som lege har allmennpraksis som bierverv. Avtalen har også bestemmelser om oppsigelse med 6 måneders varsel fra legens side og 12 måneders varsel fra kommunens side, og om at avtaler om allmennpraksis kan kreves revidert hvert år av begge parter. Etter departementets mening er det ikke behov for å regulere disse spørsmålene i lov eller forskrift i forbindelse med fastlegeordningen. Spørsmålet bør som i dag overlates til sentrale eller individuelle avtaler.

I henhold til forskriftsutkastet § 11 første ledd tredje punktum skal fastlegene være selvstendig næringsdrivende med mindre lov eller sentral avtale gir adgang til ansettelsesforhold. Etter departementets mening bør kommunene som en hovedregel inngå avtaler med leger om å drive privat legevirksomhet i stedet for å ansette leger i kommunal stilling. Men departementet mener kommunene bør kunne velge å lyse ut fastlønnet stilling. Departementet forutsetter at partene i sentral avtale regulerer rammene for fastlønn som alternativ. Ansettelsesforhold antas å kunne være en hensiktsmessig løsning i utkant- og småkommuner eller av hensyn til rekrutteringsmulighetene, slik flere høringsinstanser påpeker. Dersom det ikke er søkere til fastlønte stillinger, kan kommunen velge å lyse ut hjemmel for privatpraktiserende fastlege.

I utkastet til forskrift § 19 annet ledd reguleres forholdene for nåværende fast ansatte leger som ikke ønsker å etablere praksis som selvstendig næringsdrivende fastlege. Hvis det ikke skulle være adgang til å fortsette i fastlønnsstillinger, kunne det reises spørsmål om oppsigelsesvern. Departementet har vurdert det arbeidsrettslig slik at oppsigelse av fast ansatte leger med tilbud om fastlegeavtale som privat næringsdrivende ikke er saklig oppsigelsesgrunn. Dette spørsmålet er forelagt Kommunal- og regionaldepartementet, som i brev av 21. september 1998 sluttet seg til denne konklusjonen. Departementet mener på denne bakgrunn at leger som utfører kurative tjenester i fastlønnet kommunal stilling, bør ha rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet. Avlønning av ansatte fastleger er omtalt i kapittel 9. Ansatte fastleger vil imidlertid kunne få sine arbeidsoppgaver endret, og det kan være nødvendig å få reforhandlet ansettelsesavtalen.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd jf. §§ 4-1 og 4-2 kan kommunen dekke befolkningens behov for helsetjenester ved kommunalt ansatt personell eller gjennom avtaler med praktiserende yrkesutøvere. Kommunen kan også inngå slike med en organisasjon, en institusjon, et selskap eller lignende. For leger forutsetter de sentrale avtalene at det blir inngått individuelle avtaler mellom kommunen og yrkesutøver.

Departementet mener at denne bestemmelsen bør videreføres i en fastlegeordning. Det skal inngås fastlegeavtale skal inngås med den enkelte lege, det vil si med den fysiske person som innehar autorisasjon eller lisens som lege. Det vil være legen personlig som har ansvar for at forpliktelsene oppfylles etter avtalen, og økonomiske vederlag tilfaller legen personlig. Dette vil gjelde uansett om legen er selvstendig næringsdrivende i enkeltmannsforetak for legens egen regning og risiko, eller har organisert sin virksomhet på annen måte. Retten til trygderefusjon er også knyttet til individuell driftsavtale.

Det skal inngås fastlegeavtale med den enkelte lege også når legen driver virksomhet i gruppepraksis. Leger i gruppepraksis kan, innenfor rammer fastsatt i sentral avtale, avtale med kommunen å ha felles ansvar for en liste. Det skal likevel inngås fastlegeavtale mellom kommunen og hver enkelt av de legene som inngår i gruppepraksisen. Se for øvrig om gruppepraksis i punkt 7.4.

Departementet foreslår at dette presiseres i forskrift. Se forskriftsutkastet § 9.

Enkelte høringsinstanser har tatt opp spørsmålet om rett for medarbeidere ved legekontorer, for eksempel helsesekretærer, til å opprettholde kommunale ansettelsesforhold m.v. Departementet finner det ikke hensiktsmessig å fastsette regler om dette, men bemerker at kommunene må respektere den enkelte ansattes oppsigelsesvern og rettigheter for øvrig. I praksis må det antas at noen kommuner vil ha behov for å beholde slike ansatte fordi ansatt lege opprettholder sitt ansettelsesforhold, eller kommunen velger å leie ut lokaler og personale til en fastlege som driver selvstendig virksomhet, mens andre vil kunne få ansettelse hos leger som går fra kommunal ansettelse til selvstendig virksomhet.

7.3 Fastlegens ansvar overfor personer som står på sin liste

7.3.1 Bakgrunn

I praksis har mange allmennpraktiserende leger i dag en rekke pasienter med langvarige, kontinuerlige pasientforhold. Allmennpraktiserende leger har imidlertid etter dagens ordning ikke noen alminnelig forpliktelse til å følge pasienter over tid.

Kommunehelsetjenesteloven pålegger ikke legene noe formelt oppfølgingsansvar for den enkelte pasient. «Overenskomst om legers avtale med kommunene om drift av privat almenpraksis etter lov om helsetjenesten i kommunene mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening», inneholder heller ingen plikt for legen til å ta allmennlegeansvar for den enkelte pasient over tid. Overenskomsten gjelder forhold som åpningstid, beredskapsvakt og offentlig legearbeid i tillegg til at legen tilpliktes å drive allmennlegevirksomhet i henhold til lov om kommunehelsetjenesten. Gjeldende avtale for leger ansatt i kommunehelsetjenesten er «Sentral forbundsvis særavtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten». Heller ikke her tillegges legene noe oppfølgingsansvar. Imidlertid vil det ut fra alminnelige prinsipper være skranker for legenes rett til å avvise pasienter.

Legens faglige plikter er først og fremst regulert i kapittel III i legeloven med tilhørende forskrifter. Mange av bestemmelsene i legeloven kapittel III er videreført i ny helsepersonellov som ble vedtatt av Stortinget våren 1999. Legens oppgaver og plikter knyttes i første rekke til den enkelte konsultasjon, for eksempel kravet til journalføring og diskresjon. Legen har også plikt til forsvarlighet, og det vil ofte forutsette at legen følger opp symptomer og tegn på sykdom over flere konsultasjoner. Det vil imidlertid som alminnelig regel ikke være mulig å knytte legelovens krav til forsvarlighet opp mot en generell plikt til å følge pasienter over tid.

I Innst. S. nr. 215 (1996- 97) uttaler sosialkomiteens flertall på s. 17 og 18 at fastlegen skal ha hovedansvaret for pasienten. Fastlegene i fellesskap skal ha ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen, og alle leger skal ha rett til å sykemelde, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og forskrive resepter for alle pasienter.

7.3.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det pekt på at fastlegeordningen skaper eller formaliserer et tilknytningsforhold mellom lege og pasient som innebærer en plikt for fastlegen til å ta ansvar for personer som står på sin liste over tid. Samtidig gir fastlegeavtalen allmennleger en ny mulighet til å sette rammer og begrensninger for sin virksomhet. Det blir dermed lettere for legen å planlegge og organisere sine kurative oppgaver.

Det ble videre foreslått at fastlegen skal prioritere pasienter på sin liste og pasienter som søker ny vurdering foran andre pasienter, med unntak av lovpålagt øyeblikkelig hjelp. For øvrig vises det til pkt. 6.1, hvor det er nærmere beskrevet hva det innebærer for en pasient å stå på liste.

Det ble presisert at ordningen ikke skal medføre mer oppsøkende virksomhet fra legens side. Det ble imidlertid uttalt at fastlegen i kraft av sitt ansvar for personer på sin liste i enkelte situasjoner, likevel vil ha større foranledning enn tidligere til å initiere tiltak.

I høringsnotatet ble det foreslått at fastlegens behandlingsansvar for en personer som inntas i helseinstitusjon eller annen institusjon som har organisert legetjeneste, overføres til institusjonen. Etter forslaget skulle pasienten likevel fortsatt stå på liste hos fastlegen, og fastlegen skulle ha ansvaret for allmennlegetilbud til pasienten etter utskriving. Det ble foreslått at per capita-tilskuddet til fastlegen skulle bortfalle for en personer som var innlagt i sykehjem i mer enn tre måneder.

7.3.3 Høringsinstansenes syn

Den norske lægeforening har merknader til forskriftsutkastets bestemmelse om fastlegens plikter overfor personer på sin liste :

«Her fremkommer det at fastlegen har ansvaret for allmennlegetilbudet til sine listepasienter. Som tidligere nevnt må ansvaret fastlegges ved en tolkning av kommunehelsetjenestelovens § 2-1 sammenholdt med de rettigheter som pasienten gis i fastlegeforskriften, eller i annen lovgivning. Det fremgår videre av § 3 at fastlegen skal prioritere kliniske pasientoppgaver overfor egne listepasienter fremfor andre oppgaver, såfremt høyere prioritet av oppgavene ikke er pålagt legen i eller i medhold av lov. Denne plikten må som tidligere påpekt sees i sammenheng med bl.a. § 12, 2. ledd, hvor kommunen er tillagt myndighet til å stille en rekke vilkår for inngåelse av avtale med enkeltleger. I hovedsak vil disse vilkår være konkurrerende i forhold til hensynet til den enkelte listepasient som er pålagt i denne bestemmelse»

Oslo kommuneuttaler til samme bestemmelse:

«Bestemmelsen synes å innebære at pasienter på sykehjem blir stående på fastlegens liste også etter tre måneder, men per-capita-tilskuddet opphører. Pasienter i denne kategorien bør ikke inngå i beregningen av legens listelengde i andre sammenhenger»

Lillehammer kommune:

«Det er 2 viktige prinsipper man ikke bør fravike i en permanent Fastlegeordning:

Legenes formaliserte ansvar for enkeltindivider og at ansvaret er et kontraktsforhold med definerte mål.

Man må ikke gå med på endringer som utvanner legenes ansvar for enkeltindividet. Legene må ha ansvar som i forsøket, med plikt til å overføre det til en annen, bestemt lege, når han/hun selv ikke er tilstede»

Forbrukerrådet foreslår en konkretisering av fastlegens ansvar overfor personer på sin liste ved et tillegg i forskriftsutkastet § 3 lydende:

«Det skal være mulig å få vanlig legetime hos fastlegen innen rimelig tid, samt å nå legekontoret gjennom telefon for rådgivning og forespørsler.»

Ressurssenter for Omsorgstjenester:

«En av forutsetningene som gjør at fastlegeordningen vil kunne gi et særlig bidrag til at pasientgrupper med sammensatte, kroniske og/eller særlige behov får et bedre legetilbud, er innebygget i selve fastlegeordningens måte å avklare hvilke konkrete pasienter den enkelte fastlege har et oppfølgingsansvar i forhold til. Den enkelte lege vil i en fastlegeordning ha ansvar for en definert pasientpopulasjon, og dermed vil også pasienter med særlig behov ha sin faste lege der f. eks. øvrig helse- og annet personell vet hvilken lege en skal samarbeide med.»

7.3.4 Departementets vurdering og forslag

Høringsinstansene har hatt få merknader til departementets forslag om fastlegens ansvar for personer på sin liste. Departementet opprettholder i hovedsak forslaget i høringsnotatet, se pkt. 7.3.2 og 6.1.3.

Departementet ser imidlertid at det er behov for nærmere vurdering og presisering av fastlegens ansvar når personer inntas i helseinstitusjon eller annen institusjon som har organisert legetjeneste, for eksempel blir de innlagt på sykehus eller innsatt i fengsel.

En mulighet er at fastlegen er ansvarlig sammen med institusjonslege. Dette kunne imidlertid medføre uryddighet i ansvarsforholdet både for legene, annet helsepersonell og pasienten selv. Hensynet til klarhet i ansvarsforholdene tilsier at helsetjenesten ved institusjonen overtar ansvaret, slik at fastlegens behandlingsansvar suspenderes overfor en person som inntas i institusjon hvor det er en lege som ivaretar de allmennmedisinske oppgaver. Ny lov om spesialisthelsetjenesten forutsetter i § 2-6 også en aktiv oppfølging fra spesialisthelsetjenesten overfor primærhelsetjenesten etter at pasienten er utskrevet hvis det er behov for tyngre medisinsk oppfølging eller pleie. Det er hensiktsmessig at det for hver institusjon er en lege som spesialisthelsetjenesten kan forholde seg til. Etter departementets vurdering bør derfor ansvaret for medisinsk oppfølging og behandling av pasienten overføres til institusjonen, jf. forskriftsutkastet § 8.

Uansett institusjonsoppholdets varighet mener departementet likevel at pasienten fortsatt skal stå tilknyttet fastlegens liste, og at fastlegen etter reglene i journalforskriften skal opprettholde pasientens journal. Pasienten vil opprettholde sin rett til å komme tilbake til sin fastlege ved utskriving. Opprettholdelse av listetilknytning innebærer blant annet at fastlegen blir ansvarlig for det allmennlegetilbudet pasienten har behov for ved utskriving av institusjon. Dette kan for eksempel være avtale om snarlig kontrolltime, behandling etter utskriving fra sykehus, eller tilrettelegging av tilbud før utskriving fra sykehjem. Departementet foreslår at det inntas en regel i forskriften om at institusjonen plikter å orientere fastlegen på forhånd dersom det er behov for slik tilrettelegging, se forskriftsutkastet § 8 tredje punktum. Ved utskrivning skal institusjonen sende epikrise til fastlegen, som er ansvarlig for videre behandling, jf. legeloven § 45 og journalforskriften § 7 (ny helsepersonellov § 25). Det er først og fremst ved opphold i institusjoner med en organisert legetjeneste at fastlegens ansvar suspenderes. Det samme gjelder imidlertid når en person på legens liste er innsatt i fengsel, hvor tilsynslegen ivaretar behovet for allmennlegetjenester.

I høringsnotatet var det forslag om at per capita-tilskuddet skulle falle bort når pasienten er innlagt i sykehjem etter kommunehelsetjenesteloven §1- 3 annet ledd nr. 6 i mer enn tre måneder. Det finnes ikke noe samlet register i kommunene eller andre steder over hvem som er inntatt i institusjon på denne måten. Det vil kreve uforholdsmessig store administrative ressurser å administrere en slik ordning. Fastlegen vil dessuten ha plikt til å beholde pasienten på listeplass, og vil også kunne ha noe arbeid med pasienten under institusjonsoppholdet, for eksempel ved henvendelser fra institusjonen eller pasienten og ved tilretteleggelse av tilbud før utskriving. Etter departementets mening bør derfor per capita-tilskudd utbetales så lenge en pasient står på pasientlisten, uavhengig av institusjonsopphold.

Departementet foreslår at hovedprinsippene i fastlegens ansvar overfor pasienter på sin liste reguleres i forskrift, jf. utkastet §§ 7 og 8.

7.4 Samarbeid med andre fastleger

7.4.1 Bakgrunn

Allmennlegepraksis er i dag organisert både som enepraksis og som gruppepraksis. I mange kommuner foregår det dessuten et samarbeid mellom leger i forbindelse med ferier og ved fravær, slik at befolkningen har et tilbud om legetjenester. Det er imidlertid kommunen som har det overordnede ansvaret for legetjenesten.

Stortinget har i Innst. S. nr. 215 (1998-99) på side 17 forutsatt at «Legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen.»

Fastlegeordningen vil i dag stille krav til samarbeid mellom fastlegene for å sørge for et helhetlig tilbud til personer tilknyttet ordningen.

7.4.2 Solopraksis, gruppepraksis, fellesliste

7.4.2.1 Bakgrunn

I dag organiseres allmennlegepraksis både som solopraksis og som gruppepraksis, ofte kalt legesenter. I dagens ordning med avtale om driftstilskudd blir det inngått avtale mellom kommunen og den enkelte lege. Det er ikke noen formell binding mellom pasienten og legen. Det er ikke noe i veien for at pasienten kan konsultere forskjellige leger fra gang til gang. Legen er heller ikke spesielt forpliktet til å ta imot pasienter som tidligere har brukt vedkommende.

I forskrift 23. juli 1993 nr. 769 om gjennomføringen av forsøk med listepasienter i kommunehelsetjenesten § 2-3 framgår det: «Befolkningen fordeles på legene i forsøkskommunene. Legen får et særskilt ansvar for pasienter på sin liste.» Alle legene hadde hver sin liste, og var organisert i legesenter eller som enepraktikere. Leger i legesenter fungerte som vikarer for hverandre.

I Danmark er fastlegeordningen i hovedsak avtaleregulert i landsoverenskomst mellom Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) og Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O.). I overenskomsten § 36 beskrives ulike praksisformer. Det skilles blant annet mellom såkalt «kompagniskabspraksis» og «samarbejdspraksis». Med kompagniskabspraksis forstås: «Praksis, der drives af 2 eller flere læger, der har fælles patientkreds, økonomi, lokaler og personale.»

Med samarbejdspraksis forstås:

«Praksis, der drives i samarbejde mellem flere enkeltsmands- og/eller kompagniskabspraksis og/eller anpartsselskaber med hver deres patientkreds, hvorom der dog findes et vist samarbejde og med fællesskab om lokaler og helt eller delvis om personale.»

I Innst. S. nr. 215 (1996-97) side 10, framgår det i forbindelse med små- og distriktskommuneproblematikken at departementet kan legge til rette for «Samarbeid om en større liste, men likevel slik at innbyggerene får velge én lege som «hovedlege». Stortinget har videre vedtatt som et hovedprinsipp for ordningen: «Pasienten kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller i gruppepraksis.», jf. Innst. S. nr. 215 (1996-97) side 17.

7.4.2.2 Forslag i høringsnotat

I høringsnotatet foreslo departementet at legetjenesten kan organiseres i enepraksis eller gruppepraksis. I gruppepraksis skal pasienten stå på liste hos en fastlege som har ansvar for journalføring, utrednings- og behandlingsplaner for pasienten. Pasienten kan oppsøke de andre legene i praksisen ved for eksempel lang ventetid hos fastlegen, og betale samme egenandel. Forslaget innebærer at fastlegen har samme ansvar og arbeidsoppgaver overfor sine pasienter både i enepraksis og i gruppepraksis.

7.4.2.3 Høringsuttalelsene

Legeforeningen uttaler i forbindelse med gruppepraksis:

«Departementets forslag med hensyn på listeansvar i gruppepraksis legger opp til at leger organisert i gruppepraksis skal ha individuell fastlegeavtale med kommunen og hver sin liste. Likevel foreslår departementet at pasienten kan gå til annen lege ved legesenteret etter eget ønske uten å betale forhøyet egenandel. Legeforeningen kan ikke se den logiske sammenheng i denne argumentasjonen og mener at dersom pasienter fritt skal kunne velge mellom leger ved et legesenter bør dette skje ved at pasientene tilmeldes et legesenter eller gruppepraksis. Dette vil også gi en fleksibel ordning i en del kommuner der turnover av leger er relativt stor. Når pasienter er tilmeldt et legekontor eller gruppepraksis vil også det byråkratiske arbeid ved skifte av lege være minimalt.»

Statens helsetilsyn mener at den foreslåtte organisering i gruppepraksis kan styrke det faglige innholdet i tjenesten og bedre tilgjengeligheten for pasientene. Helsetilsynet har ikke tatt opp en eventuell organisering i gruppepraksis med fellesliste.

Fylkeslegen i Nordland uttaler:

«Tilknytning til lege eller legekontor.Slik situasjonen er i Nordland må det være en mulighet for tilknytting til et legekontor(evt. med flere leger). Tilknytning til en bestemt lege (eller for den saks skyld legestilling)blir meningsløs når legen skifter mange ganger i året».

De av kommunene som uttalte seg om gruppepraksis, var negative til at man ikke kunne operere med en fellesliste for en gruppepraksis. Det ble uttrykt ønske fra flere om at det bør oppfordres eller stimuleres til gruppepraksis. På den annen side mente noen at det var en uthuling av selve fastlegeordningen hvis pasientene kunne gå til hvem de ville innenfor gruppepraksisen.

Salangen kommune uttaler:

«Det må være anledning til felles lister ved legekontor i mindre kommuner slik at man kan oppnå en akseptabel arbeidsfordeling også der det er rekrutteringsproblemer og bruk av vikarer.»

Rådet for funksjonshemmede sier at pasientene må knyttes til legesentre, ikke til den enkelte lege i kommuner med stadig vekslende antall leger.

7.4.2.4 Departementets vurdering og forslag

Det har ikke kommet innsigelser mot at fastlegene i likhet med i dag skal kunne organisere seg i enepraksis eller i gruppepraksis. Departementet opprettholder derfor forslaget om at dette skal være valgfrie måter å organisere virksomheten på, og at leger som er organisert i gruppepraksis må ha individuelle fastlegeavtaler med kommunen.

Personer som står på liste hos fastlege som er organisert i gruppepraksis, vil kunne tilbys konsultasjon hos en av de andre legene, men kan kreve prioritet hos sin fastlege. Ved organisering av interne vikarordninger i en gruppepraksis forutsettes det at alle legene i praksisen har tilgang til journalen til pasientene de samarbeider om. Samarbeidende leger må også ta hensyn til de planene for utredning og behandling av pasienten som framgår av pasientens journal. Dersom det er faglig nødvendig, må samarbeidende lege orientere pasientens fastlege.

Flere høringsinstanser har imidlertid etterlyst muligheten til å ha felleslister i gruppepraksis. Det vil si at personer er tilknyttet gruppepraksisen eller legesenteret, og at ansvaret for pasienten er knyttet kollektivt til alle legene ved senteret, og ikke til den enkelte lege.

Et av fastlegeordningens formål er å skape en bedre kontinuitet i forholdet lege og pasient. Felleslister vil kunne oppfattes som en uthuling av ordningen fordi tilknyttede personer, i hvert fall formelt, får et forhold til et legesenter og ikke en fastlege. Dette kan medføre at forholdet mellom pasient og fastlege går tapt. Fellesliste kan også innebære at det blir mindre klare ansvarsforhold i praksisen, slik at det ikke er klart hvem som har ansvaret for den enkelte pasient. Et viktig moment er fastlegens ansvar for nødvendig oppfølging av pasienten, journal, oppfølging av korrespondanse og prøveresultat. Det at en lege har et slikt ansvar for pasienten, forenkler og trygger samarbeid med andrelinjetjenesten og andre instanser. Departementet ser det som viktig at ordningen sikrer at personer som er tilknyttet fastlegeordningen har én lege med et slikt ansvar, slik at for eksempel prøveresultater ikke kommer på avveie. Dette kan sikres ved at hver pasient får én ansvarlig lege i gruppepraksisen.

Samtidig har flere høringsinstanser gitt gode argumenter for felleslister. Erfaringene fra Danmark med felleslister er også gode. Fra partene der hevdes det at felleslister ikke skaper uklarheter i ansvarsforholdene.

Under forutsetning av at de viktigste faglige elementene i en fastlegeordningen kan legges til «ansvarlig lege» og pasienten kan føle trygghet ved at dette ansvaret er lagt til én lege, vil departementet anbefale å åpne for at gruppepraksiser kan ha felleslister. Med viktige faglige elementer menes særlig journal- og oppfølgingsansvar. Pasientens rett til å få prioritet vil dermed gjelde overfor legesenteret med fellesliste, og ikke hos én enkelt lege ved senteret.

Personer tilknyttet fellesliste bør fritt kunne velge hvilken av senterets leger vedkommende skal gå til, men uten å ha spesiell prioritet hos en av legene. Pasienten kan bestille time hos «ansvarlig lege» så vel som hos andre leger ved senteret. Alle personer på felleslisten har samme prioritet hos alle legene ved legesenteret. De har prioritet foran pasienter som ikke er tilmeldt felleslisten.

Forskjellen i forhold til en ordinær gruppepraksis, vil bli en redusert rett til å få time hos «ansvarlig lege» hhv. fastlegen. Men det vil bli en bedre tilgjengelighet hos andre leger ved senteret, siden disse skal ta imot alle personer på felleslisten med samme prioritet. Dette gir en mer fleksibel løsning både for pasienter og leger ved kortvarig fravær, ved uforberedt fravær som sykdom og i tilfeller hvor legen har deltidspraksis mv.

Spørsmålet blir om personer på fellesliste selv skal få velge ansvarlig lege, eller om ansvarlig lege skal utpekes av legene som har felleslisten. Departementet mener at den klare hovedregel må være at innbyggerne selv må kunne velge ansvarlig lege. For å utnytte kapasiteten, og hindre skjevheter innen den enkelte praksis, foreslår departementet at det likevel skal være slik at legene kan sette tak for antall personer de påtar seg å være ansvarlig lege for, etter samme kriterier som ved opprettelse av separate lister. Departementet foreslår at regler for regulering av lister blir brukt så langt de passer. Når pasientlistene opprettes velger pasientene fellesliste og ansvarlig lege.

Det må imidlertid åpnes for at personer tilmeldt en fellesliste kan tildeles en ny ansvarlig lege dersom det er nødvendig for å opprettholde listeansvaret i praksisen. Senere omfordeling av ansvarlig lege reguleres i sentral avtale innenfor rammer som ivaretar pasientenes rettigheter og hensynet til utnytting av legeressurser.

For å utnytte fordelene med felleslistene må det også kunne gjøres unntak fra hovedregelen, for eksempel når en lege slutter eller ønsker å redusere sin arbeidsmengde. Hvis det er ledig kapasitet hos de andre legene, skal person på fellesliste kunne velge ny lege. Praksisens ansvar for personer på felleslisten opprettholdes imidlertid også hvis det i en periode er vakans i en hjemmel/stilling. Ansvaret kan da plasseres hos en av de andre fastlegene, så lenge plikten til å ha en ansvarlig lege ivaretas. Når en ny lege begynner, kan personer på felleslisten kunne bytte til annen ansvarlig lege innen praksisen som har ledig kapasitet. De kan også bytte til fastlege utenfor legesenteret.

Styrket tilgjengelighet overfor alle leger i legesenteret på bekostning av prioritert tilgjengelighet hos en bestemt lege vil være fordelaktig i mindre kommuner der det erfaringsmessig er hyppigere utskifting av leger.

Småkommunene har også flere ledige legestillinger. I slike situasjoner vil legesenter med fellesliste gi større fleksibilitet, både for pasienten og for legene. Ansvaret for allmennlegetilbudet til pasientene opprettholdes, selv om det kan forekomme endringer i hvem som er ansvarlig lege.

I en gruppepraksis med fellesliste vil det være mye enklere å ta inn en ny lege, det vil si etablere en ny liste. Dersom en ny lege i kommunen skal starte med egen liste, kan det bli få pasienter på listen i begynnelsen. I en praksis med fellesliste vil fastlegen ta del i det kollektive listeansvaret på linje med sine kollegaer. Det blir også enklere å innpasse deltidsstillinger i en slik praksis. I en gruppepraksis med fellesliste vil det også være enklere å legge til rette for turnusleger.

Det kan også bli lettere å fordele arbeidskrevende pasienter, og å fordele oppgavene internt i praksisen.

Det er videre et spørsmål om felleslister skal være et alternativ i alle kommuner, eller om muligheten skal forbeholdes mindre kommuner. Særlig i mindre kommuner vil gevinsten ved etablering av felleslister være stor. Personer som står tilmeldt en fellesliste kan oppleve kontinuitet, tilgjengelighet og ansvar selv om de ikke har prioritet hos en bestemt lege. Det vil også være lettere for legene å organisere ferieavvikling og ordninger for fraværsdekningen. Avhengig av hvor mange fastleger som er tilsluttet praksisen, vil virksomheten også være mindre sårbar dersom en lege slutter.

Departementet mener at fordelene i små kommuner er så store at det oppveier ulempene ved at pasienten ikke får en bestemt fastlege. I større kommuner blir gevinsten mindre. Det vil imidlertid være vanskelig å sette absolutte grenser for hvilke kommuner som skal kunne etablere felleslister. Hvis innbyggertallet alene skal legges til grunn, vil det oppstå en rekke uklare grensetilfeller. Departementet mener derfor at adgangen til å opprette fellesliste ikke bare bør forbeholdes små kommuner, men at fastlegene og kommunen i fellesskap må avgjøre dette.

Felleslister vil også kunne gjøre det mer attraktivt for kvinnelige leger. Muligheter til å variere arbeidsinnsats og til å få en bredere faglig virksomhet kan bli bedre i en gruppepraksis med fellesliste.

Departementet foreslår at de ulike måtene å organisere fastlegepraksisen på reguleres i forskrift, jf. utkastet § 9. Intern organisering av gruppepraksis med eller uten felleslister overlates til partene å avtale.

7.4.3 Vikarordninger

7.4.3.1 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet om fastlegeordningen ble det presisert at kommunen skulle ha det overordnede ansvar for legedekningen og for kommunens allmennlegetjeneste. Det ble imidlertid forutsatt at legene i fellesskap skulle samarbeide om vikarordninger. Legene kunne pålegges å delta i en vikarordning. For en fastlege vil listeansvaret gjelde 52 uker i året. Men det ble forutsatt at legene må kunne ha nødvendig fravær (ferie, videre- og etterutdanning, sykdom, graviditet, mv.). Det ble foreslått at personer tilknyttet fastlegeordningen som gikk til fastlegens stedfortreder/vikar eller annen lege i gruppepraksis, skulle betale samme egenandel som til fastlegen ved dennes fravær eller når han/hun av andre grunner var forhindret fra selv å ta seg av sin pasientliste.

Vikarer skulle få refusjon fra første dag, forutsatt at vikaren og fastlegen ikke jobbet samtidig på fastlegens liste.

7.4.3.2 Høringsinstansene syn

Den norske lægeforening uttalte:

«Der legedekningen er tilstrekkelig vil allmennlegene uten store problemer kunne ta ansvar for å dekke opp for hverandres arbeid ved de vanlige former for fravær. Problemene oppstår imidlertid i de kommuner/områder hvor legedekningen ikke er tilstrekkelig til at allmennlegene med rimelighet kan ta dette ansvaret. Slike forhold må drøftes i samarbeidsutvalget, evt være gjenstand for forhandlinger mellom kommunen og legene.

Et problem som er av en helt annen karakter er at kommunen skal kunne pålegge legene å ta vikaransvar for lister uten lege. Når slike forhold oppstår er det kommunens plikt å sørge for at pasientene på listen tilbys allmennlegetjenester. Dette kan imidlertid ikke kommunen løse ved å skyve belastningen over på legene. Partene må derfor i en sentral overenskomst beskrive vikarplikten nærmere, blant annet i relasjon til legedekning og kommunens plikt til å ivareta sitt ansvar bl. a ved å inngå avtale med et tilstrekkelig antall allmennleger, herunder også vikarer. Refusjonsrett for vikar fra dag en er i denne sammenheng et absolutt krav i en fastlegeordning. Den eneste begrensning for refusjon til vikar som kan aksepteres, er at fastlege og vikar ikke kan arbeide samtidig på fastlegens liste.»

Kommunenes Sentralforbund ønsker en nærmere klargjøring av ansvarsforholdene mellom lege og kommune i forhold til vikar:

«Stortinget forutsatte at «legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o l i samråd med kommunen. I høringsnotat heter det: «I enkelte kommuner vil det være for få leger til å gjennomføre dette (vikarordning) på en forsvarlig måte. Kommunen må da være ansvarlig for å skaffe vikar.» Dette bør presiseres nærmere slik det gjøres klarere når legene kan overlate ansvaret til kommunen.»

Statens helsetilsynpåpekte at i forskrift

«..åpnes det opp for at kommunen kan kreve at fastlegen deltar i kollegiale vikarordninger. Vi ser det som meget positivt at departementet i denne sammenheng foreslår at kommunen skal være ansvarlig for å skaffe vikar. Det er imidlertid uklart om dette også gjelder ved planlagt kortidsfravær».

Lillehammer kommune:

«Legene må ha ansvar som i forsøket, med plikt til å overføre det til en annen bestemt lege, når han/hun selv ikke er tilstede. Det må gjelde ved deltids praksis og ved kortere fravær som ferier, kurs og enkeltdager. Kommunen bør ha plikt til å sørge for vikarer ved langtidssykemeldinger, ved vakanser og ved innvilgede, lengre utdanningspermisjoner, men det forhindrer ikke at kommunen og legene kan samarbeide om vikarspørsmålet i slike situasjoner.»

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), Det medisinske fakultet uttaler at legene må få mulighet for permisjon fra legearbeidet i kommunen og få rimelig anledning til å engasjere vikar i sin fastlegepraksis.

Universitetet i Tromsø, Det medisinske fakultet uttaler at de har opplevd at forsøksordningen i Tromsø ikke har vært tilstrekkelig fleksibel. Det har bl.a. vært vanskelig å få godkjent vikarordninger som avlaster fastlegene og samtidig gjøre det mulig for universitetsansatte allmennpraktikere å jobbe deltid i praksis.

Universitetet i Bergen, Det medisinske fakultet, Institutt for samfunnsmedisinske fag mener at:

«Det må vere høve til å ta inn vikar med fulle rettar frå dag 1 dersom legen for ei avgrensa tid tek på seg undervisningsstilling. Stipend, engasjement, vikariat og andre ordningar for å utøve allmennmedisinsk eller samfunnsmedisinsk forskning, på heil- eller deltid, må gje rett til tilsvarande permisjon som fastlege. Det må kunne takast vikar med fulle rettar frå dag 1.»

Norsk Helse- og sosiallederlag:

«Så lenge allmennlegetjenesten hovedsakelig betraktes som privat praksis, selv om den er 80 % offentlig finansiert, bør vikaransvaret påligge legene selv, ikke kommunen.»

Fungerende kommunelege I i Tvedestrand, Kommunlege I-forum i Troms samt Nittedal legeråd deler den oppfatning at det må være kommunens ansvar å skaffe vikar.

7.4.3.3 Departementets vurderinger og forslag

Høringsnotatet har ikke klart nok skilt mellom kortvarig fravær p.g.a. ferie, sykdom, kursvirksomhet med mer på den ene side, og langvarig fravær på grunn av fødselspermisjon, sykefravær eller vakanse i stillinger/hjemler på den annen side. I den følgende beskrivelse av fastlegenes ansvar for å samarbeide om fraværsdekning/vikarordninger, skilles det mellom kortvarig og langvarig fravær.

Det har vært etterlyst en nærmere beskrivelse av hvordan ordningen med fraværsdekning konkret skal være i den enkelte kommune, og i hvilke tilfeller kommunen eller den enkelte fastlege skal ha ansvar for å skaffe vikar. Forskjellene mellom norske kommuner er så store at departementet vanskelig kan gi en enhetlig løsning på hvordan fraværsdekning og vikarordning skal organiseres i den enkelte kommune. Departementet vil imidlertid foreslå hovedprinsipper som skal ligge til grunn ved organisering av fraværsdekning og vikarordninger.

Alle kommuner må ha beredskap for øyeblikkelig hjelp hele døgnet, hele året, samt tilbud om allmennlegetjenester de fleste virkedager i året. Kommunene har etter kommunehelsetjenesteloven plikt til å organisere helsetjenesten slik at befolkningen får disse tjenestene. På dagtid, forutsettes øyeblikkelig hjelp-tilbudet som regel ivaretatt av fastlegene innenfor fastlegeavtalens rammer. På ettermiddag, kveld, natt og i helgene ivaretas beredskapen gjennom legevaktordninger.

Gjennom avtaler eller stillingsinstruks får fastlegene et ansvar for allmennlegetilbudet til sine pasienter på dagtid. For kommunalt ansatte fastleger blir dette regulert av arbeidsmiljøloven, ferieloven og ansettelses/fastlegeavtale. Når det gjelder selvstendig næringsdrivende leger med fastlegeavtale, må dette reguleres i avtalen.

Stortinget har forutsatt at legene i fellesskap skal samarbeide om vikarordninger. Med vikarordninger i denne sammenheng legger departementet til grunn kortvarig feriefravær, kortvarig sykefravær, etter- og videreutdanning mv. I det følgende vil dekning av slikt fravær bli kalt fraværsdekning. Ledighet i stilling/avtalepraksis på grunn av oppsigelse, salg av praksis eller langvarig studiepermisjon vil normalt falle utenfor i de situasjoner der det forventes at fastlegene skal dekke opp for hverandre gjennom kollegiale ordninger for fraværsdekning. Det samme gjelder der en lege er langvarig fraværende på grunn av for eksempel fødselspermisjon. Her må det ansettes vikar hvis ikke kollegaer kan fordele pasientlisten i permisjonsperioden. Hvis det er snakk om ledighet i en gruppepraksis med fellesliste, vil de andre fastlegene ha et fellesansvar frem til ny lege eller vikar er på plass.

Ved kortvarig fravær vil leger som er organisert i gruppepraksis av en viss størrelse, kunne organisere kollegiale ordninger for fraværsdekning internt.

Hvis legene har fellesliste, vil de ha et felles ansvar for å gi tilknyttede personer tilbud om legetime. De må da forutsettes å ha interne avtaler om fraværsdekning.

Leger som driver enepraksis, vil måtte inngå avtale med andre fastleger om fraværsdekning.

Legenes mulighet til selv å organisere dette forutsetter at det er et visst antall fastleger hvor det praktisk lar seg gjøre med et samarbeid. I kommuner av en viss størrelse vil legebemanningen være slik at fraværsdekning ved kortvarig fravær kan dekkes av fastlegene i fellesskap. I kommuner med få leger kan dette by på praktiske problemer. I disse kommunene vil det kunne være uhensiktsmessig å overlate til legene å dekke opp for hverandre ved ferieavvikling og annet fravær utover noen dager. Fraværsdekningen må da baseres på vikarer utenfra. Spørsmålet blir om det er fastlegen eller kommunen som i disse tilfellene skal være ansvarlig for å skaffe vikar.

Der fastlegen er selvstendig næringsdrivende, kan kommunen inngå avtale med fastlegen om et 52 ukers ansvar, der fastlegen selv, i likhet med andre selvstendig næringsdrivende, selv må skaffe vikar. Med bakgrunn i den legebemanningssituasjonen som er i mange norske kommuner, vil et slikt utgangspunkt kunne få negative konsekvenser for stabilitet og rekruttering til disse stillingene. En lege i enepraksis som ikke kunne skaffe vikar, ville stå i fare for å ikke kunne ta ferie, nødvendig etterutdanning osv. I slike kommuner er det påkrevet at kommunen tar ansvaret for å skaffe vikar.

Men hvis det er vanskelig å få vikar, er ikke problemet løst. Legetjenesten i små norske kommuner vil, i likhet med i dag, være avhengig av at det er vikarer tilgjengelig. Departementet har derfor startet en sentral vikarordning som i første omgang skal tilby vikarer til nærmere definerte kommuner, se pkt. 8.1.6.

Ved beregning av vikarbehovet bør det tas utgangspunkt i at legen har et ansvar for listen 52 uker i året, men skal ha ferie i samme omfang som en ordinær arbeidstaker i tillegg til å ha, mulighet til etter- og videreutdanning, og kan bli syk, gravid osv.

Departementet har vurdert behovet for å gi kommunen adgang til å sette deltakelse i vikarordning som vilkår for fastlegeavtale i forskrift, se pkt. 5.4. Det vises til partenes intensjonserklæring (vedlegg 2). Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening har erklært seg villige til å forhandle fram rammer for vikarordning og kollegiale ordninger for fraværsdekning i de sentrale avtaler. Departementet ser derfor ikke at det er behov for å forskriftsfeste dette på det nåværende tidspunkt.

Vikaren skal etter dagens ordning få refusjon fra første dag i vikarperioden uansett om han har selvstendig refusjonsrett. Departementet foreslår at en slik ordning blir videreført. Det må settes som vilkår for vikarens refusjonsrett at fastlege og vikar ikke kan arbeide samtidig på fastlegens liste.

7.4.4 Øyeblikkelig hjelp/legevakt

Fastlegenes plikt til å yte øyeblikkelig hjelp og til å delta i kommunal legevaktordning er nærmere omtalt i pkt. 5.4 og kapittel 8.3.

7.5 Samarbeid med andrelinjetjenesten

7.5.1 Bakgrunn

Et velfungerende helsevesen forutsetter godt samarbeid mellom den spesialiserte fylkeskommunale helsetjeneste og kommunehelsetjenesten.

Den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten, ofte kalt andrelinjetjenesten, organiserer tilbud om utredning og behandling i sykehus og hos privatpraktiserende spesialister med fylkeskommunal avtale. I de fleste fylker er det de siste årene utviklet prosedyrepermer for samarbeidet mellom allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette er faglige retningslinjer med krav til utredning hos allmennlege og krav til opplysninger ved henvisning til undersøkelse eller behandling hos spesialist eller innleggelse i sykehus. Det er i dag ikke entydig hvilken allmennlege som har ansvar for å følge opp pasienten etter utskriving fra sykehus. I en fastlegeordning følger dette ansvaret av listeansvaret. Fastlegen, eller den ansvarlig legen i gruppepraksisen (der det er felleslister) skal ha ansvar for planer for utredning og behandling, oversikt over tidligere undersøkelser og behandlinger samt oversikt over faste legemidler til personer tilknyttet listen. Slike kunnskaper om en definert pasientgruppe over tid vil være et viktig grunnlag for å avgjøre når og hvor pasienten skal henvises, og når pasienten mest sannsynlig ikke vil ha nytte av henvisning til spesialisthelsetjenesten.

7.5.2 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo at det innføres en henvisningsplikt, og at det etter nærmere bestemmelser om henvisning til spesialist må tas inn pliktbestemmelser i forskriften om stønad til dekning av utgifter hos lege. Det ble foreslått at en slik henvisningsplikt ikke skulle gjelde gravide. Det ble foreslått å videreføre gjeldende rett slik at fastlegen, dersom det var påkrevet av hensyn til behandlingen av en pasient, kunne kreve journal og journalmateriale utlevert etter legeloven § 45. I en fastlegeordning forutsettes det at innbyggere ved valg av fastlege har akseptert at fastlegen skal ha ansvar for videre behandling etter utskrivning fra institusjon, også når fastlegen ikke er innleggende lege.

7.5.3 Høringsinstansenes syn

Den norske lægeforening:

«Norsk helsevesen har satset på en godt utbygget primærhelsetjeneste der allmennlegen er en portvokter eller portåpner for de pasienter som har behov for henvisninger til andre deler av vårt helsevesen. Ordningen er blitt opprettet i full forståelse mellom både praktiserende spesialister og allmennleger om at dette har vært en hensiktsmessig ressursutnyttelse både for pasienter og samfunnet. Det har så langt ikke vært nødvendig å ha altfor rigide bestemmelser på dette området, da honorarsystemet for spesialistene har gjort det attraktivt å motta henviste pasienter fremfor ikke henviste. Legeforeningen kan ikke se noe grunnlag for at gravide skal vurderes spesielt i denne sammenheng.

Legeforeningen er klar over at departementet har forutsatt at man vil komme tilbake til henvisningsordningen på et senere tidspunkt. Da henvisningsordning har vært et sentralt tema for mange drøftinger i Legeforeningen vil vi gjerne gi tilkjenne noen klare synspunkter:

Legeforeningen går inn for en henvisningsordning.

I tillegg til fastlegen må enhver lege kunne henvise til spesialist.

Unntak fra henvisningsplikten må gjøres ved øyeblikkelig hjelp og ved oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer som er avhengig av spesialistbehandling.»

Helsetilsynet:

«Helsetilsynet deler departementets oppfatning av at ved innføringen av en landsomfattende fastlegeordning legges grunnlaget for å innføre henvisningsplikt også til praktiserende spesialister i annenlinjetjenesten. Vi er imidlertid betenkt over at denne plikten samtidig ser ut til å bli uthult gjennom ordning med egenhenvisning. Det ligger i fastlegeordningens natur at vurderingen av behovet for henvisning av enkeltpasienter vil ha et vesentlig bedre grunnlag enn i dagens ordning hvor henvisninger foretas fordi allmennlegen ofte ikke er kjent med tidligere sykehistorie og foretatte utredninger. En av gevinstene ved ordningen vil således kunne bli vesentlig redusert. Stortinget har lagt til grunn en liberal henvisningspraksis av gravide. Helsetilsynet kan ikke se faglige eller ressursmessige grunner for dette. Det er ikke grunn til å tro at gravide som trenger spesialistvurdering ikke får tilgang til slik vurdering.»

Buskerud sentralsykehus og Sykehuset Østfold peker på at ordningen vil være et forenklende system for legespesialistene, idet man for den enkelte pasient har en fastlege å forholde seg til, og at dette muliggjør fremskritt i kommunikasjonen om pasienten.

Sogn og Fjordane fylkeskommune og Harstad sykehus uttaler at henvisningsplikten til spesialisthelsetjenesten er viktig i forbindelse med samhandling mellom de to nivåene. Sogn og Fjordane fylkeskommune mener at henvisningsplikten kan praktiseres liberalt for gravide og ved henvisning til øyelege, men at henvisningsplikten ikke bør oppheves.

Troms fylkeskommune uttaler at de

«..legger vekt på at ansvarsplasseringen hos fastlegen vil lette og bedre kommunikasjonen mellom tjenestenivåene, og at dette vil være konstruktivt for oppfølgingen av pasienter. Økt kontinuitet i pasient-allmennlegeforholdet kan i seg selv være positivt mht pasientoppfølgingen, også når oppfølgingen skjer på tvers av tjenestenivåer. En vellykket fastlegeordning kan bety bedre kvalitet på og en riktigere bruk av helsetjenesten også i andrelinjen».

Forbrukerrådet uttaler at ordningen vil kunne gi større trygghet for dem som bruker legen ofte, og viser til at ordningen vil medføre visshet om ansvarsforhold innen førstelinjetjenesten og ved henvisning til andrelinjetjenesten.

7.5.4 Departementets vurderinger og forslag

Med innføringen av en landsomfattende fastlegeordning legges grunnlaget for å innføre henvisningsplikt også til privatpraktiserende spesialister i andrelinjetjenesten. Samme prinsipp er i realiteten innført for sykehusavdelinger og poliklinikker. I forskriften for fastlegeforsøket var det bestemmelser om henvisningsplikt, men med fastlegeordning i bare fire kommuner var det ikke mulig å regulere henvisningsplikten overfor spesialistene. Henvisningsplikten innebærer at det må foreligge henvisning fra annen lege for at man skal få stønad fra folketrygden ved undersøkelse og behandling hos spesialist. Det må gjøres unntak for øyeblikkelig hjelp. Et flertall i Stortinget har lagt til grunn at alle leger, ikke bare fastleger, skal ha henvisningsrett. Det er også lagt til grunn at det skal være en liberal henvisningspraksis ved graviditet.

På bakgrunn av reaksjoner i høringsuttalelsene har departementene på nytt vurdert om det skal stilles krav om henvisning også for gravide ved undersøkelse og behandling hos spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer. Det er viktig at gravide får god oppfølging, og at gravide som har behov for det får undersøkelse og behandling hos spesialist. Det store flertall av gravide, som har et normalt svangerskap, vil kunne få god nok oppfølging i kommunehelsetjenesten. Departementet ser det som viktig at de som har størst behov for spesialisthjelp, ikke fortrenges av andre. Departementet foreslår derfor at en henvisningsplikt også skal gjelde for gravide, men praktiseres liberalt.

Departementet vil utforme en hensiktsmessig henvisningsordning. Forslag til slik ordning vil bli sendt på høring.

Videre har Stortinget i forbindelse med behandling av St.meld. nr. 23 (1996-97) 11. juni 1997 oversendt følgende forslag til Regjeringen uten realitetsvotering:

«Det henstilles til Regjeringen å utarbeide forskrifter for egenhenvisning til spesialist for pasienter som

• ikke har fastlege

• ikke får henvisning hos egen fastlege

• under ventetiden på bytte av fastlege

• som ikke har tillit til egen fastlege.

Egenhenvisningen skal utløse vanlig refusjon fra Rikstrygdeverket.»

Med det regelverket som er foreslått for bytte av fastlege, ny vurdering hos annen lege, henvisningsrett for alle leger m.v., har departementet vanskelig for å se behovet for slike bestemmelser som er antydet i det oversendte forslaget.

Nærmere bestemmelser om henvisning til spesialist må tas inn i forskriften om stønad til dekning av utgifter hos lege. Det legges opp til at utkast til forskrift, sammen med utkast til endringer i andre forskrifter med hjemmel i lov om folketrygd, sendes på høring i løpet av 2000, jf. pkt. 4.4.3. Departementet vil legge vekt på at det utformes en fleksibel henvisningsordning som ivaretar befolkningens behov for spesialisthelsetjenester.

Det er viktig at fastlegen får oversendt den informasjon som er nødvendig for oppfølgende behandling av personer som er tilknyttet listen, også når en annen enn fastlegen har vært innleggende lege. Helseinstitusjonen må skaffe seg opplysninger fra pasienten om hvem som er pasientens fastlege. Etter gjeldende rett vil fastlegen, dersom det er påkrevet av hensyn til behandlingen av en pasient, kunne kreve journal og journalmateriale utlevert etter legeloven § 45. Dette er videreført i ny lov om helsepersonell § 45. I en fastlegeordning bør det kunne forutsettes at personer ved valg av fastlege har akseptert at vedkommende fastlege skal ha ansvar for videre behandling, også når fastlegen ikke var innleggende lege.

I forbindelse med utarbeiding og gjennomgang av forskriftsverk til ny lov om helsepersonell vil departementet se nærmere på om det er behov for å regulere nærmere rutinene for oversendelse av journalnotat til fastlegen der pasienten ikke motsetter seg dette.

Hovedprinsippet i samarbeidet mellom førstelinjetjenesten og helseinstitusjoner foreslås forskriftfestet, jf. utkastet § 8.

7.6 Klagerett for legene

7.6.1 Bakgrunn

Legens grunnlag for å drive allmennlegevirksomhet i en kommune og rettigheter og plikter knyttet til slik virksomhet, avhenger i stor grad av om legen får fastlegeavtale med en kommune og vilkårene i den individuelle avtale som inngås med kommunen.

Tildeling av kommunal driftsavtale anses for å være et enkeltvedtak, med klageadgang etter forvaltningsloven § 28, jf. uttalelse fra sivilombudsmannen av 27. desember 1997 og 3. september 1998. I kommunehelsetjenesteloven kapittel 4 om kommunale driftsavtaler er det ikke inntatt klageregler. Klageregler er det derimot i kapittel 7 om overgangsregler i forbindelse med ikrafttredelse av loven, herunder regler om rett til avtale om kommunalt driftstilskudd og rett til tilsettelse i kommunal legestilling, jf. § 7-1 og § 7-2. I § 7-4 første ledd er det inntatt regler om klagerett til departementet for den som mener at han etter § 7-1 eller § 7-2 tredje eller femte ledd har rett til avtale med kommunen, men ikke oppnår dette eller finner at det settes urimelige avtalevilkår. Det samme gjelder etter § 7-4 annet ledd med hensyn til rett til tilsetting i kommunens helsetjeneste etter § 7-2 første eller annet ledd.

7.6.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det uttalt at kommunens beslutning om både å tilby fastlegeavtale og senere gi fastlegen pålegg i henhold til avtale, må ses på som kommunal myndighetsutøvelse i henhold til kommunehelsetjenesteloven. Den enkelte lege vil være forpliktet overfor kommunen i henhold til den individuelle avtalen, etter rammer trukket opp i lov, forskrift og sentral overenskomst.

Det ble foreslått en eksplisitt regulering av klageadgang i fastlegeforskriften med særskilte regler om adgang til å klage over vedtak kommunen treffer om tildeling av fastlegeavtale, om pålegg av plikter i henhold til avtale, og om pålegg om utvidet listeansvar. Klagerett tilkom etter utkastet den legen som ble berørt. Klagen skulle gå til departementet.

7.6.3 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har uttalt seg om den foreslåtte klageordning for berørte leger.

Justisdepartementet viser til den foreslåtte klageregelen i forskriftsutkastet, og bemerker:

«Dette betyr så vidt vi forstår, at reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven ikke kommer til anvendelse. I forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven er det uttalt at reglene i kommunehelsetjenesten § 2-4 trer i stedet for forvaltningslovens klageregler, jf. Ot prp nr 36 (1980-81) s 162 annen spalte. Vi finner det prinsipielt uheldig at det gis klageregler som avviker fra forvaltningslovens klageregler med mindre det foreligger særlige forhold på et saksområde som tilsier dette. Også i disse tilfellene bør forvaltningslovens bestemmelser gjelde som utfyllende bestemmelser. Vi ber derfor Sosial- og helsedepartementet vurdere nærmere om reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven bør gis anvendelse så langt de passer.»

Dnlf mener at det bør lages særskilte prosedyrer, slik at klagesakene kanaliseres inn til samarbeidsutvalget og det foreslåtte sentrale utvalget.

7.6.4 Departementets vurdering og forslag

På bakgrunn av Justisdepartementets høringsuttalelse har departementet foretatt en ny vurdering av hvorvidt det i fastlegeforskriften er behov for egne klageregler for legene.

Kommunens beslutning om å tilby fastlegeavtale må ses på som kommunal myndighetsutøvelse, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd, jf. § 4-1. Når det gjelder innholdet i den enkelte avtalen, blir dette avhengig av rammer som blir fastsatt dels i lov og forskrift, og dels i sentrale avtaler. Det framgår av de individuelle avtalene framgå hva kommunen skal kunne pålegge fastlegen og i hvilken grad fastlegen skal kunne begrense sitt ansvar og sine oppgaver. Som det fremgår i pkt. 5.4, vil fastlegeavtalen være et middel for kommunen til å innfri sine plikter etter kommunehelsetjenesteloven. I hvilken grad det blir stilt vilkår i de individuelle avtalene, og i hvilken grad disse senere blir gjennomført, er en del av kommunenes myndighetsutøvelse i henhold til kommunehelsetjenesteloven og dermed et enkeltvedtak (se for øvrig Sivilombudsmannens uttalelse av 3. september 1998).

Dette taler for at det ikke er behov for egne klageregler, fordi vedtak kan påklages etter reglene i forvaltningsloven § 28.

I høringsnotatet har departementet foreslått egne klageregler både når det gjelder avgjørelse om tilbud om fastlegeavtale ved innføringen av ordningen (overgangsregel), og for tilbud om avtale og avtalevilkår generelt.

Ved innføringen har departementet foreslått en overgangsregel for hvem som har rett til fastlegeavtale. Departementet ser det som hensiktsmessig å sikre en enhetlig klagebehandling for disse sakene ved etablering av ordningen, og at departementet er klageinstans. Departementet foreslår derfor at det knyttes en klageadgang til overgangsregelen i forskriften § 19, hvor leger som får avslag på krav om fastlegeavtale, kan påklage vedtaket til departementet.

For andre forhold rundt inngåelse av fastlegeavtale, og adgangen til å påklage urimelige avtalevilkår, finner departementet ikke grunn til å foreslå egne klageregler, og henviser til forvaltningslovens klageregler.