Søknadsskjema for erstatning til norske statsborgere som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig

Publisert under: Regjeringen Bondevik II

Utgiver: Justis- og politidepartementet

Søknadsskjema for erstatning til norske statsborgere som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig

Skriv ut i PDF eller WORD.

Informasjon om erstatningsordningen

Skriv med blokkbokstaver.

 

Opplysninger om søker

Etternavn

 

Fornavn, mellomnavn

 

Evt. tidligere navn

 

Fødselsdato

Kopi av fødselsattest legges ved om mulig.

 

Postadresse

 

Telefonnummer dagtid

 

Bank- eller postgirokonto

 

Kryss av for et av alterantivene nedenfor

Jeg var norsk statsborger i japansk fangenskap under 2. verdenskrig.

 

Jeg er enke/enkemann etter norsk statsborger som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig. (Vigselsattest må vedlegges)

 

Jeg er barn etter avdød norsk statsborger som satt i japansk fangenskap under 2. verdenskrig.

 

Fylles kun ut av den som satt i japansk fangenskap

Jeg satt i fangenskap i perioden:

Oppgi hvor De satt fanget (land, fangeleir mv.). Eventuell dokumentasjon bes vedlagt.

Oppgi navn og fødselsdato på foreldre og eventuelle søsken om disse også satt i japansk fangenskap:

Fylles kun ut av den som er enke / enkemann / barn

Opplysninger om avdøde

Etternavn

Fornavn, mellomnavn

Evt. tidligere navn

Fødselsdato Kopi av fødselsattest vedlegges om mulig.

Dødsdato, om kjent

Vedkommende satt i fangenskap i perioden:

Oppgi hvor vedkommende satt fanget (land, fangeleir mv.). Eventuell dokumentasjon bes vedlagt.

Har avdøde andre arvinger (ektefelle/barn)?

Oppgi navn på disse, deres adresse, slektskapsforhold til avdøde, samt om disse fortsatt er i live.

   

Tilleggsopplysninger kan også vedlegges på eget ark.

Beløpet utbetales på grunnlag av de oppgitte opplysningene. Departementet forbeholder seg retten til å revurdere det utbetalte beløp om arvinger som ikke er oppgitt skulle melde seg.

Sted:

Dato:

Underskrift: