1 Dagens oppgavefordeling
1.1 Psykisk helsearbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten
Etter helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første og andre ledd. Psykisk helsearbeid i kommunen omfatter forebygging, kartlegging, behandling, rehabilitering, oppfølging og skadereduksjon. Grensen mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester vil følge hva som til enhver tid defineres som spesialisthelsetjenester. Dersom den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp til en pasient bør ikke pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Dette forutsetter imidlertid at kommunen har den nødvendige faglige kompetanse og kapasitet slik at helsehjelpen kan utøves forsvarlig.
Målet med tjenestene til mennesker med psykisk uhelse er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv. Forutsetningen for å nå målet er at tjenestetilbudet er der brukeren er. Kommunene er derfor i en nøkkelposisjon når det kommer til å skape koordinerte, sammenhengende og forutsigbare behandlings- og oppfølgingsløp for mennesker med psykiske helseutfordringer. At kommunene også har et klart ansvar for forebygging og kartlegging, gjør at alle de kommunale helse- og omsorgstjenestene kan spille en viktig rolle i psykisk helsearbeid. Vi vet at helsestasjons- og skolehelsetjenesten har økende oppmerksomhet på psykisk helse, fastlegene rapporterer at en stor andel av konsultasjonene har psykisk helse som tema og vi vet at mange som mottar omsorgstjenester også har psykiske helseutfordringer. Det kommer i tillegg til de drøyt 13 000 årsverkene som kommunene rapporterer om i psykisk helse- og rusarbeid.
For de alvorligst psykisk syke er samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene helt avgjørende for både kostnadseffektivitet, kvalitet i tjenestetilbudet og tilfriskningsmulighetene for den enkelte. Erfaringene fra systematiske samhandlingstiltak, som for eksempel oppsøkende behandlingsteam etter ACT- og FACT-modellene og tilpassede botilbud, er at når spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene går sammen om å levere tjenester, blir tilbudet bedre og brukerne mer fornøyde. Det særskilte med de oppsøkende behandlingsteamene er at de er organisert med personell fra begge tjenestenivåer og yter tjenestene samtidig, på pasientens arena. I stedet for den ordinære serielle tilnærmingen til behandling og oppfølging, får brukerne samtidige, parallelle tjenester. Det gir ifølge evalueringen av ACT-teamene både betydelig reduksjon i liggedøgn i spesialisthelsetjenesten og vesentlig reduksjon i bruk av tvang, samtidig som brukere, pårørende, ansatte og samarbeidspartnere er fornøyde med tilbudet. Å videreutvikle disse arbeidsformene er et viktig satsningsområde, og et forsøk med kommunal drift av DPS vil kunne gi viktige erfaringer.
1.2 Psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten – DPS
Med psykisk helsevern innenfor spesialisthelsetjenesten menes undersøkelse og behandling av mennesker med psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever, jf. lov om psykisk helsevern § 1-2. Loven regulerer tjenester som drives av regionale helseforetak (RHF), helseforetak (HF), private avtalespesialister eller andre som har avtale med RHF. Loven regulerer etablering og gjennomføring av frivillig og tvungent psykisk helsevern, både i institusjon og ved poliklinisk behandling.
Innenfor spesialisthelsetjenesten består psykisk helsevern for voksne av desentraliserte spesialisthelsetjenester ved distriktspsykiatriske sentre (DPS), mer spesialiserte sykehusavdelinger og privatpraktiserende avtalespesialister. Et DPS vil normalt være første kontaktpunkt for voksne med spesialisthelsetjenesten. DPS har et hovedansvar for å gi behandlingstilbud i et gitt geografisk område både i akuttsituasjoner og på bakgrunn av henvisninger. DPS skal gi spesialisert utredning og tilby differensiert behandling poliklinisk, ambulant eller som dag- og døgnbehandling. RHF er pålagt å sørge for at DPS har akuttberedskap gjennom døgnet, om nødvendig i samarbeid med andre enheter der lokale forhold tilsier det. Akuttberedskapen skal blant annet bygge på ambulante tjenester med psykiater og psykologspesialist i front. For å få tilbud ved DPS forutsettes det vanligvis henvisning fra lege. De fleste pasienter henvises derfor til DPS fra lege/fastlege, men også psykologer har henvisningsrett. Kjente pasienter kan i en del tilfelle henvende seg direkte. Ved akutte kriser er det som regel ikke nødvendig med henvisning. Pasienter som ikke har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten blir normalt tilbakeført til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
De fleste pasienter får et fullstendig behandlingsforløp i regi av DPS og mottar derfor ikke sykehusbehandling. Mange pasienter får imidlertid etterbehandling/oppfølging fra DPS etter sykehusopphold, særlig etter akuttinnleggelser. Enkelte ganger henvises pasienter videre fra DPS til sykehus, enten fordi det trengs forsterkede rammer i en periode eller dersom det er snakk om særlige utredninger som vedkommende DPS ikke foretar.
DPS har ansvar for å behandle alle typer alvorlige psykiske lidelser, som psykoser, spiseforstyrrelser, alvorlige angst- og depresjonslidelser, tvangsnevroser, alderspsykiatri, posttraumatiske stresslidelser, dobbeltdiagnoser mv. Alle DPS skal i tillegg ha tilbud om tjenester til rusavhengige. Det er gitt styringssignal til RHF om at DPS-strukturen skal legges til grunn for tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengige (TSB). DPS foretar rettighetsvurderinger av pasienter henvist til psykisk helsevern – og i en del tilfeller også TSB. Det er ingen forskjell på faglig nivå mellom sykehus og DPS, men det handler om en arbeidsfordeling. Om lag halvparten av landets psykiatere og flertallet av landets psykologspesialister jobber på DPS. Om lag 85 prosent av den polikliniske behandlingen skjer i dag ved DPS. Om lag 4% av den voksne befolkning og om lag 5% av befolkningen under 18 år mottar årlig behandling i DPS eller BUP. Poliklinisk behandling er den dominerende behandlingsformen.
Nær alle DPS er godkjent for bruk av tvang. De fleste for innleggelse ved tvang, alternativt bare for tvang uten døgnopphold. Generelt sett utgjør bruk av tvang en begrenset del av virksomheten. 4% av innleggelsene ved DPS skjer ved tvang (3% innleggelse + 1% til observasjon). Tvang benyttes ved kriser hvor det er alvorlig psykoselidelse, kombinert med betydelig fare for forverring eller ved antatt farlighet, jf. nærmere om dette under punkt 4.5. Et gjennomsnittlig "tvangsforløp" kan starte med akutt tvangsinnleggelse eller ved at det under et poliklinisk forløp skjer en akutt forverring. Ved frivillig innleggelse (som er hovedregelen) skal det ikke omgjøres til tvang underveis.
DPS skal bistå den kommunale helse- og omsorgstjenesten med råd og veiledning. Kommunen og spesialisthelsetjenesten har begge et ansvar for å bidra med kartlegging og utredning. Kommunene og spesialisthelsetjenesten må ofte yte samtidige tjenester til personer med alvorlige og sammensatte lidelser. Sentrenes ambulante virksomhet skjer gjennom oppsøkende behandlingsteam, rehabiliteringsteam, psykoseteam, tidlig intervensjonsteam, alderspsykiatriske team og ambulante akutteam.
Kravet om samarbeidsavtaler mellom kommuner og DPS kom allerede i St.prp. nr. 1 (2004 – 2005). Dette innebar en forutsetning om et fast strukturert samarbeid gjennom forpliktende samarbeidsavtaler som omfatter rutiner for utskriving, faglig og økonomisk samarbeid om særlig ressurskrevende brukere, rutiner for individuell plan, kompetansehevende tiltak mv. Krav om samarbeidsavtaler for alle sektorer ble forsterket og lovfestet gjennom samhandlingsreformen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og § 6-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e.
DPS ble etablert på landsbasis under Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999 – 2008), og er fortsatt under faglig oppbygging. I perioden 1998 – 2004 ble de fleste gjenværende psykiatriske sykehjemmene lagt ned og/eller omdannet til DPS-institusjoner. Under opptrappingsplanen ble det etablert om lag 75 DPS, som dekker alle landets kommuner. Det er betydelige forskjeller både i totalvolum og i fordelingen av tjenestene mellom ulike institusjonstyper og driftsformer i helseforetaksområdene og i DPS-områdene.
Sykehusenes skal ivareta spesialiserte oppgaver som bare kan utføres på sykehusnivå. Det omfatter sikkerhetspsykiatri, lukkede akuttavdelinger og i noen grad enkelte mindre omfattende funksjoner knyttet til særlige områder som alvorlige tilfeller av spiseforstyrrelser, alderspsykiatri og personlighetsforstyrrelser.
Psykisk helsevern for barn og unge (BUP) utgjøres hovedsakelig av polikliniske og ambulante funksjoner og i samarbeid med det kommunale tjenesteapparatet. Tilbudet består av offentlige institusjoner og et mindre antall avtalespesialister. Ved behov kan det gis tilbud om døgnbehandling. Alle kommuner tilhører nå opptaksområdet til et DPS og en poliklinikk i BUP. Mange steder er BUP og DPS samlokalisert.