1 Sammendrag

Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet. Beslutningstakere i helse- og omsorgssektoren må ofte ta vanskelige beslutninger som handler om å prioritere mellom ulike tjenesteområder, brukere og pasienter. Ressurser må fordeles til ulike formål som forebygging, sykehjemsplasser eller rehabiliteringsplasser. De ansatte må disponere arbeidsdagen til det beste for pasienter og brukere. Prinsipper for prioritering gir kjøreregler for disse valgene. Det er med andre ord ikke et spørsmål om man skal prioritere, men hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for de beslutningene som tas.

Uten tydelige prinsipper, vil fordelingen av helse- og omsorgstjenester bli mer tilfeldig og målet om likeverdig tilgang vil være vanskeligere å oppnå. Prinsippene må bygge på et verdigrunnlag som har bred legitimitet i befolkningen. Prinsipper for prioritering skal bidra til at ressursene brukes der de gir størst nytte og på dem som trenger det mest. Målet er åpne og etterprøvbare prosesser der beslutningene bygger på prioriteringsprinsipper som gjelder på tvers av kommuner og fylkeskommuner.

Vi har i Norge lang tradisjon for å jobbe systematisk med prioriteringsspørsmål i helsetjenesten. Siden 1987 har fire offentlige utredninger vurdert prioritering i helsetjenesten: Lønning I (1987) og II (1997), Grund-utvalget (1997) og Norheim-utvalget (2014). I tillegg fikk en arbeidsgruppe i 2015 i oppdrag å vurdere hvordan grad av alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslutninger (Magnussen-gruppen). Disse arbeidene har primært dreid seg om prioriteringer i spesialisthelsetjenesten og refusjoner av legemidler over folketrygden.

Behovet for å prioritere og utfordringer knyttet til prioriteringer gjelder imidlertid både i spesialisthelsetjenesten, i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Pasienter og brukeres behov, tjenestenes innhold, organisering og styring innebærer at rammebetingelsene for prioriteringsbeslutninger i mange tilfeller fremstår som ulike i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Det vil kunne ha betydning for innretningen av prinsippene for prioritering og for hvilke virkemidler som er relevante.

I oppfølgingen av Norheim-utvalgets utredning, la regjeringen fram Meld. St. 34 (2015 – 2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering. I meldingen ble det foreslått å sette ned et offentlig utvalg som skulle se nærmere på prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Stortinget sluttet seg til dette forslaget. Av komitéinnstillingen, Innst. 57 S (2016 – 2017), går det fram at arbeidet også skal omfatte tannhelse.

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten

Kriteriene som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten er nytte, ressurs og alvorlighet. Prinsipper for prioritering må forstås som beskrivelse og anvendelse av kriteriene. Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere om prinsippene som gjelder for spesialisthelsetjenesten også er anvendbare for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og det offentliges ansvar for tannhelsetjenester.

I likhet med tidligere utvalg har dette utvalget valgt å skille mellom prioriteringsbeslutninger på henholdsvis faglig og administrativt/politisk nivå. Samtidig vil utvalget understreke at de ulike nivåene ikke er uavhengige av hverandre og må ses i sammenheng.

Prioriteringsbeslutninger på faglig nivå dreier seg om beslutninger når pasienten/brukeren har behov for akutt hjelp, vurderinger om tildeling av tjenester og vurderinger om behandling, oppfølging og tiltak rettet mot enkeltpasienter og -brukere og mindre grupper av pasienter/brukere. Beslutninger på dette nivået skiller seg ikke prinsipielt fra beslutninger som gjøres på klinisk nivå i spesialisthelsetjenesten.

Prioriteringer på politisk og administrativt nivå dreier seg om fordeling av ressurser innad i helse- og omsorgstjenesten og mellom helse- og omsorgstjenesten og de øvrige sektorene kommunen har ansvaret for. Ressurser må fordeles mellom ulike formål, og helse- og omsorgspersonell må ta vanskelige beslutninger som handler om å prioritere mellom ulike brukere/pasienter og prioritere hva slags type tiltak som skal igangsettes for grupper av pasienter/brukere. Beslutninger som foretas om hvilke tannsykdommer eller tilstander som skal finansieres av folketrygden, er en nasjonal prioritering som vil ha konsekvenser for fordelingen av ressurser på statlig nivå, men er ikke gjenstand for noen lokalpolitisk prioritering.

Det er, etter utvalgets vurdering, tre forhold som skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten fra spesialisthelsetjenesten som får betydning for innretning og anvendelse av prioriteringskriteriene. Det første handler om kommunens brede samfunnsoppdrag. Når kommunens ledelse skal fatte beslutninger om ressursfordeling, må det også tas hensyn til andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten. I daglig drift og i planlegging av tjenestetilbudet må kommunen vurdere og prioritere ressursbruk på tvers av de ulike sektorene. Mens spesialisthelsetjenestens primære utfordring er å prioritere innen helsetjenesten, må kommunene både prioritere mellom sektorer og innen de enkelte områdene i helse- og omsorgstjenesten.

Det andre skillet dreier seg om de ulike faglige målsettingene. Spesialisthelsetjenesten har i stor grad fokus på en avgrenset problemstilling eller én enkelt diagnose. Den kommunale tjenesten vil ofte måtte forholde seg til flere problemer eller diagnoser av gangen, og i større grad ha som mål at pasienten/brukeren settes i stand til å mestre sin tilstand og leve et godt liv med den sykdommen eller tilstanden man har. Spesielt den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil dermed i større grad ivareta et bredere sett av behov hos pasienten/brukeren, og ofte over en lenger tidsperiode, enn hva tilfellet er for spesialisthelsetjenesten.

Det tredje skillet er ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon for tiltak som igangsettes. For mange tiltak som iverksettes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten finnes det lite systematisk dokumentasjon på effektene. Mangelfull kunnskap om effekten av tiltak, er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger.

Utvalgets forslag til prinsipper for prioritering

Spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bygger alle på det samme verdigrunnlaget. Mange pasienter vil gjennom sitt sykdomsforløp motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten er en del av den samlede offentlige helse- og omsorgstjenesten og bør etter utvalgets mening vurderes i sammenheng med de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Dette tilsier at prioritering i hele helse- og omsorgtjenesten bør baseres på de samme prinsippene. Utvalget mener at hovedkriteriene som i dag ligger til grunn i spesialisthelsetjenesten: nytte, ressurs og alvorlighet, også er egnet for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for prioriteringer i den offentlige tannhelsetjenesten. Kriteriene bør videre legges til grunn for vurderinger av hvilke tannsykdommer eller tilstander som det skal ytes stønad til over folketrygden. I denne forbindelse vil utvalget peke på at vurderingen av folketrygdens finansiering av tannhelsetjenester ikke prinsipielt skiller seg fra folketrygdens finansiering av legemidler.

Samtidig har utvalget pekt på at det er særtrekk ved kommuner og fylkeskommuner som får konsekvenser for prinsippene for prioritering. Sentralt er kommunenes ansvar for at befolkningen skal kunne leve med sin tilstand. Mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.

Utvalget anbefaler derfor at den beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet som benyttes ved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, suppleres slik at den også fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. Utvalget foreslår følgende kriterier:

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynligheten for:

• overlevelse eller redusert funksjonstap

• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

• økt fysisk, psykisk og sosial mestring

Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen med de to andre hovedkriteriene for prioritering.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller funksjonstap

• graden av fysisk eller psykisk funksjonstap

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

• graden av fysisk, psykisk og sosial mestring.

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige gode leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Utvalget mener kriteriene bør danne et naturlig grunnlag for prioriteringsbeslutninger på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten, fra politisk og administrativt nivå til faglig nivå, det vil si i helse- og omsorgspersonellets møte med pasient og bruker.

Kommunen har ansvar for et bredt sett med oppgaver. Når kommunen vurderer hvilke tiltak som skal prioriteres vil det derfor være relevant å vurdere den samlede ressursbruken på tvers av sektorer. Det vil kunne være tiltak som gjennomføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten som motiveres av og påvirker ressursbruk i andre kommunale sektorer. Utvalget mener det er relevant å ta hensyn til konsekvenser i andre sektorer når ressursbruk eller ressursbesparelse direkte kan knyttes til tiltak i helse- og omsorgssektoren.

I vurderinger på gruppenivå brukes i dag gode leveår målt som kvalitetsjusterte leveår (QALY) for å beskrive nytte i vurderinger om innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten og i vurderinger om finansiering av legemidler i blåreseptordningen. Selv om den prinsipielle tenkningen som ligger bak QALY også kan anvendes på helse- og omsorgstjenestene, eksisterer det i dag ikke praktiske instrumenter som gjør det mulig å foreta en meningsfull beregning av QALY-gevinsten av mange tiltak. Utvalget viser til Multi Criteria Decision Analysis (MCDA) som et mulig beslutningsstøtteverktøy. MCDA kan benyttes når det skal tas hensyn til mange kriterier samtidig, også i de tilfellene hvor det ikke er mulig å måle nytte og alvorlighet på samme måte som i spesialisthelsetjenesten. Bruk av MCDA kan bidra til både åpenhet om beslutningsprosessen og øke tilslutningen til selve beslutningen.

Åpenhet og brukermedvirkning

Åpenhet om prosesser og beslutninger er viktig for at de som berøres skal kunne forstå hvorfor beslutningen ble som den ble. Åpenhet kan dermed bidra til legitimitet og forståelse for prioriteringsbeslutninger. Åpenhet er også en viktig forutsetning for god brukermedvirkning. Brukermedvirkning foregår på flere nivåer i helse- og omsorgstjenesten; på faglig nivå i utformingen av eget helse- og omsorgstilbud, på overordnet nivå i kommunen og på nasjonalt nivå når regjeringen meisler ut ny politikk. Utvalget mener at brukermedvirkning på alle nivåer vil styrke prioriteringsarbeidet og bidra til økt åpenhet, legitimitet og aksept for prioriteringsbeslutningene. Brukermedvirkning vil også i mange tilfeller bidra til økt treffsikkerhet i utformingen og gjennomføringen av tiltak. Utvalget mener dette er særlig relevant i den kommunale helse- og omsorgssektoren, der tjenesten i større grad enn i spesialisthelsetjenesten skal legge til rette for mestring. Brukerens egen vurdering av hva som er viktig, er derfor vesentlig for utformingen av gode tjenester til den enkelte.

Pårørende er viktige i brukermedvirkningen. Pårørende vil ofte ha informasjon om pasienten/brukeren som er nødvendig for å utforme et godt tjenestetilbud til vedkommende. Noen ganger må pårørende ivareta pasienten/brukerens interesser og/eller være en kunnskapskilde i behandlingen, fordi pasienten/brukeren ikke selv kan vurdere om man vil ta imot et behandlingstilbud eller ikke er i stand til å redegjøre for seg selv og sine behov. Pasienter, brukere og pårørende er i tillegg viktige parter i arbeidet med kvalitetsforbedring og tjenesteutvikling på administrativt og politisk nivå.

Utvalgets forslag til virkemidler

For å bidra til at beslutningene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten bygger på de foreslåtte prioriteringskriteriene foreslår utvalget et sett med virkemidler. For det første mener utvalget at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten, på lik linje med spesialisthelsetjenesten, trenger et mandat for å prioritere i tråd med kriteriene for prioritering. Utvalget mener derfor det er behov for en juridisk forankring av prioriteringskriteriene i relevant regelverk. Utvalget anbefaler at kommunene i helse- og omsorgstjenesteloven og fylkeskommunene i tannhelsetjenesteloven pålegges en plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med de foreslåtte prioriteringskriteriene og at kriteriene også tydeliggjøres i regelverk som regulerer helse- og omsorgspersonellets rettigheter og plikter. Utvalget foreslår i tillegg at det foretas en gjennomgang av eksisterende regelverk for å sikre at det støtter opp om en prioritering i samsvar med prioriteringsprinsippene.

Utvalget mener videre at det bør foretas en gjennomgang av de tannsykdommene eller tilstandene som i dag gir rett til stønad fra folketrygden og en gjennomgang av de gruppene som i dag har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, med utgangspunkt i de foreslåtte kriteriene for prioritering.

Utvalget peker på at det i liten grad er undersøkt om dagens finansieringsmodeller i helse- og omsorgsektoren understøtter riktige prioriteringer. Utvalget mener derfor det bør foretas en gjennomgang av hvorvidt finansieringsordningene støtter opp om prioritering i henhold til prinsippene. Utvalget presiserer at i en slik gjennomgang bør også regelverk knyttet til egenandeler inkluderes.

Riktige prioriteringer krever god beslutningsstøtte. Det bør utarbeides nasjonale prioriteringsveiledere som beskriver hvordan nytte og alvorlighetskriteriet normalt skal tolkes ved tildeling av vedtaksbaserte kommunale tjenester. Prioriteringsprinsippene bør også legges til grunn når nasjonale faglige retningslinjer og veiledere utarbeides og revideres.

For å støtte opp om og veilede kommunene i beslutninger som gjelder grupper av pasienter eller brukere, foreslår utvalget at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene og fylkeskommunene kan støtte seg til i det praktiske prioriteringsarbeidet. Et slikt system bør ha som formål å understøtte de beslutningene som tas i tjenestene gjennom å innhente, systematisere og vurdere eksisterende kunnskapsgrunnlag. Utvalget foreslår at det iverksettes forsøk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringer både med hensyn på metodikk og med systematisk prioriteringstenkning på administrativt og politisk nivå.

Et godt kunnskapsgrunnlag om effekten av tiltak er en forutsetning for en prioritering i tråd med prinsippene. Det er derfor, etter utvalgets mening, viktig at arbeidet med å styrke forskningen på tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten fortsetter.

Prinsippene for prioritering må være kjent for de som skal fatte beslutninger i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener at det i grunnutdanningene for helse- og omsorgspersonell og i de etablerte utdanningene for ledere i helse- og omsorgstjenesten må tilrettelegges for undervisning om prioritering. Utvalget mener videre at prioriteringsarbeid bør settes på dagsorden i eksisterende arenaer for læring og erfaringsdeling og at arbeidet med etablering av kliniske etikkomiteer og etisk rådgivning i kommunene bør prioriteres.

Utvalget mener at det er viktig å tilrettelegge for deling av data som kan brukes som grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Utvalget vil peke på at bruk av nye teknologiske løsninger for beslutnings- og prioriteringsstøtte vil kunne bidra til at kommunene prioriterer riktigere.