Varselutvalget leverte sin rapport

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol mottok i dag Varselutvalgets rapport Fra varsel til læring og forbedring. Utvalget har vært ledet av Stein A. Ytterdahl, tidligere statsforvaltar i Agder.

–Jeg vil takke utvalget for en grundig og viktig rapport. Vi er avhengige av at varselordningene fungerer etter hensikten og bidrar til å styrke pasientsikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Det er også viktig for befolkningens tillit til helsetjenesten at hendelser og nesten-hendelser bidrar til læring og forbedringer. Rapporten inneholder interessante forslag til endringer i organisering og ansvar som vi nå skal sette oss grundig inn i, sier helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol.  

Helse- og omsorgstjenesten skal arbeide systematisk med pasientsikkerhet slik at risikoen for skader reduseres. Samtidig skjer det noen ganger alvorlige hendelser med dødsfall eller betydelig skader. Disse hendelsene skal varsles til Helsetilsynet og Undersøkelseskommisjonen. Det har siden 2010 vært gjort flere endringer i hvordan hendelser varsles og følges opp. Regjeringen satte derfor ned et utvalg for å få en grundig gjennomgang av varselordningene, hvordan disse praktiseres og følges opp av virksomhetene i helse- og omsorgstjenestene, Helsetilsynet, Statens undersøkelseskommisjon og statsforvalterne.

–Vi sender nå utvalgets forslag på høring, og jeg ser fram til å motta gode høringsinnspill. Rapporten og høringsinnspillene blir viktig i vårt videre arbeid med å forbedre varselordningene og styrke pasientsikkerheten, sier Kjerkol.

Noen av utvalgets sentrale forslag:           

  • Ny ordning for varsling, hvor ordet «varsel» erstattes med «melding» og hvor læring og forbedring vektlegges.
  • Å opprette et nasjonalt register for meldinger om alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser. Statsforvalteren er mottaker av meldingene, og kopi av meldingene går til et nasjonalt register. Det nasjonale registeret kan brukes til å holde oversikt, identifisere områder for forbedring og til å planlegge landsomfattende tilsyn.
  • Virksomhetene får det fulle ansvaret for å gjennomgå og følge opp alvorlige hendelser.
  • Samorganisering av Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon.