Høringssvar fra Oslo kommune

Oslo kommune v/Byrådsavdeling for helse, eldre og innbyggertjenester avgir følgende høringsuttalelse på delegert fullmakt:

Overordnet kommentar til NOUens innhold:

Fremtidens apotek skal også bidra til å oppnå legemiddelpolitiske mål for kommunehelsetjenesten. Kommunene skal sikres legemidler av god kvalitet, til lav pris, være tilgjengelig og likeverdig og det skal bli lagt til rette for forskning og innovasjon. "Apotekkunden" er derfor både kunder og pasienter som henter legemidler på apoteket, men også profesjonelle sluttbrukere i kommunehelsetjenesten og samhandler også med hjemmetjenestene som bistår hjemmeboende innbyggere med vedtak om hjelp til legemiddeladministrasjon.

NOUen definerer at det finnes ulike sluttbrukere. Det er bra, men generelt fremkommer det ikke godt nok hva som er de profesjonelle sluttbrukernes behov, og derved hva apotekene/grossistene må kunne tilby. Det refereres i dokumentet flere ganger til "sluttbrukere", og det er enkelte ganger uklart om man da faktisk mener alle sluttbrukere, både profesjonelle sluttbrukere og andre sluttbrukere. Inntrykket er at det vies til legemiddelbrukeren (kunde i apotek). Vi merker oss at det har vært relativt lite involvering av kommunehelsetjenesten i utarbeidelsen dokumentet, tross omfanget av pasienter og beboere som kommunehelsetjenesten ivaretar direkte med legemidler (finansiering, utdeling og oppfølging av behandling) eller gjennom hjemmetjenester som først og fremst bistår innbyggere med legemiddeladministrasjon og observasjoner.

Fremtiden for kommunehelsetjenesten vil preges av at et økende antall syke eldre som trolig vil ha behov for hjelp til å håndtere sine egne legemidler. Kommunehelsetjenesten overtar svært syke pasienter fra sykehusene med dertil avansert legemiddelbehandling. Samtidig vil tjenesten preges av mangel på helsepersonell. Dette faktum tvinger frem en bedre utnyttelse av ressursene i form av oppgaveglidning og rett kompetanse på rett sted. Det vil si at kommunene har behov for løsninger og tjenester som tar ned risiko for feil, og som reduserer tidsbruk hos helsepersonellet de har per i dag. Teknologi og digitale løsninger må tas i bruk først og fremst for å frigjøre tid til pasientnært arbeid. Helsepersonell i kommunene bruker i dag svært mye tid på oppgaver innenfor legemiddelhåndtering. Det vil være behov for mer farmasøytisk kompetanse i helsetjenestene, ikke bare i apotek framover. Farmasøytene bør jobbe tettest på de pasientgruppene som ha økt risiko for feilbruk. De mest sårbare pasientene befinner seg i kommunehelsetjenesten.

Behovene kommunehelsetjenesten har, vil for de profesjonelle sluttbrukerne (sykepleiere, vernepleiere og leger), ligne de som i dag er i sykehus. Den farmasøytiske kompetansen og tjenestene det er behov for, som både farmasøyter og apotekteknikere kan bidra til, er for eksempel:

· Leveranse/produksjon av ferdig tilberedte legemidler til den enkelte pasient (persontilpasset medisin) og rask levering ("just in time") som tar ned risiko for feil og tidsbruk.

· Framoverlent veiledning for digitalisering av legemiddelhåndteringen, både i forbindelse med utvikling og innføring av ny teknologi. Bidra til måloppnåelse om mest mulig "lukket legemiddelsløyfe”, inkludert leveranse av produkter som støtter opp under dette, inkludert for eksempel bruksklare legemidler, endoser og pasientbundne legemidler.

· Rådgivning som bidrar til pasientsikkerhet i legemiddelhåndteringen og legemiddelbruk, for eksempel fremoverlent veiledning tilpasset tjenestenes behov, inkludert støtteverktøy.

· Håndtering og rådgivning vedrørende legemiddelmangel som er et økende problem og som stjeler verdifull tid.

Del II Kartlegginger og analyser

5.2.3 Grossister

Krav til beredskapslagring

Kommentar: I NOUen står det at “Grossister som leverer til apotek, utgjør en viktig del av den norske legemiddelberedskapen i primærhelsetjenesten.” Per i dag er dette et utsagn som stemmer, men hvordan fremtiden vil se ut er mer usikker.

“Innretning av legemiddelberedskapslager for primærhelsetjenesten” har vært på høring med frist januar 2023. Oslo kommune sendte et høringssvar med uttrykk for usikkerhet for hvordan kommunale institusjoners ansvar og innretning av legemiddelberedskap skulle tolkes og vil bli. Andre kommuner har sendt tilsvarende kommentar.

.

Per i dag har kommunale institusjoner legemiddelberedskap gjennom grossistens B180-lageret/paragraf 5-legemidlene (og noe ekstra for multidosebrukere), samt lagerbeholdning på institusjonene. Lagerbeholdningen på institusjonene har blitt betydelig mindre de seneste år pga. innføring av multidose.

Det er uklart om kommunale institusjoner vil ha tilgang til paragraf 5-legemidlene, da det henvises til at det kun gjelder legemidler på resept slik det står skrevet i “Innretning av legemiddelberedskapslager for primærhelsetjenesten” hvor B180-lageret ikke lenger skal eksistere for kommunene, men erstattes av paragraf 5. Pasienter i kommunale institusjoner kan få legemidler levert i multidose uten at det er en resept som finansieres av folketrygden. I tillegg benyttes legemiddel som er rekvirert til lager i institusjonen. Det er derfor fortsatt uavklart hvilken legemiddelberedskap kommunene allerede har nasjonalt og hva de selv må sikre seg.

Det oppfattes uklart hvem som skal ha ansvar for beredskap for personer som har vedtak på hjelp til legemiddeladministrasjon i kommunal hjemmetjeneste. Mange av disse brukerne er svært skrøpelige. De er ikke private kunder som kommer seg inn på apoteket og de er ikke på institusjonen heller. Hvem skal forsyne disse brukerne med legemidler i en beredskapssituasjon?

5.3.2 Reseptpliktige legemidler

Helseforetaksfinansierte legemidler

Kommentar: Kommunale institusjoner finansierer legemidler til den enkelte pasient under oppholdet. Dette gjelder også helseforetaksfinansierte legemidler, legemidler på H-resept. Dette er legemidler som startes, følges opp og seponeres av spesialister i sykehus, og leger i kommunale institusjoner har verken forskrivningsrett for alle H-reseptlegemidler eller reell mulighet til å påvirke bruken av dem. I forbindelse med et korttidsopphold kan det bety at man må kjøpe inn et legemiddel mens en pasient er på institusjonen selv om pasienten allerede har hentet ut legemidlet på resept, eller har mulighet til å hente det ut på resept.

Det er riktig, som det påpekes i NOUen, at både spesialisthelsetjenesten og kommunene har anbudsavtaler med legemiddelgrossist, men fordi spesialisthelsetjenesten har stort volum av disse legemidlene fordi de skal finansiere alt som skrives ut på H-resept til privatpersoner som bor hjemme i sitt inntaksområde, har de mulighet til å framforhandle en helt annen rabatt enn den kommunene har mulighet til. I kommunene er bruken av hvert enkelt H-reseptlegemiddel relativt lav, og det er uforutsigbart hva det kommer til å bli behov for. Det er ofte høye priser på disse legemidlene, tross eventuelle rabatter som er gitt i anbudet.

Det forventes at flere legemidler vil omfattes av H-reseptordningen fremover og at volumet øker. Det må stilles spørsmålstegn ved at RHF-enes finansieringsansvar ikke skal følge sykehuslegenes behandlingsansvar også når pasientene bor/oppholder seg i kommunal institusjon. Slik det er i dag, bidrar ikke denne reguleringen til at den legemiddelpolitiske føringen om lave priser på legemidler. Det er også en risiko for at dyre legemidler hentet ut på resept til en relativt lav pris (gjennom spesialisthelsetjenestens rabatter) blir kassert på bekostning av at legemidlet kjøpes inn ekstra dyrt til en kommunal institusjon, og uten at det nødvendigvis brukes opp under oppholdet.

Del III Utvalgets vurderinger og anbefalinger

11.4.2 Sikre god kvalitet ved behandling med legemidler

Kommentar: “Etter utvalgets syn er apoteklovens formål om forsvarlig utlevering av legemidler til sluttbruker og medvirkning til riktig legemiddelbruk i befolkningen, i samsvar med det legemiddelpolitiske målet om god kvalitet ved behandling med legemidler.” Det er uklart om befolkningen også inkluderer pasienter og brukere i kommunehelsetjenesten. Kommunehelsetjenestens profesjonelle sluttbrukere og bistandspersoner i hjemmetjenesten har også behov for støtte for å sikre riktig legemiddelbruk for innbyggere på institusjon og i hjemmetjeneste. Dersom pasienter og brukere i kommunehelsetjenesten er en del av “befolkningen”, er det uklart hvordan og hvor direkte apotekene skal medvirke til riktig legemiddelbruk for disse gruppene.

11.4.5 Legge til rette for forskning og innovasjon

Kommentar: Apotekene kan bidra til å avlaste de kommunale helse og omsorgstjenestene. Dersom flere manuelle arbeidsoppgaver automatiseres ved apotekene vil farmasøytene i mindre grad bruke tid på rutinemessige kontroller og det kan frigjøres tid til mer farmasøytisk rådgivning til pasienter, sluttbrukere og profesjonelle sluttbrukere (kommunehelsetjenesten). Dette kan gi bedre folkehelse pga. mer optimal legemiddelbruk og ta ned risiko for feilmedisinering i tråd med legemiddelpolitiske mål.

Kommunene står overfor en digital transformasjon på legemiddelområdet blant annet på bakgrunn av mangel på helsepersonell. Svært mange kommuner vil på sikt innføre lukket legemiddelsløyfe og benytte seg av teknologi og nye EPJ-løsninger som kan effektivisere arbeidsflyt, frigjøre tid til pasientnært arbeid samt øke pasientsikkerheten. Farmasøyter kan være med å utvikle og kvalitetssikre disse digitale løsningene. Per i dag er det slik at apotekene har farmasøytisk kompetanse, noe kommunene mangler (med noen få unntak).

Kap 11.5 Utvalgets vurderinger knyttet til apoteklovens formål

“Skal apotek i fremtiden i større grad innlemmes i helsetjenesten for å medvirke til riktig legemiddelbruk i befolkningen, forutsetter det etter utvalgets syn at apotek har tilstrekkelig ressurser og kompetanse slik at de fremstår som robuste faglige enheter, som også kan ivareta oppgaver som krever samhandling med annet helsepersonell på en god og effektiv måte.”

Kommentar: Utvalgets syn støttes. Dersom farmasøyten skal samhandle med andre aktører i helsetjenesten for å medvirke til riktig legemiddelbruk krever dette både tid og tilstrekkelig kompetanse. Farmasøyten må kjenne kundens behov, enten kunden er en privatperson aktører i kommunehelsetjenesten (profesjonell sluttbruker). Små apotek med dertil få farmasøytressurser kan neppe fremstå som en robust faglig enhet, og slik det fremstår i dag kan tilgjengeligheten til apotek (spesielt i storbyene) ha gått på bekostning av det farmasifaglige. NOU 2023: 2 Tid for handling påpeker at Norge har hatt økende antall farmasøytårsverk, men at farmasøytdekningen ikke har blitt høyere i apotek. Høy tetthet av apotek med lav farmasøytbemanning i kombinasjon med høy reell andel farmasøyter, framstår ikke som best mulig utnyttelse av kompetansen. Apotekteknikere har ikke hatt samme økning, men også deres kompetanse om legemidler og logistikk kan være hensiktsmessig å vurdere å bruke i andre virksomheter enn apotek.

Kap 12.2.1 Utvalgets funn om markedet

Andre funn om markedet

Kommentar: Kommunale multidoseanbud nevnes, men anbudsprosessen er unyansert beskrevet. Det er ikke tilfelle at det kun er fokus på pris i disse anbudskonkurransene, også kvalitet, beredskap, farmasøytiske tjenester og innovasjon vurderes. Det er få tilbydere som klarer å svare kommunens krav i konkurransen, og dette gjør at det i praksis er en monopolsituasjon i markedet. At det farmasifaglige bidraget i anbudene ikke fremkommer på en standardisert måte kan skyldes at kommunene, med noen få unntak ikke har farmasøytisk kompetanse tilgjengelig til å utforme gode kravspesifikasjoner og som ser hva kommunene faktisk har behov for av farmasøytiske tjenester. I fremtiden bør det stilles krav til at grossistene om at de ikke bare skal levere legemidler, men at de også har farmasøyter med kompetanse til å levere tjenester til profesjonelle sluttbrukere. Et slikt krav vil kunne bedre konkurransen i markedet fordi flere aktører vil kunne gi et svar på kommunenes anbudskonkurranse.

Det bør ikke være slik at grossister kan velge bort å levere tilbud til enkelte kommuner fordi det ikke passer slik av ulike grunner. Multidose er en ordning som gir økt pasientsikkerhet og frigjør tid for helsepersonell som kan bruke denne på pasientnært arbeid. Dette oppfattes å ikke være i tråd med de legemiddelpolitiske målene om sikre god kvalitet og likeverdige tjenester ved behandling med legemidler.

Kap 13.5.1 Økt uavhengig forskning på etterlevelse av lovpålagte oppgaver og effekt av helsetjenester

Kommentar: Fra kommunehelsetjenestens perspektiv er det uten tvil et stort behov for veiledning om legemiddelbruk og annen farmasøytisk rådgivning, all den tid kommunene i liten grad har tilgang på farmasøytisk kompetanse. Samtidig har vi de mest sårbare pasientene. Utvalget skriver også at “det er hevet over tvil at farmasøyter kan styrke tverrfagligheten og bidra til systematisk kvalitetsforbedring på legemiddelområdet både i primær- og spesialisthelsetjenesten.” Det pågår en del initiativ i kommuner i dag som man kan hente erfaringer fra. Det finnes data som viser at legemiddelhåndtering i kommunene institusjoner er utfordrende og at mange kommunale sykehjem sliter med å få gjennomført f.eks. legemiddelgjennomganger. Det finnes dermed dokumentasjon som riktignok ikke sier så mye om effekt av farmasøytisk rådgivning, men som tydelig viser at det er et stort behov for farmasøytisk kompetanse i kommunene. Det kan derfor være uheldig å bruke lang tid på å gjøre undersøkelser når eksisterende erfaringer og data kan benyttes.

13.5.4 Krav om etterutdanning for farmasøyter i apotek

Kommentar: Det er mye fokus på kundebehandling i apoteket i farmasøyters grunnutdanning. Øvrige deler av helsetjenestens, de profesjonelle sluttbrukernes behov, bør derfor vektlegges i en etterutdanning, evt. helst innlemmes i større grad i grunnutdanningen. Farmasøyter bør settes i stand til å veilede alle typer kunder, det være seg om kunden er en privatperson på apoteket eller en lege eller sykepleier på et sykehjem. Farmasøytene må også kunne samhandle med ulike aktører i helsetjenesten og dette krever kunnskap om hvordan de ulike aktørene fungerer, deres styrker og svakheter. De bør kjenne til organisering av de ulike tjenestene, hvordan multidoseordningen fungerer, hvordan legemiddelhåndteringen fungerer og hva slags pasienter de ulike aktørene behandler, for å nevne noe.

Etterutdanningen må også sikre kompetansen slik at apotekene kan levere tjenester til og samhandle med kommunen og andre aktører i helsetjenesten. Behovene i kommunehelsetjenestene vil i tillegg til de behov som er i dag, etter hvert ligne enda mer på sykehusenes behov, og sykehusapotekenes opparbeidede kompetanse bør benyttes eller kunne spres til flere virksomheter.

Kap 14.6.1 Digitale samhandlingsløsninger som kan effektivisere dialogen mellom apotek, leger og helsetjenesten og kap 14.6.2 Etablering va helsefaglig dialog melding mellom apotek og rekvirent

Kommentar: Det bør fremkomme tydeligere at “rekvirent” også er leger ansatt i kommunehelsetjenesten. Det bør også være mulig for sykepleiere/vernepleiere som bestiller legemidler i kommunehelsetjenesten og kommunisere med apotek ved å benytte seg av digitale samhandlingsløsninger. Ordet legetjenester benyttes i NOUen. Det bør presiseres hva som ligger i ordet. Er såkalte legetjenester også sykehjem, helsehus og kommunal akutt døgnenhet?

Kap 14.6.5 Pasientrettet informasjon om det enkelte legemidlets bruk

Kommentar: Dersom det skal etableres et nettverk som ivaretar spesialisering og utarbeiding av pasientrettet informasjon bør kommunehelsetjenesten inviteres. Flere og flere legemiddelbrukere vil i fremtiden ha en demenssykdom. Pasientrettet legemiddelinformasjon bør derfor tilpasser denne brukergruppen

Utvalgets vurdering om at tiltaket vil ha nytte som dialogverktøy mellom helsepersonell og pasienter i og utenfor institusjon støttes. Multidosebrukere i hjemmetjenesten får svært lite informasjon om legemidlene sine. SINTEFs prosjekt “Min medisin” viser til at Informasjonen på multidoseposene er vanskelig å lese, og posene er skjøre og vanskelige å åpne. Brukerne får lite informasjon om hvilke medisiner de tar, om de skal tas før eller etter måltid eller om bivirkninger. Dette fører til at brukere er nødt til å stole på at de som doserer har gjort alt rett, og de fratas retten til brukermedvirkning og mestring over å ha kontroll over egen medisinering.

Prosjektet konkluderer med at helsemyndighetene må ta grep, men også apotek og grossister kan her kjenne sin besøkelsestid for å ivareta veiledningsplikten til helsepersonellet på vegne av pasientene (hjemmetjenesten) og til profesjonelle sluttbrukere (i kommunale helseinstitusjoner). Pasienter i hjemmetjenesten er ofte så skrøpelig at de i liten grad oppsøker apotek eller fastlege, de er helt avhengig å få informasjon av helsepersonell i hjemmetjenesten. At helsepersonell får tilgang til pasientrettet legemiddelinformasjon som de kan benytte i møte med pasientene vil være et svært godt tiltak. Det kan også være behov for mer generell informasjon til helsepersonell om risikolegemidler generelt eller relevant informasjon som gjelder spesifikke legemiddelgrupper som inneholder noe om effekter, forventede bivirkninger og relevante observasjoner å gjøre.

Kap 14.6.6 Oversikt over apotekets lagersaldo

Utvalget anbefaler at det etableres en løsning for informasjon om tilgjengelighet av legemidler på tvers av kjeder og andre apotekaktører.

Kommentar: Også sykepleiere/vernepleiere som bestiller legemidler i kommunehelsetjenesten vil ha nytte og behov av en ordning som tilgjengeliggjør informasjon eller hjelp til å skaffe legemidler som ens avtaleleverandør ikke har. Med økende legemiddelmangler er det risiko for dårligere tilgjengelighet framover. Å skaffe alternative løsninger når et legemiddel ikke kan skaffes fra grossist bruker kommunehelsetjenestens sykepleiere/vernepleiere i dag mye tid på. En tid de i størst mulig grad burde brukt ute hos pasienten. Alternativet til ren informasjon om hvor et legemiddel er tilgjengelig, er at avtaleleverandøren (apoteket/grossisten) må ta større ansvar ved mangler for å skaffe legemidler fra de som har produktet. Apoteket har medarbeidere med langt bedre kompetanse på apotek, grossist og legemiddelforsyning enn sykepleiere har, og vil kunne bedre egnede løsninger raskere. Sykepleiere bør ikke bruke tiden på å få tak i legemidler, men hos pasienten. Dette er til tross for at også grossistene oppgir å forsøke å forebygge mangler og finne erstatninger.