DEL 3
ERFARINGER

7 Beslutningskompetanse i et brukerperspektiv

7.1 Innledning

Beslutningskompetanse inngår som en del av tvangsdebatten, hvor avveiningen mellom retten til selvbestemmelse og retten til helsehjelp står i sentrum. Utvalget erfarer at det kan være vanskelig å diskutere manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvang når premissene for diskusjonen er svært ulike. I kjernen av tvangsdebatten står virkninger og bivirkninger av antipsykotiske legemidler. For brukere er det viktig å medvirke til en individuelt tilpasset behandling og oppfølging. Fra et brukerperspektiv ble innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse i 2017 sett på som en seier for økt selvbestemmelse, og et brudd med en historie i psykisk helsevern preget av paternalisme.

7.2 Bakgrunn for lovendringene i 2017 fra et brukerperspektiv

Utviklingen i det psykiske helsevernet de senere årene har vært preget av et større fokus på autonomi, medbestemmelse og pasientrettigheter. Da samtykkevilkåret ble innført i 2017, ble det feiret som en seier av brukerorganisasjonene. Det ble sett på som et viktig steg i retning av mindre unødig tvangsbruk, økt brukermedvirkning og et lovverk som legger til rette for mindre diskriminering på bakgrunn av diagnose, i tråd med FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). I årene etter lovendringene har det blitt rapportert om noe økt brukermedvirkning, bedre ivaretakelse av rettssikkerhet og grundigere vurderinger i det psykiske helsevernet (Wergeland et al., 2022a, 2022b). Samtidig viser tallene referert i kapittel 6 at tvangsbruken har økt. Formålet med lovendringene om tvangsreduksjon synes dermed ikke å ha blitt en realitet.

Innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse inngår i en økende rettsliggjøring av helsetjenesten. Det har over tid vært en gradvis dreining i helsetjenesten fra paternalisme til medbestemmelse. I store deler av 1900-tallet ble vurderingen av en pasients behandlings- og informasjonsbehov avgjort av helsepersonell (Syse, 2015). I en slik behandlingsmodell tok helsepersonellet beslutninger basert på egne faglige og etiske vurderinger. Den økte rettsliggjøringen av helsetjenesten har avgrenset helsepersonellets skjønnsmessige handlingsrom (Kjønstad, 2007). Helsepersonells skjønnsutøvelse har dermed blitt regulert av helselovgivningen, blant annet ved at den gradvis har gitt mer vekt til pasientens autonomi. Utviklingen innen helsefagene gjør at helsepersonell må ta stadig flere beslutninger. Helsepersonell utøver altså ikke mindre skjønn enn tidligere, men gjør det innenfor et tydeligere regulert rom. Eksempelvis har denne rettsliggjøringen bidratt til tydeligere avgrensede skjønnsmessige vilkår for bruk av tvang, hvor vilkåret om manglende samtykkekompetanse inngår.

Tillit er bindeleddet i en god behandlingsrelasjon og er viktig for både pasientens og helsepersonells motivasjon i behandlingsforløpet. Helsetjenesten er derfor avhengig av tillit for å kunne fungere godt. En slik tillit bygger på holdninger og erfaringer hos pasient, pårørende og helsepersonell. Tilliten kan også bli påvirket av pasientens tilstand og håp om bedring. Samtidig kan ulike oppfatninger om både pasienter og behandlere bidra til å forringe denne tilliten. En psykotisk episode kan være traumatiserende for personen som opplever den. Da kan det være særlig viktig at pasienten opplever en viss medbestemmelse i egen behandling. Det kan være hensiktsmessig med gode kriseplaner og individuelle planer som er utarbeidet i forkant av en forverring og som kan bidra til en mer skånsom behandling under tvang og dermed redusere mulige skadevirkninger.

I en artikkel fra 2021 påpeker Nyttingnes og Rugkåsa at ulike tilnærminger til kunnskapsgrunnlaget om behandling av psykiske lidelser står sentralt i tvangsdebatten (Nyttingnes et al., 2021). De finner at personlige erfaringer formidlet gjennom brukerorganisasjoner har dannet grunnlag for politiske beslutninger. Dette har utfordret den tradisjonelle posisjonen til en biomedisinsk tilnærming øverst i kunnskapshierarkiet. Forkjemperne for kunnskapsbasert medisin har likevel akseptert økt brukermedvirkning. Nyttingnes og Rugkåsa fremhever at tvangsmedisinering og spørsmålet om effekt av antipsykotiske legemidler utgjør to stridstemaer hvor de ulike tilnærmingene til behandling av psykiske lidelser fremstår uforsonlige. De mener at likeverdige undersøkelser av både medisinfrie og medikamentelle tilbud kan bidra til å løse denne fastlåste situasjonen. Utvalget støtter disse betraktningene om konfliktlinjene i tvangsdebatten, og mener det er behov for ytterligere forskning på medisinfrie behandlingstilbud av alvorlig psykisk lidelse. Utvalget vurderer at kunnskapsgrunnlaget, slik det fremstår i dag, viser at behandling med antipsykotiske legemidler, på gruppenivå, er forbundet med lavere dødelighet (Strømme et al., 2021) og lavere risiko for gjeninnleggelse etter utskrivelse (Strømme et al., 2022). Likevel erfarer utvalget at mange personer med alvorlig psykisk lidelse selv opplever bivirkningene av å bruke antipsykotiske legemidler som mer ubehagelige enn virkningene. De velger da gjerne å slutte med medisinene når de gjenvinner beslutningskompetanse og det tvungne vernet opphører.

7.3 Erfaringer med beslutningskompetanse fra et brukerperspektiv

7.3.1 Lovendringene har bidratt til økt fokus på pasientautonomi i psykisk helsevern

Flere innspill til utvalget peker på at lovendringene i 2017 har bidratt til et økt fokus på selvbestemmelse i det psykiske helsevernet. KS peker på at selvbestemmelsesrett og integritet ble lagt til formålsparagrafen i psykisk helsevernloven etter lovendringene i 2017, som gjør at pasientens autonomi kommer mer i fokus. Både Norsk psykologforening og Norsk sykepleierforbund viser i sine innspill til en artikkel av Wergeland mfl. fra 2022 (Wergeland et al., 2022b). Artikkelen baserte seg på intervjuer med personer som ble vurdert samtykkekompetente etter lovendringene i 2017 og hvor tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) hadde blitt opphevet på bakgrunn av dette. Av studien fremgår det at de fleste pasientene var fornøyde og fortsatte i frivillig behandling. De beskrev også økt opplevelse av autonomi og mer eierskap til det å bli bedre, i tillegg til styrket tillit og dialog med sine behandlere. Norsk sykepleierforbund påpeker at artikkelen viser at «mennesker med alvorlig psykisk lidelse ønsker behandling og hjelp når den enkelte får være med på å bestemme innholdet. Hvilken hjelp og hvordan hjelpen tilbys, er avgjørende for om den er mulig å ta imot. Studien viser også at lovendringene økte helsepersonells bevissthet om ansvar for pasienten autonomi og involvering, og at de søkte tettere dialog med pasientene for å vurdere tilstand for å justere behandling og omsorg deretter. Dette krever både kontinuitet i relasjonen, kompetanse og tett samarbeid mellom helsepersonell og tjenestenivå». Utvalget støtter disse tolkningene av funnene i artikkelen av Wergeland mfl. fra 2022.

Som sitt innspill til utvalget, gjennomførte Akuttnettverket en spørreundersøkelse om lovendringene blant 96 helsepersonell i psykisk helsevern. I undersøkelsen mente et flertall at lovendringene har økt selvbestemmelsen og bidratt til å styrke rettssikkerheten for pasienter i psykisk helsevern. En annen artikkel fra 2022 av Wergeland mfl. tyder også på at innføring av kompetansebasert system i psykisk helsevern har bidratt til økt bevissthet blant helsepersonell om pasientautonomi og brukermedvirkning. Funnene baserer seg på intervjuer i perioden september 2019 til mars 2020 med ni vedtaksansvarlige hvor TUD var opphevet som følge av innføringen av vilkåret om samtykkekompetanse. De finner at vedtaksansvarlige hadde tettere dialog med pasienten og hyppigere vurderinger av pasientens tilstand for å justere behandlingen. En slik tilnærming til pasientene krever likevel kompetanse, kontinuitet og et tett samarbeid mellom ulike deler av helsetjenesten (Wergeland et al., 2022a). Disse funnene er også i tråd med SME-evalueringen fra april 2023 (se omtale i kapittel 2), som finner at lovendringene har ført til økt vektlegging av pasientautonomi og bedre ivaretakelse av pasientens rettssikkerhet. I sitt innspill til utvalget, uttrykker Hvite Ørn på sin side at «helsepersonell i liten grad respekterer pasientens selvbestemmelse og autonomi.» Flere andre informanter fremhevet derimot at kompetansevurderingene har bidratt til bedre dialog og et nærmere samarbeid mellom helsepersonell og pasientene. Etter utvalgets syn har innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse bidratt til å sikre økt selvbestemmelse til pasienter i det psykiske helsevernet.

7.3.2 Balansegangen mellom retten til selvbestemmelse og retten til helsehjelp

Flere innspill til utvalget trekker frem betydningen av avveiningen mellom retten til selvbestemmelse og retten til helsehjelp. Norsk psykiatrisk forening fremmer viktigheten av autonomi, men ser også at det kan være uheldig dersom for sterk vektlegging av autonomi frarøver pasienter tilgang til best mulig behandling. Også Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP) problematiserer forholdet mellom pasientautonomi og det å gi god omsorg. Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP) trekker frem CRPD (FNs konvensjon om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne) i sammenheng med selvbestemmelse. LPP mener det er grunnlag for å tolke CRPD slik at selvbestemmelse ikke er det eneste avgjørende, men at også personer med psykisk funksjonshemming sin rett på helsehjelp er et vektig menneskerettslig hensyn. Nordlandssykehuset HF påpeker i et felles innspill til utvalget fra Helse Nord RHF at jo sykere en pasient i psykisk helsevern er, desto mindre ønsker pasienten hjelp og behandling. Ved somatiske lidelser oppstår sjeldent slike paradokser. Ifølge Nordlandssykehuset HF medfører samtykkevilkåret at ansvaret for å ivareta helsen til alvorlig syke pasienter som vurderes kompetente legges på vedkommende selv og ofte pårørende. Samtidig som behandlingsvalget til en kompetent person skal respekteres, kan en for sterk vektlegging av autonomi i kompetansevurderingen bidra til at pasienter ikke får den helsehjelpen de trenger.

I artikkelen «Selvbestemmelsens pris» fra mars 2023 om erfaringene med samtykkevilkåret, beskriver psykologspesialist Velden og avdelingsoverlege Weibell at «det farlige» ved lovendringene er at den har ført til at mennesker går glipp av nødvendig helsehjelp og omsorg (Halvorsen, 2023). De dårligste pasientene blir mest skadelidende. På spørsmål om dette er prisen vi må betale hvis vi mener at universelle menneskerettigheter som selvbestemmelse også skal gjelde for alvorlig psykisk syke mennesker, svarer psykologspesialist Velden:

Ingen er imot menneskerettigheter. Jeg har imidlertid vanskelig for å se at de blir innfridd om vi rigger oss slik at vi unnlater å gi folk som ikke kan ta hånd om seg selv, omsorgen de har behov for. Ofte er det tvangen som gjør at vi kan komme tidligere inn og tilby hjelp.

Utvalget støtter disse argumentene, og mener det er bekymringsfullt når personer med alvorlig psykisk lidelse ikke får nødvendig helsehjelp.

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3 andre ledd er felles for somatiske og psykiske lidelser. En høy terskel for bortfall av beslutningskompetanse kan også få betydning for personens somatiske helsehjelp. Dersom en person motsetter seg nødvendig somatisk helsehjelp på grunn av sin psykiske lidelse, må det gjøres en kompetansevurdering før helsehjelpen eventuelt kan gis på tvang, jf. pbrl. kapittel 4 A. Dette forutsetter at vilkårene for øyeblikkelig hjelp-plikten etter helsepersonelloven § 7 og unntaket for fare ikke er oppfylt.

Utvalget mener at det er en kompetansebasert modell i psykisk helsevern er en nødvendig tilpasning til Norges menneskerettslige forpliktelser (se kapittel 5). Et selvstendig vilkår om manglende samtykkekompetanse synes å ha bidratt til å økt bevisst i helsetjenesten om betydningen av pasientens selvbestemmelse. Samtidig gjenstår det en rekke utfordringer for å sikre bedre ivaretakelse av pasientens selvbestemmelse. Lovendringene i 2017 har ikke ført til en reduksjon av tvang samlet sett, men det kan ikke utelukkes at tvangen er redusert for noen pasientgrupper. Tvangsreduksjon krever en holdningsendring på fagfeltet, og vil kreve et målrettet arbeid over tid (Syse, 2019a). Utvalget mener at et fokus på behandling av god kvalitet er det sentrale i balansegangen mellom autonomi og retten til helsehjelp.

7.3.3 Erfarer høyere terskel for innleggelse og lavere terskel for utskrivelse etter 2017

Flere av innspillene til utvalget trekker frem hyppigere reinnleggelser eller økt «svingdørsproblematikk» etter 2017. Kontrollkommisjonens ressursgruppe skriver at de «ser flere tilfeller med svingdørspasienter med hyppigere innleggelser. I dårlig fase mangler pasienten samtykkekompetanse og tvang etableres. Etter en stund med behandling (oftest medisinering) blir pasienten bedre og får tilbake samtykkekompetanse. Tvangen opphører. Dette medfører at medisinene autoseponeres, og med den følge at pasienten blir dårligere; og så blir det ny innleggelse.»

Også helsetjenesten opplever at pasienter ofte gjenvinner samtykkekompetanse raskt under tvungent vern og at de dermed skrives ut. I enkelte tilfeller ender slike korte behandlingsopphold med gjentatte reinnleggelser. Sykehuset Østfold HF mener at pasienter med alvorlig psykisk lidelse i større grad blir «svingdørspasienter» ved akuttpsykiatriske avdelinger, i stedet for å få mulighet til lengre behandling og tilfriskning ved for eksempel psykoseposter. Etter utvalgets syn, knytter dette innspillet seg mer til mangel på alternativ døgnbehandling enn til samtykkekompetanse. Norsk psykiatrisk forening og Sykehuset i Vestfold HF omtaler hvordan effekten av «svingdørsproblematikken» gir pasientene dårligere prognose.

SME-evalueringen finner at flere pasienter synes å ha blitt sykere på grunn av oppbrudd i behandlingsforløp med høyere terskel for innleggelse og lavere terskel for utskrivelse etter 2017. Pasienter med rus- og psykiske lidelser (ROP-lidelser) og maniske symptomer blir særlig trukket frem i denne sammenhengen. Samtidig finner SME-evalueringen at mer av ansvaret for oppfølgingen av pasienter med alvorlig psykisk lidelse blir skjøvet over på kommunehelsetjenesten.

Det er utvalgets forståelse at den beskrevne økningen i «svingdørsproblematikk» bare delvis støttes av analysene av registerdata som er presentert i kapittel 6. Utvalgets fortolkning av disse analysene er at det er en viss «svingdørsproblematikk» i psykisk helsevern, men at denne problematikken også var det før lovendringene i 2017. Analysene viser at det er noen flere pasienter med gjentatte akutt- og tvangsinnleggelser når innleggelser i perioden 2021–2022 sammenlignes med perioden 2015–2016. Denne økningen ser ut til å kunne knyttes til pasienter med en ROP-lidelse. Dersom man sammenligner antall pasienter med minst tre akutt- og tvangsinnleggelser innenfor en periode på ett år, utgjør økningen om lag 300 pasienter. Samlet observeres det heller ingen større endringer i varigheten av tvungne døgnopphold fra 2016 til 2022, men det er flere av de pasientene som henvises for tvungent vern som skrives ut etter et vedtak om ikke-etablering. Slike opphold er ofte svært korte, men har generelt høy sannsynlighet for reinnleggelse innen kort tid. Registerdata viser at én av fire er akuttinnlagt på nytt i løpet av 30 dager etter utskrivning fra ikke-etablering. Dette har heller ikke endret seg fra 2016 til 2022, men det har altså blitt flere slike opphold. Også her kan det se ut til at mye av endringen handler om personer med en ROP-lidelse.

Samtykkevilkåret kan ha hatt betydning for antall ikke-etableringer, men slik utvalget ser det, er det ikke grunnlag for å hevde at det er samtykkebestemmelsen som er avgjørende for oppholdets varighet eller hvordan disse pasientene følges opp etter utskrivning. De analysene Akershus universitetssykehus HF har gjennomført på oppdrag fra utvalget (se omtale i kapittel 2), antyder tvert imot at det er svært sjelden at pasienter som er vurdert som samtykkekompetente ved innleggelse krever seg utskrevet mot behandlerens anbefaling. Resultater fra studien er også omtalt i kapittel 6. Inntrykket støttes også av innspillet fra Pårørendesenteret i Oslo (PIO) som er referert under punkt 7.3.8.

Utvalget er oppmerksom på at analysene av registerdata først og fremst undersøker endringer på aggregert nivå. Selv om disse bare viser mindre bevegelser fra 2016 til 2022, kan det være større endringer for mindre pasientgrupper som ikke avdekkes ved en slik tilnærming. Utvalget anerkjenner også at økningen i antall gjengangere er av en viss betydning, og deler bekymringen for den høye andelen reinnleggelser i psykisk helsevern, men er altså mer usikker på hvor mye av endringen som kan tilskrives samtykkevilkåret. Utvalgets vurdering er at flere forhold må tas i betraktning, herunder spesielt spesialisthelsetjenestens døgnkapasitet og utbygging av alternative lokalbaserte tjenestetilbud (se omtale i kapittel 2). Tall fra Norsk pasientregister (NPR) viser at det de siste årene har vært reduksjon i planlagt og frivillig døgnbehandling i psykisk helsevern, og utvalget mener at det er viktig å undersøke om dette i tilstrekkelig grad er kompensert med adekvate behandlingstilbud utenfor døgnavdelingene.

I den grad utviklingen har med lovendringene å gjøre, mener utvalget mangelfull implementering og samvirke mellom øvrige bestemmelsene er minst like viktig som selve samtykkevilkåret. Etter utvalgets syn kan også manglende opplæring i kompetansevurderinger ha bidratt til at terskel for manglende kompetanse har blitt satt for høyt, noe som kan ha hatt som konsekvens at enkeltpasienter ikke har fått den helsehjelp de burde ha hatt, med tilbakefall med påfølgende gjeninnleggelse som konsekvens (se omtale i kapittel 8).

En systematisk oversikt og metaanalyse av Akther fra 2019 finner at pasienter opplever en rekke negative konsekvenser ved å være tvangsinnlagt (Akther et al., 2019). En annen systematisk oversikt og metaanalyse av Stuart fra 2020 viser at tvangsinnleggelser kan ødelegge tilliten til helsetjenesten, og bidra til at noen ikke oppsøker hjelp frivillig (Stuart et al., 2020). Ut fra et brukerperspektiv kan det også ses på som en fordel med forhøyet terskelen for innleggelse og raskere overføring til frivillig behandling. Dette forutsetter likevel at pasienten tilbys frivillige behandlingsalternativer og at en eventuell forverring fanges raskt opp.

7.3.4 Forholdet mellom økt terskel for tvang og tilgang til helsehjelp

Utvalget erfarer at pasienter opplever at frivillig døgnbehandling er lite tilgjengelig i spesialisthelsetjenesten, noe som også stemmer overens med utviklingstrekkene for døgnbehandling i psykisk helsevern som er beskrevet over og i kapittel 8. For eksempel beskriver brukerorganisasjoner at mange pasienter som selv oppsøker hjelp opplever å bli avvist og at brukerstyrte døgnplasser er lite tilgjengelige. Videre erfarer utvalget at pasienter opplever at behandlere har lite tid til relasjonsarbeid. Utvalget mener at stabile relasjoner med hjelpeapparatet og en persontilpasset behandling kan bidra til å redusere behovet for bruk av tvang overfor personer med alvorlig psykisk lidelse. Trygghet på tilbud om helsehjelp ved forverring kan være et viktig tillitsskapende bidrag for denne sårbare pasientgruppen.

En artikkel av Nyttingnes mfl. fra 2023 finner at områder med lavere rate for tvungent vern overfor personer med alvorlig psykisk lidelse ikke er forbundet med økt forekomst av uønskede utfall som økt dødelighet, økt varighet av innleggelse eller raskere reetablering av tvungent vern (Nyttingnes et al., 2023). Artikkelen er en longitudinell (langsgående) registerstudie som følger totalt 21 481 pasienter under tvungent vern i psykisk helsevern i perioden 2015–2018 i Norge. Funnene i artikkelen utfordrer oppfatningen om at økt terskel for tvangsbruk kan ha negative konsekvenser for pasientens helsetilstand med manglende ivaretakelse av alvorlige symptomer eller fare. Utvalget finner at dette er interessante funn, men påpeker samtidig at det er krevende å designe gode studier for effekten av tvang. Siden tvangsbruk vanskelig lar seg randomisere, vil det være vanskelig å sikre sammenliknbarhet på tvers av grupper. For å konkludere med at tvungent vern ikke innvirker på sykelighet og dødelighet, må man kjenne den sanne forekomsten av alvorlig psykisk lidelse, grad av symptomer og sammenhengen tvangsbruk foregår i. Når disse faktorene er på plass, må tvangsbruken relateres til disse kontrollert for andre faktorer. Utvalget understreker at effekt av tvungent vern og tvungen behandling er av de viktigste pasientnære temaene å få klarlagt gjennom fremtidig forskning.

7.3.5 Tvangsmedisinering er fortsatt omstridt i en kompetansebasert modell

Likestilling- og diskrimineringsombudet (LDO) påpeker i sitt innspill til utvalget at de, sammen med Sivilombudet og Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM), har de fremhevet at:

Kunnskapsgrunnlaget om tvungen behandling med antipsykotiske legemidler har positiv behandlingseffekt lenge har fremstått som uklart og omstridt, spesielt når det gjelder langtidseffekter. Samtidig er det godt dokumentert at bruk av antipsykotiske legemiddel har en rekke bivirkninger som i noen tilfeller kan være alvorlige og irreversible.

Hvite Ørn påpeker i sitt innspill til utvalget at «det mest krenkende som gjøres imot pasienter i psykisk helsevern er tvangsmedisinering.» Utvalget kjenner til disse synspunktene, men ser behov å komme med noen presiseringer.

Nyttingnes ser nærmere på konflikten mellom det kliniske perspektivet og brukerperspektivet på akuttbehandling av psykoser i en artikkel fra 2022. Han mener at helsetjenestens fokus på medikamentell tvangsbehandling ved akutte psykotiske kriser resulterer i en faglig, juridisk og menneskerettslig floke som kan forringe de positive virkningene av behandlingen. Etter hans mening er en videre utvikling av både medisinfrie og frivillige behandlingstilbud av akutte psykoser nødvendig, og særlig overfor pasientgruppen med manglende ønsket respons på antipsykotiske legemidler (Nyttingnes, 2022). Utvalget vurderer at disse innvendingene kan ha noe for seg, men vil fremholde at psykosebehandling skal by på en kombinasjon av medikamentell behandling, samtalebehandling og kunnskapsoppbyggende familiesamarbeid etter gjeldende nasjonale faglige retningslinjer (Helsedirektoratet, 2013). Utvalget mener det antakelig er behov for styrking av medisinfrie tiltak, men vil påpeke at slik behandling allerede tilbys, ikke minst i rehabiliteringspoliklinikker på distriktspsykiatriske senter (DPS). Det er særlig behov for alternative behandlingstilbud til antipsykotiske legemidler for de pasientene hvor legemidlene ikke har effekt, og som blir lagt under tvang og blir medisinert mot sin vilje. Utvalget anerkjenner at dette mindretallet av pasienter utgjør en faglig og etisk utfordring for helsetjenesten. Etter de nevnte nasjonale faglige retningslinjene skal samtalebasert behandling inngå i behandling av alvorlig psykisk lidelse. Utvalget erfarer at dette kan være krevende å gjennomføre ved høyt symptomtrykk.

Samtidig vil utvalget fremheve betydningen av et bredt og individuelt tilpasset tilbud om behandling og oppfølging for personer med alvorlig psykisk lidelse. Viktige elementer i et slikt tilbud kan være fokus på samvalg, erfaringskonsulent, arbeidsrettet rehabilitering og musikkterapi og å tilrettelegge for sosialt samvær med andre. Personer med psykoseutfordringer har de samme relasjonelle, kulturelle, seksuelle og spirituelle behovene som alle andre, og et like stort behov for å være inkludert og samfunnsnyttige som den øvrige befolkningen. Recoveryorienterte tjenester knytter seg nærmere til brukerens levekår, hjem, sosiale nettverk og deltakelse i samfunnet. Et bedre tilpasset behandlingstilbud kan bidra til at disse personene mestrer symptomene sine bedre, kjenner mer tilknytning og opplever at hjelpetilbudet ser hele mennesket som lider. De trenger gode relasjoner og situasjoner for bedring av sine symptomer, som også bidra til å ivareta samfunnsvernet.

Utvalget erfarer at en del pasienter er positive til antipsykotiske legemidler, men at det er få som mener at medikamentell behandling er tilstrekkelig i seg selv. Utvalget mener at bruk av antipsykotiske legemidler må inngå som en del av et helhetlig behandlingstilbud til personer med alvorlig psykisk lidelse. Utvalget mener at et økt fokus på relasjoner og mestringsfølelse i hverdagen, recovery og pasientens egen stemme i utformingen av hva som kan bidra til egen bedring er av betydning for pasienter. Det å gi behandling som ikke oppleves som positivt av pasienten, kan også oppleves som krevende for behandleren. På den andre siden kan pasienter gjenvinne beslutningskompetansen etter å ha brukt antipsykotiske legemidler over noe tid. Utvalgets vurdering er at denne funksjonshevende effekt, som også inntreffer hos mange pasienter som motsetter seg behandling, kan være av stor verdi for en psykotisk pasient.

7.3.6 Den samlede bruken av tvang er ikke redusert siden 2017

De analysene av registerdata som er omtalt i kapittel 6 viser en økning i tvungent vern og behandling uten samtykke etter 2017. Flere tvangsinnlegges, flere overføres til TUD og antall vedtak om behandling er nesten tredoblet. Det er heller ingen signifikante endringer i varigheten av tvungen døgnbehandling, men terskelen for å etablere tvungent vern kan være noe forhøyet. I kapitlet påpekes det at endret vedtakspraksis for pasienter uten samtykkekompetanse som samarbeider om behandlingen er å anse som en delforklaring til den utviklingen som observeres og at utviklingen kan være forskjellig i ulike pasientgrupper (pbrl. § 4-3 femte ledd). Utvalgets forståelse er likevel at det ikke er grunnlag for å konkludere med at den samlede bruken av tvang i psykisk helsevern er redusert de senere årene, og mener at forklaringen er sammensatt.

Til tross for at reduksjon i bruk av TUD var et viktig formål med lovendringene 2017, viser tall fra NPR at et økende antall pasienter blir underlagt TUD (se omtale i punkt 6.5.4). Utvalgets forståelse er at noe av økningen kan knyttes til endret vedtakspraksis for pasienter som mangler samtykkekompetanse, men som samarbeider om behandlingen (pbrl. § 4-3 femte ledd). Det kan derfor heller ikke trekkes sikre konklusjoner om endringer i bruk av TUD etter 2017. Endringer knyttet til varigheten av TUD kan ikke belyses fra det som finnes av registerdata, men innspill fra tjenesten antyder at for noen pasientgrupper avsluttes TUD raskere som følge av samtykkebestemmelsen. Utvalget er kjent med at effekten av TUD er omdiskutert (Kisely et al., 2017; Rugkåsa, 2016). En artikkel av Barnett mfl. Fra 2018 fant ikke holdepunkter for at TUD reduserte reinnleggelser eller varigheten av innleggelser, men at TUD muligens kunne bidra til å sikre poliklinisk behandling (Barnett et al., 2018). Artikkelen var en systematisk oversikt og metaanalyse av 41 svært varierende studier av ulik kvalitet. Fra et brukerperspektiv vurderes verdien av TUD særlig begrenset dersom oppfølgingen ikke også omfatter FACT eller annen form for ambulant oppfølging. En full gjennomgang av effekten av TUD må ta inn mange ulike effektmål, som dødelighet, somatisk sykelighet, selvmord og effekt på kriminelle handlinger. Utvalget erfarer at det finnes få slike studier per i dag, og at det kan være en utfordring å finne sammenliknbare grupper.

Hvite Ørn påpeker i sitt innspill til utvalget at «de stadig økende tvangstallene blant annet skyldes feilaktig praktiseringen og en uthuling av lovbestemmelsen om samtykkekompetanse fra behandlingspersonellets side. Det er ikke loven eller selve utformingen av lovteksten som er det store problemet.» We Shall Overcome (WSO) påpeker i sitt innspill til utvalget at «å styrke selvbestemmelse og autonomi handler om mer enn å «ikke bruke tvang.» […] Innføringen av samtykkekompetanse som vilkår har ikke endret det som skjer før, når eller etter man beslutter å bruke tvang, og resultatene er deretter».

Mental Helse Ungdom påpeker i sitt innspill til utvalget at:

erfaringene våre medlemmer har gjort med bruk av tvang kan ikke gjengis svart-hvitt. Mange har hatt svært negative erfaringer med tvang, mens enkelte har hatt positive erfaringer med tvang. Likevel vil vi understreke at tvang skal være siste utvei. Tvang skal aldri være en standardløsning eller en ressursbesparelse, slik det enkelte ganger kan gis inntrykk av, men brukes med kløkt og omsorg i svært vanskelige situasjoner.

Utvalget støtter disse betraktningene, og ønsker å betone betydningen av en nyansert tilnærming til bruk av tvang i psykisk helsevern.

I en artikkel fra 2019 argumenterer Syse at innføring av et samtykkevilkår og en lojal praktisering av det nye lovverket ikke i seg selv resulterer i tvangsreduksjon (Syse, 2019a). Syse påpeker at dersom man ønsker å redusere bruken av tvang i psykisk helsevern krever dette en holdningsendring i fagfeltet om hvem som bør tvangsinnlegges og at det bygges opp frivillige alternativer til tvang for personer med alvorlig psykisk lidelse. Utvalget støtter disse argumentene, og mener at hovedmålet bør være å fremme en konsensusbasert riktig bruk av tvang som optimaliserer den sykes funksjonsnivå og derigjennom bidrar til å ivareta samfunnsvernet.

7.3.7 Lovendringer alene synes å ha begrenset betydning for tvangsbruk i psykisk helsevern

Helsetjenesten har beveget seg fra styring basert på helsepersonells skjønnsutøvelse til styring ved regler (Syse, 2015). En slik utvikling forutsetter at lovgivning som styringsverktøy påvirker klinisk praksis. Lovgivningens betydning som styringsverktøy for tvangsbruk i psykisk helsevern er omdiskutert. Selv om tvangslovgivningen i psykisk helsevern varierer betydelig mellom land, peker noen studier på at den nasjonale lovgivningen ikke i selv kan forklare variasjon i tvangsinnleggelser (Sheridan Rains et al., 2019). Andre studier antyder at lovgivning har betydning for disse variasjonene (Salize et al., 2004; Zinkler et al., 2002).

Den skjønnsmessige vurderingen av tvang beror bare delvis på lovverket. Den juridiske vurderingen knytter seg til vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Disse omfatter blant annet pasientens behandlingsbehov, forventet effekt av behandling og risiko ved manglende behandling. En rekke faktorer kan påvirke klinikeres forståelse av gjeldende tvangslovgivningen i psykisk helsevern, som rettstradisjon, kulturell forståelse av psykiske lidelser og helsetjenestens utforming (Carballedo et al., 2011). Samtidig kan den kliniske vurderingen bero på flere forhold som ikke direkte fremgår av loven, som pasientens fungering, erfaring, grad av motstand, nettverk og mulighet for oppfølging, klinikeren selv og tilgjengelighet av ressurser (Engleman et al., 1998; Feiring et al., 2014).

Myndighetene bruker en rekke styringsverktøy for å sikre at formålene om kvalitet og likebehandling i helsetjenesten blir ivaretatt. Disse styringsverktøyene omfatter juridiske, økonomiske og organisatoriske virkemidler, kontrollordninger og klinisk beslutningsstøtte (Bringedal et al., 2018). Juridiske virkemidler omfatter lover og forskrifter som regulerer ulike deler av helsetjenesten. Helselovgivningen gir pasienter og brukere rettigheter, og helsepersonell og helsetjenesten motsvarende plikter. Økonomiske virkemidler består både av de økonomiske rammene til helsetjenesten og finansieringsordninger. Organisatoriske virkemidler i helsetjenesten omfatter strukturelle endringer for å sikre formålene om kvalitet og likebehandling. Kontrollordninger i helsetjenesten omfatter både tilsynsmyndigheter og rapporteringskrav. I psykisk helsevern spiller kontrollkommisjonene en særlig viktig rolle for å gå sykehusets tvangsbruk etter i sømmene og sikre rettssikkerheten til pasienter (Høyer, 2016). Et styringsverktøy benyttes sjeldent alene. En endring av lov eller forskrift vil derfor kunne kreve at økonomiske og organisatoriske virkemidler benyttes. Utvalgets vurderer at lovendringene i 2017 i for liten tok hensyn til de økonomiske og organisatoriske virkemidlene et formål om redusert tvang og økt selvbestemmelse krever. Østenstad påpeker i en artikkel fra 2018 at det viktigste er ofte ikke hva lovteksten sier, men hvilket system som skal sikre at den etterleves (Østenstad, 2018). Utvalget støtter denne vurderingen, og mener at økonomiske og organisatoriske rammer er vel så viktig som lovverket for å begrense tvangsbruk i psykisk helsevern fremover (Hatling et al., 2022).

7.3.8 Samtykkekompetanse som vikarierende motiv for å avslutte behandling

Pårørendesenteret i Oslo (PIO) skriver i sitt innspill til utvalget at «samtykkekompetanse blir brukt som begrunnelse for tidlig utskrivning etter tvangsinnleggelse, også når pasienten ikke motsetter seg videre behandling». Dette inntrykket er på linje med resultatene av de undersøkelsene forskergruppen ved Akershus universitetssykehus HF har gjennomført på oppdrag fra utvalget (se omtale i punkt 7.3.3 ovenfor). I sitt innspill til utvalget, påpeker Mental Helse Ungdom at:

i praktiseringen av samtykkekompetansekriteriet ligger det stort potensiale for misforståelser og ansvarspulverisering. For det første mener Mental Helse Ungdom at manglende opplæring av helsepersonell og tilsynsmyndigheter knyttet til vurderingen og praktiseringen av vilkåret, kan bidra til en praksis som ikke er i tråd med intensjonene. Vi vil også påpeke at det påhviler kommunene, og spesialisthelsetjenesten, et stort ansvar for å følge opp samtykkekompetente pasienter som motsetter seg behandling, innenfor rammene av frivillighet. Når det ikke skjer kan en praksis som bunner i manglende oppfølging og mangel på ressurser, gi grobunn for at samtykkekompetanse trekkes i tvil, noe vi langt på vei mener at allerede er i ferd med å skje.

Utvalget støtter disse betraktningene, og understreker betydningen av både tilstrekkelig opplæring i praktisering av kompetansevurderinger og av samhandling og kontinuitet i behandlingen, også i de tilfeller der det ikke er grunnlag for å etablere tvungent vern. En kompetansebasert modell forutsetter derfor alternative behandlingstilbud til tvang for at intensjonen om økt selvbestemmelse skal bli en realitet. Slike behandlingstilbud finnes, men det er antakelig stor variasjon mellom ulike områder, DPSer og kommuner i kompetanse og kapasitet.

Disse innspillene er i tråd med funnene i SME-evalueringen fra april 2023, som finner at kompetansevurderinger kan bli tilpasset utenforliggende hensyn som tilgjengelige døgnplasser og vedtaksansvarliges holdninger og verdier. Rapporten finner at hensynet til tilgjengelige døgnplasser er særlig relevant for akuttpsykiatriske avdelinger, og at det er av mindre betydning på langtidsavdelinger. Funnene i rapporten tyder på at utfallet av en kompetansevurdering også avhenger av pasientens behandlingspotensial, hvor vurderingen av en pasient med et begrenset forventet behandlingspotensial er mer utsatt for utenforliggende ressurshensyn. Slike hensyn synes derimot å ha liten betydning for utfallet av kompetansevurderinger hos nysyke pasienter. Oppfølgingen av pasienter med alvorlig psykisk lidelse over tid synes dermed å være særlig utsatt for ressurshensyn. Ifølge informantene i SME-evalueringen kan kompetansevurderinger også bli tilpasset holdningene og verdiene til den enkelte vedtaksansvarlige. Kompetansevurderingen ble beskrevet som tilpasningsdyktig og kunne tilpasses den enkelte vedtaksansvarliges vurdering av hva som var det beste utfallet for pasienten. Det ble påpekt at samtykkekompetanse medførte en utvidelse av den eksisterende skjønnsmarginen i vilkårene for tvang, som gav vedtaksansvarliges holdninger og verdier et større spillerom.

Utvalget støtter vurderingen i SME-evalueringen av at mangelfull implementering av lovendringene, en streng forståelse av beviskravet («åpenbart»), manglende faglig eierskap til samtykkekompetanse, omstendelige vedtaksprosedyrer og begrenset opplæring og manglende validerte verktøy for kompetansevurderinger sannsynligvis har bidratt til at slike utenforliggende hensyn har fått større spillerom i kompetansevurderingene. Reduksjonen av tilgjengelige døgnplasser parallelt med innføringen av samtykkevilkåret kan også ha forsterket denne effekten. Utvalget vil samtidig fremheve at samtykkevilkåret ikke er mer skjønnsmessig enn de øvrige vilkårene for tvang i psykisk helsevernloven. Etter utvalgets mening er det lite som tilsier at samtykkevilkåret er mer utsatt for å bli tilpasset utenforliggende hensyn enn andre vilkår for bruk av tvang i psykisk helsevern.

7.3.9 Mangelfull ivaretakelse av rettssikkerheten til personer som mangler samtykkekompetanse uten nærmeste pårørende

Utvalget mener at gjeldende helselovgivning i for liten grad tar høyde for at personer uten samtykkekompetanse som ikke har noen det er naturlig å oppnevne som nærmeste pårørende. Dette gjelder særlig en del personer med alvorlig psykisk lidelse underlagt tvungent vern. Utgangspunktet er at nærmeste pårørende er den pasienten selv oppgir, jf. pbrl. § 1-3 bokstav b. Ved tvungent vern vil den som i størst grad har hatt varig og løpende kontakt med pasienten ha rettigheter som nærmeste pårørende uavhengig av hvem pasienten selv har oppgitt, med mindre særlig grunner taler imot (se nærmere omtale i punkt 10.4.1). Nærmeste pårørende kan også av ulike grunner ikke selv ønske å involvere seg. Personer med alvorlig psykisk lidelse uten samtykkekompetanse er særlig sårbare uten den rettssikkerhetsfunksjonen som nærmeste pårørende er ment å ha etter dagens lovverk.

Slik utvalget ser det, kan ikke ivaretakelse av pasientens rettssikkerhet basere seg på involvering av nærmeste pårørende alene. Tvangslovutvalget drøfter svakheter i dagens representasjonsordning mv., og utvalget støtter disse vurderingene (NOU 2019: 14, punkt 28.10.2.4–7 og lovutkast § 3-4 første ledd med merknader på s. 723 flg.). Utvalget anbefaler å utrede ulike løsninger, herunder vergemål, for å ivareta interessene og rettighetene til personer med alvorlig psykisk lidelse uten beslutningskompetanse og som ikke har nærmeste pårørende.

7.4 Har behandlingsforløpene endret seg siden 2017?

Utvalget er bedt om å undersøke eventuelle endringer i pasientforløp på gruppenivå etter lovendringene, herunder hvorvidt pasientene får nødvendig og forsvarlig psykisk helsehjelp og behandling til rett tid. Som omtalt over har utvalget mottatt en rekke innspill som uttrykker bekymring for at pasienter ikke får den hjelpen de trenger. Innspillene kommer både fra pasient- og brukerorganisasjoner, fra pårørende og pårørendeorganisasjoner, fra helsetjenesten og fra kontrollorganene. Noen knytter bekymringene til samtykkevilkåret, men mange peker også på forklaringsfaktorer som ressurser, arbeidsdeling, samhandling, kompetanse, pårørendeinvolvering eller informasjonsutveksling. Utfordringer knyttet til slike forhold, som også utvalget mener kan ha betydning både for pasientforløpene og for helsetjenestens bruk av tvang, er også omtalt andre steder i rapporten. Utvalgets vurdering er at det er mer uklart hva som er de bakenforliggende årsakene til de observerte forholdene. Basert på analysene av registerdata som er gjennomført, mener utvalget også at det er uklart om det samlet sett er grunnlag for å konkludere med vesentligeendringer i pasientforløp etter 2017. Uavhengig av årsak eller endring anerkjenner utvalget likevel at dette er beskrivelser som gir grunn til bekymring og som tyder på at det finnes en større gruppe av alvorlig syke mennesker som ikke får nødvendig helsehjelp. Utvalget anerkjenner også at betydningen av det nye vilkåret om manglende samtykkekompetanse for etablering og opprettholdelse av tvungent vern og behandling uten eget samtykke med sikkerhet vil variere på individnivå og at erfaringene kan være positive for noen, men negative for andre grupper av pasienter. Slike nyanser vil ikke fanges av samlet deskriptiv statistikk, men krever studier med en bredere tilnærming, og som ligger utenfor utvalgets rammer for kunnskapsinnhenting.

Analyser av registerdata som er presentert i kapittel 6 antyder at det kan være noe forhøyet terskel for etablering av tvungent vern etter 2017, og at en høyere andel av pasientene overføres til TUD etter en tid under tvungent vern med døgnopphold. Det observeres dermed en økning både i innleggelser som resulterer i en ikke-etablering og i pasienter underlagt TUD. Overordnet viser ikke analysene større bevegelser i sannsynlighet for reinnleggelse i perioden 2016–2022. Sannsynligheten for reinnleggelse er imidlertid generelt høy for pasienter som overføres til TUD og for pasienter som skrives ut etter en ikke-etablering av tvungent vern, og det har altså blitt flere slike innleggelser etter 2017. Når forløp med oppstart før 2017 sammenlignes med forløp med oppstart etter lovendringene i 2017, ser det også ut til å være en litt større gruppe av pasienter som har gjentatte tvangs- og akuttinnleggelser i siste del av perioden. Dette gjelder uavhengig av diagnose. Likevel har pasienter med alvorlig psykisk lidelse i kombinasjon med rusproblematikk i gjennomsnitt flere akutt- og tvangsinnleggelser per pasient og også økt sannsynlighet for reinnleggelse sammenlignet med andre pasienter.

I lys av observasjonene fra rapporterte aktivitetsdata for psykisk helsevern, mener utvalget at det viktigste spørsmålet å besvare er hvordan helsetjenesten bedre kan ivareta pasienter som har et behandlingsbehov, men som ikke oppfyller vilkårene for tvungent vern. Det kan være grunn til å tro at samtykkevilkåret til en viss grad har aktualisert dette spørsmålet, men samtidig peker også mye i retning av at denne utfordringen var nesten like aktuell før 2017. Utvalget mener derfor at man bør lete etter svar på dette spørsmålet også utenfor vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Spesielt er utvalget bekymret for at en svært høy andel av de som skrives ut fra døgnbehandling ikke har noen kontakt med spesialisthelsetjenesten den første tiden etter utskrivelsen (se omtale i kapittel 8). Dette gjelder i særlig grad for pasienter som henvises under tvungent vern, men der tvungent vern ikke etableres. Hovedinntrykket er at disse pasientene, som ofte har rus som tilleggsproblematikk, skrives ut raskt og uten videre oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. At mange av disse pasientene har nye akutte innleggelser og/eller henvendelser til legevakt kort tid etter utskrivning, indikerer underbehandling eller at dette er pasienter som ikke får hjelp de kan nyttiggjøre seg.

7.5 Mulige tiltak for å bedre utviklingen av det psykiske helsevernet fra et brukerperspektiv

7.5.1 Riktigere bruk av tvang gjennom frivillige behandlingsalternativer

Flere av innspillene til utvalget uttrykker bekymring for manglende frivillige behandlingsalternativer til kompetente personer med alvorlig psykisk lidelse. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) skriver i sitt innspill til utvalget at:

eventuelle utilsiktede effekter av lovendringens intensjon om økt autonomi og mindre tvangsbruk bør ses i sammenheng med behov for styrking av lokalbaserte tjenester. Det er behov for bedre ivaretagelse og hjelp til personer som har økt risiko for tvangsinnleggelse, før situasjonen blir så alvorlig at en tvangsinnleggelse er nødvendig.

Pasient- og brukerombudet uttrykker bekymring i sitt innspill til utvalget for at «pasienter som er alvorlig psykisk syke, men likevel ansett for å være samtykkekompetente, går uten behandling.» WSO fremhever i sitt innspill til utvalget at «manglende kapasitet og samarbeid i tjenestene og manglende kompetanse på metoder å jobbe på som fremmer selvbestemmelse er et problem som går ut over de som sliter tyngst og har behov for mest støtte. Behovet for fleksible, tillitsbaserte tjenester er særlig høyt for denne gruppen, og det er de som får det minst.» Utvalget deler denne bekymringen, og mener at en kompetansebasert modell må fokusere på at frivillige behandlingstilbud bygges opp ytterligere for denne sårbare pasientgruppen.

I et forsøk på å bidra til tvangsreduksjon, krevde Helse- og omsorgsdepartementet at alle helseforetak etablerte medisinfrie behandlingstilbud i 2010. Departementets strategidokument «Bedre kvalitet – økt frivillighet» fra 2012 skulle legge til rette for dette. Det var først da departementet satt en tydelig frist til de regionale helseforetakene i 2016 at flere medisinfrie behandlingstilbud ble etablert (Nyttingnes, 2022). Senere evalueringer av flere slike medisinfrie tilbud viste at de dårligste pasientene i liten grad var omfattet. En rapport om de medikamentfrie behandlingstilbudene i psykisk helsevern av Kompetansesenter for Brukererfaring og Tjenesteutvikling (KBT) fra 2018 viser at behandlingen i hovedsak bestod av intensiv psykososial behandling for ikke-akutte symptomer (Bjørgen et al., 2018). En artikkel av Standal mfl. fra 2021 viser at en del av pasientene som mottok medisinfri behandling i Norge ikke hadde psykoselidelse (Standal et al., 2021). Utvalget mener at det psykiske helsevernet fortsatt bør utvikle og tilpasse behandlingstilbudet til mennesker med alvorlige sinnslidelser. Etter utvalgets mening vil et økt behandlingstilbud som retter seg mot å bedre funksjonen i hverdagen (ADL) være av betydning for denne sårbare pasientgruppen, og et slik behandlingstilbud bør være mer enn legemidler, noe også psykoseretningslinjen fra 2013 understreker. Utvalget mener at et generelt formål om tvangsreduksjon som styringssignaler bør nyanseres, og i stedet rette seg mot riktigere tvangsbruk og gode frivillige behandlingstilbud. Lovendringene i 2017 var ett i en rekke av tiltak over flere år som ikke har oppnådd formålet om å redusere tvangsbruk.

En artikkel av Hatling og Bugge fra 2022 påpeker at hvis man skal kunne redusere bruk av tvang, må man samtidig jobbe med komplementære tiltak for å styrke frivillighet og samarbeid (Hatling et al., 2022). Å redusere tvang forutsetter at ulike metoder blir brukt og at tiltak rettes mot alle nivå av helsetjenesten, og er en langsom og kontinuerlig prosess som krever nasjonal koordinering og styring mot spesifikke mål med lokal forankring. Helsetjenesten må ta eierskap til prosessen og lokalt organisere og tilpasse nødvendige aktiviteter for å oppnå tvangsreduksjon ifølge Hatling og Bugge (Hatling et al., 2022). Utvalget støtter disse betraktningene, og vil samtidig påpeke at et generelt formål om tvangsreduksjon er for upresist og at det må utdypes for å synliggjøre den store bredden i tvangsbruk. Etter utvalgets syn bør formålet være at tvangsbruk skal være riktig og nyttig for pasienten eller nødvendig for å verne samfunnet. Ved både å fokusere på riktigere tvangsbruk og gode frivillige behandlingstilbud, kan bruk av tvang samtidig reduseres.

Både NAPHA og Psykologforeningen fremhever betydningen av å forankre tvangsforebygging i kommunale tjenester i sine innspill til utvalget. De viser til en forskningsbasert kommunal intervensjon (Reducing Coercion in Norway (ReCoN)) som retter seg mot ledelse og monitorering av data, bruker- og pårørendemedvirking, kompetanseheving på flere område, samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenestene og innad i kommunen og individuell tilpasning av tjenester (Wormdahl et al., 2022). Utvalget støtter disse forslagene til tiltak, og mener at et bredt og tilpasset tilbud i kommune- og spesialisthelsetjenesten kan bidra til bedre behandling og dermed også bedre ivaretakelse av samfunnsvernet. Utvalget vil også legge til at ordninger som arbeidsrettet rehabilitering kan bidra til at personer med alvorlig psykisk lidelse får bruke sine ressurser i et ordinært lønnet arbeid, og involverer også NAV. En oversiktsartikkel av Joyce mfl. fra 2015 (Joyce et al., 2016) og en artikkel av Jäckel mfl. fra 2017 (Jäckel et al., 2017) viser at individuelt tilpasset arbeid kan bidra til økt livskvalitet og symptombedring hos personer med psykiske lidelser. Utvalget mener at både tvangsforebygging og frivillige alternativer bør være sentrale deler av behandlingstilbudet til personer med alvorlig psykisk lidelse. Brukermedvirkning og en opplevelse av delaktig i egen behandling spiller viktige roller i en nødvendig utvikling med mer persontilpassede behandlingstilbud.

Utvalget mener at spørsmålet om helsehjelp også handler om hvilke tilbud en pasient ønsker og evner å benytte seg av og at dette perspektivet i større grad bør vektlegges. Både lokalbaserte tjenestetilbud som ACT- og FACT-team (se omtale kapittel 8) og tilbud i kommunehelsetjenesten (se omtale i kapittel 9) er under oppbygging. I de fleste rehabiliteringspoliklinikker tilbys samtalebehandling individuelt eller i gruppe også til personer med psykoselidelser som ikke ønsker medikamentell behandling. Noen lokalbaserte frivillig tilbud omfatter musikk- og kunstterapi og fysisk trening som behandling. På kommunalt nivå finnes turgrupper, arbeidsfremmende tiltak som arbeidsrettet rehabilitering og samtalebasert oppfølging fra det psykiske helsevernet. Mange pasienter har god nytte av disse frivillige tiltak. For eksempel påpeker Ukom i sin rapport fra 2023 at arbeidsrettet rehabilitering kan spille en viktig rolle i oppfølgningen av pasienter med alvorlig psykisk lidelse (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). På den annen side må helsepersonell gi forsvarlig helsehjelp. Det er velkjent at en del pasienter har tilstander som tilsier at vilkårene for tvungent vern er oppfylt i noen perioder, men ikke oppfylt i andre. Det er derfor vanskelig å unngåta at noen personer under frivillig vern vil kunne bli sykere og trenge andre behandlingstilbud i perioder.

7.5.2 Behov for beslutningsstøtte og tilrettelegging for samvalg

Utvalget mener det er behov for å legge til rette for økt beslutningsstøtte for pasienter og brukere. Dette vil ha betydning generelt i psykisk helsevern, men spesielt ved vurdering av beslutningskompetanse. Med beslutningsstøtte mener utvalget ulike tiltak for å styrke pasientens evne til å ta en beslutning for seg selv og for å gi uttrykk for egne synspunkter, også under tvang. Beslutningsstøtte vil også legge til rette for at personen selv kan utnytte sin kapasitet på best mulig måte for å ta en beslutning om blant annet endringer i behandlingen.

I likhet med Tvangslovutvalget, mener utvalget at Norges menneskerettslige forpliktelser, herunder CRPD, tilsier at personer det er aktuelt å benytte tvang overfor skal ha mulighet til å utnytte sitt potensial for selvbestemmelse ved å legge til rette for informerte beslutninger. Utvalget støtter Tvangslovutvalgets gjennomgang av beslutningsstøtte, og viser til NOU 2019: 14 kapittel 20. Etter utvalgets mening er det behov for å utrede hvordan beslutningsstøtte best mulig kan utformes, iverksettes og gis prioritet. Dette er et svært viktig tiltak for at den kompetansebaserte modellen kan fungere så godt som mulig.

Utvalget mener at også opplæring i metoder for samvalg kan bidra til bedre kompetansevurderinger. Samvalg innebærer at pasienten inkluderes i et samarbeid med helsepersonell om valg av behandling. Ved at helsepersonell gir pasienten informasjon om fordeler og ulemper med alternative behandlingsvalg, kan pasienten vurdere disse opp mot hverandre ut fra egne preferanser å ta et valg med støtte av helsepersonell. En artikkel av Haugom mfl. fra 2020 finner at helsepersonell i det psykiske helsevernet forstår samvalg som at de skal informere pasienter med psykoselidelser om alternative antipsykotiske legemidler fremfor øvrige behandlingsalternativer (Haugom et al., 2020). Artikkelen finner at helsepersonell i det psykiske helsevernet har en begrenset forståelse av samvalg. Utvalget mener at økt kompetanse og større vektlegging av samvalg, brukermedvirkning og beslutningsstøtte i det psykiske helsevernet kan heve kvaliteten både på kompetansevurderinger og beslutningen om hva som er riktig behandling. Det finnes også egne samvalgsverktøy til bruk ved psykose som kan gjøre det enklere for helsepersonell å diskutere fordeler og ulemper ved behandlingsalternativer med pasienten som utvalget mener helsetjenesten i større grad bør ta i bruk (Helsenorge, 2021).

7.5.3 Individuelt tilpasset behandling og oppfølging kan bidra til bedre ivaretakelse av samfunnsvern og redusert stigmatisering av personer med alvorlig psykisk lidelse

Utvalget mener at det i debatten de senere årene har vært en økt vektlegging av det psykiske helsevernets rolle for å ivareta samfunnsvernet. Dette ble også forsterket av lovendringene i 2017. Dreiningen i fokus kan bidra til stigmatisering av personer med alvorlig psykisk lidelse. Diskriminering og opplevelse av utenforskap for personer med alvorlig psykisk lidelse er ikke bare en ekstra belastning av sykdommen, men gir også økt risiko for rusmiddelbruk, fattigdom og selv å bli utsatt for vold. Stigma, feiloppfatninger og skam er betydelige tilleggsbelastninger for personer med alvorlig psykisk lidelse. Det er særlig viktig at helsetjenesten ikke forsterker dette gjennom et stigmatiserende språk eller lovverk. Det er kun et fåtall av personer med alvorlig sinnslidelse, som har et forhøyet voldspotensial, særlig hvis effektiv psykosebehandling er etablert. Medias vinkling av tragiske enkelthendelserhvor personer med psykisk lidelse har begått svært alvorlige voldshandlinger, kan påvirke diskusjonen om tvangsbruk også overfor personer som ikke har et voldspotensial. Selv om utvalget ser med stort alvor på slike hendelser, er det utvalgets mening at lovverket for det psykiske helsevernet ikke i for stor grad bør utformes med et ensidig siktemål å ivareta samfunnsvernet.

Utvalget mener at behandling av god kvalitet gir best ivaretakelse av samfunnsvernet. Etter utvalgets oppfatning er det ikke tvang i seg selv som gjør at pasienter får det bedre, men tvang kan i noen tilfeller legge til rette for at personen får nødvendig behandling som igjen kan bidra til å redusere et eventuelt farepotensial. Utvalget mener at økt kompetanse i spesialist- og kommunehelsetjenesten om forebygging av tvang og håndtering av aggresjons- og voldssituasjoner er viktig. Det finnes en rekke tiltak for oppfølging i kommune- og spesialisthelsetjenesten som i liten grad er tatt i bruk.

Etter utvalgets mening er det viktig å forberede og informere samfunnet om at personer med alvorlig psykisk lidelse i større grad vil være en del av fellesskapet som følge av nedlegging av døgnplasser og økt vektlegging på selvbestemmelse. Bedre inkludering av personer med alvorlig psykisk lidelse i arbeidsliv og lokalsamfunn kan virke forebyggende på utenforskap og diskriminering. Det er spesielt viktig at lokalt politi, sosiale tjenester og helsetjenesten møter personene med ønske om dialog og samarbeid. Et systematisk holdningsarbeid over tid kan bidra til inkludering, håp og trygge relasjoner og samtidig gi redusert symptomtrykk hos personer med alvorlig psykisk lidelse.

7.6 Utvalgets vurderinger

Utvalget mener at innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse har bidratt til å sikre økt selvbestemmelse og ivaretakelse av rettssikkerheten til pasienter i det psykiske helsevernet. Etter utvalgets syn kan en kompetansebasert modell bidra til utvikling av arbeidsformer som bygger på brukermedvirkning med samarbeid og kontinuitet over tid. Slike arbeidsformer kan for eksempel være bruk av individuell plan, kriseplan og ACT- og FACT-team (se omtale i kapittel 8). Andre eksempler er utvikling av recoveryorienterte tjenester som knyttes nærmere brukerens levekår, hjem, sosiale nettverk og deltakelse i samfunnet. Utvalget mener at samtykkevilkåret forsterker behovet for frivillige og ambulante tjenester og et velfungerende samarbeid mellom pasient, pårørende og spesialist- og kommunehelsetjenesten.

Basert på analysene av registerdata som er gjennomført, mener utvalget også at det er uklart om det samlet sett er grunnlag for å konkludere med vesentligeendringer i pasientforløp etter 2017. Uavhengig av årsak eller endring anerkjenner utvalget likevel at dette er beskrivelser som gir grunn til bekymring og som tyder på at det finnes en større gruppe av alvorlig syke mennesker som ikke får nødvendig helsehjelp. Utvalget anerkjenner også at betydningen av det nye vilkåret om manglende samtykkekompetanse for etablering og opprettholdelse av tvungent vern og behandling uten eget samtykke med sikkerhet vil variere på individnivå og at erfaringene kan være positive for noen, men negative for andre grupper av pasienter. Slike nyanser vil ikke fanges av samlet deskriptiv statistikk, men krever studier med en bredere tilnærming, og som ligger utenfor utvalgets rammer for kunnskapsinnhenting.

De siste årene har det vært reduksjon i planlagt og frivillig døgnbehandling i psykisk helsevern, og utvalget vurderer at denne utviklingen ikke er i tilstrekkelig grad er kompensert med adekvate behandlingstilbud utenfor døgnavdelingene. I den grad utviklingen har med lovendringene å gjøre, mener utvalget mangelfull implementering og samvirke mellom øvrige bestemmelsene er minst like viktig som selve samtykkevilkåret. Etter utvalgets syn kan også manglende opplæring i kompetansevurderinger ha bidratt til at terskel for manglende kompetanse har blitt satt for høyt, noe som kan ha hatt som konsekvens at enkeltpasienter ikke har fått den helsehjelp de burde ha hatt, med tilbakefall med påfølgende gjeninnleggelse som konsekvens.

Utvalget vurderer at mangelfull implementering av lovendringene, en streng forståelse av beviskravet («åpenbart»), manglende faglig eierskap til samtykkekompetanse, omstendelige vedtaksprosedyrer og begrenset opplæring og manglende validerte verktøy for kompetansevurderinger sannsynligvis har bidratt til at slike utenforliggende hensyn har fått større spillerom i kompetansevurderingene. Reduksjonen av tilgjengelige døgnplasser parallelt med innføringen av samtykkevilkåret kan også ha forsterket denne effekten. Utvalget vil samtidig fremheve at samtykkevilkåret ikke er mer skjønnsmessig enn de øvrige vilkårene for tvang i psykisk helsevernloven. Etter utvalgets mening er det lite som tilsier at samtykkevilkåret er mer utsatt for å bli tilpasset utenforliggende hensyn enn andre vilkår for bruk av tvang i psykisk helsevern

Utvalget mener at behandling av god kvalitet i psykisk helsevern forutsetter brukermedvirkning. Brukermedvirkning er spesielt viktig for personer med alvorlig psykisk lidelse, som ofte er særlig sårbare. Når pasienten mangler beslutningskompetanse og er underlagt tvang, er det avgjørende å hjelpe pasienten til å få frem hva vedkommende vil. Utvalget mener at bedre implementering av beslutningsstøtte og en diagnosenøytral tvangslovgivning i psykisk helsevern følger av Norges menneskerettslige forpliktelser, herunder CRPD. Utvalget mener at økt ansvarliggjøring av pasienten og mer eierskap til egen behandling kan heve kvaliteten på behandlingen. Etter utvalgets syn kan økt brukermedvirkning og en klinisk praksis som inkluderer innspill fra pasienten selv og nærmeste pårørende gi økt helsegevinst for personer som er underlagt tvang. Dette kan medføre økt ressursbruk på kort sikt, men er kostnadseffektivt på lengre sikt fordi det blant annet kan bidra til å forebygge bruk av tvang. Det er utvalgets vurdering at det er behov for økt bevissthet om betydningen av brukermedvirkning i psykisk helsevern.

Utvalget mener tvangsmedisinering overfor et mindretall av pasienter som ikke har effekt av antipsykotiske legemidler er problematisk. Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser fastslår at god behandling består av flere deler enn antipsykotiske legemidler. Det er dermed ikke noe særegent med et persontilpasset behandlingstilbud for denne pasientgruppen. Utvalget ser med bekymring på at satsingen på medisinfrie behandlingstilbud ikke har ført til et effektivt behandlingstilbud som inkluderer tvangsbruk. Satsingen på medisinfrie behandlingstilbud ble i liten grad ledsaget av forskning som kunne vise om disse tilbudene var til hjelp for denne pasientgruppen som har risiko for tvangsinnleggelser i psykisk helsevern. Utvalget ser behov for at både medikamentelle og ikke-medikamentelle behandlingstilbud videreutvikles gjennom forskning og behandlingsutvikling. Det er utvalgets vurdering at forskning på blant annet effekten av en meningsfull hverdag og relasjoner på psykotiske symptomer er mangelfull, og mener det særlig er behov for nyskapende forskning på ikke-medikamentelle behandlingstilbud ved alvorlig psykisk lidelse.

Utvalget mener at behandling av god kvalitet forebygger tvang og kan bidra til bedre ivaretakelse av samfunnsvernet. Etter utvalgets syn, er det viktig å heve kompetansen i spesialist- og kommunehelsetjenesten om forebygging av tvang og håndtering av aggresjons- og voldsproblematikk. Det finnes en rekke tiltak for oppfølging i kommune- og spesialisthelsetjenesten som i liten grad er tatt i bruk, forsterkede kommunale bo- og tjenestetilbud og oppsøkende behandlingsteam (FACT, RusFACT og spesielt FACT Sikkerhet) som går på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten og modeller, metoder og program som for eksempel Early Recognition Method (ERM) og Møte med aggresjon (MAP)). Etter utvalgets vurdering, er det behov for å implementere nasjonale faglige råd om forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne fra 2021 som del av det videre implementeringsarbeidet med beslutningskompetanse.

8 Spesialisthelsetjenestens situasjon og perspektiver på samtykkevilkåret

8.1 Innledning

Selv om lovendringene i 2017 skapte forventninger om økt selvbestemmelse og mindre bruk av tvang i psykisk helsevern, viser registerdata etter 2017 økte tvangstall. Utviklingen er beskrevet i kapittel 6. Økningen gjenfinnes for flere tvangsformer og måleparameter og er gjennomgående større enn det som kan forventes fra befolkningsveksten i perioden. Det observeres også en litt større gruppe av pasienter med gjentatte akutt- og tvangsinnleggelser når aktivitetsdata for 2021–2022 sammenlignes med data for 2015–2016. Samtidig øker andelen av ikke-etableringer etter henvisning for tvungent vern. Det ser altså ut til at terskelen for å etablere tvungent vern kan være noe forhøyet etter 2017, men siden flere henvises har antall tvangsinnleggelser likevel økt. Det observeres også at tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) benyttes mer i 2022 enn før lovendringene, og en stor del av den observerte økningen i tvangsinnleggelser gjelder pasienter innlagt fra TUD. Det er usikkert hva som ligger bak disse utviklingstrekkene, men innspill og erfaringer som er delt med utvalget tyder på at samtykkevilkåret, eller praktiseringen av dette, har hatt noe betydning for praksis og de endringene som observeres. Det er også viktig å være oppmerksom på at statistikk på aggregert nivå kan skjule forskjeller mellom pasientgrupper.

Utvalgets vurdering er at samtykkevilkåret fra 2017 må forstås som én av flere faktorer som har betydning for praksis i psykisk helsevern og behandlingstilbudet til alvorlig psykisk syke de senere årene. Flere forhold må tas i betraktning, og det gjelder særlig forhold som vanskeliggjør kontinuitet i pasientbehandlingen og tvangsforebyggende arbeid. Dette kapitlet beskriver derfor innledningsvis enkelte utviklingstrekk for psykisk helsevern som utvalget mener samspiller med tjenestens praktisering av samtykkevilkåret eller som i seg selv kan tenkes å ha bidratt til noen av de utfordringer mandatet peker på.

Dersom ikke annet er beskrevet er statistikken som presenteres basert på registerdata fra Norsk pasientregister (NPR), jf. omtale i kapittel 2. Analysegrunnlaget dekker aktivitetsdata for psykisk helsevern for pasienter i aldersgruppen 16 år og eldre og er, på forespørsel fra utvalget, tilrettelagt av analyseressurser i Helsedirektoratet.

8.2 Aktuell situasjon

Tabell 8.1 gir en oppsummering av utvalgte aktivitetstall for psykisk helsevern i årene 2016, 2018 og 2022. Tabellen viser at det i 2022 var til sammen 185 000 pasienter i aldersgruppen 16 år eller eldre som hadde vært til behandling i en offentlig finansiert poliklinikk, på et distriktspsykiatrisk senter (DPS) eller i en psykiatrisk sykehusavdeling i psykisk helsevern. De alle fleste pasientene i psykisk helsevern behandles poliklinisk og på frivillig grunnlag, men seks prosent av pasientene hadde hatt én eller flere erfaringer med bruk av tvang i forbindelse med innleggelse eller behandling dette året. Av 47 000 innleggelser til psykiatrisk døgnavdeling i 2022 var 9 400 (20 prosent) av innleggelsene en tvangsinnleggelse under vedtak om tvungen observasjon (TO) eller tvungent psykisk helsevern (TPH). For ytterligere 5 400 innleggelser ble pasienten søkt innlagt til tvungent vern uten at det ble etablert fordi vilkårene i psykisk helsevernloven ikke ble vurdert oppfylt av den vedtaksansvarlige (ikke-etableringer). Tabellen viser også at halvparten av døgnoppholdene i 2022 var avsluttet innen sju døgn, og at gjennomsnittlig varighet av døgnbehandling i psykisk helsevern var 21 døgn. For 18 prosent av utskrivningene ble pasienten reinnlagt akutt innen 30 dager. På aggregert nivå har ikke varigheten av døgnbehandlingen eller sannsynlighet for reinnleggelse endret seg av betydning etter 2016, men en økende andel av innleggelsene er akuttinnleggelser og basert på tvang.

Tabell 8.1 Aktivitet i psykisk helsevern i perioden 2016 – 2022. Gjelder pasienter i aldersgruppen 16 år og eldre.

Kilde: Helsedirektoratet – NPR

8.2.1 Langvarig vekst i behandlingsaktivitet i psykisk helsevern uten økt tilførsel av ressurser

Det har over flere år vært en betydelig tilvekst av pasienter i psykisk helsevern. I perioden 20112022 var økningen på 34 prosent i helsetjenester for voksne. Figur 8.1 viser at veksten var særlig sterk før 2017 og etter nedstengingen i pandemiåret 2020. Veksten i behandlingsaktivitet er utelukkende knyttet til polikliniske og oppsøkende tjenester, mens døgnaktiviteten har blitt redusert. Ved utgangen av 2021 utgjorde døgnkapasiteten i psykisk helsevern 0,8 døgnplasser per 1 000 voksne innbyggere. Figur 8.2 viser at kapasiteten er redusert gjennom hele perioden 2011 til 2021, og totalt 30 prosent målt per innbygger.

Forstørr bilde

Figur 8.1 Aktivitetsvekst og ressursinnsats i psykisk helsevern for voksne. Gjelder utvikling i perioden 2011 – 2022.

Note: Kostnadsutviklingen er korrigert for prisvekst i perioden.

Kilde: Helsedirektoratet – Samdata/ NPR.

Forstørr bilde

Figur 8.2 Døgnkapasitet i psykisk helsevern for voksne. Gjelder utvikling i perioden 2011 – 2021.

Kilde: Helsedirektoratet – Samdata.

Parallelt med at pasienttallet har økt de siste årene, har ressursbruken blitt redusert i psykisk helsevern. Gjennom Samdata-prosjektet (Helsedirektoratet, 2023c), publiserer Helsedirektoratet årlig tall og analyser som belyser bruk av ressurser i spesialisthelsetjenesten. Tall for 2021 viser at de samlede kostnadene til psykisk helsevern for voksne dette året utgjorde 21,8 mrd. kroner. Dette tilsvarer om lag 5 000 kroner per voksne innbygger i Norge. Målt i inflasjonsjusterte kroner har spesialisthelsetjenestens kostnader til psykisk helsevern for voksne økt med til sammen fem prosent i løpet av perioden 20112021. Dette er mindre enn befolkningsveksten, og kostnad per innbygger er redusert seks prosent. Også denne utviklingen fremgår av figur 8.1.

Fem prosent realvekst for siste tiårsperiode og 29 prosent vekst i pasienttallet, betyr at psykisk helsevern, i gjennomsnitt, brukte vesentlig mindre penger per pasient i 2021 enn i 2011. Samtidig har kostnadsveksten i andre deler av spesialisthelsetjenesten vært høyere enn i psykisk helsevern. Helsemyndighetene har vært oppmerksomme på denne utviklingen, og «den gylne regel» har fra 2014 stilt eksplisitte krav om mervekst for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) gjennom de regionale helseforetakenes oppdragsdokumenter. Fra politisk hold var dette et forsøk på å stimulere til prioritering av disse tjenesteområdene. I praksis har det vist seg vanskelig å få det til. Samdata-analysene fra 2021 viste at ingen av de regionale helseforetakene hadde oppfylt myndighetenes prioriteringskrav i perioden 20162020 (Pedersen et al., 2020). Det kan derfor hevdes at det over tid har skjedd en økonomisk omfordeling fra psykisk helsevern til den somatiske spesialisthelsetjenesten. Nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern må likevel ses i sammenheng med at psykisk helsearbeid på kommunalt nivå, inkludert tilrettelagte boliger, er styrket tilsvarende 4 000 årsverk i samme periode (se omtale i kapittel 9).

8.2.2 Redusert døgnkapasitet og omfordeling av ressurser til nye pasientgrupper

Selv om det har vært en begrenset kostnadsvekst i psykisk helsevern de siste 10 årene, har altså flere pasienter fått behandling. Nasjonale kvalitetsindikatorer viser dessuten at ventetiden for helsehjelp i psykisk helsevern for voksne er redusert den siste tiårsperioden (Helsedirektoratet, 2023b). Dette har vært mulig blant annet fordi pasientbehandlingen over tid har beveget seg bort fra langtids døgnbehandling og fordi døgnkapasiteten i tjenesten er redusert med 900 døgnplasser siden 2011. Figur 8.2 synliggjør at dette tilsvarer en nedgang i døgnplasser på 22 prosent. Ressursene er omfordelt til alternative behandlingsformer, herunder også til oppsøkende tjenester som ACT og FACT som er beskrevet under. Utvalgets forståelse av aktivitets- og kostnadsutviklingen i psykisk helsevern er likevel at den største delen av de omfordelte midlene har vært benyttet til utbygging av ordinære polikliniske behandlingstilbud rettet mot nye pasienter. Denne konklusjonen er i tråd med kostnadsanalyser gjennomført av Helsedirektoratet i 2017 (Bremnes et al., 2017).

8.2.3 Døgnbehandling preges i økende grad av akuttinnleggelser og er oftere basert på tvang

Ser vi nærmere på utviklingen i psykisk helsevern i de årene samtykkevilkåret har vært en del av psykisk helsevernloven, viser registerdata at det totale pasienttallet har økt åtte prosent utover befolkningsveksten, men at tilgangen til døgnbehandling avtar, se figur 8.3. Figur 8.4 viser at døgnbehandlingstilbudet i økende grad handler om akuttinnleggelser og korttidsopphold.

Forstørr bilde

Figur 8.3 Pasienter i psykisk helsevern. Gjelder utvikling i perioden 2016 – 2022 for aldersgruppa 16 år og eldre.

Kilde: Helsedirektoratet – NPR

Forstørr bilde

Figur 8.4 Innleggelser i psykisk helsevern. Gjelder utvikling i perioden 2016 – 2022 for aldersgruppa 16 år og eldre.

Kilde: Helsedirektoratet – NPR

I 2022 ble gjennomført til sammen 47 000 innleggelser fordelt på 28 000 pasienter i aldersgruppen 16 år eller eldre. 71 prosent av innleggelsene var akuttinnleggelser der pasientene hadde behov for øyeblikkelig hjelp og ved 44 prosent av akuttinnleggelsene ble pasientene søkt innlagt til tvungent vern. Fordelingen av døgnoppholdenes varighet er illustrert i figur 8.5. Akuttinnleggelser er typisk korte opphold, og med økt andel akuttinnleggelser er også gjennomsnittlig varighet marginalt redusert fra 2016 til 2022.

Forstørr bilde

Figur 8.5 Fordeling av varighet for døgnopphold. Gjelder opphold i psykisk helsevern som ble avsluttet i henholdsvis 2016 og 2022.

Kilde: Helsedirektoratet – NPR

Gjennom høyere belegg og noe reduksjon i døgnoppholdenes varighet, har det, på tross av færre døgnplasser, vært mulig å unngå reduksjon i antall innleggelser i perioden 2016 til 2022. I forhold til befolkningstallet er antall innleggelser likevel redusert etter 2016. I kraft av dette, antas terskelen for innleggelse å ha økt. Figur 8.4 viser at tilgangen til planlagt behandling var særlig begrenset i pandemiåret 2020, og at den senere har holdt seg på et lavere nivå enn før 2020. Dette er forhold som indikerer økt pasienttyngde i døgnavdelingene etter 2017, uten at det kan knyttes direkte til samtykkevilkåret. Av tabell 8.1 fremgår det også at en økende andel av døgnbehandlingen er basert på tvang. Det har i tillegg vært betydelig vekst i antall pasienter som er dømt til tvungent psykisk helsevern de senere årene. Dette er omtalt i kapittel 11, som bl.a. refererer til en kartlegging utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for sikkerhets- fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) i 2019 som viser at anslagsvis 3050 prosent av sikkerhetsplassene i psykisk helsevern belegges av denne pasientgruppen.

Utvalgets vurdering er at de beskrevne utviklingstrekkene synliggjør en vridning i aktiviteten i døgninstitusjoner som trolig innebærer hardere prioritering mellom pasienter både ved innleggelse og utskrivning og redusert tilgang til elektivt eller forebyggende døgnbehandlingstilbud som brukerstyrte senger i spesialisthelsetjenesten. Dette er også en beskrivelse som går igjen i flere innspill til utvalgets arbeid. Ivaretakelse av personer med alvorlig psykisk lidelse innenfor dette rammeverket, krever at det finnes tilstrekkelig med kriseplasser og oppsøkende tjenestetilbud tilpasset målgruppen utenfor døgninstitusjonene. Utvalget mener også at det stiller økte krav til mulighet for avlastning og veiledning av pårørende. Se også omtale i kapittel 10 om pårørendes perspektiver på samtykkevilkåret.

8.2.4 Utbygging av oppsøkende behandlingstilbud til erstatning for døgnbehandling

Helsemyndighetene har i løpet av de siste årene, blant annet gjennom samhandlingsreformen fra 2012, gitt signaler om at mer av helsehjelpen skal gis nært der folk bor og oppholder seg. Det betyr at kommune- og spesialisthelsetjenesten må samhandle rundt pasientbehandlingen. Som et ledd i gjennomføringen av samhandlingsreformen ble det lovpålagt å inngå lokale samarbeidsavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, med formål om å konkretisere oppgave- og ansvarsfordeling og etablere gode arenaer og rutiner for sentrale samhandlingsområder.

For psykisk helsevern har føringene bidratt til en dreining i tjenesteprofilen i retning mindre langtids døgnbehandling, men oppbygging av oppsøkende behandlingstilbud som ACT- og FACT-team. Kapittel 9 synliggjør også betydelig oppbygging av kommunale tjenester rettet mot innbyggere med psykiske lidelser og vansker de senere årene.

Assertive Community Treatment (ACT) og Flexible Assertive Community Treatment (FACT) er to behandlingsmodeller som skal gi helhetlige og koordinerte tjenester til personer med alvorlig psykisk lidelse. Teamene retter sitt arbeid mot personer som eksisterende tjenester ikke klarer å gi nyttig hjelp til, eller som ikke ser eget hjelpebehov. Personene som følges opp av slike ACT- og FACT-team har ofte også et rusmiddelmisbruk og/eller lavt funksjonsnivå på flere livsområder.

Hovedforskjellen mellom de to teamtypene er at ACT retter seg mot mennesker med et stort og kontinuerlig hjelpebehov grunnet psykoseproblemer, mens FACT har en noe bredere målgruppe med et mer varierende hjelpebehov. FACT har derfor også et større pasientantall per behandler enn det som gjelder for ACT.

FACT blir i norsk sammenheng beskrevet som en samhandlingsmodell der målet er å gi brukerne godt koordinerte, helhetlige og integrerte tjenester. FACT-team skal baseres på en forpliktende samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommune(r), teamene skal være tverrfaglig sammensatt og ha noen med brukererfaring.

Helsedirektoratet ga høsten 2016 Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser (N-ROP) og Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) i oppdrag å utrede potensialet for ACT- og FACT-team i Norge. Kartleggingen konkluderte med at 26 000 pasienter kan være i målgruppen for behandlingstilbud av denne typen (Landheim et al., 2017). Det kan innvendes mot et slikt tilbud at det vil være mindre egnet i spredtbygde områder med store reiseavstander, noe som kjennetegner store deler av Norge. Utredningen konkluderer likevel med at nærmere 90 prosent av befolkningen kan nås av ACT- og FACT-team uten at reiseavstanden overskrider én time. I tillegg har det i senere tid vært fokus på digitale løsninger for å imøtekomme utfordringer knyttet til reiseavstand og oppbygging av DFACT-team (digitale FACT-team).

Aktivitetsdata fra psykisk helsevern for 2022 viser at det dette året var om lag 4 700 pasienter i psykisk helsevern som fikk behandling eller oppfølging gjennom ACT, FACT eller lignende typer oppsøkende behandlingstilbud. Dette er mer enn en dobling sammenliknet med 2018 (se figur 8.6). Det er uklart om dette gir et presist inntrykk av hvor mange som faktisk er inkludert i slike ordninger, men etter utvalgets syn er den foreløpige utbyggingen neppe tilstrekkelig til å kompensere for den mangeårige nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern. Tallene indikerer at det fortsatt er stort potensial for videre utbygging. Utvalget mener også at slike oppsøkende behandlingstilbud kan være særlig relevante for personer som over tid eller i perioder mangler beslutningskompetanse og er underlagt tvungent vern.

Forstørr bilde

Figur 8.6 Pasienter inkludert i ACT/FACT og lignende oppsøkende tjenester i psykisk helsevern for voksne. Gjelder perioden 20182022.

Kilde: Helsedirektoratet – Beregningsgrunnlag for utbetaling av innsatsstyrt finansiering i psykisk helsevern (ISF)

NAPHA har gjort utvalget kjent med at videre utbygging av ACT og FACT forsinkes grunnet uklarheter i det administrative rammeverket for tjenesten. Dette omfatter blant annet spørsmål om ansvar og oppgavefordeling vs. finansiering og kostnadsfordeling samt journalsystemer i kommune- og spesialisthelsetjenesten som ikke har funksjonalitet for å utveksle nødvendig informasjon om pasientene på tvers av forvaltningsnivåene. Slik utvalget ser det, må spesialisthelsetjenesten og kommunale helsetjenester kunne samarbeide og dele informasjon som likeverdige parter i slike tilbud. Utvalget mener derfor at utbedring og oppklaring av slike forholdene bør prioritereres i den videre satsningen på oppsøkende behandlingstilbud.

8.2.5 Mangelfull oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse i spesialisthelsetjenesten?

Det fremgår av fordeling på lengden av døgnopphold presentert i figur 8.5, at flertallet av døgnoppholdene i psykisk helsevern er korte opphold. Det meste av behandling og oppfølging vil derfor skje utenfor døgnavdelingene. Registerdata gir informasjon om polikliniske kontakter i psykisk helsevern i tiden etter en utskrivning. Oversikter Helsedirektoratet har tilrettelagt for utvalget viser at i mer enn 40 prosent av tilfellene var det ikke noen form for poliklinisk oppfølging av pasienten fra psykisk helsevern den første måneden etter utskrivning fra døgnbehandling. Ved utskrivning fra opphold der pasienten ble henvist til tvungent vern uten at tvungent psykisk helsevern ble etablert (jf. Ikke-etablering og TO uten TPH) var andelen mellom 50 og 60 prosent. Denne andelen har også økt fra 2016 til 2022. De aktuelle andeler for ulike typer av døgnopphold er gjengitt i figur 8.7. Samtidig viser registerdata-analysene som er omtalt i kapittel 6, at ikke-etableringer er opphold der pasienten skrives ut etter få dager, men at om lag én av fire reinnlegges innen første måned etter utskrivning. Blant disse pasientene er det også en stor andel som har kontakt med legevakt kort tid etter utskrivning, men der denne kontakten ikke fører til ny henvisning for innleggelse.

Forstørr bilde

Figur 8.7 Poliklinisk oppfølging fra psykisk helsevern første måned etter utskrivning fra døgnbehandling. Gjelder utskrivninger i 2016 og 2022 for aldersgruppen 16 år og eldre.

Kilde: Helsedirektoratet – NPR

Utvalget er i mandatet bedt om å undersøke endringer i pasientforløp etter 2017, herunder hvorvidt pasienter får nødvendig og forsvarlig helsehjelp og behandling til rett tid. Utvalgets vurdering er at dette er resultater som indikerer mangelfull oppfølging av alvorlig syke pasienter i psykisk helsevern. Situasjonen kan se ut til å være forverret etter 2017. Analysene gir ikke grunnlag for å konkludere om årsak til denne utviklingen, men utvalgets vurdering er at dette er forhold som bør undersøkes nærmere.

8.2.6 Kapasitets- og samhandlingsutfordringer i tjenesten kan gjøre det vanskelig å praktisere samtykkevilkåret på en god måte

Utvalget mener på bakgrunn av beskrivelsen av aktivitetstall for psykisk helsevern å kunne konkludere med at terskelen for døgnbehandling i psykisk helsevern var høy allerede i 2017 og at den har vært økende siden.

Spesialisthelsetjenesten kan se ut til å ha omprioritert midler fra døgnbehandling av de sykeste pasientene til oppbygging av polikliniske tjenester for pasienter som kan nyttiggjøre seg slike behandlingstilbud. De kommunale tjenestene har på sin side bygd opp både botilbud og andre tjenester rettet spesifikt mot innbyggere med psykiske lidelser og rusutfordringer, og gradvis overtatt ansvar både for døgnomsorg og delvis også behandling. Samtidig har det vært en oppbygging av oppsøkende tjenester rettet mot pasienter med alvorlig psykisk lidelse de senere årene. Utvalget er likevel bekymret for at et stort tilfang av nye pasienter, sammen med reduksjonen i døgnplasser og redusert tilgang til annen døgnbehandling enn akuttinnleggelser, kan ha gitt for lite rom for å etablere tvangsforebyggende tiltak og frivillige behandlingsalternativer i og utenfor døgnavdelingene. Etter utvalgets syn, er dette en nødvendig forutsetning for å sikre god pasientbehandling innenfor en kompetansebasert modell.

Utvalgets inntrykk er også at helsetjenesten, og spesielt samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, fremstår som preget og begrenset av streng kostnadskontroll der produktivitet og inntjening får en uforholdsmessig stor plass i den kliniske hverdagen. Liknende bekymringer er også formidlet gjennom Sykehusutvalgets utredning (NOU 2023: 8, 2023). Utvalgets oppfatning er at spørsmål om finansiering og oppgavedeling synes å bli en kilde til forhandling eller tilpasninger og kan stå i veien for de beste løsningene for pasienten både innenfor og på tvers av tjenestenivåene. Eksempelvis kan dette dukke opp når spesialisthelsetjenesten ønsker å overføre en pasient til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), i spørsmål om finansiering og oppgavedeling i FACT-teamene og i vurderinger knyttet til utskrivningsklare pasienter. Slike forhold er også omtalt i kapittel 9. Det går utover utvalgets mandat å vurdere finansieringsmodeller eller prioriteringer i helsetjenesten nærmere. Likevel ser utvalget med bekymring på det fokus økonomi og ressurser har fått i klinisk praksis. Slik utvalget ser det, kan dette representere risiko for at viktige oppgaver som ikke gir uttelling i finansieringsordningene eller synliggjøres i lokale eller sentrale styringsparameter, prioriteres ned. En slik utvikling vil kunne ramme både fagutvikling, samhandling, pårørendeinvolvering og andre oppgaver som er viktig for god pasientbehandling og kontinuitet i behandlingsforløpene. Å komme rundt slike hindringer er spesielt viktig for at ulike nivå i helsetjenesten sammen skal kunne ivareta de aller sykeste, herunder personer med alvorlig psykisk lidelse uten beslutningskompetanse.

Utvalget mener å se at det har vært en utvikling over tid i psykisk helsevern som har gitt for lite rom til å prioritere helhetlige tjenester for de aller sykeste. Etter utvalgets vurdering må flere av utfordringene mandatet peker på tolkes i lys av denne situasjonen. Utvalget mener at dette var et dårlig utgangspunkt for lovendringene i 2017, som hadde som mål å bidra til styrket selvbestemmelsesrett og autonomi for en pasientgruppe med stort behov for tett oppfølging. Selv om langtids døgnbehandling i psykisk helsevern sjelden er svaret på hva som er den beste behandlingen av personer med alvorlig psykisk lidelse, mener utvalget at den betydelige nedbyggingen av døgnplasser burde vært evaluert, og i større grad burde ha vært fulgt av alternative lokalbaserte og frivillige tjenester og behandlingstilbud rettet både mot denne pasientgruppen og deres pårørende. Det ville, etter utvalgets syn, ha gitt et annet utgangspunkt for å sikre god pasientbehandling og helhetlige forløp, også innenfor en kompetansebasert modell.

8.3 Spesialisthelsetjenestens erfaringer med samtykkevilkåret

8.3.1 Etterlyser opplæring og validert verktøy for kompetansevurderinger

Før og i forbindelse med lovendringene i 2017, ble det gjennomført en del opplæringstiltak rettet mot vedtaksansvarlige i spesialisthelsetjenesten i vurdering av vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Helsedirektoratet, Senter for medisinsk etikk og Universitetet i Oslo utviklet for eksempel et e-læringskurs for vurdering av samtykkekompetanse i psykisk helsevern (Universitetet i Oslo et al., 2019). Informantene i SME-evalueringene (se omtale av denne studien i kapittel 2) påpekte likevel både i 2018 og i 2022-23 at de opplevde at det var for stor variasjon i hvordan vurderinger av samtykkekompetanse ble gjennomført, og at opplæringen hadde vært mangelfull ute i tjenesten. Det ble også påpekt at opplæringen gradvis hadde avtatt og at det var lite systematikk i opplæringstiltakene. Opplæringsbehovet er stort og kontinuerlig grunnet høy utskifting av personalet i helsetjenesten og begrenset opplæring i kompetansevurderinger både i helsepersonells grunnutdanning og spesialisering. Ifølge SME etterlyses det tydeligere prosedyrer for gjennomføring av kompetansevurderingen, og fortrinnsvis et validert verktøy som kan kvalitetssikre vurderingene i klinisk praksis. Dette inntrykket støttes også av flere innspill til utvalget, blant annet av Psykologforeningen. Tilsvarende etterlyste flere av informantene i SME-evalueringen bedre opplæring i å vurdere farevilkåret, og da spesielt unntaket som gjelder ved «fare for andre» (phvl. § 3-3 nr. 4). Dette er også omtalt i kapittel 11.

Utvalget mener at mangelfull opplæring i kompetansevurderinger og andre vilkår for bruk av tvang i psykisk helsevern medfører risiko både for underbehandling og unødig bruk av tvang. Begge deler kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten og noen ganger også for omgivelsene. Utvalgets vurdering er derfor at det er viktig med et kontinuerlig søkelys på opplæring og praktisering i både kompetansevurderinger og i vurdering av fare i psykisk helsevern. I tvangsstatistikken som er presentert i kapittel 6, observeres økende forskjeller mellom helseforetakene i flere indikatorer som beskriver tvangsbruk etter 2017. Dette underbygger en antagelse om praksisforskjeller og ulik lovfortolkning og taler for at det fremover er behov for både opplæringstiltak og rom for klinisk refleksjon rundt egen praksis. Utvalget mener også at dette synliggjør et behov for en faglig veileder og for et validert verktøy til støtte i kompetansevurderingen.

8.3.2 Krav til vurderinger av vilkårene for tvungent vern innen 24 timer

Når pasienten henvises til tvungent vern, må den vedtaksansvarlige ta stilling til om vilkårene er oppfylt. Det må skje innen 24 timer etter at pasienten har kommet til institusjonen (phvl. § 33 a). Utvalget erfarer at det kan være krevende for spesialisthelsetjenesten å sikre tilstrekkelig informasjon for å gjøre gode vurderinger av beslutningskompetanse og fare innen denne fristen. Grundige vurderinger av blant annet samtykke- og farevilkåret vil kunne avhenge av komparentopplysninger om pasienten, men det kan være vanskelig å oppnå kontakt med pårørende eller kommunehelsetjenesten for innhenting av slike opplysninger. Pasienten kan også være preget av rus og lite tilgjengelig for vurdering. Dersom pasienten ikke er kjent for mottakende institusjon, vil ikke vedtaksansvarlige ha annen informasjon om pasienten enn det som følger av henvisningen eller som er tilgjengelig i pasientens kjernejournal.

Utvalget mener at det er viktig at psykisk helsevern kan ivareta pasientens rettssikkerhet på en god måte. For pasienter som er henvist til tvungent vern, vil pasientens rettssikkerhet avhenge både av en grundig og av en effektiv vurdering av vilkårene. Utvalget mener på bakgrunnen av dette at det bør legges til rette for utvidet bruk av kjernejournal og at pasienten gjennom denne kan dele opplysninger om behandlingsønsker og kriseplaner når dette foreligger. Dette kan være et bidrag for å gjøre mer informasjon om pasienten tilgjengelig for helsepersonell, noe som også kan være viktig for de vurderinger faglig ansvarlig gjør i akutte situasjoner.

Utvalget er ellers delt på midten når det gjelder hvordan å møte utfordringer med å ha tilstrekkelig tid til å innhente ekstern informasjon for å vurdere vilkårene for tvungent vern. På bakgrunn av denne situasjonen beskrives de ulike synene til utvalgsmedlemmene her, og forslag om endring blir ikke fremmet som tiltak i kapittel 13.

8.3.2.1 Unntak fra kravet til 24 timer ved manglende eksterne opplysninger for en forsvarlig vurdering

Fire av utvalgets medlemmer (Soknes, Fosse, Kroken og Rosenqvist) fremmer forslag om å endre phvl. § 3-3 a andre ledd slik at det unntaksvis kan treffes vedtak om tvungent vern innen 48 timer etter at pasienten er kommet til institusjonen. Dette unntaket forutsetter at det ikke er mulig for den faglig ansvarlige å innhente nødvendige eksterne opplysninger for å gjøre en forsvarlig vurdering av vilkårene etter §§ 3-2 og 3-3 innen 24 timer. Begrunnelsen for at vedtaket ikke kan fattes innen 24 timer, skal nedtegnes i journalen innen 24 timer.

Disse fire utvalgsmedlemmene vektlegger betydningen av å innhente opplysninger fra eksterne for å kunne kartlegge pasientens atferd og virkelighetsforståelse før innleggelse. Dette vil spesielt være aktuelt når pasienten er ukjent både for innleggende lege og for den vedtaksansvarlige. Det kan være manglende tilgang til informasjon om pasienten i sykehusets eget journalsystem. I tilfeller hvor politiet har brakt personen til legevakten, vil politiet kunne ha relevante komparentopplysninger om vedkommende.

Noen pasienter, også blant de svært syke, kan i kortere perioder fremstå som noe mer samlet. Pasienter kan også i liten grad ønske å dele informasjon om grunnlaget for innleggelsen. For å forhindre at disse pasientene ikke blir tatt imot til tvungent vern fordi den vedtaksansvarlige mangler viktig informasjon for å vurdere om vedkommende oppfyller vilkårene om «alvorlig sinnslidelse», «manglende beslutningskompetanse» og/eller «farevilkåret», mener disse fire utvalgsmedlemmene at phvl. § 3-3 a bør ha et snevert unntak for å fatte vedtaket innen 48 timer. Det vil da være innenfor rekkevidde å oppnå kontakt med blant annet pårørende, kommunalt ansatte og i noen tilfeller politiet. Alle disse eksterne kan ha viktig informasjon om pasientens funksjonsnivå.

Mange av de tiltakene utvalget har anbefalt går ut på å bedre informasjonsgrunnlaget for avgjørelser og samhandling mellom ulike aktører med kunnskap om og ansvar for pasienten. Dette er viktig i alle kliniske situasjoner, men kanskje særlig i forbindelse med etablering av tvungent vern. Selv etter en eventuell justering av beviskravet fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig» i pbrl. § 4-3 andre ledd slik utvalget foreslår, vil det kunne være situasjoner hvor tilstrekkelige komparentopplysninger er nødvendige for å gjøre en forsvarlig vurdering av vilkårene for tvungent vern.

Disse fire utvalgsmedlemmene ser at dette unntaket åpner opp for at pasienter må vente lenger før vilkårene om tvungent vern blir vurdert, men mener likevel de nevnte hensynene oppveier ulempene når det unntaksvis er behov for slike eksterne opplysninger.

8.3.2.2 Bevare kravet til 24 timer for å vurdere vilkår om tvungent vern

De øvrige fire utvalgsmedlemmene (Kjennerud, Terjesen, Pedersen og Mæland) ønsker å bevare kravet om at vurderingen av vilkårene for tvungent vern skal gjøres innen 24 timer etter gjeldende phvl. § 3-3 a. Selv om de anerkjenner at det kan være behov for komparentopplysninger for å vurdere vilkårene om tvungent vern i phvl. §§ 3-2 og 3-3, mener de at dette bør kunne skje innenfor det eksisterende tidskravet på 24 timer.

Slik disse utvalgsmedlemmene ser det, kan en utvidelse til 48 timer medføre risiko for en utglidning av tidskravet. Praktiske hensyn kan medføre at unntaket om 48 timer likevel blir hovedregelen. Det er uansett vanskelig for den vedtaksansvarlige å vite om det finnes eksterne opplysninger som vedkommende ikke har. Det er også uklart for disse utvalgsmedlemmene hvor grensen for eksterne opplysninger innebærer, og at dette kan bidra ytterligere til risiko for utglidning.

Disse utvalgsmedlemmene mener at kravet til 24 timer er godt innarbeidet i psykisk helsevern, og at det har vært få innspill til utvalget som har etterspurt en utvidelse av dette tidskravet. Disse utvalgsmedlemmene ser heller ikke at det å få belyst vilkåret om manglende samtykkekompetanse ved hjelp av komparentopplysninger skiller seg vesentlig fra de øvrige vilkårene for tvungent vern, noe som også tilsier å bevare et veletablert tidskrav på 24 timer.

Kravet til 24 timer for å vurdere vilkårene for tvungent vern i psykisk helsevern gjelder tilsvarende i en rekke andre land. En utvidelse til 48 timer vil være lenge for pasienten å være i en uavklart rettslig tilstand uten klagemulighet, og kan svekke pasientens tillit til helsetjenesten. Videre vil et slikt tiltak kunne gå utover pasientrettighetene. Slik disse utvalgsmedlemmene ser det, taler hensynet til pasientens rettssikkerhet og effektivitet for å bevare phvl. § 3-3 a i sin nåværende form. Disse utvalgsmedlemmenes vurdering er at det er langt flere ulemper med et slikt unntak på 48 timer enn fordeler.

8.3.3 Kompetansevurderingen kan være påvirket av ressurssituasjonen i tjenesten

Utvalget mener at psykisk helsevern står under et betydelig press og erfarer at helsepersonell må gjøre tøffe prioriteringer mellom til dels svært syke pasienter. Dette følger av beskrivelsen av ressurssituasjonen i psykisk helsevern i innledende kapitler og innspill til utvalget fra ulike aktører i og utenfor helsetjenesten. For eksempel sier Psykologforeningen i sitt innspill til utvalget at de stadig mottar meldinger fra pasienter, pårørende og behandlere som bekymrer seg for dem som faller utenfor dagens behandlingsapparat. I medlemsundersøkelser svarer nesten 40 prosent av psykologene i spesialisthelsetjenesten at de ikke kan tilby pasientene samtaler hyppig nok til at behandlingen er dokumentert virksom, og de mener også at de må avslutte forløpene før behandlingen er ferdig eller at de ikke har kapasitet til å etablere nødvendig samhandling. Psykologforeningen mener også at «disse manglene i tjenestene er langt viktigere enn samtykkebestemmelsen for å forstå hvorfor flere pasienter faller utenfor behandlingsapparatet og hvorfor vi strever med å sikre god nok kontinuitet og helhet i forløpene.»

Kapittel 4 beskriver at vurderinger av vilkåret om manglende samtykkekompetanse ikke er mer skjønnsmessige enn de øvrige vilkår for tvang etter psykisk helsevernloven. Mangelfull implementering av lovendringene i 2017 sammen med begrenset opplæring og mangel på validerte verktøy for kompetansevurderinger, har sannsynligvis bidratt til at samtykkevilkåret blir tillagt større skjønnsmargin enn det reelt sett har. Dette kan ha bidratt til at utenforliggende hensyn, som tilgjengelige ressurser og den vedtaksansvarliges verdier og holdninger til tvang, har fått et større spillerom i vurderingene.

Intervjuene som ble gjennomført som en del av SME-evalueringen i 2022–2023 tyder på at utfallet av kompetansevurderingene til dels er knyttet til tilgjengelig døgnkapasitet, særlig overfor pasienter med begrenset behandlingspotensial i akuttpsykiatriske institusjoner. Vurderingene av samtykkevilkåret kan dermed være sårbare for påvirkning av ressurssituasjonen i helsetjenesten. Ansatte i spesialisthelsetjenesten beskriver blant annet at samtykkekompetanse kan brukes som vikarierende argument for utskrivelse eller ikkeetablering av tvungent vern når man egentlig mangler døgnplasser eller andre rammevilkår for behandling. Flere informanter mente derfor at ressurser og ikke lovverket var styrende for hvem som ble tvangsinnlagt i en akuttpsykiatrisk avdeling. Pasienter med habituelt lavt funksjonsnivå var særlig utsatt for at kompetansevurderingen ble tilpasset hva avdelingen kunne tilby pasienten. Ifølge ansatte var risikoen for at vurderingen ble tilpasset til ressurshensyn knyttet til hvor mye man risikerte ved ikke å gi pasienten behandling. Ut fra funnene i SME-evalueringen synes også holdninger og verdier blant vedtaksansvarlige å ha betydning for utfallet av kompetansevurderingene, i likhet med for de øvrige vilkårene for tvang etter psykisk helsevernloven.

Utvalget vurderer at risikoen for en slik vridning sannsynligvis vil øke med mangelfull opplæring og uten tilgang på validerte verktøy for å kvalitetssikre kompetansevurderinger. I tillegg mener utvalget at konsekvensene kan bli forsterket dersom helsetjenesten ikke samtidig har frivillige behandlingstilbud å tilby.

8.3.4 Samtykkebestemmelsen aktualiserer tvangsforebygging og frivillige behandlingsalternativer

Selv om et av formålene med lovendringene fra 2017 var reduksjon i bruk av tvang i psykisk helsevern, viser registerdata at stadig mer av døgnbehandlingen i psykisk helsevern er basert på tvang. Flere pasienter henvises til innleggelse på tvungent vern, og det har også vært en økning både i innleggelser og behandling under tvungent vern. Utvalgets vurdering er at flere faktorer forklarer denne økningen, men formålet om redusert bruk av tvang synes ikke å være oppfylt.

Selv om tvangsinnleggelsene har blitt flere etter 2017, kan terskel for etablering av tvungent vern samtidig se ut til å ha økt noe, da det er en økende andel av de pasientene som søkes innlagt på tvungent vern som skrives ut etter kort tid og uten at tvungent vern er etablert. Som omtalt under punkt 8.2.5 viser rapporterte data at flertallet av disse pasientene har lite eller ingen videre oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. At én av fire akuttinnlegges på nytt innen 30 dager etter utskrivning tyder på at denne pasientgruppen underbehandles.

Innspill til utvalget peker på forhøyet terskel for innleggelse og raskere opphør av tvungent vern som årsak til brudd i behandlingsforløp og gjentatte psykosegjennombrudd hos personer med alvorlig psykisk lidelse. Betydningen av rus nevnes av flere som en særlig kompliserende faktor ved opphør av tvungent vern. Selv om samtykkekompetanse kan gjenvinnes forholdsvis raskt etter en rusutløst psykose, har bruk av rusmidler betydning for pasientens evne til å følge opp et frivillige behandlingstilbud. Registerdata viser endringer i pasientforløpene for pasienter med samtidig rus- og psykisk lidelse (ROP) som kan understøtte disse innspillene til utvalget. 40 prosent av ikke-etableringene gjelder denne pasientgruppen og pasienter med en samtidig ruslidelse har i gjennomsnitt flere akutt- og tvangsinnleggelser enn øvrige pasienter. Dette er belyst i kapittel 6.

Selv om utvalget mener at utviklingen i bruk av tvang og endringer i pasientforløp kan ha flere årsaker, retter funnene uansett søkelys mot de pasientene som behandlerne mener har et stort hjelpebehov, men som av ulike grunner blir avvist eller skrevet ut uten videre tilbud om adekvat behandling. Utvalget er bevisst på at innføringen av en kompetansebasert modell innebærer at kompetente pasienter kan ta andre valg enn det helsepersonell mener er riktig. I SMEevalueringen fra april 2023 etterlyser helsepersonell i spesialisthelsetjenesten frivillige behandlingsalternativer og rom for å kunne jobbe tvangsforebyggende. Noen av informantene i rapporten mente også at alternativer til tvang kunne bety mer for utfallet av en tvangsvurdering i en akuttpsykiatrisk situasjon enn samtykkekompetanse. De påpekte videre at pasienter må motiveres for å være frivillig innlagt, men at det ofte var lite tid til eller oppmerksomhet på dette i klinisk praksis.

8.3.5 Økte dokumentasjonskrav og mindre pasientkontakt for vedtaksansvarlig

Gjennomgangen av registerdata i punkt 8.2 viser at det ble gjennomført til sammen 47 000 innleggelser i psykisk helsevern i 2022. I 14 800 av disse tilfellene var innleggelsen basert på henvisning til og/eller vedtak om tvungent vern. Av analyser presentert i kapittel 6, fremgår det også at en økende andel av tvangsinnleggelsene videreføres med TUD og at volumet av vedtak om behandling uten eget samtykke er nesten tredoblet siden 2017. Til sammen representerer dette svært mange vedtak. At volumet av vedtak har økt etter 2017 kan delvis knyttes til at samtykkebestemmelsen bidro til å gjøre det kjent at innleggelse og behandling av pasienter som mangler samtykkekompetanse er vedtakspliktig selv om pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, og er i så måte en indirekte konsekvens av det nye vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Se omtale i punkt 6.4. Kravet om manglende samtykkekompetanse har også tilført et nytt element i vurderingen som både skal vurderes og begrunnes i vedtakene. Utvidet tilgang til advokatbistand, som også var en del av lovendringene i 2017, kan ha medført at flere klager på vedtak om behandling uten eget samtykke.

Økt kunnskap om vedtaksplikt ved innleggelse og behandling av samarbeidende pasienter som mangler samtykkekompetanse, mer detaljerte krav til begrunnelse av det enkelte vedtak, samt flere klager, gjør at bruk av tvang har blitt mer tid- og ressurskrevende etter 2017. Dette medfører at psykiatere og psykologspesialister i psykisk helsevern bruker svært mye av sin tid til å administrere og begrunne vedtak om tvungent vern og behandling. Én av informantene i SME-evalueringen antyder at om lag halvparten av arbeidstiden brukes til slike formål, og flere nevnte også at den økte tidsbruken knyttet til vedtak og dokumentasjon gikk utover muligheten til å snakke med pasientene. Tilsvarende peker tilbakemeldinger fra enkelte FACTteam på at nesten all spesialistkompetanse i teamet belegges i håndtering av vedtak.

Utvalget erfarer i tillegg at gjeldende standard for elektronisk pasientjournal (EPJ-standard) og/eller dårlig funksjonalitet i de pasientadministrative systemene bidrar til å øke registreringsbyrden ytterligere og at det i vedtaksmaler benyttes et språk som oppleves som fjernt fra klinisk praksis. Utvalgets forståelse er at gjeldende standard for dokumentasjon i journal ligger tett opptil innholdet i loven. Dette synes å ha bidratt til at vedtaksansvarlige tilpasser språket sitt til lovverket og i mindre grad dokumenterer konkrete kliniske vurderinger som ligger til grunn for vedtakene.

Fordi bruk av tvang i behandling er et alvorlig inngrep, er det viktig at vedtak begrunnes godt og at vurderingene som ligger til grunn for vedtaket ivaretar pasientens interesser. Dokumentasjon er viktig for å sikre etterprøvbarhet og rettssikkerhet for pasienten. Utvalget er likevel bekymret for en utvikling der dokumentasjonsplikten blir så omfattende at det stjeler tid fra pasientbehandlingen. For detaljerte formelle krav kan ta både tid og oppmerksomhet bort fra det å bygge en god relasjon til pasienten, som igjen er viktig både for gode faglige vurderinger og pasientens medvirkning i behandlingen.

På bakgrunn av de beskrevne forhold ser utvalget argumenter for å gjøre en helhetlig gjennomgang av gjeldende dokumentasjonskrav. Både de som følger direkte av lovgrunnlaget eller EPJ-standarden, men også andre krav som ikke har merverdi for pasienten eller den behandlingen som ytes. Utvalget mener at en slik gjennomgang bør ses i sammenheng med utvikling av en faglig veileder og verktøy for kompetansevurderinger i psykisk helsevern. Se også punkt 13.4.1 og 13.4.2.

Utvalget vil samtidig peke på betydningen av å jobbe målrettet med god funksjonalitet og tilrettelegging for strukturert dokumentasjon i de pasientadministrative systemene. Dette vil kunne gjøre den administrative delen av arbeidet lettere og muliggjør også gjenbruk av journaldata til ulike formål, herunder som grunnlag for statistikk, styringsinformasjon og verdifull forskning om bruk av tvang i behandling av psykisk syke.

8.3.6 Har samtykkebestemmelsen hatt betydning for ansattes rett til forsvarlig arbeidsmiljø?

Det har ikke lyktes utvalget å fremskaffe et pålitelig eller representativt tallgrunnlag som kan brukes for å si noe om eventuelle endringer i vold og trusler rettet mot helsepersonell etter 2017. Det er imidlertid kjent at ansatte i helsesektoren er en arbeidstakergruppe som er mer utsatt for vold og trusler i arbeidslivet enn andre grupper. Av en SSB-undersøkelse fra 2019 (Statistisk sentralbyrå, 2019) fremgår det for eksempel at 19 prosent av sykepleierne i Norge hadde blitt utsatt for trusler eller vold i løpet av siste 12-måneders periode. Det er også godt kjent at helsepersonell i psykiatriske døgnenheter, særlig i lukkede sykehusenheter, utsettes for vold eller trusler om vold i mye større grad enn annet helsepersonell. Utvalget er også gjort kjent med enkeltepisoder fra de senere årene der brukere med psykiske lidelser har skadet ansatte. Flere av disse hendelsene gjelder også ansatte i kommunale tjenester.

I intervjuene som SME har gjennomført på oppdrag fra utvalget, fremgår det at noen av de vedtaksansvarlige mente å ha observert økende grad av uro og utagering i akuttavdelingene etter 2017 og at dette også var medvirkende årsak til store utskiftninger i personalgrupper. Informantene var også bekymret for økt belastning for medpasienter. Innspillene peker i samme retning som statistikk fra Politidirektoratet, som viser økning i situasjoner der helsetjenesten har behov for bistand fra politi. Dette er omtalt i kapittel 11.

Registerdata viser at det etter 2017 har vært en ganske betydelig økning i antall akuttinnleggelser der det er gjort bruk av tvangsmidler i forbindelse med innleggelsen, se figur 8.8. Dette handler både om at antall akuttinnleggelser har økt og om at det fattes vedtak for en litt høyere andel av de akuttinnlagte pasientene. I 2022 ble det gjort bruk av tvangsmidler i løpet av de tre første døgnene av oppholdet for nærmere 2 000 innleggelser, det vil si seks prosent av akuttinnleggelsene, mot 1 600 i 2016. Økningen gjelder alle typer av tvangsmidler med unntak for mekaniske tvangsmidler, og tvangsmiddelepisodene er i hovedsak knyttet til innleggelser under tvungent vern. Utvalget mener at også denne økningen støtter en antagelse om mer utagering og at dette representerer en risiko både for ansatte og pasienter.

Forstørr bilde

Figur 8.8 Antall akuttinnleggelser med ett eller flere tvangsmiddelvedtak i løpet av tre første døgn av oppholdet. Gjelder akuttinnleggelser for aldersgruppen 16 år og eldre i perioden 20162022.

Kilde: Helsedirektoratet – NPR.

Det er, som beskrevet over, flere forhold som indikerer en bevegelse i retning av sykere pasienter og økt risiko for vold og trusler både i akuttavdelingene og i de psykiske helsetjenestene ellers de senere årene. Det kan ikke utelukkes at samtykkevilkåret har hatt betydning, men flere forhold bør vurderes. I intervjuene SME har gjennomført trakk flere ansatte i spesialisthelsetjenesten frem at utvidelsen i obligatorisk observasjonstid før iverksetting av tvangsmedisineringsvedtak (jfr. phvl. § 4-4) også hadde bidratt til økt uro og utagering, fordi det tar lenger tid før pasienten kommer i gang med medisinering. Det ble videre påpekt at den økningen i antall tvangsmedisineringsvedtak som omtales i kapittel 6 hadde ført til at klagebehandlingstiden hos statsforvalteren hadde økt betydelig. Dette bekreftes også i statsforvalterens innspill til utvalget. En klage på vedtak om undersøkelse eller behandling uten eget samtykke inngitt innenfor 48 timer etter vedtaket er overlevert til pasienten har oppsettende virkning, og også for klager fremmet etter fristen kan vedtaksansvarlige være tilbakeholdne med oppstart av tvangsmedisinering før klagen er ferdigbehandlet. Dette mener informantene samlet sett har medført at medisinering i mange tilfeller kommer sent i gang og at pasienten kan gå lenge uten å få behandling. Utvalget deler oppfatningen av at slike forhold kan ha medført et endret arbeidsmiljø i en del akuttpsykiatriske enheter.

Det er videre opplagt at det også er andre faktorer som kan påvirke nivået av vold og trusler om vold mot ansatte. Med redusert kapasitet i døgnavdelingene i psykisk helsevern er det for eksempel også sannsynlig at en pasient må bli sykere enn før for at innleggelse skal være aktuelt og at den gjennomsnittlige «pasienttyngden» i døgnavdelingene dermed har blitt noe høyere over tid. Dette kan medføre at behandlingsmiljøet i psykiatriske døgnavdelinger blir dårligere og har negativ effekt på pasienter som ikke ville ha vært utagerende i en roligere avdeling. Både de kommunale helsetjenestene og døgnavdelinger i psykisk helsevern vil som følge av en slik endring måtte håndtere sykere pasienter, som noen ganger også kan være utagerende eller uberegnelige. Utvalget mener at slike forhold, eventuelt i kombinasjon med mangelfull opplæring i forebygging og håndtering av vold og aggresjon, også må vurderes som aktuelle forklaringsfaktorer bak en eventuell økning i utagering eller trusler og vold rettet mot helsepersonell.

Det er utvalgets samlede inntrykk at vold og trusler om vold mot ansatte har økt, både de siste årene og over en lengre tidsperiode. Det er framsatt påstander om at endringene i psykisk helsevernloven i 2017 kan ha medvirket til denne økningen. Det er derfor beklagelig at nasjonalt aggregerte tall for vold og trusler om vold som kunne ha kvalifisert eller tilbakevist slike påstander ikke finnes.

Utvalget mener det på ledernivå er viktig å anerkjenne at forhøyet risiko for vold og trusler er en del av utfordringsbildet i helsetjenestens møte med pasienter og brukere med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusproblematikk. Dette gjelder både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Uansett årsak vurderer utvalget at det er viktig at ansatte som jobber med alvorlig psykisk syke får systematisk og god opplæring i forebygging og håndtering av aggresjons- og voldsproblematikk i helsetjenesten. Dette kan for eksempel gjøres gjennom opplæringsprogram som MAP (SIFER, 2023), som også er anbefalt i nasjonale faglige råd for forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern. Dette gir viktig kompetanse som kan bidra til å trygge de ansatte og til å forebygge episoder med trusler og vold rettet mot helsepersonell. I tillegg kan størrelse og utforming av døgnavdelingene være en faktor som kan påvirke risiko for vold og trusler, og dette bør undersøkes nærmere.

Pasientene bor det meste av tiden i kommunene, og utvalget vurderer at ansatte i kommunale tjenester kan være en utsatt gruppe da disse oftere vil være alene med brukeren. Legevakt og akuttavdelinger i spesialisthelsetjenesten er også arenaer der pasientene er i en særlig sårbar situasjon og der uheldige hendelser kan oppstå. Utvalgets vurdering er derfor at veiledning og opplæringstiltak må rettes mot hele bredden av tjenester.

8.4 Hvordan sikre god pasientbehandling innenfor rammene av samtykkevilkåret?

8.4.1 Pasienter med alvorlige psykiske lidelser trenger koordinerte tjenester og tett oppfølging fra flere nivå

Utvalgets perspektiv er at en utfordring som er ytterligere aktualisert etter innføring av samtykkevilkåret er spørsmålet om hvordan man kan hjelpe personer som ikke ønsker å motta den behandling som tilbys, men der oppfatningen til helsepersonell, pårørende og samfunnet ellers er at det eksisterer et behandlingsbehov. En konsekvens av denne situasjonen er at man må vurdere hvordan tjenestetilbudet i og utenfor institusjon kan utvikles for å imøtekomme individuelle behandlingsbehov og preferanser.

Utvalget støtter den dreining i tjenestetilbudet som innebærer at flere nå får tilpasset og bred oppfølging i egen hjemkommune takket være en betydelig oppbygging av psykisk helsearbeid i kommunene og oppsøkende spesialisthelsetjenester. Dette betyr at det i mange tilfeller er mulig å få til god pasientbehandling innenfor rammene av en kompetansebasert modell. Det er samtidig viktig å anerkjenne at både nedbygging av døgnkapasiteten i psykisk helsevern, overføring av oppgaver til kommunehelsetjenesten og de aktuelle endringer i lovgrunnlaget betyr at alvorlig psykisk syke i større grad vil oppholde seg i eget hjem også i perioder med høyt symptomtrykk og med behov for oppfølging fra helsetjenesten som de kanskje ikke ønsker. Kapittel 9 omtaler kommunehelsetjenestens utfordringer med å ha fått et betydelig meransvar for tidvis svært syke pasienter de senere årene. Kapitlet beskriver også begrensninger i det kommunale lov- og rammeverket som noen ganger gjør det svært vanskelig å ivareta disse pasientene innenfor kommunehelsetjenesten. Kapittel 10 omtaler en situasjon med stor belastning for pårørende.

Selv om det jobbes godt ute i kommunene, og det kommunale tilbudet til innbyggere med psykiske lidelser er styrket de senere årene, ser utvalget grunn til å understreke at oppfølging og behandling av pasienter med alvorlige psykiske lidelser fortsatt vil kreve spesialistkompetanse som kommunehelsetjenesten ikke kan forventes å besitte og der spesialisthelsetjenesten må ha et klart medansvar. En nødvendig forutsetning for å ivareta god pasientbehandling innenfor en lokalbasert modell og med minst mulig bruk av tvang, er derfor at spesialisthelsetjenesten fortsatt har budsjettmessig handlingsrom for å bidra med spesialisert kompetanse både gjennom veiledning og i oppsøkende behandlingstilbud og at oppsøkende tjenester rettet mot de sykeste prioriteres i foretakenes fordeling av kompetanse og ressurser. Utvalget mener også at en klar forutsetning for gode pasientforløp er at ansvar og forventninger er avklart mellom tjenestenivåene, at finansieringsmodellen og IKTsystemene i kommuner og helseforetak understøtter samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter og at helsetjenesten involverer og støtter pasientens pårørende.

8.4.2 Anbefaler videre utbygging av ACT og FACT

Resultatene fra en evaluering av FACT-team i Norge viser god brukertilfredshet for pasienter som er inkludert i ordningen og også gode erfaringer fra pårørende (Landheim et al., 2020). Den viser dessuten at selv om det totale antallet innleggelser ikke ble redusert med inklusjon i FACT, opplevde pasientene reduksjon både i varighet av døgnbehandling og i innleggelser under tvungent vern etter at de kom inn i ordningen. Utvalget mener at en fortsatt utbygging av denne typen helhetlige tilbud, som pasientene ønsker seg, er en god tilnærming for å nå frem med helsehjelp til pasienter med alvorlige og vedvarende psykiske lidelser. Utvalget mener også at slike tilbud vil kunne bidra til å møte noen av de utfordringene som både helsetjenesten og pårørende peker på som mulige sideeffekter av samtykkebestemmelsens utvidelse av pasientenes selvbestemmelsesrett og at det vil være en hensiktsmessig ramme for oppfølging av pasienter som skrives ut til TUD.

Det er viktig med forutsigbarhet i finansiering og annet rammeverk for en slik samhandlingsmodell, og utvalgets forståelse er at dette er forhold som foreløpig ikke er tydelige nok. For at tjenesten skal fungere i henhold til intensjonen, er det dessuten en forutsetning at den er riktig dimensjonert, slik at pasientene kan følges opp på en god måte i både intensive og stabile faser av sin sykdom. Det er også behov for at den er tilgjengelig på kveld og i helger. Utvalget mener også at det fortsatt er behov for frivillige døgninnleggelser i psykisk helsevern eller i kommunale lavterskelenheter som kan initieres av brukeren selv. Tilbakemeldinger fra brukere av slike tilbud er at dette kan forebygge senere tvangsinnleggelser.

Utvalgets vurdering er at et godt samhandlende team rundt personer med alvorlig psykisk lidelse, forankret i både spesialist- og kommunehelsetjenesten, gir det beste grunnlaget for at frivillige tiltak skal være effektive over tid og bidra til at behovet for å bruke tvang reduseres. Gode og tilrettelagte kommunale botilbud er av særlig viktighet. Utvalget mener derfor at de regionale helseforetakene bør få i oppdrag å utrede grunnlaget for FACT i alle deler av landet, og å lage en konkret plan for videre utbygging av slike team i samarbeid mellom aktuelle helseforetak og kommuner. For områder med befolkningsmessig grunnlag anbefaler utvalget at det også vurderes om ACT-team og/eller egne team med særlig kompetanse på å møte pasienter med forhøyet voldsrisiko bør etableres (FACT sikkerhet). Vurdering av tilgjengelig kompetanse og kompetansebehov og muligheten for også å benytte digitale løsninger der reiseavstanden er stor bør være en del av en slik plan. Utvalget vil også påpeke at det tar tid å etablere gode FACT-team og at pasienter som får tjenester gjennom slike team fortsatt vil ha behov for døgnbehandling i perioder. Utvalget vil derfor understreke at utbygging av FACT ikke er et argument for ytterligere nedbygging av døgnkapasiteten i psykisk helsevern eller for å avvikle kommunale bo- og dagtilbud. Utvalget vil også advare mot å flytte oppgaver fra eksisterende tilbud før tjenesten er godt etablert.

8.4.3 Kunnskapsbasert tilnærming til implementering av faglige råd for forebygging av bruk av tvang

Selv om kunnskapsgrunnlaget er begrenset når det gjelder årsaker til observerte forskjeller i tvangsbruk, har sentrale helsemyndigheter over tid uttrykt bekymring for praksisforskjeller i tjenesten. Målet om redusert og etter hvert også formulert som riktig bruk av tvang i psykisk helsevern, er derfor gjentatt både i nasjonale strategidokumenter og i styringssignaler til de regionale helseforetakene, men uten at dette har gitt ønskede resultater. På nasjonalt nivå viser nasjonale kvalitetsindikatorer (Helsedirektoratet, 2023d) og andre publikasjoner basert på registerdata at tvangstallene gradvis har beveget seg oppover, og at man i begrenset grad har lyktes med å redusere de geografiske forskjellene (Bremnes, 2019; Bremnes et al., 2020).

Registerdata-analysene Helsedirektoratet har gjennomført på oppdrag fra utvalget, og som er presentert i kapittel 6, antyder noe forhøyet terskel for etablering av tvungent vern etter 2017. Innspill til utvalget tilsier også praksisendring i vurderinger som gjelder tidspunkt for opphør av TUD for noen pasientgrupper etter 2017. Dette kan ikke undersøkes gjennom registerdata-analyser, men utvalgets vurdering er at det er lite som tyder på at samtykkevilkåret i sum har bidratt til å redusere bruken av tvungent vern og behandling i psykisk helsevern. Derimot observeres en viss økning i antall pasienter med gjentatte tvangs- og akuttinnleggelser. Rater for ulike tvangsindikatorer antyder også at praksisforskjellene kan ha økt etter at samtykkevilkåret ble tatt inn som en del av psykisk helsevernloven. Dette kan skyldes dårlig opplæring i kompetansevurderinger eller vanskelig praktiserbare føringer fra helsemyndighetene ved innføring av vilkåret i psykisk helsevernloven.

Av SME-evalueringen fra april 2023, fremgår det at lovendringene fra 2017 ble tolket som nok et signal fra helsemyndighetene om tvangsreduksjon i psykisk helsevern. Informantene mente samtidig at mulige konsekvenser av lovendringene i for liten grad ble fulgt opp med tvangsforebyggende tiltak og frivillige behandlingsalternativer. De ansatte i spesialisthelsetjenesten mente også at sentrale helsemyndigheter stod langt fra den kliniske virkeligheten, og at de hadde et urealistisk bilde av muligheten for tvangsreduksjon.

Utvalget mener at tvungent vern og tvungen behandling i noen sammenhenger er nødvendige virkemidler for å kunne ivareta pasientens rett til helsehjelp, men anerkjenner begrunnelsen for samtykkevilkåret som begrenser helsetjenestens muligheter for å bruke tvang for å etablere eller videreføre psykisk helsevern. For beslutningskompetente pasienter med behandlingsbehov aktualiseres og forsterkes derfor også behovet for utvikling av frivillige alternativer og tett samarbeid med pårørende og mellom nivåene i helsetjenesten for å fange opp sykdomsutvikling og svingninger i samtykkekompetansen. Dette er viktig for å kunne iverksette tiltak eller gjøre justeringer i behandlingen så fort som mulig, og fortrinnsvis før det blir nødvendig å bruke tvang. Det er i de videre prioriteringer derfor svært viktig å bygge ut helsetilbud som pasientene etterspør og ønsker, og som oppleves som nyttige av de personer som hjelpen er rettet mot.

Helsedirektoratet publiserte i 2021 nye nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne (Helsedirektoratet, 2021c). Rådene er inndelt i fire hovedområder:

• Forebygging av tvangsinnleggelser
• Institusjonenes ansvar og oppgaver ved bruk av tvang
• Tilnærming til pasientbehandlingen
• Evaluering av tvangsinnleggelser

Formålet med de faglige rådene er å forebygge bruk av tvang, redusere uønsket variasjon samt å bidra til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener at dette er råd som sammen med andre tiltak vil kunne bidra både til forebygging og bedre gjennomføring av tvang og som det er viktig å iverksette på en god måte for å ivareta sårbare pasientgrupper i psykisk helsevern.

Etter utvalgets syn har både innføringen av samtykkevilkåret og tidligere helsepolitiske føringer for redusert bruk av tvang i altfor stor grad basert seg på at styringssignaler eller endring av lovverket i seg selv skal være tilstrekkelig for å oppnå økt autonomi og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern. I en artikkel fra 2022, peker Hatling og Bugge på mulige årsaker til manglende effekt av handlingsplaner og føringer (Hatling et al., 2022). De etterlyser blant annet involvering av endringsaktørene, presise mål for hva man ønsker å oppnå, metode for implementering og generelt en mer helhetlig og langsiktig tilnærming til ambisjonen. Utvalget støtter vurderingene i denne artikkelen, og mener at dette er forhold som bør vektlegges i det videre arbeidet med innføring av en kompetansebasert modell og, som en viktig del av dette, implementering av nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern. Se også punkt 13.2.5.

8.5 Utvalgets vurderinger

Utvalget vurderer at den betydelige nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern som har skjedd både før og etter 2011, krever en enda større satsing på alternative lokalbaserte tilbud. Det er fortsatt behov for å styrke oppsøkende behandlingstilbud til de sykeste pasientene der kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten jobber sammen og som likeverdige parter. Lovverk og finansieringsordninger bør gjennomgås med sikte på å lette etableringen av slike tilbud. I tillegg vil det fortsatt være behov for tilgang til frivillige døgninnleggelser i psykisk helsevern.

Etter utvalgets mening har den reduserte tilgjengeligheten av døgnplasser i psykisk helsevern særlig gått utover pasientgrupper med svingninger i sin samtykkekompetanse, som pasienter med maniske symptomer eller rusutløste psykoser. Utvalget vurderer at disse pasientgruppene er særlig sårbare for raskt å bli utskrevet, kombinert med mangelfull poliklinisk oppfølging. Innspill til utvalget tyder også på at samtykkevilkåret noen ganger har blitt brukt som begrunnelse for å skrive ut pasienter når den primære årsaken er kapasitetsutfordringer. Dette gjelder særlig i akuttpsykiatriske avdelinger dersom pasienten er vurdert å ha et begrenset behandlingspotensiale.

Slik utvalget ser det kan mangelfull opplæring og veiledning samt manglende tilgang til validerte verktøy ha bidratt til at utenforliggende hensyn, som ressurssituasjonen eller helsepersonells holdninger til tvangsbruk, har fått for stort spillerom i kompetansevurderingene. På denne bakgrunnen mener utvalget at det er behov for en rekke tiltak som understøtter kompetansevurderingen og bidrar til at pasienter får behandling av god kvalitet i det psykiske helsevernet. Utvalget mener at kontinuerlig søkelys på opplæring i og praktisering av både vurderinger knyttet til beslutningskompetanse og vurderinger av fare er viktig.

Utvalget ser at det er argumenter for en helhetlig gjennomgang av gjeldende dokumentasjonskrav i vedtak etter psykisk helsevernloven, uten at dette skal gå utover pasientenes rettssikkerhet. Det må samtidig jobbes målrettet med god funksjonalitet og tilrettelegging for strukturert dokumentasjon i pasientadministrative systemer slik at den faglige kompetansen i større grad kan brukes i direkte pasientarbeid. Strukturerte data i journal kan også gjenbrukes til styringsinformasjon og forskning og være et verktøy for utvikling av bedre helsetjenester.

Utvalget anerkjenner at forhøyet risiko for vold og trusler er en del av utfordringsbildet i helsetjenestens møte med pasienter og brukere med alvorlig psykisk lidelse og/eller rusproblemer. Utvalget vil fremheve betydningen av god og systematisk opplæring i forebygging og håndtering av aggresjons- og voldsproblematikk i helsetjenesten, noe som vil kunne ivareta både arbeidsmiljø og bidra til reduksjon av bruk av tvang. Slik opplæring må rettes mot hele bredden av tjenester, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.

God samhandling er avgjørende for gode pasientforløp. Avbrutte eller ukoordinerte forløp er ressurskrevende og har begrenset effekt på pasientens helsetilstand. Utvalget mener det er en klar forutsetning for gode pasientforløp at ansvar og forventninger er avklart mellom tjenestenivåene og at samarbeid er basert på likeverd. Etter utvalgets syn, bør finansieringsmodellen og IKT-systemene i kommunen og helseforetakene understøtte samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter.

Utvalget vurderer at lovendringene har aktualisert behovet for tvangsforebyggende arbeid og frivillige behandlingsalternativer. Slik utvalget ser det, må det legges til rette for å jobbe systematisk med tvangsforebygging og frivillighet på flere nivå i helsetjenesten. Forskningsbasert kunnskap om hva som skal til for å lykkes må utnyttes, og tilgang til klinisk relevante styringsdata er viktig for å kunne vurdere egen praksis. Utvalget vurderer at Helsedirektoratets nasjonale faglige råd for forebygging av tvang er viktige og må implementeres i hele psykisk helse feltet.

9 Kommunehelsetjenestens situasjon og perspektiver på samtykkevilkåret

9.1 Innledning

I norsk velferdspolitikk er det en sentral målsetting at alle, så langt som mulig, skal bo i eget hjem og få de tjenestene de har behov for der. Som en konsekvens av en politikk som innebærer at flere med omfattende psykiske helseutfordringer skal kunne bo og få behandling og oppfølging i sin hjemkommune, er døgnkapasiteten i psykisk helsevern over tid bygd ned, se omtale av dette i kapittel 8. Samtidig har kommunene gjennom samhandlingsreformen (2012), den forrige opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) og opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020) fått et stadig større ansvar for bo- og tjenestetilbud til personer med omfattende utfordringer innenfor området psykisk helse og rus. Kapasiteten og tjenestetilbudet i kommunene har over tid økt betydelig, noe som har bidratt til at mange personer med psykiske lidelser og vansker nå kan få god hjelp i sin hjemkommune.

Norske kommuner er veldig ulike både når det gjelder geografi, antall innbyggere og hvordan tjenestene innen psykisk helse og rus er bygd opp. Organisatoriske rammebetingelser og strukturer er dermed ulike. Kommunens tjenestetilbud bygger i hovedsak på at tjenestemottakerne tar imot hjelp frivillig.

Selv om det gjennom de siste 10-15 årene har vært en betydelig oppbygging av både tjenestetilbudet og kompetansen innenfor psykisk helse og rusfeltet i kommunene, erfarer mange kommuner fortsatt at det kan være vanskelig å nå fram til de alvorligst syke brukerne med den hjelpen de har behov for. Kommunene opplever samtidig at terskelen for å få tilbud om behandling i spesialisthelsetjenesten er hevet til dels betydelig de senere årene og at ansvaret for pasienter som i spesialisthelsetjenesten vurderes som samtykkekompetente i praksis ofte tilbakeføres til kommunehelsetjenesten og/eller pårørende, og uten tilstrekkelig involvering fra psykisk helsevern.

Tjenestemottakere med alvorlige psykiske helseutfordringer, eventuelt i kombinasjon med rusproblematikk (jf. ROP-lidelse), vil i perioder kunne mangle samtykkekompetanse. Denne gruppen har ofte behov for ressurskrevende og langvarige tjenester med bidrag fra både det kommunale tjenesteapparatet og fra psykisk helsevern. Å få til helhetlige behandlings- og tjenestetilbud og god samhandling på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten rundt disse pasientene kan være vanskelig.

9.2 Aktuell situasjon

9.2.1 Økt ansvar og oppbygging av det kommunale tjenestetilbudet over tid

Kommunene rapporterer årlig til Sintef på årsverk, kompetanse og innhold i kommunalt psykisk helse- og rusarbeid. Sintefs rapport for 2022 viser blant annet at antall årsverk innenfor denne tjenesten har økt med om lag 30 prosent i perioden 2015–2022 (Ose et al., 2022). Nasjonale tall er gjengitt i figur 9.1. Av de 17 000 årsverkene som er rapportert for 2022, gjaldt 78 prosent tjenester for voksne.

Den største andelen av årsverkene var knyttet til bemannede boliger, og for dette området har det også vært betydelig vekst i årsverksinnsatsen de senere årene. I tillegg rapporterer kommunene om økt ressursinnsats i hjemmetjenester, dagaktiviteter og behandlingstilbud i psykisk helsearbeid, se figur 9.2

Forstørr bilde

Figur 9.1 Kommunale årsverk som gjelder psykisk helse- og rusarbeid. Utvikling i perioden 2015 – 2022.

Kilde: Sintef

Forstørr bilde

Figur 9.2 Kommunale årsverk i tjenester for voksne som gjelder psykisk helse- og rusarbeid i 2015 og 2022. Fordelt etter tjenestetype.

Kilde: Sintef

Brukerplan er et verktøy for å kartlegge tjenestemottakere med psykiske helse- og rusproblemer i kommunene. Kartleggingen administreres av Kompetansesenter for rusmiddelforskning (KORFOR) ved Helse Stavanger HF. Siste kartlegging ble gjennomført i 2020, men denne har lav dekningsgrad. Kartleggingen for 2019 dekker derimot om lag 80 prosent av landets befolkning og omfattet 58 790 personer over 18 år. Hvis hele landet hadde deltatt i kartleggingen ville omtrent 73 000 tjenestemottakere ha vært kartlagt, hvorav anslagsvis 13 000 hadde hatt en alvorlig psykisk lidelse, eventuelt i kombinasjon med rusproblematikk. Resultatene av kartleggingen, som er publisert i årsrapport for 2019, viser at ni prosent av de kartlagte dette året hadde en alvorlig ROP-lidelse og at åtte prosent hadde en alvorlig psykisk lidelse uten samtidig ruslidelse. Prevalens for kommunale tjenestemottakere med rusproblemer er fra kartleggingen beregnet til 7 per 1 000 innbyggere over 18 år og til 11 per 1 000 innbyggere for tjenestemottakere med psykiske problemer uten samtidig ruslidelse. 18 prosent av mottakerne som ble kartlagt i 2019, opplevde vold og trusler i hverdagen, enten ved at de selv var utsatt for vold eller ved at de utsatte andre for det. For tjenestemottakere med en alvorlig ROP-lidelse var andelen 43 prosent. For tjenestemottakere med alvorlig psykisk lidelse uten samtidig ruslidelse var andelen 17 prosent. Av tjenestemottakerne med en alvorlig ROP-lidelse var bosituasjonen vurdert som utilfredsstillende for 45 prosent, og 7 prosent var bostedsløse (Hustvedt et al., 2020). Resultatene sier noe om omfanget av og kompleksiteten i det kommunale ansvaret.

Den nasjonale satsingen på oppsøkende behandlingsteam som ACT og FACT er omtalt i kapittel 8. Slike team har vært et viktig bidrag for å gi mange brukere med samtidig psykisk helse- og rusmiddellidelse mer helhetlig og sammenhengende hjelp. Dette er behandlingstilbud der kommune- og spesialisthelsetjenesten samarbeider og som har særlig kompetanse på å etablere kontakt med personer som i utgangspunktet har liten tillit til hjelpeapparatet. Brukerplan-kartleggingen fra 2019 viste at 12 prosent av de kommunale tjenestemottakere med en alvorlig ROP-lidelse var inkludert i en slik ordning. Gjennomgangen i kapittel 8 viser at ordningen er bygd noe ut etter 2019, og det må derfor antas at gjeldende andel er noe høyere, men utvalgets forståelse er at det fortsatt er et betydelig potensial og behov for videre utbygging av slike tjenester.

En evaluering av FACT som ble gjennomført av Nasjonal kompetansetjeneste ROP i 2020 viser blant annet at innleggelser på tvang reduseres etter inntak i slike behandlingstilbud og at brukere som var inkludert i ordningen opplevde stor bedring på flere livsområder. Samtidig avdekker evalueringen også at uklare rammer for oppgavefordeling og finansieringsansvar på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten eller journalsystemer som ikke «snakker sammen» kan gjøre det vanskelig å få slike tverrgående tjenester til å fungere godt i praksis (Landheim et al., 2020).

Med Samhandlingsreformen i 2012, ble ordningen med kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter innført. Ordningen innebærer en kommunal finansieringsplikt for pasienter som er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten, men som blir liggende på sykehuset i påvente av nødvendige kommunale tjenestetilbud etter utskrivning. Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble inkludert i ordningen i 2019, og det kommunale ansvaret for pasienter med alvorlige psykiske lidelser ble med det ytterligere tydeliggjort. Helsedirektoratet beskriver i en utredningsrapport om ønsket innretning av utskrivningsprosessen at psykisk helsevern for voksne meldte kommunene om nærmere 14 000 utskrivningsklare pasienter i løpet av 2019 og 2020 (Helsedirektoratet, 2021d). Om lag 90 prosent av pasientene ble tatt imot av sin oppholdskommune innen 24 timer etter at de ble meldt utskrivningsklare. Utredningen identifiserer også en del utfordringer knyttet til utskrivningsprosessen og anbefaler ulike tiltak for å bedre samhandlingen mellom tjenestenivåene, herunder tiltak rettet mot rutiner, informasjonsflyt og finansiering.

Figur 9.3 refererer kommunenes egen vurdering av evne til å gi nødvendige tjenester til utskrivningsklare pasienter. Tallene er hentet fra Sintefs kartlegging for 2022. Selv om det har skjedd en betydelig oppbygging av psykisk helsearbeid i kommunene de siste årene, meldte fortsatt mer halvparten av kommunene som i 2022 inngikk i kartleggingen at de hadde visse problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklare fra spesialisthelsetjenesten. 12 prosent av kommunene oppgav at problemene var store eller svært store, og utfordringene var størst i de store kommunene. Ressursmangel, boligsituasjonen, voldsrisiko og at mange pasienter var for dårlige til at de kommunale tjenestene kunne ivareta dem ble oppgitt som årsaker.

På generelt grunnlag meldte om lag halvparten av kommunene i Sintefs siste kartlegging at boligsituasjonen var middels, dårlig eller svært dårlig. 85 prosent av kommunene oppgav at hovedutfordringen var boliger til personer med ROP-lidelse.

Forstørr bilde

Figur 9.3 Kommunenes vurdering av egen evne til å tilby nødvendige helsetjenester til utskrivningsklare pasienter i 2022.

Kilde: Sintef

Det er flere utfordringer rundt utskrivningsprosessene for pasienter med alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig voldsproblematikk, og i mange tilfeller strever både spesialisthelsetjenesten og kommunen med å gi denne gruppen et adekvat sikkerhets-, behandlings- og omsorgstilbud. Nasjonalt kompetansesenternettverk for sikkerhets- fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) publiserte i 2020 en rapport om utskrivningsklare pasienter i sikkerhetspsykiatrien (SIFER, 2020b). Kartleggingen de har gjort viste at mange kommuner tar imot pasienter med sammensatte utfordringer fra sikkerhetspsykiatriske avdelinger og at det har vært en økning i denne typen utskrivelser de siste årene. Analysen synliggjør at kommunene kan oppleve det som krevende å overta ansvaret for pasienter med forhøyet risiko for framtidig vold, og ofte samtidig rusavhengighet, og at kommune- og spesialisthelsetjenesten kan være uenige om hvorvidt pasienten er utskrivningsklar. Gradvis nedtrapping av tvangstiltak før utskriving, tydelig fordeling av ansvar, godt utarbeidede planer for behandling og risikohåndtering, samt samarbeid med spesialisthelsetjenesten om oppfølgingen ser ut til å være premisser for at denne pasientgruppen skal kunne ivaretas på en god måte i kommunen.

Sintefs kartlegging viser at samarbeidet mellom kommunene og psykisk helsevern for voksne varierer mellom helseforetak og landsdeler. Bare 29 prosent av kommunene rapporterte i 2022 at de i stor eller svært stor grad får råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med opplegg for enkeltpasienter. Kun 21 prosent rapportere at de i stor eller svært stor grad samarbeider med spesialisthelsetjenesten om slike opplegg. En kvalitativ studie gjennomført av Wormdahl m.fl. i 2020 viser at kommunene ofte opplever å stå alene om oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser og/ eller rusmiddelproblemer, og at de etterlyser mer støtte og veiledning fra spesialisthelsetjenesten, flere senge- og kriseplasser, og flere muligheter til å stå sammen om et helhetlig tjenestetilbud (Wormdahl et al., 2020).

Utvalget mener at disse resultatene til sammen viser et fortsatt behov for utbygging av både boligtilbud og oppsøkende tjenester som ACT og FACT, med deltagelse fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Utvalgets vurdering er at kommunale tjenestene ikke kan forventes å ha ressurser eller kompetanse til alene å ivareta personer med alvorlig psykisk lidelse. Dette må være et felles ansvar for kommune- og spesialisthelsetjenesten. Utover et behov for å se på kapasitet i ulike deler av tjenesten, mener utvalget at det også er viktig at rettighetsfestede samhandlingsverktøy som individuell plan og koordinator tas i bruk for å understøtte samhandling og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud for denne pasientgruppen.

9.3 Juridiske rammer for kommunalt psykisk helse- og rusarbeid

9.3.1 Kommunalt ansvar for psykisk helse- og rusarbeid

Kommunens ansvar for psykisk helse- og rusarbeid er forankret i helse- og omsorgstjenesteloven (hol) kapittel 3. Det følger av hol. § 3-2 første ledd at kommunen blant annet skal tilby utredning, diagnostisering og behandling (nr. 4), sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering (nr. 5) og helsetjenester i hjemmet (nr. 6). Videre skal kommunen medvirke til å skaffe boliger til personer som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet, herunder boliger med hjelpe- og vernetiltak for de som trenger det på grunn av alder, funksjonshemming eller av andre årsaker, jf. hol. § 3-7.

Kommunehelsetjenesten har med dette en viktig rolle for å ivareta personer med alvorlig psykisk lidelse. Dette gjelder også pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), enten dette er etablert på bakgrunn av vilkåret om manglende samtykkekompetanse eller på bakgrunn av farevilkåret. Utvalgets forståelse er at uklarheter om ansvarfordelingen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten i oppfølgingen av denne pasientgruppen er en sentral samhandlingsutfordring, som også griper inn i spørsmålet om kompetansevurderinger.

9.3.2 Begrensede tvangshjemler overfor personer med psykiske lidelser i kommunale tjenester

Det er begrensede hjemler for tvangsbruk i den kommunale psykisk helse- og rustjenesten. Hol. kapittel 10 gir hjemmel for tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige. Barneverns- og helsenemnda kan fatte vedtak om tilbakeholdelse i institusjon uten eget samtykke i inntil tre måneder dersom noen utsetter sin «fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk», jf. hol. § 10-2. Vedtaket forutsetter at hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Videre kan barneverns- og helsenemnda fatte vedtak om at gravide rusmiddelavhengige uten eget samtykke innlegges på institusjon og holdes tilbake gjennom hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er «overveiende sannsynlig» at barnet vil bli født med skade. Men vedtak om slik tilbakeholdelse etter §§ 10-2 og 10-3 skal gjennomføres i institusjoner under spesialisthelsetjenesten.

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A regulerer somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Bestemmelsene i kapittel 4 A gir ikke hjemmel for tvungen behandling av psykiske lidelser. Det vil likevel være adgang til å yte tvungen somatisk helsehjelp overfor personer som mangler samtykkekompetanse på grunn av psykiske lidelse, forutsatt at de øvrige vilkårene etter pbrl. kapittel 4 A er oppfylt. Det er altså tilstanden som behandles som avgjør hvilken lov som kommer til anvendelse (Bjorå et al., 2019). Personen kan dermed motta tvungen somatisk helsehjelp etter pbrl. kapittel 4 A og samtidig motta helsehjelp for sine psykiske lidelser etter psykisk helsevernloven (phvl.) (Helsedirektoratet, 2015).

Utover disse bestemmelsene har ikke kommunen hjemler til å benytte tvang innen psykisk helse og rustjenesten.

9.3.3 Tvangstiltak i kommune- og spesialisthelsetjenesten overfor personer underlagt TUD

Spørsmålet om hvilke tvangstiltak kommunen kan iverksette blir ofte aktualisert når spesialisthelsetjenesten skriver ut personer til TUD. Dette gjelder særlig ved utskriving av pasienter med en alvorlig sinnslidelse i kombinasjon med rusmiddelavhengighet og forhøyet voldspotensial. Både helselovgivningen og ulike nasjonale råd og veiledere legger opp til et tett samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten i oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse. Likevel er helselovgivningen noe uklar når det gjelder ansvarsfordelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten og adgangen til tvangsbruk overfor pasienter på TUD.

Tvangstiltak og bruk av tvangsmidler som ikke kan videreføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal være avsluttet før pasienter i psykisk helsevern er utskrivningsklare. Dette følger av forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (jf. § 9 andre ledd). Hovedregelen gjelder likevel ikke for pasienter på TUD, da spesialisthelsetjenesten fremdeles har ansvar for det polikliniske behandlingstilbudet til disse pasienten.

I brev til Helse Førde HF av 24. april 2019 finner Helsedirektoratet at verken phvl. kapittel 4 eller pasientens eget samtykke kan hjemle restriktive tiltak i pasientens bolig når vedkommende er underlagt TUD (Helsedirektoratet, 2019b). Utvalget er kjent med at dette brevet ble påklaget til Sivilombudet, som fant at hjemmelsgrunnlaget for slike restriktive tiltak var uklart. Utvalget støtter denne vurderingen og mener det ikke er tilstrekkelig tydelig hvilke hjemler som regulerer oppfølgingen av disse pasientene. Videre erfarer utvalget at oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten er omdiskutert for pasienter underlagt TUD. Pasientens adgang til å samtykke til begrensende tiltak er også uklar, særlig dersom pasienten er beslutningskompetent og følges opp på TUD på grunnlag av farevilkåret.

Tilsvarende utfordringer gjelder for pasienter dømt til tvungent psykisk helsevern (jf. straffeloven § 62) som følges opp på TUD. Helsedirektoratet har i brev av 9. mai 2022 til Oslo kommune påpekt at kommunen sannsynligvis ikke har hjemmel til å etablere tjenester med omfattende kontrolltiltak som fotfølging overfor personer dømt til tvungent psykisk helsevern som følges opp på TUD (Helsedirektoratet, 2022b). Ut fra Helsedirektoratets forståelse kan verken den faglige ansvarlige eller påtalemyndigheten pålegge eller forplikte kommunen til slike kontrolltiltak. Pasienten kan heller ikke samtykke til slike inngripende tiltak. Helsedirektoratet påpeker at hensynet til behandling av den domfelte og samfunnsvernet står sentralt i vurderingen av hvordan det tvungne vernet til enhver tid skal gjennomføres. Utvalget støtter disse vurderingene, og mener at gjeldende lovverk for kommunehelsetjenesten ikke er utformet med tanke på ivaretakelse av samfunnsvernet overfor personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial utenfor døgninstitusjon.

Kommunehelsetjenesten har dermed begrensede tvangshjemler tilgjengelig. Utvalget erfarer at kommunene heller ikke ønsker flere tvangshjemler overfor denne pasientgruppen, og utvalget anbefaler heller ikke en slik utvidelse. Slik utvalget ser det, er det behov for en utredning av ansvarsfordelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten og andre relevante samfunnsaktører for bedre å ivareta denne sårbare pasientgruppen. Utvalget har på bakgrunn av dette forslag om tiltak jf. punkt 9.7.5. og 13.6.5

9.3.4 Taushetsplikten og informasjonsutveksling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten

Bestemmelsene om taushetsplikt er felles for kommune- og spesialisthelsetjenesten. Det kan utveksles informasjon om pasienten med annet personell i helse- og omsorgstjenesten som samarbeider om behandlingen av pasienten eller som tidligere har behandlet pasienten. Dette følger av helsepersonelloven (hpl.) § 25. Samarbeidende personell omfatter også den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som fastlege og den psykiske helsetjenesten i kommunen. Tilsvarende kan helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasienten gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, jf. hpl. § 45. Opplysningene kan bare gis til annet personell som behøver denne for å gi helsehjelp til pasienten. Dette forutsetter at pasienten ikke uttrykkelig motsetter seg dette, jf. hpl. §§ 25 og 45. Det er altså ikke krav til å innhente pasientens samtykke til at taushetsbelagte opplysninger utveksles mellom samarbeidende personell, med mindre det er holdepunkter for at pasienten ville motsette seg det.

Kravet til forsvarlig helsehjelp kan likevel gjøre at samarbeidende personell kan utlevere taushetsbelagte opplysninger til tross for pasientens motstand. Det følger av forarbeidene til helsepersonelloven § 25 første ledd at det kan tenkes «tilfeller der helsepersonell, ut fra kravet til forsvarlig helsehjelp, kan utlevere opplysninger til samarbeidende personell selv om pasienten motsetter seg det» (Ot.prp. nr. 13 (1998–1999) s. 229). Forarbeidene viser her til merknadene til hpl. § 45 om utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger.

Helsepersonell vil kunne bygge på rettsstridsreservasjonen i hpl. § 23 dersom det er av særlig stor betydning for helsehjelpen at journalopplysninger utleveres (Ot.prp. nr. 13 (1998–1999) s. 240). Unntaket fra taushetsplikten i hpl. § 23 nr. 4 om «tungtveiende private eller offentlige interesser» kan være anvendelig i slike tilfeller. Dette unntaket hviler på nødrettslige betraktninger og kan anvendes i akutte situasjoner ut fra en konkret vurdering. Unntaket er mindre egnet for forebyggende informasjonsutveksling om pasienter over tid og mellom tjenestenivåer. Utvalget mener det er hensiktsmessig å skille mellom unntak fra taushetsplikten med et akutt og et mer langsiktig perspektiv. Utvalget ser nærmere på bestemmelsene om taushetsplikt i forbindelse med fare for i kapittelet om samfunnsvern (punkt 11.8.2).

9.4 Kommunehelsetjenestens rolle og ansvar ved etablering av tvungent psykisk helsevern

9.4.1 Legeundersøkelse før henvisning til tvungent psykisk helsevern

Det fremgår av psykisk helsevernloven at det er et vilkår for tvungent vern at pasienten er undersøkt av to leger (phvl. §§ 3-2 nr. 2 og 3-3 nr. 2). Én av disse (henvisende lege) skal være uavhengig av den vedtaksansvarlige institusjonen i psykisk helsevern. Ofte er det pasientens fastlege eller en legevaktslege som gjør denne første undersøkelsen og henviser pasienten til tvungent vern. Dersom pasienten unndrar seg legeundersøkelse det er behov for, kan kommunelegen fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse (phvl. § 3-1 andre ledd). Henvisende lege skal gi en skriftlig uttalelse om sin vurdering av vilkårene om tvungent vern, herunder vilkåret om manglende samtykkekompetanse.

På samme måte som for øvrige innleggelser i spesialisthelsetjenesten, har kommunehelsetjenesten en portvokterfunksjon for tvungent vern. Henvisende lege skal gjennom vurdering av aktuelle vilkår for tvungent vern, på samme tid ivareta sårbare pasienters rett til nødvendig helsehjelp, sikre samfunnsvernet og unngå unødig bruk av tvang. En del av kommunehelsetjenestens portvokterfunksjon innebærer å vurdere hvorvidt pasienten utgjør en fare for seg selv eller andre. Slike farevurderinger forutsetter kunnskap om hvordan dette bør vurderes i kommunehelsetjenesten. Utvalget mener at farevurderingene har blitt enda viktigere etter innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Dette er også omtalt i kapittel 11.

9.4.2 Primærlegenes forståelse og praktisering av samtykkevilkåret i psykisk helsevern

På oppdrag fra utvalget harFrivillighet og tvang (tidligere TvangsForsk), i samarbeid med Norsk forening for allmennmedisin (NFA), gjennomført en spørreundersøkelse blant norske allmennleger. Formålet med undersøkelsen var både å få et inntrykk av hvordan allmennleger forstår vilkåret om manglende samtykkekompetanse, og å få et inntrykk av hvordan og hvor ofte slike kompetansevurderinger gjøres. Undersøkelsen er nærmere beskrevet i kapittel 2 og en oppsummering av hovedresultater fra undersøkelsen er også publisert på utvalgets nettsider (Ekspertutvalg om samtykkekompetanse, 2023).

Resultatene viser at om lag halvparten av respondentene hadde fem eller færre henvisninger for innleggelse til psykisk helsevern i løpet av et år. Svarene i undersøkelsen indikerer likevel stort sett god forståelse av samtykkekompetansevilkåret, men det er også svar som antyder praksis som ikke er helt i tråd med regelverket. Videre viser undersøkelsen at det er ulike tilnærminger til selve gjennomføringen av kompetansevurderingen. Noen ser hen til FARV. Noen har laget sin egen metode. Flertallet beskriver kompetansevurderingene som tidkrevende og 89 prosent innhentet komparentopplysninger i vurderingen. Til sammen har over 90 prosent av respondentene svart at vurdering av samtykkekompetanse er vanskelig, og de fleste ønsker mer opplæring.

Flere enn 80 prosent av respondentene i undersøkelsen mente at kravet til samtykkekompetanse er viktig for pasientens rettsikkerhet, men samtidig viser også undersøkelsen at respondentene er usikre på om samtykkebestemmelsen gir riktigere tvangsbruk. To av tre mente også at kravet gjør det vanskelig å gi god behandling til de sykeste og mer enn halvparten svarte at samtykkevilkåret gjør det vanskelig å legge inn pasienter på tvunget vern. Av de respondentene som hadde erfaring fra allmennmedisin før innføringen av samtykkevilkåret i 2017 (76 prosent), mente flertallet at kravet til samtykkekompetanse har ført til at flere pasienter skrives ut før de er ferdigbehandlet og at det har blitt flere «svingdørspasienter». Mer enn halvparten mente også at det nye vilkåret hadde betydd lite for egen henvisningspraksis. Bare 13 prosent mente at de brukte farevilkåret oftere enn før 2017.

Utvalget er oppmerksom på at responsraten for undersøkelsen er liten (10 prosent). Det er derfor usikkert om den gir et representativt inntrykk, men det er utvalgets vurdering at resultatene er i henhold til det bildet som også tegnes gjennom skriftlige innspill og andre studier.

At samtykkevilkåret har vært og kan være utfordrende for henvisende leger, fremgår for eksempel av innspillet utvalget har mottatt fra NFA. Foreningen mener at manglende samtykkekompetanse skapte en del usikkerhet blant allmennleger da vilkåret ble innført, og at en del pasienter ikke ble innlagt selv om de var i behov av det. Innspillet peker videre på forståelsen av beviskravet («åpenbart») som én viktig årsak til høy terskel for å henvise til psykisk helsevern, og at pasientens ønske om å ikke få behandling ble respektert i for stor grad. I vurderingen basert på en kort samtale med en ukjent pasient etter en bekymringsmelding, vil ikke holdepunkter for oppfyllelse av farevilkåret eller åpenbar svikt i pasientens samtykkekompetanse alltid fremkomme. Ifølge NFA var de kjent med saker der det hadde blitt tatt hensyn til samtykkekompetansen, men der det i ettertid viste seg å være fare for liv og helse.

SME-evalueringen fra april 2023 (se omtale i kapittel 2) fant at henvisende leger i kommunehelsetjenesten hadde begrenset kjennskap til lovendringene fra 2017 og til kompetansevurderinger. Informantene mente at dette kunne ha bidratt til at pasienter som reelt sett manglet samtykkekompetanse ble henvist som om de var samtykkekompetente (falsk positiv) og at de dermed kunne unndra seg helsehjelp. Det kunne også ha ført til at samtykkekompetente pasienter ble vurdert å mangle kompetanse (falsk negativ) og henvist til tvungent vern. Mangel på tid og mengdetrening blir i SME-evalueringen trukket frem som en særlig utfordring for legene i kommunehelsetjenesten.

Helsedirektoratets rundskriv til psykisk helsevernloven presiserer at henvisende lege ikke skal treffe en avgjørelse om samtykkekompetanse, men kun avgi en «uttalelse». Helsedirektoratet påpeker at henvisende lege vil ha «kortere tid og mindre informasjon tilgjengelig for sin vurdering enn den faglig ansvarlige legen for etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Det kan derfor ikke kreves like stor grad av sikkerhet og grundighet hos undersøkende lege» (Helsedirektoratet, 2017c). Utvalget er kjent med lokal praksis hvor denne presiseringen blir forstått som at pasienter mangler samtykkekompetanse dersom vedkommende har svak sykdoms- og konsekvensinnsikt. Utvalget mener på bakgrunn av dette at det er behov for at Helsedirektoratet presiserer hva det innebærer at innleggende leger kun skal komme med en uttalelse om samtykkekompetanse, herunder hvilke krav som stilles til omfanget av en slik kompetansevurdering. Utvalget mener de vurderinger som legges til grunn for presiseringen bør ta hensyn til alle de øvrige arbeidsoppgaver allmennleger har. Utvalget ser også behov for tilpasset opplæring om kompetansevurderinger rettet mot allmennleger og at det utarbeides og implementeres et tilpasset verktøy for slike vurderinger i kommunehelsetjenesten. Ettersom lovendringene harmoniserer lovverket på tvers av somatikk og psykisk helse, og kompetansevurderinger er viktig for alle deler av helsetjenesten, mener utvalget at opplæringstiltak for henvisende lege også bør inkluderer tvangshjemlene for somatisk helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.

9.4.3 Etablering av tvungent psykisk helsevern starter oftest i legevakt

Kapittel 6 presenterer resultater fra registerdata-analyser om bruk av tvang i psykisk helsevern. Disse viser at 14 800 av alle innleggelser i psykisk helsevern i 2022 var basert på tvang. For aldersgruppa 16 år og eldre tilsvarer dette 44 prosent av alle akuttinnleggelser til psykisk helsevern i 2022, og antall henvisninger til tvungent vern har økt med anslagsvis 6–10 prosent siden 2016.

Selv om dette er forholdsvis store tall, blir de små når de skal fordeles mellom landets kommuner og primærleger. Flertallet av de som henviser til tvungent psykisk helsevern har derfor begrenset erfaring med situasjoner der de skal ta stilling til aktuelle vilkår for tvungent vern. Dette bekreftes i spørreundersøkelsen til allmennleger som er omtalt over.

Norsk forening for allmennmedisin sier i sitt innspill at fastleger sjelden iverksetter tvang etter psykisk helsevernloven overfor egne pasienter og at de fleste tvangsinnleggelser skjer via legevakt. Utvalget har bedt Helsedirektoratet undersøke dette gjennom registerkobling mellom Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR), og analysen bekrefter denne antagelsen. Koblingen antyder at nærmere 60 prosent av tvangsinnleggelsene i 2022 kom via legevakt. Både andelen og antallet har, som vist i figur 9.4, økt etter 2016.

Beslutningene om tvang tas altså ofte akutt og med begrensede muligheter til å fordype seg i de juridiske problemstillingene når man står i en konkret situasjon.

Forstørr bilde

Figur 9.4 Legevakt som henvisende instans ved henvisning til tvungent vern i psykisk helsevern i perioden 2016 – 2022

Kilde: Helsedirektoratet – NPR/ KPR

9.4.4 Kompetanse hos henvisende instans er viktig for riktig bruk av tvang

For 2022 viser registerdata-analysene at tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern ikke ble etablert for 5 400 av de innleggelsene der henvisende lege søkte pasienten innlagt under tvungent vern (jf. vedtak om «ikke-etablering», se også punkt 6.6.3) Det betyr at henvisers vurdering om behov for innleggelse under tvungent vern overprøves i anslagsvis i 35–40 prosent av tilfellene.2 Antallet av slike innleggelser var høyt også før lovendringene i 2017, men registerdata-analysene viser noe økning de senere årene. Avstanden mellom den vurdering som gjøres av henvisende lege og den forståelsen som legges til grunn hos vedtaksansvarlig i spesialisthelsetjenesten synes altså å ha blitt større med det nye kravet om manglende samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern.

Registerdata-analysene viser videre at ikke-etableringer ofte er svært korte døgnopphold og at de oftest gjelder pasienter der angitt hoveddiagnose var rusrelatert lidelse (jf. ICD-10 kapittel F0), personlighetsforstyrrelse (jf. ICD-10 kapittel F6) eller nevrotisk lidelse (jf. ICD-10 kapittel F4). Rus som hoved- eller tilleggsdiagnose var i 2022 oppgitt for 40 prosent av disse døgnoppholdene. Analysene viser også at bare et mindretall av pasientene fortsatte døgnbehandlingen på frivillig grunnlag når tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern ikke ble etablert og at flertallet ikke hadde noen form for oppfølging fra psykisk helsevern de første ukene etter utskriving. Det er uklart i hvilken grad dette skyldes at pasienten på eget initiativ valgte bort behandling etter en ikke-etablering, men registerdata viser at én av fire ble akuttinnlagt på nytt etter kort tid. Reinnleggelser er omtalt i punkt 6.8.2.

Ved ikke-etablering har pasienten reelt vært holdt tilbake under tvang i inntil 24 timer i påvente av vedtaksansvarliges vurdering. Innleggelse var trolig både riktig og viktig i mange av de tilfellene som endte med en ikke-etablering av tvungent vern. Pasientens tilstand kan også ha endret seg mellom første og andre legeundersøkelse, for eksempel fordi pasienten har vært preget av rus. Det er også utvalgets forståelse at det blant de pasientene dette gjelder er en gruppe som burde ha fått tilbud om noe annet enn gjentatte, korte akuttopphold i psykisk helsevern, for eksempel gjennom ordninger som FACT/ACT, i form av brukerstyrte døgntilbud, lengre døgnopphold i spesialisthelsetjenesten eller om oppfølging i forsterkede boliger drevet av kommune- og spesialisthelsetjenesten i fellesskap. Antall ikke-etableringer, antyder likevel en betydelig og økende diskrepans mellom vurdering hos henvisende instans og hos faglig ansvarlig, og indikerer etter utvalget syn også behov for opplæring og tydeligere retningslinjer i de vurderinger som ligger til grunn for etablering av tvungent vern.

Utvalget er ikke kjent med tallgrunnlag eller studier som belyser hvorvidt pasienter som feilaktig er vurdert som samtykkekompetente (falsk positiv) unndrar seg behandling. Utvalget kjenner heller ikke til studier som belyser hvorvidt samtykkekompetente pasienter som oppfyller farevilkåret ikke henvises for tvungent vern fordi henvisende lege ikke har tilstrekkelig informasjon eller kompetanse til å avdekke at farevilkåret er oppfylt. Innspill utvalget har mottatt gir grunnlag for å anta at dette skjer. NFA sier i sitt innspill at de er kjent med alvorlige hendelser og dødsfall som kan knyttes til feil forståelse av samtykkevilkåret. Tilbakemeldinger fra pårørende og pårørendeorganisasjoner tyder også på at det er eksempler på at pasienter ikke har fått den hjelpen de trenger etter at samtykkebestemmelsen ble tatt inn i lovgrunnlaget. Eksempelvis beskriver Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP) at det er «pasienter som er erklært samtykkekompetente og som går til grunne når de pårørende mener at vedkommende ikke er samtykkekompetent». Etter utvalgets syn, er gode henvisningsrutiner, tilgang til informasjon og tilstrekkelig kompetanse i kommunehelsetjenesten nødvendige forutsetninger både for å unngå unødig bruk av tvang og for å sikre pasientens rett til nødvendig helsehjelp. Noen ganger vil disse forutsetningene også være avgjørende for ivaretagelse av samfunnsvernet.

9.5 Samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri i kommunehelsetjenesten

Utvalget viser til punkt 11.9 om pasientoppfølging og samfunnsvern når personer med alvorlig psykisk lidelse ikke er innlagt på døgninstitusjon. KS publiserte i februar 2023 FOU-rapporten «I grenseland». Rapporten omhandler samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri i kommunehelsetjenesten (Skog Hansen et al., 2023). Problemstillingen som belyses i rapporten er hvordan kommunene vurderer utfordringene knyttet til ivaretakelse av behovene til personer med alvorlig psykisk lidelse, eventuelt med samtidig rusmiddelmisbruk, og en vurdert sikkerhetsrisiko. I rapporten drøftes kommunenes utfordringer med å gi forsvarlige tjenester til denne pasientgruppen ved utskriving til TUD. Hensynet til samfunnsvern står sentralt. Målgruppen inkluderer både personer dømt og sivilrettslig vurdert til tvunget psykisk helsevern, og hvor det også er en kjent forhøyet voldsrisiko. Nesten alle kommunene i utvalget oppgir at det er brukere med alvorlig psykisk lidelse, eventuelt i kombinasjon med rusproblemer og en vurdert voldsrisiko som ikke får den behandlingen de har behov for.

Rapporten viser at kommunene gir tjenester til en sammensatt gruppe brukere med alvorlige psykiske lidelser og ofte samtidige rusproblemer. Personene det er snakk om befinner seg ofte i et grenseland mellom kommunens tjenesteansvar og spesialisthelsetjenesten. Kommuner og spesialist-helsetjenesten kan ha ulik forståelse og vurdering av pasienters behov og av hverandres kontekst og rammer. Undersøkelsen viser frustrasjon i kommunene over manglende inkludering av kommunal kontekst i spesialisthelsetjenestens vurdering av pasienters samtykkekompetanse. Det er få som erfarer at det blir tatt hensyn til brukers fungering i bo og nærmiljø ved vurdering av samtykkekompetanse. Det er i tillegg en opplevelse av at begrenset døgnkapasitet i psykisk helsevern skaper press på utskrivning av pasienter og gir høyere terskel for innleggelse.

Rapporten gir en rekke anbefalinger for å kunne tilrettelegge for bedre oppfølging av målgruppen og ivareta hensyn til samfunnsvern i kommunene. Forslagene gjelder blant annet avklaring av det juridiske handlingsrommet og de ulike aktørenes ansvar, og behov for utvikling av nye bo- og behandlingstilbud for å imøtekomme målgruppens sammensatte behov på en bedre måte.

Mangler kommunale boliger tilpasset målgruppen

KS-rapporten konkluderer med at de største utfordringene knyttet til bosetting i kommunene er mangel på boliger tilpasset målgruppen, behov for døgnbemanning, inn- og utagangskontroll, skjerming fra rus eventuelt ruskontroll, observasjon og «fotfølging» som beskrives av spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utskriving. Særlige utfordringer knytter seg til å gi egnede tjenester til mennesker med ROP-lidelse, mennesker med samtidig nedsatte kognitive ferdigheter og brukere som ikke ønsker tjenester. Mange kommuner har etablert ambulante oppfølgingsteam innen psykisk helse- og rustjenesten, men etterlyser bedre tilgang til ambulante behandlingstilbud fra spesialisthelsetjenesten. Utvalgets vurdering er at noe av dette er forhold som et velfungerende FACT bør kunne overkomme, med ressurser fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Utvalget anerkjenner imidlertid at det kan være særlige utfordringer knyttet til boligsituasjonen for noen av disse brukerne, som kan ha behov for bolig med døgnbemanning og tett oppfølging av personell med spesialisert kompetanse.

Stor variasjon i tilgang på voldsrisikovurderinger

Undersøkelsen viser stor variasjon i tilgangen på voldsrisikovurderinger fra spesialisthelsetjenesten når personer meldes utskrivningsklare med behov for kommunale bolig- og tjenestetilbud. Voldsrisiko-vurderingene må etterspørres spesifikt fra kommunene, de gir begrenset informasjon og kommer ofte sent i utskrivningsforløpet. Mer enn halvparten av kommunene i undersøkelsen sier at det ikke hentes inn informasjon om brukerens fungering i bo- og nærmiljø ved gjennomføring av voldsrisikovurderinger i spesialisthelsetjenesten. Kommunene har i svært begrenset grad fysiske hjelpemidler eller statiske tiltak for å ivareta hensyn til sikkerhet for ansatte, brukere og nabolag, og har i varierende grad etablert systemer for selv å gjennomføre voldsrisikovurderinger av brukere. Utvalgets vurdering er at dette taler for at voldsrisikovurderinger og de tiltak som utformes på grunnlag av denne, bør gjøres i dialog med kommunehelsetjenesten, og at den bør vurdere risiko i en kommunal kontekst.

Kommune- og spesialisthelsetjenesten vurderer pasienten ulikt

De fleste kommunene i undersøkelsen har vært uenige med spesialisthelsetjenesten i vurderingen av om en pasient innlagt på tvunget psykisk helsevern er utskrivningsklar. Det samme gjelder utskrivning av personer dømt til tvunget psykisk helsevern. Uenigheten er relatert til beskrevet behov for heldøgnstjenester og ulike kontrollregimer, uenighet om funksjonsnivå og manglende opplegg for ivaretakelse av samfunnsvernet. Utvalgets vurdering er at tydeligere føringer for ansvarsfordeling og finansieringsløsninger som støtter oppunder samarbeid på tvers, som likeverdige parter, vil kunne avhjelpe dette. Det vises i den forbindelse til Sykehusutvalgets forslag om etablering av samhandlingsbudsjetter innenfor rammen av de regionale helsefellesskapene,3 og evaluering av betalingsordning for utskrivningsklare pasienter (NOU 2023: 8, 2023).

9.6 Kommunehelsetjenestens erfaringer med samtykkevilkåret

Noe som går igjen i flere innspill utvalget har mottatt er at bedre samhandling mellom ulike deler av helsetjenesten og med pårørende kan bidra til å sikre bedre pasientbehandling.

Videre er det knyttet bekymring til at pasienter og brukere med alvorlig psykisk lidelse ikke får den behandlingen de har behov for og at dette kan være en krevende gruppe å ivareta for kommunene. ROP-pasienter nevnes av flere som en særlig sårbar gruppe. Begrenset kapasitet i døgnbehandling og manglende tilgang til ambulante tjenester oppgis som de viktigste årsakene til dette og det etterlyses gode modeller for samhandling, og bolig- og behandlingstilbud for brukere med særlig utfordrende adferd. I KS sitt innspill til utvalget heter det blant annet:

På bakgrunn av mange henvendelser fra kommuner har KS over tid advart mot nedbygging av døgnkapasitet i spesialisthelsetjenesten og bedt regjering og Storting om en styrking av døgnkapasiteten. Vi har pekt på at det kan avhjelpe kapasiteten i kommunesektoren og føre til mindre svingdørsproblematikk mellom nivåene, noe som i seg selv skaper utfordringer for kommunal sektor og for den enkelte bruker. Det dreier seg om betydelige kostnader, uforutsigbarhet i utskrivning, og krav om boligtilbud, samt uklart lovverk med betydelige gråsoner.

Samtykkekompetansevilkåret, og i særlig grad praktiseringen av dette vilkåret, nevnes som én av flere mulige forklaringsfaktorer. Hovedinntrykket er likevel at de største utfordringene er knyttet til kapasitet, tilgang til personell med aktuell kompetanse, samhandling og informasjonsflyt. Dette var relevant også før 2017. En rapport av Helsetilsynet fra 2019 sammenfatter funn fra to landsomfattende tilsyn med helsetjenester til personer med psykiske lidelser og samtidige rusmiddelproblem i 2017-2018. Tilsynene påviste for eksempel alvorlige mangler i oppfølging av denne brukergruppen både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten allerede da samtykkebestemmelsen ble innført (Helsetilsynet, 2019). Som redegjort for i kapittel 2, er det samtidig utvalgets vurdering at dette er forhold som i noen grad ser ut til å samspille med hvordan samtykkevilkåret praktiseres og påvirker tjenestetilbudet.

9.6.1 Rammebetingelser for samtykkevurderinger ved kommunal legevakt er mangelfulle

Som vist i figur 9.4 kommer flertallet av tvangsinnleggelsene fra legevakt. Utvalget erfarer at vaktlegene ved kommunale legevakter har dårlige rammebetingelser, og ofte også lite kompetanse om og praktisk erfaring med å vurdere samtykkekompetanse hos pasienter som oppfattes å være i behov av innleggelse i psykisk helsevern. Det kan være travelt, legen har lite journalinformasjon tilgjengelig og pasienten kan være preget av rus. Samtykkekompetansebegrepet oppfattes dessuten å være vagt og komplekst og det som finnes av veiledning og støtte er primært rettet mot faglig ansvarlig i spesialisthelsetjenesten. Av SME-evalueringen fra april 2023 fremgår det at FARV er lite kjent blant legevaktsleger og fastleger. Inntrykket bekreftes av spørreundersøkelsen til allmennleger presentert over og i innspill fra Norsk senter for distriktsmedisin. Dette innspillet fremhever at erfaringsbaserte tilbakemeldinger fra leger som arbeider i distrikt er at samtykke er vanskelig å vurdere og at det er vanskelig å sikre tilstrekkelig kunnskap om pasienten, spesielt i områder der legevakt-tjenesten er sentralisert og i områder med mye bruk av vikarer Primærlegene opplever at de har fått begrenset opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og at kompliserte vurderinger skal gjennomføres innenfor knappe frister og med begrenset tilgang til nødvendig informasjon om pasienten eller gode verktøy å støtte seg på. Samtidig står de i press mellom pasientens selvbestemmelsesrett og retten til behandling. Utvalget mener at en utvidelse av innholdet i kjernejournal kunne bidra til å lette noe på denne situasjonen for eksempel gjennom å gi informasjon om kriseplan i de tilfeller der dette foreligger. Se punkt 13.6.4.

9.6.2 Høyere terskel for innleggelse og bruk av tvang – må ta hånd om sykere pasienter

Kommunene opplever at terskelen for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten har økt som følge av lovendringene i 2017, men også på grunn av nedbygging av antall døgnplasser og begrenset kapasitet for poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten. De erfarer at pasientene er sykere og mer forkomne før de får nødvendig helsehjelp, og noen blir også farlige(re). Sistnevnte gjelder særlig personer med alvorlig og til dels ubehandlet psykisk lidelse i kombinasjon med alvorlig rusmiddelavhengighet. I en artikkel av Løvgren og Wiig i 2022 formuleres dette slik (Løvgren et al., 2022):

En for høy terskel for etablering av tvungent vern og en for lav kapasitet på døgnplasser kan føre til at pasienter må bli svært syke før de får adekvat behandling. Personer som ennå ikke har utført voldshandlinger, kan da utvikle så alvorlige symptomer at de utgjør en risiko for andre.

Kommunene opplever at de ikke har tilstrekkelige virkemidler for å komme i posisjon med nødvendige hjelpetiltak til disse pasientene, som ofte motsetter seg hjelp fra kommunehelsetjenesten. Ved samtykkevurdering i spørsmål om innleggelse erfarer kommunehelsetjenestene at det ofte ikke innhentes informasjon om hvordan pasienten fungerer ute i nærmiljøet/boligen/familien. Dette medfører risiko for at pasienter feilaktig vurderes som samtykkekompetente.

Som beskrevet over og i kapittel 6, viser registerdata for perioden 2016–2022 en økning i antall nye henvisninger til tvungent vern etter lovendringene i 2017, samtidig som en økende andel ender med ikke-etablering. Flere kontakter også legevakt uten at de henvises videre for innleggelse, se figur 6.8. Dette understøtter kommunenes forståelse av at terskelen for etablering av tvungent vern i spesialisthelsetjenesten kan være noe forhøyet etter 2017. Det observeres også en nedgang i frivillige innleggelser, og dette gjelder både planlagt og akutt døgnaktivitet. Se omtale i punkt 8.2.

Selv om volumet av henvisninger ikke ser ut til å være redusert, tyder innspill utvalget har mottatt likevel på at primærlegenes henvisningspraksis også er påvirket og at samtykkevilkåret trolig er fortolket noe strengere enn det lovgiver la til grunn, se omtale i punkt 9.4.2. Dette kan ha hatt som konsekvens at pasienter ikke har blitt innlagt selv om de trengte det. Utvalget erfarer dessuten at samtykkevurderingen som gjøres både av henvisende lege og av vedtaksansvarlig i spesialisthelsetjenesten trolig kan være påvirket av tilgjengelig kapasitet i døgninstitusjonene, se punkt 8.3.3.

9.6.3 Korte opphold – Noen skrives ut for tidlig

Registerdata-analysene som er omtalt i kapittel 6 og 8 viser at døgntilbudet i spesialisthelsetjenesten i økende grad preges av korttids- og akuttbehandling og at en stor andel av de pasientene som tas imot er vurdert som aktuelle for tvungent vern av henvisende lege. Likevel er det svært mange som raskt skrives ut igjen uten videre oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Reinnleggelsesraten er høy, og det er også en større gruppe av pasienter med gjentatte tvangs- og akuttinnleggelser, se omtale i kapittel 6.8.3. Kommunehelsetjenesten erfarer at pasientenes helsetilstand og evne til å klare seg i egen bolig i kommunen påvirkes negativt av mange inn- og utskrivinger.

Utvalget erfarer at flere aktører mener at pasienter meldes utskrivningsklare før de er stabilisert og knytter dette til gjenvunnet samtykkekompetanse, eventuelt til kapasitetsutfordringer på sykehuset. Helsepersonell i kommunehelsetjenesten kan mene at det fortsatt er behov for videre behandling på spesialisthelsetjenestenivå, mens opplever at de ikke har innflytelse på beslutningen om hvorvidt pasienten er utskrivningsklar. Dette følger også av forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter som i § 9 slår fast at det er lege/psykolog ved helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven som vurderer behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i helseinstitusjon. Kommunenes erfaring er at bestemmelsen slik den er formulert gir spesialisthelsetjenesten en definisjonssuverenitet som ofte fører til at pasienten skrives ut før vedkomne er i stand til å fungere i egen bolig, men at kommunens vurdering ikke blir hensyntatt, jf. omtale i punkt 9.5. Kommunen har heller ikke hjemmel for å iverksette kontroll- og tvangstiltak i brukers eget hjem når hen er utskrevet, og de strever med å få etablert adekvate tilbud. Dette er omtalt i punkt 9.3.2. Resultatet kan bli at pasientene raskt blir sykere igjen.

Utvalget har ikke lyktes med å fremskaffe statistikk eller analyser som belyser sammenhengen mellom gjenvunnet samtykkekompetanse og tidspunkt for utskrivning. Basert på tilbakemeldinger og innspill fra tjenesten, vurderes det likevel som sannsynlig at korte døgnopphold og ikke-etablering av tvungent vern noen ganger handler om at pasienten er vurdert som samtykkekompetent, men takker nei til videre behandling. Analyser gjennomført ved Akershus universitetssykehus, og som er omtalt i punkt 6.6.3, antyder likevel at dette antagelig ikke er den viktigste årsaken til at døgnbehandling oftest er kortvarig.

De registerdata-analysene som er gjennomført, gir ikke grunnlag for å konkludere med at behandlingstilbudet eller pasientforløpene er vesentlig endret fra 2016 til 2022 når dette studeres på aggregert nivå, jf. omtale i kapittel 6. Utvalget mener likevel at det er grunn til å være oppmerksom på at samtykkevilkåret eller praktiseringen av dette kan ha hatt uheldige effekter for enkeltpasienter, eller pasientgrupper. Pasienter med ROP-lidelser kan se ut til å være en pasientgruppe der det er behov for å vurdere målrettede tiltak. For denne gruppen viser registerdata for perioden 2016–2022 en bevegelse i retning kortere opphold, et økt antall ikke-etableringer og flere reinnleggelser. Disse pasientene representerer også en faglig utfordring idet deres eventuelle psykosesymptomer i noen grad kan misforstås som utelukkende rusrelatert også i tilfeller der det foreligger en primær psykoselidelse. Det er oftest nødvendig med noe lengre innleggelser for å utrede slike tilstander, og i en del tilfeller blir disse pasienter ikke engang henvist for døgninnleggelse ettersom det i primærhelsetjenesten antas at disse ikke fyller kriteriene for tvungent vern.

9.6.4 Bekymring for mangelfull oppfølging av TUD-pasienter

Etter lovendringene i 2017 skrives flere ut med TUD. Utviklingen er omtalt i kapittel 6 og presentert i figur 6.5 og 6.6. Generelt er varigheten av i døgnbehandling i psykisk helsevern kortere for TUD-pasienter (median = 21 døgn i 2022) enn for pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern med døgnopphold som ikke videreføres som TUD (median = 39 døgn i 2022). Dette fremgår av tabell 6.1. Fra pasientens perspektiv vil en utskrivning til TUD kunne oppleves som et godt alternativ til tvunget døgnopphold i psykisk helsevern. Utvalget er likevel bekymret for at økningen i TUD i noen grad handler om behovet for å fristille døgnplasser til sykere pasienter.

Pasienter som meldes utskrivningsklare med TUD før de er tilstrekkelig stabilisert, kan representere en sikkerhetsrisiko, og/eller de kan bli dårligere igjen raskt og må reinnlegges. Kommunen erfarer at en del blir «svingdørspasienter» fordi oppfølgingen utenfor institusjon ikke er tett nok, og/eller fordi de gjenvinner samtykkekompetansen etter en kort periode og frasier seg medisinene og den behandlingen de har behov for. Selv om dette kan gjelde for enkeltpasienter, gir ikke registerdata støtte for å hevde at reinnleggelsesraten har økt for den samlede gruppen av TUD-pasienter i perioden 2016–2022. I 2022 var én av fire pasienter som ble skrevet ut til TUD reinnlagt innen én måned, og andelen er redusert fra 2016. For pasienter med ROP-lidelse var andelen 31 prosent og litt høyere i 2022 enn i 2016. Det bemerkes likevel at siden antall pasienter underlagt TUD har blitt flere etter 2016, vil det likevel være en viss økning i volumet av reinnleggelser knyttet til denne pasientgruppa. Reinnleggelser er omtalt i punkt 6.8.2.

Rapporten fra KS synliggjør at utskriving til TUD i mange tilfeller forutsetter tett oppfølging i døgnbemannede botilbud i kommunen. En del pasienter med TUD trenger (kontroll)tiltak kommunen ikke har juridisk grunnlag for å iverksette. Ansvarsfordeling og rammer for oppfølging av pasienter underlagt TUD fremstår som noe uklar, og utvalget er kjent med at kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan legge ulik forståelse til grunn og at dette kan være en kilde til konflikt om ansvar for oppfølging av pasienten. I verste fall kan dette føre til at pasienten «faller mellom stolene» og overlates til seg selv. Utvalget ser et tydelig behov for tettere og gjensidig forpliktende samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten for pasienter som overføres til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Utvalget er også kjent med at enkelte samhandlingsredskaper som oppnevning av koordinator og opprettelse av Individuell Plan (IP) brukes lite, til tross for at begge er forskriftsfestet og har sterke føringer fra myndighetene. En analyse av tjenestetilbudet til pasienter i målgruppen for helsefellesskapene viste for eksempel at av de pasientene i psykisk helsevern som hadde en kjent schizofrenidiagnose, var det i 2019 bare 16 prosent som hadde individuell plan og bare 7 prosent hadde fått oppnevnt en koordinator (Helsedirektoratet, 2019a). Selv om det nok også trengs andre grep, mener utvalget at disse redskaper må anvendes mer, ikke minst for pasienter underlagt TUD. Dette må være et felles ansvar for kommune- og spesialisthelsetjenesten.

9.6.5 Utskriving og oppfølging av pasienter med voldsrisiko praktiseres ulikt

Kommunene erfarer at voldsrisikovurderinger gjennomføres i varierende grad i forbindelse med innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og det hentes ofte ikke inn informasjon fra kommunen om brukerens fungering i bo- og nærmiljø ved gjennomføring av voldsrisiko-vurderinger. Det varierer også om gjennomførte voldsrisikovurderinger deles med kommunen før utskrivning. Det kan føre til at det ikke iverksettes relevante risikoreduserende tiltak når pasienten utskrives til bolig i kommunen. Taushetsplikten, eller forståelsen av denne, ser i en del tilfeller ut til å være et hinder for å dele informasjon om voldsrisikovurderinger. Kommunene erfarer også regelmessig at alvorlig syke pasienter med kjent voldsrisiko blir vurdert som samtykkekompetente og ikke farlige nok til å holdes tilbake i psykisk helsevern med begrunnelse i farevilkåret. Dette er pasienter som kan representere en trussel mot familie, bo- og nærmiljø og ansatte som skal yte helse- og omsorgstjenester. Det kan derfor være vanskelig for kommunene å gi et forsvarlig tilbud til disse pasientene uten kontroll- og overvåkingstiltak som kommunen ikke har anledning til å iverksette i brukers hjem, jf. omtale i punkt 9.3. Selv om dette gjelder et fåtall av de brukerne kommunen har ansvar for, kan disse brukerne utfordre samfunnsvernet, eller ansattes sikkerhet, i betydelig grad. For ytterligere kommentarer om ansattes sikkerhet vises det til omtale av dette i kapittel 8.

9.6.6 Pasienter med ROP-lidelser kan få «svingdørsforløp»

Kommunen har et betydelig ansvar for bo- og tjenestetilbud til mennesker med ROP-lidelser. Som omtalt over fremgår det av de kartlegginger som er gjort gjennom brukerplan at prevalensen er beregnet til om lag 7 per 1 000 voksne innbyggere for tjenestemottakere med rusproblematikk. 90 prosent av disse har også moderate eller alvorlige psykiske lidelser ifølge kartleggingen for 2019. Dette er den brukergruppen det er mest utfordrende for kommunen å «ramme inn» med faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Ved rusutløst psykose erfarer kommune ofte at pasientene innlegges etter phvl. § 3-2, men gjenvinner samtykkekompetansen raskt når de er avruset og skriver seg ut, for så å bli reinnlagt etter kort tid med nytt psykotisk gjennombrudd. Inntrykket er i overensstemmelse med rapportert diagnoseprofil for innleggelser til tvungen observasjon, og også for ikke-etableringer. Registerdata-analysene som presenteres i kapittel 6 viser at for ikke-etableringer og tvungen observasjon ble rus angitt som hoved- eller tilleggsdiagnose for 40 prosent av oppholdene. Reinnleggelsesandelen er også høyere for denne pasientgruppen, og pasienter med rus som tilleggsproblematikk har gjennomgående flere tvangs- og akuttinnleggelser enn øvrige pasienter. Gjennomgangen i kapittel 6 viser at dette inntrykket er forsterket etter 2017, men at det gjelder også før lovendringene.

Helsetjenesten erfarer at slike «svingdørsforløp» kan føre til forverring av pasientens tilstand, og ytterligere utfordringer for kommunen som skal gi brukeren adekvate bolig- og tjenestetilbud. I en presentasjon for Samtykkeutvalget formulerte leder av Nasjonal kompetansetjeneste ROP (NKROP), Bjørn Stensrud, følgende hypotese om dette:

Samtykkekompetansevurderingen som ble innført i 2017 har sannsynligvis bidratt til flere kortere innleggelser fordi mange av disse pasientene får en rusutløst psykose som går tilbake når pasienten gjennom innleggelse ikke lenger har mulighet til å ruse seg. Pasienten gjenvinner samtykkekompetanse og velger å skrive seg ut. En problemstilling er da at hjelpeapparatet ikke har tid til å gjøre en grundigere vurdering sammen med pasienten for å undersøke om det ligger andre og mer alvorlige psykiske helseproblemer til grunn.

Så lenge pasienten ikke er tilstrekkelig utredet for mulig underliggende psykisk lidelse, og heller ikke ønsker hjelp fra kommunehelsetjenesten vil det også være vanskelig for kommunen å gi adekvat hjelp.

9.6.7 Mangelfull samhandling og koordinering av helsetjenester

Utvalget mener at samarbeid og koordinering av tjenester mellom fastlege, psykiatriske poliklinikker, psykisk helsetjenester i kommunen, NAV og flere andre aktører i mange tilfeller er mangelfullt. En kvalitativ studie fra 2020 av Løvsletten mfl. ser nærmere på ulike forhold rundt pasienter underlagt TUD, blant annet kvaliteten til samarbeidet (Løvsletten et al., 2020). Studien finner at samarbeidet mellom DPS og kommunalt ansatte lider under manglende ansvarsavklaringer. Blant funnene i studien er også at innføringen av samtykkevilkåret bidro til å gjøre vurderinger av TUD mer utfordrende fordi kompetansen kunne veksle hos personer med psykotiske symptomer. Selv om innføringen av samtykkevilkåret styrket pasientens rettigheter, økte den også risikoen for at pasienter ikke fikk adekvat helsehjelp. Utvalget mener at manglende samhandling og koordinering av tjenester også har konsekvenser for vurderingen av samtykkekompetanse og de øvrige vilkårene for tvungent vern ved at viktig informasjon ikke når frem til vedtaksansvarlig i spesialisthelsetjenesten.

9.6.8 Individuell plan når pasienten ikke kan samtykke

Det følger av psykisk helsevernloven § 4-1 første ledd at institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal utarbeide planen i samarbeid med andre tjenesteytere for å bidra til et helhetlig tilbud for pasienten. Etter phvl. § 4-1 andre ledd skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres dersom personen har behov for tilbud både fra det psykiske helsevernet og kommunehelsetjenesten. Kravene til individuell plan er nærmere presisert i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester, som trådte i kraft 1. august 2022. Dersom personen har behov for langvarige og koordinerte kommunale tjenester etter helse- og omsorgstjenesten (hol.), skal kommunen tilby en koordinator, jf. hol. § 7-2.

Utgangspunktet er at personen selv skal samtykke til en individuell plan, jf. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. Videre følger det av forskriften § 9 tredje ledd bokstav i at planen blant annet skal inneholde «tjenestemottakerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger». Vedkommende har også rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og at det skal legges til rette for dette, jf. forskriften § 16. Videre er det bestemt at pårørende skal trekkes inn i arbeidet med en individuell plan i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det.

Samtykke til utarbeidelse av en individuell plan kan også gis av «den som har rett til å samtykke på vegne av tjenestemottakeren», jf. forskriftens § 5. I likhet med Tvangslovutvalget, mener utvalget at dersom personen mangler beslutningskompetanse, har nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren, jf. pbrl. § 3-1 (NOU 2019: 14, punkt 5.5.13.1). Utvalget finner det derimot uklart hva rettstilstanden er dersom en person uten beslutningskompetanse motsetter seg utarbeidelse av en individuell plan. Utvalget mener det er av stor betydning at brukeren selv ønsker og medvirker ved utarbeidelse av en individuell plan. Dersom brukeren ikke ønsker en slik plan, kan man likevel dokumentere tiltak som skal iverksettes, avtaler som inngås og ansvarsfordelingen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten for de ulike tiltakene på annen måte enn ved bruk av en individuell plan. Utvalget mener at utarbeidelsen av pasientens individuelle plan bør ses i sammenheng med vedkommendes kriseplan og eventuelle risikohåndteringsplan, som spiller en særlig viktig rolle ved tvang. En risikohåndteringsplan kan utarbeides uavhengig av pasientens motstand, og bør integreres i pasientens individuelle plan dersom pasienten har et forhøyet voldspotensial.

Utvalget ser behov for å presisere den eksisterende retten nærmeste pårørende har til å medvirke til utarbeidelsen av en individuell plan dersom pasienten mangler beslutningskompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Utvalget mener at dette kan bidra til å bedre samarbeid og koordinering mellom ulike deler av helsetjenesten, særlig for pasienter som er underlagt TUD. Etter utvalgets syn, er det av stor betydning at brukeren selv ønsker og medvirker ved utarbeidelse av en individuell plan. Dersom bruker ikke ønsker en slik plan, kan man likevel dokumentere tiltak som skal iverksettes, avtaler som inngås og ansvarsfordelingen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten for de ulike tiltakene på annen måte enn ved bruk av en individuell plan, for eksempel ved bruk av mestringsplan risikohåndteringsplan eller individuelle samhandlingsavtaler.

9.6.9 Ivaretakelse av pårørende

Kommunene skal, i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6, tilby nødvendig pårørendestøtte i form av bant annet opplæring og veiledning til personer med særlig tyngende omsorgsarbeid. Utvalget er kjent med at belastning for pårørende til psykisk syke har økt de siste årene som følge av en utvikling som innebærer at flere med omfattende psykiske helseutfordringer bor og får behandling og oppfølging i kommunen, framfor i psykisk helsevern. Se også kapittel 10. Kommunenes ansvar for å gi opplæring og veiledning til pårørende til alvorlig psykisk syke er fulgt opp bl.a. gjennom samarbeid med pårørendesenter der dette er etablert, men det er behov for en styrking av denne tjenesten i kommunene, og bedre samhandling også med pårørende for å tilrettelegge for sammenhengende og koordinerte tjenester og forebygge bruk av tvang. I denne sammenhengen er det avgjørende at pårørende involveres ved utarbeidelse av individuell plan, mestrings- og/eller kriseplaner med mindre brukeren motsetter seg dette.

9.6.10 Taushetsplikten kan forhindre samhandling: «Mange vet noe, men ingen vet alt»

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenester (Ukom) publiserte i 2023 en rapport om helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Rapporten peker på at taushetspliktbestemmelsene kan føre til at alvorlig psykisk syke personer med forhøyet voldsrisiko som ikke ønsker hjelp, går under radaren. Pårørende, spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og politi kan alle sitte med viktig informasjon om en person, som ikke er kjent for de øvrige. For kommunen betyr det at man i en del tilfeller mangler kritisk viktig informasjon for å følge opp denne pasientgruppen på en hensiktsmessig måte. Det kan også innebære at informasjon fra kommunehelsetjenesten ikke er kjent eller blir vektlagt i forbindelse med voldsrisikovurderinger i spesialisthelsetjenesten. Helsepersonells taushetsplikt er i utgangspunktet svært streng. Manglende samhandling kan skyldes reelle begrensninger i lovverket, men det kan også skyldes at helsepersonell tolker taushetsplikt-bestemmelsene strengere enn det reglene gir grunnlag for. Uansett årsak kan konsekvensen bli at personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko ikke får nødvendig og riktig hjelp. Ukom oppsummerer dette i en anbefaling om at behandlere må legge til grunn all tilgjengelig informasjon fra pårørende og andre når de fatter sine beslutninger. Dette for å sikre et godt beslutningsgrunnlag for vurderinger om helsehjelp. De mener også at det er behov for å klargjøre og tydeliggjøre bestemmelsene i taushetsplikten og plikten til å innhente og dele nødvendig informasjon. Utvalget stiller seg bak denne anbefalingen.

9.7 Hvordan kan de kommunale helsetjenestene bidra og styrkes i forebygging av tvang

Som nevnt i punkt 9.2 er de kommunale tjenestene innen rus- og psykisk helsefeltet bygget kraftig opp i løpet av de senere årene. Den største veksten har vært innen bemannede boliger, men det har også vært en betydelig oppbygging av de ambulante tjenestene. Dette har skjedd i form av «rene» kommunale oppfølgingstjenester, men også i samarbeid med spesialisthelsetjenesten i FACT-team eller tilsvarende. For mange pasienter med psykisk lidelse og vansker har oppbygging av det kommunale tjenestetilbudet ført til at de kan bo i egen bolig i kommunen, med oppfølging og hjelp basert på frivillighet. Dette har vært og er et viktig tiltak for å forebygge tvangsbruk og sikre god livskvalitet til personer med psykiske lidelser og vansker.

Parallelt med oppbyggingen av de kommunale tjenestene har imidlertid døgnkapasiteten i psykisk helsevern blitt betydelig redusert, herunder også såkalte brukerstyrte senger. Utvalgets forståelse er at det i spesialisthelsetjenesten ikke har vært en tilsvarende kapasitetsøkning i FACT eller andre oppsøkende tjenester rettet mot alvorlig psykisk syke brukere i kommunene. Dette har i praksis gitt en oppgaveglidning fra spesialist- til kommunehelsetjenesten i oppfølgingen av de sykeste pasientene, og har bidratt til at pasientgruppen i større grad er fulgt opp av helsepersonell uten spesialisert kompetanse og med manglende virkemidler for å sikre pasientene et stabilt og forsvarlig bolig- og oppfølgingstilbud. Utfordringsbildet knytter seg primært til brukere med alvorlige psykiske lidelser i kombinasjon med rusproblematikk, såkalte ROP-brukere. En del av disse har også et kjent voldspotensial. Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern fra 2019 har bidratt til å forsterke utfordringsbildet ved at pasienter i denne gruppen ofte meldes utskrivningsklare før de etter kommunens vurdering er stabilisert, og før de kommunale tjenestene er klare til å ta imot dem. I tillegg er det en utfordring at mange i denne pasientgruppen gjenvinner samtykkekompetansen raskt etter en akuttinnleggelse og derfor kan skriver seg ut, noen ganger uten at farevilkåret er tilstrekkelig utredet.

Kommunene har ulike forutsetninger mht. geografi, demografi og kompetanse for å tilrettelegge nødvendige og forsvarlige tjenester for den aktuelle brukergruppen, men det finnes eksempler på at det er mulig å få dette til, også innenfor rammene av samtykkevilkåret. Psykologforeningen nevner i sitt innspill til utvalget spesielt Porsgrunn kommune som et eksempel på at kunnskap om god tjenesteutvikling omsatt i praksis muliggjør nettopp dette:

I Porsgrunn kommune har psykisk helsetjeneste på relativt få år hatt en utvikling hvor tilbudet har gått fra omsorg- og «oppbevaring» til aktiv behandling for denne pasientgruppen. Ved et ledelsesforankret fokus og betydelig økt kompetanse og ved å innta en aktiv holdning til at kommunene selv har et betydelig ansvar for innholdet i tjenestene. Forebygge forverring, kriser og tvangsinnleggelser, jobbe systematisk med kriseplan, tilby krise/korttidsopphold i døgnenheter, gi ett godt og differensiert botilbud. Ved systematisk tenking på tvers av kommune og spesialisthelsetjenesten jobber man i praksis kontinuerlig med pasientens selvbestemmelse og forhindre forverring/helt eller delvis tap av samtykkekompetanse.

Utvalget vil i forlengelsen av dette peke på noen tiltak rettet mot det kommunale nivået som, når de fungerer, trolig vil kunne bidra til å forebygge tvangsbruk og ivareta medbestemmelse overfor de sykeste pasientene.

Samhandling og koordinering av tjenestene på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten

I punkt 9.6.4 er manglende samarbeid og koordinering av tjenester knyttet til pasienter som skrives ut med TUD omtalt. Det samme vil gjelde mange pasienter som skrives ut fra tvungent vern, uten oppfølging i form av TUD. Kommunen har ansvar for å tilby disse pasientene en fast koordinator. Det skal også, dersom pasienten samtykker, utarbeides en individuell plan som følges opp gjennom en ansvarsgruppe der både kommune- og spesialisthelsetjenesten er representert sammen med bruker og pårørende. Der hvor disse strukturene er på plass og fungerer, vil muligheten for å forebygge nye tvangsinnleggelser trolig være langt bedre enn i de tilfellene der pasienten i stor grad overlates til seg selv etter utskriving.

Mestrings- og kriseplaner

ROP-brukere har behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester. De vil ofte trenge kommunale tjenester i et livsløpsperspektiv, og vil i perioder også ha behov for innleggelse i psykisk helsevern eller TSB. Målsettingen må være at disse innleggelsene i så stor grad som mulig skjer uten bruk av tvang. Utvalgets vurdering er at gode mestrings- eller kriseplaner som er utarbeidet i samarbeid mellom bruker, pårørende og kommune- og spesialisthelsetjenesten vil kunne bidra til dette. Tydelige retningslinjer, kompetanseoppbygging på tvers av tjenestenivåene og systematisk samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste for å sikre at det utarbeides mestrings- og kriseplaner, vil etter utvalgets vurdering ha betydning for å redusere bruken av tvang overfor denne gruppen.

ACT/FACT-team eller tilsvarende ambulante oppfølgingstjenester

I mange kommuner og regioner er det opprettet ACT- og FACT-team de senere årene, dels i samarbeid med kommunen, dels som «rene» spesialisthelsetjenesteteam. Utvalget mener at det på sikt bør opprettes slike team i alle kommuner der det er geografisk grunnlag for det. Utvalget mener at teamene primært bør etableres som et samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten og at de bør ha et helhetlig ansvar for tjenester til brukeren både i intensive og stabile faser, herunder også for tjenester som jobbmestrende oppfølging og trening i livsmestring. Teamene vil gjennom sin oppfølging kunne bidra til å forebygge tvangsinnleggelser, ved at endringer i brukers tilstand kan fanges opp på et tidlig tidspunkt. For å lykkes med dette er det imidlertid viktig at veien til akutt-tjenester som brukerstyrte senger er kortest mulig, at FACT-teamet er tilgjengelig også på kveld og i helg og at brukerens kriseplan er tilgjengelig for akutt-tjenestene, for eksempel hos legevakten.

Forsterkede kommunale boliger

For noen alvorlig psykisk syke pasienter med forhøyet voldsrisiko vurderer utvalget at det er behov for å utrede nye boligløsninger med heldøgns bemanning, organisert som halvannenlinjetjenester der både kommune- og spesialisthelsetjenesten bidrar inn med ressurser, kompetanse og faglige og juridiske virkemidler. Se punkt 11.9 og 13.5.6 for nærmere omtale og anbefaling. Utvalget vurdere at denne typen boliger vil kunne bidra til å redusere behovet for tvangsinnleggelser i psykisk helsevern og at det også vil bidra til bedre ivaretagelse av pasientens rett til helsehjelp.

Klare retningslinjer for samarbeid ved TUD

Det er utviklet flere nasjonale pasientforløp for mennesker med psykiske lidelser. Disse er relativt omfattende, men ingen av dem er spesielt utviklet for å ivareta pasienter som skrives ut til TUD. Ansvar og oppgavefordelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten er noe uklar når det gjelder disse pasientene. For å sikre en nødvendig og forsvarlig oppfølging og for å unngå nye tvangsinnleggelser, mener utvalget at det kan være en løsning å utarbeide en nasjonal prosedyre eller retningslinje for pasienter som skrives ut på TUD, der også samhandling og ansvarsfordeling mellom kommuner og sykehus tydeliggjøres. Denne bør innarbeides i eksisterende pasientforløp.

9.8 Utvalgets vurderinger

Utviklingen innen psykisk helsevern etter 2017 har ført til at kommunehelsetjenestens ansvar for personer med alvorlig psykisk lidelse har økt i omfang og kompleksitet. Terskelen for å få hjelp i spesialisthelsetjenesten ser ut til å ha blitt høyere og man ser tendenser til økende «svingdørsproblematikk» innenfor noen pasientgrupper. Samtykkevilkåret og praktiseringen av dette kan ha bidratt til denne utviklingen, men hovedutfordringene ser ut til å være knyttet til kapasitet, kompetanse, samhandling og informasjonsflyt. Mye tyder også på at samtykkevilkåret, spesielt de første årene etter lovendringene, ble praktisert strengere enn det lovgiver la til grunn.

Utvalget vurderer at implementeringen av lovendringene i 2017 har vært særlig mangelfull i kommunehelsetjenesten. Manglende opplæring og veiledning i krevende kompetansevurderinger har trolig fått betydning for praktiseringen av samtykkevilkåret. Utvalget erfarer at henvisende leger i kommunehelsetjenesten har begrenset kjennskap til lovendringene og kompetansevurderinger. Mangel på tid og mengdetrening i kompetansevurderinger er også en tilbakevendende utfordring for legene i kommunehelsetjenesten. Dette kan ha bidratt til at pasienter som mangler samtykkekompetanse blir henvist som om var kompetente, eller at de har fått mulighet til å unndra seg nødvendig helsehjelp. Det kan også ha ført til at kompetente pasienter blir utsatt for mer tvang enn de burde eller at pasienter som oppfylte farevilkåret likevel ikke ble henvist fordi de ble vurdert som kompetente.

Legevaktleger, som er de som oftest henviser til tvungent psykisk helsevern, skal gjennomføre samtykkevurderinger i en akuttsituasjon. De har begrenset kompetanse og «mengdetrening» til å gjennomføre slike vurderinger. Utvalget foreslår tiltak for å styrke kompetansen og utvikle et tilpasset verktøy for å gjennomføre samtykkekompetansevurderinger i legevakt og hos fastleger (se punkt 13.4.3).

Spesialisthelsetjenesten har, på grunn av kort tidsfrist (24 timer), begrenset mulighet for å innhente komparentopplysninger fra kommunehelsetjenesten i forbindelse med vurdering av samtykkekompetanse. Dette kan føre til at vurderingene i noen tilfeller blir gjort på et for svakt grunnlag. Utvalget anbefaler tiltak som presiserer plikten til å vurdere behov for å innhente opplysninger fra blant annet kommunehelsetjenesten hvor det er nødvendig for å gjøre en forsvarlig vurdering (se punkt 13.4.8)

Ivaretagelse av personer med psykiske lidelser, rusutfordringer og en vurdert sikkerhetsrisiko er krevende innenfor en kommunal ramme, og kan også utfordre samfunnsvernet i betydelig grad. Voldsrisikovurderinger gjennomføres i varierende grad i forbindelse med døgnbehandling, og det innhentes ikke alltid relevante komparentopplysninger fra kommunehelsetjenesten i forbindelse med slike vurderinger. Utvalget foreslår tiltak for å sikre at opplysninger fra kommunehelsetjenesten innhentes dersom pasienten har tjenester der, og for å tilrettelegge for at voldsrisikovurderinger deles med kommunehelsetjenesten i forbindelse med utskrivning (se punkt 13.5.4 og 13.5.5).

Utvalget erfarer at det regelmessig oppstår uenighet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen om hvorvidt en alvorlig psykisk syk pasient med forhøyet voldspotensial og eventuelt samtidige rusproblemer er utskrivningsklar. Kommunen har, iht. forskrift om betaling for utskrivningsklare pasienter, ingen formell innflytelse på slike beslutninger. Utvalget er bekymret for at det kan føre til at alvorlig syke pasienter ikke får nødvendig helsehjelp, og at samfunnsvernet i ytterste konsekvens trues. Utvalget anbefaler at det utredes hvordan samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan forbedres gjennom endringer i finansieringsordninger og forpliktende avtaler knyttet til individuelle pasientforløp. Utvalget mener også at det er viktig at lovpålagte samarbeidsavtaler (jf. hol. § 6), eksisterende veiledere og andre definerte rammeverk for samarbeid tas i bruk. Både de nasjonale pasientforløpene og en rekke retningslinjer og veiledere omtaler dette, blant annet nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov (Helsedirektoratet, 2017b) og se flere tiltak i punkt 13.6.

For noen alvorlig psykisk syke pasienter med forhøyet voldspotensial vurderer utvalget at det er behov for å utrede nye boligløsninger med heldøgns bemanning, organisert som halvannenlinjetjenester der både kommune- og spesialisthelsetjenesten bidrar inn med ressurser, kompetanse og faglige og juridiske virkemidler (se punkt 13.5.6).

Antall pasienter som skrives ut med TUD har økt siden 2017. Utvalget erfarer at ansvar- og oppgavefordeling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten er uklar når det gjelder denne pasientgruppen. Utvalget anbefaler at ansvarsfordelingen klargjøres bedre, og at det utarbeides en egen retningslinje eller en nasjonal prosedyre for ivaretagelse for denne gruppen der oppnevning av koordinator og utarbeiding av individuell plan eller annen forpliktende samhandlings- og oppfølgingsplan også forankres. Se punkt 13.6.5. Pårørende må involveres i arbeidet med individuell plan eller andre planer. Kommunehelsetjenesten har et spesielt ansvar for å sikre at pårørende får den oppfølgingen og veiledningen de har behov for når pasienten skrives ut til kommunen.

Utvalget mener at prioritering av ressurser og kompetansedisponering i helsetjenesten i større grad bør rettes inn mot de sykeste pasientene. Utvalget vurderer at tilstrekkelige ressurser og adekvat bruk av disse med differensiering mellom blant annet ulike nivå, kompetanse og profesjoner er forutsetninger for ivaretakelse av personer med alvorlig psykisk lidelse i helsetjenesten. Utvalget ser med bekymring på utviklingen over år med en oppgaveglidning fra spesialist- til kommunehelsetjenesten i oppfølgingen av de sykeste pasientene, men uten en tilstrekkelig satsning på FACT og lignende oppsøkende tjenester rettet mot alvorlig psykisk syke brukere i kommunen. Å bygge opp velfungerende og kompetente tjenester lokalt tar tid, og selv om de kommunale tjenestene er styrket vesentlig siste ti-årsperiode, mener utvalget å se at tjenesten bærer preg av at oppgavene er flyttet før nødvendig kompetanse, rammeverk og finansiering av lokalbaserte tjenester er tilstrekkelig etablert.

Utvalget forstår det slik at det fortsatt ligger et stort potensial for bedre tjenester i styrket samhandlingen mellom de ulike delene av helsetjenesten. For brukere og pasienter med vedvarende alvorlige psykiske lidelser er dette spesielt viktig slik at parallelle eller sekvensielle tilbud unngås, med de konsekvenser det kan ha for pasientens helsesituasjon og for de som står rundt pasienten.

10 Hva har lovendringene betydd for pårørende?

10.1 Innledning

Alvorlig eller kronisk sykdom rammer ikke bare den som er syk, men også den sykes nærmeste pårørende; partner, barn, foreldre og søsken. Pårørende er ofte en viktig del av dagliglivet til den sykdommen rammer, og i de fleste situasjoner vil pårørende ha sterk motivasjon for å skape gode rammer for ivaretakelse av sin kjære.

Pårørende kan ha ulike roller, og de vil ofte ha flere roller samtidig. I tillegg til å være en sentral støttespiller for pasienten, utøver mange pårørende betydelige omsorgsoppgaver for sine nærmeste. De kan også være en kilde til kunnskap, eller de kan ha ansvar for å representere pasientens interesser. For pasienter som mangler samtykkekompetanse, handler involvering av pårørende dessuten om å ivareta pasientens rettssikkerhet. Det kan oppleves som meningsfullt og viktig å hjelpe, men det å være pårørende kan også føre med seg bekymringer, uforutsigbarhet, isolasjon, stress og dilemmaer. Noen pårørende kan også oppleve at deres kjære, som en konsekvens av sin sykdom, utsetter seg selv eller andre for fare.

Pårørende som ressurs i omsorgsoppgaver og pasientbehandling er i økende grad vektlagt i helsepolitikken, sist i Helsepersonellkommisjonens vurderinger der pårørende løftes frem som en nødvendig ressurs i fremtidens helsetjenester (NOU 2023: 4, 2023). Utvalgets vurdering er at godt pårørendesamarbeid som bidrar til å fremme god helse og gode tilbud for pårørende i krevende omsorgssituasjoner er viktig for at pårørende skal kunne fylle en slik rolle.

10.2 Å være pårørende til pasienter med alvorlige psykiske lidelser

Utvalget mener at pårørende til alvorlig psykisk syke er en pårørendegruppe som kan ha et særlig behov for veiledning, avlastning og støtte. Det er kjent at psykiske helseproblemer har stor innvirkning på familiemedlemmers helse og daglige liv. Mange pårørende strever med å finne en god balanse mellom eget liv og den sykes behov, samt å trekke grenser for sitt omsorgsansvar. Ved psykisk sykdom kan pårørende dessuten oppleve stigmatiserende holdninger fra omgivelsene eller møte utfordringer knyttet til endringer i personlighet, vurderingsevne og atferd hos den som er syk. Dette fremgår av ressursheftet som er utarbeidet og utgitt av Senter for medisinsk etikk og som en del av prosjektet «Psykiske helsetjenester, etikk og tvang» (PET-prosjektet) (Norvoll et al., 2017b).

Den nasjonale pårørendeundersøkelsen som Opinion gjennomførte på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2020/2021 konkluderer med at pårørende til personer med psykisk sykdom opplever tjenestene som mindre samordnet enn pårørende til andre grupper. Undersøkelsen viser også at nettopp denne pårørendegruppen bruker mer tid på å finne ut av hjelpetilbudet, og de opplever i mindre grad enn andre å få medvirke i utformingen av tjenestene. Også i dybdeintervju gir disse pårørende uttrykk for en særlig utmattende livssituasjon. Samtidig beskriver de at hjelp til innsikt og bearbeidelse i nettverk med pårørende i samme situasjon som dem selv, bidrar til bedre livskvalitet. Undersøkelsen identifiserer at pårørende til pasienter med samtidig psykisk- og ruslidelse (ROP-pasienter) opplever et særlig krevende ansvar. På samme måte som helsetjenesten (jfr. omtale i kap. 9), opplever pårørende at det kan være vanskelig å nå frem med hjelp og støtte til denne gruppen. De svarer også i større grad enn pårørende til andre grupper at pårørenderollen går utover egen helse, økonomi, sosialt nettverk og familierelasjoner (Helsedirektoratet, 2021b).

Frem til 2007 hadde nærmeste pårørende anledning til å være «innleggelsesbegjærer» (tutor) ved tvangsinnleggelser. Da hadde pårørende også rett på relevant informasjon. Bestemmelsen ble avviklet blant annet for å avlaste pårørende. Dette har vært positivt for pårørende som har følt seg presset av syke som ikke vil legges inn, mens andre pårørende kan ha følt at de mistet en kanal inn til helsevesenet. Pårørende kan fortsatt initiere tvungen innleggelse for å sikre adekvat behandling for sin kjære. Noen ganger vil det også være nødvendig for å forhindre alvorlige hendelser.

PET-prosjektet viste at bruk av tvang kan føre til krevende familierelasjoner fordi pasienten kan føle seg avvist eller sviktet av sine nærmeste. Pårørende opplever gjerne tvang som et vanskelig valg med blandede følelser av lettelse og skyld. For pårørende til psykisk syke med forhøyet voldsrisiko, kan spørsmålet om varsel til offentlige myndigheter komme i konflikt med bekymring for konsekvenser en slik kontakt kan ha for pasienten.

For psykisk syke som i perioder eller over tid unndrar seg behandling eller som er så syke at det er risiko for valg eller handlinger med mulig alvorlige konsekvenser, er det utvalgets vurdering at tett kontakt med pårørende kan spille en avgjørende rolle i ivaretakelse av helse og sikkerhet, både for den som er syk, for pårørende og for samfunnet ellers. Pårørende kjenner pasienten godt og sitter ofte med kunnskap som bør vektlegges i utredning og behandling. De har ofte tettere kontakt med pasienten enn helsepersonell og dermed en bedre forutsetning for å fange opp tidlige tegn på sykdomsutvikling. Betydningen av godt pårørendesamarbeid er derfor ytterligere aktualisert med samtykkebestemmelsen, som begrenser helsepersonells anledning til å følge opp pasienter som ikke ønsker videre behandling.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) synliggjør i sin evaluering av Kongsberg-drapene at manglende involvering av pårørende og andre instanser noen ganger kan ha fatale konsekvenser (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Ifølge rapporten hadde både pårørende og politiet viktige opplysninger om mannen som drepte fem personer på Kongsberg i 2021. Informasjonen var ikke kjent for helsetjenesten. Det slås fast at tjenestene ikke samarbeidet tilstrekkelig, at de ikke innhentet viktig informasjon fra foreldrene og at de ikke delte nødvendig informasjon med hverandre og pårørende. Mannen var på gjerningstidspunktet overlatt til seg selv og gikk under radaren for dem som kunne ha hjulpet han.

10.3 Status for pårørendearbeid i helsetjenesten

Allerede før lovendringene i 2017, var det kjent at anbefalt praksis for pårørendesamarbeid i varierende grad var tatt i bruk og at det grunnleggende familiesamarbeidet var mangelfullt Dette på tross av at studier viser at involvering av pårørende har en positiv effekt på behandlingen, kan redusere risiko for tilbakefall og kan bedre pårørendes egen helse. PETprosjektet viste blant annet at mange pårørende i årene før lovendringene opplevde seg for lite inkludert og involvert av de psykiske helsetjenestene og at helsepersonell kunne bruke taushetsplikten som begrunnelse for manglende involvering. Det fortelles også om manglende eller variert kvalitet på informasjon, støtte og hjelp til familien og at ansvaret for pårørendeinvolvering ikke er nedfelt i prosedyrer, men overlatt til den enkelte helsearbeiders initiativ og kompetanse. Mangelfullt pårørendearbeid beskrives også i en artikkel av Førde mfl. fra 2016 (Førde et al., 2016).

Da formålet med lovendringene fra 2017 blant annet var å styrke retten til å ta valg som angår egen psykiske helse, var det både forventet og ønsket at terskelen for innleggelse og behandling under tvungent vern skulle heves og at tvangsforløpene skulle kortes ned. Utvalgets vurdering er at det uten avhjelpende tiltak, må forventes at enhver årsak til økt terskel for helsehjelp også vil øke pårørendes omsorgsbelastning. I lys av det man vet om det omsorgsansvar pårørende til alvorlig psykisk syke står i, var derfor økt belastning for pårørende en forventet sideeffekt av styrket autonomi og selvbestemmelse for pasientene. Utvalget er ikke kjent med konkrete tiltak som ble iverksatt for å støtte pårørende i forbindelse med lovendringene.

Nyere studier fra Senter for medisinsk etikk tyder heller ikke på økt søkelys på familieinvolvering og pårørendestøtte etter 2017. I en artikkel fra 2021 fra prosjektet «Bedre pårørendesamarbeid» (Institutt for helse og samfunn, 2023), dokumenterer Hestmark mfl. mangelfullt pårørendesamarbeid for pasienter med psykoselidelser som følges opp av distriktspsykiatriske senter (DPS) (Hestmark et al., 2021). Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser slår fast at familiesamarbeid har dokumentert effekt i behandling av pasienter med psykose og at involvering av pårørende er en viktig del av tilbudet for denne pasientgruppen (Helsedirektoratet, 2012). Den overnevnte studien viser likevel at mindre enn fem prosent av pasientene i studiepopulasjonen får psykoedukativt familiesamarbeid som en del av behandlingen. Registerdata gir ikke grunn til å tro at dette er bedre andre steder. Helsedirektoratet oppgir på forespørsel fra utvalget at prosedyrekoder for familieinvolvering og pårørendekontakt bare gjelder et mindretall av pasientene der psykoselidelse er angitt som hoveddiagnose i rapporterte data for 2022.

10.4 Rettslige rammer for involvering av pårørende i helsetjenesten

Nærmeste pårørende har en rekke lovfestede rettigheter som helsetjenesten og helsepersonell plikter å oppfylle. Pårørende kan også være en garantist for pasientens rettssikkerhet, og jo sykere pasienten er, desto viktigere er det at pårørende involveres. I utgangspunktet er nærmeste pårørende den pasienten selv oppgir, med visse unntak. Pårørende og pasientens interesser vil som regel være sammenfallende i møte med helsetjenesten, men i noen situasjoner ønsker ikke pasienten at pårørende skal involveres, eller interessene kan være forskjellige. I slike tilfeller vil taushetspliktens bestemmelser som hovedregel begrense pårørendes rett til informasjon, jfr. hpl. § 21. Likevel kan helsetjenesten lytte til det pårørende ønsker å fortelle. Gjeldende regelverk skal både ivareta hensynet til pasienten og til de pårørende.

Helsetjenesten har en generell veiledningsplikt overfor pårørende. Veiledningsplikten innebærer at pårørende som henvender seg skal få generell informasjon om rettigheter, vanlig praksis på området, saksbehandling, mulighet for opplæring og vanlig informasjon om aktuelle lidelser.

Pårørendes rettigheter er nærmere regulert i pasient- og brukerrettighetsloven samt ved viktige klagerettigheter i psykisk helsevernloven. Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder alle deler av helsetjenesten, og omhandler også pårørendes rettigheter når pasienten mangler samtykkekompetanse. Psykisk helsevernloven med tilhørende forskrift har supplerende regler om pårørendes rettigheter når pasienten er underlagt tvungent vern. Utover dette er involvering av pårørende omtalt i nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) og utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (Helsedirektoratet, 2012). Både rettigheter, plikter og anbefalinger om god praksis er utførlig beskrevet i nasjonal veileder for pårørendearbeid (Helsedirektoratet, 2017a), Helsedirektoratets informasjonshefte til helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak måltilpasset informasjon om pårørendes rettigheter (Helsedirektoratet, 2018b).

10.4.1 Hvem er nærmeste pårørende?

Nærmeste pårørende er i utgangspunktet den pasienten selv oppgir, jf. pbrl. § 1-3 bokstav b. Dersom pasienten ikke er i stand til å oppgi nærmeste pårørende, skal dette være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten. Dersom pasienten ikke vil eller er ute av stand til å oppgi pårørende, skal den som er ansvarlig for helsehjelpen ta standpunkt til hvem dette er. Helsepersonell må gjøre en konkret vurdering i det enkelte tilfelle av hvem pasienten sannsynligvis ville ha utpekt. Ved tvungent vern vil den som i størst grad har hatt varig og løpende kontakt med pasienten ha rettigheter som nærmeste pårørende uavhengig av hvem pasienten selv har oppgitt, med mindre særlig grunnet taler imot. Noen ganger velger pasienten som sin nærmeste pårørende en annen enn den hen i størst utstrekning har hatt løpende og varig kontakt med. Ved tvungent vern vil både den pasienten utpeker og den pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, ha tilsvarende rettigheter som nærmeste pårørende.

10.4.2 Helsetjenestens underretningsplikt og pårørendes uttalelses- og klagerett ved bruk av tvang

Bruk av tvang i psykisk helsevern gir nærmeste pårørende noen særlige rettigheter etter psykisk helsevernloven med tilhørende forskrift, i tillegg til de rettigheter som følger av pasient- og brukerrettighetsloven. Nærmeste pårørende kan ha viktig informasjon om pasientens tilstand og fungering med og uten behandling som kan påvirke vurderingene til den faglig ansvarlige. Før vedtak om tvungent vern fattes, skal derfor nærmeste pårørende gis anledning til å uttale seg (phvl. § 3-9). Retten til å uttale seg innebærer at nærmeste pårørende først må få informasjon om at vedtak vil bli fattet, og den vedtaksansvarlige skal sørge for at slik informasjon blir gitt. Opplysningene fra nærmeste pårørende skal nedtegnes og inngå i grunnlaget for vedtaket.

Nærmeste pårørende har rett til å klage på vedtak som gjelder etablering og ikke-etablering av tvungent vern (phvl. §§ 3-3 a og 3-7) og de ulike vedtakene om gjennomføring av psykisk helsevern etter phvl. kapittel 4 (blant annet phvl. § 4-4 a). For å kunne klage, må pårørende vite om at det er truffet et vedtak, og nærmeste pårørende skal derfor ha tilstrekkelig informasjon om slike vedtak til å kunne benytte sin klagerett. Informasjonen skal gis så snart som mulig, og som hovedregel skriftlig. Dersom nærmeste pårørende ikke blir informert og involvert, mister de i praksis sin mulighet til å klage på vedtaket.

10.4.3 Pårørendes rett til medvirkning og informasjon når pasienten mangler samtykkekompetanse

For pasienter over 18 år som ikke kan ivareta sine interesser eller avgi et gyldig samtykke til behandling, er det helsepersonell som tar beslutning om helsehjelp. Nærmeste pårørende har imidlertid rett til medvirkning til helsehjelpen (pbrl. § 3-3) og til informasjon når pasienten mangler samtykkekompetanse (pbrl. § 3-1). Det følger av pbrl. § 7-2 at pårørende som har fullmakt til å representere pasienten, kan klage til statsforvalteren dersom pasienten ikke har fått oppfylt sine rettigheter til blant annet nødvendig helsehjelp, medvirkning, informasjon, samtykke og journalinnsyn. Nærmeste pårørende kan også klage dersom de selv ikke har fått oppfylt sine rettigheter.

Nærmeste pårørendes har en rett til å medvirke sammen med pasienten dersom vedkommende mangler samtykkekompetanse, jf. pbrl. § 3-1 tredje ledd. Nærmeste pårørende kan ikke utøve medvirkningsretten på selvstendig grunnlag, men sammen med pasienten. I Helsedirektoratets rundskriv til pbrl. § 3-1 tredje ledd fremgår det at pasientens tilstand og funksjonsnivå vil være avgjørende for i hvilken utstrekning pasienten selv kan medvirke, eller om nærmeste pårørende må ivareta retten til å medvirke på en mer selvstendig måte (Helsedirektoratet, 2015). Retten til medvirkning i representasjonssituasjoner gjelder bare så langt den vurderes å være i pasientens interesse. Medvirkningsretten må dermed alltid utøves i pasientens egen interesse.

Etter pbrl. § 3-3 andre ledd har nærmeste pårørende en selvstendig rett til informasjon dersom pasienten ikke er i stand til å ivareta sine interesser på grunn av manglende samtykkekompetanse. Tilstrekkelig informasjon om helsehjelpen er en forutsetning for at nærmeste pårørende skal kunne ivareta pasientens interesser på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder blant annet ved medvirkning til helsehjelp (pbrl. § 3-1 tredje ledd) og til å kunne gi uttrykk for det pasienten er best tjent med (pbrl. § 4-6 andre ledd). Nærmeste pårørendes rett til informasjon er sidestilt med pasientens i disse tilfellene. Informasjonen kan altså ikke begrenses til den informasjonen pårørende selv ber om. Jo mer alvorlig pasientens tilstand er, desto større anstrengelser kan kreves av helsepersonellet for å informere de nærmeste pårørende. Samtidig følger det av pasientens rett til vern om egne helseopplysninger i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-6 og prinsippene bak taushetsplikten at det her må innfortolkes et nødvendighetskrav for hvilke taushetsbelagte opplysninger som gis til nærmeste pårørende. Opplysningene må dermed være nødvendige for at nærmeste pårørende skal kunne ivareta pasientens interesser, jf. § 3-3 andre ledd.

I utgangspunktet må pasienten samtykke til at nærmeste pårørende skal få informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pbrl. § 3-3 første ledd, men dersom «forholdene tilsier det», skal nærmeste pårørende likevel ha slik informasjon. Dette unntaket kan være aktuelt for pasienter som ikke kan avgi et samtykke på grunn av ulike former for psykiske forstyrrelser av mer eller mindre forbigående art. Eksempelvis kan unntaket komme til anvendelse for en pasient med en rusutløst psykose. Dette unntaket hviler på et antatt samtykke fra pasientens side, og helsepersonell må derfor gjøre en vurdering av om pasienten ville ønsket at nærmeste pårørende ble informert.

Når vedtak om tvang etter psykisk helsevernloven gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse, er involvering av nærmeste pårørende særlig viktig for å sikre pasientens rettsikkerhet på best mulig måte. Pårørende vil kunne bidra med opplysninger om hva pasienten ville ha ønsket, og de skal dessuten gis nok informasjon om vedtak og behandling til å kunne ivareta pasientens klagerett. Pårørende vil derfor som hovedregel ha krav på den samme informasjon som pasienten og informasjonsretten vil være mer omfattende enn det som følger av helsepersonells underretningsplikt.

10.4.4 Taushetspliktens bestemmelser og pårørendes rett til informasjon

I behandling og oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse, kan helsepersonell møte situasjoner der pasientens og pårørendes interesser ikke sammenfaller og som utfordrer taushetspliktens bestemmelser. Dette kan særlig gjelde ved bruk av tvang som innebærer en sterk inngripen i pasientens autonomi og livsvilkår, og hvor det kan foreligge kryssende interesser og behov.

Opplysninger knyttet til pasientens sykdomsforhold er i utgangspunktet underlagt taushetsplikt, også overfor pårørende, jf. hpl. § 21. Det viktigste unntaket fra taushetsplikten er at helsepersonell kan utveksle informasjon med enhver som pasienten selv gir samtykke til at det utveksles taushetsbelagte opplysninger med, jf. hpl. § 22. Unntaket innebærer at pasienten kan gi tillatelse til at opplysninger som er omfattet av taushetsplikten, deles med andre. Dette innebærer at taushetsplikten heves så langt tillatelsen rekker. Samtidig innebærer ikke denne tillatelsen en plikt for helsepersonell å gi slike opplysninger, men tillatelsen gir helsepersonell en opplysningsrett. Informasjon til pårørende forutsetter som hovedregel et samtykke fra pasienten.

Nærmeste pårørende som ønsker det, har rett til informasjon for å kunne ivareta pasientens interesser. Noen ganger vil de også ha behov for informasjon av hensyn til seg selv. Pasientene kan på sin side ha grunner til å ønske at pårørende ikke involveres (Norvoll et al., 2017a). Det kan også være et dilemma for helsepersonell at opplysningene fra pårørende skal dokumenteres i pasientjournalen og at pasienten vil ha rett til innsyn i disse. Dette kan føre til at de pårørende vegrer seg for å gi viktige opplysninger når de ikke vet hvordan disse nedtegnes og på hvilken måte pasienten får presentert opplysningene. Pårørenderelasjonen kan ta skade og pårørende kan utsette seg for skade ved å uttale seg mot pasientens ønske og pasienten får innsyn i dette. Pårørende av pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial kan være særlig sårbare. Pbrl. § 5-1 andre ledd gir her et snevert unntak for pasientens innsyn i egen journal når det er «klart utilrådelig» av hensyn til personer som står vedkommende nær. Det er viktig at dette unntaket gjøres kjent og praktiseres på en god måte, herunder at det også hensyntas i journalsystemet.

Helsepersonellovens § 23 nr. 4 gjør også unntak fra taushetsplikten når «tungtveiende private eller offentlige grunner» gjør det rettmessig å gi opplysningene videre. Unntaket kommer til anvendelse i nødrettslige situasjoner som fare for skade på liv og helse, herunder ved berettiget mistanke om fare for alvorlig selvskading, selvmord eller vold mot andre. Med andre ord er terskelen høy for at dette unntaket kommer til anvendelse. Likevel kan det være av stor betydning for pårørende å få informasjon i slike nødrettslige situasjoner, blant annet for å avverge en fare for skade på eget liv eller helse. Utvalget ser nærmere på unntak fra taushetsplikten av hensyn til samfunnsvernet i punkt 11.8.2.

10.5 Pårørendes erfaringer med samtykkevilkåret

Utover SME-evalueringen av lovendringene fra 2017 (se omtale i kapittel 2) og en artikkel av Wergeland mfl. (Wergeland et al., 2023), kjenner ikke utvalget til studier som eksplisitt setter søkelys på pårørendes erfaringer med samtykkevilkåret. Gjennom sitt arbeid har utvalget imidlertid mottatt og innhentet innspill fra pårørendeorganisasjoner, fagmiljøer og berørte aktører og også sett hen til litteratur og evalueringsrapporter som mer generelt belyser pårørendes erfaringer, rolle og situasjon. Utvalgets oppsummering av de ulike perspektivene er gjengitt under.

10.5.1 Pårørende forteller om økt belastning og at det er vanskelig å få hjelp

Økt belastningen for pårørende etter lovendringene ble identifisert som en utfordring i evalueringen som SME utarbeidet for Helsedirektoratet i 2019. Ved gjentagelse av evalueringen i 2022–2023 beskrev fortsatt flere ansatte i spesialisthelsetjenesten økt belastning på pårørende etter 2017, men noen av dem mente at ressurssituasjonen i psykisk helsevern med blant annet få langtidsplasser var en viktigere grunn til dette enn lovendringene. Flere pårørende opplevde at mye av oppfølgingen etter at pasienten var skrevet ut hvilte på dem. For eksempel brukte flere mye tid på å overtale pasienten til å ta antipsykotiske medisiner. Pårørenderepresentanter påpekte at deres belastning ble større når det var et dårlig samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet publiserer årlig tall som beskriver kontrollkommisjonenes arbeid, herunder også behandlede klager på opphør og ikke-etablering fremsatt av pårørende (Helsedirektoratet, 2021a). Tallene er gjengitt i figur 10.1, som viser at det årlige antallet av slike klager har økt fra om lag 40 i 2016 til mer enn 100 i 2022. Til sammenligning viser registerdata-analyser presentert i kapittel 6 at det ble gjort mer enn 9 000 innleggelser i psykisk helsevern i 2022 der pasienten ble holdt tilbake under tvungent vern. Dette tilsier at klageantallet fortsatt er lite holdt oppimot det totale volumet av denne typen vedtak. Utvalget mener likevel at utviklingen i antall klagesaker etter 2016 understøtter antagelsen om økt belastning for pårørende.

Forstørr bilde

Figur 10.1 Pårørendes klager til kontrollkommisjonene på opphør og ikke-etablering av tvungent vern. Gjelder
perioden 2016–2022.

Kilde: Helsedirektoratet – Data fra kontrollkommisjonene

At lovendringene kan ha bidratt til økt pårørendebelastning, og at det oppleves som vanskelig å få hjelp fremgår videre av mange av de innspillene utvalget har mottatt. Mer ansvar til pårørende som en opplevd konsekvens av lovendringene nevnes i tilbakemeldingene fra alle de regionale helseforetakene. Akuttnettverket og Norsk sykepleierforbund viser i sine innspill til interne undersøkelser som bekrefter helsepersonells opplevelse av økt pårørendebelastning.

Pasient- og brukerombudet sier i sitt innspill at de mottar henvendelser fra både pasienter og pårørende om problemstillinger tilknyttet samtykkekompetanse og tvang. En stor andel av de som tar kontakt med ombudet er pårørende som beskriver store belastninger og stor bekymring for sine kjære. Henvendelser fra pårørende handler gjerne om at tiltak igangsettes for sent og tyder på at noen pasienter blir svært dårlige og må miste sin samtykkekompetanse før de får helsehjelp. Ombudet sier også at pårørende beskriver fortvilelse over at pasienter som raskt vurderes å ha gjenvunnet sin samtykkekompetanse skrives ut. Dette skjer selv om det fortsatt kan være vanskelig for pasienten å se konsekvensene av sine valg, som for eksempel å avslutte eller takke nei til medikamentell behandling. Etter utskrivelse er det ofte pårørende som må ivareta pasienten.

Pårørendesenteret i Oslo (PIO) mener at samtykkevilkåret kan ha gitt økt mulighet for å unndra seg helsehjelp, men også de knytter likevel først og fremst den økte omsorgsbelastningen til andre forhold enn samtykkebestemmelsen:

Det pårørende forteller om er det samme som alltid, om vanskelighetene med å motivere sin nære til å søke hjelp, om problemene med å få behandling når de vil ha hjelp, korte innleggelser, ingen støtte og veiledning til pårørende før innleggelse eller etter utskriving. Under behandling virker det som om kontakten med pårørende er blitt mindre, det er som om alt som ikke anses helt nødvendig faller bort. Vi ser en økning av alvorlig psykisk syke uten kontakt med hjelpeapparatet, bekymringsmeldinger som ikke fører fram, at det ikke tilbys behandling før det har kommet så langt at man er til fare for seg selv eller andre. Mennesker som er overlatt til seg selv, eller sine pårørende og som ikke er synlig i verken statistikker eller oversikter. Denne skyggevirkeligheten er det vi møter hver dag på PIO-senteret. Vi tror ikke dette henger sammen med lovendringen knyttet til samtykkekompetanse, men kanskje kan praksis ved vurdering av samtykkekompetanse reflektere noe av den innstrammingen som har skjedd de siste årene.

På grunnlag av kvalitative studier, statistikk og de mange innspillene utvalget har mottatt, mener utvalget sikkert å kunne konkludere med at pårørende til alvorlig psykisk syke har et krevende omsorgsansvar og at noen pårørendegrupper har fått en økt omsorgsbelastningen de siste fem årene. Det fremstår likevel som mer uklart hvor mye av dette som kan forklares ved samtykkevilkåret eller relateres til praktiseringen av denne. Mange innspill til utvalget vurderer at andre forhold har betydd mer, og utvalget støtter denne vurderingen.

10.5.2 Noen pårørende opplever at samtykkevilkåret har vært positivt for pasientene og at det har betydd lite for pårørendes omsorgsbelastning

Selv om utvalget har fått mange henvendelser som tyder på økt belastning for pårørende etter 2017, og som helt eller delvis kan knyttes til samtykkebestemmelsen, er det også viktig å være oppmerksom på at det vil være individuelle forskjeller i pårørendes opplevelse og erfaring. Det er heller ikke gjennomført studier som kan bekrefte at inntrykket fra innspill og uttalelser er representativt for pårørende som gruppe eller som kan antyde noe om hvor stor andel av de pårørende som har erfart økt omsorgsbelastning som en konsekvens av samtykkebestemmelsen fra 2017.

I en artikkel publisert i 2023 argumenterer Wergeland mfl. for at pårørende i liten grad har blitt påvirket av lovendringene i 2017 (Wergeland et al., 2023). Artikkelen baserer seg på intervjuer med syv pårørende til pasienter med alvorlig psykisk lidelse, hvor tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) ble opphevet i forbindelse med lovendringene i 2017. Ifølge artikkelen var det lite kjennskap til lovendringene blant de pårørende. Studien bekrefter at pårørende til pasienter med vedvarende alvorlige psykiske lidelser er en pårørendegruppe som både før og etter lovendringene står i et krevende omsorgsansvar og som har behov for mer støtte enn det de får. Deres involvering i pasientenes liv var imidlertid ikke endret selv om det tvungne vernet hadde opphørt på bakgrunn av samtykkevilkåret. Artikkelen argumenterer samtidig for at de pårørende ga uttrykk for at redusert tvangsbruk og økt autonomi syntes å ha bidratt til at deres familiemedlem var mer fornøyd med livet og den behandlingen de ble tilbudt.

Studien baserer seg på intervjuer med en liten informantgruppe fra et begrenset geografisk område, og på samme måte som for annen informasjon som utvalget støtter seg på når det gjelder pårørendes erfaring med samtykkevilkåret, er det usikkert om dette resultatet er representativt. Artikkelen bidrar likevel til å nyansere inntrykket fra tilbakemeldingene utvalget ellers har mottatt, og synliggjør at både pårørende og pasienter er en uensartet gruppe som på ulik måte kan være påvirket av lovendringene fra 2017. Utvalget mener dette er et viktig perspektiv å ha med seg i sine vurderinger.

10.5.3 Behov for mer kunnskap om taushetspliktens unntaksbestemmelser ved manglende samtykke

For å kunne bidra med informasjon om hva pasienten ville ha ønsket, gir mangel på samtykkekompetanse pårørende en juridisk rett til informasjon og medvirkning uavhengig av taushetsplikten. Dette er det redegjort for over. Gjennom eksplisitte krav til samtykkevurderinger ved tilbakeholdelse og behandling under tvungent vern, kunne man forvente at pårørendes posisjon i beslutningsprosessen ville styrkes med samtykkebestemmelsens innføring i psykisk helsevernloven. Intervjuene som ligger til grunn for SME-evalueringene fra 2019 og 2022-23 gir derimot ingen klare indikasjoner på at lovendringene har gitt en slik endring i praksis. Funn fra intervjuene tydet derimot på mangelfull pårørendeinvolvering både i forbindelse med og i etterkant av utskrivelser fra spesialisthelsetjenesten. De ansatte ser altså fortsatt i hovedsak ut til å forholde seg til underretningsplikten ved tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven, mens informasjons- og medvirkningsretten som følger av mangel på samtykkekompetanse i pasient- og brukerettighetsloven er mindre kjent. I 2018 beskrev enkelte ansatte i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten også at informasjon ble holdt tilbake og at pårørende ble utelukket fra en beslutningsprosesser med henvisning til taushetsplikten, uavhengig av hvordan pasientens samtykkekompetanse hadde blitt vurdert.

Oslo psykiatriske legevakt har i sitt innspill til utvalgets arbeid pekt på de samme utfordringene og skriver at hensynet til taushetsplikten fortsatt kan se ut til å ha forrang, også i tilfeller der loven sier at pårørende har rett på informasjon. De mener derfor det er behov for å øke kunnskapen hos helsepersonell om pårørendes rettigheter.

Helsedirektoratet skriver i sitt innspill at samtidig som de mener samtykkebestemmelsen kan ha bidratt til riktigere involvering av pårørende for pasienter som mangler samtykkekompetanse, opplever de å få mange spørsmål fra tjenesten om praktisering av taushetsplikt ved bruk av tvang. De ser derfor behov for klargjøring av regelverket for pårørendes rettigheter ved tvang sammenlignet med frivillighet.

Utvalgets vurdering er at et fragmentert og vanskelig praktiserbart lovverk trolig har bidratt til manglende pårørendeinvolvering og ivaretagelse av pårørendes selvstendige rettigheter når pasienten mangler samtykkekompetanse. Utfordringene som observeres er særlig knyttet til taushetspliktens grenser, og utvalget støtter Helsedirektoratets innspill om at det er behov for ytterligere klargjøring og bedre informasjon om gjeldende regelverk.

10.5.4 Samtykkebestemmelsen kan være vanskelig å akseptere for pårørende

SME-evalueringen fra april 2023 formidler at noen informanter mente at det kunne være vanskelig for pårørende å forstå hva samtykkebestemmelsen handler om og at en del pårørende opplevde at vilkåret stod i veien for god pasientbehandling. Representanter fra helsetjenesten trakk frem at pårørende satte spørsmålstegn ved at helsetjenesten lot pasienter med et behandlingsbehov få lov til å forkomme, og ansatte erfarte også at mange pårørende var fortvilet når pasienter ikke fikk tilstrekkelig oppfølging ved opphør av tvungent vern. De påpekte at gjentatte psykosegjennombrudd slet på relasjonen til pårørende og at dette kunne føre til at pårørende trakk seg mer unna pasienten.

10.5.5 Pårørende blir ikke involvert i vurdering av samtykkekompetanse og voldsrisiko

Før vedtak om tvungent vern, har nærmeste pårørende rett til å uttale seg. Dette gjelder både ved etablering, ikke-etablering, opphør og overføring. Retten til informasjon gjelder uavhengig av pasientens samtykke. I denne sammenheng er det derfor uten betydning om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke. Pårørenderepresentanter og informanter fra tilsynsorganer som i 2022–2023 ble intervjuet som en del av SME-evalueringen opplevde likevel varierende grad av involvering av pårørende i forbindelse med selve samtykkekompetansevurderingen. Pårørende gav også uttrykk for at deres involvering var avhengig av dem selv, og at informasjon fra pårørende i liten grad var noe spesialisthelsetjenesten tok ansvar for å innhente. Tilsvarende erfaringer går igjen i innspill til utvalget som representerer pårørendeperspektivet. Involvering etterlyses på samme måte i helsetjenestens vurdering av voldsrisiko.

Pårørende og helsetjenesten vil ofte vurdere pasientens samtykkekompetanse forskjellig, og pårørendeorganisasjoner uttrykker bekymring for at klinikkens eller henvisende leges samtykkevurdering noen ganger er basert på et øyeblikksbilde i legevakt eller mottakende institusjon. Ved opphør av tvungent vern eller utskrivning til TUD, vurderes pasienten typisk i en skjermet kontekst inne i døgnavdelingen, der rammene er faste og forutsigbare og tilgangen til rusmidler er fraværende. Innspill fra både pårørende og representanter for kommunehelsetjenesten antyder at prosedyrer for systematiske farevurderinger ved utskriving til dels er mangelfulle. Samtykkekompetanse eller voldsrisiko utenfor institusjonen er ofte ikke tatt inn i vurderingen når det tvungne vernet opphører med begrunnelse i gjenvunnet samtykkekompetanse.

Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP) viser i sitt innspill til et konkret eksempel som synliggjør at øyeblikksbildet ikke alltid gir tilstrekkelig informasjon. Saken gjelder en kvinne som hadde meldt bekymring om en venn hun visste kunne være psykotisk. Vedkommende ble oppsøkt av helsepersonell, men siden han fremstod så rolig ble det ikke gjort videre undersøkelser. Få timer senere drepte mannen et tilfeldig offer.

Dette eksempelet illustrerer at helsepersonell må gjøre vanskelige vurderinger der feilvurderinger kan ha alvorlige konsekvenser. Utvalgets mener at det ikke vil være mulig å sikre seg fullt og helt mot slike hendelser, men støtter LPP sin understreking av betydningen av å konsultere og lytte til pårørende for best mulig å kunne danne seg et helhetsbilde av pasientens helsetilstand. Pårørende kan ha verdifull informasjon som bør vektlegges i de vurderingene som gjøres, herunder også som kan belyse hvorvidt kravet om manglende samtykkekompetanse er oppfylt, eller som kan belyse hvorvidt farevilkåret bør tillegges vekt.

I Ukoms evalueringsrapport etter Kongsberg-drapene fremgår det at gjerningspersonen «Ole» sine foreldre kontaktet helsetjenesten de første årene etter at han ble syk, men at de etter hvert mistet troen på at informasjon og bekymring fra dem skulle bety noe for sønnens helsehjelp. Foreldrene ble truet av Ole, og han utsatte dem for vold. De mente at Ole var alvorlig syk, men helsetjenesten spurte ikke hvordan Ole fungerte, selv ikke i perioder der han var tvangsinnlagt. Noen behandlere forteller at det var utfordrende å vite hvordan de pårørende kunne involveres siden Ole ikke ønsket at de skulle kontaktes. Da Ole ble skrevet ut etter siste innleggelse, ble ikke de pårørende involvert eller varslet. Det til tross for at de hadde vært utsatt for vold og at Ole hadde fått besøksforbud.

Spesialisthelsetjenesten gjennomførte noen voldsrisikovurderinger av Ole. Vurderingen som ble gjort under siste innleggelse i 2019 viste at voldsrisikoen var lav, men at den kunne øke ved psykose. Farevilkåret ble dermed vurdert til ikke å være oppfylt. Siden Ole ikke ønsket behandling for sin psykoselidelse og takket nei til videre behandling, kunne ikke helsetjenesten fange opp at han ble sykere, og informasjon fra foreldrene ble ikke innhentet eller vurdert.

10.6 Utvalgets vurderinger

Utvalget mener at pårørende til personer med alvorlig psykisk lidelse er en pårørendegruppe som kan ha et særlig behov for veiledning, avlastning og støtte. Mer selvbestemmelsesrett og større autonomi for pasientene forutsetter godt pårørendesamarbeid, som bidrar til å fremme god helse og en helsetjeneste som involverer og støtter pårørende. Det gjelder også i perioder der pasienten ikke ønsker kontakt med helsetjenesten. Dette er viktig både for å ivareta den som er syk og for at pårørende over tid skal kunne stå en slik rolle. Samtidig er utgangspunktet at pasientens selv oppgir hvem som er nærmeste pårørende, og det kan være ulike årsaker til at nærmeste pårørende ikke selv ønsker å involvere seg. Utvalget mener at hensynet til pårørende i for liten grad ble vektlagt da samtykkevilkåret ble innført i psykisk helsevern i 2017. Etter utvalgets syn, burde kompenserende tiltak ha vært iverksatt for å ivareta pårørende i forbindelse med lovendringene.

Utvalget finner at det allerede før 2017 var kjent at pårørendesamarbeidet i tjenesten var mangelfullt og at pårørende til personer med alvorlig psykisk lidelse står i en krevende omsorgssituasjon.

På bakgrunn av det økte antallet av klager fra pårørende og de mange innspillene utvalget har mottatt om pårørendes situasjon, mener utvalget at det er sannsynlig at samtykkevilkåret har bidratt til å forsterke belastningen for en del pårørende. Som omtalt flere steder i rapporten, har det vært andre forhold og utviklingstrekk i perioden både før og etter 2017 som trolig også har betydning for pårørendes situasjon. Dette gjelder særlig forhold knyttet til kapasitet i tjenesten og den ønskede vridningen fra døgnbaserte tilbud i psykisk helsevern til ambulante helsetjenester. En slik omleggingen av tjenestetilbudet innebærer at pasienter i større grad er hjemme, også i perioder hvor symptomtrykket er høyt. I praksis betyr det, uavhengig av samtykkevilkåret, at pårørende må ta et større ansvar. Utvalget mener derfor at pårørendesamarbeid må være en sentral del både i kommune- og spesialisthelsetjenestens tjenestetilbud til personer med alvorlig psykisk lidelse. Samarbeid med og involvering av pårørende ved bruk av tvang bør innarbeides tydelig i helsetjenestens prosedyrer og rutiner. Utvalget ser også behov for økt kunnskap blant helsepersonell om pårørendes rettigheter ved etablering, gjennomføring og opphør av tvungent vern, og spesielt i de situasjonene der pasienten mangler samtykkekompetanse.

Nasjonal pårørendeveileder fra 2017 er et godt verktøy for å praktisere pårørendearbeid. Utvalget vurdering er at helsepersonell bør kjenne veilederens innhold. Etter utvalgets syn, må pårørendesamarbeid i helsetjenesten forankres på ledernivå for at prosedyrer og rutiner for godt pårørendesamarbeid skal sikres fremover. På denne bakgrunnen anbefaler utvalget å innføre pårørendeansvarlig personell på helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten (se punkt 13.3.1).

Å orientere seg i helselovgivningens kan være krevende. Utvalget mener, i likhet med Tvangslovutvalget, at lovverket om pårørendes rett til informasjon og medvirkning er fragmentert og vanskelig praktiserbart. Slik utvalget ser det, bidrar lovverkets nåværende utforming både til manglende involvering av pårørende og til at interessene til pasienter uten beslutningskompetanse ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Utvalget anbefaler derfor å presisere nærmeste pårørendes rett til informasjon og medvirkning når pasienten mangler beslutningskompetanse (se punkt 13.3.5).

Utvalget mener også å se behov for at pårørende mer systematisk gis tilgang til god og tilpasset informasjon om samtykkevilkåret. Dersom det er mulig, bør det legges til rette for slik opplæring gjennom tett kontakt og dialog både med den enkelte pårørende og med pårørendeorganisasjoner. Utvalget mener at det er viktig at tjenesten har gode rutiner og prosedyrer som ivaretar pårørendes rettigheter både i forhold til tolkning av reglene for taushetsplikt og gjennom medvirkning og informasjon.

Samtykkevilkåret kan være begrensende for helsetjenestens mulighet til pårørendeinvolvering når pasienten ikke samtykker til kontakt. Utvalget mener derfor også at det kan være hensiktsmessig å legge til rette for en styrking av pårørendeorganisasjonenes kompetanse i forståelsen av de lovgrunnlag som regulerer bruk av tvang i psykisk helsevern, herunder særlig samtykkevilkåret. De vil da både kunne avlaste helsetjenesten ved å overta oppgaver knyttet til informasjon og samtidig fylle en rolle som rådgiver og støtte for pårørende til personer med alvorlig psykisk lidelse på en enda bedre måte enn i dag. Frivillige organisasjoner innen psykisk helse og rus kan bidra med viktig kompetanse og være til god støtte for pårørende, både gjennom rådgivningstelefoner og likemannsarbeid. Utvalgets vurdering er at slike organisasjoner bør sikres forutsigbare rammer for drift og tildeles et tydelig mandat (se punkt 13.3.4).

Utvalget anerkjenner at det kan være krevende for helsepersonell å ta riktige beslutninger både om pasientens samtykkekompetanse og om et eventuelt voldspotensial. Etter utvalgets syn tilsier kompleksiteten og ansvaret i vurderinger av vilkårene for tvungent vern at det etableres gode rutiner og tilstrekkelige rammer for innhenting av nødvendig informasjon. Det kan innebære at både pårørende og andre som kjenner pasienten godt høres og at disse uttalelsene inngår som del av vurderingene. God kunnskap og informasjon er viktige forutsetninger for bedre beslutninger om pasientbehandling, og kan samtidig bidra til å redusere risikoen for alvorlige hendelser med fare for liv eller helse.

11 Samfunnsvernet i psykisk helsevern

11.1 Innledning

De fleste personer med en alvorlig psykisk lidelse utgjør ikke en fare for andre. I registerdata for 2020 ble det rapportert om fare for andre på 665 av de 185 000 pasientene over 16 år som hadde vært til behandling i psykisk helsevern. Det er neppe slik at alle med forhøyet voldsrisiko er dekket av dette tallet, men det sier noe om hvor liten denne pasientgruppen er. Det er likevel viktig at helsetjenesten gir et godt tilbud til det fåtallet hvor spørsmålet om fare er aktuelt. Et hovedformål med behandling av disse pasientene er at de skal oppnå bedring og beskyttes mot å ta valg, inkludert farlige handlinger, de ikke ville gjort med adekvat behandling. Riktig behandling kan også forhindre at en person utvikler en voldsproblematikk. Manglende ivaretakelse av denne gruppen kan – i tillegg til dårlig samfunnsvern og dårlig helsetilbud – bidra til ytterligere stigmatisering av personer med alvorlig psykisk lidelse. God helsehjelp vil derfor også være god ivaretakelse av samfunnsvernet.

Dersom en person har vært voldelig eller hatt truende adferd på grunn av en alvorlig sinnslidelse, tilsier psykisk helsevernloven (phvl.) at helsetjenesten skal bidra til at disse personene får nødvendig helsehjelp. Vilkåret om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke ved fare for pasientens eget liv eller andres liv eller helse. Samtykkevilkåret stiller dermed krav til vurdering av fare, både av henvisende lege og av den vedtaksansvarlige som skal ta stilling til tvungent vern eller tvungen behandling. Samtidig må det anerkjennes at det er vanskelig å forutsi voldshandlinger.

Utvikling i forståelsen av psykiske lidelser og økt vektlegging av selvbestemmelse og menneskerettigheter gjør at helsetjenesten og andre samfunnsaktører må tilnærme seg farlighetsproblematikk på en annen måte enn tidligere. I asylenes tid fra 1850 til slutten av 1900-tallet var personer med alvorlig sinnslidelse og et forhøyet voldspotensial innlagt på lukkede psykiatriske sykehus i lang tid og var ikke en del av samfunnet. I dag er de aller fleste slike lukkede døgnplasser lagt ned. Denne utviklingen utfordrer kompetanse og faglighet i helsetjenesten, så vel som samarbeid mellom ulike nivå i helsetjenesten og mellom helsetjenesten og andre aktører, som politiet. Den økte vektleggingen av pasientens selvbestemmelse og endringer i behandlingstilbudet, blant annet nedbygging av døgnplasser de siste tiårene, bidrar til at personer med alvorlig psykisk lidelse blir mer synlige i samfunnet.

Det ytes omfattende helsetjenester til personer med alvorlig psykisk lidelse med forhøyet voldspotensial fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten, blant annet i form av oppsøkende tjenester som ACT- og FACT-team (inkludert FACT sikkerhet). Moderne legemidler bidrar i stor grad til denne muligheten, ved å dempe psykose og annen uro som kan medføre fare. Tilsvarende er det en økende forståelse for hvilke miljø- og psykologiske faktorer som bidrar til økt risiko for voldsutøvelse. Det er også økende biomedisinsk kunnskap om hva som skjer i hjernen ved alvorlig psykisk lidelse, inkludert hva som påvirker et forhøyet voldspotensial. Disse ulike tilnærmingene til alvorlig psykiske lidelse må integreres i behandlingstilbudet og i hvordan psykisk helsevernloven skal anvendes.

11.2 Forholdet mellom alvorlig psykisk lidelse og fare for andre

Alvorlig psykisk lidelse er en samlebetegnelse for psykoselidelser og andre psykiske lidelser som gir et tilsvarende funksjonsfall. En psykotisk tilstand kan blant annet være preget av frykt som følge av en forvirrende og endret virkelighetsoppfatning. Psykoser kan også omfatte andre symptomer, både de som kalles «positive» (hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser) og «negative» (passivitet, avflating av følelseslivet, sosial tilbaketrekning og isolasjon). Opplevelsen knyttet til dette kan i seg selv være svært skremmende og lede til aggresjon (blant annet via såkalt threat control override (TCO)) og derav vold. Psykosetilstanden kan forsterkes av rusmiddelbruk, sosial isolasjon og utenforskap. I de fleste slike tilfeller kan marginal sosial funksjon med rusmiddelmisbruk anses som en del av pasientens grunnlidelse. Utvalget mener at gode og meningsfulle relasjoner over tid står i kjernen av voldsforebygging. God brukermedvirkning, pårørendeinvolvering, en meningsfull hverdag og relasjonsarbeid er viktige deler av behandlingen av psykiske lidelser.

Det er viktig å ha en helhetlig forståelse av voldspotensial og tvangsbruk overfor personer med alvorlig psykisk lidelse. I en systematisk oversikt og metaanalyse fra 2019 finner Green mfl. at personer med psykoselidelse og barndomstraumer har omtrent dobbelt så stor risiko for å utøve vold sammenliknet med personer med psykoselidelse uten barndomstraumer (Green et al., 2019). Tilsvarende viser en norsk studie fra 2020 av Storvestre mfl. at personer med schizofrenilidelse og voldshistorikk har en høyere forekomst av traumer (særlig fysisk og følelsesmessig neglekt) i barndommen (Storvestre et al., 2020). Bruk av tvang kan også oppleves traumatiserende for den som utsettes for det, og da særlig tvangsmedisinering. Pasient- og brukerombudet i Hordaland påpeker i sitt innspill til utvalget at «å bli utsatt for tvangsbruk, selv utøvd i den beste hensikt, kan påføre den det gjelder skader i form av krenkelser og traumer. Dette kan svekke tilliten til helsetjenesten og kan lede til større motstand mot behandling. Manglende tillit kan føre til at personer med alvorlig psykisk sykdom ikke får den helsehjelpen de har krav på.» Utvalget mener at god brukermedvirkning og pårørendeinvolvering spiller en viktig rolle for å bedre tilpasse behandlingen i det psykiske helsevernet til den enkelte. Dette gjelder også ved bruk av tvang.

11.2.1 Gir alvorlig psykisk lidelse forhøyet risiko for vold?

De fleste personer med alvorlig psykisk lidelse utgjør ikke en fare for andre (Whiting et al., 2022). Likevel utvikler et mindretall et forhøyet farepotensial og står i fare for å skade andre på grunn av sin sykdom – i strid med det de selv ønsker. Å ivareta dette mindretallet er av stor betydning både av hensyn til de personene dette gjelder, for å ivareta samfunnsvernet og for tilliten til helsetjenesten. Samtidig må man unngå at tiltak for å sikre samfunnsvernet får for store konsekvenser for alle de pasientene som ikke har et farepotensial. Utvalget mener at en kunnskapsbasert forståelse av sammenhengen mellom alvorlig psykisk lidelse og alvorlige voldsepisoder kan bidra til en mer nyansert debatt og redusere stigmatisering knyttet til alvorlig psykisk lidelse.

NOU 2010: 3 om «Drap i Norge i perioden 2004–2009» beskriver at psykiske lidelser ikke i seg selv er forbundet med økt risiko for drap eller alvorlig vold (NOU 2010: 3, 2010). Ifølge denne utredningen har personer med psykiske lidelser likevel økt forekomst av risikofaktorer for drap, hvor rusmiddelbruk er den viktigste. Utredningen fant støtte for sine vurderinger, blant annet artikkelen til Elbogen og Johnson fra 2009 som fremhever at en alvorlig psykisk lidelse ikke i seg selv er en risikofaktor for fremtidige voldshandlinger, men at voldsrisikoen i stedet knyttet seg til rusmisbruk, voldshistorikk og vanskelige boforhold (Elbogen et al., 2009). Samtidig synliggjør disse funnene at voldsrisiko samvirker med en rekke forhold. Utvalget vil påpeke at det kan være krevende å fastslå om volden er en direkte følge av en alvorlig psykisk lidelse, eller skyldes rus og dårlige boforhold. Adekvat behandling av psykosesymptomer sammen med tiltak rettet mot rusmiddelbruk og boforhold vil alle kunne ha en voldsforebyggende virkning.

Nyere forskning viser at alvorlig psykisk lidelse i økende grad blir forstått som en selvstendig risikofaktor for voldsepisoder. En svensk kohortstudie av Fazel mfl. fra 2014 viser at schizofrenilidelser er assosiert med en betydelig økt risiko for voldshandlinger, i tillegg til selvmord og tidlig død (Fazel et al., 2014). I en systematisk oversikt og metaanalyse fra 2022 finner Whiting mfl. også at schizofrenilidelser er en selvstendig risikofaktor for voldsepisoder sammenliknet med resten av befolkningen (Whiting et al., 2022). Artikkelen baserer seg på en gjennomgang av 24 studier om voldsepisoder fra femten land over fire tiår, og finner også støtte for funnene i nyere befolkningsstudier. Utvalgets vil påpeke at det hos personer med alvorlig psykisk lidelse er store individuelle forskjeller i farepotensiale.

Utvalget finner det hensiktsmessig å skille mellom ulike kategorier av voldsepisoder. Stahl skiller mellom tre kategorier i en artikkel fra 2014 (Stahl, 2014). For det første kan voldsepisoden være impulsiv, gjerne er preget av en autonom aktivering som reaksjon på en provokasjon. For det andre kan voldsepisoden være instrumentell, som innebærer at den er planlagt og målrettet og gjerne knyttet til dyssosiale personlighetstrekk. For det tredje kan voldsepisoden være psykotisk betinget, som særlig knytter seg til positive psykosesymptomer i form av vrangforestillinger om forfølgelse, storhetsforestillinger og tankepåføring samt hallusinasjoner, som befalende stemmer. Disse ulike kategoriene av voldsepisoder kan være aktuelle samtidig: Voldsutøvelse av en person med alvorlig psykisk lidelse og dyssosial personlighetsforstyrrelse kan være impulsiv, instrumentelt og psykotisk betinget på samme tid. Det er vist i flere studier at det er to grupper av personer med schizofrenilidelse (med og uten samtidig dyssosial personlighetsforstyrrelse) som utøver vold, og at behandlingen bør tilpasses hvilken gruppe pasienten tilhører (Hodgins et al., 2017).

I en artikkel fra 2014 finner Ullrich m.fl. at nærhet i tid mellom vrangforestillinger og voldsepisoder er avgjørende i forholdet mellom alvorlig psykisk lidelse og voldelig atferd (Ullrich et al., 2014). Vrangforestillinger som vekker sinne hos personen selv, blir særlig trukket frem som en viktig faktor for å kunne forutsi voldelig atferd. På den andre siden kan et drap på psykotisk grunnlag også ha til hensikt å beskytte den drepte eller andre mot større (psykotisk forståtte) påkjenninger.

På denne bakgrunnen mener utvalget at det er grunnlag for å si alvorlig psykisk lidelse er en selvstendig risikofaktor for voldsepisoder. Psykotisk betingete voldshandlinger er likevel kun aktuelt for et fåtall personer med alvorlig psykisk lidelse. Selv om en ubehandlet psykotisk tilstand hos personer med en psykoselidelse kan innebære en viss voldsrisiko, vil faktisk utøvelse av vold være vanskelig å forutsi hos den enkelte pasient. Etter utvalgets syn, er det viktig at voldsrisiko hos personer med alvorlig psykisk lidelse ikke bagatelliseres. Samtidig er det viktig å unngå stigmatisering av en pasientgruppe der de fleste ikke utgjør en voldsrisiko.

11.2.2 Betydningen av behandling for å redusere fare for andre

Utvalget mener at utredning, oppfølging og behandling av god kvalitet i psykisk helsevern kan redusere sannsynligheten for psykotisk betingete voldshandlinger hos det fåtallet av personer med alvorlig psykisk lidelse hvor det er aktuelt. Slik utvalget ser det, bør hensikten med behandling være å bedre personens funksjon i dagliglivet. Det å redusere psykotiske symptomer vil være viktig for bedre mestring i hverdagen. Samtidig kan bedre mestring bidra til at psykosesymptomene blir enklere å leve med. En reduksjon av psykosesymptomer kan også gjøre pasienten mer tilgjengelig for psykososiale behandlingstiltak som psykoterapi og arbeidstiltak, noe som kan påvirke voldsrisikoen positivt. Utvalget er kjent med gjennomgangen av virkninger og bivirkninger av behandling av psykiske helseproblemer i NOU 2019: 14 kapittel 10, og ser behov for å presentere oppdatert kunnskap på feltet for å belyse betydningen av behandling for å redusere fare for andre. Utvalget erfarer at nyere forskning knyttet til effekt av behandling på voldspotensial i stor grad knytter seg til antipsykotiske legemidler. Det finnes også ikke-medikamentelle tiltak som kan ha effekt på aggresjon ved psykose og som inngår i anbefalinger i psykoseveiledere nasjonalt så vel som internasjonalt (Helsedirektoratet, NICE guidelines, mv.). På denne bakgrunnen oppsummerer utvalget relevant forskning på feltet.

11.2.3 Betydningen av tvang

I januar 2023 gjennomførte Folkehelseinstituttet et systematisk litteratursøk om sammenhenger mellom tvang i psykisk helsevern og vold blant personer med alvorlig psykisk lidelse på vegne av utvalget (Jardim PJS et al., 2023). Folkehelseinstituttets vurdering er at det er krevende å sammenstille pålitelige resultater på tvers av studiene i det systematiske litteratursøket, blant annet grunnet uklare studiedesign og forvekslingsfaktorer i primærstudiene. Søket viste at mye av forskningen på alvorlig psykisk lidelse og tvangsbruk er gjort under andre lovverk enn det norske. Det er vanskelig å vurdere effekten av tvang på alvorlige voldsepisoder blant personer med alvorlig psykisk lidelse, fordi de er så sjeldne. Utvalgets vurdering av resultatene fra de sparsomme undersøkelsene som er gjort, er likevel at de indikerer at tvang i noen tilfeller kan legge til rette for at personer med alvorlig psykisk lidelse får nødvendig behandling, som igjen kan bidra til å redusere et eventuelt voldspotensial.

11.2.4 Betydningen av antipsykotiske legemidler

Antipsykotiske legemidler har best effekt på positive psykosesymptomer, som hallusinasjoner og andre persepsjonsforstyrrelser, vrangforestillinger, tankeforstyrrelser og adferdsforstyrrelser. Mens positive symptomer er mer synlig for pasienten selv og andre, kan negative symptomer være redusert uttrykk av følelser (affektmatthet), tilbaketrukkenhet og redusert emosjonell kontakt med andre. Negative symptomer er generelt vanskeligere å behandle enn positive psykosesymptomer (Leucht et al., 2017). Disse negative symptomene kan ha stor betydning for personens funksjon i dagliglivet. Personer med alvorlig psykisk lidelse med flere negative symptomer kan være i behov av støtte fra behandlingsapparatet. Samtidig er det solid kunnskap om at førstegangssyke pasienter har bedre effekt av behandling enn pasienter som har vært syk i en årrekke. I en systematisk oversikt og metaanalyse fra 2017 finner Santesteban-Echarri mfl. at jo bedre funksjonsnivå personen hadde før symptomdebut, desto kortere varighet av psykosen, og jo færre negative symptomer det er ved behandlingsstart, desto bedre er behandlingsresponsen (Santesteban-Echarri et al., 2017). Samtidig gjelder det at jo flere tidligere psykotiske episoder, desto større er antallet pasienter som ikke oppnår klinisk bedring. Dette taler for å tilby sammenhengende behandling, hvor antipsykotiske legemidler inngår, til personer hvor tilbakefall er særlig viktig å unngå. Dette kan gjelde blant annet for personer som i tidligere psykotiske episoder har utgjort en fare for seg selv eller andre. Individuelt tilpasset behandling og oppfølging av god kvalitet krever i mange tilfeller lang tid med blant annet utprøving av ulike legemidler for å finne et behandlingsopplegg med god forebyggende effekt, balansert mot pasientens bivirkninger.

I en systematisk oversikt og metaanalyse fra 2019 finner Huhn mfl. at antipsykotiske legemidler reduserer psykotiske symptomer og antall innleggelser samt forhindrer tilbakefall (Huhn et al., 2019). I en longitudinell (langsgående) studie fra 2019 som fulgte 1 500 personer med schizofrenilidelse og voldshistorikk over en periode på 18 måneder, finner Buchanan mfl. at mangelfull bruk av antipsykotiske legemidler var assosiert med voldelig atferd (Buchanan et al., 2019). Videre viser en registerstudie av Sariaslan mfl. fra 2021 at bruk av antipsykotiske legemidler er forbundet med redusert kriminalitet (Sariaslan et al., 2021). Studien baserer seg på en gjennomgang av kriminell atferd hos nærmere 75 000 personer som hadde blitt foreskrevet antipsykotiske legemidler i Sverige i perioden 2006–2013, og hver person er sin egen kontroll. Ifølge studien har personene lavere voldsrisiko i perioder hvor de ble gitt antipsykotiske legemidler og høyere voldsrisiko i perioder uten slike legemidler. Likevel sier ikke studien om denne effekten knytter seg til medisinen i seg selv eller oppfølgingen personen fikk.

En viss andel av personer med alvorlig psykisk lidelse, anslagsvis én av fem, responderer ikke på antipsykotiske legemidler. Dette tallet avhenger imidlertid av hva man regner som bedring (remisjon). En artikkel av Samara mfl. fra 2019 viser at rundt tjue prosent av pasienter med schizofrenilidelse ikke hadde effekt av antipsykotiske legemidler (Samara et al., 2019). De finner at tidlig symptomdebut, lavere alvorlighetsgrad og visse typer antipsykotiske legemidler var forbundet med manglende effekt. Artikkelen baserer seg på individdata fra 16 korttids randomiserte kontrollerte studier (RCT). Tilnærmingen som er valgt har den svakheten at pasienter kan ha fått behandling før de ble inkludert i studien og at ytterligere bedring dermed ikke ble observert (Samara et al., 2019). Selv om det er usikkert hvor stor andel i pasientpopulasjonen som har liten eller ingen effekt av antipsykotiske legemidler, er det etter utvalgets mening flere studier som taler for at dette gjelder en betydelig undergruppe. Det stiller strenge krav til grundige vurderinger av effekt og bivirkninger av legemiddelbruk og høy klinisk kompetanse for å finne den beste behandlingen. Dette gjelder ikke minst dersom pasienter har et vedtak om tvungen behandling (phvl. § 4-4). Etter utvalgets syn, er det oftest mulig å finne strategier som reduserer risiko for voldshandlinger gjennom spesialiserte og individualiserte behandlingsopplegg.

Samtidig er det flere pasienter som angir at bivirkningene av antipsykotiske legemidler er verre enn å leve med psykosesymptomene, og derfor slutter å ta legemidlene. Dette kan også bero på manglende sykdomsinnsikt og derfor manglende opplevelse av effekt. Utvalget har forståelse for at det kan være betydelig ambivalens knyttet til bruk av antipsykotiske legemidler, blant annet grunnet bivirkninger. Bivirkninger av antipsykotiske legemidler kan være både subjektive (for eksempel intellektuell og emosjonell hemning) og objektive (for eksempel vektøkning (metabolske), nedsatt motorikk (akinesi), avvikende motorikk (dyskinesi)). I enkelte tilfeller kan bivirkninger motvirkes ved medikamentelle eller ikke-medikamentelle tiltak. Utvalget mener det er viktig at behandlere følger godt opp pasienter som er negative til medikamentell behandling. Seponering og nedtrapping av antipsykotiske legemidler kan medføre risiko for symptomforverring og økte bivirkninger, og bør skje i et samarbeid mellom pasient og helsetjenesten. Utvalget mener at det her, som i medisinsk behandling for øvrig og i tråd med alle gjeldende retningslinjer, er av stor betydning at personens egen opplevelse av bivirkninger blir tatt hensyn til i vurderingen av hvilken oppfølging personen er i behov av, og hvordan det mest mulig kan legges til rette for behandling som oppleves meningsfull for pasienten.

Utvalget mener at det psykiske helsevernet må etterstrebe individuelt tilpasset antipsykotisk behandling som blant annet tar hensyn til personens psykosesymptomer, bivirkninger, psykologiske og somatiske forhold, genetikk, pårørende og øvrige sosiale forhold. Dette er i tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer for psykosebehandling. Andelen som får tilbakefall av psykotiske symptomer hvis personen slutter å ta antipsykotiske legemidler varierer til en viss grad, men de fleste studier finner at risiko for tilbakefall reduseres med mer enn 50 prosent ved god antipsykotisk behandling (Correll et al., 2022). Flere avbrudd i bruk av antipsykotiske legemidler i løpet av de første par årene etter symptomdebut antas å kunne gi flere tilbakefall og medføre lengre tid før personen kommer seg ut av neste psykotiske episode.

11.2.5 Betydningen av ikke-medikamentelle tiltak

I tråd med gjeldende retningslinjer for psykosebehandling innebærer individuelt tilpasset behandling mer enn medisinering og tvangsbruk. En artikkel av Khan fra 2022 viser at kognitiv terapi har effekt på å redusere impulsiv aggresjon hos innlagte personer med schizofrenilidelse og en voldshistorikk (Khan et al., 2022). Tilsvarende har man for eksempel ved St. Olavs hospital tilbudt et kognitivt basert behandlingstilbud til pasienter med forhøyet voldspotensial innlagt på sikkerhetsavdelingen (Brøsetmodellen). Et bredt behandlingstilbud med en helhetlig tilnærming til psykiske lidelser kan bidra til å fremme personlige, sosiale og relasjonelle aspekter ved personens liv. Personer med psykoselidelser kan ha svært ulike symptombilder og dermed også hjelpebehov, som behandlingstilbudet må ta høyde for.

For personer med alvorlig psykisk lidelse og et forhøyet voldspotensial, finnes det en rekke tiltak for oppfølging i kommune- og spesialisthelsetjenesten som bør inngå i et individuelt tilpasset plan for behandling og oppfølging. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) og Psykologforeningen kommer med flere konkrete oppfølgingsalternativer i sine innspill til utvalget. Ifølge innspillet til NAPHA er forsterkede kommunale bo- og tjenestetilbud og oppsøkende behandlingsteam (FACT Sikkerhet), som går på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten, viktig for å sikre en god struktur rundt pasienten i et langsiktig forebyggende perspektiv. I den løpende kontakten med pasienten er personalets kliniske kompetanse sentral, og kan sikres systematisk ved for eksempel Early Recognition Method (ERM) og Møte med aggresjon (MAP). Både NAPHA og Psykologforeningen fremhever betydningen av å forankre tvangsforebygging i kommunale tjenester. De viser til en forskningsbasert kommunal intervensjon (Reducing Coercion in Norway (ReCoN)) som retter seg mot ledelse og monitorering av data, brukermedvirkning, pårørendeinvolvering, kompetanseheving på flere områder, samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenestene og innad i kommunen samt individuell tilpasning av tjenester (Wormdahl et al., 2022). Utvalget støtter disse forslagene til tiltak, og mener et bredt og tilpasset tilbud i kommune- og spesialisthelsetjenesten kan bidra til bedre behandling og dermed også bedre ivaretakelse av samfunnsvernet.

11.2.6 Har behandling betydning for fare for andre?

På bakgrunn av gjennomgangen av oppdatert kunnskap på feltet, mener utvalget at det er grunnlag for å si at behandling kan redusere et forhøyet voldspotensial hos det fåtallet av personer med alvorlig psykisk lidelse hvor dette er aktuelt. Avveiningen mellom retten til selvbestemmelse og ivaretakelse av samfunnsvernet kan etter gjeldende lovverk i noen tilfeller tilsi et behov for tvangsbruk for å sikre nødvendig behandling.

I sitt innspill til utvalget, uttrykker We Shall Overcome (WSO) bekymring for måten personer med alvorlig psykisk lidelse og voldspotensial blir omtalt i samfunnet. WSO påpeker at et narrativ om at «hvis vi bare hadde hatt mulighet til å bruke tvang ville tragediene vært forhindret. Det forsterker frykten for «de farlige psykisk syke» som må kontrolleres for samfunnets trygghet. Det gir grobunn for fordommer som forsterker utenforskap og hindrer inkludering i samfunnet, og forsterker problemet heller enn å løse det.» Utvalget anerkjenner disse betraktningene, og mener at bedre ivaretakelse av samfunnsvernet i det psykiske helsevern krever endringer på flere nivå og at bruk av tvang i noen tilfeller inngår for å sikre nødvendig behandling. Utvalget vil samtidig påpeke at man ikke kan fornekte at alvorlig psykiske lidelser finnes, som psykoser med realitetsbrist, og at helsetjenesten har en plikt til å ivareta personer som har mistet grepet om virkeligheten.

11.3 Samfunnsvernet i det sivile psykiske helsevernet

Hovedformålet for behandling av personer med alvorlig psykisk lidelse er at de skal fungere bedre. Adekvat behandling kan bidra til å forhindre alvorlige voldshandlinger for det fåtallet av disse personene hvor det er aktuelt. Behandling kan være et viktig bidrag til å forhindre at personen blir involvert i forhold som senere kan få store konsekvenser for vedkommende. Etter utvalgets syn er det kostnadseffektivt for samfunnet om personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial får behandling for å forebygge alvorlige voldshandlinger. Samtidig kan det vanskelig både å forutsi voldshandlinger og vurdere hva som er nødvendig behandling i det enkelte tilfellet. Dette er en pasientgruppe som ofte vil være bosatt i kommunen og være brukere av kommunale helsetjenester. Likevel bør behandling av personer med alvorlig sinnslidelse og et forhøyet voldspotensial, om nødvending med tvang, være en oppgave der spesialisthelsetjenesten har et betydelig ansvar.

Den enkelte har som utgangspunkt rett til å la sin helse forfalle og ikke følge råd om behandling – med mindre vedkommende mangler beslutningskompetanse. Når det gjelder fare for andres liv eller helse er situasjonen en annen. Helsepersonells oppgave blir da å begrense den enkeltes frihet til fellesskapets beste. Når en pasient henvises til tvungent vern plikter den vektaksansvarlige å vurdere om vedkommende utgjør en fare for andre. Også for pasienter som følges opp frivillig bør behandlere vurdere eventuelt voldspotensiale som del av oppfølgingen. En farevurdering består av en klinisk voldsrisikovurdering basert på en bred belysning av pasientens livshistorie, sykehistorie, aktuell klinisk tilstand og aktuell situasjon. I tilfeller av forhøyet voldsrisiko danner vurderingen grunnlaget for en nærmere kartlegging av voldsrisikoen og utarbeidelse av en risikohåndteringsplan. En slik utredning kan være krevende å få til tidlig i et behandlingsforløp, da den er avhengig av god informasjon om pasienten. En risikohåndteringsplan beskriver både tegn til forverring av pasientens lidelse og tidligere kliniske tegn og situasjoner hvor vold har oppstått. Risikohåndteringsplanen forutsetter at ulike instanser bidrar: pasienten selv, pårørende, spesialisthelsetjenesten, tjenesteytere i bolig og eventuelt NAV og politi.

11.3.1 Etiske betraktningene om tvang ved fare i psykisk helsevern

Selv om tvang i psykisk helsevern i utgangspunktet oppfattes som uønsket fordi det begrenser den enkeltes autonomi, kan det samtidig være riktig og nyttig for personer som ikke selv kan ta imot nødvendig helsehjelp og som eventuelt kan utgjøre en risiko for seg selv og andre. De etiske betraktningene for tvangsbruk av hensyn til andre skiller seg fra tvangsbruk av hensyn til pasientens selv, og den etiske avveiningen må avspeile dette. Begrensninger i pasientens autonomi i tilfeller hvor den går utover andres frihet eller rettigheter er primært begrunnet i rettferdighetsprinsippet. Utgangspunktet for rettferdighetsprinsippet er at alle har lik rett til å utøve sin autonomi. I tilfeller hvor tvangsbruk overfor enkeltpersoner er den beste måten å unngå skade på andres interesser, vil prinsippet om å respektere pasientens autonomi tillegges mindre vekt (Pedersen, 2020). Denne avveiningen mellom pasientens autonomi og samfunnsvernet ved bruk av tvang, kan være krevende. På den ene siden kan tvang begrunnes med at den enkelte ikke kan ivareta sitt eget beste på grunn av en psykisk lidelse. På den andre siden skal tvangsbruken til det psykiske helsevernet forvalte både den enkeltes selvbestemmelse og fellesskapets beste (Syse, 2019b). Andre tar til orde for at det ut fra et menneskerettslig perspektiv er diskriminerende å utsette noen for tvang med en psykisk lidelse som begrunnelse.

11.3.2 Voldsrisikovurderinger og risikohåndteringsplan

Utvalget mener at ivaretakelse av samfunnsvernet i psykisk helsevern forutsetter grundige voldsrisikovurderinger der det er aktuelt. Ifølge nasjonale faglige råd om «Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse» fra 2018 inngår en strukturert klinisk vurdering av voldsrisiko som en viktig del av psykisk helsevern sitt arbeid med pasienten (Helsedirektoratet, 2018a). Å forutsi og forhindre aggresjon står sentralt i oppfølging og behandling av psykose. Målet med en voldsrisikovurdering er å legge et grunnlag for behandling og oppfølging som kan sikre et tryggere og bedre liv for pasientene og deres omgivelser. I vurderingen av pasientens voldsrisiko må behandler veie hensynet til allmenn sikkerhet (samfunnsvernet) opp mot den enkelte pasients rett til selvbestemmelse. Utvalget vil understreke betydningen av klinisk kompetanse om voldsrisiko hos behandlere som skal gjøre disse vurderingene, og behovet for opplæring når slik kompetanse er mangelfull.

Et godt klinisk arbeid, inkludert en grundig sykehistorie, er sentralt for voldsrisikovurderinger. For å sikre at viktige elementer er med i voldsrisikovurderingen, bør også strukturerte verktøy benyttes. Etter en innledende kartlegging av voldsrisiko (for eksempel voldsrisiko sjekkliste-10 (V-RISK-10)), kan det være aktuelt å gjøre en mer omfattende risikoutredning. Relevante verktøy her er blant annet HCR-20, som består av tjue ledd, med ti om fortid («Historical»), fem om nåtid («Clinical») og fem om fremtid («Risk management»). En slik voldsrisikoutredning består både av en vurdering av risiko og hvordan denne skal håndteres. I en klinisk voldsrisikovurdering bør man vurdere hva som eventuelt kan utløse en voldsrisiko ved utskrivning og hvor sannsynlig det vil være. Det er viktig at man innhenter tilstrekkelig bakgrunnsinformasjon, også fra pårørende, kommunale tjenester og politiet dersom dette er mulig og relevant. Risikoscenarier som har utløst fare tidligere er av betydning for en risikovurdering. Rusmiddelbruk kan også være et sentralt moment i denne forbindelse. Utvalget er opptatt av at en grundig voldsrisikoutredning også omfatter forhold som indirekte er et resultat av personens psykoselidelse. Det kan være evne til å holde seg rusfri, evne til å opprettholde gode relasjoner, boevne, evne til å ta imot hjelp og veiledning og evne til aktivitet eller arbeid.

Utvalget mener, i likhet med Faay og Sommer i en oversiktsartikkel fra 2021, at det er krevende å forutsi voldrisikoen (Faay et al., 2021). Likevel kan en grundig voldsrisikovurdering bidra til å forhindre voldsepisoder. Vurderingen bør inneholde en beskrivelse og en vurdering av utløsende faktorer for tidligere voldsepisoder, impulsiv atferd, rusmiddelbruk, legemiddelbruk og atferdsforstyrrelser (Faay et al., 2021). Utvalget anerkjenner at forutsetningene for å få til en god voldsrisikovurdering i en innleggelsessituasjon gjerne ikke er optimale. Akutt uro eller trusler i forbindelse med innleggelsen kan gi grunnlag for å anta en akutt voldsrisiko. En grundigere voldsrisikovurdering vil ofte avhenge av å innhente komparentopplysninger.

Voldsrisikovurderingen kan være særlig krevende ved manglende kjennskap til pasienten. Registerdata om tvangsinnleggelser i psykisk helsevern tyder på at pasientene i mer enn halvparten av tilfellene kommer via legevakt (se omtale i kapittel 9). Resultatet bekreftes i en undersøkelse blant 829 allmennleger som Kompetansesenteret for frivillighet og tvang utførte på vegne av utvalget i april 2023 (se omtale i kapittel 2). Her svarer også over halvparten av allmennlegene at de som regel ikke er godt kjent med pasienter de henviser til tvangsinnleggelse. Legevaktsleger vil ofte ha for lite informasjon til å kunne gjøre en voldsrisikovurdering i forbindelse med en akuttinnleggelse til psykisk helsevern. I tillegg har allmennleger gjerne begrenset erfaring med å vurdere fare. Dersom pasienten er kompetent, er det likevel nødvendig at henvisende lege identifiserer og vurderer fare dersom pasienten skal kunne henvises videre for tvungent vern. Dette viser sårbarheten i portvokterfunksjonen allmennleger har i forbindelse med tvang i psykisk helsevern. Også spesialisthelsetjenesten har begrenset tid til å gjøre grundige voldsrisikovurderinger av ukjente pasienter, da vurderingen må gjøres innen 24 timer etter at vedkommende er kommet til institusjonen.

Utvalget mener at en risikohåndteringsplan bør inngå som en del av helsetjenestens oppfølging av pasienter med påvist forhøyet voldsrisiko. En risikohåndteringsplan skal identifisere hvordan fremtidig voldsrisiko kan reduseres, og utforme individuelle tiltak og oppfølgingsrutiner som er tilpasset den enkelte pasient (Helsedirektoratet, 2018a). Risikohåndteringsplanen bør ses i sammenheng med pasientens kriseplan og individuelle plan dersom dette er utarbeidet. I sin rapport «Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko» fra januar 2023, påpeker Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) at helsepersonell bør bruke risikohåndteringsplanen ved utskriving til videre oppfølging i poliklinikk og i kommunehelsetjenesten (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Dette bør gjøres både for pasienter som skal være på TUD og pasienter som skrives helt ut fra tvungent vern, dersom forhøyet voldsrisiko kan foreligge ved forverring. Utvalget støtter disse vurderingene, og mener at både voldsrisikovurderinger og risikohåndteringsplaner er viktige for samhandlingen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten og ivaretakelsen av samfunnsvernet.

11.4 Farevilkåret i psykisk helsevernloven etter 2017

11.4.1 Innspill til utvalget om farevilkåret

Ifølge tall fra Norsk pasientregister (NPR), har det vært noe økning i bruk av farevilkåret som grunnlag for døgnopphold på tvungent psykisk helsevern etter 2017. Økningen gjelder særlig fare for andre (se punkt 6.5.3). I rapporterte tall for 2020 var fare for andre angitt som et relevant vilkår for 665 personer. Dette tilsvarer om lag 10 prosent av de pasientene som i løpet av 2020 hadde vært underlagt tvungent vern. Denne økningen i bruk av farevilkåret etter lovendringene er også beskrevet i innspillet til Akuttnettverket, som gjennomførte en spørreundersøkelse om lovendringene blant helsepersonell i psykisk helsevern.

Helse Førde HF påpeker, i et felles innspill til utvalget fra Helse Vest RHF, at samfunnsvernet i utgangspunktet ikke ble svekket av vilkåret om manglende samtykkekompetanse ettersom det er uavhengig av farevilkåret. I innspillet fremhever Helse Førde HF at farevilkåret kan være tidkrevende å vurdere med innhenting og vurdering av opplysninger fra ulike involverte parter. Dersom farevilkåret ikke har blitt vurdert tidlig i forløpet, kan det føre til at det ikke blir tatt stilling til i forbindelse med gjenvunnet kompetanse og et påfølgende opphørsvedtak, ifølge Helse Førde HF. I en annen del av innspillet fra Helse Vest RHF, etterlyser Helse Fonna HF en ytterligere klargjøring av hvordan farevilkåret skal forstås som unntak fra samtykkevilkåret, og særlig hva som ligger i begrepene «nærliggende og alvorlig».

I et felles innspill til utvalget fra Helse Sør-Øst RHF, oppsummerer Sykehuset Østfold HF utfordringer knyttet til samfunnsvernet med at:

Fare-kriteriet er dårlig definert. Det finnes lite veiledning og lite praksis (rettsavgjørelser). Dette gir både stor usikkerhet hos behandlere (ubehagelige, usikre avgjørelser), og uønsket ulik behandling (både fra vedtaksansvarlig til vedtaksansvarlig og sikkert også fra helseregion til helseregion).

I sitt innspill til utvalget, erfarer Ressursgruppen for kontrollkommisjonene i psykisk helsevern at «farekriteriet i større grad enn før blir påberopt som grunnlag for etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, men at begrunnelse og dokumentasjon knyttet til anvendelsen av farekriteriet ofte fremstår som mangelfull.» Videre antar ressursgruppen i sitt innspill at hensynet til samfunnsvernet kan ivaretas bedre ved at farevilkåret oftere blir påberopt i kvalifiserte tilfeller. Ifølge ressursgruppen forutsetter dette at faglig ansvarlig har tilgang til relevant informasjon fra ulike aktører. Ressursgruppen erfarer faglig ansvarlig i liten grad gjør nødvendige anstrengelser for å utrede og eventuelt begrunne at pasienten oppfyller farevilkåret.

Også statsforvalterne problematiserer at farevilkåret ikke blir brukt slik det skal. Statsforvalteren i Vestland påpeker at ettersom pasientene har oppnådd mer autonomi, er det nå særs viktig at behandlerne benytter farevilkåret der det er relevant. Det uttrykkes bekymring for at behandlere vegrer seg for å benytte seg av farevilkåret for vedtak om tvungen behandling, og at vilkåret benyttes for sjeldent. Statsforvalteren i Rogaland ser at vedtaksansvarlig sjeldent argumenterer tilstrekkelig for farevilkåret. Statsforvalteren i Trøndelag mener at terskelen for å gi behandling etter phvl. § 4-4 med «nærliggende og alvorlig fare for eget liv» som begrunnelse er for høy, og spesielt sammenlignet med gjeldende praksis for bruk av tvang ved somatiske sykdommer. Derimot har de en oppfatning om at når det gjelder fare for andres liv eller helse, vil vilkåret som regel bli vurdert.

I sitt innspill til utvalget, problematiserer Tvangsforsk det å knytte samtykkekompetanse opp mot samfunnsvern uten samtidig å se på andre faktorer. De skriver at:

Rusproblematikk synes å spille en vesentlig større rolle enn andre former for psykisk lidelse. Rusproblematikk berøres imidlertid ikke av samtykkekompetanse-begrepet, og det er generelt vanskelig å se hvordan samtykkekompetanse kan være en virkningsfull faktor i arbeidet med å verne samfunnets borgere mot voldskriminalitet.

Ifølge evalueringen fra SME (se omtale i punkt 2.5.1), trakk flere informanter frem at det har vært en senket terskel for å berope fare for andre de siste årene. Den senkede terskelen for fare for andre ble knyttet til økt oppmerksomhet rundt samfunnsvern og at pasienter som var vurdert som samtykkekompetente kunne unndra seg nødvendig helsehjelp dersom fare ikke ble vurdert. Det ble også trukket frem en økt vektlegging av andres helse i farevurderingen, og at faren for barns psykiske helse ved å bo sammen med en psykotisk foresatt hadde fått særlig mye oppmerksomhet. Disse informantene mente at den juridiske terskelen for å oppfylle farevilkåret nå var lavere enn hva de tidligere hadde lagt til grunn i sin praksis. Samtidig påpekte flere informanter i SME-evalueringen at fare for andre var vanskelig å vurdere. De sammenliknet farevurderingen med selvmordsrisikovurderinger, hvor vedtaksansvarlige skulle predikere pasientens fremtidige atferd på ofte usikkert grunnlag.

Informanter fra tilsynsorganene mente at voldsrisikoutredningene i psykisk helsevern var av gjennomgående dårlig kvalitet, men anerkjente samtidig at det var krevende å vurdere betydningen av tidligere voldsepisoder. Dette er i tråd med Ukoms funn i rapporten «Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko» fra januar 2023 som sier at «for behandlere er det krevende å ta stilling til hvor langt tilbake en voldshendelse kan ligge for at den fortsatt skal kunne tas inn i vurderingen av farevilkåret» (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Utvalget anerkjenner disse utfordringene, og viser til omtalen av at faren må være «nærliggende og alvorlig» nedenfor.

Ukom fremhever videre i sin rapport fra 2023 at vurdering av farevilkåret krever oppdatert informasjon, og at pårørende, kommunehelsetjenesten og politi kan ha viktige opplysninger for denne vurderingen (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Samtidig kan de sammensatte bestemmelsene om taushetsplikt gjøre helsepersonell usikre på hvilke muligheter lovverket gir for slik informasjonsutveksling. Utvalget mener farevurderinger av god kvalitet forutsetter tilstrekkelige komparentopplysninger. Samtidig mener utvalget at avveiningen mellom hensynet til taushetsplikten og samfunnsvernet er krevende, og at bestemmelsene om taushetsplikt skal ivareta en rekke hensyn. Utvalget viser her til begrunnelsen for det foreslåtte tiltaket om å utrede reglene om taushetsplikt for å bedre samhandling og tilstrekkelig informasjonsutveksling mellom offentlige instanser i punkt 13.5.3.

11.4.2 Handlingsrommet i «fare for andres liv eller helse» etter psykisk helsevernloven

Samfunnsvernet er den sentrale begrunnelsen for at nærliggende og alvorlig «fare for andres liv eller helse» sammen med «alvorlig sinnslidelse» kan danne grunnlag for tvungent vern etter psykisk helsevernloven kapittel 3. Utvalget viser til gjennomgangen av farevilkåret i punkt 3.6.3 og ser behov for å gi utdypende kommentarer angående handlingsrommet i «fare for andres liv eller helse». Formålet er ikke å senke terskelen for farevilkåret, men å gi en beskrivelse av rettskildebildet.

Utvalget mener at «fare for andres liv eller helse» gir et tilstrekkelig handlingsrom for å ivareta både hensynet til pasientens autonomi og til samfunnsvernet. Etter utvalgets syn er terskelen for å anvende farevilkåret høyere i klinisk praksis enn rettskildebildet tilsier. På denne bakgrunnen mener utvalget at den kliniske og juridiske forståelsen av handlingsrommet i farevilkåret burde harmonere bedre enn det som synes å være gjeldende praksis.

Utvalget vil bemerke at dersom en person med alvorlig sinnslidelse benekter eller bagatelliserer en voldshistorikk, kan dette også få betydning for kompetansevurderingen. Dette gjelder særlig konsekvensene av behandlingsnektelse i vurderingen av forståelseskravet etter pbrl. § 4-3 andre ledd som beskrevet i punkt 4.4.

11.4.2.1 Nærliggende og alvorlig

Høyesterett tok stilling til farevilkåret i HR-2014-1799-A, som gjaldt begjæring om utskrivelse fra tvungent psykisk helsevern (phvl. § 3-3) av en pasient med enkel schizofreni. I drøftelsen av farevilkåret (avsnitt 49), fremhever Høyesterett at pasienten høyst sannsynlig vil kutte kontakten med det psykiske helsevernet dersom han blir utskrevet. Høyesterett mente at den ukentlige oppfølgingen han fikk av erfarne fagfolk under tvungent vern kunne fange opp en utvikling av psykotiske symptomer som kunne utløse nye voldshandlinger. Etter Høyesteretts mening var derfor videre tvungent psykisk helsevern nødvendig for å forhindre «nærliggende og alvorlig» fare for andre. Hensynet til samfunnsvernet ble også trukket inn i helhetsvurderingen av at fortsatt tvungent psykisk helsevern var den klart beste løsningen for pasienten etter dagjeldende phvl. § 3-3 nr. 6.

For at farevilkåret skal være oppfylt, må faren for det første være «nærliggende». Ut fra forarbeider og rettspraksis må faren være reell, konkretiserbar og påregnelig. Det vil si at den har vist seg tidligere eller er dokumenterbar på andre måter. Ved vurderingen av fare vil det være naturlig å se hen til tidligere episoder med vold eller trusler, og hvordan pasienten forholder seg til slike handlinger på vurderingstidspunktet. Høyesterett påpeker i Rt. 2001 s. 1481 (s. 1487) at det i «nærliggende» ikke ligger et bestemt tidskrav for når faren vil oppstå. Farevilkåret skiller seg her fra tidskravet for forverring i behandlingsvilkårets negative side (forverringsalternativet) (phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav a). Likevel vil tidsaspektet være relevant med tanke på den konkrete påregneligheten for faren på vedtakstidspunktet. Jo lengre tid som har gått siden relevante faresituasjoner, desto mindre påregnelig blir faren i fremtiden (Helsedirektoratet, 2017c). Eksempelvis kan en person ha vært til stor fare for andre i forbindelse med en tidligere psykotisk episode. Dersom det er høy sannsynlighet for at vedkommende vil komme inn i samme psykotiske tankemønster uten tvungent psykisk helsevern, kan farevilkåret være oppfylt. Vurderingen av om farevilkåret er oppfylt vil bero på en konkret vurdering, blant annet hvor lang tid som har gått siden den psykotiske episoden som medførte tidligere fare. Samtidig kan andre momenter enn tid være relevant for om faren er påregnelig, som at pasienten har fått en endret forståelse for hva voldshandlingene betyr og et endret rusmiddelbruk. For det andre må faren som kan oppstå være «alvorlig», som tilsier et kvalifisert skadepotensial. Kravet til «alvorlig» fare knytter seg altså til graden av fare som kreves for at vilkåret skal være oppfylt (Ot.prp. nr. 11 (1998–1999), 1998, s. 81).

11.4.2.2 Fare for andres liv eller helse

«Fare for andres liv» omfatter fare for livstruende voldshandlinger mot andre. «Fare for andres helse» omfatter både fysisk og psykisk helse. Ved fare for legemskrenkelse mot andre, vil det ifølge forarbeidene til psykisk helsevernloven måtte være en «legemskrenkelse som overstiger det rent bagatellmessige og som får mer håndgripelige følger» ((Ot.prp. nr. 11 (1998–1999), 1998), punkt 7.3.4.2). Legemskrenkelse var en fellesbetegnelse i straffeloven av 1902 for legemsfornærmelse (kroppskrenkelse) og legemsbeskadigelse (kroppsskade). At kroppskrenkelser også er omfattet, taler for en relativt lav terskel for at farevilkåret kommer til anvendelse. Forarbeidene påpeker samtidig at vanskene med å forutsi fare hos personer med alvorlig sinnslidelse taler for en streng utforming av farevilkåret ((Ot.prp. nr. 11 (1998–1999), 1998), punkt 7.3.4.2). Farevilkårets utforming i någjeldende phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b er en innstramming sammenliknet med 1961-loven, hvor det var tilstrekkelig med «vesentlig» fare. Hvor terskel for farevilkåret ligger, er dermed ikke entydig ut fra forarbeidene.

Økt fare for andre som følge rusmiddelbruk blir trukket inn som et moment i farevurderinger. I nevnte Rt. 2001 s. 1481 påpeker Høyesterett at pasientens bruk av alkohol og faren for at han slutter å ta antipsykotiske legemidler uten tvungent vern, gjør at pasienten igjen kan bli psykotisk. På bakgrunn av pasientens voldshistorikk mener Høyesterett at farevilkåret er oppfylt. Høyesterett trekker også inn pasientens rusmisbruk som del av voldsrisikoen og dermed vurderingen av at farevilkåret er oppfylt i nevnte HR-2014-1799-A. I LE-2018-98244, som gjaldt begjæring om utskrivelse fra tvungent psykisk helsevern av en pasient med paranoid schizofreni, fremhever Eidsivating lagmannsrett at «rusmisbruket er også en særlig risikofaktor, i tillegg til de symptomer lidelsen i seg selv gir, og forhøyer voldsrisikoen ytterligere». Borgarting lagmannsrett trekker også inn rusmiddelbruk i farevurderingen i LB-2019-1930, som gjaldt begjæring om opphør av tvungent psykisk helsevern for en pasient med paranoid schizofreni og rusmiddelmisbruk. I dommen påpeker Borgarting lagmannsrett at det «ut fra tidligere epikriser må legges til grunn at risikoen for vold øker betydelig dersom A bruker rusmidler». Ut fra lagmannsrettspraksis kan rusmiddelbruk som fører til økt voldsrisiko hos personer med alvorlig sinnslidelse trekkes inn som et moment i vurderingen av fare for andre.

Fare for andres psykiske helse kan være fare for psykiske reaksjoner som følge av trusler, stalking og lignende. Det kan også gjelde en fare for barns psykiske helse som følge av atferden til en forelder med psykotiske symptomer (Helsedirektoratet, 2017c). Utvalget er ikke kjent med at Høyesterett har uttalt seg nærmere om fare for andres psykiske helse, og har derfor sett på relevant praksis fra lagmannsretten for å komme nærmere innholdet.

Agder lagmannsrett gikk nærmere inn på fare for andres psykiske helse i LA-2022-179864, som gjaldt begjæring om utskrivelse fra tvungent psykisk helsevern. I forkant av forrige innleggelse hadde pasienten slått og revet i håret til tilfeldig forbipasserende. Lagmannsretten bemerket at «selv om ingen av voldsofrene fikk alvorlige fysiske skader, er potensialet for skade ved slag mot hodet stort. Det er dessuten en alvorlig psykisk belastning å bli utsatt for et uforutsett angrep». Lagmannsretten viste også til slag mot behandler og fremsatte drapstrusler overfor pårørende og helsepersonell. Lagmannsretten kom til at fare for andres psykiske helse var oppfylt i tillegg til forverringsalternativet (phvl. § 3-3 nr. 3), og at vilkårene for fortsatt tvungent psykisk helsevern var til stede. Anke til Høyesterett ikke tillatt fremmet (HR-2023-776-U). Selv om lagmannsrettspraksis har begrenset rettskildemessig vekt, mener utvalget likevel at lagmannsrettens forståelse taler for en relativt lav nedre terskel for at fare for andres psykiske helse skal anses oppfylt.

Eidsivating lagmannsrett påpeker i nevnte LE-2018-98244 at «i og med at også den psykiske helsen omfattes, kan fare for trusler mot andre være tilstrekkelig til å konstatere at vilkåret er oppfylt, selv om ikke faren for at truslene skulle etterfølges av handling er like stor.» Videre påpeker Gulating lagmannsrett i LG-2020-158658, som gjaldt begjæring om utskrivelse fra tvungent psykisk helsevern av en pasient som hadde fått ulike diagnoser, at «siden farekriteriet angir en risikovurdering, må det være tilstrekkelig at trusselsituasjonene er egnet til å medføre psykiske reaksjoner ut over et psykisk ubehag, for eksempel en engstelse for at pasienten kan gjøre alvor av truslene.» Anken til Høyesterett ble ikke tillatt fremmet (HR-2021-555-U). Lagmannsrettspraksis taler her for at trusler som egner seg til å gi psykiske reaksjoner av en viss kvalitet, er tilstrekkelig for at farevilkåret er oppfylt. Utvalget mener at praksisen fra lagmannsretten harmonerer med den relativt lave terskelen å anvende farevilkåret som fremgår av forarbeidene.

11.4.3 Farevilkåret ble aktualisert av samtykkevilkåret

Innføringen av samtykkevilkåret i 2017 har aktualisert farevilkårets rolle i psykisk helsevern. Det følger av Helsedirektoratets rundskriv til psykisk helsevernloven at «[e]n kan anta at faglig ansvarlig, kontrollkommisjonene og domstolene frem til nå har unnlatt å vurdere farevilkåret eller lagt mindre vekt på dette vilkåret, dersom fare har vært mangelfullt dokumentert og pasienten uansett har oppfylt behandlingsvilkåret» (Helsedirektoratet, 2017c). Dette underbygges av en evaluering av kvaliteten på tvangsvedtak fra Oxford Research fra 2017. Ifølge evalueringen fremgår det av flere kontrollkommisjonsvedtak at både forverrings- og farevilkåret syntes å være oppfylt hos flere pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern, selv om det bare var forverringsvilkåret som fremgikk av vedtaket (Oxford Research, 2017). Utvalget erfarer at behandlingsvilkåret i lengre tid har vært det foretrukne tilleggsvilkåret i forbindelse med vedtak om tvungent psykisk helsevern. Dette synes blant annet å ha vært begrunnet i et ønske om å unngå å stigmatisere pasienten unødig og for å ivareta behandlingsalliansen. Et slikt underforbruk av farevilkåret kan få betydning for det videre tvungne vernet ettersom en samtykkekompetent pasient fortsatt kan være underlagt tvang ved en overgang fra behandling til fare som begrunnelse for vernet (Syse, 2019b). Et sannsynlig underforbruk av farevilkåret kan også ha gjort at helsepersonell har begrenset erfaring med voldsrisikovurderinger. Gitt usikkerheten forbundet med vurdering av voldsrisiko og dermed farevilkåret, kan det være krevende for helsepersonell å konkludere med fare.

Departementet påpeker i forarbeidene til lovendringene i 2017 (Prop. 147 (2015–2016)) at en eventuell økning i bruken av farevilkåret som følge av samtykkevilkåret vil kunne være legitim for pasienter som oppfyller vilkåret, men hvor den vedtaksansvarlige tidligere har valgt å bruke behandlingsvilkåret (Prop. 147 L (2015–2016), 2016). Utvalget erfarer at var det mye fokus på ivaretakelse av pasientens autonomi i forbindelse med lovendringene i psykisk helsevernloven i 2017. Konsekvensene for andre av pasientens behandlingsnektelse ble i mindre grad tematisert. Dette gjaldt også den økte belastning for pårørende og potensielle konsekvenser for samfunnsvernet som var en konsekvens av lovendringene.

Ukoms nevnte rapport om Kongsberg-saken påpeker at «[m]anglende bruk av farevilkåret kan føre til at helsehjelpen blir avbrutt på et for tidlig tidspunkt. Dersom bare samtykkekompetansen er vurdert ved innleggelse, kan pasienten avslutte behandlingen så snart pasienten er blitt samtykkekompetent igjen» (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Utvalget støtter disse betraktningene, og mener derfor at det er viktig å gjøre en vurdering av både voldsrisiko og beslutningskompetanse ved oppstart av et behandlingsforløp. Man kan heller ikke utelukke at enkelte personer kan bli farligere i perioder hvor de er mindre psykotiske og dermed har større evne til å gjennomføre voldshandlinger. Dette kan medføre at den vedtaksansvarlige først finner at behandlingsvilkåret er oppfylt, og senere ser at også farevilkåret er det. Psykisk helsevern har ansvar for å informere pasienten om at vedkommende er vurdert å kunne utgjøre en fare for andre. Utvalget mener dette kan være en viktig forutsetning for det videre behandlingsforløpet.

Utvalget mener at innføringen av samtykkevilkåret i 2017 har aktualisert farevilkårets rolle i psykisk helsevern. Dette stiller økte krav til helsepersonells kompetanse i å vurdere både voldsrisiko og farevilkåret. Utvalget anbefaler derfor å presisere plikt til å vurdere voldsrisiko og risikohåndtering ved voldshistorikk eller voldelig atferd, og eventuelt vurdere farevilkåret dersom voldsrisikoen er forhøyet (se omtale i punkt 13.5.4).

Ifølge registerdata-analysene vil om lag 40 prosent av pasientene ikke ha noen videre poliklinisk kontakt med psykisk helsevern den første måneden etter utskriving. I de tilfellene der pasienten ble henvist for innleggelse under tvungent vern, men skrives ut uten at tvungent vern etableres, er denne andelen over 50 prosent, og reinnleggelsesandelen er høy (se omtale i kapittel 8). Utvalget er opptatt av at alle utskrivninger av pasienter med alvorlig psykisk lidelse bør foregå i tett samarbeid mellom pasient, nærmeste pårørende og spesialist- og kommunehelsetjenesten. Ansvarsgrupper, utskrivningsplan (inkludert risikohåndteringsplan) og nødvendige sosiale tjenester bør helst være etablert før utskrivning. Det store antallet reinnleggelser og de høye andelene som ikke følges opp av psykisk helsevern etter akuttbehandling, kan tyde på at samhandling i forbindelse med utskrivelse ikke er tilstrekkelig ivaretatt for en relativt stor pasientgruppe. Mangelfull oppfølging ved ikke-etablering av tvungent vern innebærer risiko for at fare ikke blir fanget opp. Pasienter på TUD er den gruppen som følges tettest etter utskrivning, men ved opphør av TUD er det viktig at også farevilkåret er vurdert. Etter opphør av TUD vil en del pasienter ikke ha videre kontakt med psykisk helsevern og en eventuell forverring vil være vanskeligere å fange opp.

Utvalgets finner det nærliggende å se at utfordringene med å vurdere farevilkåret bunner i at voldsrisiko er vanskelig å forutsi. Klinikere kan oppleve det som faglig, juridisk og etisk betenkelig på usikkert grunnlag å vurdere en person til å være til fare for andre. Et annet spørsmål er hvilken risiko samfunnet er villig til å ta i møte med personer med alvorlig psykisk lidelse og mulig forhøyet voldspotensial.

11.5 Har lovendringene i 2017 ført til mer vold eller andre samfunnsmessige konsekvenser?

I de senere årene har flere aktører påpekt en bekymringsfull utvikling der personer med alvorlig psykisk lidelse i økende grad er involvert i alvorlige voldshendelser. Noen knytter også en slik uønsket utvikling til innføringen av samtykkevilkåret i 2017. Utvalget mener at utviklingstrekkene må ses i en større sammenheng. Etter utvalgets syn beror utviklingen etter 2017, både innen psykisk helsevern og i samfunnet ellers, på en rekke faktorer. Endringene i psykisk helsevernloven, herunder innføringen av samtykkevilkåret, er blant disse faktorene. I tråd med innspill fra et bredt spekter av aktører, er utvalget særlig bekymret for utviklingen de siste årene i det psykiske helsevernet med nedbygging av døgnkapasitet og sterk vekst i pasienttallet. Denne utviklingen kan ha rammet de sykeste pasientene som periodevis er i behov av døgnbehandling og som ellers er i behov av oppsøkende og spesialiserte tjenester. Dette er problematisert i kapittel 6 og 9, som beskriver en situasjon som tyder på at en betydelig andel av de alvorligst syke har forløp preget av avbrudd og gjentatte akuttinnleggelser. Utvalgets vurdering er at mangelfull behandling og oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse kan ha konsekvenser for samfunnsvernet. Selv om mange pasienter kan ivaretas på en god måte gjennom tjenester som ACT- og FACT-team, vil ikke dette alltid være tilstrekkelig. Slik utvalget ser det, vil det i kortere eller lengre perioder fortsatt være behov for spesialiserte døgntilbud. Utvalgets forståelse er at det er et udekket behov for døgnplasser i psykisk helsevern, og at kapasiteten i oppsøkende tjenester rettet mot de sykeste synes å være for liten. Utvalget mener derfor at det bør utredes om den nåværende dimensjoneringen av ulike typer døgnplasser er hensiktsmessig og om ressursene i tjenesten benyttes på hensiktsmessig måte.

11.5.1 Politiets trusselvurdering av personer med alvorlig psykisk lidelse

Politiets trusselvurdering fra 2022 beskriver at det er sannsynlig med en økning i vold begått av personer med alvorlig psykisk lidelse fremover, og at det er mulig at antallet grove voldshandlinger fra denne gruppen kan øke (Politiet, 2022). Trusselvurderingen fremhever at en betydelig andel av disse gjerningspersonene har et problematisk rusmiddelbruk. Videre beskriver trusselvurderingen at gjerningspersonene ofte er uten tett oppfølging fra helsetjenesten eller at voldsepisoden skjer kort tid etter utskrivelse fra sykehus. Det fremgår at noen av gjerningspersonene i tidligere voldssaker hadde vært underlagt tvungent psykisk helsevern. Trusselvurderingen nevner endringer i lovverket om tvungent psykisk helsevern som én av flere mulige årsaker til det politiet opplever som en økning i voldsutøvelse begått av personer med alvorlig psykisk sykdom. I tillegg blir halveringen av døgnplasser for voksne i psykisk helsevern de siste tjue årene og en forverring av den psykiske helsen til mange med psykiske vansker og rusmiddelproblemer under koronapandemien, trukket frem som mulige forklaringer på økning i vold i denne gruppen.

I politiets trusselvurdering fra 2023 fremgår det at vold begått av personer med alvorlige psykiske lidelser og problematisk rusmiddelbruk meget sannsynlig vil fortsette å utgjøre en betydelig trussel og at enkelte hendelser kan medføre tap av liv (Politiet, 2023). Som det vanligste beskriver trusselvurderingen trusler eller vold i akuttsituasjoner knyttet til gjerningspersoner med psykotiske symptomer eller ruspåvirkning. Videre påpekes det at gjerningspersonene i de alvorligste sakene ofte hadde hatt kontakt med politiet og helsetjenesten i forkant av voldshandlingen. Noen av gjerningspersonene har en voldshistorikk, og noen har en livskrise og forverring av sykdomsbildet på gjerningstidspunktet. I likhet med trusselvurderingen fra 2022, blir det også i 2023 fremhevet at noen tidligere har vært underlagt tvungent psykisk helsevern. Trusselvurderingen fra 2023 beskriver både individuelle og samfunnsmessige årsaker til denne voldsutøvelsen: individuelle årsaker kan være «psykose og sykdomsforverring, rusbruk, livskriser, misnøye med myndigheter eller hjelpeapparat», mens årsaker i samfunnet kan være «manglende hjemmel til tvangsbruk og manglende kapasitet i helsetjenestene, eller ettervirkninger etter koronarestriksjoner» (Politiet, 2023). Politiets trusselvurdering for 2023 gjentar dermed ikke vurderingen av lovendringenes betydning fra 2022, og begrenser seg til at det kan skyldes manglende hjemmel for tvang eller kapasitet i tjenestene.

Maktmiddelutvalget har sett nærmere på forholdet mellom den beskrevne økningen i voldsutøvelse begått av personer med alvorlig psykisk lidelse og endringene i psykisk helsevernloven i 2017 i sin rapport «Politiets bruk av maktmidler» fra november 2022 (Maktmiddelutvalget, 2022). I rapporten fremgår det at utvalget finner at det er «lite som tilsier en tydelig årsakssammenheng mellom lovendringen og økningen i antall oppdrag som politiet registrerer, og at det kan være mange andre årsaker til økningen i antall oppdrag, herunder reduksjonen av antall døgnplasser» (Maktmiddelutvalget, 2022). Rapporten trekker frem at omleggingen fra døgnplasser til ambulant og poliklinisk behandling over mange år kan ha gått særlig utover de mest alvorlig psykisk syke pasientene, hvor døgnbehandling fremdeles er viktig. Maktmiddelutvalget påpeker videre at det kan tenkes at en «for høy terskel for etablering av tvungent vern, og en for lav kapasitet på døgnplasser, fører til at pasienter må bli svært syke før de får behandling. Enkelte personer kan da utvikle så alvorlige symptomer at de utgjør en risiko for andre, og som dermed gjør det nødvendig med bistand fra politiet» (Maktmiddelutvalget, 2022).

11.5.2 Kripos-rapporten «Vold begått av personer med alvorlige psykiske lidelser»

En rapport fra Kripos fra desember 2022 ser nærmere på utviklingen i voldslovbrudd, inkludert drap og drapsforsøk, blant personer med alvorlig psykisk lidelse i perioden 2011–2021 (Kripos, 2022). Kripos finner at personer med alvorlig psykisk lidelse utgjorde 30 prosent av de 495 gjerningspersonene i saker med drap eller drapsforsøk i perioden 2014–2021. Diagnosen var vurdert i forbindelse med judisiell undersøkelse. Når Kripos sammenlikner periodene 2014–2017 og 2018–2021, finner de at antallet gjerningspersoner med alvorlig psykisk lidelse var 53 prosent høyere i den siste perioden. Økningen i antallet gjerningspersoner uten alvorlig psykisk lidelse var til sammenligning 23 prosent. Videre fremhever også denne rapporten at de fleste gjerningspersonene som hadde begått drap eller drapsforsøk i perioden 2020–2021 hadde vært i kontakt med psykisk helsevern før gjerningstidspunktet. Mer enn to tredjedeler hadde tidligere hatt én eller flere innleggelser i psykisk helsevern i tiden før hendelsen.

Kripos mener at innføringen av vilkåret om manglende samtykkekompetanse i 2017, sammen med begrenset tilgang til døgnbehandling, er mulig forklaring på deler av økningen i voldsutøvelse blant personer med alvorlig psykisk lidelse de siste årene. I rapporten vises det til at personer med voldspotensial hyppig legges inn og skrives ut igjen fordi de gjenvinner samtykkekompetanse etter noe tid i behandling. Kripos’ vurdering er at denne «svingdørsproblematikken» typisk gjaldt pasienter som ble innlagt i forbindelse med utagering eller vold, og gjerne i kombinasjon med en problematisk rusmiddelbruk. Slik Kripos ser det ble farevilkåret gjerne ikke vurdert oppfylt for disse personene, til tross for at flere av dem tidligere hadde utøvd vold og som regel hadde vært involvert i flere alvorlige straffbare forhold.

Utvalget vil påpeke at det at en person legges inn på tvang ikke trenger å bety at hovedvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt, særlig ikke etter at rusvirkningen har avtatt. Det er nettopp denne vurderingen som helsetjenesten må gjøre. Utvalget vil derfor fremheve at korte opphold kan henge sammen med at personen ikke har en alvorlig sinnslidelse som gir grunnlag for tvungent vern, selv om vedkommende er utfordrende for politiet å håndtere.

I en kronikk fra februar 2023 er Fraas-Johansen og Karlsen kritiske til måten Kripos fremstiller tallmaterialet sitt på (Fraas-Johansen et al., 2023). De trekker frem at tallene for drap og drapsforsøk varierer fra år til år, og at dette blir tilslørt når Kripos konkluderer med at antallet gjerningspersoner med alvorlig psykisk lidelse var 53 prosent høyere i 2018–2021 enn i 2014–2017. De mener at Kripos bidrar til stigmatisering av personer med psykiske lidelser gjennom slik lettvint bruk av volds- og drapsstatistikk og at analysene ikke tar tilstrekkelig hensyn til tilfeldig variasjon og andre forhold av betydning for fortolkning av tallgrunnlagene. Utvalget støtter Fraas-Johansen og Karlsens kritikk av måten Kripos fremstiller volds- og drapsstatikken på.

Slik utvalget ser det, bygger Kripos på et for begrenset tallgrunnlag til å konkludere om forskjeller mellom perioden før og perioden etter lovendringene i 2017. Vurderingene til Kripos baserer seg delvis på andeler og små tall, og resultatene kan være drevet av statistiske tilfeldigheter. I figur 11.1 har utvalget laget en alternativ visning av utviklingen, men da basert på antall gjerningspersoner. Utvalgets vurdering er at denne alternative visningen ikke gir grunnlag for den samme bekymringen for utviklingen som det Kripos konkluderer med. I sin rapport bemerker dessuten også Kripos at den forskjellen som observeres ikke gjelder for drap, men for drapsforsøk. Samtidig anerkjenner utvalget betydningen av at personer med alvorlig psykisk lidelse utgjorde 30 prosent av det totale antallet gjerningspersoner i saker med drap eller drapsforsøk i perioden 2014–2021, og at dette i hovedsak var personer som var kjent for psykisk helsevern. Ut fra tallene kan det heller ikke utelukkes at andelen er økende. Det kan heller ikke utelukkes at noen av disse sakene kunne ha vært unngått dersom gjerningspersonen hadde blitt bedre ivaretatt av helsetjenesten.

Utvalget ser videre at både skriftlige innspill til utvalget, SME-evalueringen og registerdata-analysene gir støtte for Kripos’ vurdering om at det finnes en gruppe pasienter i psykisk helsevern med gjentatte akutt- og tvangsinnleggelser. Etter utvalgets syn, er det behov for å se nærmere på slike forløp for å få mer kunnskap om hvilke pasienter dette gjelder og hvordan de kan ivaretas bedre. Vurderinger i politiets trusselvurderinger fra 2022 og 2023 taler for at dette er en oppgave politiet og helsetjenesten sammen burde gå inn i, og gjerne gjennom et felles forskningsprosjekt som involverer relevante fagmiljø fra både politi og helse (se punkt 13.5.2).

Forstørr bilde

Figur 11.1 Utviklingen i antall gjerningspersoner med og uten alvorlig psykisk lidelse som har begått drap eller drapsforsøk i perioden 2014–2021 i faktiske tall.

Kilde: Kripos-rapporten

Samtidig ser utvalget med stor bekymring på antallet personer med alvorlig psykisk lidelse som har blitt drept av politiet de siste årene. Slik utvalget ser det, er det et tydelig behov for å avklare ansvarfordelingen og styrke samarbeidet mellom helse-, kommune- og justissektoren om personer med alvorlig psykisk lidelse med forhøyet voldspotensial (se punkt 13.5.2).

11.6 Har samtykkevilkåret ført til større involvering av politiet i psykisk helsevern enn tidligere?

Utvalget mener at det sannsynligvis har vært en økning i behov for bistand fra politi i det psykiske helsevernet etter 2017. Etter utvalgets syn, må involveringen av politiet i psykisk helsevern siden 2017 ses i sammenheng med spørsmålet om lovendringene har ført til mer vold eller andre samfunnsmessige konsekvenser i punkt 11.5 ovenfor. I tråd med utvalgets vurderinger i dette punktet, mener utvalget at samtykkevilkåret er én av flere faktorer som kan ha bidratt til større involvering av politiet i psykisk helsevern siden 2017.

Maktmiddelutvalgets nevnte rapport «Politiets bruk av maktmidler» fra november 2022 har en grundig gjennomgang av tallgrunnlaget for politibistand til psykisk helsevern (Maktmiddelutvalget, 2022). Tallgrunnlagene er hentet fra politiets operasjonslogg og gjengitt i figur 11.2, som synliggjør en tydelig vekst i antall politioppdrag i perioden 2016–2021. Tall fra politidistriktene viser at også andelen bevæpnede psykiatrioppdrag øker noe fra 3,9 prosent i 2016 til 5,4 prosent i 2020 (Aarseth, 2021). Ut fra Politidirektoratets «Evaluering av bevæpningspraksis basert på bevæpningsordre i politioperativt system (PO)» fra 2017 ser det ut til å ha vært en noe tilsvarende vekst i både bevæpnede og ubevæpnede psykiatrioppdrag også før 2016 (Politidirektoratet, 2017).

Forstørr bilde

Figur 11.2 Psykiatrioppdrag hos politiet i perioden 2016– 2021 og rapporterte koder for oppdragstype.

Note: Hvert oppdrag kan ha flere koder for oppdragstype. Disse er gjengitt i tabellen. Kodepraksis er endret i perioden, og det er i gjennomsnitt rapportert flere koder per oppdrag i 2021 enn det var i 2016. Tallene må fortolkes i lys av dette.

Kilde: Politiets operasjonslogg (POD).

Å fortolke tallgrunnlagene fra politiets operasjonslogg er ikke uproblematisk. Figuren viser det totale antallet oppdrag kodet med én eller flere koder for psykiatri og inneholder i tabellform også informasjon om utviklingen for ulike koder. Hvert oppdrag kan ha flere koder, og det er ikke entydige føringer for bruk av de ulike kodene. Tallgrunnlaget er dermed ikke kvalitetssikret eller utviklet for statistikkformål, og det vil være knyttet usikkerhet til fortolkning av materialet. Dette gjelder spesielt vurdering av utvikling per kode eller type oppdrag som vil være påvirket av eventuelle endringer i kodepraksis. En ytterligere utfordring i å tolke disse tallene er at politiets rapporter ikke skiller mellom problemstillinger direkte relatert til psykiske lidelser, og hva som er relatert til avvikende atferd på grunn av blant annet rusmiddelbruk. Også epidemiologien knyttet til rusmiddelbruk er i sterk endring, for eksempel gjennom økt tilgang på metamfetamin og andre syntetiske stoffer. Det kan også tenkes å ha vært en endring i kulturen blant helsepersonell der terskelen for hva man selv håndterer av aggresjon har endret seg, og at dette har hatt betydning for hvor ofte politiet kontaktes.

Utvalget ser at politiet hadde flest oppdrag i 2020, i forbindelse med nedstengningene under koronapandemien. Dette illustrerer etter utvalgets syn at flere forhold må tas i betraktning i vurdering av de observerte utviklingstrekkene. Utvalget finner det derfor vanskelig å konkludere om betydningen av samtykkevilkåret, men støtter Maktmiddelutvalget vurdering av at tallene tyder på en økning av antall psykiatrioppdrag de senere årene.

11.7 Strafferettslige og straffeprosessuelle grunnlag for opphold i psykisk helsevern

Personer med alvorlig sinnslidelse og forhøyet voldsrisiko kan være innlagt i psykisk helsevern på sivilt (psykisk helsevernloven) eller strafferettslig grunnlag. Ved innleggelse på strafferettslig grunnlag pålegger domstolen helseforetaket å ta imot en person med alvorlig voldspotensial, og som av domstolen er funnet utilregnelig på gjerningstidspunktet. Helseforetaket skal da ivareta både pasientens behandling og samfunnsvernet etter psykisk helsevernloven kapittel 5. Dom til tvungent psykisk helsevern (strl. § 62), varetektssurrogat (strpl. § 188) og judisiell observasjon (strpl. § 167) er de strafferettslige og straffeprosessuelle virkemidlene som justissektoren råder over med betydning for psykisk helsevern. Utvalget ser her nærmere på dom til tvungent psykisk helsevern (DTPH) og varetektssurrogat.

I en artikkel fra 2021 påpeker Holst og Kilden at justissektoren legger beslag på stadig flere døgnplasser i det psykiske helsevernet (Holst et al., 2021). De mener at denne utviklingen gir grunn til bekymring og bryter med den forvaltningsmessige råderetten faglig ansvarlige i det psykiske helsevernet har hatt til å beslutte innleggelse og utskrivelse av pasienter basert på et sivilrettslig lovverk. Etter særreaksjonsreformen i 2002, har domstolene kunnet beslutte innleggelse, opprettholdelse og opphør av DTPH. Justissektorens rolle i det psykiske helsevernet ble ytterligere utvidet i 2016 da også lovbrudd av samfunnsskadelig og særlig plagsom art ble omfattet av denne strafferettslige særreaksjonen. Rådet for psykisk helse påpeker i sitt innspill til utvalget at «justissektorens inntog i norsk psykisk helsevern har ført til at stadig flere døgnplasser beslaglegges og andre pasienter vippes ut grunnet plassmangel. I dag er rundt 40 % av de pasienter i de sikkerhetspsykiatriske avdelinger innlagt etter strafferettslig grunnlag».

Utvalget anerkjenner disse betraktningene, men mener samtidig at personer på DTPH også ville ha hatt rett på behandling i sivilt psykisk helsevern. Etter utvalgets syn blir det for unyansert å hevde at disse personene «beslaglegger» døgnplasser andre pasienter burde ha hatt. Samtidig erfarer utvalget at justissektoren oftere enn psykisk helsevern mener at døgnomsorg er riktig omsorgsnivå for pasienten. Videre ser utvalget med bekymring på utviklingen med nedbygging av døgnplasser i psykisk helsevern og den økende andelen på DTPH. Det en utfordring for helseforetakene at det ikke følger finansiering med et pålegg om å ivareta en person på DTPH, og dette er en ordning som begrenser helseforetakenes mulighet for å planlegge egen aktivitet.

11.7.1 Dom til tvungent psykisk helsevern (DTPH) (straffeloven § 62)

Dom til tvungent psykisk helsevern har et kriminalitetsforebyggende formål, og forutsetter at domstolen finner lovbryteren utilregnelig på gjerningstidspunktet. Den tidsubestemte formen for DTPH ble innført i 2002, men videreførte ordningen med sikring som også var en tidsubestemt strafferettslig særforholdsregel. DTPH skal verne samfunnet mot alvorlig fare, jf. strl. § 62 første ledd. Til tross for at dom på overføring til tvungent psykisk helsevern er en tidsubestemt reaksjon, er hensynet til pasienten ivaretatt ved jevnlig rettslig prøving, jf. strl. § 65, jf. § 62. Samtidig er det ifølge forarbeidene hensynet til samfunnets behov for beskyttelse som her slår gjennom (Ot.prp. nr. 87 (1993–1994) side 61). Denne tidsubestemte formen for DTPH kan opprettholdes så lenge domstolene mener det er behov for det ved at vilkårene finnes oppfylt. En tidsbestemt form for DTPH ble innført i 2016, og skal verne mot lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art, jf. strl. § 62 andre ledd. Denne tidsbestemte formen for DTPH handler ikke direkte om fare. Den videre fremstillingen vil derfor rette søkelys mot den tidsubestemte formen for DTPH.

Straffeloven (strl.) § 62 første ledd oppstiller flere vilkår for å idømme overføring til tvungent psykisk helsevern. Lovbryteren må for det første være utilregnelig etter strl. § 20 andre til fjerde ledd. For det andre må lovbryteren ha begått eller forsøk å begå et lovbrudd som «krenker andres liv, helse eller frihet eller kunne utsette disse rettsgodene for fare». For det tredje må særreaksjonen anses som «nødvendig for å verne samfunnet». Vilkåret medfører at terskelen for dom på tvungent psykisk helsevern er høy. For det fjerde må det foreligge en «nærliggende fare» for at lovbryteren vil begå en ny og «alvorlig integritetskrenkelse». Det blir alltid foretatt en sakkyndig vurdering av gjentagelsesfaren både når en dom til tvungent psykisk helsevern blir etablert og ved opprettholdelse etter strl. § 65. Avslutningsvis skal det foretas en helhetsvurdering av særreaksjonen hvor alle momenter ses i sammenheng.

Pasienter som er på DTPH skal legges inn på døgninstitusjon (ikke nødvendigvis sikkerhetsavdeling) ved rettskraftig dom og være innlagt minimum første tre uker etter dommen. De kan derfra overføres til annet omsorgsnivå i spesialisthelsetjenesten med døgnopphold eller skrives ut til poliklinisk eller ambulant oppfølging av faglig ansvarlig for gjennomføringen av dommen. Påtalemyndigheten kan motsette seg slik endring i omsorgsnivå – i så tilfelle kan Kontrollkommisjonen avgjøre overføringen.

Psykisk helsevernloven kapittel 5 gir tydelige føringer ved gjennomføringen av den strafferettslige særreaksjonen overføring til tvungent psykisk helsevern. Etter phvl. § 5-3 andre ledd er det den faglig ansvarlige som bestemmer hvordan det tvungne psykiske helsevernet skal gjennomføres. Den faglig ansvarlige skal legge vekt både på hensynet til samfunnsvernet og behandling i avgjørelsen om rammene for behandlingen. Ansvaret til den faglig ansvarlige for samfunnsvernet er synliggjort gjennom plikten til å konsultere påtalemyndigheten før domfelte overføres mellom ulike sikkerhetsnivåer innen samme institusjon eller får permisjon når særlige hensyn tilsier det, jf. phvl. § 5-3 tredje ledd. Denne bestemmelsen ble innført i 2019, og skal legge til rette for at påtalemyndigheten kan bidra i vurderingen av ivaretakelse av samfunnsvernet.

Pasienter som er innlagt på strafferettslig grunnlag mottar behandling både i og utenfor døgninstitusjon. En del pasienter innlagt på etter strl. § 62 har behov for et høyt sikkerhetsnivå. Figur 11.3 viser utviklingen innen dom til tvungent psykisk helsevern i perioden 2015–2021. Av det totale antallet pasienter utgjorde de på tidsbestemt dom fem av totalt 206 personer i 2017 (2 prosent) og 26 av 315 personer i 2021 (8 prosent). En gjennomgang SIFER gjorde i 2019 viser at i underkant av 30 prosent de regionale og 50 prosent av de lokale døgnplassene i sikkerhetspsykiatrien ved årsskiftet 2019–2020 belagt av pasienter innlagt etter dom til tvungent psykisk helsevern (SIFER, 2020a).

Forstørr bilde

Figur 11.3 Antall personer under gjennomføring av dom til tvungent psykisk helsevern i perioden 2015–2021.

Kilde: Koordineringsenheten på Dikemark

Utvalget ser med bekymring på det økende antallet pasienter som er innlagt etter psykisk helsevernloven kapittel 5 i det psykiske helsevernet, og særlig på sikkerhetspsykiatriske avdelinger. Utvalget er kjent med at rundt halvparten av pasientene på DTPH i dag får sin oppfølging utenfor sykehus. Videre erfarer utvalget at noen pasienter på DTPH i dag opptar døgnplasser i sikkerhetspsykiatrien selv om de har begrenset prognose for bedring av pasientens tilstand. Noen pasienter har blitt beskrevet som for friske til å være innlagt på sikkerhetspsykiatri, men for syke til å overføres til et lavere omsorgsnivå. Utvalget ser med bekymring på slike situasjoner som ingen involverte er tjent med, og mener det er behov for å utrede alternative løsninger for slike pasienter. Samtidig mener utvalget at manglende døgnkapasitet i det psykiske helsevernet ikke må føre til behandlingsbehovet til denne pasientgruppen blir bagatellisert. På den andre siden kan manglende døgnkapasitet bidra til at pasienter underlagt sivilt psykisk helsevern ikke får tilstrekkelig forebyggende behandling.

Utvalget har blitt informert om en rapport om sikkerhetspsykiatriens fremtid som er under utarbeidelse. Ifølge denne rapporten er prognosen for antall pasienter på DTPH at de vil øke fra rundt 440 ved utgangen av 2023 til rundt 1 000 pasienter ved utgangen av 2033. Utvalget ser med stor bekymring på denne prognosen, men er ikke kjent med hvilke forutsetninger den bygger på. Det finnes ingen tilsvarende prognoser for hvor mange pasienter som blir innlagt etter phvl. § 3-3 og som vil oppfylle farlighetsvilkåret i tiden fremover.

Utvalget mener at sivilt psykisk helsevern bør ha som mål at prognosen for antall pasienter på DTPH ikke treffer. Tilregnelighetsutvalgets nyansering av behandlingens formål (NOU 2014: 10, 2014), viser at den strafferettslige formen for TPH primært er ment som et virkemiddel for samfunnsvernet sett fra justissektorens side. Utvalget mener at en dom til tvungent psykisk helsevern kan indikere at disse pasientene burde mottatt behandling tidligere, som kanskje kunne bidratt til å redusere et voldspotensial som vedkommende senere blir dømt for. Slik sett gir det økende antallet pasienter på DTPH grunn til en kritisk gjennomgang av hvordan psykisk helsevern etableres, gjennomføres og avsluttes for denne pasientgruppen. Etter utvalgets syn er det å sikre behandling av god kvalitet til personer med alvorlig psykisk lidelse og et forhøyet voldspotensial den viktigste måten å forebygge en fortsatt stigning i antallet pasienter på DTPH. Utvalget ser nærmere på pasientoppfølging og samfunnsvern når personer med alvorlig psykisk lidelse ikke er innlagt på døgninstitusjon i punkt 11.9 nedenfor.

11.7.2 Forholdet mellom vurdering av gjentakelsesfare ved DTPH og det sivilrettslige farevilkåret

Dom til tvungent psykisk helsevern kan bare opprettholdes når vilkåret om gjentakelsesfare i strl. § 62 tredje ledd fortsatt er oppfylt, jf. strl. § 65 første ledd. Under gjennomføringen av DTPH gir phvl. § 5-3 andre ledd føringer for den løpende avveiningen av risiko inntil DTPH opphører. Ved DTPH er den faglig ansvarlige pålagt å ivareta både samfunnsvernet og behandling, men samfunnsvernet skal ha høyest prioritet. Denne vektingen av samfunnsvernet synliggjør forskjellen mellom tvungent vern på sivilrettslig og strafferettslig grunnlag.

Når pasienten ikke lenger blir ansett å utgjøre en tilstrekkelig fare for å begrunne en strafferettslig særreaksjon, skal dom til tvungent psykisk helsevern oppheves. Ved vurdering av gjentakelsesfaren skal det «legges vekt på det begåtte lovbruddet sammenholdt særlig med lovbryterens øvrige adferd, sykdomshistorie, aktuelle psykiske tilstand og forhold til rusmidler», jf. § 62 tredje ledd. Vurderingen av gjentagelsesfaren er en bedømmelse på domstidspunktet av antatt fremtidig risiko for nye alvorlige straffbare handlinger. Det skal altså gjøres en bred drøftelse i forbindelse med vurdering av gjentakelsesfare.

Høyesterett går nærmere inn på vurderingen av gjentakelsesfare i HR-2021-937-A, som gjaldt begjæring om opprettholdelse av dom på tvungent psykisk helsevern. Høyesterett viser både til rettspraksis og forarbeider når retten påpeker at «for at gjentakelsesfaren skal anses som nærliggende, må den være kvalifisert og på domstidspunktet vurderes som reell. […] Betydningen av faregraden vil variere ut fra hvor grov den begåtte handlingen er, og hvor alvorlige forbrytelser det er fare for» (avsnitt 17). Videre fremhever Høyesterett at «prognosen for sykdommen vil ha betydning for hvor nærliggende tilbakefallsfaren er […] fordi det ofte vil være en sammenheng mellom psykosen og lovbruddet. Det fremgår av avgjørelsen fra 2011 [HR-2011-559-A] avsnitt 17 at når domfelte lider av en alvorlig kronisk lidelse og behandlingen er vesentlig for å hindre nye psykotiske gjennombrudd, blir tidsforløpet av mindre betydning» (avsnitt 18). Både «alvorlig sinnslidelse» i psykisk helsevernloven og strafferettens utilregnelighetsbegrep legger mer vekt på funksjonsutfall, symptomtyngde og realitetsbrist enn på selve diagnosen. Etter utvalgets syn vil pasienter som ble vurdert strafferettslig utilregnelig fordi de var «psykotisk» på handlingstidspunktet før endringene i straffeloven § 20 i 2020, samt de fleste som blir funnet utilregnelig på grunn av «sterkt avvikende sinnstilstand» fra 2020, oppfylle hovedvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» etter psykisk helsevernloven § 3-3.

Utvalget mener at terskelen for farevilkåret etter phvl. § 3-3 er noe lavere enn for DTPH. Farevilkåret må ses i sammenheng med adgangen til å dømme utilregnelige til tvungent psykisk helsevern: Mens farevilkåret i phvl. § 3-3 skal brukes til å forhindre at en pasient med alvorlig sinnslidelse skal bli en vesentlig fare for seg selv eller andre, gjelder DTPH allerede utførte handlinger som innebar en fare for andres liv eller helse (Syse, 2016b). Det sivilrettslige og strafferettslige regelverket om tvungent psykisk helsevern ivaretar dermed ulike hensyn som får betydning for når vernet opphører.

11.7.3 Har samtykkevilkåret påvirket tidspunktet for opphør av dom til tvungent psykisk helsevern?

Høyesterett vektlegger betydningen av realistiske alternativer til dom til tvungent psykisk helsevern for å ivareta samfunnsvernet Ut fra utvalgets gjennomgang av rettspraksis, synes samtykkevilkåret å være ett av flere momenter i domstolenes begrunnelse for å forlenge dom til tvungent psykisk helsevern. Domstolene vektlegger blant annet ressurssituasjonen i psykisk helsevern, gjenvunnet samtykkekompetanse og rusmiddelmisbruk som årsaker til at fremtidig sivilt tvungent vern ikke er et realistisk behandlingsalternativ for å ivareta samfunnsvernet.

I nevnte HR-2021-937-A påpeker Høyesterett at det ved vurderingen av behovet for samfunnsvern må «ses hen til om det finnes andre realistiske behandlingsalternativer enn fortsatt dom på tvungent psykisk helsevern, for eksempel at det vil være tilstrekkelig med tiltak etter psykisk helsevernloven» (avsnitt 19). Høyesterettspraksis synes dermed å legge vekt på hvorvidt muligheten for fremtidig etablering av tvungent psykisk helsevern etter phvl. § 3-3 vil gi tilstrekkelig samfunnsvern.

Rettspraksis fremhever sårbarheten som ressurssituasjonen i psykisk helsevern kan utgjøre for opphør av sivilt tvungent vern. En dom i Frostating lagmannsrett (LF-2019-109174) gjaldt påtalemyndighetens begjæring om dom på fortsatt overføring til tvungent psykisk helsevern. Lagmannsretten påpeker her at:

selv om sivilt tvungent psykisk helsevern også kan ivareta hensynet til samfunnets behov, jf. § 3-3 nr. 3 bokstav b, vil administrativ tvangsinnleggelse i større grad ha fokus på pasientens behov. Blant annet på grunn av sykehusets ressurssituasjon og prioriteringer vil også slik innleggelse ofte være kortvarig. I så måte er det relevant å vise til situasjonen i 2009 da A var innlagt ca. 20 ganger.

Videre fremhever lagmannsretten at:

svingende sykdomsutvikling gjør det nødvendig at påtalemyndigheten får prøve rammevilkårene som følger av reglene i psykisk helsevernloven kapittel 5. Lagmannsretten finner det således ikke tilstrekkelig for samfunnsvernet at kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har et ansvar for oppfølgingen og ivaretakelsen av A.

Frostating lagmannsrett fremhever her at tvangsinnleggelser på sivilt grunnlag ofte vil være kortvarig blant annet på grunn av sykehusets ressurssituasjon og prioriteringer, og fant at vilkårene for overføring til tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Utvalget anerkjenner at et svingende sykdomsforløp utgjør en reell utfordring knyttet til vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Samtidig synes ikke lagmannsretten å ta høyde for at samtykkevilkåret ikke gjelder dersom farevilkåret er oppfylt, og at samfunnsvernet dermed kan ivaretas ved tvungent vern etter psykisk helsevernloven.

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse blir også trukket inn av domstolene for å begrunne fortsatt dom til tvungent psykisk helsevern. Gulating lagmannsrett påpeker i LG-2018-117419, som gjaldt spørsmål om dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, at:

de sakkyndige har i erklæringen […] konkludert med at det er problematisk å holde tiltalte tilbake etter tvangsreglene i psykisk helsevernloven da han etter sist innleggelse ble vurdert å ha samtykkekompetanse. I forklaringen for lagmannsretten ga de sakkyndige klart uttrykk for at tiltalte er samtykkekompetent. Lagmannsretten legger det til grunn. Tvungent vern etter psykisk helsevernloven kapittel 3 har derfor ikke vært et alternativt tiltak.

I likhet med tingretten, fant lagmannsretten at vilkårene for overføring til tvungent psykisk helsevern var oppfylt. Lagmannsretten synes her å vektlegge betydningen av at den tiltalte ble vurdert samtykkekompetent, som gjorde at fremtidig sivilt tvungent vern ikke var et realistisk behandlingsalternativ for å ivareta samfunnsvernet. I likhet med den nevnte dommen fra Frostating lagmannsrett fra 2019, synes ikke lagmannsretten her å anerkjenne at samtykkevilkåret ikke gjelder ved tvungent vern begrunnet i farevilkåret.

I dommen fra Buskerud tingrett etter Kongsberg-saken (TBUS-2022-6117) ble tiltalte dømt til tvungent psykisk helsevern. Tingretten påpeker at:

retten mener at tiltalte fortsatt er psykotisk og at han ikke har samtykkekompetanse. […] Tiltalte vil imidlertid kunne bli så frisk at han vil få tilbake sin samtykkekompetanse. Han gir for øyeblikket uttrykk for at han er syk og trenger behandling og medisiner, men ut fra erfaring med tiltaltes sykdomshistorikk kan denne situasjonen fort endre seg, og han vil kunne nekte å undergi seg behandling. Det vil da blir spørsmål om et administrativt vedtak om tvang etter psykisk helsevernlov. Retten vil i den sammenheng bemerke at helsevesenet opplever ressursknapphet innenfor psykiatri, og at det erfaringsmessig i de senere år har vært lagt vekt på minst mulig bruk av tvang. Retten mener at hensynet til samfunnsvern er helt sentralt i denne saken. Retten legger til grunn at ordinært administrativt tvungent psykisk helsevern ikke vil gi et tilstrekkelig samfunnsvern.

Tingretten vektlegger her samtykkevilkåret, ressurssituasjonen og vektlegging på tvangsbegrensning i det sivile psykiske helsevernet som begrunnelse for manglende ivaretakelse av samfunnsvernet fremover. Samtidig synes også hensynet til den allmenne rettsfølelsen å spille inn på rettens vurdering, da samfunnet ønsker en trygg plassering av den dømte etter slike drap. Utvalget mener det er svært beklagelig at samfunnet ikke klarer å forebygge slike alvorlige hendelser.

Rettspraksis vektlegger fare for tilbakefall til rusmiddelmisbruk som et viktig moment for å opprettholde DTPH. I farevurderinger i nevnte LF-2019-109174, legger Frostating lagmannsrett vekt på behovet for stramme rammer rundt den tiltalte for at vedkommende rusproblem ikke skal eskalere. Tilsvarende vektlegger Frostating lagmannsrett betydningen av kontrollregimet knyttet til rusmisbruk for å forhindre fare for andre i begrunnelsen for fortsatt DTPH i en senere dom (LF-2022-142122). Ut fra rettspraksis er forlengelse av DTPH for pasienter som enten er innlagt i sykehus eller som bor i kommunal bolig ofte begrunnet i behovet for ruskontroll. Statsadvokater og domstolene synes å være skeptiske til om samfunnsvernet som følge av tilbakefall til rusbruk vil bli godt nok fulgt opp dersom det ikke lenger foreligge DTPH. Fortsatt DTPH uten døgnopphold forplikter det psykiske helsevern til tiltak, som gjeninnleggelse i psykisk helsevern, dersom pasienten ruser seg eller har annen adferd som øker voldsrisiko. Utvalget anerkjenner at vekslende symptomtrykk, rusmiddelbruk og risiko for autoseponering av legemidler kan medføre forhøyet voldsrisiko og er en reell grunn til forsiktighet dersom det tvungne vernet er begrunnet i manglende samtykkekompetanse. Videre kan svingninger i pasientens tilstand gjøre at pasienten kun oppfyller farevilkåret i perioder med forverring. I noen tilfeller hvor en svært syk person har begått drap, kan hensynet til den allmenne rettsfølelsen også tilsi rettssak og DTPH.

Gjennomgangen av rettspraksis viser at domstolen har vektlagt lovverket og ressurssituasjonen i psykisk helsevern blant momentene som tilsier behov for DTPH flere ganger de siste årene. Etter utvalgets syn er det en bekymringsfull utvikling at domstolene begrunner DTPH i at situasjonen i psykisk helsevern gjør at samfunnsvernet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Utvalget mener denne utviklingen taler for å se nærmere på ressurssituasjonen i psykisk helsevern og hvordan denne sårbare pasientgruppen kan ivaretas bedre. Etter utvalgets syn, tilsier riktig tvangsbruk at farevilkåret vurderes grundig og brukes i tråd med gjeldende rett. Samtidig fastholder utvalget at helse- og justissektoren skal ha ulike roller i samfunnet. Helsetjenesten skal sikre behandling av god kvalitet, som også kan ha betydning for voldsrisiko hos personer med alvorlig psykisk lidelse.

11.7.4 Varetektssurrogat (straffeprosessloven § 188)

Varetektssurrogat i det psykiske helsevernet er et alternativ til varetekt i fengsel. Etter 2016 kan domstolene pålegge psykisk helsevern å ta imot siktede, jf. straffeprosessloven § 188 tredje ledd (Holst et al., 2023)). I en rapport fra nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) om konsekvensene av lovendringene om særreaksjoner og varetektssurogat fra 2020, hadde siktede innlagt med varetektssurrogat hatt opphold med en varighet fra 1 til 18 måneder, og med et gjennomsnitt på 6 måneder. Her blir erfaringene med bruk av varetektssurrogat beskrevet som at det var «uklart anvendelsesområde, uklart omfang og uklar gjennomføring» (Senneseth et al., 2021).

Det følger av psykisk helsevernloven § 1-1 a at dersom en institusjon i det psykiske helsevernet er ansvarlig for et opphold som skjer i medhold av en annen lov, gjelder ikke bestemmelsene om behandling uten eget samtykke etter § 4-4 for gjennomføringen av oppholdet. Dette innebærer at det gjelder like regler vedrørende medisinering for siktede innlagt med varetektssurrogat som for frivillig innlagte pasienter. I motsetning til judisiell observasjon, vil behandling typisk være aktuelt ved et varetektssurrogat. Dersom straffeprosessloven § 188 skal stå som et selvstendig rettslig grunnlag som likestilles med en frivillig innleggelse, vil det derfor i utgangspunktet ikke være adgang til å fatte vedtak om behandling uten eget samtykke etter phvl. § 4-4. Utvalget mener dette er uheldig da det kan medføre at siktede ikke mottar nødvendig behandling.

I rapporten «Hva kan vi lære etter et drap begått i psykotisk tilstand?» om Haugesund-saken fra 2021 ser Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) nærmere på varetektssurrogat i psykisk helsevern (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2021). Ukom er enig med SIFER om at innholdet i varetektssurrogatet er uklart. Videre problematiserer Ukom samtykkekompetansens rolle knyttet til hjemmelsgrunnlaget for frivillig innleggelse og medikamentell behandling. Etter gjeldende rett kan en innsatt som mangler samtykkekompetanse verken være innlagt eller ta imot medisiner frivillig. Uklarheten rundt hjemmelsgrunnlaget for innleggelsen får også betydning for forholdet til konverteringsforbudet etter phvl. § 3-4 (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2021). Ukom anbefaler i samme rapport at Helsedirektoratet kommer med nødvendige avklaringer knyttet til varetektssurrogat. Utvalget er ikke kjent med at Helsedirektoratet har kommet med de anbefalte avklaringene om muligheten for å etablere tvungent psykisk helsevern for pasienter som er innlagt i varetektssurrogat eller hvilke regler som gjelder for helsehjelp til disse pasientene. Slik utvalget ser det, er det et behov for slik avklaring av hjemmelsgrunnlaget for personer som innlagt i varetektssurrogat.

Utvalget vil likevel bemerke at det ofte vil være aktuelt at en person siktet for en alvorlig voldsforbrytelse eller andre kriminelle handlinger blir begjært innlagt etter phvl. § 3-3 dersom vedkommende blir diagnostisert med en psykoselidelse av de rettspsykiatriske sakkyndige da muligheten for fremtidig farlighet kan være stor. Påtaleansvarlig kan da begjære innleggelse på sivilt tvungent vern etter phvl. § 3-6. Dersom en lege (fastlege, fengselslege, legevakt eller liknende) som undersøker personen finner grunnlag for å begjære tvangsinnleggelse, kan siktede overføres fra fengsel til sykehus. Etter utvalgets syn, er det kun i situasjoner der mottakende institusjon mener at det ikke er grunnlag for å ta imot vedkommende etter phvl. § 3-3, at det blir aktuelt for domstolen å pålegge sykehuset å ta imot den siktede med strpl. § 188 som eneste hjemmelsgrunnlag. Likevel kan det være aktuelt for å ha den siktede innlagt både etter strpl. § 188 og phvl. § 3-3 for å sikre at vedkommende mottar nødvendig behandling.

11.8 Samhandling mellom psykisk helsevern og andre instanser for å ivareta samfunnsvernet

11.8.1 Innspill til utvalget knyttet til samhandling og ivaretakelse av samfunnsvern

Politidirektoratet påpeker i sitt innspill til utvalget at det er et felles ansvar for forebygging av vold fra psykisk syke og etterlyser tydelige rammer for helsetjenestens ansvar for samfunnsvernet, herunder plikt til å vurdere voldsrisiko der det er forhold som tyder på at det kan være aktuelt. De mener at ulike vurderinger av voldsrisiko er en utfordring og skriver at:

i krysningen mellom samfunnsvern og behandling oppstår situasjoner hvor det er uenighet mellom politi og helsetjeneste mht. hvilken risiko som den psykisk syke utgjør for andre. Slike situasjoner illustrerer tidvis at helsesektorens vurderinger gjøres med utgangspunkt i individets selvbestemmelsesrett, mens politiets vurderinger i større grad gjøres av hensyn til omgivelsene.

Politidirektoratet påpeker også i sitt innspill at taushetsplikten kan være til hinder for godt samarbeid og gode vurderinger av voldsrisiko. Politidirektoratet skriver videre i innspillet at helsesektorens adgang både til å dele og innhente informasjon fra politiet synes å være for snever og at både politi og helsevesen i større grad bør kunne nyttiggjøre seg av hverandres informasjon for å kunne danne seg et helhetlig bilde av voldsrisiko knyttet til en psykisk syk person.

Samhandling mellom ulike instanser, som politiet og helsesektoren og spesialist- og kommunehelsetjenesten, blir pekt på som en utfordring i flere av innspillene til utvalget. NAPHA skriver at «det ligger et stort potensial i å styrke samhandlingen mellom ulike deler av helsetjenestene, mellom helsetjenestene og brukere og pårørende, og mellom helsetjenestene og andre sektorer som politi/PST». KS skriver at «ansvaret for samfunnsvernet må klargjøres og tillegges det nivået som har myndighet og kompetanse til å ta det». Også Rådet for psykisk helse påpeker utfordringer med samhandling mellom ulike aktører og nivåer. Utvalget påpeker at samhandling i seg selv er et moment som må utredes separat og grundig. Det er uklart i hvilken grad det faktisk lovverk som er til hinder for samhandling, og i hvor stor grad utfordringene er knyttet til ulik kultur og forståelse av lovverket.

11.8.2 Unntak fra taushetsplikten av hensyn til samfunnsvernet

Utvalget mener at taushetspliktbestemmelsene gir flere unntak for å ivareta hensynet til samfunnsvernet, mens de i liten grad åpner for informasjonsutveksling for å forebygge fare utover i nødrettsliknende situasjoner. Utvalget mener at det er et handlingsrom i de eksisterende taushetspliktsbestemmelsene for å ivareta hensynet til både samfunnsvernet og taushetsplikten.

Helsepersonells taushetsplikt står i en særstilling for å sikre tillitsforholdet mellom pasient, nærmeste pårørende og helsetjenesten. Formålene om å verne pasientens integritet og sikre befolkningens tillit til helsetjenesten og helsepersonell kommer tydelig til uttrykk i to høyesterettsdommer om taushetspliktens grenser (HR-2008-1927-A og HR-2013-2333-A). Utvalget erfarer at helsepersonell kan synes det er krevende å avveie hensynene bak taushetsplikten og samfunnsvernet. Dette settes på spissen i samhandling med andre offentlige instanser som har andre samfunnsroller enn helsetjenesten, for eksempel politiet. Utvalget mener at det er et handlingsrom i de eksisterende taushetspliktsbestemmelsene for å ivareta samfunnsvernet og samtidig fastholde hensynene bak taushetsplikten. Når en person er dømt til tvungent psykisk helsevern, skal påtalemyndigheten holdes oppdatert om pasientens utvikling. Det som står i denne delen av kapittelet gjelder pasienter under sivilt tvungent vern og behandling. Utvalget viser også til gjennomgang av utveksling av helse- og personopplysninger mellom helsetjenesten og politiet i kapittel 11 av oppdatert rundskriv om Helsetjenesten og politiets ansvar for psykisk syke, som nylig var på ekstern høring (Helsedirektoratet, 2023a).

Involvering av pårørende og effektiv informasjonsutveksling mellom helse- og polititjenesten kan være av betydning for ivaretakelse av samfunnsvernet. Utvalget støtter Ukom som påpeker i sin nevnte rapport fra januar 2023 at pårørende kan ha viktig informasjon til bruk for å «vurdere samtykkekompetanse, voldsrisiko, utredning og behandling. Når helsetjenesten ikke tar imot eller aktivt innhenter slik informasjon, innebærer det at grunnlaget for beslutninger blir mangelfullt»(Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Utvalget har fått innspill om behov for at helsetjenesten bør kunne gi mer informasjon til pårørende og politi ved permisjon, utskriving eller opphør av tvungent psykisk helsevern. Dette vil kunne muliggjøre iverksetting av personrettede forebyggende tiltak for pasienter med kjent risiko for vold, herunder risiko for trusler eller vold mot nærmeste pårørende.

I forbindelse med voldsrisikoutredninger og vurderinger av farevilkåret kan det være nødvendig å innhente komparentopplysninger om pasienten fra andre deler av helsetjenesten, pårørende og andre offentlige instanser. For å få tak i relevante opplysninger, må det innhentende helsepersonellet opplyse om pasientforholdet og formålet med innhenting av opplysninger. Helsepersonells taushetsplikt hindrer som utgangspunkt at slike opplysninger gis, jf. helsepersonelloven § 21. Det finnes likevel flere unntak fra taushetsplikten.

Det viktigste unntaket fra taushetsplikten er at pasienten selv gir samtykke til at helsepersonell kan utveksle informasjon med andre, jf. helsepersonelloven § 22 første ledd. Dette innebærer at taushetsplikten heves så langt tillatelsen rekker. Utgangspunktet må her være at pasienten fritt kan velge «andre» som skal få taushetsbelagte opplysninger. Samtidig innebærer ikke denne tillatelsen en plikt for helsepersonell å gi slike opplysninger, men tillatelsen gir helsepersonell en opplysningsrett.

Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, kan nærmeste pårørende samtykke til at «andre» får taushetsbelagte opplysninger, jf. helsepersonelloven § 22 tredje ledd. Unntaket må ses i sammenheng med reglene om samtykke og representasjon i pbrl. § 4-5 flg. Et relevant spørsmål er her om politiet kan være «andre» etter hpl. § 22 første ledd, og at nærmeste pårørende dermed kan samtykke til at helsepersonell gir politiet informasjon om pasienten. Ut fra en språklig forståelse av «andre» vil også politiet være omfattet. Utvalget er ikke kjent med at dette spørsmålet er behandlet i forarbeider, rettspraksis eller juridisk litteratur. Utgangspunktet er at unntaket etter hpl. § 22 tredje ledd gir nærmeste pårørende lik adgang til å samtykke som pasienten til at taushetsbelagte opplysninger gis videre. Formålet med unntaket er at nærmeste pårørende skal ivareta rettighetene til en pasient uten beslutningskompetanse. Bakgrunnen for at nærmeste pårørende samtykker til at politiet skal få taushetsbelagte opplysninger vil dermed være av betydning. Det taler imot å kunne samtykke til videreformidling av helseopplysninger om pasienten til politiet dersom videreformidlingen ikke direkte gjelder pasientens helsehjelp. Videre gir en eventuell tillatelse fra nærmeste pårørende kun helsepersonell en opplysningsrett. Hvor velfungerende relasjonen til nærmeste pårørende er, vil kunne spille inn i helsepersonells vurdering av om taushetsbelagte opplysninger skal gis til politiet. I tillegg er det andre unntak fra taushetsplikten som kan benyttes for i informasjonsutveksling med blant annet politiet, herunder hpl. §§ 23 nr. 4 og 31. Samtidig følger det av pasientens rett til vern om egne helseopplysninger i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-6, og prinsippene bak taushetsplikten, at det her må innfortolkes et nødvendighetskrav for at taushetsbelagte opplysning gis videre. For at nærmeste pårørende skal kunne gi de taushetsbelagte opplysningene videre, må dette være nødvendig for å ivareta pasientens interesser, jf. § 3-3 andre ledd.

Taushetsplikten er ikke til hinder for at helsepersonellet gir opplysninger til noen som allerede er kjent med dem, for eksempel opplysninger om at pasienten er under behandling eller det gjøres en voldsrisikoutredning, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 1. Dette unntaket kan blant annet være aktuelt overfor nærmeste pårørende. Unntak kan også være relevant i tilfeller hvor politiet har begjært pasienten innlagt til tvungent vern etter phvl. § 3-6 første ledd. Utvalget erfarer at det er ulike oppfatninger av hvilken informasjon som helsevesenet kan gi politiet dersom disse kun har transportert pasienten til sykehuset og loggført dette. Slik utvalget ser det blir spørsmålet da om en slik loggføring kan være tilstrekkelig til å si at politiet «fra før er kjent med» innleggelsen, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 1.

Selv om taushetspliktbestemmelsene er strenge, er de ikke til hinder for at helsepersonell kan ta imot opplysninger fra andre. Men det forutsetter at den som sitter på opplysningen, er klar over behovet for opplysninger fra for eksempel kommunen, politi eller andre kilder og at vedkommende har anledning til å dele informasjonen. I enkelte situasjoner vil helsetjenestens opplysninger til politiet om voldspotensial hos en pasient kunne falle inn under helsepersonells opplysningsplikt til å forebygge nærstående alvorlig kriminalitet. I øvrige situasjoner må enten samtykke fra pasienten innhentes, eller man må ha annet rettslig grunnlag.

Helsepersonelloven § 23. nr. 4 setter en høy terskel for å gjøre unntak fra taushetsplikten, også i tilfeller av fare. Dersom det foreligger tungtveiende grunner, for eksempel akutt fare for liv og helse, kan opplysninger utleveres både til annet helsepersonell og til andre instanser selv om pasienten motsetter seg dette. Hensyn som taler for å utlevere opplysningene må være vesentlig tyngre enn hensynene til å bevare taushet om dem. Utlevering av opplysningene skal motvirke fare for skader av et visst omfang. Unntaket omfatter blant annet akutt voldsrisiko. Det er mer uklart i hvilken grad helsepersonell kan dele opplysninger i mindre akutte saker og i forebyggende øyemed. Utvalget anbefaler at disse spørsmålene inngår i utredningen til Helse- og omsorgsdepartementet og Justis- og beredskapsdepartementet av taushetspliktsreglene ved fare som foreslås i punkt 13.5.2. Helsepersonell har også en opplysningsplikt til nødetater dersom det er nødvendig for å avverge «alvorlig skade på person eller eiendom», jf. hpl. § 31. Denne bestemmelsen innebærer en presisering av nødrett, hvor taushetsplikten blir tilsidesatt av hensyn til blant annet fare for andres sikkerhet. Politiregisterloven § 30 gir politiet mulighet til å dele opplysninger med helsetjenesten, slik at helsetjenesten kan vurdere behovet for helsehjelp, samtykkekompetanse og ta stilling til farevilkåret.

Utvalget mener det må sikres at reglene for informasjonsutveksling i ulike situasjoner er godt kjent for de aktuelle aktørene. Økt informasjonsutveksling for å bedre ivareta samfunnsvernet kan utfordre tillitsforholdet til helsetjenesten. Samtidig er det lite tilfredsstillende å ha ansvar for samfunnsvernet som faglig ansvarlig uten fullmakter til å innhente tilstrekkelig informasjon. Utvalget mener at uklarheten om ansvarfordeling og informasjonsdeling mellom helse- og justissektoren vedrørende personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial forringer behandlingen pasienten får, og dermed bidrar til å forringe ivaretakelsen av samfunnsvernet. Se nærmere forslag til tiltak om å avklare ansvarfordelingen og styrke samarbeidet mellom helse-, kommune- og justissektoren om personer med alvorlig psykisk lidelse med forhøyet voldspotensial (punkt 13.5.2) og forslag til tiltak om å utrede reglene om taushetsplikt for å bedre samhandling og tilstrekkelig informasjonsutveksling mellom offentlige instanser (punkt 13.5.3).

11.8.3 Oppgavedeling og ansvarsområder for helsetjenesten og justissektoren

Flere innspill til utvalget tar opp uklarheter knyttet til når og hvordan spesialist- og kommunehelsetjenesten og justissektoren skal ivareta samfunnsvernet. Samfunnsvernet er en overgripende verdi som samfunnet setter høyt, men der ansvaret i praksis er oppstykket. Slik utvalget ser det, er samhandling og god informasjon sentrale utfordringer i en felles håndtering av samfunnsvernet blant offentlige myndigheter. I Politihøyskolens evalueringsrapport av Kongsberg-saken fra juni 2022, er det fra politiets perspektiv et behov for at det psykiske helsevernet gjør en nærmere vurdering av hvilken risiko personen kan utgjøre. En slik vurdering kan danne grunnlag for personrettede forebyggende tiltak fra politiet eller andre offentlige etater. Selv om alvorlig kriminalitet av personer med alvorlig psykisk lidelse over tid har vært en bekymring hos politiet, påpekes det i rapporten at det er vanskelig å finne spor av at dette er betraktet som et eget forebyggingsområde i politiets arbeid (Politihøyskolen, 2022).

Utvalget mener det er et særlig behov for bevisstgjøring og tydeliggjøring av ansvar og roller mellom helsetjenesten og justissektoren i ivaretakelsen av samfunnsvernet. Ukom påpeker utfordringer knyttet til ansvarsfordelingen mellom justis-, helse- og kommunesektoren knyttet til statens sikringsplikt i sin rapport om Kongsberg-saken fra januar 2023 (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Med sikringsplikten mener Ukom statens ansvar for å hindre at personer krenker hverandre, og ansvaret er fordelt mellom disse tre sektorene. Som Ukom påpeker, har disse sektorene et felles ansvar for å ivareta personer med alvorlig psykisk lidelse og et forhøyet voldspotensial. Dersom en slik person er samtykkekompetent, ikke har oppfølging fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten og samtidig er vurdert å være utenfor justissektorens ansvarsområde, kan det medføre at sikringsplikten ikke blir ivaretatt (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). Utvalget slutter seg til Ukoms anbefaling om at relevante departementer avklarer hva sikringsplikten for personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial innebærer og hvilken ansvarfordeling som skal gjeldende mellom de relevante sektorene.

11.8.4 Offentlig myndighet som begjærende instans for etablering av psykisk helsevern

Offentlig myndighets adgang til å fremme begjæring av tvungen legeundersøkelse eller tvungent vern etter phvl. § 3-6 første ledd andre punktum, jf. psykisk helsevernforskriften § 7, er lite kjent både i politiet og blant helsepersonell. Denne adgangen benyttes også i begrenset grad. Begjærende instans har klagemulighet som part i saken ved ikke-etablering og opphør. Dersom politiet benytter sin adgang til å begjære innleggelse, vil dette sikre innsikt i videre beslutninger som gjelder pasientens rettslige grunnlag for behandling i det psykiske helsevernet.

Å benytte denne adgangen vil både kunne ivareta informasjonsflyt fra helse til politi ved utskrivelse og ved opphør av tvungent vern for pasienter med forhøyet voldspotensial. Den vil også kunne bidra til at politiets kunnskap om og erfaringer med pasienten tillegges vekt i vurderinger som gjelder etablering og opprettholdelse av tvungent vern. Utvalgets vurdering er at begjæringsmuligheten til offentlig myndighet er lite kjent i politiet etter at kravet om innleggelsesbegjæring ble fjernet i 2009 og at den antagelig burde benyttes oftere. Det finnes ingen samlet kunnskap om i hvilken grad den faglig ansvarlige oppfyller opplysningsplikten når offentlig myndighet er begjærende instans.

11.9 Pasientoppfølging og samfunnsvern når personer med alvorlig psykisk lidelse ikke er innlagt på døgninstitusjon

11.9.1 Utfordringer og eksisterende rammer

Ved utskrivelse fra døgninstitusjon, må videre oppfølgingen av personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial skje i samarbeid mellom psykisk helsevern og kommunale tjenester. Noen personer med alvorlig psykisk lidelse kan utgjøre en voldsrisiko selv ved stabil behandling, og spesielt ved samtidig rusmiddelmisbruk. Ved utskrivning vil disse ha behov for tett oppfølgning i kommunen for å unngå realisering av sitt voldspotensial. Noen personer vil, til tross for behandling, ikke oppnå en funksjon i hverdagen som kan håndteres av et tilrettelagt kommunalt botilbud. En mindre gruppe kommer ikke ut av sin psykotiske tilstand, og noen av disse kan ha atferdsproblemer med utageringer overfor hjelpeapparatet. Utvalget anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet å utrede hvordan bo- og behandlingstilbud for personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial kan bedres.

Utvalget viser til punkt 9.5 som omtaler ivaretagelse av personer med psykisk lidelse, rusutfordringer og sikkerhetsrisiko. Dette er krevende innenfor kommunale rammer. Utvalget mener at kapasiteten og tjenesteutformingen i dagens psykiske helsevern begrenser muligheten for å ivareta samfunnsvernet. Pasienter med behov for langtidsoppfølging blir henvist til omsorg i kommunen, samtidig som tilgangen til oppsøkende spesialisthelsetjenester tilpasset pasientgruppen ikke er tilstrekkelig utbygd. Behandlingsprofilen i psykisk helsevern tilsier også at en del pasienter som oppfyller farevilkåret, ikke er i heldøgnsinstitusjoner, men følges opp under TUD i sin hjemkommune. Dette gjelder pasienter under TUD både på sivil- og strafferettslig grunnlag. Per i dag er rundt halvparten av personer på DTPH innlagt på døgninstitusjon, mens resten følges opp i egne boliger. Utvalget vil fremheve at selv om pasienten oppfyller farevilkåret, vil farepotensial hos mange være situasjonsbetinget. Risikofaktorer må være kartlagt og en grundig beskrivelse av utløsende faktorer og hvordan disse kan håndteres inngår som viktige deler av voldsrisikovurdering og risikohåndteringsplaner som beskrevet i punkt 11.3.2 ovenfor. En felles forståelse av pasientens voldspotensial bør inngå som en viktig del av samarbeidet mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten.

Utvalget setter spørsmålstegn ved om kompetanse og ressurser er godt nok oppbygget og dimensjonert i tilbudet til pasienter som er i behov av langtidsoppfølging i kommunale boliger med døgnbemanning og FACT i skjæringspunktet mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Disse tjenestene er formelt bygget opp parallelt med at lukkede langtidsdøgnplasser er bygget ned. Utvalget har fått innspill om at ulike deler av tjenesten har opplevd at denne omleggingen har skjedd for raskt. Utvalget mener dimensjoneringen og ressurssettingen her må gjennomgås. Har man for eksempel flyttet fagfolkene fra de gamle langtidspostene (sykepleiere, psykologer og psykiatere med erfaring med alvorlig syke utagerende pasienter) ut i de ambulante tjenestene som daglig samhandler med kommunalt personale og ser pasientene som bor i egne boliger? Eller er det slik at de som har hatt mest erfaring med farlige pasienter er igjen i de stadig mindre lukkede sengepostene og helsepersonell uten erfaring med denne pasientgruppen har fått ansvaret alene rundt pasientene? Finnes det andre måter å løse denne utfordringen på enn å bygge opp igjen lukkede sengeplasser? Eller er det behov for å igjen øke antall lukkede sengeplasser?

Mange pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial kan bo i egen bolig og motta tjenester fra kommunehelsetjenesten og ACT-/FACT-team. Verken psykisk helsevern eller kommunen har hjemmel til tvangstiltak som ruskontroll eller grensesettende tiltak i pasientens egen bolig. Det vil derfor være nødvendig med tilgang til innleggelse i spesialisthelsetjenesten ved forverring eller behov for tvangstiltak utover TUD overfor disse pasientene.

Noen pasienter kan ivaretas godt i en heldøgnsbemannet kommunal omsorgsbolig med eventuelt tillegg av tjenester fra ACT-/FACT-team. Når pasienten er på enten sivil- eller strafferettslig TUD, har det psykiske helsevernet ansvar for helsehjelpen til pasienten, men det vil fortsatt ikke være hjemmel for tvangstiltak eller ruskontroll som begrenser pasienten i den kommunale boligen.

Kommunehelsetjenestens erfaring er at noen få pasienter trenge tettere oppfølgning og mer kontroll og trygghet i omsorgsboligen enn det kommunen i dag kan gi, selv med bistand fra den oppsøkende spesialisthelsetjenesten. Samtidig opplever kommunehelsetjenesten at de ofte blir sittende alene med ansvaret for disse pasienten, og at de ikke har kompetanse eller rammer for å ivareta dem.

11.9.2 Nødvendig med tilstrekkelig prioritering og riktig oppgavedeling

Dersom pasientens funksjon er ustabil, og særlig ved samtidig rusmiddelmisbruk, kan det føre til at voldrisikoen øker. Dersom kommune- eller spesialisthelsetjenesten blir oppmerksom på forverring, kan pasienten bli gjeninnlagt på døgninstitusjon. Dette forutsetter et tett samarbeid mellom ansatte i kommunen og psykisk helsevern og at ansatte i psykisk helsevern i kanskje større grad tilser pasientene ambulant. Dette forutsetter også en høy grad av kompetanse hos det personalet som skal følge opp de hjemmeboende. Utvalget mener det er behov for tilstrekkelig kapasitet både i døgnavdelinger og i den oppsøkende spesialisthelsetjenesten med kompetanse på denne pasientgruppen. Etter utvalgets syn, er tilstrekkelig prioritering av ressurser rettet mot denne pasientgruppen en forutsetning for større relasjonelt og forebyggende fokus og for at frivillige behandlingsalternativer skal være reelle.

Bedre og mer systematisk samhandling i helsetjenesten og pårørendeinvolvering kan bidra til at pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial får et tilpasset behandlingsopplegg og kommunale tjenester som hjelper dem til en bedre fungering i hverdagen. Som omtalt i kapittel 10, har mange pårørende opplevd økt belastning med omsorg og hjelp til sine syke familiemedlemmer de senere årene. Uenighet i vurderingene mellom helsetjenesten og pårørende kan skyldes ulik informasjon, men også manglende forståelse for de andres rammer for oppfølging. Bedre og mer systematisk samhandling i helsetjenesten og pårørendeinvolvering kan bidra til at disse pasientene får individuelt tilpasset oppfølgning og behandling samt kommunale tjenester som hjelper dem til en bedre funksjon i hverdagen.

Det er en velkjent problemstilling at helsepersonell i kommunen kan mene at en beboer er for ustabil for å bo i egen bolig, mens det psykiske helsevernet mener vedkommende ikke er syk nok til en døgnplass i spesialisthelsetjenesten. I tillegg til ressurssituasjonen i psykisk helsevern, vil utvalget også påpeke at det er stor variasjon i hvor sterkt bemannet og sikret de kommunale botiltakene er. Trygge, erfarne ansatte på døgnbasis kan ofte være det avgjørende for funksjonen til denne pasientgruppen. Kommunene prioriterer, og forutsetningene til ulike kommuner for å kunne ivareta svært syke pasienter er nok forskjellig. Utvalget mener det må rettes fokus på hva som skal til for at det skal være mulig å løse denne oppgaven innenfor kommunale rammer, både i små og store kommuner.

11.9.3 Behov for å utrede alternativer boligtilbud

Utvalget anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet å utrede hvordan bo- og behandlingstilbud for personer med alvorlig sinnslidelse med forhøyet voldspotensial kan bedres. Dette inkluderer en utredning av organisatorisk, økonomisk og rettssikkerhetsmessig nye boformer. «Halvannenlinjetjenester» hvor personer med alvorlig sinnslidelse og forhøyet voldspotensial får varig eller midlertidig bolig, omsorg, miljøterapi og nødvendige grensesettende tiltak av personer de er trygge på, bør inngå i departementets utredning. Utvalget antar at de fleste pasienter som oppfyller farevilkåret etter psykisk helsevernloven og de som er på DTPH, vil kunne fungere trygt i slike boligtilbud. En mulighet er at slike boligtilbud kan være drevet av kommunen, men med forsterket bemanning ved at både kommunen og spesialisthelsetjenesten er til stede med sine respektive virkemiddelapparat. Det kan da være aktuelt å vurdere i hvilken grad spesialisthelsetjenesten kan få mulighet til for eksempel rusmiddelkontroll som et sikringstiltak. Forutsetningen for at pasienten får slike «halvannenlinjetjenester» er at det gir pasienten en bedre livssituasjon og selvbestemmelse enn det vedkommende får ved en døgninnleggelse i spesialisthelsetjenesten. Samtidig forutsetter samarbeidet mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten at pasienten mottar faglig oppfølging av psykisk helsevern. Utvalget mener at departementets utredning må se nærmere på om og eventuelt hvordan psykisk helsevernloven skal komme til anvendelse i slike «halvannenlinjetjenester». Slik utvalget ser det, er slike boligtilbud en naturlig følge av den vedtatte satsningen på FACT og nedbyggingen av døgnplasser i psykisk helsevern.

For noen få pasienter med et betydelig voldspotensial, bør det utredes behov for «sikkerhetshjem» som varige boliger forankret i spesialisthelsetjenesten med tilstrekkelig, kvalifisert omsorg. Slike «sikkerhetshjem» kan etableres innenfor rammene av psykisk helsevernloven. Spesialisthelsetjenesten må tilby tilrettelagte tilbud for den enkelte pasient. Utvalget mener at en utredning som ser denne pasientgruppens behov for varig bolig i en større sammenheng, kan bidra til en utvikling av mer kostnadseffektive boliger som ivaretar rettssikkerheten i tråd med Stortingets vedtak (Innst. 96 S (2022–2023), 2023). Utvalget mener det er viktig at Helse- og omsorgsdepartementet utreder og plasserer ansvar, foreslår rettsregler som gir hjemmel for å sikre nødvendig behandling og sikrer en tilstrekkelig finansiering til behandling og omsorg for denne begrensede, men sårbare pasientgruppen.

Utvalgets vurderinger

Utvalget ser med stor bekymring på hendelser hvor personer med psykiske lidelser begår alvorlige voldshandlinger. Likevel mener utvalget det er viktig å avstemme forventningene til hvilke muligheten det psykiske helsevernet har til å begrense alvorlige voldshandlinger i samfunnet. Selv hos erfarne klinikere er det å forutsi alvorlige voldshandlinger forbundet med betydelig usikkerhet. Utvalget mener ikke at mer tvang til en stor gruppe av personer er løsningen for bedre å ivareta samfunnsvernet. Slik utvalget ser det, krever bedre ivaretakelse av samfunnsvernet både grundige vurderinger av fare og tilstrekkelige ressurser som kan gi et individuelt tilpasset tilbud og behandling og oppfølging til det fåtallet av pasienter hvor samfunnsvernet står sentralt.

Utvalget mener at utviklingen innen psykisk helsevern og samfunnet for øvrig siden 2017 beror på en rekke faktorer. Endringene i psykisk helsevernloven, herunder innføringen av samtykkevilkåret, er blant disse faktorene. Utvalget vurderer at en streng praktisering av samtykkevilkåret med fravær av tvil og signaler om tvangsreduksjon i form av politiske føringer og endret formålsbestemmelse i psykisk helsevernloven (§ 1-1), kan ha ført til at pasienter med et farepotensial i større grad har fått mulighet til å unndra seg behandling. Samtidig synes utfordringer knyttet til samhandling med pårørende og kommunehelsetjenesten samt manglende fokus på forsterket oppfølging og frivillige alternativer å ha bidratt til mindre oppfølging av denne pasientgruppen. Et sammensatt regelverk om taushetsplikt og strenge juridiske og profesjonsetiske tolkninger av dette synes også å forsterke utfordringer med samhandling, særlig knyttet til politiet og pårørende som kan ha viktig informasjon om pasienten.

Utvalget vurderer at helsetjenesten bør ha et bevisst forhold til sammenhengene mellom alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial ettersom det finnes effektiv behandling som kan forhindre at voldspotensialet materialiserer seg. Tvang kan ha en rolle å spille for å sikre adekvat behandling og dermed forhindre at et farepotensial utvikler seg hos personer med alvorlig psykisk lidelse. Etter utvalgets syn må det psykiske helsevernet etterstrebe individuelt tilpasset antipsykotisk behandling som blant annet tar hensyn til personens psykosesymptomer, psykologiske og somatiske forhold, genetikk, pårørende og øvrige sosiale forhold. Dette er i tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer for psykosebehandling så vel som gjeldende klinisk praksis.

Utvalget vurderer at det helsepolitiske og kriminalpolitiske klimaet har endret seg de senere årene. Fra et fokus på pasientens selvbestemmelse, har flere alvorlige voldshendelser begått av personer med alvorlig psykisk lidelse bidratt til økt fokus på samfunnsvernet. Slik utvalget ser det, ble utfordringene knyttet til anvendelse og vurdering av farevilkåret undervurdert i forbindelse med implementering av lovendringene i 2017. Det reelle behovet for å anvende farevilkåret har sannsynligvis tidligere blitt maskert av behandlingsvilkåret i phvl. § 3-3.

Ut fra utvalgets gjennomgang av rettspraksis synes samtykkevilkåret å være et av flere momenter i domstolenes begrunnelse for å forlenge dom til tvungent psykisk helsevern. Domstolene vektlegger blant annet ressurssituasjonen i psykisk helsevern, gjenvunnet samtykkekompetanse og rusmiddelmisbruk som årsaker til at fremtidig sivilt tvungent vern ikke er et realistisk behandlingsalternativ for å ivareta samfunnsvernet.

Utvalget mener at farevilkåret i sin nåværende form gir tilstrekkelig handlingsrom til å ivareta samfunnsvernet i psykisk helsevern. Samtidig synes ikke handlingsrommet i farevilkåret å ha blitt benyttet i tilstrekkelig grad i klinisk praksis. Den juridiske og kliniske forståelsen av terskelen for bruk av farevilkåret synes å være ulik, blant annet grunnet hensynet til stigmatisering av pasienten og behandlingsalliansen. Det synes å være en økende bevissthet blant klinikere om at fare for andres fysiske og psykiske helse inngår som en del av farevilkåret. Videre kan opplysninger om tidligere voldelig adferd være tidkrevende å kartlegge og vanskelig å vurdere. Sammen med at farevurderinger er krevende, kan dette bidra til at personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial ikke får nødvendig helsehjelp.

Utvalget ser samtidig flere utfordringer knyttet til en økt bruk av farevilkåret i psykisk helsevern fremover. Det kan gi risiko for økt stigmatisering av større deler av personer med alvorlig psykisk lidelse. Økt bruk av farevilkåret kan også bidra til at flere personer blir vurdert å oppfylle vilkåret uten at det er tilstrekkelig grunnlag for det (falsk positiv). Det kan også gå utover tillitsforholdet mellom helsetjenesten og pasienten. Samtidig mener utvalget det er vesentlig at den kliniske og juridiske forståelsen av handlingsrommet i farevilkåret harmonerer bedre enn det som synes å være tilfellet i dagens praksis. Etter utvalgets syn bør veiledning om helselovgivningen fra sentrale helsemyndigheter ha et større klinisk fokus. Utvalget anbefaler blant annet at forholdet mellom farevilkåret og voldsrisikovurderinger bør presiseres i oppdaterte nasjonale faglige råd om voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse.

Utvalget mener det er ønskelig at flest mulig personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldspotensial får individuelt tilpasset behandling og oppfølging i det sivile psykiske helsevernet, enten frivillig eller under tvang. Etter utvalgets syn er dom til tvungent psykisk helsevern et sikkerhetstiltak der sivile tiltak har vist seg utilstrekkelige for å ivareta samfunnsvernet. Utvalget ser med bekymring på den betydelige økningen av personer pådom til tvungent psykisk helsevern de siste årene. Behandling av god kvalitet kan bidra til å forhindre voldshandlinger og etterfølgende strafferettslige reaksjoner for personer med alvorlig psykisk lidelse. At mange dømmes til tvungent psykisk helsevern kan ses på som et resultat av at de ikke har fått god nok helsehjelp på et tidligere tidspunkt.

Utvalget vil fremheve at godt klinisk arbeid med den enkelte pasient av erfarne klinikere er helt sentralt for helsetjenesten fremover. Erfarne og kompetente klinikere må prioriteres til arbeidet med de aller sykeste – som kan stå i fare for å utvikle et farepotensial. I ytterste konsekvens kan et psykisk helsevern der alt helsepersonell gjør det samme være en medvirkende årsak til at voldsbruk og dom på tvungent psykisk helsevern øker. Gode kliniske vurderinger av pasienter med psykosesymptomer og eventuelt ruspåvirkning i en utrygg livssituasjon vil være avgjørende for den enkelte og også for å ivareta samfunnsvernet.

Utvalget mener at et bredt og tilpasset tilbud i kommune- og spesialisthelsetjenesten kan bidra til bedre behandling til pasienter og dermed også bedre ivaretakelse av samfunnsvernet. I langsiktig forebyggende øyemed er forsterkede kommunale bo- og tjenestetilbud og oppsøkende behandlingsteam (FACT Sikkerhet) som går på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten viktige strukturer rundt pasienten. I den løpende kontakten med pasienten er personalets kliniske kompetanse sentral, og kan sikres systematisk ved for eksempel Early Recognition Method (ERM) og Møte med aggresjon (MAP)). Utvalget vurderer at det er behov for en innovativ gjennomgang av ressurssetting (antall, kompetanse og profesjon) i polikliniske og ambulante psykiske helsetjenester sett opp mot døgnplasser. Prioriteringer i kommunene med fokus på tilstrekkelig forsterkede døgnbemannede boliger bør også gjennomgås.

12 Utfordringer med å vurdere beslutningskompetanse

12.1 Innledning

Beslutningskompetanse knytter seg til evnen den enkelte har til å ta meningsfulle beslutninger for seg selv. Kompetansevurderinger retter seg mot pasientens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av eget valg. Utvalget mener at det er mulig å vurdere beslutningskompetanse like pålitelig (reliabelt) og gyldig (valid) som andre vilkår den vedtaksansvarlige tar stilling til. På denne bakgrunnen anbefaler utvalget å utvikle og implementere et validert verktøy for kompetansevurderinger. Utvalget viser til omtalen i kapittel 4 om vurdering av beslutningskompetanse. Dette kapittelet ser nærmere på utfordringer med kompetansevurderinger som utvalget oppfatter som særlig krevende ut fra innspill og faglitteratur. I dette kapittelet viser samtykkekompetanse til gjeldende vilkår i psykisk helsevernloven og beslutningskompetanse brukes som et mer generelt begrep.

Utvalget mener at vurderinger av beslutningskompetanse av god kvalitet er en forutsetning for rettssikkerheten i helsetjenesten. I mange tilfeller vil det være klart om pasienten enten har beslutningskompetanse eller ikke. Kompetansevurderinger er mer krevende og omfattende når det er tvil om pasienten er kompetent (Pedersen et al., 2017). Hvor krevende en kompetansevurdering er vil variere ut fra en rekke forhold, som pasientens tilstand, hvor godt kjent pasienten er fra tidligere, hvilke komparentopplysninger som foreligger og hvor erfaren den vedtaksansvarlige er. Gitt at kompetansevurderinger i psykisk helsevern ofte handler om å gjøre tiltak som pasienten motsetter seg, kan mange pasienter være skeptiske til den som skal gjøre vurderingen. Videre kan utenforliggende forhold som kulturelle, språklige og utdanningsrelaterte barrierer forhindre en pålitelig vurdering (Sessums et al., 2011).

De fleste personer med alvorlig psykisk lidelse vil være beslutningskompetente størstedelen av livet. For mange pasienter med alvorlig psykisk lidelse vil beslutningskompetansen avhenge av den sykdomsfasen vedkommende er i. Ved en akutt psykotisk krise utløst av rusmiddelbruk, seponering av legemidler eller andre forhold, vil det gjerne være mer omfattende symptomer. Noen kliniske kjennetegn ved alvorlig psykisk lidelse, som psykosesymptomer og manglende sykdomsinnsikt, kan indikere manglende beslutningskompetanse (Okai et al., 2007). Det kan være vanskeligere å bedømme beslutningskompetansen etter lengre tids behandling hvor symptomene er blitt avbleket. Ved etablering av tvungent psykisk helsevern vil pasienten ofte være i en alvorlig sykdomsfase og oftere mangle beslutningskompetanse enn ved spørsmål om opprettholdelse av tvungent vern senere i behandlingsforløpet (Appelbaum et al., 1995; NOU 2011: 9, 2011). Utvalget ser at enkelte pasienter opplever flere negative sider med behandlingen enn positive, mens behandlere kan vurdere dette annerledes. Dette kan dreie seg om at pasienten opplever begrenset effekt av medisineringen fordi det kan ta tid før optimal behandling er etablert. Det kan også være at pasienten selv ikke opplever symptomene som like problematiske som andre gjør, eller det kan skyldes at den faglig ansvarlige ikke anerkjenner de bivirkninger som pasienten selv kjenner på kroppen.

Ressursgruppen for Kontrollkommisjonene i psykisk helsevern sammenfatter flere av utfordringene knyttet til kompetansevurderinger i sitt innspill til utvalget:

Vurdering av samtykkekompetanse er ingen «eksakt vitenskap». Vurderingen inkluderer skjønnsmessige og etiske overveielser og krever tid til refleksjon og diskusjon. Samtykkekompetanse er dynamisk og må vurderes konkret i forhold til det aktuelle spørsmålet som pasienten i det enkelte tilfellet skal ta stilling i. Pasientens samtykkekompetanse kan dessuten være fluktuerende i takt med pasientens tilstand, og enkelte pasienter kan i noen tilfeller skifte mellom å være samtykkekompetent og ikke-samtykkekompetent i løpet av dagen.

Utvalget støtter denne beskrivelsen av ulike utfordringer med å vurdere beslutningskompetanse. Etter utvalgets syn, kan kompetansevurderingene gjøres mer objektive gjennom forskning, validerte verktøy og opplæring.

12.2 Årsaker til at handlingsrommet i samtykkevilkåret ikke benyttes

Utvalget mener at handlingsrommet i vilkåret om manglende samtykkekompetanse ikke har blitt forstått og utnyttet i tilstrekkelig grad siden innføringen i 2017. Som omtalt i punkt 4.8, kan manglende anerkjennelse av dynamikken i forståelseskravet ha bidratt til at kravene til å vurdere samtykkekompetanse har blitt tolket for strengt i noen situasjon siden 2017. Manglende faglig eierskap og opplæring i kompetansevurderinger kan ha bidratt til at handlingsrommet i vilkåret ikke har blitt benyttet. Utvalget mener at både opplæring og tilstrekkelig kompetanse blant helsepersonell om slike vurderinger er forutsetninger for at dette. Forskning og fagutvikling kan også bidra til større trygghet og mindre vilkårlighet i skjønnsutøvelsen.

Før lovendringene i 2017 inngikk pasientens evne til å samtykke som en del av vurderingene av vilkårene for tvungent vern. Vurderingen av pasientens sykdomsinnsikt inngikk i hovedvilkåret, og var særlig tett knyttet til pasientens evne til å samtykke. Ved psykisk helsevernloven av 1999 ble det tidligere begrepet «innleggelse uten eget samtykke» endret til «tvangsinnleggelse», hvor hovedvilkåret og tilleggsvilkårene (behandlings- eller farevilkåret) måtte være oppfylt for at pasienten kunne innlegges uten gyldig samtykke. I 2017 ble manglende samtykkekompetanse innført som et selvstendig vilkår for tvungent vern og behandling uten eget samtykke. Innspill til utvalget tyder på at det har vært krevende for klinikere å skille vurderingen av hovedvilkårene og tilleggsvilkårene fra kompetansevurderingen.

I forarbeidene til lovendringene i 2017, viser departementet til innspill om at vilkåret om manglende samtykkekompetanse kan oppfattes upresist og vanskelig å praktisere for helsepersonell ((Prop. 147 L (2015–2016), 2016), punkt 6.2.4). Departementet påpeker videre at innføringen av en kompetansebasert modell forutsetter god opplæring og veiledning om hvordan regelverket skal forstås og at beslutninger om samtykkekompetanse blir kvalitetssikret. Utvalget støtter departementets syn om betydningen av god implementering av en kompetansebasert modell, men mener at dette ikke har skjedd i praksis. Etter utvalgets syn, har innføringen av samtykkevilkåret i for stor grad basert seg på at endringene i lovverket i seg selv ville gi endringer i klinisk praksis, uten tilstrekkelig fokus på implementering, opplæring, fagutvikling, forskning og forhold som kan motvirke de uønskede virkningene.

12.2.1 Krevende å fastslå hva beslutningskompetanse er

Det kan være vanskelig å fastslå hva beslutningskompetanse er. Allerede i 1977 argumenterte Roth mfl. for at det ikke lar seg gjøre å finne en enhetlig definisjon av beslutningskompetanse. De mente at kompetansevurderinger er mer enn ordkløyveri og lovanvendelse; slike vurderinger reflekterer vel så mye sosiale hensyn og samfunnsmessige fordommer som helsefaglige og juridiske forhold (Roth et al., 1977). Et mindretall i NOU 2019: 14 peker i samme retning når det fremheves at «det er ytterst problematisk å fastslå hva beslutningskompetanse er, hvordan en kan avgjøre en persons beslutningskompetanse og hvem som har evner eller bakgrunn til å avgjøre slikt» (s. 808 flg.)

Utfordringene knyttet til kompetansevurderinger har blitt påpekt i ulike sammenhenger. I første høringsrunde til Tvangslovutvalget i 2019 kom det flere innspill om utfordringene med å vurdere beslutningskompetanse. We Shall Overcome påpekte at:

Beslutningskompetanse er ikke en målbar størrelse, og det er overlatt til helsepersonells skjønn å vurdere om du har den eller fratas den. Det utgjør et rettssikkerhetsproblem at det samme helsepersonellet som avgjør hva slags behandlingsbehov personens anses å ha, også tildeles kompetanse til å avgjøre personens beslutningskompetanse.

Sivilombudets innspill til Tvangslovutvalget fremhevet at «som utvalgets flertall legger til grunn, skal kravet til manglende beslutningskompetanse være en «portvokter inn til tvangsreglene». Portvokterfunksjonen vil ha liten verdi i praksis dersom lovhjemmelen ikke oppfyller nødvendige krav til presisjon og forutberegnelighet.»

Både definering og praktisering av begrepet beslutningskompetanse havner i skjæringspunktet mellom juss, medisinfag og etikk. Dette grenselandet kan det være vanskelig å navigere i. Mens jussen forholder seg til beslutningskompetanse som til stede eller ikke, er det kliniske perspektivet mer gradvis i sine overganger. Etikken havner et sted mellom det juridiske og kliniske perspektivet, og inngår som en sentral del av de skjønnsmessige vurderingene klinikere gjør. Den kliniske hverdagen er preget av skjønnsmessige vurderinger. Flere rettsregler bidrar ikke nødvendigvis til å lette disse vanskelige vurderingene, men kan skape nye tolkningsspørsmål. Dette bunner i grunnleggende ulikheter mellom medisinsk og juridisk tenkemåte: Mens medisinen retter seg mot nytten for den enkelte pasient (formålsrasjonalitet), tar jussen sikte på å lage regler som gir gode løsninger i de fleste tilfeller (normrasjonalitet) (Syse, 2007).

Den manglende graderingen i skillet mellom å være beslutningskompetent eller ikke, skaper spenning i møte med den kliniske tenkemåten. Denne spenningen gjenspeiler seg også i kravet til fravær av tvil i lovverket, som harmonerer dårlig med medisinsk formålsrasjonalitet, og som kan bidra til å fremmedgjøre klinikere fra eget lovverk (Jorem, 2023). Samtidig kan økt bevisstgjøring blant klinikere om krevende etiske dilemmaer ved tvangsbruk bidra til å riktigere tvangsbruk. Psykiater og sykehjemslege Egil Solberg setter ord på dette i sitt innspill til utvalget:

Jeg kan forstå at det for jurister vil være ønskelig å kunne oppstille kriterier i helsehjelpen som er mest mulig objektive, og redusere rommet for skjønn. Skjønnsrommet har i mange år gitt fagpersoner som meg mye å si, og i mange tilfeller har det vært brukt feil. Det er dessverre slik at begrepet samtykkekompetanse ikke er stort mer objektivt enn de regler begrepet skal erstatte. I det man erkjenner dette, kan det oppstå positive effekter i helsetjenesten som helhet.

12.2.2 Krevende å fastsette en terskel for bortfall av beslutningskompetanse

Utvalget mener at det ikke lar seg gjøre å fastsette en terskel for bortfall av beslutningskompetanse som gjelder i alle situasjoner. Beslutningskompetanse er en dynamisk størrelse som vil variere ut fra hvilken beslutning pasienten skal ta. For å oppnå den nødvendige kvaliteten i kompetansevurderingen, er det behov for tilstrekkelig tid og informasjon. Dette inkluderer også utforming av en skriftlig begrunnelse av det juridiske vilkåret om manglende beslutningskompetanse. Samtykkevilkåret er et forsøk på å operasjonalisere og balansere autonomiprinsippet opp mot andre etiske prinsipper. Beslutningskompetanse er dermed ikke et begrep som defineres av lovgiver, men som fylles med innhold og utvikles gjennom forskning, faglige retningslinjer, etikk og rettspraksis.

Det er krevende å fastsette en terskel for bortfall av beslutningskompetanse som gjelder i alle situasjoner. Psykiater og sykehjemslege Egil Solberg påpeker i sitt innlegg til utvalget at «begrepets lave spesifisitet gjør at jeg kan skrive avgjørelser om samtykkekompetanse med forskjellige konklusjoner hos samme pasient, avhengig av hvor jeg legger terskelen for hva man må kunne anerkjenne, og kvaliteten på et resonnement.» Utvalget mener at det ikke nødvendigvis er mer krevende å vurdere beslutningskompetanse enn andre vilkår for tvungent vern. Praksisforskjeller oppstår hvis man ikke har en felles forståelse av hva som kan begrunne manglende kompetanse. FARV (forstå, anerkjenne, resonnere og valg) oppsummerer de viktigste elementene som inngår i ulike verktøy for å vurdere beslutningskompetanse. Utvalget mener at forskning og validerte verktøy kan bidra til å gjøre disse vurderingene enklere i praksis.

Oppfatningen om at kompetansevurderinger er vanskelige i praksis, fremholdes også i juridisk litteratur. I artikkelen «Om endringene i psykisk helsevernloven fra 2017 – mere juss og mindre fag?» fra 2019 argumenterer Syse for at det er «vanskelig i praksis for klinikere (faglig ansvarlige for vedtak) å vurdere og beslutte fravær av samtykkekompetanse. At dette er en utfordring, kan utledes av lovteksten ved ordlyden «helt eller delvis dersom …»« (Syse, 2019b). Syse mener også at dette bidrar til å gjøre overprøvingen av vilkåret vanskelig. Utvalget kommer med flere forslag for å tydeliggjøre vilkåret om manglende beslutningskompetanse i pbrl. § 4-3 andre ledd.

12.2.3 Beviskravet «åpenbart» er krevende å anvende i praksis

Helsedirektoratet påpeker i sitt innspill til utvalget at bestemmelsen om bortfall av samtykkekompetanse i pbrl. § 4-3 andre ledd er vanskelig tilgjengelig og anvendbar. Beviskravet «åpenbart» er særlig problematisk ifølge Helsedirektoratet, som oppfordrer utvalget til å vurdere om vilkårene og eventuelt beviskravet skal være like i tilfeller av samtykke som ved nektelse av helsehjelp. Ressursgruppen for Kontrollkommisjonene i psykisk helsevern fremhever i sitt innspill til utvalget at:

kontrollkommisjonene ofte synes bevisvurderingen (vurdering av FARV mv.) er vanskelig. Det er utfordrende at bevisvurderingsgrunnlaget er for dårlig i møtene våre, i tillegg til at selve kriteriet (rettsanvendelsen) oppleves vanskelig å fastlegge tilstrekkelig presist. Dette kan gi rom for forskjellig praktisering, hvilket i seg selv er uheldig.

Flere andre innspill til utvalget påpeker også at beviskravet «åpenbart» kan være problematisk. Statsforvalteren i Nordland skriver at «samtykkekompetanse er i seg selv en vanskelig størrelse, og kravet om at manglende samtykkekompetanse skal være «åpenbar» medfører ofte at tvil og usikkerhet hos den som skal vurdere blir et argument for at samtykkekompetanse foreligger».

Senter for medisinsk etikk (SME) skriver at:

regelen om «åpenbart» manglende samtykkekompetanse kan gi urimelige utslag. I tillegg er Helsedirektoratets fortolkning kanskje for streng. Noe tvil bør trolig tillates, for eksempel slik som presisert i [e-læringskurs i vurdering av samtykkekompetanse i psykisk helsevern] eller en ytterligere oppmykning i beviskravet. Det er også mulig å koble beviskravet til konsekvensene av pasientens valg.

Utvalget støtter innspillene om at beviskravet «åpenbart» er problematisk. Dette beviskravet har vært uendret i pasient- og brukerettighetsloven siden 1999, og egner seg bedre for samtykke til helsehjelp ved somatiske lidelser enn ved behandlingsnektelse som er mer typisk for tvangssituasjoner i psykisk helsevern. Utvalget mener at «åpenbart» krever en uforholdsmessig høy grad av sikkerhet i ofte krevende kompetansevurderinger. Beviskravet blir sannsynligvis praktisert enda strengere på grunn av manglende opplæring og fordi klinikerne ikke har et validerte verktøy å støtte seg på. Etter utvalgets syn, gir beviskravet «overveiende sannsynlig», altså mer enn 50 prosent sannsynlig, en bedre balanse mellom pasientens rett til selvbestemmelse og rett til nødvendig helsehjelp.

12.2.4 Manglende faglig eierskap og opplæring i kompetansevurderinger

Utvalget mener at manglende faglig eierskap til beslutningskompetanse blant klinikere kan ha bidratt til utfordringene med kompetansevurderinger i psykisk helsevern siden 2017. Innspill til utvalget tilsier at vurdering av beslutningskompetanse ikke var kjent blant klinikere i psykisk helsevern og primærhelsetjenesten slik lovgiver forutsatte i 2017. Skjønnsmessige vurderinger av alvorlig sinnslidelse, selvmordsrisiko og voldsrisiko har lenge vært sentrale i spesialistenes opplæring og kliniske erfaring. Det finnes også validerte og mye benyttede verktøy på norsk som gir klinikeren støtte i vurderingene av blant annet voldsrisiko (for eksempel V-RISK-10). Ut fra innspill til utvalget synes kompetansevurderinger derimot å ha vært lite kjent da samtykkevilkåret ble innført i psykisk helsevern i 2017. Den opplæringen klinikerne hadde fått i kompetansevurderinger som del av implementeringen synes også å ha vært mangelfull, og mer knyttet til juridiske forhold enn komplekse kliniske vurderinger. Beslutningskompetanse som en dynamisk størrelse synes heller ikke å ha blitt viet særlig oppmerksomhet, som omtalt i punkt 4.8.

Innspill til utvalget taler for at det var mye oppmerksomhet på vilkåret om manglende samtykkekompetanse da det var nytt, men at tiltak for opplæring om vurderingene gradvis har avtatt. Vektlegging av skillet mellom samtykkekompetanse og sykdomsinnsikt som omtalt i punkt 12.4, kan ha bidratt til å forsterke inntrykket av at kompetansevurderinger var noe helt nytt i klinisk praksis. Ifølge SME-evalueringen synes opplæringen i kommunehelsetjenesten om helselovgivningen generelt og kompetansevurderinger spesielt å ha vært særlig mangelfull.

Kompetansevurderinger synes å ha fått et juridisk preg blant klinikere i psykisk helsevern. SMEevalueringen fra april 2023 tyder på at tilsynsorganenes lovforståelse har stor betydning for lokal praksis av tvang. Innspill til utvalget tyder også på variasjon i forståelsen av tvangslovgivningen blant statsforvalterne og kontrollkommisjonene. Selv om kompetansevurderinger i hovedsak gjøres av klinikere, erfarer utvalget at tilnærmingen til beslutningskompetanse i Norge langt på vei har blitt knyttet opp til det juridiske vilkåret, mens de kliniske og etiske delene av vurderingene har havnet mer i skyggen.

12.2.5 Betydningen av holdninger og verdier hos helsepersonell for lovanvendelsen

Samspillet mellom lovgivning og holdninger hos helsepersonell kan spille en viktig rolle for utfallet av kliniske vurderinger. En studie fra 2004 finner at helsepersonells holdninger til tvang i stor grad sammenfaller med befolkningens (Lepping et al., 2004). Samtidig viser en norsk studie fra 2018 at det er stor variasjon i verdier knyttet til tvang blant helsepersonell (Aasland et al., 2018). Fare for andre og grad av lidelse hos pasienten har blitt trukket frem som sentrale begrunnelser for bruk av tvang i en studie av norske psykologer (Wynn et al., 2007). Dersom holdninger til tvang varierer mellom helsepersonell, skulle dette tilsi en økt variasjon i praksis dersom vilkåret om manglende samtykkekompetanse medfører en økt skjønnsmargin i tvangsvurderingene.

Forholdet mellom klinikeres holdninger og verdier og lovanvendelsen deres, kan belyse hvilken rolle samtykkevilkåret har fått i psykisk helsevern. Appelbaums artikkel fra 1997 om lovendringer i psykisk helsevern i flere land, tyder på at dersom en lovendring ikke reflekterer den gjengse oppfatning om tvang i befolkningen, vil klinisk praksis tilpasse lovforståelsen sin til denne holdningen (Appelbaum, 1997). Dersom lovendringen fjerner fokuset fra pasientens behandlingsbehov, vil endringen derimot møte motstand blant klinikere. Økt oppmerksomhet på selvbestemmelse etter lovendringene i 2017 kan ha blitt oppfattet som en instruks om mindre å legge vekt på pasientens behandlingsbehov. Dette kan muligens ha bidratt til noe motstand blant klinikere, og kanskje også til mindre faglig eierskap til kompetansevurderinger.

I en studie av flere nordiske land fra 1997 finner Syse og Nilstun at psykiateres lovforståelse og praktisering av lovverket i noen grad er uavhengig av innholdet i nasjonal tvangslovgivning. Dette forklares med like holdninger og verdier knyttet til når det er rett å anvende tvang blant psykiatere på tvers av landegrensene (Syse et al., 1997). Dette taler for at tvangslovgivningens innhold har begrenset betydning for utfallet av tvangsvurderinger. Betydningen av holdninger og verdier hos vedtaksansvarlige er sannsynligvis ikke vesentlig annerledes for samtykkevilkåret enn for de øvrige vilkårene for tvangsbruk i psykisk helsevernloven. Etter utvalgets mening er det ikke noe iboende i samtykkevilkåret som gjør det mer utsatt for utenforliggende hensyn enn øvrige vilkår for tvang i psykisk helsevernloven. Videre er det lite sannsynlig at holdninger og verdier til tvangsbruk blant vedtaksansvarlige har endret seg nevneverdig siden 2017. Manglende opplæring, validerte verktøy og kvalitetssikring av kompetansevurderinger, i tillegg til strengt beviskrav og generelt høy terskel for døgnbehandling i psykisk helsevern, kan ha økt muligheten for at samtykkekompetansevilkåret har blitt brukt for å etterkomme de politiske signalene om tvangsreduksjon, til tross for at behandlernes egne verdier kan ha tilsagt noe annet.

Innføringen av samtykkevilkåret har synliggjort konflikten mellom den kliniske og juridiske kulturen i psykisk helsevern. Begrepet beslutningskompetanse har sitt opphav i jussen snarere enn i det medisinskfaglige. Det har betydning for hvordan begrepet skal forstås og praktiseres, og vanskeliggjør vurderingen. Det rettslige utgangspunktet om at pasienter har beslutningskompetanse kan også føre til at klinikere forutsetter at pasienten er kompetente når den i realiteten mangler (Lepping et al., 2015; Sessums et al., 2011). Denne forutsetning kan være særlig fremtredende overfor pasienter uten kompetanse som samarbeider om behandling, og kan føre til at pasientens kliniske og sosiale behov blir undervurdert. Ut fra innspill til utvalget får den juridiske tenkemåten en stadig større innpass i den kliniske hverdagen. Samtidig må jurister, for eksempel i kontrollkommisjoner og domstoler, gjøre utpregede kliniske samtykkevurderinger ved prøving av tvangsvedtakets gyldighet. Kravet til begrunnelsen for vedtak øker graden av etterprøvbarhet. Når innholdet i begrepene knyttet til beslutningskompetanse og sykdomsinnsikt er krevende å definere, gjør det de også vanskelig å etterprøve (Owen et al., 2009). Sivilombudet synliggjør behovet for etterprøvbare begrunnelser av vedtak i sin kontroll med bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern i 2022 (Sivilombudet, 2022b). Rettssikkerhetshensyn tilsier en synliggjøring av hvilke vurderinger som har blitt gjort, men medfører samtidig økte dokumentasjonskrav for klinikere som får mindre tid til pasientkontakt.

12.3 Pasientgrupper hvor kompetansevurderinger er særlig utfordrende

SME-evalueringen til utvalget fra april 2023 trekker frem pasienter med maniske symptomer, alvorlige spiseforstyrrelser og rusmiddelmisbruk som særlig krevende å vurdere beslutningskompetansen hos. Pasienter med maniske symptomer kunne ha tildekkende atferd og vekslende beslutningskompetanse som gjorde kompetansevurderingene krevende. Videre fremgår det av SME-evalueringen at pasienter med maniske symptomer og spiseforstyrrelser kan bagatellisere egne symptomer, ikke anerkjenne eget funksjonstap og ofte være flinke til å snakke for seg som kan gjøre at kompetansen deres blir vurdert som bedre enn den reelt sett er. Videre kan høy kognitiv funksjon gjøre det vanskelig å anvende FARV, som gjør at vedtaksansvarlige må bruke mer tid på kompetansevurderingene og er i behov for grundigere informasjon om pasientens funksjon ifølge SME-evalueringen.

Ulike pasientgrupper vil gi ulike utfordringer i forbindelse med kompetansevurderinger. Kompetansevurderinger kan være ulike for somatiske og psykiske lidelser, og dette kan ha betydning for utfallet av vurderingen. I en artikkel fra 2013 finner Owen mfl. at manglende anerkjennelse (A i FARV) er en særlig fremtredende årsak til bortfall av beslutningskompetanse ved psykiske lidelser (Owen et al., 2013). Dette knyttes til at tilstander som schizofreni og manisk psykose i seg selv kan innebære vansker med å anerkjenne den relevante informasjonens gyldighet i egen situasjon. På den andre siden er manglende resonnering (R i FARV) mest fremtredende ved bortfall av beslutningskompetanse hos personer med somatiske lidelser. Dette fordi tilstander som gir svekket kognitiv fungering som demens blir hyppigere behandlet på somatiske avdelinger (Owen et al., 2013).

Det kan være utfordrende å vurdere beslutningskompetanse for en del pasienter med akutte alvorlige depressive og maniske tilstander. Både alvorlige depressive og maniske tilstander kan påvirke kapasiteten til å treffe beslutninger. Ifølge en artikkel fra 2019 skyldes dette ikke nødvendigvis manglende bokstavelig forståelse av spørsmål, men at personens fremtidsperspektiv som beslutningen skal veies opp mot kan være sterkt fordreid sammenlignet med i frisk tilstand (Owen et al., 2018).

En annen utfordring er at en overflatisk høy funksjon kan dekke over en manglende beslutningskompetanse (Kane et al., 2022). Eksempelvis kan en verbalt sterk person med maniske symptomer feilaktig antas å være kompetent. Personer med maniske symptomer vil ofte ha en varierende funksjon gjennom døgnet. De kan også ha vrangforestillinger om hvordan sykdommen kan påvirke egen arbeidssituasjon eller andre personlige forhold. Konsekvensene av å takke nei til behandling kan i slike tilfeller være alvorlige, og bør inngå i kompetansevurderingen (se omtale i punkt 4.4).

Personer med alvorlig spiseforstyrrelse vil kunne ha en tilsynelatende god forståelse av den informasjonen som gis. Likevel kan vedkommende ha begrenset innsikt i alvorlige negative konsekvensene av å si nei til behandling. Dette kan medføre at vedkommende mangler evne til å resonnere med denne informasjonen i forhold til eget behandlingsvalg. Det kan her være vanskelig å skille mellom pasientens egen beslutning eller om den er drevet av sykdom i forbindelse med kompetansevurderinger. Men hvor går grensen mellom pasientens verdivalg og at sykdommen tar valget for pasienten? Alvorlige spiseforstyrrelser synliggjør betydning av verdier i kompetansevurderingen. Hvor går grensen mellom pasientens verdivalg om ikke å spise og at pasientens manglende matinntak skyldes sykdommen? Slike verdivalg har blitt betegnet som «patologiske verdier», hvor pasientens valg baserer seg på sykdommen (Tan et al., 2006). En person som ikke har tilgang til sine underliggende verdier grunnet sykdom kan ha problemer med å ta en autonom beslutning om helsehjelp (Hermann et al., 2016).

Kompetansevurderinger kan være særlig utfordringer ved rusutløste psykoser. Et viktig spørsmål er hvilken betydning manglende evne til å etterleve egne beslutninger om for eksempel å avholde seg fra rusmidler eller ta imot rusbehandling skal ha for kompetansevurderingen. Abstinenssymptomer kan gjøre utfordringene med etterlevelse særlig uttalte. Samtidig er det viktig å skille mellom bortfall av beslutningskompetanse som skyldes akutt ruspåvirkning og kognitiv svekkelse som følge av ukritisk rusbruk over tid. Ved akutt ruspåvirkning vil de fleste gjenvinne beslutningskompetansen relativt kort tid etter rusinntaket. Utvalget støtter her Tvangslovutvalget, og viser til deres drøftelse i NOU 2019: 14 punkt 21.3.5.3. Dette vil også være relevant ved samtidig rusmiddelmisbruk og psykisk lidelse. Personer blir gjerne raskt bedre av en akutt rusutløst psykose, noe som kan dekke over en vedvarende funksjonssvikt forårsaket av en eventuelt underliggende primær psykoselidelse. Samtidig lar schizofreni og rusutløste psykoser seg vanskelig skille i en akuttfase (Medhus et al., 2013). Det kan være krevende for klinikere å komme i posisjon til å utrede en primærpsykose. Dette gjelder særlig for personer med gjentatte rusutløste psykoser. I tillegg kan det være store variasjoner i personens beslutningskompetanse, som kan vanskeliggjøre stabile rammer for en slik utredning. På den andre siden kan tilbakeholdenhet med å sette en schizofrenidiagnose føre til at pasienter med alvorlig psykisk lidelse ikke får den helsehjelpen de trenger (Bramness et al., 2023). Utvalget mener at innføringen av samtykkevilkåret sannsynligvis har bidratt til utfordringer knyttet til å få gjennomført en tilstrekkelig utredning av primærpsykose i denne pasientgruppen, blant annet på grunn av vekslende beslutningskompetanse under oppfølgingen. I tillegg kan øvrige endringer i det psykiske helsevernet og samfunnet spille ha bidratt til dette (se omtale i punkt 3.5).

En vedvarende utfordring er tilfeller hvor personen anses å ha beslutningskompetanse ut fra FARV, men hvor sykdommen fremdeles er årsaken til behandlingsnektelsen. Eksempelvis kan en person med alvorlig spiseforstyrrelse til en viss grad se konsekvensene av å nekte helsehjelp, men sykdommen anses som den underliggende årsaken til valget. Et annet eksempel er en rusmiddelmisbruker som har intakt forståelsesevne ut fra FARV, men hvor behandlingsnektelsen er styrt av abstinens. I noen tilfeller av alvorlig spiseforstyrrelse kan vilkåret om «fare for eget liv» være oppfylt. Mens hovedvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» etter phvl. § 3-3 nr. 3 kan være oppfylt ved alvorlig spiseforstyrrelse (se omtale i punkt 3.6.1), vil ikke hovedvilkåret være oppfylt ved rusmiddelmisbruk alene etter gjeldende rett. Ut fra gjeldende rett kan en tvangsinnleggelse av en kompetent person i psykisk helsevern dermed være aktuelt ved alvorlig spiseforstyrrelse, men ikke ved rusmiddelmisbruk alene. I lovutkastet til Tvangslovutvalget er «sterkt behov» for hjelp hovedvilkåret for tvang, som vil gi anledning til å tvangsbehandle rustilstander hvor personen mangler beslutningskompetanse og øvrige vilkår er oppfylt (se NOU 2019: 14 punkt 24.8 og lovutkastet § 5-4).

12.4 Forholdet mellom begrepene beslutningskompetanse og sykdomsinnsikt

Det kliniske begrepet sykdomsinnsikt knytter seg til pasientens forståelse og anerkjennelse av egen tilstand, og overlapper med beslutningskompetanse. Utvalget mener at økt vektlegging av likhetstrekkene mellom vurderingene av sykdomsinnsikt og beslutningskompetanse kan bidra til økt faglig eierskap til kompetansevurderinger blant klinikere. Utvalget viser til omtalen av forståelseskravet i pbrl. § 4-3 andre ledd og betydningen av sykdomsinnsikt i punkt 4.3.1.

I klinisk praksis betegner begrepet sykdomsinnsikt hvordan pasienten forholde seg til sine egne psykiske symptomer, på bakgrunn av hvordan pasienten forstår, tar imot og aksepterer informasjon om sin tilstand (Jorem, 2019). Manglende sykdomsinnsikt har grovt sett to årsaker: for det første kan personens kognitive kapasitet være varig eller midlertidig nedsatt som følge av forgiftning eller alvorlig fysisk eller psykisk sykdom, for det andre kan de psykiske symptomer i seg selv, for eksempel vrangforestillinger om personen selv eller omgivelsene, gjøre det vanskelig å erkjenne at personens symptomer er forårsaket av en sykdom. Redusert sykdomsinnsikt er imidlertid ikke ensbetydende med at pasienten mangler beslutningskompetanse. En pasient uten noen sykdomsinnsikt vil imidlertid sjelden vurderes som kompetent. Dette fordi manglende aksept av personens symptomer som uttrykk for en sykelig tilstand vil gjøre det svært vanskelig å forstå informasjon om den aktuelle helsehjelpen og konsekvensene av å nekte denne. Hvis sykdomsinnsikt forstås som en flerdimensjonal størrelse som inkluderer erkjennelse av psykisk lidelse, gjenkjennelse av symptomer som patologiske og erkjennelse av behandlingsbehov, vil begrepet langt på vei sammenfalle med hvordan beslutningskompetanse defineres (Helsedirektoratet, 2017c). Ut fra elementene i FARV vil dette i særlig grad gjelde forståelse og anerkjennelse (F og A i FARV) i kompetansevurderingen.

Forholdet mellom sykdomsinnsikt og beslutningskompetanse varierer mellom ulike psykiske tilstander. Manglende sykdomsinnsikt er som nevnt over ofte nært forbundet med psykosesymptomer, særlig vrangforestillinger (Cairns et al., 2005), og er ofte til stede ved schizofrenilidelser og vanlig ved maniske tilstander (Amador et al., 2004). I en artikkel fra 2009 finner Owen mfl. en større grad av sammenheng mellom sykdomsinnsikt og beslutningskompetanse ved psykose og bipolar lidelse enn ved ikke-psykotiske tilstander (Owen et al., 2009). Sykdomsinnsikt synes dermed å være nært knyttet til beslutningskompetanse hos pasienter hvor spørsmålet om tvang i psykisk helsevern kan være relevant.

Sykdomsinnsikt er det kliniske begrepet som kommer nærmest det rettslige innholdet i beslutningskompetanse. I den nevnte artikkelen fra 2009 fremhever Owen mfl. likevel at innholdet i begrepet sykdomsinnsikt er vanskelig å definere på en måte som gjør at det kan etterprøves (Owen et al., 2009). Problemet med etterprøvbarhet er tidligere påpekt å være tilstede også for beslutningskompetanse, se for eksempel Syses nevnte artikkel fra 2019 (Syse, 2019b).

Vurdering av sykdomsinnsikt har flere likhetstrekk med kompetansevurderinger. Sykdomsinnsikt spiller en viktig rolle i diagnostisering av psykiske lidelser, og særlig alvorlig psykisk lidelse. I vurderingen av om hovedvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» for tvungent psykisk helsevern (phvl. § 3-3) er oppfylt, står sykdomsinnsikt sentralt (NOU 2011: 9, 2011). I en artikkel fra 2021 argumenterer Kim mfl. for at et selvstendig vilkår om manglende beslutningskompetanse i moderne tvangslovgivning er et fremskritt sammenliknet med vilkår som er tettere knyttet opp til diagnose og har en implisitt indikasjon om beslutningskompetanse (Kim et al., 2021). Hovedvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» er et eksempel på dette, hvor sykdomsinnsikt inngår som en del av vurderingen av om vilkåret er oppfylt.

I forbindelse med lovendringene i 2017 ble skillet mellom samtykkekompetanse fra sykdomsinnsikt fremhevet av sentrale helsemyndigheter. Ut fra innspill til utvalget synes skillet mellom disse to begrepene å ha fått mindre oppmerksomhet etter hvert som klinikere har tatt i bruk samtykkevilkåret og integrert det i sin kliniske praksis. Et bredere klinisk begrep for sykdomsinnsikt enn det juridiske som brukes i HR-2020-1167-A kan være en av forklaringene på dette.

12.5 Ambivalens, impulsivitet og vekslende forståelsesevne

Personer med alvorlig psykisk lidelse kan være ambivalent til helsehjelp. Utvalget mener det må være en viss grad av konsistens i pasientens begrunnelser for sitt valg over noe tid for å vurderes å ha gjenvunnet beslutningskompetansen. Samtidig anerkjenner utvalget at noen personer er ambivalent til de fleste beslutninger, og kan være i behov for mer beslutningsstøtte.

I flere innspill til utvalget påpekes det at samtykkekompetanse kan variere på ulike tidspunkt og at det ikke tas nok høyde for dette. Statsforvalteren i Oslo Viken fremhever utfordringene med å vite hvordan pasienter med svingende samtykkekompetanse skal vurderes, da kompetansen kan forandres på bare noen timer eller dager. På bakgrunn av dette fremmer de problemstillingen «hvilket tidsperspektiv samtykkekompetanse skal vurderes.» Tilsvarende skriver Helse Sør-Øst at «samtykkekompetansekriteriet betyr også at de så snart de er vurdert samtykkekompetent enten av spesialisten eller kontrollkommisjonen må skrives ut til tross for at sykdomstilfellet fortsatt er alvorlig og tilfriskningsprosessen er i en startfase. Dette betyr igjen pasienten mister sin tidligere rett til lengre behandling og tilfriskning slik kriteriene i tidligere lovverk la til grunn.»

Vekslende grad av forståelsesevne kan medføre krevende kompetansevurderinger. Dette gjelder særlig tilstander hvor det foreligger hyppige skifter i beslutninger om helsehjelp og det er tvil om relevant informasjon er forstått. En kvalitativ studie fra 2020 av Løvsletten mfl. finner at innføringen av samtykkevilkåret bidro til å gjøre vurderinger av vilkårene for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) mer utfordrende fordi kompetansen kunne veksle hos personer med psykotiske symptomer (Løvsletten et al., 2020). Et sykdomsforløp kan ha ulike faser. En pasient kan være mindre preget av psykiske symptomer i en tidlig sykdomsfase, og mer preget i den neste, eller omvendt. Det kan også være hyppigere skifter for eksempel ved at pasientens ønsker eller begrunnelser er svært preget av psykiske symptomer på starten av dagen, for deretter å være mindre preget senere samme dag. Hyppigheten av svingningene og hvordan disse påvirker pasientens begrunnelser og ønsker kan inngå i kompetansevurderingen. Dersom pasientens symptomtrykk varierer fra time til time, kan det være vanskelig å komme til at vedkommende ut fra en helhetsvurdering er beslutningskompetent. På den annen side kan mindre symptomer i en lengre periode tilsi at pasienten vurderes beslutningskompetent. I situasjoner med variasjon i symptomtrykk bør man prøve å avklare hva pasienten i sin beste tilstand gir uttrykk for, og forholdene bør legges best mulig til rette for å avklare dette.

En del pasienter med alvorlig psykisk lidelse anerkjenner likevel aldri at de er syke eller trenger behandling. Og selv om de anerkjenner sykdommen sin, kan noen mene at behandling er klart uønsket. Eksempelvis kan pasienter med vrangforestillinger ha en varierende grad av avstand til disse og det kan variere hvor tildekkende de er overfor andre. Da kan det oppstå en situasjon hvor pasienten i samtaler med behandleren fremstår lite påvirket av sine vrangforestillinger. Sykdommen kan derimot påvirke pasientens atferd til å nekte behandling, for eksempel på grunn av forestillinger om forgiftning ved tablettinntak. Det vil da kunne avdekkes at pasienten ikke anerkjenner relevant informasjon om det som kan være effektiv medikamentell behandling. Pasienten kan derfor heller ikke resonnere rundt og avveie ulike behandlingsalternativer. For å vurdere pasientens beslutningskompetanse er det derfor i de fleste tilfeller nødvendig å innhente opplysninger fra pårørende og andre som kjenner pasienten godt, for eksempel ansatte i kommunehelsetjenesten.

Utvalget mener i likhet med Tvangslovutvalget at pasienten bør være i stand til å gi uttrykk for et noenlunde konsistent standpunkt dersom man skal bli regnet som kompetent i viktige beslutninger om helsehjelp. Tvangslovutvalget påpeker at det å være i stand til å konkludere på bakgrunn av resonnering og vekting av fordeler og ulemper er en forutsetning for beslutningskompetanse. Samtidig presiserer Tvangslovutvalget at man her må skille mellom det ikke kunne og ikke ville ta en beslutning (NOU 2019: 14, 2019, s. 444). Utvalget støtter Tvangslovutvalget i disse betraktningene. Slik utvalget ser det må det være en rimelig sammenheng mellom ønsker og begrunnelser, og dersom pasienten skifter mening svært ofte eller vilkårlig vil dette ikke være forenlig med beslutningskompetanse. Dette er også i tråd med en artikkel av Gergel og Owen fra 2015 som påpeker at en viss grad av konsistens i pasientens begrunnelser og ønsker over noe tid vil være rimelig å forvente av noen som vurderes beslutningskompetente (Gergel et al., 2015).

12.6 Manglende informasjon til å vurdere beslutningskompetanse

Manglende informasjon om pasienten kan by på utfordringer ved kompetansevurderinger, særlig i akuttsituasjoner. I slike situasjoner er pasienten oftest ukjent for vurderende lege, rus kan være en del av bildet og pårørendes informasjon kan være fraværende. Vurderingen av pasientens tilstand vil ofte basere seg på en sammenlikning av pasientens beskrivelse med opplysninger fra andre. Disse opplysningene kommer ofte fra pårørende eller andre deler av hjelpeapparatet, blant annet fra kommunehelsetjenesten. Det kan være krevende for helsepersonell å vurdere pasientens tilstand og behov for videre helsehjelp uten tilgang til tilstrekkelig informasjon. Dette kan også gjøre det vanskelig for helsepersonell å informere pasienten om sin vurdering, som står sentralt beslutningskompetanse. En akutt psykose eller en alvorlig depresjon kan redusere pasientens kommunikasjonsevne. Dette kan også gjøre det krevende å fastslå om pasienten har forstått informasjonen som er gitt. Det kan være krevende å få frem et klart bilde av evnen til å resonnere ut fra informasjonen og om pasienten evner å uttrykke et valg. Nedsatt evne til kommunikasjon og manglende språkforståelse kan også svekke kvaliteten på informasjonsgrunnlaget for kompetansevurderingen. Manglende interesse for eller samarbeid i samtalen med vedtaksansvarlig kan også utfordre informasjonsgrunnlaget for vurderingen.

12.7 Hvordan håndtere falske positive og falske negative kompetansevurderinger?

Helsepersonell må ta stilling til en rekke kompliserte forhold i forbindelse med kompetansevurderinger. Vurderingen av vilkårene etter phvl. §§ 3-2 eller 3-3 må gjøres innen 24 timer etter at personen er ankommet institusjonen. Særlig når personen er ukjent fra tidligere, utgjør dette en kort observasjonstid i avdelingen. I motsetning til observasjon av hoved- og tilleggsvilkårene som kan vurderes på bakgrunn av opptil 10 dagers observasjon etter § 3-2 nr. 3, må vedtaksansvarlig ta stilling til samtykkevilkåret med et strengt beviskrav («åpenbart») innen 24 timer. Dette er kort tid hvis avgjørende informasjon om personens sykdomsutvikling og basale funksjonsnivå mangler. Senere i forløpet vil man ofte ha et bedre grunnlag for å gjøre disse vurderingene. I en akuttsituasjon vil det være vanskeligere å innhente all relevant informasjon for en kompetansevurdering. Helsepersonell vil som regel heller ikke være kjent med om det finnes supplerende, relevant informasjon som burde vært innhentet. Når helsetjenesten har blitt bedre kjent med pasienten og fått relevante komparentopplysninger, vil det faktiske grunnlaget for en tvangsvurdering være bedre.

Utvalget mener at det kan være krevende å gjøre kvalitativt gode vurderinger av beslutningskompetanse og voldsrisiko i løpet av 24 timer etter innleggelse i det psykiske helsevernet. Det er vanskelig å vurdere beslutningskompetanse i enkelte tilfeller allerede i innleggelsessituasjonen. Det samme gjelder vurdering av voldsrisiko. Dersom pasienter som genuint ikke er kompetent blir feilaktig oppfattet som det og derfor ikke blir innlagt, vil de gå glipp av nødvendig helsehjelp. Det samme vil gjelde dersom en person med alvorlig sinnslidelse (samtykkekompetent eller ikke), feilaktig ikke blir oppfattet som å fylle farevilkåret i § 3-3 og derfor ikke innlagt. Dette kan eventuelt også få betydning for samfunnsvernet.

Formålet med kompetansevurderinger som del av vilkårene for tvangsvedtak er at en pasient som ikke oppfyller vilkårene, ikke skal utsettes for tvang. Motsvarende kan en pasient som mangler beslutningskompetanse og oppfyller de øvrige vilkårene, få behandling selv om vedkommende ikke selv ser behovet. Man kan sette dette opp i en tabell der venstre kolonne er hvordan den faglig ansvarlige vurderer beslutningskompetansen, mens den øverste raden er hva som hadde vært den ideelle kompetansevurderingen hvis alle krav til informasjon og kvalitet var oppfylt:

Tabell 12.1 Forholdet mellom vurdering av beslutningskompetanse og sann beslutningskompetanse.

Dersom det viktigste er å unngå falske positive vurderinger (altså at pasienter som faktisk er kompetente vurderes til ikke å være det), bør alle saker der det kan være tvil, bli vurdert til ikke å hjemle innleggelse. Det kan også hjelpe å heve terskelen for å konkludere med manglende beslutningskompetanse. Begge disse tiltakene vil kunne føre til at gruppen falske negative vil bli større (altså at pasienter som mangler beslutningskompetanse blir vurdert til å være kompetente). Omvendt, dersom det anses viktigst at alle som kunne kvalifisere til å bli vurdert med manglende kompetanse, blir innlagt, og en åpner opp for mye tvil og senket terskel, så ville gruppen med falske positive bli større.

I likhet med andre viktige kliniske vurderinger, er kompetansevurderinger skjønnsmessige. Det innebærer at i tvilstilfeller kan vedtaket komme ut på begge sider av streken avhengig av hvem som vurderer. Falske positive og falske negative utfall forutsetter at det finnes et sant utfall for vurderingen. Samtidig synliggjør disse to utfallene fallgruver knyttet til kompetansevurderingene.

I strafferetten sier man gjerne at det er bedre om ti skyldige går fri (falsk negativ) enn at en uskyldig (falsk positiv) blir dømt. I forbindelse med kompetansevurderinger er bildet mer sammensatt. Noen vil mene at det må gjelde tilsvarende for samtykkevilkåret som i strafferetten, altså at man for enhver pris må unngå at en person som ikke helt sikkert oppfyller vilkåret (falsk positiv) blir tvangsinnlagt. Andre vil mene at det er mer uheldig om en alvorlig syk person som mangler samtykkekompetanse ikke får hjelp gjennom tvungent vern, enn om en som «bare» er alvorlig syk og ikke mangler samtykkekompetanse blir feilaktig vurdert til å manglende samtykkekompetanse (falsk positiv) og underlagt tvungent vern. Dette synspunktet er trolig mer kontroversielt dersom det tvungne vernet også innebærer behandling uten eget samtykke, som gjerne anses som et mer inngripende tiltak enn frihetsberøvelsen.

Utvalget mener at en bør unngå både falske positive og negative kompetansevurderinger ved å heve kvaliteten på vurderingene. Det kan være variasjoner i enkeltpasienters tilstand og situasjon som kan få betydning for utfallet av vurderingene. Det kan hevdes at føringene til myndighetene ved innføring av samtykkevilkåret kan ha bidratt til at det ikke er likevekt mellom falske negative og falske positive, idet størst vekt ble lagt på å unngå falske positive vurderinger ved føringer som at det i tvilstilfeller skulle antas at pasienten har samtykkekompetanse i tråd med det særegent strenge beviskravet («åpenbart»). Utvalget mener at lovverket bør praktiseres så likt og godt som mulig. Likevel erkjenner utvalget at både falske negative og falske positive kompetansevurderinger vil forekomme fremover også.

12.8 Hvor ofte skal beslutningskompetanse vurderes?

Utgangspunktet er at pasientens beslutningskompetanse skal vurderes når tilstanden synes endret. Dette vil bero på en konkret vurdering av det enkelte tilfellet (Jorem, 2019). Ved mistanke om en rusutløst psykose, vil det ofte være en løpende vurdering av om pasienten har gjenvunnet kompetansen etter hvert som rusvirkningen avtar (Helsedirektoratet, 2017c). Utvalget ønsker likevel å fremheve at alle vilkårene for tvungent vern skal vurderes fortløpende. Vilkåret om manglende samtykkekompetanse skal verken vurderes hyppigere eller sjeldnere enn de øvrige vilkårene. Det er også viktig at helsepersonell legger forholdene til rette for å vurdere pasientens beslutningskompetanse. Pasienten må få god informasjon på forhånd, og det må settes av nok tid til å foreta vurderingen. På denne måten blir pasientens selvbestemmelse ivaretatt best mulig. Hos pasienter med vekslende kognitiv funksjon er det særlig viktig å legge forholdene til rette og bruke god tid på kompetansevurderingen (Jorem, 2019).

12.9 Hvilken situasjon knytter beslutningskompetansen seg til?

Et tilbakevendende spørsmål er hvilken situasjon pasientens beslutningskompetanse knytter seg til. Fafo-rapporten «I grenseland» fra 2023 skriver at kompetansevurderinger i psykisk helsevern tar utgangspunkt i hvordan pasienten fungerer på institusjon. Der beskrives det at vedtaksansvarlig derimot ikke tar tilstrekkelig hensyn til situasjonen i kommunen som personen eventuelt skal skrives ut til (Skog Hansen et al., 2023).

Utvalget støtter disse betraktningene, og mener at kompetansevurderingene også må omfatte informasjon om pasientens funksjon uten psykisk helsevern og konsekvensene av pasientens beslutning. Det innebærer at konsekvensene av utskrivelse for pasientens funksjonsnivå også må inngå i vurderingen. Dermed må konsekvensene av å bli utskrevet til egen bolig med for eksempel en historikk med rusmiddelbruk og påfølgende forverring av psykotiske symptomer tas med i kompetansevurderingen. Se nærmere om skjerpet krav til forståelse ved alvorlige konsekvenser av et behandlingsvalg og beslutningskompetanse som en dynamisk størrelse i punkt 4.4. Utvalget mener det er viktig at informasjon om pasientens funksjon før innleggelsen legges til grunn for kompetansevurderingen. Det kan være aktuelt å innhente komparentopplysninger fra blant annet pårørende og kommunen for å belyse hvordan pasienten har fungert. I saker der det også vil være relevant å vurdere farevilkåret, kan opplysninger fra politiet også være relevante å innhente.

12.10 Hvordan skille ulike kompetansevurderinger fra hverandre?

Det kan være vanskelige å skille ulike kompetansevurderinger fra hverandre. Når en person er under tvungent psykisk helsevern, vil det ofte være et behov for medikamentell behandling. Personens beslutningskompetanse må også vurderes i forbindelse med vedtak om behandling uten eget samtykke (phvl. § 4-4). I tillegg skal pasientens kompetanse vurderes i forbindelse med både nærmeste pårørendes rett til informasjon (pbrl. § 3-3 andre ledd) og rett til medvirkning (pbrl. § 3-1 tredje ledd). Dersom det er blir aktuelt å gi tvungen somatisk helsehjelp etter pbrl. kapittel 4 A, må det i tillegg gjøres en konkret kompetansevurdering i dette tilfellet. Det kan være krevende å skille de ulike kompetansevurderingene fra hverandre i praksis. Og hva skal til for at en person skal ha beslutningskompetanse til det ene og ikke det andre?

I Helsedirektoratets innspill til utvalget fremgår det at skillet mellom ulike vurderinger av samtykkekompetanse for tvungent vern og tvangsmedisinering er særlig:

problematisk i relasjon til TUD-pasienter, da tvungent vern for disse pasientene (i de aller fleste tilfellene) først og fremst består av legemiddelbehandling. Ergo; dersom pasienten synes å forstå behovet for legemiddelbehandling og aksepterer å ta dette, er det vanskelig å se at pasienten ikke også forstår behovet for psykisk helsevern.

Utvalget vil bemerke at det finnes pasienter som i utgangspunktet tar imot legemidler uten fullt ut å forstå indikasjonen. Et fravær av vedtak om TUD kan sette slike pasienter i en vanskelig situasjon dersom kontakten med psykisk helsevern blir frivillig med fare for at det glir ut. Utvalget mener derfor at man ikke uten forbehold kan si at der det ikke er behov for vedtak om behandling uten eget samtykke (phvl. § 4-4), er det heller ikke behov for TUD.

Utvalget mener det er behov for en avklaring av hvordan man skiller ulike kompetansevurderinger fra hverandre i klinisk praksis. Dette gjelder særlig hvordan klinikere skal skille kompetansevurderingene for tvungent vern og tvungen behandling. Etter utvalgets syn, bør disse problemstillingene inngå i utarbeidelsen av nasjonale faglige retningslinjer for kompetansevurderinger.

12.11 Utfordringer med å bruke FARV i kompetansevurderinger

FARV oppsummerer de viktigste elementene som inngår i ulike verktøy for å vurdere beslutningskompetanse. Disse verktøyene har ikke blitt validert eller tatt i bruk systematisk i norsk sammenheng. Utvalget mener at FARV ikke er egnet til å sikre pålitelige (reliable) og gyldige (valide) kompetansevurderinger uten validerte verktøy og kvalitetssikring. Dette gjelder spesialist i tilfeller av tvil. Samtidig mener utvalget at FARV kan ha en funksjon i klinisk praksis hvis det understøttes av både validerte verktøy og kvalitetssikring, sammen med god opplæring, forskning og fagutvikling.

12.11.1 FARV er krevende å anvende i praksis

Overgangen (det såkalte «translational gap») fra elementene i FARV til den konkrete kompetansevurderingen byr på utfordringer i klinisk praksis (Kim et al., 2021). Det kan også være vanskelig å skille elementene i FARV fra hverandre. Eksempelvis kan det være vanskelig å skille anerkjennelse og resonnement. Innholdet i de ulike elementene vil også kunne variere, for eksempel at anerkjennelse forstås ulikt blant klinikere. I forbindelse med innføringen av samtykkevilkåret i 2017 ble det gitt få føringer for hvordan selve vurderingen av beslutningskompetanse konkret skulle gjennomføres.

Flere av innspillene til utvalget problematiserer praksisen for hvordan samtykkekompetanse blir vurdert. Ifølge innspillene kan elementene i FARV oppleves uklare og vurderingen som gjøres kan derfor variere ut fra hvordan de tolkes. Ifølge innspill fra Kontrollkommisjonens ressursgruppe til utvalget benytter også kontrollkommisjonene FARV når de vurderer samtykkekompetanse. Ressursgruppen uttaler at det er utfordrende å vurdere samtykkekompetanse etter FARV ettersom grunnlaget for vurderingen i mange tilfeller er for dårlig og gir rom for forskjellig praksis. Statsforvalteren i Oslo og Viken opplever at sykehus som har FARV innbakt i sine maler, ofte har gode kompetansevurderinger i vedtakene. På den andre siden ser Statsforvalteren i Oslo og Viken «et klart behov for noe ytterligere presisering og klargjøring av samtykkevilkåret, spesielt med tanke på FARV». De påpeker at leger og advokater tolker kriteriene ulikt, spesielt når det kommer til evnen til å uttrykke et valg (V) i FARV-elementene.

Ut fra innspill til utvalget fremgår det at tilsynsorganene tillegger bruk av FARV stor vekt når de etterprøver tvangsvedtak. Utvalget anser det som problematisk at tilsynsorganene synes å tilnærme seg FARV som juridiske vilkår for bortfall av beslutningskompetanse. En slik vektlegging av FARV, som var ment som en huskeliste for kompetansevurderinger, en langt større tyngde enn den strengt tatt var ment å ha. Samtidig er det forståelig at tilsynsorganene tilnærmer seg FARV på denne måten i mangel på alternative holdepunkter for å etterprøve klinikernes kompetansevurderinger.

Tvangsforsk, som er et nettverk som skal stimulere til forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet, skriver at det er:

ikke entydig klart hva de ulike FARV-elementene konkret innebærer, hverken juridisk eller psykologisk, og hvordan disse, samlet eller hver for seg, kvantitativt eller kvalitativt, må være svekket for at vilkåret om manglende samtykkekompetanse kan anses oppfylt. Det er også usikkert hvorvidt den anbefalte FARV-metodikken korresponderer med etablert kunnskap innen kognitiv psykologi/beslutningspsykologi.

Psykiatrisk legevakt ved Oslo Universitetssykehus opplever stor avstand mellom definisjonen i pasient- og brukerrettighetsloven og elementene i FARV, og mener disse elementene har skapt mye forvirring. Av den grunn ønsker de mer kunnskap om dette for helsepersonell som jobber med slike vurderinger. Utvalget støtter disse betraktningene om utfordringene med å bruke FARV, og kommer med flere forslag til tiltak for å bedre på dette (se kapittel 13).

12.11.2 De fire elementene i FARV er for kognitivt rettet

En grunnleggende kritikk av de fire elementene i FARV er at de er for kognitivt rettet (Hermann et al., 2016) da ikke-kognitive aspekter også spiller en viktig rolle i komplekse beslutningsprosesser. Dette forenkles i for stor grad av de fire elementene i FARV. Denne utfordringen betegnes gjerne som en «kognitiv bias» ved bruk av FARV i kompetansevurderinger (Owen et al., 2018). Likevel kan FARV vektlegge pasientens følelser, men vil gi dem mindre vekt der disse reduserer pasientens til å forstå, anerkjenne, resonnere eller ta et valg.

Når man skal vurdere beslutningskompetanse er det naturlig også å ta stilling til pasientens kognitive funksjon. Verktøy for å vurdere kognitiv funksjon, for eksempel Mini Mental Status evaluering (MMSE), kan gi nyttig bakgrunnsinformasjon til kompetansevurderinger. Slike verktøy kan likevel ikke brukes som en erstatning for en konkret kompetansevurdering av den beslutnings om helsehjelp som skal tas. En oversiktstudie fra 2020 av Adams Thorbjørnsen mfl. viser at svekket eksekutiv funksjon øker sannsynligheten for at en person mangler beslutningskompetanse (Adams Thorbjørnsen et al., 2020). Eksekutiv funksjon innebærer en persons evne til problemløsning, planlegging, gjennomføring av oppgaver og regulering av atferd. Studien viser at tester som undersøker eksekutiv funksjon kan være til hjelp ved kompetansevurderinger (Adams Thorbjørnsen et al., 2020). «Negative symptomer» ved psykoselidelser kan være sentrale for nedsatt eksekutiv funksjon hos denne pasientgruppen. Mens svært lav kognitiv funksjon ofte korrelerer med manglende beslutningskompetanse, sammenfaller ofte høy kognitiv funksjon med intakt samtykkekompetanse. Utfallet av en MMSE korrelerer derfor kun med beslutningskompetanse i ytterpunktene av spekteret for kognitiv funksjon. Derimot er sammenfallet dårlig for flertallet av pasientene, de som befinner seg i mellomsjiktet (Sessums et al., 2011).

De fire elementene i FARV blir altså kritisert for ikke å ta tilstrekkelig hensyn til hvilket følelsesmessig nivå pasienten tar sine beslutninger på. Verdier og følelser spiller en sentral rolle i beslutningstaking. Det er vanskelig å vurdere tilfeller hvor den manglende beslutningskompetansen skyldes eller er sterkt påvirket av emosjonelle eller verdimessige aspekter. Det er fremhevet at spørsmålet om verdier er særlig fremtredende i forbindelse med anerkjennelse av sykdommen (A i FARV) (Owen et al., 2013). Det synes likevel å være enighet om at pasienten bør ha en viss verdimessig og emosjonell stabilitet for at pasientens beslutningsprosess skal få en viss konsistens (Gergel et al., 2015; Hermann et al., 2016). For eksempel vil en nyoppstått emosjonell ustabilitet innebære et avvik fra pasientens normaltilstand. Dersom en kjenner pasientens normaltilstand – også betegnet «autentisk tilstand» – kan denne danne et sammenlikningsgrunnlag for å vurdere hvordan pasientens nåværende tilstand kan være et avvik (Hermann et al., 2016). Disse betraktningene viser igjen hvor viktig det er å ha tilstrekkelige opplysninger fra personer som kjenner pasienten ved kompetansevurderinger.

Psykiater og sykehjemslege Egil Solberg sammenfatter kritikken av FARV som for kognitivt rettet i sitt innspill til utvalget:

Det er andre aspekter enn de rent kognitive som kan kalles «kompetanse». Det å skjønne at noe er i veien og søke mot personer man har tillit til har relasjonelle og følelsesmessige komponenter i seg. Det er i høyeste grad kompetanse, og inndras i kritikken mot FARV-kriteriene som i hovedsak handler om kognitive aspekter.

12.12 Internasjonale perspektiver

Internasjonal forskning på kompetansevurderinger gjenspeiler mange av de samme utfordringene som er beskrevet i norsk praksis. I en studie fra 2022 basert på intervjuer med tilsynspsykiatere på somatiske sykehus i England, Skottland og New Zealand, ser Kane mfl. nærmere på hva som kjennetegner krevende kompetansevurderinger og hvordan disse blir løst i praksis. Studien deler de kliniske og etiske utfordringene inn i fire hovedgrupper (Kane et al., 2022), som gjengitt i tabell 12.2 (vår oversettelse):

Tabell 12.2 Fire hovedkategorier for utfordringer med krevende kompetansevurderinger (Kane et al., 2022) (vår oversettelse).

Utvalget mener at de kliniske, etiske og juridiske utfordringene med kompetansevurderinger som er beskrevet i denne studien sammenfaller i stor grad med erfaringene i Norge siden innføringen i 2017. I tillegg er det noen særnorske utfordringer, blant annet knyttet det særegent strenge beviskravet «åpenbart». Den nevnte studien fra 2022 skisserer også mulige løsninger på disse utfordringene, som vi ser nærmere på i det følgende.

12.13 Mulige bidrag til bedre kompetansevurderinger

Vurderinger av beslutningskompetanse krever gode kliniske, etiske og juridiske kunnskaper og ferdigheter. Ved kun å vektlegge etiske og juridiske aspekter, kan den som vurderer gå glipp av viktige nyanser som kan være nødvendig for å løse utfordringer som oppstår underveis i vurderingen. Eksempelvis kan det å avdekke subtile sykdomstegn som svekker pasientens beslutningskompetanse eller å ta høyde for interpersonlig dynamikk ha betydning for utfallet av vurderingen. Psykoterapeutiske egenskaper kan blant annet være nyttige for å tilnærme seg pasientens ambivalens i samtalen. Samtidig kan et rent klinisk fokus gjøre at den som vurderer verken anerkjenner eller håndterer krevende etiske dilemmaer, som i hvilken grad kompetansevurderingen skal ta hensyn til verdier og konsekvenser av behandlingsnektelse (Kane et al., 2022).

I den nevnte studien til Kane mfl. fra 2022 (Kane et al., 2022) blir selvbevissthet og selvrefleksjon hos den som vurderer trukket frem som avgjørende for å håndtere utfordringene som kan oppstå i vanskelige kompetansevurderinger. Den som vurderer må være årvåken for mulige fallgruver i vurderingene, for eksempel å bruke egne verdier som en målestokk pasientens verdier blir vurdert opp mot. Studien påpeker at opplæring i beslutningskompetanse bør omfatte både kliniske, etiske og juridiske kunnskaper og ferdigheter, og bidra til å fremme selvbevissthet og refleksjon hos den som vurderer (Kane et al., 2022).

For å bøte på noen av utfordringene med å vurdere beslutningskompetanse, foreslår Kim mfl. en overgang fra FARV til ni kategorier i en artikkel fra 2021 (Kim et al., 2021). Disse kategoriene baserer seg på engelsk rettspraksis knyttet til de alternative vilkårene for bortfall av beslutningskompetanse i Mental Capacity Act (MCA) § 3 nr. 1 (se omtale i punkt 3.10). Det er verdt å merke seg at MCA ikke kun gjelder psykiske lidelser, men omfatter alle livsområder hvor spørsmålet om beslutningskompetanse kan melde seg. Domstolenes praksis knyttet til vilkåret om «manglende evne til å bruke eller vekte («use or weigh») relevant informasjon som del av beslutningsprosessen» er særlig omfattende. Vilkåret «use and weigh» kan minne om evnen til å resonnere i FARV. De fleste av de ni kategoriene knytter seg derfor til dette vilkåret. Flere av kategoriene har i tillegg underkategorier som bidrar til nyansering. Tabell 12.3 gjengir de de foreslåtte ni kategoriene med tilhørende underkategorier i artikkelen til Kim mfl. (vår oversettelse):

Tabell 12.3 Forslag til ni kategorier med tilhørende underkategorier for å vurdere beslutningskompetanse (Kim et al., 2021) (vår oversettelse).

Utvalget erfarer at vurderinger av samtykkekompetanse ofte er krevende i klinisk praksis. De ni kategoriene til Kim mfl. gjør det tydelig at de fire elementene i FARV kan romme en rekke nyanser, og at FARV kan være for grovkornet til å fange opp viktige sider av beslutningskompetanse. Artikkelen synliggjør også at andre land har tilsvarende utfordringer med å vurdere beslutningskompetanse, og at vi må å se hen til utviklingen innen internasjonal forskning for å bedre forståelsen av beslutningskompetanse i Norge. Utvalget er kjent med at det pågår et internasjonalt forskningsarbeid med å bruke disse ni kategoriene som grunnlag for et validert verktøy for vurdering av beslutningskompetanse. Videre gir de ni kategoriene med underkategorier en oversikt over flere konkrete aspekter som bidrar til å nyansere kompetansevurderinger. Samtidig vil en mer omfattende vurdering av beslutningskompetanse med ni kategorier kunne være vanskelig å gjennomføre i klinisk praksis. Ved vurdering av pasientens beslutningskompetanse, er det viktig å ta hensyn til at elementene i FARV har en rekke nyanser. Videre er det viktig å ta hensyn til samspillet mellom de ulike elementene i FARV, som kan overlappe med hverandre.

Utvalget mener at FARV ikke er tilstrekkelig til bruk i krevende kompetansevurderinger i psykisk helsevern. De ni kategoriene fanger sentrale nyanser i samtykkebegrepet som ikke gjenspeiler seg i FARV i tilstrekkelig grad. De beskrevne utfordringene knyttet til bruk av FARV og utviklingen innen forskningen på feltet taler mot å lovfeste disse fire elementene som vilkår for bortfall av beslutningskompetanse. Lovfesting av FARV kan også bidra til å sementere en praksis som overforenkler kompleksiteten i vurderinger av beslutningskompetanse. I tillegg kan utviklingen innen forskning gjøre at tiden løper fra FARV som utgangspunkt for vurderingene. En kompleks virkelighet kan gi behov for en mer fleksibel lovgivning. En vid lovhjemmel kan gjøre det enklere for vedtaksansvarlig å foreta de vurderingene som kreves for å fatte et tvangsvedtak. En utfordring er å oppnå balanse mellom de fordelene som skjønnsmessige vilkår gir og klarhetskravet som følger av legalitetsprinsippet.

Det er utvalgets vurdering at en nasjonal faglig retningslinje og et validert verktøy for vurdering av beslutningskompetanse er bedre egnet til å adressere disse utfordringene og å ta høyde for utviklingen på feltet. På denne bakgrunn mener utvalget at det er behov for et validert verktøy for vurdering av beslutningskompetanse på norsk, for å bedre reliabiliteten og validiteten i de komplekse vurderingene. Slik utvalget ser det, vil et validert verktøy likevel ikke være nødvendig i alle kompetansevurderinger (se omtale punkt 13.4).

12.14 Utvalgets vurderinger

Utvalget vurderer at handlingsrommet i vilkåret om manglende samtykkekompetanse ikke har blitt utnyttet i tilstrekkelig grad siden innføringen i 2017. Manglende anerkjennelse av dynamikken i forståelseskravet (særlig konsekvenser ved behandlingsnektelse) og et vanskelig praktiserbart beviskrav («åpenbart») kan ha bidratt til at en del pasienter ikke har fått nødvendig helsehjelp. Utvalget vurderer at manglende faglig eierskap til beslutningskompetanse blant klinikere kan ha bidratt til utfordringer med kompetansevurderinger og ytterligere fremmedgjort dem fra eget lovverk. I tillegg harmonerer det særegent strenge beviskravet («åpenbart») dårlig med klinisk tenkemåte. Tvang er et betydelig inngrep, og det krever grundig opplæring, implementeringsstøtte og validerte verktøy i kompetansevurderinger for å ivareta pasientens rettssikkerhet. Samtidig er det behov for kvalitetssikring og etterprøving av vurderingene som blir gjort.

Utvalget vurderer at kompetansevurderinger er særlig krevende for pasienter med maniske symptomer, alvorlige spiseforstyrrelser, rusmiddelmisbruk og psykisk utviklingshemming. Det at kompetansevurderinger er krevende betyr ikke at man skal oppheve samtykkevilkåret. Utvalget erfarer at mange av de utfordringene med kompetansevurderinger som fremgår av innspillene til utvalget allerede er godt beskrevet i internasjonal faglitteratur gjennom flere tiår. I tillegg har det internasjonale fagfeltet kommet med en rekke forslag til hvordan disse utfordringene kan håndteres. Slik utvalget ser det, bør den videre tilnærmingen til beslutningskompetanse i Norge i større grad trekke veksler på internasjonal fagutvikling som kan bidra til større faglig eierskap blant klinikere og hevet kvalitet på vurderingene.

Utvalget vurderer at dagens tilnærming til FARV er lite egnet i krevende skjønnsmessige vurderinger. FARV oppsummerer de viktigste elementene som inngår i ulike verktøy for å vurdere beslutningskompetanse. Disse verktøyene har ikke blitt validert eller tatt i bruk systematisk i norsk sammenheng. Utvalget mener at FARV ikke er egnet til å sikre pålitelige (reliable) og gyldige (valide) kompetansevurderinger uten validerte verktøy og kvalitetssikring. Dette gjelder spesielt i tilfeller av tvil. Vurderingen av forståelseskravet (inkludert konsekvenser) ved bruk av for eksempel FARV, er en klinisk vurdering. FARV var ment som en huskeliste for å gjøre kliniske kompetansevurderinger enklere, men synes i praksis å ha blitt behandlet som juridiske vilkår for bortfall av kompetanse. Sammen med manglende faglig eierskap, synes tilsynsorganenes tilnærming til disse vurderingene å ha forsterket klinikeres juridiske tilnærming til kompetansevurderinger. Utvalget mener likevel at FARV kan ha en funksjon i klinisk praksis hvis det understøttes av både validerte verktøy og kvalitetssikring, sammen med god opplæring, forskning og fagutvikling.

Utvalget vurderer at utfallet av kompetansevurderingene til dels å kunne være påvirket av tilgjengelige døgnplasser, særlig overfor pasienter med begrenset behandlingspotensial i akuttpsykiatriske institusjoner. Holdninger og verdier blant vedtaksansvarlige synes ha fått betydning for utfallet av enkelte kompetansevurderinger, i likhet med øvrige vilkår for tvang i psykisk helsevernloven. Mangelfull implementering av lovendringene sammen med begrenset opplæring, manglende validerte verktøy for kompetansevurderinger og et særegent strengt beviskrav, har sannsynligvis bidratt til at slike utenforliggende hensyn har fått større spillerom i disse skjønnsmessige vurderingene. Samtidig mener utvalget at kompetansevurderinger krever en forståelse for at skjønnsutøvelsen baserer seg på den vedtaksansvarliges egne forutsetninger.

Utvalget mener at vilkåret om manglende samtykkekompetanse ikke er mer skjønnsmessig enn de øvrige tvangsvilkårene i psykisk helsevernloven. Skjønnsutøvelse er en sentral del av arbeidet til en rekke profesjoner. Problemet oppstår når man ikke utvikler en felles forståelse for tersklene bør legges, og hva som kan begrunne manglende kompetanse. Hvis klinikere tar et snevert utgangspunkt i jussen for å gjøre kliniske og etiske vurderinger, kan det bære galt av sted. Selv om kompetansevurderinger i hovedsak gjøres av klinikere, erfarer utvalget at tilnærmingen til beslutningskompetanse langt på vei har blitt knyttet opp til det juridiske innholdet i vilkåret. De kliniske og etiske delene av vurderingene har havnet mer i skyggen. Beslutningskompetanse er ikke et begrep som defineres av lovgiver, men fylles med innhold og utvikles av forskning, fagutvikling, etikk og rettspraksis.

Utvalget vil understreke at tilstrekkelig informasjon om pasientens bakgrunn og tidligere funksjon er viktig for å gjøre kompetansevurderinger av god kvalitet. Denne informasjonen er ikke nødvendigvis tilgjengelig i forbindelse med en akuttinnleggelse, men bør innhentes som del av pasientens videre behandlingsforløp. Vurderingen av beslutningskompetanse innebærer en risiko både for falske positive og falske negative beslutninger. Bedre forståelse av den kliniske og juridiske vurderingen av beslutningskompetanse vil kunne bidra til å redusere slike uønskede beslutninger i begge retninger.

Utvalget mener at lovendringene i 2017 har bidratt til at vedtaksansvarlige har måttet bruke mer tid på juridisk baserte vurderinger og mindre tid til klinisk virksomhet. Dette kan ha forringet kvaliteten på behandlingstilbudet til personer med alvorlig psykisk lidelse. Til tross for at utvalget støtter formålet om å bedre rettssikkerheten til personer med alvorlig psykisk lidelse, har det betydelig økte dokumentasjonskravet hatt utilsiktede effekter. Pasientjournalen har over tid fått et mer juridisk preg, også av hensyn til ettersyn fra tilsynsorganer og kvaliteten på pasientjournalen som arbeidsdokument for pasientbehandlingen kan ha blitt forringet som følge av lovendringene (Høye et al., 2018; Syse, 2019b). Utvalget mener at en pasientjournal som er fremmedgjørende for helsepersonell i seg selv truer pasientens rettssikkerhet.

Utvalget vurderer at validerte klinisk verktøy for kompetansevurderinger først og fremst har sin plass i psykisk helsevern ved utfordrende vurderinger. Bruk av slike verktøy kan bidra til å strukturere samtalen med pasienten, men kan også være tidkrevende. Vilkåret om manglende beslutningskompetanse er bare ett av flere vilkår for tvang både innleggende lege og den vedtaksansvarlige skal ta stilling til. Kommunehelsetjenesten skal derimot bare komme med en uttalelse om pasientens beslutningskompetanse i forbindelse med innleggelse på tvungent vern. Utvalget mener at bruk av validerte verktøy for krevende kompetansevurderinger i hovedsak er en oppgave for spesialisthelsetjenesten.