Finansiering av legemidler

Offentlig finansiering av legemidler er i dag tredelt.

  • De regionale helseforetakene dekker utgifter til legemidler som brukes under sykehusopphold og ved polikliniske behandling.
  • Kommunene har ansvar for utgifter til legemidler i kommunale institusjoner.
  • Folketrygden yter stønad til legemidler som brukes utenfor sykehus og kommunale institusjoner.

Folketrygdloven § 5-14 og blåreseptforskriften hjemler det norske refusjonssystemet for legemidler. Refusjon kan gis for legemidler som har forhåndsgodkjent refusjon, jf. blåreseptforskriften § 2, eller det kan gis etter individuell søknad til HELFO, jf. blåreseptforskriften § 3.

Forhåndsgodkjent refusjon

Produsenten av legemidlet søker om refusjon, og Statens legemiddelverk vurderer om søknaden oppfyller forskriftskravene. For at et legemiddel skal kunne innvilges refusjon må de faglige kravene gitt i legemiddelforskriftens § 14–13 oppfylles.

Legemidler som godkjennes for refusjon, føres opp på refusjonslisten. Dette er en liste over refusjonsberettigede legemidler knyttet til refusjonskoder som viser hvilke(n) sykdom legemidlene har refusjon for, samt eventuelle vilkår som må være oppfylt. Det er så legen som må vurdere om pasientene oppfyller de vilkårene som Statens legemiddelverk har satt for refusjon av de enkelte legemidlene. Dersom vilkårene er oppfylt, kan legen skrive en såkalt «blåresept» som gir pasienten rett til refusjon.

Utgifter til legemidler etter forhåndsgodkjenning dekkes vanligvis etter hjemmel i blåreseptforskriften § 2. Statens legemiddelverk fatter årlig vedtak i 75 til 100 refusjonssaker. Dette inkluderer søknader om refusjon av generiske legemidler, nye administrasjonsformer, nye styrker og nye virkestoff. Om lag 10 refusjonssøknader avslås årlig.

Dersom et nytt legemiddel oppfyller de faglige kravene, er den videre saksbehandlingen avhengig av om Statens legemiddelverk er delegert beslutningsmyndighet.

Statens legemiddelverk har myndighet til å innvilge refusjon dersom de årlige merutgiftene ved refusjon er mindre enn 25 millioner kroner. I de øvrige sakene må beslutning om refusjon fremmes for Stortinget som en del av samlet budsjettfremleggelse.

Faglige krav til legemidlet

Det er en forutsetning for innvilgelse av refusjon etter blåreseptforskriften § 2 at legemidlet oppfyller overordnede krav stilt til lidelsens alvorlighet, til behandlingens varighet og til forholdsmessighet mellom behandlingsverdi og kostnader.

Statens legemiddelverk foretar denne vurderingen ut fra følgende faglige kriterier i legemiddelforskriften § 14–13:

  • Legemidlet skal brukes i behandling av alvorlige sykdommer eller av risikofaktorer som med høy sannsynlighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom.
  • Sykdommen eller risiko for sykdom som nevnt i første punkt medfører behov for eller risiko for gjentatt behandling over en lang periode.
  • Legemidlet har en vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning i en definert, aktuell pasientpopulasjon.
  • Kostnadene ved bruk av legemidlet står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling.

Refusjon etter individuell søknad

Dersom et legemiddel ikke er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriften § 2, kan legen på vegne av pasienten søke HELFO om individuell refusjon etter § 3. Bestemmelsen i § 3 første ledd bokstav a gjelder legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten, når legemidlet brukes mot sykdommer som er refusjonsberettiget. Sykdommen er refusjonsberettiget dersom den er omfattet av refusjonslisten til § 2. Bestemmelsen i § 3 første ledd bokstav b kan brukes  for legemidler til behandling av sjeldne og alvorlige sykdommer som ikke er nevnt i refusjonslisten til § 2.

H-resept legemidler

Regionale helseforetak (RHF) har fått finansieringsansvar for et utvalg legemidler som brukes utenfor sykehus. Disse legemidlene forskrives på H-resept.

Les mer her om h-resept på Helsedirektoratets nettsider