Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

St.meld. nr. 25 (2005-2006)

Mestring, muligheter og mening

Til innholdsfortegnelse

9 Bedre samhandling og medisinsk oppfølging

Både spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester, herunder allmenn­legetjenesten, har fått økte utfordringer og oppgaver de siste årene. Utfordringene er særlig knyttet til pasienter som trenger tjenester fra flere nivåer i helsetjenesten, og langvarig oppfølging. For å møte disse pasientgruppenes behov er det behov for en langsiktig strategi som sikrer bedre medisinsk oppfølging.

Framtidas omsorgstjeneste vil fortsatt ha bred kontaktflate mot og tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten på den ene siden og familieomsorgen og lokalsamfunnet på den andre siden. Regjeringen vil legge til rette for at sykehus og spesialisthelsetjenester i større grad enn i dag skal sørge for faglig oppfølging av den kommunale omsorgstjenesten og dens brukere. Nedenfor omtales viktige grep som understøtter strategien. I tillegg vises det til satsingen på forskning omtalt i kapittel 7.5.

9.1 God balanse mellom sykehjem og hjemmetjenester

En sentral utfordring for kommunene er å etablere en god balanse mellom sykehjem, hjemmetjenester og omsorgsboliger. Sykehjem brukes både som et langvarig og permanent tilbud med bokvaliteter og til kortere opphold for medisinsk behandling og rehabilitering, blant annet etter utskrivning fra sykehus, til avlastning og som et tilbud ved livets slutt.

Det er til dels stor variasjon mellom hvordan kommunene organiserer tilbudet av sykehjem og hjemmetjenester. Likevel er det riktig å si at mange kommuner i hovedsak benytter sykehjemmene til langtidsopphold for sterkt hjelpetrengende eldre, og bare bruker en liten del av kapasiteten til korttidsopphold. Flere undersøkelser viser at under 10 prosent av plassene i sykehjem benyttes til korttidsopphold og at oppholdstiden i gjennomsnitt er så mye som 3 år. Samtidig viser undersøkelser at tilbudet om hjemmetjenester til personer som ønsker å bo hjemme ofte vurderes som for knapt.

Det er først og fremst brukernes behov og ønsker som må legges til grunn for valg av boformer og organisering av tjenestetilbudet. Utbyggingen av omsorgsboliger og hjemmetjenester må ses i lys av at av omsorgstjenestens brukere nå er under 67 år, og at denne brukergruppen er fordoblet de siste 10 år. Videre ser det ut til at flere også blant de nye eldregenerasjoners brukere ønsker alternativer til institusjon ved langvarig opphold (Brevik og Schmidt 2005). Forutsetningen er imidlertid at de alternative botilbudene er tilstrekkelig bemannet med mulighet for å yte heldøgns hjemmetjeneste og -sykepleietilbud.

Det er i denne sammenheng grunn til å peke på at nesten av dagens sykehjemspasienter har en demenslidelse, og at mange av dagens sykehjemsplasser er dårlig tilrettelagt for mennesker med demens. Fagfolk etterlyser alternative boformer og bofellesskap med mindre driftsenheter som alternativ til store, tradisjonelle sykehjems­avdelinger for denne store brukergruppen ­(Engedal 2003).

Statens helsetilsyn har tidligere reist spørsmål ved om kommunene har tilstrekkelig bufferkapasitet til å sikre tilbud om korttidsplasser i sykehjem og fleksibilitet i tiltakskjeden til å møte situasjoner med et akutt hjelpebehov eller når det kommer nye pasienter med omfattende hjelpebehov. Statens helsetilsyn viser også til at tilstrekkelig kapasitet på korttidsplasser er nødvendig for å kunne gi pårørende med store omsorgsoppgaver tilbud om regelmessig avlastning (Statens helsetilsyn 10/2003).

Når både sykehjem og omsorgsboliger i hovedsak disponeres til varig botilbud, er det liten mulighet for dynamikk i det kommunale tjenestetilbudet. Dette underbygges av forskning som viser at tilstrekkelig tilbud om korttidsopphold er viktig når det gjelder god samhandling mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten (Gautun, Kjerstad og Kristiansen 2001).

I tillegg til faglige vurderinger og brukerens ønsker er det viktig at omsorgstjenesten finner driftsformer som utnytter ressursene best mulig. Dette er spesielt viktig på lang sikt når behovene vil øke sterkt. Dimensjonering av tilbud i sykehjem, og hjemmetjenester ytt i omsorgsboliger og egne hjem, er her sentralt. Enkelte undersøkelser og forsøk indikerer at hjemmetjenesteorienterte kommuner driver mer effektivt enn institusjonsorienterte kommuner, uten at omsorgstilbudet blir dårligere. Dette kan bety at kommuner som satser sterkt på omsorgsboliger som et supplement til sykehjem, driver sine tjenester med lavere driftskostnader enn de som satser ensidig på sykehjem (Borge 2005, Romøren 2003).

Behovet for korttidsplasser

Regjeringen understreker betydingen av et tilstrekkelig tilbud av korttidsplasser. Dette er viktig for å sikre god flyt og samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, for å opprettholde innsatsen fra pårørende gjennom bedre avlastning, og for å sikre at hjemmetjenesten fungerer godt.

Korttidsplasser kan benyttes ved blant annet medisinsk behandling ved akutt sykdom, utredning og observasjon, korttidspleie for kronisk syke, etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold og omsorg ved livets slutt. Det er en klar forutsetning at det medisinske tilbudet i sykehjemmene, herunder legetjenesten i sykehjem, må være både god og tilstrekkelig.

Mange eldre bor hjemme eller i omsorgs­boliger under forutsetning av tilsyn og hjelp fra pårørende. Både brukeren og pårørende skal ha trygghet for at kommunen kan stille med aktivitetstilbud på dagtid, avlastning eller trygghetsplasser når det er behov for det. Dersom dette ikke sikres, vil etterspørselen etter andre og dyrere former for døgnkontinuerlige tjenester kunne øke.

Dersom kommunens tilbud av kortidsopphold er for knapt, bør kommunen vurdere om det er faglig og økonomisk fornuftig å satse sterkere på hjemmetjenesten, og gjennom dette redusere behovet for langtidsopphold i sykehjem. Dette vil kunne frigjøre kapasitet som kan benyttes til ulike korttidstilbud. En slik endring forutsetter imidlertid at det ytes både hjemmetjenester og dagtilbud slik at bruker og pårørende opplever tjeneste­tilbudet som tilstrekkelig.

I de tilfeller der det samlede antall sykehjemsplasser ikke er tilstrekkelig, vil det varslede investeringstilskuddet til sykehjem og omsorgsboliger legge til rette for at kommunen kan bygge opp et tilstrekkelig korttidstilbud til sine brukere.

Behovet for langvarige botilbud med tilgjengelige tjenester hele døgnet

Kommunene har de siste 10 årene satset på en betydelig utbygging av omsorgsboliger og hjemmetjenester, mens antall sykehjemsplasser i samme periode har økt svakt. Vi har i dag knapt 40 000 sykehjemsplasser og 30 000 omsorgsboliger. Ifølge Statistisk sentralbyrå er det i 2005 registrert om lag 15 000 omsorgsboliger der det er tilgjengelig bemanning hele døgnet. Når tilbudet til de mest hjelpetrengende skal vurderes, er det derfor i mange kommuner rimelig å inkludere både sykehjem og omsorgsboliger hvor det gis døgntjeneste. Selv om omsorgsboligene har supplert, og i enkelte tilfeller erstattet, aldershjemmets og sykehjemmets rolle som boform, opplever allikevel noen at det ikke tilbys nok tjenester i omsorgsboligene.

Kommunene og staten har de 10 siste årene finansiert nærmere 30 000 omsorgsboliger. Flertallet av omsorgsboligene er bygd med tilgjengelige service- og fellearealer og skal bygningsmessig være egnet for å yte heldøgns omsorgstjenester til personer med omfattende behov. Husbanken har gitt investeringstilskudd under forutsetning av at kommunen faktisk disponerer boligene til omsorgsformål i 20 år framover. Dette innebærer at det er kommunene, ofte omsorgs­tjenesten, som avgjør hvilke personer som kan flytte inn i omsorgsboliger som blir ledige. Det kan i en del tilfelle være valg av driftsformer og det generelle bemanningsnivået som er den viktigste utfordringen, ikke nye byggeprosjekter.

Regjeringen mener det er viktig at tilbudet av sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns tjenester til brukere med et varig behov også tilpasses personer med demens. Personer med aldersdemens utgjør en betydelig del av hjemmetjenestens brukere og et klart flertall av beboerne i sykehjem. Både Nasjonalt Kompentansesenter for aldersdemens og flere utredninger har vist at stabilitet og kontinuitet er helt avgjørende for personer med demens, og at gjentatte flyttinger og endringer i omgivelser gir store påkjenninger. Videre er det viktig at de fysiske omgivelsene er oversiktlige. Dette er viktige hensyn å ivareta når kommunene utformer tilbudet til sine brukere med demens.

Regjeringen legger til grunn at det er kommunene som må finne en fornuftig balanse mellom tilbud av sykehjem og hjemmetjenester ut fra lokale forhold, behov og ønsker. Det er ikke hensiktsmessig at staten skal regulere tjenestetilbudet i den enkelte kommune ut fra nasjonale normer. Det er den enkeltes individuelle behov som må bestemme tjenestetilbudets innhold og omfang. Dette sikres best gjennom enkeltvedtak gjort på grunnlag av en fullstendig saksutredning og utarbeidelse av individuell plan. Kommunens tjenestetilbud må dimensjoneres og utformes ut fra brukernes behov, og ikke ut fra standardiserte normer og dekningsgrader fastsatt sentralt. Tilsynsmyndighetene har som oppgave å sikre at det tjenestetilbudet som gis er forsvarlig.

Regjeringen viser til at det varslede investeringstilskuddet til sykehjem og omsorgsboliger legger til rette for at kommunene kan bygge opp et tilstrekklig tilbud om langtidsplasser.

I forbindelse med oppfølgingen av NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene, vil regjeringen gå gjennom regelverket med sikte på at beboere i omsorgsboligene og sykehjem i størst mulig grad blir omfattet av felles bestemmelser som sikrer samme rettigheter og tilsynsordninger. Regjeringen viser i denne sammenheng til Ot.prp. nr. 97 (2005-2006) Om lov om endringar i lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner m.m. (statleg tilsyn med kommunesektoren). Proposisjonen inneholder forslag til nytt kapittel 10A om statlig tilsyn med kommunene og fylkeskommunene i lov av 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven).

Boks 9.1 Skille mellom tidsavgrensede behandlingstilbud og varige botilbud

«Sykehjemmene må bli aktive behandlingssteder. Derfor må det skilles mellom tidsavgrensede behandlingstilbud og varige botilbud. Personer med demens har ofte andre bygningsmessige behov og andre pleiemessige utfordringer enn somatisk syke.»

Innspill til meldingsarbeidet fra Norsk Sykepleierforbund

9.2 Medisinsk oppfølging i kommunene

Regjeringen ønsker å styrke det allmennmedisinske tilbudet til omsorgstjenestens brukere, både pasienter i sykehjem og mottakere av hjemme­tjenester. I første omgang rettes oppmerksom­heten mot å bedre kapasiteten og kvaliteten på legetilbudet i sykehjemmene. Deretter vil regjeringen gjennomgå fastlegenes ivaretakelse av mottakere av hjemmetjenester. Målet er å sikre likeverdig medisinsk oppfølging uavhengig av hvordan kommunene har organisert sitt omsorgstilbud.

Kommunenes oppgave er å sørge for nødvendig legedekning og at alle har tilbud om fastlege. Kommunen skal legge til rette for gode samhandlingsrutiner mellom hjemmesykepleien og fast­legene. Hjemmesykepleien må blant annet ha nødvendig kompetanse til å observere og varsle allmennlegen ved behov. Videre bør allmenn­legene ha nødvendig kompetanse til å møte de særskilte utfordringene innen geriatri og lindrende behandling ved livets slutt. Kommunenes organisering av allmennlegetjenesten skal være forsvarlig, hensiktsmessig og kostnadseffektiv.

9.2.1 Nasjonal standard for legetjenesten i sykehjem

Sosial- og helsedirektoratet vurderte i 2005 legetjenesten i sykehjem. Basert på tilgjengelige undersøkelser fant direktoratet ikke grunnlag for å anta at legedekningen i sykehjem generelt er uforsvarlig, men at svært mange kommuner har for lav legedekning til å innfri de krav direktoratet stiller til god kvalitet (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Enkelte rapporter fra Helsetilsynene i fylkene har påpekt uforsvarlige forhold. Hovedinntrykket er at stillingsandelene ved mange sykehjem fortsatt er små og at det er manglende kontinuitet og kapasitet i tjenesten. I følge Statistisk sentralbyrå er antallet legeårsverk økt med knapt 6 prosent i løpet av 2005.

I statsbudsjettet for 2006 ble det varslet innføring av lokale normer for legetjenester i den enkelte kommune. Som en oppfølging av dette vil departementet i rundskriv til kommunene gi kriterier for fastsetting av lokal norm for legedekning. Rundskrivet skal presisere de krav som allerede følger av gjeldende kvalitetsforskrift og internkontrollforskrift om at behovet for lege­tjenester skal vurderes og angis konkret i hver enkelt kommune. I tillegg har Statistisk sentralbyrå innført legeårsverk per institusjonsplass som kvalitetsindikator i KOSTRA for å kunne sammenlikne kommuner.

For å legge til rette for en nasjonal standard for legetjeneste i sykehjem vurderer departementet at det er behov for å øke innsatsen av legeårsverk med minst 50 prosent fram til 2010. Målsettingen vil drøftes i konsultasjonene med KS og vurderes på nytt etter at alle kommuner har vurdert sitt behov og fastlagt sin lokale norm. Økningen av antall legeårsverk finansieres innenfor veksten i kommunens inntekter som en del av regjeringens mål om 10 000 nye årsverk i omsorgstjenesten. Videre skal Sosial- og helsedirektoratet utarbeide en faglig veileder for legetjenesten i sykehjem. Veilederen skal forankres i forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Statens helsetilsyn vil i 2007 ha et særskilt fokus på legetjenestene i sykehjem.

Regjeringen vil gjennom særskilte introduksjonstilskudd legge til rette for at kommunene knytter sine sykehjem til NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) for å styrke kvaliteten på det medisinske tilbudet som ytes i sykehjem.

For å videreføre intensjonene fra Kommuneprogrammet i [email protected] 2007, og ut fra erfaringer gjennom de kommunale fyrtårnsprosjektene, er det i 2007 ønskelig å bidra til at flere kommuner tar i bruk elektroniske samhandlingsløsninger på sine sykehjem. For å kunne planlegge og tilrettelegge for elektronisk samhandling må kommunene arbeide fram løsninger i forhold til å:

  • ta i bruk og eventuelt forbedre egen bruk av elektroniske pasientjournaler, sørge for gode rutiner og god kultur knyttet til dokumentasjon av helsehjelpa.

  • inngå samarbeidsavtaler med sentrale samarbeidspartnere, i første omgang helseforetak og fastleger

  • tilrettelegge teknisk infrastruktur, sikkerhet og systemer og legge til rette for oppkobling til Norsk Helsenett

I dette arbeidet vil erfaringene fra fyrtårnsprosjektene gi et svært nyttig grunnlag og utgangspunkt. Regjeringen vil benytte frigjorte midler fra fyrtårnsprosjektene til å spre erfaringer slik at flere kommuner får tilstrekkelige forutsetninger for å koble seg opp til Norsk Helsenett.

Innhold i og organisering av grunnutdanning, turnustjeneste, spesialistutdanning, forskning og fagutvikling, har betydning for rekruttering av leger til det enkelte fagområde. Departementet har bedt de medisinske fakultetene styrke aldersmedisin generelt og sykehjemsmedisin spesielt i grunnutdanningen. For turnustjenesten vil departementet gjøre endringer i turnusforskriften slik at forskrift og målbeskrivelse for turnustjenesten i kommunene stiller krav til tjeneste i sykehjem. Departementet har gitt direktoratet i oppdrag å gjennomgå spesialistutdanningen i allmennmedisin med sikte på å stille minimumskrav til alders- og sykehjemsmedisin. Tjenesten i sykehjem må etableres med en god ordning for veiledning og gjøres meritterende. Sykehjemsleger/leger i omsorgstjenester bør som en obligatorisk del av sin tjeneste ha veiledning/undervisning av øvrig personale.

9.3 Helhetlig demensplan 2015

Regjeringen er i gang med å utarbeide en helhetlig plan for å styrke arbeidet med demens fram til 2015. Det tas sikte på å presentere en helhetlig plan i løpet av 2007. I arbeidet med planen vil det bygges videre på eksisterende satsinger, kunnskap og erfaringer, og inkludere aktører som har et ansvar, eller en særskilt fagkunnskap innenfor demensområdet. Sosial- og helsedirektoratet har en sentral rolle i utviklingsarbeidet, og planen skal ta utgangspunkt i den aktiviteten som allerede skjer ved blant annet Nasjonalt Kompetansesenter for aldersdemens, ved undervisningssykehjemmene, og gjennom relevante programmer i Norges forskningsråd. I tillegg bygger satsingen videre på et verdifullt samarbeid med frivillige humanitære organisasjoner, slik som Nasjonal­foreningen for folkehelsen.

Planen skal utvikle strategier og tiltak i et langsiktig perspektiv, men samtidig ha konkrete tiltak som oppdateres årlig. Planen skal ses i sammenheng med regjeringens prioritering av styrket kommuneøkonomi og målet om 10 000 nye årsverk i omsorgstjenesten innen 2009. Tilstrekkelig kapasitet i omsorgstjenesten er nødvendig for å kunne yte god demensomsorg.

Planen skal vektlegge tiltak som kan gis før det er behov for et heldøgnstilbud og sette fokus på å lette pårørendes omsorgsbyrde. Planarbeidet skal rettes mot forskning, utviklingstiltak, kompetanseheving, rekruttering, boformer og samarbeid med pårørende og frivillige. Det skal tydeliggjøres hva slags tilbud spesialisthelsetjenesten skal sørge for til denne pasientgruppen, og hvordan dette arbeidet best kan organiseres. Samtidig skal det gis faglige tilrådinger om tverrfaglig kompetansebehov, og om organisering og utforming av tjenestetilbudet i kommunene. Det forutsettes at demensomsorgen inngår som en del av det helhetlige omsorgstjenestetilbudet i kommunen og ikke utvikles til en særomsorg.

Sosial- og helsedirektoratet har opprettet fem grupper som skal følge gjennomføringen av handlingsplanen fram til 2015. Gruppene er bredt sammensatt med representanter fra bruker- og interesseorganisasjoner, kommuner, utdannings-, fag- og forskningsmiljøer. Gruppene har følgende arbeidsområder: personell, rettigheter, pårørendearbeid, sammenheng i tiltakskjeden, og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommune.

9.3.1 Tiltak for en styrket demensomsorg

Det tas sikte på å presentere en helhetlig plan for en styrket demensomsorg i løpet av 2007. Fra og med 2007 foreslår regjeringen å sette i verk følgende tiltak for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens og deres pårørende.

Dagtilbud til personer med demens

Dagtilbud anses som et svært viktig tilbud for at personer med demens fortsatt skal kunne bo hjemme, og gi pårørende avlastning. For beboere med demens i omsorgsbolig eller sykehjem, vil det også være av svært stor betydning å ha et dagtilbud som gir tilrettelagte aktiviteter og sosialt samvær. Regjeringen forutsetter at utbyggingen av dagtilbud de nærmeste årene kan realiseres som en del av satsingen på 10 000 nye årsverk i omsorgstjenesten.

Sosial- og helsedirektoratet skal i 2007 sette i gang et utviklingsprogram hvor målet er å finne fram til gode modeller og fleksible løsninger for dagtilbud. Et utvalg kommuner som har dagtilbud for personer med demens, vil bli invitert til å delta. Det tas sikte på modellprosjekter i 15 kommuner. Både brukernes og pårørendes behov vil bli vektlagt når gode modeller skal utprøves, beskrives og evalueres.

Utredning og diagnostisering av demens

Demensdiagnosen bør settes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet, og personene følges opp etter hvert som sykdommen utvikler seg. Vi vet fra en rekke undersøkelser at mange personer med demensliknede symptomer ikke er tilstrekkelig utredet med hensyn til demens.

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet utarbeidet et diagnoseverktøy som forutsetter at fastlegen og omsorgstjenesten samarbeider om utredningen. Verktøyet legger til rette for å observere personen i eget hjem og skåner pasienten og pårørende for strevsomme opplevelser og lange reiser. Det vil i 2007 bli arbeidet videre med opplæring og implementering av diagnoseverktøyet blant landets fastleger og kommuner.

En nasjonal kartlegging avdekket at over halvparten av kommunene opplevde tilbudet fra spesialisthelsetjenesten som mangelfullt eller ikke- eksisterende. Erfaringer viser at kompetanseoverføring er svært effektivt når spesialisthelsetjenesten arbeider aktivt sammen med kommunehelsetjenesten.

Sosial- og helsedirektoratet skal i 2007 sette i gang et utviklingsprogram for utprøving av ulike samhandlingsmodeller mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene for utredning og diagnostisering av demens.

Boks 9.2 Samarbeidsprosjekt i Vestfold

Det pågår et prosjekt med utprøving av en metode for samarbeid mellom psykiatrien i Vestfold og samtlige kommuner i fylket for personer med demens som har utviklet vanskelig atferd. Det er etablert en forsterket skjermet enhet med fire plasser, hvor kommunene kjøper plasser, etter behov. Spesialisthelsetjenesten har det faglige ansvaret for tjenestetilbudet. Målet er å utvikle, etablere og prøve ut en samarbeidsmodell mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Ved evaluering av prosjektet skal man belyse pasientenes utbytte av tiltaket, samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, det interkommunale samarbeidet og kostnadene ved driftsformen. Prosjektet ledes av Horten kommune og avsluttes i 2007.

Informasjon til brukere og pårørende

Etter hvert som antall personer med demens øker er det viktig å gi et innblikk i sykdomstegn og sykdomsforløp. Informasjonen om demens varierer ut fra informantens kunnskap om demens, og behovet for informasjon og kunnskap er fortsatt stort, særlig blant pårørende. God tilgang på råd og veiledning i en tidlig fase av demenssykdommen, kan virke forebyggende og angstdempende i forhold til sykdomsutvikling og livssituasjon.

Det kan være behov for en bedre samordning med den frivillige innsatsen på demensområdet. Direktoratet skal i 2007 arrangere en konferanse om frivillig innsats på dette området. Direktoratet vil også bidra til en tilfredsstillende opplæring av informanter, veiledere og rådgivere, samt bidra til at informasjonsmateriellet som utarbeides er av god kvalitet. Viktige aktører vil være bruker-, frivillige- og humanitære organisasjoner og Statens seniorråd.

Nasjonalforeningen for folkehelsen driver Demenslinjen, som er en informasjonstelefon og en nettportal for spørsmål fra pasienter, pårørende eller andre. Regjeringen vil i 2007 styrke Nasjonalforeningen for folkehelsen med 1 mill. kroner til å utvide tilbudet av veiledningsmateriell og øke aktiviteten i de lokale foreningene.

Med bakgrunn i gode erfaringer fra Danmark og Sverige vil det bli forberedt en informasjons- og opplysningskampanje med arbeidstittelen Det angår også deg, som et samarbeid mellom fagmiljøer, kompetansemiljøer, bruker-, frivillige- og humanitære organisasjoner.

Pårørendeskoler og samtalegrupper

En demenssykdom omfatter allerede fra starten langt flere enn den som blir syk. Det er de pårørende som oftest observerer de første atferdsendringene, får mistanke om sykdom, blir konfrontert med den sykes angst og usikkerhet, og må søke medisinsk hjelp og bistand for personen som har demens. Pårørende er oftest ektefeller og voksne barn. Majoriteten av familieomsorgsgivere er kvinner. De pårørende er en sammensatt gruppe og har forskjellig behov. Alder, kjønn, tilhørighet, arbeidssituasjon og kulturbakgrunn er faktorer av betydning for pårørendes behov for hjelp og støtte. Pårørendes rolle er etter hvert blitt viet større oppmerksomhet, både ved medvirkning i tilrettelegging av tjenester, informasjon og veiledning

Sosial- og helsedirektoratet skal i samarbeid med relevante fag- og kompetansemiljøer legge til rette for å spre tilbudet om pårørendeskoler og samtalegrupper til alle kommuner.

Boks 9.3 Pårørendeskoler og samtalegrupper

I regi av Nasjonalforeningen for folkehelsens 120 demensforeninger drives det om lag 50 samtalegrupper for pårørende, og det ble i 2005 holdt 200 åpne møter om demens. I samtalegrupper deler de erfaringer, gir hverandre støtte og diskuterer ulike mestringsstrategier for å ta vare på pasienten og seg selv som pårørende. Pårørende kan være hverandres beste rådgivere.

Det er etablert kursvirksomhet for pårørende, noen steder kalt pårørendeskoler, blant annet i Oslo, Bergen, Stavanger, Trondheim, Bærum, Asker, Haugesund, Sarpsborg og Horten. Noen steder er Nasjonalforeningen for folkehelsen involvert i driften, andre steder er det andre organisasjoner eller kommunal virksomhet som er ansvarlig. Pårørendeskoler holder kurskvelder over 3-7 ganger i semesteret og tar opp tema som:

  • demenssykdommene, forekomst, årsaker og symptomer

  • kommunikasjon med personer med demens

  • taps- og sorgreaksjoner

  • møte med hjelpeapparatet

  • arv, testament, vergeordninger

  • atferdsendringer og rettsikkerhet

  • sosiale relasjoner og aktiviteter

Opplæring og erfaringsutveksling blant personell

Det skal utarbeides en opplæringspakke til internt bruk i virksomheter som tilbyr tjenester til personer med demens. Enkle kunnskaps- og erfarings­utvekslingsverktøy skal bidra til å tilføre personellet en grunnleggende forståelse av demensomsorg og veiledning av pårørende. Opplæringspakken skal være et supplement til videreutdannings­tilbudene innen den nye kompetanse- og rekrutteringsplanen Kompetanseløftet, omtalt i kapittel 8.2.

Sosial- og helsedirektoratet skal i 2007 etablere et emnebibliotek om demens under nettportalen Helsebiblioteket, som er en nettportal med oppdatert fagkunnskap for norsk helsepersonell.

Det skal i tillegg etableres en interaktiv ­erfaringsbank for personell som jobber med personer med demens og deres pårørende, hvor forsk­ning og utviklingstiltak vil bli formidlet. ­Erfaringsbanken vil synliggjøre gode eksempler og gode erfaringer, slik at personellet kan hente inspirasjon og lære av hverandre på tvers av kommuner og virksomheter.

Utvikling av ulike botilbud

Boformer og størrelsen på driftsenhetene må i større grad enn i dag tilpasses og tilrettelegges for mennesker med demens. Tradisjonelle sykehjemsavdelinger med små enerom og lange korridorer er ofte dårlig egnet for langtidsopphold for personer med demens.

Det vil skje forskning og utviklingsarbeid innenfor demensområdet knyttet til regjeringens styrkede forskningsinnsats, jfr. kap. 7.5, og innenfor undervisningssykehjemmene, omtalt som ett av tiltakene i Kompetanseløftet i kap. 8.2.

Regjeringen tar sikte på at tiltakene i planen skal gjennomgås i de årlige statsbudsjettene, og at vesentlige endringer i tiltakene også varsles i de årlige kommuneproposisjonene.

9.3.2 Styrket rettsvern

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har kartlagt bruk av tvang og andre rettighetsbegrensinger i den kommunale tjenesteytingen til personer med demens. I tillegg har tilsynsmyndighetene gjennomført landsomfattende tilsyn med helsetjenester til personer med aldersdemens. Kartleggingen og tilsynet gir et bilde av hvordan hverdagen er for disse pasientene og for helsepersonellet som yter helsetjenestene. Undersøkelsene viser at det i tjenesteytingen til personer med demens gjennomføres inngripende tiltak uten tilfredsstillende dokumentasjon, saksbehandlingsprosedyrer og kontroll, og at enkelte tiltak skjer uten hjemmel i lov. Det blir videre påpekt at rettstilstanden er mangelfull og uklar i forhold til denne gruppen.

I Ot.prp. nr. 64 (2005-2006) Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking – personar utansamtykkekompetanse) blir det foreslått nye regler i pasientrettighetsloven om helsehjelp til personer som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helse­hjelpen.

Personer med demens vil være den største gruppen lovforslaget vil få anvendelse overfor. Lovforslaget har som formål å begrense og kontrollere bruk av tvang og vil være en selvfølgelig og grunnleggende forutsetning for en helhetlig plan for en styrket demensomsorg. Forslaget skal behandles av Stortinget høsten 2006.

Lovregulering er bare ett av flere virkemidler for å sikre behovene og rettsvernet til pasientene. Andre sentrale virkemidler innenfor helsetjenesteområdet er kompetanseoppbygging og formålstjenelig organisering og bemanning. Bestemmelser som åpner for bruk av tvang, må aldri brukes for å løse ressurs- og personellbehov i helsetjenesten.

9.4 Bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene

Regjeringen ønsker at pasientene/brukerne skal oppleve trygghet og kvalitet i overgangen mellom nivåene i helsetjenesten. Erfaring viser at sykehjemsbeboere ikke nødvendigvis bør legges inn i sykehus ved akutt sykdom eller i den terminale fasen. Tilsvarende vil kunne gjelde i forhold til beboere i omsorgsboliger med heldøgns omsorgstjenester og andre mottakere av hjemmesykepleietjenester. Dette fordrer systematisk og løpende samarbeid, som omfatter gjensidig kompetanse­overføring, ambulant team, veiledning og etablering av felles prosedyrer. På det medisinske området vil samhandling og samarbeid mellom fast­legene og legene i sykehuset omfatte flere forhold: kvaliteten på henvisninger, bedre prosedyrer for epikriser, gjensidig kompetanseover­føringstiltak som praksiskonsulentordningen, emnekurs, hospiteringsordninger, mulighet for felles konsultasjoner med områdegeriater og etablering av arena for strategidiskusjoner. Det er viktig å sørge for at den videre utviklingen av slik samhandling skjer samordnet og at det gis nødvendig tid til å bygge opp tilstrekkelig kompetanse og tilrettelegging både i første- og andrelinjetjenesten.

Boks 9.4 Gode samhandlingsprosjekter

Omstillingsprogram ved Ullevål

Medisinsk divisjon ved Ullevål universitetssykehus gjennomfører i 2004-2007 et omstillingsprogram med vekt på effektive og kvalitativt gode behandlingsforløp på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten, og internt mellom de ulike divisjoner og avdelinger i sykehuset. Fokus er satt på sykehjemsbeboere som trenger medisinsk diagnostisering og behandling på grunn av akutt oppståtte sykdommer (infeksjoner, hjertesvikt, lungesvikt eller akutt funksjonssvikt) og sykehjemsbeboere som blir akutt syke i livets sluttfase. Prosjektet har ført til endret innleggelsespraksis, økt legesamarbeid, hospiteringsordinger, seminarer for tverrfaglig personell i sykehjem, og det er etablert standardprosedyrer for samarbeidet mellom sykehuset og sykehjem.

Interregprosjekt i Midt-Troms

Utviklingssenteret og Distriktsmedisinsk senter i Midt- Troms, sammen med samarbeidspartnere i Troms og andre regioner i Europas nordlige periferi har igangsatt et prosjekt som skal sette fokus på virkemidler og tiltak som kan stimulere til helhetlige og gode helsetjenester til innbyggere i spredt befolkede områder. Prosjektet ”Sustainable Rural Health Care Networks” er et samarbeid mellom aktører fra helse-, utdannings- og kompetansesiden i Nord- Norge, Nord- Sverige, Nord- Finland og Highlands og Island i Skottland.

Prosjektet skal bidra til helhetlige helsetjenester av høy kvalitet lokalt, og derigjennom bidra til samfunnenes levedyktighet. Forbedre kvalitet på tjenestene gjennom fokus på helhetlige pasientforløp og premissene for dette.

De ulike delprosjektene er knyttet til lokale utviklingsprosjekter for tjenestetilbud for kronisk syke, eldre rehabiliteringspasienter, akuttpasienter, unge uføre og eldre under hjembasert omsorg.

Ambulant team i Trøndelag

St. Olavs Hospital har opprettet et ambulant team som en del av Seksjon for geriatri, som primært har hatt som mål å redusere reinnleggelser i sykehuset, men også å redusere antall liggedøgn. Teamet ble opprettet i 2002 og består av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Teamets tjenester er rettet mot Trondheim og Holtålen kommuner. Pasientene får en primærkontakt i teamet. Primærkontakten gjør seg kjent med pasient og pårørende mens de er ved sengeposten. Primærkontakten deltar på nettverksmøter og er med på eventuelle hjemmebesøk mens pasienten er innlagt. Pasienten følges opp inntil en måned etter utskrivelse. Teamet underviser helsepersonell i kommunene i geriatri.

SAMBA

Grenlandskommuner og Sykehuset Telemark står sammen om et tverrfaglig tjenestetilbud med mulighet for heldøgns opphold til barn med omfattende behov for omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Målet med prosjektet er å tilby barn og familier et faglig bedre tilbud der tjenester fra sykehus og kommuner tilbys under samme tak. Prosjektet skal lokaliseres på området til Sykehuset Telemark, men drives av Skien og Porsgrunn kommuner og de andre kommunene i samarbeidet. Prosjektet er i en oppstartsfase, og har fått økonomisk støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet.

På denne bakgrunnen ser departementet det som riktig å sette i verk tiltak for å styrke legedekningen i sykehjem og styrke kompetansen i alders- og sykehjemsmedisin spesielt.

God samhandling er spesielt viktig i forbindelse med utskrivning fra sykehus der det kreves tilrettelagte tjenester i kommunen. Målet er en utadrettet spesialisthelsetjeneste som bidrar til effektive behandlingsforløp fra sykehus til hjem eller sykehjem. Det er viktig å forbedre systematikken i samarbeid og kompetanseover­føring fra sykehus til primærhelsetjenesten.

Det er gjennomført en rekke tiltak og forsøksordninger for å forbedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, og regjeringen er svært positiv til slikt utviklingsarbeid. For å oppnå effektive og kvalitativt gode behandlingsforløp, er organisering, rett til individuell plan og gjensidig veiledning og kompetanseoverføring sentrale elementer. Det bør legges spesiell vekt på ulike former for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen ved utskrivning av pasienter fra sykehus. Regjeringen mener dette området må videreutvikles og styrkes, ved at man bygger videre på de gode erfaringer og modeller som allerede finnes.

Som et ledd i arbeidet med bedre samhandling mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten, vil departementet følge opp med sikte på at det falige nivået i behandlingen i sykehjemmene høynes.

Departementet har i sine styringskrav til de regionale helseforetakene lagt vekt på at helseforetakene etablerer ambulante team innen geriatri, onkologi (kreft), rehabilitering og ulike kroniske sykdommer og funksjonshemminger. Regjeringen viser videre til utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre, som forutsettes å gi tilsvarende tilbud på sitt område.

NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt, vurderer samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Utredningen viser at utfordringene er særlig store i forhold til pasienter som har langvarig behov for tjenester fra flere nivåer i helsetjenesten. Som utvalget beskriver handler samhandling først og fremst om hvordan enkeltpersonell samhandler om enkeltpasienter i det daglige. Utvalgets innstilling omfattet tre typer mulige tiltak for å forbedre samhandlingen: Økonomiske insentiver til bedre samhandling mellom nivåene, lovjusteringer for å understøtte samhandling og forsøk med nye organisasjonsmodeller. Departementet forbereder oppfølgingen av utredningen og konkrete tiltak vil bli presentert i statsbudsjettet for 2007.

En prosjektgruppe bestående av medlemmer fra Helse- og omsorgsdepartementet, KS og ulike fag-, bruker- og kompetansemiljøer i helsesektoren avga i juni en rapport med anbefalinger om organisatoriske tiltak for bedre samhandling innenfor helseområdet. Prosjektgruppens utgangspunkt er at det ikke finnes noe enkeltstående grep som alene kan svare på helsetjenestens utfordringer om bedre samhandling. I rapporten anbefales det å:

  • intensivere oppfølgingen av tiltak som er i bruk i dag, men der prosjektgruppen mener at tiltakenes potensial ikke er utnyttet

  • sikre bedre informasjonsflyt og kommunikasjon med større vekt på å samordne IKT-opplegg, som inkluderer kommunale omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester

  • sikre gode rammer for samhandling ved å bruke et mer gjennomgripende avtalesystem, felles fora og utvikling av avtaler på lokalt plan som kan bedre samhandlingen

Det tas sikte på at staten ved Helse- og omsorgsdepartementet og kommunene ved KS inngår en samarbeidsavtale som forankres i konsultasjonsordningen. I arbeidet med avtalen vil det bli foretatt analyser, identifisert strategier og tiltak i samsvar med samhandlingsutfordringene. Det legges til grunn at den nasjonale avtalen kan være utgangspunkt for regionale og lokale avtaler mellom helseforetak og kommuner.

Som et ledd i arbeidet for bedre rammebetingelser for samhandling, vil departementet i dialog med berørte aktører vurdere hvordan forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter fungerer. Videre skal det vurderes om, og eventuelt på hvilken måte det bør skje en endring i regelverket inn mot tjenestetilbudet for psykisk helse.

9.4.1 Elektronisk handling og samhandling

Regjeringen ser styrking av informasjonsteknologi i omsorgstjenestene som en sentral del av arbeidet med å heve kvaliteten og forbedre effektiviteten i tjenesten.

Fornuftig og målrettet bruk av informasjonsteknologi kan være et kraftfullt virkemiddel for å oppnå bedre samhandling, enten det er på tvers av forvaltningsnivåer eller internt i omsorgs­tjenestene. IT-løsninger vil alene gi liten effekt dersom de ikke inngår i, og kan understøtte, en god samhandlingskultur og samhandlingsstruktur. Innføring av informasjonsteknologi krever gjennomgang av eksisterende informasjonsflyt og arbeidsprosesser, og dette vil kunne synliggjøre at en slik kultur og struktur ikke er på plass. Teknologiinnføring kan derved i seg selv fungere som en pådriver for bedre samhandling.

Framtidas omsorgstjenester vil i stadig sterkere grad gis der brukerne bor, og i samarbeid med brukerne. Dette stiller økte krav til mobilitet i informasjonssystemene. Ny omsorgsteknologi, som nettbaserte tjenester, telemedisin og smarthusløsninger, vil inngå som en integrert del av tjenestene og kan bidra til å styrke både utøveren, brukeren og pårørende. Teknologien kan også bidra til å utsette institusjonalisering av brukerne, gjøre dem mer selvhjulpne og gi dem et bedre lokalt medisinsk tilbud.

Regjeringen ønsker økt fokus på teknologiske tiltak som, kombinert med egnede samarbeidsformer, kan være med på å forbedre kvaliteten og produktiviteten i sektoren.

Viktige utfordringer er synliggjort gjennom den nasjonale strategien for elektronisk samarbeid, [email protected] 2007, og består særskilt av å:

  • forbedre og tilpasse dagens IT-systemer gjennom å utarbeide helsefaglige krav, slik at systemene ivaretar omsorgspersonellets behov, samt utvikle og ta i bruk standarder som muliggjør informasjonsutveksling mellom systemene

  • implementere systemene både i kommunene og hos samarbeidspartnere

  • forankre innsats og ansvar på høyt ledernivå, ettersom nye samarbeidsformer og innføring av nye systemer er avhengig av vilje til endring, tilpassing av organisasjon og rutiner, og av kompetanseutvikling

  • sikre god kommunikasjon ved utskriving av pasienter til omsorgstjenestene i kommunene

  • sikre at standardiserte løsninger tas i bruk samtidig hos aktuelle samhandlingspartnere, slik at man har noen å samhandle med elektronisk

  • sikre kommunal deltakelse i det nasjonale IKT-samarbeidet på lik linje med spesialisthelsetjenesten

For å møte utfordringene vil regjeringen sikre et nasjonalt koordineringsgrep. Koordinering innebærer samarbeid og samordning mellom alle aktører, inklusive brukere, leverandører, kompetansesentre og myndigheter. Regjeringen ønsker å sette fokus på utvikling og bruk av standarder, enhetlige og gode sikkerhetsløsninger, tilpassede fagsystemer, samt å tilrettelegge organisasjon og rutiner for elektronisk samarbeid.

KS har i den nye kvalitetsavtalen for helse- og omsorgstjenesten, som er nærmere omtalt i kapittel 7.1, forpliktet seg til å legge til rette for økt bruk av IKT i kommunene. Det vises for øvrig til spredningen av erfaringene med elektronisk samhandling fra fyrtårnskommunene.

Suksesskriteriene vil være en gradvis økning i bruken av samhandlingsløsninger over Norsk Helsenett, økt innsats på forsknings- og utviklingsarbeid, slik at ny samhandlingspraksis er basert på best mulig kunnskap, samt mer forpliktende og likeverdig samhandling mellom kommunale omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten.

Regjeringen vil i løpet av 2006 fremme en stortingsmelding om IKT-politikken, som blant annet vil omhandle elektronisk samhandling mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten.

Boks 9.5 Kroken sykehjem

Kroken sykehjem og to omsorgsboliger i Tromsø var de første aldersinstitusjoner i Norge som ble koblet til Norsk Helsenett. Det er installert et dataprogram for sikker samhandling med pasientsensitiv informasjon, som har gjort kommunikasjonen mellom leger og sykepleiere enklere og som har bidratt til å skriftliggjøre forordninger fra lege, bestillinger og bekreftelser som tidligere foregikk på telefon. Omorganiseringen og omleggingen til nye rutiner betraktes som vellykket, og foregikk parallelt med innføringen av datateknologi.

Ny teknologi

Ny omsorgsteknologi, kommunikasjonsteknologi, smarthusløsninger, telemedisin, nye tekniske hjelpemidler og medisinsk utvikling, bør gi muligheter til å forbedre produktiviteten i en svært arbeidsintensiv sektor. Teknologi vil imidlertid aldri kunne erstatte menneskelig kontakt. Det bør derfor legges opp til en teknologiutvikling som gjør at de ansatte kan bruke mer av sin tid på de primære omsorgsoppgavene og mindre til transport, administrasjon, tilsyn og tunge løft. Teknologien kan også bidra til å hindre institusjonalisering, gi brukerne større uavhengighet av hjelpeapparatet og et bedre lokalt medisinsk tilbud.

Telemedisinske løsninger og telebasert tilsyn vil for eksempel kunne hjelpe mange eldre til økt selvstendighet og livskvalitet i sitt eget hjem, samtidig som tid og ressurser kan spares. Teknologi som kan avlaste fysisk tunge oppgaver, vil kunne redusere slitasjen på personalet, og gjennom dette føre til mindre belastninger og sykefravær. En reduksjon i tiden brukt på transport, administrasjon og tunge løft, vil kunne gi et større fokus på innholdet i tjenestene, og derfor kunne føre til at det blir behov for en større andel fagutdannede på bekostning av personell uten fagutdanning i omsorgssektoren. På bakgrunn av dette ønsker regjeringen økt fokus på teknologiske tiltak som kan være med på å forbedre produktiviteten i sektoren i årene framover.

Boks 9.6 «Sømløst» og kvalitativt godt pasientforløp

Gjennom felles prosjekter samarbeider Sosial- og helsedirektoratet, Nasjonal IKT (felles strategigruppe for de regionale helseforetakene) og Norsk senter for elektronisk pasientjournal om å bedre kunnskapsgrunnlaget og utarbeide modeller for et sømløst og kvalitativt godt pasientforløp, basert på et effektivt samspill mellom alle aktører som inngår i kjeden. Et fyrtårnprosjekt i Sandefjord er sentralt i dette arbeidet, og vil blant annet gjennomføre en dybdestudie av pasientforløp og kartlegge premisser og barrierer for organisasjonsutvikling og implementering av endret samhandling og ny teknologi. Det er innledet et samarbeid med Senter for omsorgsforskning ved Høgskolen i Gjøvik som gjennomfører et liknende forskningsprosjekt.

9.5 Styrket spesialisthelsetjeneste for eldre

Det er god dokumentasjon for at et geriatrisk spesialisttilbud fører til bedre funksjon og redusert behov for varige omsorgstjenester. Derfor er det viktig at geriatriske tjenester settes inn så tidlig som mulig i pasientforløpet. Sykehuset må kunne behandle de eldre pasientenes akutte lidelser parallelt med at behandlingen av de kroniske lidelsene optimaliseres. Dette bør skje samtidig med at det startes kartlegging av funksjonelle og sosiale forhold, rehabilitering og planlegging av utskrivningen.

Boks 9.7 Områdegeriatriske team

I 1993 ble det opprettet et områdegeriatrisk team ved sykehuset i Namsos, som regelmessig reiser ut og besøker sykehjem og hjemmetjenester i 17 kommuner i sykehusets nedslagsfelt. Etter 11 års erfaringer, og gjennomførte evalueringer, konkluderes det med at samarbeid mellom, sykehus, sykehjem og de kommunale hjemmetjenestene i form av et sykehusbasert tverrfaglig områdegeriatrisk team er en nyttig arbeidsform. Teamet er en viktig brobygger mellom omsorgsnivåene for eldre pasienter med sammensatte lidelser og store omsorgsbehov, og en god metode for helsearbeiderne i sykehuset for å oppfylle sin veiledningsplikt.

Størstedelen av de geriatriske tjenestene bør tilbys før innleggelse i sykehus. Dette krever en utadvendt spesialisthelsetjeneste som bidrar til helhetlige behandlings- og rehabiliteringskjeder sammen med de kommunale tjenestene. På den måten kan eldre pasienter få et godt tjenestetilbud fra spesialisthelsetjenesten, enten de legges inn i sykehus, mottas i poliklinikk eller behandles i sykehjem under veiledning fra geriatrisk spesialistkompetanse.

For å møte disse utfordringene har regjeringen besluttet å utarbeide en handlingsplan for å styrke spesialisthelsetjenester for eldre. Handlingsplanen vil bli presentert i 2007. De innsatsområder som skal styrkes er følgende:

  • Pasientopplæring For å styrke eldre pasienters mestring av egen sykdom og funksjonsnedsettelse, iverksettes et program for pasientopplæring rettet mot pasientene og deres pårørende. Tilbud om pasientopplæring trappes opp, og omfanget og innholdet kartlegges i helseforetakene.

  • Forebyggende og helsefremmende tiltak. Utvikle strategier og gjennomføre systematiske tiltak i forbindelse med sykehusopphold for eldre, for å identifisere risikotilstander og forebygge komplikasjoner og tilbakefall. Aktuelle områder er: Fall og bruddskader, ernæringssvikt, akutt forvirring, feilbruk av legemidler og multifarmasi.

  • Tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten, herunder samhandlingstiltak overfor kommunene. Spesialisthelsetjenestens tilbud til eldre vil være særlig viktig på følgende områder: Akuttinnlagte med sammensatte lidelser, pasienter med behov for spesialisert utredning og behandling innen alderspsykiatri og mental svikt, demens og lindrende behandling – også til pasienter som ikke har kreft.

  • Rekruttering av nøkkelpersonell. Det er behov for å gjennomføre tiltak for å styrke utdanning og rekruttering av spesialutdannet nøkkelpersonell ved alle helseforetak /­institusjoner med lokalsykehusfunksjon. Dette kan være aktuelt for følgende grupper: Leger med spesialisering i geriatri og andre relevante spesialiteter, sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter med videreutdanning innenfor geriatri.

  • Økt tverrfaglig kompetanse og forskning. Det er behov for å øke den tverrfaglige kompetansen om eldres helse, samhandling, fagutvikling og forskning. Det er behov for å stimulere til økt forskning ved universiteter, høgskoler, helseforetak og undervisningssykehjem. Forskning styrker rekrutteringen til de tjenestetilbudene planen omfatter.

  • Syke eldre trenger lengre bedrings- og behandlingstid for sine tilstander, og de finansielle insentiver bør understøtte en tilstrekkelig langsiktig oppfølging. Det er derfor behov for å gjennomgå finansieringsordningene for å sikre at disse understøtter god klinisk praksis.

Departementet vil komme nærmere tilbake til finansiering av planen i statsbudsjettet for 2008.

9.6 Tannhelse

Stortinget har gitt sin tilslutning til utvidede ordninger for offentlig finansierte tannhelsetjenester gjennom folketrygden, som også kommer de eldre til gode. Siste endring skjedde 1. januar 2006, da egenandelstak 2 ble senket fra 3 500 kroner til 2 500 kroner.

Det er i 2006 bevilget 37,5 mill. kroner til et utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud til personer under kommunal rusomsorg. Tilbudet ble iverksatt i løpet av første halvår 2006. Midlene er gitt som økt rammetilskudd til fylkeskommunene. Det er igangsatt tannhelsetilbud til rusavhengige under behandling i spesialisthelsetjenesten, under kommunal omsorg, innsatte i fengsel og gjennom lavterskel helsetilbud. De øvrige målgruppene i FUTT-prosjektet vil bli vurdert i forbindelse med oppfølgingen av NOU 2005:11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet.

NOU 2005:11 ble lagt frem i juni 2005. Den har vært på bred høring, og departementet er i ferd med å vurdere de foreslåtte tiltak og høringsinstansenes kommentarer. En utfordring som utredningen særlig drøfter, er at det finnes personer med klare behov for tannhelsetjenester, men som av forskjellige årsaker ikke får slik hjelp. Utvalget understreker viktigheten av at grupper med særskilt behov tilbys oppsøkende tjenester, blant annet av forebyggende hensyn. Ett av forslagene er at den offentlige tannhelsetjenesten skal tilby tjenester som påvirker mulighetene til å ta vare på egen tannhelse til personer med funksjonstap.

Helse- og omsorgsdepartementet har startet arbeidet med en helhetlig vurdering av hele tannhelsefeltet, herunder tannhelsetilbudet til personer som mottar omsorgstjenester. Forslag til tiltak vil bli forelagt Stortinget i en stortingsmelding.

9.7 Rehabilitering

Regjeringen ønsker å sikre rehabiliteringstjenester til alle som trenger det uavhengig av alder, diagnose og funksjonsnedsettelse. Helse- og omsorgsdepartementet vil i løpet av høsten 2006 legge fram en nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering i helse- og omsorgstjenesten. Planen vil også omfatte omsorgstjenestene. Formålet er å sikre den enkeltes rett til nødvendig habilitering og rehabilitering, og å utvikle disse tjenestene.

Gode habiliterings- og rehabiliteringstjenester i tilstrekkelig omfang og til rett tid, kan være en forutsetning for å redusere den enkeltes hjelpebehov, og dermed gi økt livskvalitet for den det gjelder, og redusert ressursforbruk i omsorgstjenesten.

For å gi unge personer et godt rehabiliteringstilbud, er det spesielt viktig at samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten fungerer godt. Individuell plan vil være et godt verktøy for samordning, både internt i kommunen og mellom forvaltningsnivåene. Regjeringen vil fortsatt arbeide aktivt for at unge brukere ikke skal bo i institusjoner beregnet for eldre mot sin vilje.

For de fleste eldre vil rehabilitering best foregå i kommunene, men det vil være behov for samarbeid med geriatrisk kompetanse i spesialisthelsetjenesten blant annet i form av ambulante team. For å få til best mulig resultat for den enkelte er det viktig at rehabiliteringsprosessen kommer raskt i gang etter behandling av sykdom eller skade. Rehabiliterings- og opptreningsopphold i institusjon kan ha begrenset gevinst i form av sosial deltakelse og aktivitet, dersom det ikke og følges opp i kommunen som en del av et ­helhetlig tjenestetilbud. Det er nødvendig at kommunene planlegger tilstrekkelig med korttids­plasser i sykehjem og dagtilbud, som er tilrettelagt for habilitering og rehabilitering, og at de ­styrer tjenestene slik at det blir god flyt på system­nivå.

9.8 Forebyggende arbeid

Regjeringen ønsker å gi folkehelsearbeidet et løft gjennom en politikk som skal bidra til flere leveår med god helse i befolkningen, og reduserte helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn.

Den forebyggende strategien handler både om å styrke individets forutsetninger og å bygge ned samfunnsskapte barrierer. Forebyggende tiltak som kan bidra til å kutte toppen av framtidige omsorgsbehov, og fordele kostnader over en relativt stabil periode de nærmeste 15-20 år, vil først og fremst være

  • sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid

  • investeringer i universell utforming av boliger og omgivelser, for å redusere eller eliminere konsekvensene av nedsatt funksjonsevne

  • sosiale og kulturelle tiltak som kan bidra til å styrke og utvikle sosiale nettverk og fellesskap

  • volds- og ulykkesforebyggende arbeid

I praksis er det vanskelig å skille mellom forebygging og behandling, som individrettede tiltak. Forebygging i helsetjenesten vil ofte være en integrert del av en sammensatt tjeneste som har et behandlende, pleiende, rehabiliterende og forebyggende siktemål. Det vil derfor være fruktbart å skille mellom primær-, sekundær- og tertiær­forebygging. Primærforebyggingens hensikt er å redusere forekomst av sykdom, og funksjonstap, sekundærforebygging reduserer konsekvensene av sykdom, blant annet ved tilrettelegging av omgivelsene, mens tertiærforebyggingens mål er å forhindre ytterligere svekkelse gitt sykdom eller nedsatt funksjonsevne.

Det er mye som tyder på at forebyggende tiltak har vært nedprioritert i forhold til kurative oppgaver, og at det derfor kan være store gevinster å hente på mer forebygging.

9.8.1 Overgrep mot eldre

Overgrep mot eldre er en av de mest skjulte formene for overgrep. Overgrep brukes ofte som en samlebetegnelse for vold, trusler og trakassering og andre handlinger som kan virke krenkende. Overgrepsformen kan være fysisk, psykisk, seksuell eller økonomisk. Problemet henger ofte sammen med familiekonflikter og utføres som oftest av en person den eldre kjenner. Erfaringer viser at 4-6 prosent av personer over 65 år rammes av en eller annen form for overgrep. Bare en liten del av overgrepene registreres av politi og hjelpeapparat. Overgrep mot eldre viser seg å være et vanlig, men skjult problem både i det private liv og i institusjoner.

I mange tilfeller har eldre som er utsatt for overgrep vanskelig for å nå fram til hjelpetilbud som krise­sentre, helsesentre, sosialkontor eller politi. Eldre trenger i mange tilfeller oppfølging, og tjenesteapparatet har ofte ikke kompetanse til dette. Regjeringen har som mål at kompetansen om vold mot eldre styrkes i kommunene.

En viktig instans for kompetanseutvikling om vold og traumer er Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS). Senteret driver forsknings- og utviklings­arbeid, undervisning, kompetansebygging og veiledning og formidling av kunnskap. I tillegg er det under etablering fem regionale sentre, som skal gi undervisning og veiledning til tjenestene om vold og traumer, samt drive nettverk i regionen.

Regjeringen vil opprette en landsdekkende kontakttelefon for eldre som er utsatt for vold. Telefonen skal gi råd og veiledning til den som henvender seg. I tillegg til hjelp til den enkelte og tjenesteapparatet, vil et slikt tiltak synliggjøre problemområdet. Sammen med økt bevisstgjøring og kompetanseheving i tjenesteapparatet vil dette bidra til å bedre situasjonen for eldre som er utsatt for overgrep. Departementet vil også vurdere om det bør innføres opplysningsplikt for helse- og sosialpersonell ved overgrep mot eldre.

Boks 9.8 Vern for eldre

Oslo kommune har opprettet Vern for eldre- tjenester som dekker alle bydelene i Oslo. Hvert av de tre kontorene har tre konsulenter og en fagkoordinator. I teamet inngår sosionomer, sykepleiere og vernepleiere med spesialisert kompetanse og bred erfaring. Bærum kommune har knyttet «Vern for eldre» tjenesten til tre seniorsentre som kan nås på telefon eller på e-post. Trondheim kommune har opprettet gratis grønt nummer. Vern for eldre bidrar med ulike former for hjelp: Komme den hjelpetrengende i møte, medvirke til innsikt, gi hjelp der det er behov for endringer, og bidra til kriseintervenering.

9.8.2 Skader og ulykker

Hjemmet er den dominerende ulykkesarenaen for nesten alle aldre. Forekomsten av alvorlige ­skader er høyest i den eldste delen av befolkningen. Hvert år utsettes 8-9 prosent av befolkningen over 65 år for skader, de fleste skadene skyldes fall­ulykker. Eldre kvinner skader seg oftere enn eldre menn. Dette skyldes dels at gjennomsnittsalderen er høyere for kvinner enn for menn, og dels at kvinner er mer beinskjøre enn menn. For eldre er det å gå i trapp med feil underlag ofte oppgitt som medvirkende til fall. Blant de mest alvorlige ulykkene for eldre er lårhalsbrudd. Generelt sett får skader blant eldre ofte alvorlige konsekvenser i form av langvarig sykeleie og nedsatt livskvalitet.

Brannulykker har mange årsaker, men det viser seg at branndødsfall er hyppigst blant de over 60 år. En spørreundersøkelse som Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap har ­gjennomført, viser at i underkant av halvparten av kommunene har omsorgsboliger med for dårlig brannsikkerhet. Brannsikkerhet i boliger for ­personer med omsorgsbehov er bygningseiers ansvar. I tillegg er det et felles oppfølgingsansvar for minst tre kommunale etater, omsorgsetaten, bygningsetaten og brannvesenet. God brann­sikkerhet krever samarbeid på tvers av etatene. Det er utarbeidet et undervisningsopplegg om brannvern for ansatte i kommunens hjemme­tjeneste.

Ulykkes- og skadeforebygging er en samfunnsutfordring som må løses i felleskap. Myndigheter, offentlige og friville institusjoner, forsikringsbransjen og allmennheten, har alle et ansvar for å bidra i det forebyggende arbeidet.

Boks 9.9 Plan for forebygging av skader og ulykker

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Sosial- og helsedirektoratet utarbeidet en strategiplan for forebygging av skader og ulykker for perioden 2005 - 2007. Planen er et resultat av et samarbeid mellom en rekke etater og departementer.

Fire områder er løftet fram:

  • sektorovergripende samarbeid som inkluderer møtestruktur, ramme for utvikling av prosjekter og informasjonskanaler

  • etablering av et nytt nasjonalt skaderegister

  • gi bedre vilkår for lokalt skadeforebyggende arbeid

  • forskning og evaluering av tiltak som har hatt god effekt

9.8.3 Folkehelse- sosiale ulikhet

Med begrepet «sosial ulikhet i helse» menes det systematiske forskjeller i helsetilstand som følger utdanning, yrke og inntekt. Det er dokumentert at slike helseforskjeller er betydelige i Norge. De sosiale ulikhetene i helse utgjør ikke bare en stor folkehelseutfordring, det er også et rettferdighetsproblem at de som har de dårligste levekårene også er belastet med dårligst helse.

Som en oppfølging av St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge, har Sosial- og helse­direktoratet utarbeidet en handlingsplan for å redusere ulikhet i helse (Gradientutfordringen)(Sosial- og helsedirektoratet 2005a). Arbeidet har så langt lagt vekt på å bygge opp kompetansen i helseforvaltningen.

Regjeringen har vedtatt at det skal utarbeides en nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse. De sosiale helseforskjellene berører hele befolkningen, og strategien vil derfor ha tiltak rettet mot utsatte grupper og tiltak mot brede befolkningsgrupper. Videre vil strategien omfatte flere samfunnssektorer, fordi virkemidlene i hovedsak ligger utenfor helsetjenesten. En rettferdig helsetjeneste er likevel en viktig forutsetning for å redusere sosiale ulikheter i helse. Fokus vil derfor også omfatte tilgjengelighet og kvalitet på helsetjenesten. Den nasjonale strategien mot sosial ulikhet i helse vil bidra til: Økt kunnskap om faktorer som skaper og opprettholder sosial ulikhet i helse, at perspektivet ivaretas innenfor andre deler av regjeringens arbeid, og utprøving og evaluering av tiltak for å redusere de sosiale helseforskjellene.

9.9 Levekår og rettssikkerhet for personer med psykisk utviklingshemming

Det har fra flere hold blitt etterlyst en ny kartlegging eller gjennomgang av levekår og rettssikkerhet for personer med utviklingshemming. Statens helsetilsyn ga i 2005 en bred vurdering og drøfting av funn fra forskning og fra tilsynserfaringer. NOVAs og Helsetilsynets kartlegging i 2003 viste at utviklingshemmede var den gruppen tjenestemottakere som oftest fikk tilstrekkelige tjenester, sammenlignet med andre, og justert for funksjonsnivå. Helsetilsynet peker i sin oppsummering på at sårbarheten i pleie- og omsorgstjenestene, er særlig knyttet til bemannings- og kompetansesituasjonen.

Statens helsetilsyn sier i rapport 2/2006, at de ser alvorlig på at kommunene ikke sikrer at tjenestetilbudet til utviklingshemmede endres i samsvar med endring i grunnleggende bistandsbehov. Helsetilsynet er også bekymret for at mange av de undersøkte kommunene mangler nødvendig styring og ledelse av tjenestene, og at mange av disse kommunene ikke oppfyller lovens krav til bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Kommunene som var omfattet av det landsomfattende tilsynet i 2005, var blant annet valgt ut fra fylkesmennenes vurderinger om risiko for svikt. Helsetilsynet følger i 2006 opp med nytt tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Det blir løpende innhentet ny kunnskap gjennom tilsyn, statistikk, evaluering og forsknings- og utvik­lingsarbeid. Sosial- og helsedirektoratet arbeider med en oppsummering av denne kunnskapen. Departementet vil i samarbeid med direktoratet vurdere eventuelle behov for mer kunnskap på feltet.

Regjeringen legger vekt på å trygge levekårene og rettssikkerheten for personer med utvik­lingshemning. Omsorgstjenesten spiller en viktig rolle i dette. Kvaliteten i omsorgstjenesten til utvik­lingshemmede, vil bli fulgt opp gjennom de virkemidlene regjeringen beskriver i denne meldingen. I tillegg vil Helse- og omsorgsdepartementet og Sosial- og helsedirektoratet sørge for særlig oppfølging av tjenestene til personer med utviklingshemning gjennom:

  • evaluering av praktiseringen av bestemmelsene i sosialtjenesteloven, om å begrense bruk av tvang overfor personer med utviklingshemning

  • utviklingsprogrammet: Aldring og utviklingshemmede (UAU)

  • utviklingen av det nasjonale fagmiljøet på området utviklingshemning, som ble etablert i 2006

  • særlige FOU-tiltak

Til toppen
Til dokumentets forside