12 Økonomiske og administrative og konsekvenser

12.1 Vurdering av økonomiske konsekvenser

Utvalget har foreslått at enkelte grupper av befolkningen med særlige behov for tannhelsetjenester skal få tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten. Andre skal få nye eller forbedrede rettigheter i trygden. For utvalget har det vært vanskelig å finne eksakte tall på hva opptrappingen av det offentlige engasjement på tannhelsefeltet vil medføre av kostnader. Utvalget har likevel forsøkt å gjøre noen overslag over kostnadene ved utvalgets tilrådninger.

Nye grupper i den offentlige tannhelsetjenesten – økte kostnader:

Personer med alvorlig psykisk lidelse: 86 000 personer er et anslag over hvor mange som har alvorlig psykiske lidelser i Norge, ikke alle disse er under behandling slik at erklæring fra psykiater eller psykolog kan fremlegges. Et lite antall av disse er i fengsel eller i institusjon, og flere har stønad til livsopphold. De fleste står uten et offentlig tannhelsetilbud. FUTT-prosjektet beregnet en kostnad per pasient i denne gruppen til i gjennomsnitt å være 5800 kroner (2002-tall). Imidlertid reflekterer dette kostnadsanslaget et akkumulert behov. De årlige tannhelsetjenestekostnader pr pasient i denne gruppen etter at et gratis tilbud eventuelt blir innført, vil neppe overstige 3000 kroner. Dersom alle mottar tilbudet vil kostnaden bli ca 250 mill. kroner.

Personer med alvorlig rusmiddelavhengighet under rehabilitering / behandling anslåes av utvalget på bakgrunn av FUTT – prosjektet til å være mer enn 5000 kroner. Kostnad per pasient i denne gruppen ble i dette prosjektet beregnet til å være i gjennomsnitt 7100 kroner. Økte kostnader anslåes til 35 mill kroner.

Personer med funksjonstap: Ifølge St. meld. nr. 31(2001-2002) er det ca. 200 000 som mottar pleie- og omsorgstjenester i landet, ca. 163 000 av disse mottar hjemmetjenester (praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie) mens de gjenværende ca. 40 000 har sykehjemsplasser. SSB oppgir at 55 000 mottar praktisk bistand i hjemmet (unntak hjemmesykepleie), og at ca 18 % av disse kommer inn under rus/psykiatrigruppen. I dag gis et tilbud til eldre, syke og uføre på institusjon som vil falle inn under denne gruppen. Totalt er 61 000 under tilsyn i denne gruppen. Det er meget vanskelig å anslå hvor mye økningen i denne gruppen vil utgjøre med det nye inklusjonskriteriet funksjonstap. Antallet under tilsyn i denne gruppen har gått ned med 17 000 (22 %) pga endringer i organiseringen i kommunene. Et anslag kan være at denne gruppen vil øke med 30 %. Økte kostnader anslåes til 40 – 80 mill. kroner.

Fengselsinnsatte over 6 mnd: Til enhver tid sitter ca 3200 i fengsel. 70 % har en soningstid på under 3 måneder. De fleste har rus eller psykiatri problemer og fanges opp i kostnadsberegningene for disse. Andre innsatte over 6 mnd anslåes til å utgjøre 5 % av de innsatte. Økte kostnader, utover de 5,9 mill. kroner som i dag bevilges til tannhelsetjenester til innsatte i fengsel, anslåes til å være ca 4 mill kroner.

Endringer i trygderettigheter – økte kostnader:

Personer med sosialstønad over 6 mnd: I 2004 mottok 51 000 personer sosialhjelp over 6 mnd. Introduksjonsstønad er inkludert i tallene. Mange i denne gruppen har psykiske lidelser eller er rusmiddelmisbrukere, og flere er mottakere av andre kommunale tjenester.

UDI har i rapporten "Kommuners iverksetting av introduksjonsordning for nyankomne. Statusrapport pr. 31.12.04" opplyst at 4300 var omfattet av ordningen. I rapporten blir det opplyst at 10-30 prosent av disse har behov for supplerende sosialstøtte. Rapporten sier ikke noe om for hvor lang tid de mottar slik støtte.  Vi vet ikke hvor mange av de 4300 som mottok introduksjonsstønad lenger enn 6 måneder.

Kostnadene til tannhelsetjenester dekket av sosialkontorene er i dag 100 mill kroner. Dersom sosialstønadsmottakere får rettigheter i trygden, må det forventes økning av etterspørselen av tannhelsetjenester. På den annen side er behandlingen knyttet opp mot nødvendig behandling og takster. Utvalget anslår – etter å ha justert for stønadsmottakere som er blitt inkludert i tallene ovenfor for rus og psykiatri – at antallet nye brukere som fanges opp gjennom dette forslaget er 25 000. Dersom alle benytter seg av tilbudet, og de årlige kostnader pr pasient anslås til 3000 kroner, medfører dette en samlet økning i det offentliges kostnad for denne gruppen på 75 mill kroner.

Endringer i folketrygden

Utvalget fremmer også noen forslag om endringer i folketrygdens bestemmelser for støtte til tannbehandling. Det er ikke grunnlag for presise beregninger av kostnaden ved disse forslagene. Mye vil avhenge av den nøyaktige utformingen av det nye regelverket, men dagens utgifter og saksmengde gir likevel grunnlag for å antyde den kostnadsmessige dimensjonen av forslagene.

Overflytting av stønad for medfødte lidelser og ervervede lidelser fra § 5-22, bidrag, til § 5-6, pliktmessige ytelser, kan isolert sett gi om lag 35 mill.kr i økte utgifter på grunn av at dagens egenandeler bortfaller. Hvis en i tillegg bruker forhåndsdefinerte diagnoser som kriterium for stønad dvs. at en slakker på dagens krav om årsakssammenheng mellom lidelse og tannhelse, vil utgiftene under Ervervede lidelser øke betydelig. Vi anslår ut fra dagens situasjon at utgiftene vil kunne øke med om lag 40-50 mill.kr som følge av dette. Samlet vil endringene som er foreslått i kapittel 11.3.6 kunne koste om lag 80 mill – 100 mill kroner.

Turnus for tannleger

En organisert turnusordning for tannleger vil innebære at en må opprette ca 100 nye turnusstillinger og tilsvarende antall tannhelsesekretærstillinger. I tillegg må det kompenseres for areal, utstyr og tapt produksjonstap for veileder. Dersom turnuskandidaten tjener inn lønnen sin, vil kostnadene utgjøre ca 60 mill kroner.

Stimuleringstiltak

Utvalget mener at det må settes inn betydelige rekrutterings- og stabiliseringstiltak for å tilstrebe målet om tannhelsetilbud i alle deler av landet. Utvalget anslår at kostnader i forbindelse med slike tiltak vil være ca 50 mill kroner

Reduksjon i kostnader

Utvalget foresår at 19 – 20 åringer mister sitt tilbud til subsidierte tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Kostnadsreduksjonen utgjør ca 54 mill kroner.

Utvalgets samlede forslag gir økte netto kostnader på ca 560 mill kroner.

12.2 Administrative konsekvenser

Organisasjonsmodeller

Utvalget er delt i oppfatningen av hvilken organisasjonsmodell som best kan møte de utfordringene tannhelsetjenesten står overfor.

Dersom dagens fylkeskommunale modell opprettholdes medfører det ingen umiddelbare administrative konsekvenser. En tilpasning til et nytt regionalt folkevalgt nivå vil antagelig føre til en gjennomgang av strukturen og administrasjonen av tjenesten. Direktoratmodellen forutsetter en faglig og administrativ stab i direktoratet. På den annen side vil direktoratmodellen muliggjøre en overordnet og nasjonal tilnærming til organisatoriske endringer i den ytre etat. En autonom foretaksmodell vil utløse et behov for å bygge opp en regional administrasjon på bekostning av dagens fylkeskommunale. Etableringen av foretak vil antagelig også medføre en vurdering av dagens organisasjon. Det vil ved denne modellen være behov for en sentral statlig eierskapsfunksjon.

12.3 0 - alternativet

De økonomiske konsekvenser av utvalgets forslag mht samlede merutgifter for det offentlige er vanskelig å anslå presist. Imidlertid er det utvalgets oppfatning at disse merutgiftene må vurderes som relativt beskjedne. Utvalget har nemlig ikke gått inn for generelle ordninger med offentlig finansiering av tannbehandling for den voksne befolkning, ei heller har vi foreslått ”aldersutvidelser” i form av høyere alder for når unge ikke lenger skal ha rett til offentlig tannbehandling. I stedet har utvalget foreslått å avvikle ordningen med offentlig delfinansiering av aldersgruppen 19-20 år.

De økte offentlige utgifter gjelder finansiering av behandling for grupper som utvalget mener bør få gratis behandling pga deres særlige behov. Merutgiftene skyldes imidlertid til en viss grad at utvalget anbefaler inkludering av noen grupper som tidligere regelverk har ment skulle få gratis behandling, men som har falt ut pga at regelverket ikke har blitt tilpasset den senere tids overgang fra institusjonstilknytning til hjemmebasert omsorg. For andre grupper med særlige behov har vi foreslått generelle ordninger med klare rettighetskriterier – heller enn finansiering basert på individuell søknad og skjønn. For disse vil utgiftene øke, men samtidig mener utvalget at saksbehandlingskostnader vil kunne spares.

For å løse det regionale fordelingsproblemet vil det være utgifter forbundet med ”positive stimuleringstiltak”. Slike utgifter kan imidlertid begrenses dersom man også innfører tiltak som gjør at det blir mindre lønnsomt å etablere privat praksis i byområder med stor tilgang på tannleger.

Utvalget kan vanskelig se for seg at de samlede netto merutgifter av våre forslag vil overstige 600 millioner kroner årlig for det offentlige. Når vi er bedt om å komme med et 0-alternativ, der vi skal foreslå hvordan disse utgiftene kan dekkes av inntekter innenfor den offentlige tannhelsetjenesten, vil det måtte bli innføring av egenandeler for de store grupper (de under 18 år og eldre med funksjonstap), eventuelt lengre innkallingsintervall for barn. Dette er ikke en politikk som utvalget tilrår, men gitt mandatet om å trekke fram et 0-alternativ, ser vi ingen andre måter å finansiere et utvidet tannhelsetjenestetilbud til grupper med særlige behov.

12.4 Utvalgets tilrådninger og konsekvenser for gjeldende lovverk

Utvalget har nedenfor pekt på de mest sentrale endringer som må gjennomføres i lov eller forskrift som en følge av utvalgets tilrådninger. Det kan også være aktuelt med andre endringer regelverket som utvalget ikke har kommet inn på her.

Lov om tannhelsetjenesten

§ 1-2 Tannhelsetjenestens formål

Utvalget mener at samarbeidet mellom forvaltningsnivåene er avgjørende i det helsefremmende og forebyggende arbeidet, og at tannhelsetjenesten må være en mer synlig aktør i folkehelsearbeidet. Etter utvalgets mening må dette fremkomme klarere i loven.

§ 1-3 Omfanget av den offentlige tannhelsetjenesten

Utvalget går inn for at nye grupper skal ha rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten, samt at de nåværende gruppebetegnelsene bør endres. Utvalgets tilrådning er at barn og unge fra 0 til 18 år, personer med alvorlig psykisk lidelse, personer med alvorlig rusmiddelavhengighet under rehabilitering, personer med funksjonstap, psykisk utviklingshemmede og innsatte i fengsel over 6 måneder skal ha rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Bestemmelsen om prioritering etter ressurser bør etter utvalgets mening tas ut av loven. Denne bestemmelsen har ikke lenger relevans, men kan i praksis skape ulike tolkninger av regelverket. Utvalget mener også at bestemmelsen om at forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling, bør tas ut av loven. Tannhelsetjenesten sitt fokus på helsefremmende og forebyggende arbeid bør sterkere forankres i § 1-2 ”Tannhelsetjenestens formål”.

Utvalget går inn for at dagens gruppe d og e ikke lenger skal ha rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten.

§ 1-4 Samordning av den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor

Fylkeskommunen har i dag ansvaret for samordning av den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor. For å bedre denne samhandlingen mener utvalget det er en forutsetning at forvaltningsnivået for den offentlige tannhelsetjenesten tillegges et styrings- og forvaltningsansvar for en samlet sektor. Den offentlige tannhelsetjenesten må derfor tillegges en myndighet og effektive virkemidler for å kunne utøve denne rollen. Det er behov for å presisere i loven både hva forvaltningsansvaret skal innbære og hvilke virkemidler en har til rådighet for å utøve denne funksjonen forsvarlig. I tillegg bør den offentlige tannhelsetjenestens samarbeid og ansvar i forhold til fylkeslegen formaliseres. Forvaltningsansvaret for en samlet offentlig og privat sektor kan være å:

• Tilrettelegge for faglig oppdatering / etterutdanning i samarbeid med andre institusjoner og pålegge tannhelsepersonell å delta

• Stille krav om rapportering av nødvendige data

• I samarbeid med fylkeslegen og andre tilsynsmyndigheter utvikle prosedyrer og systemer for systematisk tilsyn.

• På vegne av fylkeslegen avgi faglige vurderinger ved klager

• Styre etableringen ved bruk av tannlegehjemler / bevilling i regionen

• Organisere tannlegevakt og pålegge private å delta

• Andre

Virkemidler kan etableres i samarbeid med andre statlige institusjoner eller tillegges forvaltningsnivået for tannhelsetjenesten. I den grad forvaltningsansvaret beskrives konkret i lov / forskrift bør også virkemidlene og konsekvenser ved ikke å følge pålegg beskrives.

§ 2-2 Vederlag for tannpleie i den offentlige tannhelsetjenesten

Utvalget går inn for at de gruppene som tilrådes rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten ikke skal betale vederlag, med unntak for kjeveortopedisk behandling som helt eller delvis refunderes gjennom folketrygden. For voksent betalende klientell skal det fortsatt betales fullt vederlag.

Utvalgets tilrådninger og de konsekvenser de har for lov om tannhelsetjenesten medfører også at det må gjennomføres nødvendige endringer i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten.

§ 4-1 Privat tannhelsevirksomhet og § 4-2 Inngåelse av avtale med privat tannlege

Bestemmelsene regulerer forholdet der private tannleger utfører offentlige oppgaver. Enkelte pasienter har et etablert forhold til en tannlege og ønsker å fortsette med det av spesielle grunner, når de får rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Utvalget ønsker at den offentlige tannhelsetjenesten skal legge forholdene til rette slik at pasienten kan fortsette hos den tannlegen de har et etablert forhold til. Slik avtalebestemmelsene er formulert i dag kan de være til hinder for en hensiktsmessig gjennomføring av en slik ordning. Utvalget mener at det i lovverket bør åpnes for en mer effektiv måte å inngå avtaler på.

Lov om folketrygdlov

Stønad til tannbehandling dekkes etter § 5-6 og 5-22. Nærmere kriterier er gitt i forskrift. Utvalget går inn for at flere tannhelsetjenester flyttes fra § 5-22 (bidrag) til § 5-6 (pliktmessige ytelser). Dette gjør det nødvendig med endringer i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom og forskrift om bidrag til visse helsetjenester, samt endringer i Rikstrygdeverkets rundskriv. Utvalget går også inn for at personer med stønad til livsopphold mer enn 6 måneder skal ha rett til nødvendige tannhelsetjenester gjennom trygden. Dette må forankres i forskriften til § 5-6. Utvalget mener videre at hjelpemidler som det er behov for ved enkelte former for oral behandling må forankres i forskriften til § 5-6.

Utvalget går inn for at tannpleiere bør få en selvstendig refusjonsrett for de tannhelsetjenester de er kvalifisert til å utføre, og samtidig få anledning til å inngå avtale om direkte oppgjør. Dette må følges opp ved endringer i forskriften om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom som bestemmer at stønad bare ytes dersom undersøkelse og behandling er utført av tannlege.

Lov om helsepersonell

Utvalget går inn for en innføring av turnustjeneste for tannleger. I lov om helsepersonell er departementet gitt hjemmel til i forskrift å bestemme turnustjeneste for rett til autorisasjon. Departementet må foreta nødvendige endringer i forskrift om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for helsepersonell, slik at forskriften også omfatter tannleger.

Lov om helsetjenesten i kommunen og forskrift om vederlag for opphold i institusjon m.v.

Utvalget mener at rett til nødvendige tannhelsetjenester etter forskriften bør gjøres avhengig av at pasienten ikke har rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Det må vurderes hvilken betydning det eventuelt skal få for størrelsen på det vederlaget den enkelte betaler for oppholdet.

Takster

Flertallet i utvalget mener det er behov for en prisregulering og at det bør innføres generelle nasjonale takster på tannhelsetjenester. Staten må fastsette bindende generelle takster ved lovregulering etter drøftinger med Den norske tannlegeforening og Norsk Tannpleierforening.

Etableringskontroll

Flertallet i utvalget mener det bør innføres en etableringskontroll for tannleger og ber departementet utrede hvordan en slik ordning kan organiseres og gjennomføres. Det må i en slik utredning foretas en nærmere vurdering om ordningen krever et eget regelverk eller om ordningen eventuelt kan forankres i lov om tannhelsetjenesten.