3 Bestiller- og utførerrollen og forholdet til private aktører
Et skille mellom bestiller- og utførerrollen gjør ansvarsforhold og oppgavefordeling mellom myndighetsorgan (bestiller) og tjenesteprodusent (utfører) tydeligere. Det bygger på kontraktstyring hvor bestiller definerer innhold og kvalitet på tjenester, og utfører er ansvarlig for produksjon og leveranser i tråd med bestilling.
Regjeringen har uttrykt at et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom rollene som bestiller og utfører av helsetjenester skal utredes som ledd i oppfølgingen av sykehusreformen. Stortinget har bedt om at en slik gjennomgang omfatter all spesialisthelsetjeneste, herunder tjenester fra privatpraktiserende spesialister, private laboratorier og private røntgeninstitutter, jf. B.innst. S. nr. 11 (2002-2003). Problemstillingen er også behandlet av Hagenutvalget. Dette kapitlet behandler spørsmålet om et skille mellom bestiller og utfører med bakgrunn i den organisatoriske løsningen som er valgt for helseforetakene.
Helseforetaksmodellen baserer seg til en viss grad på et skille mellom bestiller- og utførerfunksjonene ved at det er en rolledeling mellom RHF på den ene siden og helseforetak og andre leverandører av spesialisthelsetjenester på den andre. Sørge for-ansvaret innebærer at RHF har en bestillerfunksjon. Det betyr at RHF må trekke opp retningslinjer for hvilke behov som skal dekkes, og påse at dette blir fulgt opp gjennom styring og bestilling. RHF eier regionens helseforetak og er dermed også ansvarlig for den statlige utførerfunksjonen.
Bestillerrollen og elementer av utførerrollen er dermed samlet hos RHF. Et konsekvent skille mellom de to funksjonene hadde forutsatt utstrakt bruk av anbuds- og konkurranseteknikker. Vurderingen har vært at det i store deler av landet ikke foreligger mulighet for å etablere reell konkurranse for hele omfanget av tjenester. Det er også lagt vekt på at opplegget vil kreve drift av et omfattende kontraktssystem, og det er ikke godtgjort at dette vil gi en bedre helsetjeneste.
I Helsedepartementets styringsdokumenter for 2002 og 2003 er det fokusert på at RHF må legge vekt på å etablere systemer som kan hindre negative utslag av den integrerte modellen. Særlig er det fokusert på betydningen av at private aktører blir håndtert på en korrekt måte.
Ot.prp. nr. 63 (2002-2003) berører problemstillingen ved at pasienters lovfestede rettigheter styrkes gjennom rett til individuell behandlingsfrist, og at rett til fritt sykehusvalg også skal omfatte private sykehus som har avtale med RHF. Lovforslaget innebærer at deler av tjenesteetterspørselen forvaltes av et statlig organ under Rikstrygdeverket, utenfor helseforetakene. Organet vil ha ansvar for bestilling av helsetjenester hos private tilbydere eller i utlandet når behandlingsfrist er overskredet for pasienter med rett til behandling. Forslaget er ikke til hinder for at pasientens RHF eller Rikstrygdeverket finner et tilbud i den offentlige helsetjenesten i Norge som er like tilfredsstillende for pasienten.
3.1 Hagenutvalgets forslag om forholdet til tjenesteytende nivå
Hagenutvalget har vurdert bestilleransvaret ut fra rollene som er tillagt RHF og ut fra den mangelfulle samordningen mellom primærhelsetjenesten og sykehussektoren. Utvalget drøfter blant annet å skille ut bestillerkompetansen og legge den til kommunene, etablering av en særskilt statlig bestillerorganisasjon, samt et tydeligere organisatorisk skille innenfor dagens modell. Utvalget konkluderer med at forholdet til private tjenesteytere kan håndteres innenfor dagens organisasjonsmodell. For å begrense rollekonflikten foreslår utvalget at:
RHF må utvikle avtaler som gir langsiktighet for private helsetilbydere.
Private helsetilbydere inngår avtaler med RHF, og ikke med de enkelte helseforetak.
RHF bør legge til rette for direkte henvisning fra primærhelsetjenesten til private sykehus og spesialister som RHF har avtale med.
Disse forslagene er ivaretatt gjennom styringssignaler til RHF i styringsdokumentene for 2003.
3.2 Høringsinstansenes syn på forholdet til tjenesteytende nivå
De fleste høringsinstansene støtter utvalgets forslag i forhold til private tjenesteytere, med unntak av en del av organisasjonene på arbeidstakersiden, og enkelte fylkeskommuner. LO og Norsk Helse- og Sosialforbund/Norsk Kommuneforbund er generelt mot økt utnyttelse av private aktører og markedsorientering. Utdanningsgruppenes Hovedorganisasjon er skeptisk til økt bruk av private aktører som utelukkende vil forholde seg til deler av pasientpopulasjonen. Norsk sykepleierforbund er skeptisk til likestilling mellom private og offentlige tilbydere, og frykter en forrykking av dagens balanse mellom privat og offentlig virksomhet. Forbundet peker på habilitetsproblemer for RHF og etterlyser en mer omfattende utredning av bestiller/utførerrollen. Konkurransetilsynet bemerker at RHF har en rollekonflikt som eier og bestiller. De private sykehusene Diakonhjemmet og Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus er opptatt av at statlige helseforetak og private, ideelle sykehus har forutsigbare og likeverdige vilkår. Oslo kommune mener det bør utredes og drøftes forsøksordninger med kommunalt bestilleransvar for spesialisthelsetjenester. Skedsmo kommune foreslår at bestillerfunksjonen i hver helseregion kan ivaretas gjennom interkommunalt samarbeid.
3.3 Departementets vurdering og tilråding om bestiller-/utførerrollen og forholdet til private aktører
En formell rolleatskillelse er ment å skulle gi effektivitets- og produktivitetsgevinster. En rolledeling vil bevisstgjøre slik at oppdrag og bestillinger prioriteres, spesifiseres og ses i sammenheng. Det vil samtidig gi utførende virksomheter mer tydelige oppdrag og bedre grunnlag for helhetlig driftsplanlegging. Argumenter mot et sterkt formalisert skille er blant annet erfaringene med delte modeller i Sverige og Storbritannia. Farene er økt byråkrati, store administrasjonskostnader og store behov for kompetanse og ressurser i forbindelse med avtaleutforming og -oppfølging. Også New Zealand har hatt en bestiller/utfører-modell med store kjøperorganisasjoner og konkurranse på sykehussiden, men har beveget seg mot større grad av tradisjonell styring gjennom regionale styrer. Den norske modellen, som ikke er en typisk bestiller/utførermodell, ble valgt begrunnet med risiko for byråkrati og spillsituasjoner, mangel på nødvendig kompetanse og, som nevnt ovenfor, begrensede forutsetninger for etablering av konkurranse. Et dansk utvalg har vurdert erfaringer med bestiller/utfører-modellene i Sverige, New Zealand og England. Utvalget konkluderer blant annet slik (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg, januar 2003):
En konstaterer ikke overbevisende produktivitetsforbedringer - i beste fall kun en svak stigning.
Det er ikke funnet overbevisende tegn på økt kvalitet.
Det samlede utgiftsnivået har steget.
Staten har plikt til å organisere helsetjenesten slik at sørge for-ansvaret er ivaretatt. Dette gjøres dels gjennom lovgivning, dels gjennom tildeling av årlige bevilgninger, samt gjennom departementets eierstyring av RHF.
Regjeringen forutsetter at de private helseinstitusjonene skal være et viktig supplement og korrektiv til de offentlige sykehusene. Den integrerte foretaksmodellen reiser noen særskilte utfordringer. Fra departementets side er det påpekt at modellens suksess blant annet er avhengig av at RHF lykkes i relasjonen til og samarbeidet med private aktører. Forståelse og praktisering av sørge for-ansvaret kan ha store konsekvenser for private virksomheter. Den integrerte modellen kan skape usikkerhet om hvorvidt egne helseforetak favoriseres framfor private tilbydere og helseforetak i andre regioner. Det legges til grunn at RHF utnytter tilgjengelige ressurser på en effektiv måte slik at helsepolitiske mål realiseres.
Ved sykehusreformen talte flere hensyn mot en delt modell, og departementet mener disse fremdeles gjelder. Samtidig arbeides det med tiltak som kan sikre at modellen ikke gir utilsiktede negative utslag, blant annet overfor private aktører.
Det vises blant annet til framlagt lovforslag om å fastsette individuelle behandlingsfrister, som innebærer at bestilleroppgaven for pasienter som opplever brudd på disse ivaretas av en organisasjon utenfor foretakene. I tillegg må foretakene, i likhet med private virksomheter, dekke avskrivninger på realkapital. Det vil stilles ikke krav om avkastning på foretakenes egenkapital, jf. omtale om styring og finansiering av investeringer i St.prp. nr. 1 (2002-2003) og Stortingets behandling av denne (B.Innst. S. nr. 11 (2002-2003)). Men lånefinansiering av investeringer vil gi en rentekostnad i regnskapet. Dette vil bidra til å utjevne ulikheter mellom private tjenesteytere og offentlige foretak når det gjelder kapitalkostnader.
Videre vil Helsedepartementet i neste års styringsopplegg skjerpe kravene til at RHF tydeliggjør skillet mellom sitt sørge for-ansvar og sin rolle som eier av helseforetakene (jf. St.prp. nr. 1 (2003-2004)). I praksis vil dette kreve en tydeliggjøring av bestillinger som skal gis til utøvende virksomheter - både egne helseforetak og private aktører. Det vil også gi et godt utgangspunkt for å gjennomføre prosedyrer som sikrer korrekt behandling av private aktører som leverer eller deltar i konkurranse om leveranse av tjenester.
Ved valg av framtidig inntektssystem for spesialisthelsetjenesten, har det vært viktig å legge til rette for at private tjenesteprodusenter skal kunne bidra til å oppfylle sørge for-ansvaret til RHF. Samtidig som dette stiller krav til langsiktige og forutsigbare avtaler mellom RHF og private, er det viktig at RHF også sikres større styring med samlet ressursbruk.
3.4 Bestiller-/utførerrollen og forholdet til private aktører: oppsummering av tiltak
I styringsdokument for 2004 vil det bli stilt krav om tydeliggjøring av bestillinger, både for egne helseforetak og private tjenesteytere. I tillegg er det foreslått tiltak i andre kapitler i meldingen som vil legge til rette for at RHF kan gi offentlige og private tjenesteytere likeverdig behandling:
RHF skal stimuleres til mer aktivt og styrt bruk av private avtalespesialister og psykologer for å ivareta sitt sørge for-ansvar. Trygderefusjonene skal fortsatt utbetales direkte til den enkelte legespesialist og psykolog, kf. kapittel 4.
Private laboratorie- og røntgenvirksomheter som har avtale med RHF, vil få innvilget trygderefusjon. Trygderefusjonene skal fortsatt utbetales direkte til den enkelte utøvende private virksomhet, kf. kapittel 5.
Prosjektet for å lage felles kodeverk for poliklinisk og inneliggende behandling vil gjøre det mulig å sammenlikne virksomheten som skjer hos private spesialister, offentlige poliklinikker og inneliggende behandling, kf. kapittel 2.
RHF må i sine avtaler med private ta hensyn til at også private tilbydere har kapitalkostnader.
Private sykehus som har avtale med RHF, skal kunne utløse poliklinikkrefusjoner fra 2005, forutsatt at utgiftsveksten i poliklinikkordningen er kommet under bedre kontroll, kf. kap 4.
I Ot.prp. nr. 63 (2002-2003) om pasientrettighetsloven foreslår departementet også at private sykehus skal omfattes av fritt sykehusvalg. Det vil legge til rette for mer likeverdig behandling av offentlige og private tjenesteytere. Der foreslås det også å opprette egen bestillerenhet under RTV for å formidle behandling ved brudd på individuell behandlingsfrist ved annet offentlig sykehus, privat sykehus eller i utlandet.