Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Meld. St. 34 (2012–2013)

Folkehelsemeldingen— God helse – felles ansvar

Til innholdsfortegnelse

5 Mer forebygging i helse- og omsorgstjenesten

Regjeringen vil videreutvikle en helse- og omsorgstjeneste i tråd med målene i samhandlingsreformen og nye utfordringer knyttet til livsstilssykdommer, en økende andel eldre, flere som lever med kroniske lidelser og utfordringer knyttet til psykisk helse og rusproblemer. Det innebærer at forebyggende tjenester vil få en tydeligere rolle i helse- og omsorgstjenesten. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal videreutvikles og styrkes. Det er nødvendig å styrke hele helse- og omsorgstjenestens arbeid med livsstilsendring, læring og mestring, styrke arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet, vurdere bruken av screening og styrke helse- og omsorgstjenestens veilederrolle overfor andre sektorer for å støtte det tverrsektorielle folkehelsearbeidet.

Helse- og omsorgstjenestens rolle i det forebyggende arbeid står sentralt i samhandlingsreformen. Målet er at innsatsen skal settes inn tidligere, enten i form av forebyggende tiltak eller tidlig behandling. Helse- og omsorgstjenestens ansvar for forebyggende arbeid er understreket i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og folkehelseloven. Tjenesten har i hovedsak tre roller i det forebyggende arbeidet:

  • forebygging som en integrert del av helse- og omsorgstilbudet

  • helsekontroller, helseopplysning og livsstilsendring, opplysning, råd og veiledning for å forebygge sosiale problemer

  • støtte til det tverrsektorielle arbeidet gjennom oversikt og kunnskap om helseutfordringer, årsakssammenhenger og tiltak

Spesialisthelsetjenesten har i tillegg et ansvar for kunnskaps- og kompetanseutvikling i samarbeid med kommuner og andre samarbeidspartnere.

5.1 En tverrfaglig og integrert kommunal helse- og omsorgstjeneste

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen er avgjørende for å lykkes med å styrke det forbyggende arbeidet, sikre at innsats blir satt inn tidlig i sykdomsforløpet og bedre det helhetlige tilbudet til pasienter med kroniske lidelser. Det er en internasjonal trend at tjenesten utvikles i retning av mer integrerte og tverrfaglige tjenester både for å styrke det forebyggende arbeidet, sikre bedre oppfølging av pasienter med kroniske lidelser og for å utnytte personell og kompetanse på en mer effektiv måte. Gjennom samhandlingsreformen er det lagt et grunnlag for en slik utvikling også i Norge. Regjeringen vil videreføre denne utviklingen.

Skal vi løse utfordringene med flere eldre i befolkningen og nye helseutfordringer, er det behov for å se folkehelsearbeidet og de kommunale helse- og omsorgstjenestene i sammenheng. Målet er at det skal settes inn tiltak før sykdom inntreffer eller så tidlig som mulig i forløpet gjennom tidlig innsats og forebyggende arbeid.

Samhandlingsreformen har bidratt til at kommunene har fått et tydeligere ansvar for helse- og omsorgstjenesten. En mer tverrfaglig og bedre integrert kommunal helse- og omsorgstjeneste vil bidra til bedre tilbud til befolkningen og en mer bærekraftig helsetjeneste.

Det er med bakgrunn i reformen gjennomført viktige endringer i organisering og finansiering av tjenestetilbudet. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester skal bidra til at kommunene organiserer tjenestetilbudet på en måte som gir mindre behov for behandling på sykehus, for eksempel gjennom forebyggende tiltak og bedre oppfølging av pasienter med kroniske lidelser. Arbeidet med å følge opp samhandlingsreformen er langt fra fullført. Reformen peker ut en retning som vil bli fulgt opp og videreført.

Deler av den kommunale helsetjenesten er basert på kjøp av tjenester gjennom avtaleordninger med enkeltpersoner som driver egen virksomhet, for eksempel fastleger eller fysioterapeuter, og der en vesentlig del av finansieringen kommer fra folketrygden gjennom et aktivitetsbasert takstsystem som er rettet mot behandling. Arbeidet som utføres av fastlegene og fysioterapeuter med driftsavtaler, er ikke alltid tilstrekkelig samordnet med kommunens øvrige helse- og omsorgstjenester. For å ivareta behovene for økt forebyggende innsats og sikre bedre oppfølging av pasienter med kronisk sykdom er det behov for tettere samarbeid mellom helsepersonellgrupper og å styrke den helsefaglige kompetansen inn mot omsorgssektoren. Se også Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd.

I en rapport fra Statens helsetilsyn blir det pekt på at et sentralt utviklingstrekk ser ut til å være at kurative og medisinske tjenester prioriteres framfor forebyggende tiltak, praktisk bistand og sosiale tjenester. Samtidig er forebygging, habilitering, rehabilitering og tidlig intervensjon sentrale mål både for samhandlingsreformen og Omsorgsplan 2015.

Boks 5.1 Nasjonal strategi for innvandrerhelse

Regjeringen vil våren 2013 legge fram en nasjonal strategi for innvandreres helse. Formålet er å fremme likeverdige helsetjenester gjennom å synliggjøre utfordringene i innvandreres helse og synliggjøre barrierer og presentere tiltak for å møte utfordringene.

I dag er om lag 665 000 personer bosatt i Norge som enten har innvandret selv eller er født i Norge av to innvandrerforeldre. Til sammen utgjør disse gruppene 13,2 prosent av befolkningen. Innvandrere er en heterogen gruppe, og det er store forskjeller i deres fysiske og psykiske helse både mellom innvandrere fra forskjellige land og innenfor det samme landet.

Det er høyere forekomst av diabetes type 2 i enkelte innvandrergrupper enn i den øvrige befolkningen, særlig blant kvinner. Tilnærmet 90 prosent av pakistanske kvinner i Oslo har forhøyet risiko for å utvikle diabetes. Ikke alle helse- og omsorgtjenester er like tilgjengelige for innvandrerbefolkningen. Språk, mangel på bruk av kvalifisert tolk og økonomi er eksempler på barrierer som innvandrere kan møte.

5.1.1 Fastlegenes rolle

Fastlegene har en nøkkelrolle i arbeidet med å styrke det individrettede forebyggende arbeidet som en integrert del av helsetjenestetilbudet. Forebyggende arbeid rettet mot enkeltpasienter har vært en integrert del av fastlegens tjenester siden innføringen av fastlegereformen tidlig på 2000-tallet. De fleste som står på fastlegens liste vil på et tidspunkt være i direkte kontakt med legen. Gjennom møtet med pasientene har legene en enestående mulighet til å drive individrettet forebyggende arbeid. Siden fastlegeordningen omfatter så og si hele befolkningen, vil fastlegene nå fram til grupper som det kan være vanskelig å nå gjennom andre kanaler, som kampanjer og annen helseinformasjon. Fastlegene har derfor en viktig rolle i arbeidet med livsstilsendring.

Fastlegen har etter fastlegeforskriften ansvar for å tilby forebyggende tiltak til personer med betydelig risiko for utvikling eller forverring av sykdom eller for funksjonssvikt. Forebygging og tidlig innsats er god praksis og forutsetning for forsvarlig behandling, når dette er mest effektivt for å oppnå ønsket effekt på helsen. Fastlegens ansvar for forebyggende tjenester er nærmere omtalt i Prop. 91 L (2010–2011) om helse- og omsorgstjenesteloven.

Forebyggende tiltak må ikke nødvendigvis iverksettes av fastlegen selv. Tilbudet kan enten gis hos fastlegen eller ved henvisning til andre tjenesteytere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelsetjenesten. Legen kan for eksempler henvise til en frisklivssentral eller til et røykeavvenningstilbud. I situasjoner der det er risiko for forverring av sykdom eller funksjonssvikt, kan det i tillegg være aktuelt å tilby pasienten lærings- og mestringstiltak eller annen oppfølging eller behandling. På legemiddelområdet gis det refusjon for legemidler – også for risikofaktorer som med høy sannsynlighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom.

5.1.2 Bedre bruk av personellets kompetanse

Kommunene har etter helse- og omsorgstjenesteloven det overordnede ansvaret for helse- og omsorgstjenestetilbudet i kommunene, og har ansvaret for at helsetjenesten organiseres på en slik måte at personellet blir i stand til å overholde de lovpålagte pliktene. Kommunen skal sørge for at ulike personellgruppers kompetanse benyttes mest mulig effektivt. Behovet for fastleger vil være avhengig av arbeidsdelingen mellom legene og andre yrkesgrupper.

Sykepleiere kan ivareta opplæring i egenbehandling og andre oppgaver i behandling av for eksempel diabetespasienter og kols-pasienter. På samme måte kan fysioterapeuter, manuellterapeuter og kiropraktorer ivareta mye av behandlingen av pasienter med muskel- og skjelettlidelser. Manuellterapeuter og kiropraktorer fikk i 2006 status som primærkontakt for pasienter med muskel- og skjelettlidelser, med henvisningsrett til spesialister, fysioterapi og radiologiske undersøkelser, og fikk da også rett til å sykmelde og refusjon fra Helfo. Formålet var å avlaste fastlegene gjennom å gi pasientene mulighet til å oppsøke behandler direkte uten henvisning. Dette bidrar til rask og effektiv behandling og god ressursutnyttelse, men ordningen er ikke tilstrekkelig godt kjent og kan unyttes bedre. Sosionomer og vernepleiere kan bidra til å forebygge og løse psykososiale problemer. Kliniske ernæringsfysiologer kan bistå med ernæringsveiledning og være en ressurs for annet helsepersonell. Farmasøyter kan gi veiledning i legemiddelbruk og delta i tverrfaglige legemiddelgjennomganger. I sammenheng med pandemien i 2009 ble farmasøyter i apotek gitt midlertidig rekvireringsrett for antiviralia. Dette bidro til å avlaste fastlegene for forskrivning av antivirale legemidler. Økt tilgjengelighet ble oppnådd i tråd med myndighetenes intensjoner. Apotekforeningen formidlet informasjon mellom apotekene og myndighetene, og bidro til at ordningen ble raskt innført. Helse- og omsorgsdepartementet vil også framover se på mulighetene for økt bruk av farmasøytisk kompetanse.

Det har lenge vært en prioritert oppgave for regjeringen å styrke kommunenes rekruttering av psykologer. Kommunepsykologenes arbeidsoppgaver dekker forebygging, behandling og tidlig innsats ved psykiske plager og lidelser. Psykologer i tjenester som familiens hus, skolehelsetjeneste, helsestasjon og kommunale tjenester for psykisk helsearbeid, kan bidra til bedre samhandling mellom de kommunale tjenestene og mellom helsetjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten. De kan også være en viktig samarbeidspartner for fastlegene og være sentrale bidragsytere i utvikling av nye tjenester. Pilotprosjektet Rask psykisk helsehjelp, hvor 12 kommuner har opprettet et lavterskel behandlingstilbud for lette og moderate angst- og depresjonslidelser, er et eksempel på en slik tjeneste. Gjennom regjeringens forslag om å gi psykologer som er offentlig ansatt adgang til å henvise til deler av spesialisthelsetjenesten, vil brukere av psykologtjenester som har behov for mer spesialisert behandling kunne henvises videre av ansvarlig psykolog. Det vil kunne gi mer sammenhengende behandlingsforløp, hvor pasienten raskere kommer til riktig behandlingsnivå. Se også omtalen av regjeringens satsing på å rekruttere psykologer til kommunene under avsnitt 5.4.

5.2 Videreutvikle helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Regjeringen vil bidra til å videreutvikle og styrke de forebyggende helsetjenestene til barn og unge. I dag står ressursene som kommunene bruker på helsestasjons- og skolehelsetjenesten, ikke i forhold til behovene. Spesielt ønsker regjeringen at tilbudet i skolehelsetjenesten skal bli bedre.

Helsestasjonstilbudet når fram til nesten alle barn de første leveårene, uavhengig av foreldrenes sosiale posisjon. Tjenesten er viktig for å støtte foreldre gjennom god svangerskaps- og barselsoppfølging. Tjenesten skal fange opp tidlige signaler på mistrivsel, utviklingsavvik og atferdsproblemer og bidra til tidlig iverksetting av tiltak. Ved behov skal tjenesten henvise til utredning og behandling og samarbeide med andre instanser om å tilrettelegge tilbud. Barnehage, skole, pedagogisk-psykologisk tjeneste, barnevern og politi er viktige samarbeidspartnere.

Boks 5.2 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Rælingen kommune

Rælingen er en kommune i vekst med mange barnefamilier og en stor andel innvandrere (17 prosent). Kommunen legger stor vekt på forebyggende og helsefremmende arbeid rettet mot barn og unge.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har økt oppmerksomheten på tidlig intervensjon og psykisk helse, og satser tverrfaglig og helhetlig på forebyggende tiltak. Helsestasjonen har gruppetilbud for barn av psykisk syke foreldre og for barn med skilte foreldre. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten samarbeider med Frisklivssentralen i kommunen om oppfølging av overvektige barn og unge.

Ved kommunens videregående skole er skolehelsetjenesten til stede fire ganger i uken, og den skal særlig følge opp elever med psykiske problemer og elever som faller ut av skolen. Satsingen i Rælingen kommune er en del av en større satsing på skolehelsetjenesten ved alle de videregående skolene i Akershus. Psykolog er tilknyttet helsestasjons- og skolehelsetjenesten og samarbeider med barne- og ungdomspsykiatrien.

Kommunen legger vekt på bredt folkehelsearbeid i tjenestene og god kvalitet og dokumentasjon i arbeidet.

Skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er lavterskeltilbud i barn og unges eget miljø. For ungdom er det viktig å ha et sted å henvende seg uten å bestille time eller involvere foresatte. Tilknytningen til skolen gjør også at skolehelsetjenesten har en helt spesiell mulighet til å være tilstede og drive forebyggende arbeid på barn og unges egen arena. Skolehelsetjenestens kontaktflate mot alle barn er spesielt verdifull i arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller. I tillegg til å gi elevene et tilbud i skolehelsetjenesten, kan tjenesten henvise til spesialisthelsetjeneste eller ta kontakt for forsterket støtte fra andre tjenester i kommunen. Dette betyr at en velfungerende skolehelsetjeneste også er viktig for at det øvrige kommunale hjelpeapparatet skal kunne fungere tilfredsstillende. Tjenesten samarbeider i tillegg med hjem, barnehage og andre samarbeidsparter om miljø-, gruppe- og individrettede tiltak for førskolebarn.

Kommunene har et lovfestet ansvar for å tilby helsestasjons- og skolehelsetjeneste til hele aldersgruppen 0 til 20 år.1 Det betyr at ansvaret omfatter tilbud om skolehelsetjeneste i videregående skole. En styrking og videreutvikling av tjenesten er et viktig tiltak for å styrke det forebyggende arbeidet rettet mot barn og unge. En videre utbygging av tjenestetilbudet er nødvendig for at tjenesten i større grad skal kunne ivareta oppgaver på arenaer som er viktige for barn og unge. En bedre utbygd skolehelsetjeneste kan blant annet bidra til at de som trenger det mest enten får hjelp i kommunehelsetjenesten, av andre kommunale tjenestetilbud eller henvises til spesialisthelsetjenesten. Slik vil tjenesten bidra til å redusere sosiale forskjeller i helsetjenestebruk. En god helsestasjons- og skolehelsetjeneste kan bidra til å forebygge psykiske problemer, fange opp barn og unge som er utsatt for vold og overgrep og familier som har alkohol- eller andre rusproblemer. Tjenesten vil også kunne fange opp barn og unge som er i risiko for å utvikle overvekt og fedme eller som er undervektige. I samarbeid med skolens personell, elever og foreldre skal skolehelsetjenesten bidra til å fremme godt opplæringsmiljø, trivsel og sikkerhet.

Videreutvikling av tjenesten skal bidra til større tverrfaglighet, utvikling av mer effektive metoder og bedre systemer for kartlegging og registrering som kan tas i bruk på nasjonalt nivå. Det er også behov for tettere samarbeid med andre tjenester og aktører, rekruttering av personell med psykososial kompetanse og oppdatering av kompetansen til eksisterende personell. Målet er en tjeneste som fanger opp barn og unge med problemer så tidlig som mulig, gir dem det tilbudet de trenger i tjenesten og henviser videre de som trenger behandling i spesialisthelsetjenesten. Det må etableres nærmere samarbeid med skolens ansatte, øvrige kommunale tjenester og barne- og ungdomspsykiatrien. Helse- og omsorgsdepartementet har satt i gang et arbeid med å revidere forskriften for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

5.3 Styrke arbeidet med livsstilsendring

Det er et potensial for å utvikle helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten sitt arbeid med livsstilsendring. Tjenesten har gjennom den ordinære virksomheten mulighet til å fange opp og veilede personer med økt sykdomsrisiko eller etablert sykdom på grunn av livsstil. Helsepersonell er også den gruppen fagfolk som befolkningen har størst tillit til når det gjelder råd om livsstil.

Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og sørge for nødvendig forebygging og behandling. Den offentlige tannhelsejenesten skal spre opplysning om hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen. Tjenesten skal organisere forebyggende tiltak og gi regelmessig og oppsøkende tilbud til definerte grupper i befolkningen. Forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling. Det regelmessige og oppsøkende tilbudet i tannhelsetjenesten har et forebyggende formål. Ved den regelmessige tannhelseundersøkelsen i klinikken kan sykdomsutvikling avdekkes i tidlig fase og pasientene kan få råd og veiledning om forebyggende innsats som kan utføres av den enkelte.

Boks 5.3 Folkehelsekommunen Hamarøy

I 2005 satte Hamarøy kommune seg som mål å være den friskeste kommunen i landet. I 2009 fikk kommunen prisen som årets folkehelsekommune av fylkestinget i Nordland fylkeskommune for det helhetlige og systematiske arbeidet med folkehelse i kommunen. Hamarøy er en typisk distriktskommune med om lag 1790 innbyggere. Vel 350 av innbyggerne deltar ukentlig i kommunens trenings- og aktivitetstilbud.

Kommunen har etablert Frisklivssenteret i Hamarøyhallen hvor innbyggerne får oppfølging og veiledning i å endre levevaner. Her er det også en frisklivssentral med tilbud om tilrettelagt fysisk aktivitet og veiledning til personer som har økt risiko for sykdom eller svekket livskvalitet. Senteret er navet i kommunens folkehelsesatsing og bidrar til å fremme god helseatferd gjennom fysisk aktivitet, idrett, naturopplevelser og friluftsliv. Senteret veileder også treningssentrene på Innhavet og i Skutvik slik at kommunen har et aktivitetstilbud der folk bor. I Hamarøyhallen er det treningssenter med tilbud til alle innbyggerne til en rimelig pris. Barne- og ungdomslag innen idrett får bruke hallen vederlagsfritt.

Årlig arrangeres en folkehelseuke i samarbeid med Nordland fylkeskommune med en rekke arrangementer for å inspirere innbyggerne og informere om de ulikle tilbudene. Folkehelseuken markeres i alle kommunens virksomheter, som i Nav og i skolen, og med flere kulturarrangement.

Kommunens satsing har tatt utgangspunkt i helsetjenestens arbeid med frisklivsresept hvor fastleger og annnet helsepersonell aktivt tar i bruk fysisk aktivitet som del av forebyggings-, behandlings- og rehabilliteringstilbudet til brukere og pasienter. De som har fått trening på resept kan trene i arbeidstiden. Kommunen har en folkehelsekoordinator, og arbeidet er godt forankret i kommunens administrative og politiske ledelse.

Det forebyggende arbeidet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ivaretas som en integrert del av tilbudet, og særskilt gjennom helsestasjons- og skolehelsetjenesten som i all hovedsak er en forebyggende tjeneste. Forebyggende tiltak har i større grad fått en prioritert rolle i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene med konkret mål og styringskrav. For eksempel er det nedfelt konkrete mål og styringskrav til tobakksavvenning og ernæring. I foretaksprotokollen er det stilt krav om rapportering til Norsk pasientregister om ulykkesskader. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for opplæring av pasienter og pårørende, og dette skjer blant annet gjennom lærings- og mestringssentre. Lærings- og mestringssentrene arbeider for at pasienter og deres familier skal få utvidet innsikt om egen situasjon for bedre å kunne mestre hverdagen.

Tobakk, alkohol og andre rusmidler

Innen tobakksavvenning pågår det for eksempel et arbeid for å styrke helse- og omsorgstjenestens arbeid med livsstilsendring. I sammenheng med Nasjonal strategi for arbeidet mot tobakkskader 2013–2016 har Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartement laget en nasjonal plan for tobakksavvenning i helsetjenesten. Målet med planen er å gjøre det tobakksforebyggende arbeidet til en integrert del av helse- og omsorgstilbudet. Helsedirektoratet skal gjennomføre tiltak for å styrke kvaliteten på tobakksavvenningstilbudene, vurdere tiltak for å øke bruken av legemidler ved tobakksavvenning og videreutvikle røyketelefonen og nettstedet slutta.no som røykesluttilbud. Spesialisthelsetjenesten er gjennom oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2012 pålagt å tilby pasienter og ansatte hjelp til tobakksavvenning. Tilbudet bør utformes i tråd med Helsedirektoratets faglige retningslinjer.

Boks 5.4 Kosthåndboken veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten

Figur 5.2 Kosthåndboken

Figur 5.2 Kosthåndboken

Kosthåndboken ble utgitt av Helsedirektoratet i 2012. Håndboken skal gjennom praktiske råd bidra til å sikre god kvalitet i ernæringsarbeidet i hele helse- og omsorgstjenesten.

Målgruppen for kosthåndboken er ledere, helsepersonell og kjøkkenpersonell. Kosthåndboken gir anbefalinger for hvordan personellet kan sikre nok mat, riktig mat, god mat og matglede for de som mottar helse- og omsorgstjenester. Ledelsesforankring og tverrfaglig samarbeid er forutsetninger for at ernæringsarbeidet skal være godt koordinert og faglig forsvarlig. Det er lagt vekt på at alle pasienter skal få en vurdering av ernæringsstatus når de møter helse- og omsorgstjenesten.

Kosthåndboken inneholder anbefalinger for ulike spesialkoster og råd om kosthensyn ved ulike sykdomstilstander. I enkelte tilfeller er god ernæringsbehandling det eneste som skal til for at pasienten blir frisk. Kartlegging av den enkeltes behov ut fra livsfase, spisefunksjon, religion og kultur og vaner er en del av anbefalingene. God mat og trivelige måltider kan gi matglede og bedre livskvalitet.

Anbefalingene bygger på Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, andre relevante nasjonale faglige retningslinjer som for eksempel overvekt, diabetes, kols, hjerte- og karsykdommer, samt de gjeldende nasjonale og nordiske kostråd og næringsstoffanbefalinger.

Kosthåndboken kan bestilles i trykket versjon fra [email protected] eller lastes ned elektronisk på Helsedirektoratets hjemmesider http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/ernering/kosthandboken/Sider/default.aspx

Det er fortsatt en utfordring å få tjenesten til systematisk å spørre om bruk av rusmidler ved konsultasjoner, oppfølgingssamtaler og innleggelser. For i større grad å avdekke rusproblemer har de regionale helseforetakene fra 2013 fått i oppdrag å etablere systemer for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer og henvise dem til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette er starten på et mer systematisk arbeid i sykehusene for å fange opp personer med høyt rusmiddelbruk. Stortinget har ved behandling av stortingsmeldingen om rusmiddelpolitikken bedt om at det både skal vurderes å innføre en refusjonstakst og å utarbeide en veileder for fastlegene om behandling av alkoholproblemer.

Kosthold og ernæring

Ernæring er et viktig fagområde for å styrke kvaliteten på tjenestene både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har utgitt flere nasjonale faglige retningslinjer der ernæring inngår som en del av forebygging og behandling. Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten – er et hjelpemiddel for å sikre god kvalitet i ernæringsarbeidet i hele helse- og omsorgstjenesten. Kosthåndboken vil blant annet styrke ernæringskompetansen i tjenesten og være et verktøy for å implementere relevante nasjonale faglige retningslinjer.

Helsedirektoratet har utviklet kurskonseptet Bra mat. Kurset er velegnet til bruk i frisklivssentraler. De regionale helseforetakene har gjennom oppdragsdokumentene fått i oppdrag å legge vekt på ernæring som del av behandlingen og sikre at dokumentasjon om ernæringsstatus følger pasienten. I 2013 er målet at helseforetakene skal ha etablert en overordnet ernæringsstrategi i tråd med anbefalinger i faglige retningslinjer og veiledere fra Helsedirektoratet. Utdanningskapasiteten for kliniske ernæringsfysiologer ved Universitetet i Oslo og Bergen ble styrket over statsbudsjettet i 2011. Behovet for tiltak for å sikre tilstrekkelig tilgang på kliniske ernæringsfysiologer over hele landet er nærmere omtalt i Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd. Kompetansen er viktig både i pasientbehandling og som støtte til og ressurs for annet personell i helse- og omsorgstjenesten. I meldingen synliggjøres også behovet for å styrke kunnskapen om ernæring innenfor alle de helse- og sosialfaglige utdanningene. Det skal vurderes om det er behov for å utarbeide en egen strategi for riktig ernæringskompetanse i kommunene.

Fysisk aktivitet

Helsedirektoratets aktivitetshåndbok om fysisk aktivitet i forebygging og behandling fra 2009 gir god veiledning for helsepersonell. Håndboken gir råd og anbefalinger om fysisk aktivitet som ledd i forebygging og behandling av en rekke ulike sykdomstilstander og diagnoser. Trening på resept har vært i bruk de siste ti årene og er i dag et av tilbudene ved de fleste frisklivssentraler. Tilbudet retter seg mot personer med etablert sykdom etter henvisning fra lege, men også mot grupper som har behov for hjelp til å komme i gang med fysisk aktivitet. Type fysisk aktivitet og oppfølging defineres for den enkelte i en innledende helsesamtale. Helsedirektoratets veileder for kommunale frisklivssentraler vektlegger å følge nasjonale anbefalinger for fysisk aktivitet og helse, effektive treningsprinsipper og individuell tilpasning av oppfølgingen. Målet er å gjøre deltakerne i stand til å opprettholde aktivitetsnivået ved egenaktivitet eller deltakelse i lokale tilbud. Frisklivssentralene bør derfor ha oversikt over tilbud som finnes lokalt og samarbeide med frivillige organisasjoner.

En kunnskapsoversikt utarbeidet av Senter for helsefremmende forskning konkluderer med at trening på resept har effekt på kort og mellomlang sikt, men at vi foreløpig vet lite om langtidseffekten. I følge denne rapporten er en sentral og viktig utfordring hvordan aktivitetsnivået kan økes i hverdagen. En annen utfordring er å få folk til å fortsette med egenaktivitet etter at de er ferdig med reseptperioden.

Noen kommuner har inngått samarbeid med lokale idrettslag eller private treningssentre om tilrettelagt fysisk aktivtet på dagtid. Tiltaket finansieres av kommunen i samarbeid med Norges idrettsforbund, og deltakere betaler en lav egenandel. Tiltaket er rettet inn mot deltakere som får inntekten fra trygd eller sosial stønad og er mellom 18 og 67 år gamle.

Boks 5.5 Frisklivssentraler i kommunene

Den første frisklivssentralen ble etablert i Modum kommune i 1996. I 2004 inngikk Helsedirektoratet, som en videreutvikling av ordningen med grønn resept, et samarbeid med fem fylker om utvikling av kommunale oppfølgingstilbud for personer med helsemessig behov for å endre levevaner. I dag er det etablert mer enn 150 frisklivssentraler i kommunene. Det er stor variasjon mellom fylkene, for eksempel har 73 prosent av kommunene i Oppland et slikt tilbud, men bare 3 prosent av kommunene i Hordaland.

Frisklivssentral er ikke en lovpålagt tjeneste for kommunene, men kan være et viktig virkemiddel for å ivareta lovpålagte oppgaver knyttet til forebyggende arbeid. I mange kommuner legges det til rette for samarbeid mellom frisklivssentralen, Nav, spesialisthelsetjenesten, frivillige organisasjoner og andre lokale aktører.

Frisklivstilbud og lærings- og mestringstilbud

Det er et mål at flere kommuner skal etablere frisklivssentraler og lærings- og mestringstilbud. I mange tilfeller vil behovet for kompetanse være det samme, og tilbudene bør derfor samordnes. Det bør legges til rette for likemannsarbeid og samarbeid med brukerorganisasjoner og andre frivillige organisasjoner. Målgruppen for frisklivstilbudene er personer med etablert sykdom eller forhøyet risiko for å utvikle sykdom relatert til levevaner. Det skal legges vekt på å nå ut til ulike minoritetsgrupper og på utjevning av sosiale helseforskjeller. I dag har de fleste frisklivssentralene fysioterapeuter som hovedaktører, og det legges stor vekt på fysisk aktivitet. Bare en tredjedel har kostholdstilbud, og svært få har tilgang på ernæringskompetanse. Det er ønskelig at frisklivssentralene skal utvikle et bredere tilbud og rekruttere mer tverrfaglig personell og samarbeide mer med frivillige organisasjoner. Det er fortsatt behov for kunnskapsbaserte tiltak som er rettet både mot personer og grupper i befolkningen som har behov for hjelp til å endre helseatferd.

Frisklivstilbudene vil være et viktig element i utviklingen av framtidens helsetjeneste i tråd med samhandlingsmål om forebygging og tidlig innsats. Erfaringene fra frisklivstilbudene vil gi grunnlag for videre utvikling av tilbudet. Så langt har Helsedirektoratet, fylkeskommunene og fylkesmennene gjennomført kurs for frisklivssentralene i samarbeid med høgskoler. Flere høgskoler har studietilbud som er relevante.

Boks 5.6 Ny kreftstrategi

Regjeringen vil våren 2013 legge fram en ny kreftstrategi. Det er fortsatt store utfordringer på kreftområdet. Flere overlever kreftsykdom, men antall tilfeller vil fortsette å øke på grunn av befolkningsvekst og en aldrende befolkning. Samtidig har overlevelsen økt. I dag lever to tredjedeler av alle kreftpasienter fem år etter at de har fått diagnosen. Tidlig diagnose og bedre behandlingsmuligheter har bidratt til økt overlevelse og bedre livskvalitet.

Forebygging av kreftsykdom er et viktig målområde i strategien. Kreft kan ramme alle, og en sunn livsstil er ingen garanti for å unngå sykdommen. Det er imidlertid en kjent sammenheng mellom helseatferd og enkelte kreftformer. Målet med forebyggende arbeid er å hindre at sykdom oppstår og bidra til flere leveår med god helse. Det forebyggende arbeidet tar utgangspunkt i kunnskap om risikofaktorer som påvirker helsen generelt, og som bidrar til flere ulike helseproblemer og sykdommer.

Forhold som gir økt risiko for kreft er tobakksbruk, bruk av alkohol, usunt kosthold, overvekt og fedme, fysisk inaktivitet, overdreven soling og skadelige miljøfaktorer. Nærmere nitti prosent av lungekrefttilfellene skyldes røyking.

De nasjonale screeningprogrammene kan bidra til å forebygge utviklingen av kreft og til at kreft oppdages og diagnostiseres tidlig. I tillegg er det viktig at befolkningen kjenner til symptomer og faresignaler som kan være et tegn på kreft, og oppsøker helsetjenesten i tide.

Det er anslått at et av tre krefttilfeller kan forebygges. Det er et mål at Norge skal bli et foregangsland innen kreftforebygging.

Strategier på utvalgte områder

Innsatsen for å forebygge og behandle store folkesykdommer som kols, diabetes, hjerte- og karsykdommer, psykisk helse og rusproblemer, skal videreføres gjennom et velfungerende folkehelsearbeid og oppfølging av samhandlingsreformen.

For å løse framtidens helseutfordringer, må ressursene i større grad gå til forebyggende arbeid og til de store gruppene med kroniske pasienter. Det er dette samhandlingsreformen handler om. Forebygging, effektiv rehabilitering og et sammenhengende behandlingstilbud til kronikergrupper er sentralt. Samhandlingsreformen skal gi pasienter med kroniske lidelser en bedre hverdag. Utviklingen innen medisin og teknologi gjør at flere pasienter kan få et tryggere tilbud i hjemkommunen.

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene er nøkkelen til tidligere og bedre oppfølging. Den nye kommunale helse- og omsorgstjenesteloven tydeliggjør kommunenes ansvar for å tilby innbyggerne gode og tilgjengelige helse- og omsorgstjenester. Kommunene har fått økonomiske insentiver til å bygge opp alternative tilbud. Kommunene får også midler til å bygge opp døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Det betyr at pasienter med kjent kronisk sykdom kan få akutt hjelp i nærheten av der de bor. Det er samtidig viktig å slå fast at alle som trenger veiledning og oppfølging i sykehus fremdeles skal få det.

Framover er det nødvendig å utnytte det store potensialet for å forebygge livsstilssykdommer. Gjennom samhandlingsreformen er det satt i verk viktige tiltak som frisklivssentraler, med tilbud om fysisk aktivitet og om veiledning i alt fra kosthold til røykeslutt. Over 150 kommuner har nå dette tilbudet, og flere er på vei. Regjeringen la i februar 2013 fram Nasjonal strategi mot tobakksskader 2013–2016. Strategien legger opp til en ny satsing på massemediekampanjer og etablering av et nasjonalt røyke- og snusavvenningstilbud. En rekke strategier og tiltak for å legge til rette for mer fysisk aktivitet og sunnere kosthold er omtalt i denne stortingsmeldingen. Det gjelder også tiltak for å forebygge tobakkskader og rusmiddelmisbruk.

5.4 Forebygge rusproblemer og psykiske lidelser

Psykiske lidelser og rusproblemer er betydelige folkehelseproblemer som kan føre til tap av livskvalitet, redusert funksjonsevne i hjem, skole og arbeid og tap av livskvalitet. Psykiske plager og rusproblemer er viktige årsaker til sykdom, uførhet, lav sosial integrering og redusert levealder. Personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet er blant dem som har dårligst levekår. Rusproblemer og psykiske lidelser påvirker hverandre gjensidig og krever spesiell oppmerksomhet fra tjenesteapparatet. Derfor er det viktig å i større grad i se utviklingen på rusfeltet sammenheng med psykisk helse-feltet.

5.4.1 Rusproblemer

Regjeringens overordnede mål for rusmiddelpolitikken er å redusere negative konsekvenser av rusmiddelbruk for enkeltpersoner, for tredjepart og for samfunnet og bidra til flere friske leveår for befolkningen. I tilegg til virkemidler som regulerer tilgjengelighet, må vi ha et tjenesteapparat som er i stand til å fange opp og gi hjelp til personer med rusproblemer. Framtidens utfordringer må møtes gjennom tverrsektorielt samarbeid, satsing på tidlig innsats og forebyggende tiltak.

I stortingsmeldingen om rusmiddelpolitikken er forebygging og tidlig innsats ett av fem innsatsområder. Det er behov for å utvikle og styrke innsatsen på rusfeltet, både i det forebyggende arbeidet og i tjenestene i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen. Hovedansvaret for oppfølging av den enkelte ligger i kommunen. I tråd med samhandlingsreformen skal personer med rusproblemer sikres helhetlige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. Kommunene er gitt et økt insentiv til å styrke det forebyggende arbeidet og til å utvikle helhetlige og fleksible tjenester i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

De ordinære helse- og omsorgstjenestene i kommunen må være rustet til å ivareta pasienter med rusproblemer på lik linje med pasienter med fysiske eller psykiske plager. Det lokale rusarbeidet retter seg mot hele befolkningen, mot risikoutsatte grupper og mot dem som allerede har et rusproblem og deres omgivelser. Arbeidet omfatter alle typer rusproblemer. Tjenestetilbudet kan omfatte råd og veiledning, hjelp til å få en ordnet økonomi, boligtjenester, hjemmetjenester, helsetjenester, personlig assistanse, arbeidsrettede tiltak og fritidstiltak.

Nær hele befolkningen har en fastlege, og fastlegen er i en gunstig posisjon til å kunne avdekke rusproblemer og til å gi oppfølging og behandling, eventuelt i samarbeid med andre eller gjennom å henvise videre.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har høy oppslutning i befolkningen og et stort potensial for å forebygge rusproblemer gjennom å identifisere risikofaktorer tidlig. Også kommunale psykologer bidrar i rusarbeidet i kommunen gjennom utredning og behandling av personer med rusproblemer.

Boks 5.7 Regionale kompetansesentre for rusmiddelspørsmål (Korus)

Det er syv regionale kompetansesentre for rusmiddelspørsmål som skal bistå kommunene og spesialisthelsetjenesten med kompetanseutvikling og fagutvikling. De bidrar med kunnskapsstøtte til tjenestene, og i samarbeid med fylkesmannen iverksetter de ulike kompetanseutviklingstiltak og bidrar til at kommunene tar i bruk kunnskap som er basert på forskning og god praksis. En stor del av aktiviteten deres retter seg inn mot forebygging.

5.4.2 Psykiske lidelser

Regjeringens mål er at mennesker med psykiske helseproblemer skal kunne leve et verdig og mest mulig vanlig liv. Målet er å skape en mest mulig sammenhengende og helhetlig tjeneste tilpasset den enkeltes behov. For å oppnå dette må tjenesten være tilgjengelig, den må fremme uavhengighet og selvstendighet for den enkelte og legge til rette for størst mulig grad av mestring av eget liv.

Psykiske problemer og lidelser representerer et betydelig folkehelseproblem og kan føre til tap av livskvalitet og redusert funksjonsevne i hjem, skole og arbeidsliv. Gode velferdsordninger, trygt oppvekstmiljø, et inkluderende arbeidsliv og helsefremmende arbeidsmiljø er viktige forutsetninger for å forebygge psykiske problemer. Nasjonalt folkehelseinstitutt ga i 2011 ut rapporten Bedre føre var… Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Rapporten legger vekt på at de viktigste tiltakene for å forebygge psykiske problemer og lidelser finnes utenfor helsetjenesten.

Økt kunnskap om psykisk helse fører til at flere søker hjelp. I tillegg har helsetjenesten en viktig rolle i å følge opp risikogrupper og fange opp problemer tidlig. Lett tilgjengelige lavterskeltilbud for milde og moderate psykiske lidelser kan bidra til å unngå forverring og mer alvorlige problemer. Et godt kommunalt psykisk helsearbeid inkluderer forebyggende tiltak og bygger på bred tverrfaglig og tverrsektoriell tenkning. Kommunale tjenester til personer med psykiske problemer utføres i flere sektorer og faggrupper i kommunen. Arbeidet på feltet krever samarbeid innad i kommunen, med spesialisthelsetjenesten og med frivillig sektor. Det er et stort potensial for å styrke det forebyggende psykiske helsearbeidet i kommunene.

Boks 5.8 Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading

I løpet av våren 2013 vil den nye handlingsplanen for forebygging av selvmord og selvskading bli lagt fram. Planen er utarbeidet av en arbeidsgruppe med representanter for fag- og forkningsmiljøer, brukerorganisasjoner og Helsedirektoratet. Hovedmålet med handlingsplanen er å redusere selvmordsratene og forekomsten av selvskading gjennom å satse på tidlig intervensjon og forebygging. Planen retter seg mot et bredt spekter av samfunnsarenaer.

Arbeidsgruppen foreslår å prioritere styrking av de kommunale tjenestenes rolle i det selvmordsforebyggende arbeidet, innføring av et kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og å styrke arbeidet med å redusere stigma, fremme mestring og senke terskelen for å søke hjelp. Forslag til tiltak er å utarbeide veiledere og retningslinjer, kunnskapsoppsummeringer og utvikling av nye tjenester og tiltak som reduserer stigma, særlig hos menn, knyttet til å søke hjelp.

Pilotprosjektet Rask psykisk helsehjelp er et eksempel på hvordan tidlig intervensjon kan organiseres. Her har 12 kommuner ved hjelp av statlige tilskudd etablert et lavterskelprogram som tilbyr behandling til lette og moderate angst- og depresjonslidelser. Målsetningen er at de som trenger det skal få hjelp raskt, uten behov for henvisning og i kommunen hvor de bor. Programmet er basert på det britiske Improved Access to Psychological Therapies (IAPT)-programmet, som har overbevisende resultater.

Frisklivssentraler er en forebyggende helsetjeneste i kommunen som gir tilbud om hjelp til endring og mestring av levevaner. Utviklingsområder er tidlig intervensjon ved risikofylt alkoholbruk og forebygging og tidlig intervensjon ved depresjon. Tilbud for mestring av depresjon er under utprøving ved et utvalg av frisklivssentralene. Det planlegges også å øke ansattes kompetanse om søvn og søvnvansker.

Boks 5.9 Sámi našuvnnalaš gealboguovddáš – psykalaš dearvvasvuođasuddjen (Sánag)

Samisk nasjonalt kompetansesenter – psykisk helsevern (Sanks) har et nasjonalt ansvar for å bidra til utviklingen av et likeverdig tilbud innen psykisk helsevern for den samiske befolkningen. Visjonen er å utvikle et godt psykisk helsevern for den samiske befolkningen i Norge. Samer fra hele landet kan henvises til senteret, dersom de ønsker det.

Senteret har distriktspsykiatriske funksjoner for alle i Midt-Finnmark og nasjonale funksjoner innen psykisk helsevern for hele den samiske befolkningen i Norge. Senteret skal videreutvikle kliniske tjenester, fremme og drive forskning og utviklingsarbeid, tilby undervisning og veiledning og tilby spesialistutdanninger, praksisplasser og hospitering. Det består av:

  • Avdeling psykisk helsevern for voksne

  • Avdeling psykisk helsevern for barn og unge

  • Avdeling for forskning og utvikling

Sanks er etablert som en del av Helse Finnmark HF og er en integrert del av spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern og rusbehandling. Helse Nord RHF får øremerkede midler over statsbudsjettet til driften.

Regjeringens satsing på å rekruttere psykologer til kommunene har pågått gjennom et modellforsøk siden 2009. Gode resultater fra forsøket er bakgrunnen for at det fra 2013 er opprettet et rekrutteringstilskudd. Rekrutteringstilskuddet skal bidra til å rekruttere fagpersoner som bidrar bredt i det forebyggende arbeidet og ikke utelukkende driver pasientbehandling.

Helsedirektoratet skal i løpet av 2013 utarbeide en veileder for rus- og psykisk helsearbeid i kommunen med anbefalinger om hvordan tjenester og ressurser bedre kan samordnes.

Selvmord og selvskading er en helseutfordring som også påvirker familie, venner, klassekamerater og andre nærstående. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading. Hovedmålene skal være å redusere selvmordsrater og forekomst av selvskading i Norge. Handlingsplanen ferdigstilles våren 2013 og skal supplere de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og veilederen for å ivareta etterlatte ved selvmord. Se også kapittel 2.

Riktig kompetanse er nødvendig for å sikre god kvalitet i tjenestene. For å understøtte og videreføre de gode resultatene fra opptrappingsplanen for psykisk helse videreførte regjeringen de statlige stimuleringsmidlene til kompetanse- og utviklingstiltak. Midlene brukes til å støtte den kommunale innsatsen. Den tverrfaglige videreutdanningen i psykisk helsearbeid og den tverrfaglige videreutdanningen i psykososialt arbeid med barn og unge er eksempler på sentrale kompetansetiltak. Det samme gjelder opprettelsen av det nasjonale kompetansesenteret for psykisk helsearbeid og oppbyggingen av de regionale kompetansesentrene for barn og unges psykiske helse, som skal bidra til å samle inn og spre kunnskap om virksomme tiltak.

Helsedirektoratet samarbeider med andre berørte direktorater om en tverretatlig, forpliktende strategi for barn og unges psykiske helse. Strategien skal ha som mål å fremme god psykisk helse og forebygge psykiske vansker hos barn, unge og deres familier.

5.4.3 Vold og overgrep

Vold og overgrep kan gi omfattende og alvorlige helsemessige konsekvenser. I tillegg til de umiddelbare konsekvensene øker risikoen for en rekke framtidige helseproblemer. Seksuelle overgrep, fysisk mishandling og omsorgssvikt har større betydning for psykisk helse enn andre belastende hendelser. Det er av stor helsemessig betydning å avdekke vold og forebygge nye hendelser.

Boks 5.10 Bedre livskvalitet for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner

Regjeringen legger vekt på å hindre diskriminering av homofile, lesbiske, bifile og transpersoner. Innsatsen på området er økt i de senere årene. Det har vært lagt vekt på å styrke de frivillige organisasjonene på feltet og å bedre forholdene blant unge med innvandrerbakgrunn. I tillegg er det gjennomført tiltak overfor organisert lagidrett og det er gjennomført tiltak for å styrke kompetansen blant annet i skoleverket, helsevesenet og i politisektoren. Personer i denne gruppen har høyere risiko for å oppleve vold og trakassering, rusproblemer og enkelte psykiske lidelser enn befolkningen for øvrig.

I 2008 la regjeringen fram handlingsplanen Bedre livskvalitet for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner 2009–2012. Handlingsplanen skulle bidra til å utvikle et samfunn som er preget av åpenhet, toleranse og inkludering også når det gjelder seksuell orientering og ulike kjønnsuttrykk. Handlingsplanens overordnede mål er å få slutt på diskrimineringen som lesbiske, homofile, bifile og transpersoner opplever i ulike livsfaser, sosiale sammenhenger og i arbeidslivet, og bidra til bedre levekår og livskvalitet for gruppene. Handlingsplanen og resultatene av denne skal gjennomgås i 2013, som grunnlag for å oppdatere politikken på feltet.

Regjeringen ønsker at helse- og omsorgstjenesten skal innta en mer aktiv rolle i å avdekke vold og overgrep. Gjennom samtale og fysiske undersøkelser har helsepersonell gode muligheter til dette. Styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenestens og fastlegenes arbeid med voldsproblematikk og kompetanseheving og økt veiledning overfor helse- og omsorgstjenestene er blant tiltakene i Meld. St. 15 (2012–2013) Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner.

Det vil bli utarbeidet en ny veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner, og veilederen for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer vil bli revidert slik at den bedre ivaretar utfordringene på voldsfeltet. Rutinemessige spørsmål om vold i nære relasjoner vil bli innført gjennom kommende reviderte retningslinjer for svangerskapsomsorgen.

5.5 Helse- og omsorgstjenestens støtte til forebyggende arbeid i andre sektorer

Helse- og omsorgstjenesten har et ansvar for å støtte det forebyggende arbeidet i andre sektorer.

5.5.1 Helse- og omsorgstjenesten i kommunen

Tjenesten har et spesielt ansvar for å bidra til kommunens oversikt over helsetilstand, sykdomsutbredelse og faktorer som påvirker helsen. Tjenesten har kompetanse på epidemiologi og statistiske metoder. Videre gir møtet med pasienter og brukere verdifull kunnskap om utfordringer og forbedringsbehov når det gjelder forebyggende og helsefremmende tiltak. Denne innsikten gjør at helse- og omsorgspersonell bør være med å legge premissene for utvikling av folkehelsearbeidet i kommunen. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten kan for eksempel bistå kommunene med opplysninger om tannhelsetilstanden i kommunen.

I tillegg kan tjenesten bidra med helsefaglig kompetanse, kunnskap om sammenhenger mellom påvirkningsfaktorer og helseutfall og kunnskap om sektorovergripende verktøy. For eksempel vil mye av arbeidet med å forebygge psykiske problemer skje i andre samfunnssektorer, men helse- og omsorgstjenesten har ansvar for å bidra med kunnskap og veiledning.

Tjenesten spiller også en viktig rolle som pådriver og faglig rådgiver for andre sektorer. Når skolen oppdager at elever har mye fravær eller faller fra i videregående skole, kan samarbeid med helse- og omsorgstjenesten bidra til en bedre oppfølging. I tilfeller der helsemessige og andre vansker hos eleven eller problemer i familien forklarer mye av fraværet, kan et slikt samarbeid hjelpe eleven tilbake på skolen. Et annet eksempel kan være rusmiddelbruk. Det er ikke alltid enkelt for politi, skole eller arbeidsliv å forstå sammenhengene eller ha kunnskap om hvordan problemet skal løses. Her vil kommunens tjeneste for rus og psykisk helse kunne være en viktig rådgiver overfor andre sektorer og fange opp bistands- og hjelpebehov.

Siden mange kommuner er små, kan interkommunalt samarbeid og andre samarbeidsformer være en strategi for å styrke kompetansen og legge til rette for forebyggende arbeid.

5.5.2 Spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten har et spesielt ansvar overfor kommunene når det gjelder veiledning, kunnskaps- og kompetanseutvikling. En del av veiledningen og samarbeidet med kommunene knyttet til behandling og forebyggende arbeid er rettet mot enkeltpasienter, se avsnitt 5.3.

I tillegg kan spesialisthelsetjenesten gi veiledning, råd og informasjon til helse- og omsorgstjenesten i kommunene om sykdomsutvikling innenfor ulike diagnoser eller sykdomsgrupper. Samhandling i smittevern og beredskapsarbeid i samarbeid med kommunesektoren er en del av dette arbeidet.

Spesialister kan være nyttige rådgivere i saker om kommunens miljørettede helsevernarbeid, når det gjelder støy, inneklima og ulykker. Helseforetakene har også egne miljøer, som for eksempel arbeids- og miljømedisinske avdelinger, som kan være faglige rådgivere overfor miljørettet folkehelsearbeid i kommunene.

Medisinske kvalitetsregistre og Norsk pasientregister er sentrale datakilder for overvåkning av sykdom og skader og ulykker. Registrene kan gi viktig kunnskap om sykdomsutvikling og gi grunnlag for tiltak i folkehelsearbeidet i kommunene.

5.5.3 Tannhelsetjenesten

Det regelmessige og oppsøkende tannhelsetilbudet ved den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har et forebyggende formål. Gjennom den regelmessige tannhelseundersøkelsen kan sykdomsutvikling avdekkes i en tidlig fase. Dette gir gode muligheter til innsats som stopper sykdomsutviklingen og til veiledning i kosthold, ernæring, eventuell røykeavvenning og personlig munnstell. I tillegg driver tannhelsepersonell i fylkeskommunene grupperettet forebyggende virksomhet i skoler, barnehager og helsestasjon. Tannhelsepersonell lærer også opp personell ansatt i kommunale pleie- og omsorgstjenester. Opplæringen bidrar til at personellet kan sørge for et variert og helsefremmende kosthold, god munnhygiene og nødvendig tannbehandling. I mange fylker har den fylkeskommunale tannhelsetjenesten inngått et samarbeid med kommunale tjenester, med idrettsorganisasjoner og andre angående helsefremmende kosthold og ernæring ved ulike aktiviteter og arrangementer.

I den private tannhelsetjenesten har regelmessige tannhelseundersøkelser også et forebyggende formål. De fleste tannpleiere og tannleger i privat sektor er opplært til å gi råd og veiledning om kosthold og ernæring, uheldige sider ved tobakksbruk og munnstell i sammenheng med tannhelseundersøkelser.

I arbeidet med ny tannhelsetjenestelov blir samarbeidet mellom kommunale tjenester og fylkeskommunale tannhelsetjenester vurdert særskilt. Når det gjelder samarbeidet mellom fylkeskommunale og private tannhelsetjenester og spesialisthelsetjenesten, har departementet til vurdering et forslag om mer direkte henvisningsrutiner fra tannlege til legespesialist. Dette vil departementet komme tilbake til på egnet måte.

5.5.4 Et større ansvar for å følge utviklingen i befolkningens helse

Samhandlingsreformen innebærer at helheten i pasientforløpet i større grad skal legges til grunn ved prioritering i helsetjenesten. Dette innebærer at tiltak skal iverksettes så tidlig som mulig i pasientforløpet, helst i form av forebyggende tiltak før pasienten har utviklet sykdom. Helsetjenesten har som ledd i dette fått et større ansvar for å følge med på utviklingen i befolkningens helse. Det innebærer at tjenesten må ta utgangspunkt helseutfordringene i befolkningen og bruke denne kunnskapen som grunnlag for å tilpasse tilbudet, inkludert forebyggende tiltak, som kan bidra til å redusere framtidig behov for helsehjelp. Fylkeskommunen skal ha oversikt over tannhelsetilstanden og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten skal være en støttespiller i det generelle folkehelsetilbudet.

Det er behov for å videreutvikle eksisterende og gjennomføre tiltak for å støtte helsetjenesten i dette arbeidet, inkludert tiltak for å bedre samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Det skal vurderes hvordan spesialisthelsetjenestens ansvar på dette området i større grad kan settes på dagsorden i styringsdialogen med de regionale helseforetakene. Nasjonalt folkehelseinstitutt utarbeider kommunehelseprofiler og bidrar med opplæring av kommuner og fylkeskommuner i bruk av profilene. Det skal i samarbeid med KS og kommunesektoren vurderes hvordan det kan legges til rette for en mer systematisk deling av gode erfaringer mellom kommunene. Se nærmere omtale i kapittel 6 Kunnskapsbasert folkehelsearbeid.

Boks 5.11 Riktig legemiddelbruk – oppstartsveiledning i apotek

Veiledning om riktig legemiddelbruk kan bidra til at pasientene får bedre forståelse av behandlingen og blir mer motivert til å bruke legemidlene riktig.

En rapport fra Verdens helseorganisasjon fra 2003 viser at om lag halvparten av pasientene med kroniske lidelser enten ikke bruker legemidlene riktig eller lar være å ta dem. Et eksempel på dette kan være pasienter med kols eller astma som har feil teknikk ved bruk av inhalasjonspreparater. Et annet eksempel er pasienter som er usikre på behandlingen og redde for bivirkningene, og som derfor ikke tar legemidlene. Noen pasienter reduserer legemiddelbruken i gode perioder for å redusere bivirkninger, mens andre pasienter rett og slett glemmer å ta medisinene.

Britiske apotek har siden 2011 tilbudt en tjeneste kalt New Medicines Service. Pasienter som har astma, kols, diabetes type 2, høyt blodtrykk eller får blodfortynnende legemidler, får tilbud om to oppfølgingssamtaler med farmasøyt når de starter med et nytt legemiddel. Tilbudet kommer i tillegg til vanlig informasjon og ekspedering av resepter. Oppfølgingssamtalene kan foregå på apoteket eller per telefon.

Den norske apotekforeningen har, i samarbeid med Statens legemiddelverk, startet en informasjonskampanje om en ny gruppe blodfortynnende legemidler. Ved alle ekspederinger av de nye blodfortynnende legemidlene i apotek blir brukerne tilbudt en informasjonstjeneste fra farmasøyt om riktig bruk av disse nye legemidlene. Apotekforeningen ønsker å gjennomføre et forsøk med en veiledningstjeneste etter samme mal som den engelske tjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet vil følge dette arbeidet.

5.6 Kvalitet og pasientsikkerhet

Regjeringen la i desember 2012 fram Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. I stortingsmeldingen legges det vekt på å utvikle en mer brukerorientert helse- og omsorgstjeneste med økt satsing på systematisk kvalitetsforbedring, bedre pasientsikkerhet og færre uønskede hendelser. Det handler blant annet om å forebygge infeksjoner og behandlingsresistens, feil bruk av legemidler, fall og underernæring.

Der skal etableres et femårig program i helse- og omsorgstjenesten fra 2014. Programmet skal utvikles i samarbeid med ansatte og brukere og bygge på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen i trygge hender, som ble startet av regjeringen i 2011. Programmet skal bidra til å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen.

Stortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet slår fast at pasienter og brukere skal oppleve at de blir ivaretatt, sett og hørt. Et viktig kjennetegn ved en brukerorientert tjeneste er at pasienter og brukere oppmuntres til å delta aktivt i beslutninger om eget behandlings- eller omsorgstilbud. Det handler om å trekke pasienter, brukere og pårørende mer aktivt inn i beslutninger om eget omsorgstilbud eller behandlingsopplegg.

En ny og styrket pasient- og brukerrolle innebærer at befolkningen settes i stand til å ta større ansvar for egen helse, behandling og omsorg. Forutsetningen er at den enkelte har kunnskap om de viktigste årsaker til sykdom og funksjonssvikt og om faktorer som påvirker egen helse, kan behandle enkle tilstander selv, vet når det er riktig å be om råd eller oppsøke profesjonell hjelp og har kunnskap om hvilket helsetilbud som er relevant. Det er også avgjørende at pasienter og brukere oppfordres til å sette egne mål for helse og helseatferd, og ikke bare er passive mottakere av andres råd og anbefalinger. For at mennesker med kroniske lidelser skal kunne ta en mer aktiv rolle i egen behandling og omsorg, må det satses på pasient- og brukeropplæring. Det skal som en oppfølging av stortingsmeldingen utvikles verktøy som er tilpasset ulike pasient- og brukergrupper.

En forutsetning for kvalitet og sikkerhet for pasienten er at pasient og behandler forstår hverandre. Det gir grunnlag for informasjonsutveksling som er nødvendig for å kunne gi den beste og rette behandlingen. Risiko for feilbehandling og dårlig kvalitet på behandlingen øker når kommunikasjonen mellom pasient og behandler er dårlig. I arbeidet for best mulig kvalitet på tjenestene skal det legges vekt på kommunikasjon og språk. En forutsetning for kvalitet og sikkerhet for samiske pasienter er en helse- og omsorgstjeneste som har kunnskap om språk og kulturforståelse.

Boks 5.12 Forebygging av fallulykker

Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har utviklet en tiltakspakke for å forebygge fall i helseinstitusjoner. Fall er den vanligste årsaken til at eldre skades både i og utenfor helseinstitusjoner, og konsekvensene er ofte alvorlige.

Tiltakspakken er rettet mot pasienter over 65 år ved sykehus og sykehjem. Høsten 2012 ble tiltakspakkene prøvd ut ved sykehuset i Telemark og ved Lekneshagen bofellesskap i Vestvågøy kommune. På bakgrunn av erfaringer fra utprøvingen ble tiltakspakkene justert. I slutten av oktober 2012 startet den første av tre samlinger i læringsnettverk for å spre tiltakspakken til flere sykehus og sykehjem. Planen er at de som deltar i læringsnettverkene, skal bidra til å spre tiltakspakken i eget foretak og sykehjem.

Tiltakene innebærer systematisk vurdering av pasienter med forhøyet fallrisiko, tverrfaglige fallforebyggende tiltak som del av behandlingsplanen, systematisk opplæring av helse- og omsorgspersonell, kartlegging og identifisering av risikoreduserende tiltak på individ- og systemnivå og vurdering av fallrisiko og tiltak som skal følge epikrise når pasienter overføres til hjemmetjeneste, sykehjem, sykehus eller annen helseinstitusjon.

Resultatene fra sykehuset Telemark viser en betydelig forbedring. Da forsøket startet ble det daglig registrert fall ved den aktuelle avdelingen. Fra tiltakspakken ble tatt i bruk og fram til mars 2013, har det i gjennomsnitt gått 6 dager mellom hvert fall.

Se www.pasientsikkerhetskampanjen.no og Sykehuset Telemark.

5.7 Nasjonale screeningprogrammer

Screening er tiltak for å identifisere hvilke personer i en tilsynelatende frisk befolkning som har et ikke erkjent helseproblem. Dette kan være økt risiko for sykdom eller sykdom i en tidlig fase. Personene som identifiseres ved screening kan bli tilbudt informasjon og videre undersøkelser og/eller behandling for å redusere risiko eller komplikasjoner av sin sykdom. Målet med screeningprogrammer er å redusere sykelighet og dødelighet i befolkningen.

I Norge er det etablert to nasjonale screeningprogrammer for å oppdage kreft – mammografiprogrammet og masseundersøkelsen mot livmorhalskreft.

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft ble etablert i 1995. Programmet anbefaler at alle kvinner mellom 25 og 69 år tar en celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år. Andelen kvinner som følger anbefalingen om prøve hvert tredje år er 66 prosent. De som ikke møter blir fulgt opp, og etter fem år er andelen økt til 80 prosent. Etter at programmet ble etablert, har det vært en reduksjon i forekomst av nye tilfelle av livmorhalskreft på 30 prosent.

Mammografiprogrammet har vært landsdekkende siden 2004. Alle kvinner mellom 50 og 69 år inviteres til screening hvert annet år. Oppmøtet er omlag 75 prosent på landsbasis. Resultatene fra to helt nye analyser av effekten av mammografiscreening viser henholdsvis 20 og 30 prosent reduksjon i dødelighet av brystkreft hos kvinner som er invitert til screening. I de senere årene er det blitt mer oppmerksomhet på at mammografiprogrammet gir risiko for overdiagnostisering av brystkreft, det vil si at det oppdages kreftsvulster som ikke ville ha utviklet seg til alvorlig sykdom selv om de ikke ble oppdaget. Kritikere av mammografiprogrammet har hevdet at effekten på dødelighet ikke oppveier ulempene med overdiagnostisering. Programmet er nå gjenstand for en forskningsbasert evaluering.

Kreft i tykk- og endetarm er et stort folkehelseproblem med stor sykelighet og dødelighet. I Norge er forekomsten høy og økende. I 2012 startet et pilotprosjekt med screening for tykk- og endetarmskreft ved sykehuset i Moss og på Bærum sykehus, som skal gå over fire år og inkludere 140 000 menn og kvinner i alderen 50 til 74 år.

Det har vært vurdert å innføre screening for prostatakreft. Den aktuelle testen, PSA-test (prostataspesifikt antigen), er imidlertid ikke følsom og presis nok som screeningtest. Derfor anbefales ikke screening for prostatakreft i den generelle befolkningen.

Det gjennomføres også screening for andre tilstander enn kreft. Alle nyfødte screenes med blodprøve for 23 arvelige sykdommer. Felles for sykdommene er at det finnes effektiv behandling, som kan forhindre død eller begrense funksjonshemming, dersom behandlingen starter før symptomene oppstår. Videre tilbys alle nyfødte hørselsscreening.

Alle gravide tilbys blodprøve for undersøkelser av antistoffer mot hiv, røde hunder og syfilis. Dette er sykdommer som kan gi sykdom eller skade hos barnet. Gravide tilbys også ultralydundersøkelse i uke 17 til 19. Formålet med denne ultralydundersøkelsen er blant annet å vurdere svangerskapets lengde, bestemme antall fostre og fosterets utvikling, slik at det kan gis en god og tilpasset svangerskapsomsorg.

Krav til nasjonale screeningprogrammer

Siden screening er undersøkelse av friske personer, må det stilles strenge krav til nasjonale screeningprogrammer. Kriterier utarbeidet av Verdens helseorganisasjon slår fast at tilstanden det screenes for, må være vanlig og utgjøre et viktig helseproblem, og det må finnes effektiv behandling og tilstrekkelig kapasitet i helsetjenesten til å følge opp. Videre skal testen som brukes, være sensitiv og presis, slik at den skiller godt mellom syke og friske, den skal være enkel å utføre, ha lav risiko for bivirkninger og være kostnadseffektiv.

Det bør være en løpende evaluering av alle screeningprogrammer. Både teknologiske fremskritt og endringer i screeningprogrammer og målgrupper gjør at resultatene fra eldre studier ikke nødvendigvis er direkte overførbare til dagens virkelighet. For å kunne vurdere den totale nytten av et screeningprogram, bør effekten på sykelighet og dødelighet vurderes opp mot sannsynligheten for overbehandling, belastningen ved å delta i undersøkelsen og risikoen for «falsk alarm». I dag er det ikke organisert noen løpende evaluering av screeningundersøkelser utenfor de nasjonale kreftscreeningprogrammene.

En utfordring med å evaluere effekten av et screeningprogram er forekomsten av screening utenfor det organiserte programmet (vill-screening). Dette er spesielt relevant for kreftscreeningprogrammene. Omfanget av screening utenfor organiserte programmer er usikkert. Det bør vurderes om det bør innføres rapportering av mammografiundersøkelser som gjennomføres utenfor mammografiprogrammet. Begrepet villscreening brukes også om testing for sykdommer der det ikke er etablert nasjonale screeningprogrammer, for eksempel PSA-testing for prostatakreft

Innføring av nye screeningprogrammer

Pilotprosjektet med screening for tykktarmskreft er en god modell for innføring av nye screeningprogrammer. Prosjektet er bygd opp som et forskningsprosjekt, der en sammenlikner to screeningtester som begge har vist effekt. Modellen gir viktig informasjon om effekten av selve screeningprogrammet, men også om hvilken test innenfor programmet som har best effekt. Det bør vurderes om denne modellen bør ligge til grunn for innføring av nye screeningprogrammer.

I tråd med systemet for innføring av ny teknologi og nye behandlingsmetoder i spesialisthelsetjenesten skal beslutning om innføring av nye screeningprogrammer baseres på en fullstendig metodevurdering på nasjonalt nivå. Vurderingen skal omfatte en systematisk oppsummering av helseeffekter og analyser av økonomiske, organisatoriske, sosiale og/eller juridiske konsekvenser. Forslag om nye nasjonale screeningprogrammer skal legges fram for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Se nærmere omtale i Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester.

Brukerperspektivet i screening

Der er frivillig å delta i screeningprogrammer. Det er viktig med god og balansert informasjon slik at de som inviteres kan foreta et informert valg når det gjelder om de ønsker å delta eller ikke. Den enkeltes preferanser vil være viktige. For noen betyr det mest at testen fanger opp alle som er syke eller har risiko for sykdom. For andre kan det være viktigst at testen er presis og bare fanger opp de som faktisk er syke. I de tilfeller hvor det finnes flere aktuelle screeningtester, bør det derfor vurderes om det er mulig å legge til rette for større valgfrihet i valg av testmetode.

Beslutningsstøtteverktøy kan hjelpe den enkelte til å delta aktivt i valg om egen helse og treffe valg som er i tråd med egne verdier og preferanser. Slikt verktøy kan gi informasjon om fordeler og ulemper ved å delta i et screeningprogram og effekt og risiko knyttet til ulike screeningtester. De som inviteres må også få informasjon om komplikasjoner ved behandling og risiko for overbehandling.

Boks 5.13 Økt satsing på forebyggende arbeid i helse- og omsorgssektoren

Regjeringen vil:

  • Videreutvikle helse- og omsorgstjenesten i kommunene til en mer tverrfaglig og integrert tjeneste i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen

  • Videreutvikle og styrke helsestasjons- og skolehelsetjenesten

  • Fortsette å satse på frisklivstilbud og lærings- og mestringstilbud i kommunene

  • Opprette flere lavterskeltiltak for gravide, mødre og foreldre som sliter med rusavhengighet og psykiske lidelser

  • Vurdere tydeligere krav til kvalitetssikring og evaluering av nasjonale screeningprogrammer

  • Sørge for at helseforetakene har oppmerksomhet på det forebyggende arbeidet i spesialisthelsetjenesten

  • Samarbeide med KS og kommunesektoren om hvordan det forebyggende arbeidet kan styrkes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

  • Utarbeide en handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading.

Figur 6.1 

Figur 6.1

Fotnoter

1.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 1. I Prop. 91 L (2010-2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 15.5.2.3 er krav til tjenesten nærmere omtalt.
Til toppen
Til dokumentets forside