Høringssvar fra Helse Midt-Norge RHF

Høringssvar fra Helse Midt-Norge RHF på NOU 2023:2 Fremtidens apotek – fleksibelt og forsvarlig

Innledning

Helse Midt-Norge RHF takker for muligheten til å komme med et høringssvar på NOU 2023:2 “Fremtidens apotek – fleksibelt og forsvarlig”. Høringssvaret er utformet i dialog mellom Helse Midt-Norge RHF og de underliggende helseforetakene Sykehusapotekene i Midt-Norge HF og St.Olavs hospital HF. Foretakene leverer egne høringsuttalelser, men vi er gjensidig orientert om innholdet i uttalelsene.

Apoteklovutvalget ble nedsatt med formål om å utrede hvordan framtidens apotek skal innrettes, samtidig som de legemiddelpolitiske målsettingene ivaretas. Utvalget har vurdert regelverk knyttet til apotekvirksomhet, inklusive en vurdering av behovet for reguleringer som legger til rette for teknologisk utvikling og nye apotekløsninger i fremtiden. Landets sykehusapotek utgjør en liten, men viktig del av apotektilbudet og den totale helsetjenesten.

God kvalitet på apotektjenester er viktig for Helse Midt-Norge RHF for at sykehusene skal kunne tilby fremragende behandling til pasienter som er ferdig behandlet på sykehuset og har behov for apotektjenester fra primærapotekene, men fremfor alt gjennom de tjenester som ytes av sykehusapotekene til inneliggende pasienter. Helse Midt-Norge RHF er opptatt av utvikling og vilkår for apotektilbudet generelt, men har valgt i hovedsak å fokusere våre høringsinnspill til de deler av høringsnotatet som er særlig relevante for sykehusapotekvirksomheten.

Overordnede innspill

Utredningen “Fremtidens apotek– fleksibelt og forsvarlig” gir en grundig gjennomgang av bakgrunn for oppbygging av dagens apoteksystem, og er nyttig som en kunnskapsoppsummering av området. Utredningen gir også god oversikt over rammebetingelsene i dagens apotek, og skaper forståelse for at teknologiske muligheter, som for eksempel nettapotek, krever endringer av regelverket. Helse Midt-Norge RHF er opptatt av at sykehusapotekene også fremover skal ha rammebetingelser for en trygg og sikker drift, slik at de fortsetter å være en velfungerende samarbeidspartner for våre underliggende sykehusforetak. Sykehusapotekene i Midt-Norge HF sin rolle regionalt er å bidra til utvikling av legemiddelområdet, legemiddelberedskap og tjenesteinnovasjon for å opprettholde sikre legemiddelleveranser, riktig legemiddelbruk og redusere sykehusenes legemiddelkostnader. Uten å gå inn i hvordan hver enkelt, foreslåtte endring i sum vil virke på rammebetingelsene i sykehusapotek, er det særlig viktig å peke på at leveringssikkerheten for legemidler til bruk i sykehus må ivaretas, både i grossist- og apotekleddet.

Helse Midt-Norge RHF mener det bør vurderes å tillate at det under én apotekkonsesjon til sykehusapotek kan drives sykehusapotek ved flere sykehus innen samme helseforetak. Helseforetakene er juridiske enheter med flere lokasjoner (sykehus), og i henhold til gjeldende regelverk kreves apotek- og driftskonsesjon for hvert enkelt sykehusapotek som betjener disse sykehusene. Sykehusapotekene forholder seg til og selger legemidler og tjenester til helseforetaket som én enhet, men må organisere seg praktisk og juridisk med flere enheter, noe som framstår som uhensiktsmessig og urasjonelt. Eksempelvis: i Helse Midt-Norge består Helse Møre og Romsdal HF av fire sykehus, noe som medfører at det må foreligge fire driftskonsesjoner dersom alle sykehusene skal ha et fullstendig sykehusapotektilbud.

Kommentar til Del III utvalgets vurderinger og anbefalinger

Om apoteklovens formål og forhold til legemiddelpolitiske mål

Utvalget har i sine vurderinger vektlagt at foreslåtte tiltak skal underbygge apoteklovens formål om forsvarlig utlevering av legemidler til sluttbruker, medvirkning til riktig legemiddelbruk i befolkningen, og god tilgjengelighet til legemidler og farmasøytiske tjenester i alle deler av landet med god kvalitet og rimelig pris. Følgende legemiddelpolitiske mål er lagt til grunn i arbeidet:

1. Sikre god kvalitet ved behandling med legemidler

2. Legemidler skal ha lavest mulig pris

3. Det skal være likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler uavhengig av pris og i alle deler av landet, og

4. Det skal legges til rette for forskning og innovasjon

Feil legemiddelbruk er knyttet både til prosessen for legemiddelhåndtering (i sykehus/institusjon), og hvordan pasienten tar sitt legemiddel i egen regi. Særlig er overgangen mellom sykehus og kommunehelsetjeneste/privat beheftet med risiko. I arbeidet med å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler, har apotekene en rolle gjennom kvalitetssikring av reseptekspedisjoner og informasjon til pasient/pårørende. Sykehusapotekene har i tillegg til vare- og produksjonsleveranser, tjenester som skal bidra til riktig legemiddelbruk, som for eksempel klinisk farmasi og rådgivning. Kompetente medarbeidere, både apotekteknikere og farmasøyter, er avgjørende for god kvalitet i disse oppgavene. Hvordan apotekene kan bidra sterkere til å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler er i liten grad omtalt i NOU-en, og dette synes vi er beklagelig. Apotekene innehar kompetanse innen legemiddelbruk som vi mener samfunnet bør benytte på en mye bedre måte enn i dag.

Markeds- og konkurransesituasjonen

Vi har merket oss at Apotekutvalget forslår at gjeldende regler for grossisters leveringsplikt videreføres, men at et flertall i utvalget foreslår at det skal kunne gjøres unntak fra dette. Helse Midt-Norge RHF er bekymret for at et slikt unntak i gitte situasjoner kan gjøre det mer komplisert og ressurskrevende å skaffe nødvendige legemidler til spesialisthelsetjenesten. Dagens grossistsystem med gjeldende reguleringer fungerer godt og formålstjenlig for sykehusene og for spesialisthelsetjenesten.

Apotekenes roller, oppgaver og fremtidig bruk av farmasøytisk kompetanse

Utredningen kunne med fordel gått lengre i å si noe om hvilken rolle man tenker apotek skal ha i å bidra til å løse fremtidens helseutfordringer ved hjelp av farmasøytisk kompetanse i et bredere samhandlingsperspektiv. Opplæring, etterutdanning og ikke minst tid til å utføre dette arbeidet krever ressurser, som kan stå i kontrast til mål om lavest mulig pris og krav om inntjening i flere ledd. Utredningen går ikke i særlig grad inn på konkrete tiltak for å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler, og det etterlyses en bredere diskusjon omkring hvordan de ulike legemiddelpolitiske målene kan balanseres. Anbefalingen om å styrke apoteket som faghandel inneholder få konkrete forslag til tiltak. Helsepersonellkommisjonens rapport NOU 2023:4 omtaler blant annet utfordringer knyttet til fremtidig tilgang på personell i helse- og omsorgstjenestene.

I sykehusapotek har kompetansebygging og kompetansevedlikehold et stort fokus, og er en naturlig del av virksomheten. Apotekutvalget foreslår at det bør vurderes å innføre krav om etterutdanning for farmasøyter i apotek. I denne sammenheng bør det også påminnes om at apotekteknikere er en viktig og nødvendig gruppe helsepersonell i sykehusapotekene. I sykehusapotek har apotekteknikere viktige oppgaver innen bl.a. tilvirkning av legemidler til spesialisthelsetjenesten.

Klinisk farmasi er en av flere innsatsfaktorer for å nå målet om bedre pasientsikkerhet og kvalitet i Helse Midt-Norge, og sykehusapotekene har ansvar for tjenesten og tjenesteutviklingen. Her bygges den farmasøytiske kompetansen tett i pasientforløpene, og tjenesten utvikles av sykehusapotekene i samarbeid med sykehusforetakene basert på sykehusenes behov. Det spesifiseres ikke i anbefalingen om etterutdanning for farmasøyter i apotek kun skal gjelde primærapotek/publikumsavdelinger.

Utvalget foreslår at det skal gjennomføres mer uavhengig forskning på etterlevelse av apotekenes lovpålagte oppgaver, samt effekten av helsetjenester i apotek. Den videre vurderingen om at slike tiltak ikke kan vurderes isolert, men må ses i sammenheng med andre tiltak i helsetjenesten som også fremmer riktig legemiddelbruk, støttes.

Teknologisk utvikling i apotek og apotekenes samhandling

Utredningen leses som et svar på en behovsdrevet harmonisering av lovverk til den teknologiske utviklingen, herunder etablering av nettapotek. Vi har ingen kommentarer til dette.

Videre peker utredningen på behovet for utvikling av ulike teknologiske samhandlingsløsninger; helsefaglig dialogmelding, pasientens legemiddelliste, EIK og forretningsløsninger, utarbeidelse av pasientrettet legemiddelinformasjon, felles løsning for lagersaldo i apotek og digitale fullmaktsløsninger. Løsningene er ulik i sin karakter når det gjelder både kompleksitet og hvor langt man har kommet i utviklingen, og bør ses på i sammenheng med den øvrige, nasjonale e-helseporteføljen i det videre utredningsarbeidet.

Apotekenes økonomiske rammevilkår

For publikumsvirksomheten er sykehusapotekene pålagt å drive under vanlige forretningsmessige vilkår og uten kryss-subsidiering fra øvrig virksomhet, altså i konkurranse med private apotek. Apotekutvalget har diskutert rammevilkår for apotekene i stort, og ser på disse lys av den etablerte vertikale integrasjonen i apotekbransjen totalt. Sykehusapotekene, som ikke er en del av denne vertikale integrasjonen, har et tydelig behov for at rammevilkårene fastsettes basert på apotekvirksomhetens behov, isolert sett.

Det anbefales å gjeninnføre fraktrefusjonsordningen. Sykehusapotekene tilvirker en rekke legemidler som brukes av pasienter som har vært behandlet i spesialisthelsetjenesten, og som fortsetter sin behandling i hjemmet. Sykehusapotekene fører og formidler også legemidler (registrerte og uregistrerte legemidler) som andre apotek ikke skaffer. Dette medfører et stort behov for forsendelse av legemidler. Helse Midt-Norge anser at en fraktrefusjonsordning må avgrenses, kanskje til legemiddel- eller pasientgrupper, men at geografiske forhold og avstand må sikre spesialisthelsetjenestens pasienter nødvendige legemidler, også utenfor sykehuset.

Innspill til de foreslåtte lovendringene

I lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven) foreslås følgende endringer:

§ 3-2 første ledd ny bokstav f skal lyde:

f. Søker har gjennomført obligatorisk opplæring i lov om apotek med tilhørende forskrifter.

Kommentar fra Helse Midt-Norge RHF: Det stilles spørsmål om ikke obligatorisk opplæring i lov om apotek allerede ligger i apoteklovens krav om at virksomheten skal drives forsvarlig, og at apoteker har plikt til å sørge for at virksomheten oppfyller faglig krav fra nettopp regelverket. Det er overraskende at man foreslår lovendring for et område som synes å omhandle opplæring, ledelse og internkontroll.

Foreslår at foreslått §3-2 første ledd bokstav f ikke innføres

§ 5-1 første ledd nytt tredje punktum skal lyde:

Teknologiske løsninger skal valideres og verifiseres før de tas i bruk.

Kommentar fra Helse Midt-Norge RHF: Validering og verifisering av teknologiske løsninger oppleves å tilhøre god prosjektmetodikk, og det stilles spørsmål ved om det er behov for å lovfeste slike krav i enkeltlovverk.

Foreslår at foreslått §3-2 første ledd bokstav f ikke innføres