Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 2019: 14

Tvangsbegrensningsloven — Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten

Til innholdsfortegnelse

Del 1
Sammendrag og innledning

1 Sammendrag og anbefalinger

Boks 1.1 Utvalgets hovedforslag

  • Felles tvangsbegrensningslov for helse- og omsorgstjenesten.

  • Økt fokus på forebygging av tvangsbruk. Plikt og rett til tilrettelegging framheves. Full oversikt over omfang av tvangsbruk skal sikres.

  • Barns rettssikkerhet løftes fram.

  • Ny, felles ordning for saksbehandling, overprøving og kontroll: fylkesmennene og nye tvangsbegrensingsnemnder de sentrale aktører.

  • Helhetstenking om individet og tilrettelegging for samhandling i tjenestene sentrale bærebjelker i lovutkastet.

  • Fjerning av diagnosenære vilkår i tvangshjemlene. Erstattes med krav om fravær av beslutningskompetanse og «sterkt behov» for aktuelt tiltak. Dette gjelder ikke ved fare for andre.

  • Felles, snevrere tvangsbegrep (overvinning av motstand). Det blir lettere å få hjelp for den som ikke viser motstand, men mangler beslutningskompetanse.

  • Ny inntaksmodell i tverrfaglig spesialisert behandling for rumiddelavhengighet, overgang til en tjenestemodell.

  • Styrking av adgangen til å forhåndssamtykke til tvang.

  • Økt fokus på gjennomføringsfasen. Krav til ivaretakelse av grunnleggende behov og krav til skjermingslokaler.

  • Ny reguleringsmodell for skjerming. Skiller ut fra formål, skjerpede vilkår for skjerming som behandling.

  • Klarere og strengere regler om inngrep i nødssituasjoner. Hjemmel for mekaniske innretninger som hindrer bevegelsesfriheten, tidsavgrenses til tre år.

  • Forbud mot bruk av mekaniske innretninger som hindrer bevegelsesfriheten, i behandling i psykisk helsevern (unntatt ved tvungen ernæring).

  • Forbud mot tvang i trenings- og opplæringstiltak.

  • Flertallet tilrår å opprettholde en snever adgang til tvangsmedisinering i behandling av psykiske lidelser.

  • Flertallet foreslår en snever hjemmel for bruk av elektrokonvulsiv behandling (ECT) uten tvang (ikke motstand) som et livreddende tiltak.

  • Reservasjonsordning for antipsykotika og ECT.

  • Utprøving av nye modeller for veiledning, rådgivning og støtte til å ta beslutninger i saker etter tvangsbegrensningsloven.

1.1 Innledning

Utvalget ble oppnevnt ved kongelig resolusjon 17. juni 2016 for å foreta en samlet gjennomgang og utrede behov for revisjon og modernisering av regelverket om tvang i helse- og omsorgssektoren. Utvalget skulle etter mandatet blant annet foreslå nødvendige lovendringer for å møte behovene i dagens og framtidens helse- og omsorgstjenester og legge til rette for god samhandling mellom tjenestene. Utvalget skulle også utrede forholdet til våre internasjonale forpliktelser, blant annet FNs konvensjon om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) og vurdere om det er behov for endringer i regelverket for å imøtekomme disse forpliktelsene.

Utredningen inneholder 31 kapitler, fordelt på fem hoveddeler, som samlet begrunner utvalgets forslag til ny tvangsbegrensningslov.

1.2 Sammendrag og innledning

I dette kapitlet oppsummeres utvalgets forslag. I kapittel 2 gjøres det rede for utvalgets forståelse av mandatet og for utvalgets arbeid.

I kapittel 3 oppsummeres utvalgets vurderinger av om en felles lov om adgang til og grenser for å bruke tvang i helse- og omsorgstjenesten er mulig og ønskelig.

Utvalget mener at det er mulig å lage en felles lov. En felles lov gir gode muligheter for en enhetlig tilnærming til de menneskerettslige kravene. Det har vært et mål å gi CRPD et konkret og forpliktende innhold i en norsk kontekst. Lovforslaget vil etter utvalgets vurdering bidra til en markert reduksjon i den faktiske tvangsbruken. Forslagene om at manglende beslutningskompetanse og antatt samtykke som hovedregel skal være vilkår for å anvende tvang, innstramming av rammene for inngrep i nødssituasjoner, et overprøvingssystem som er innrettet mot redusert bruk av tvang, innstramming av tvangsbegrepet og bedre tilrettelegging for samhandling mellom tjenestene og helhetstenkning rundt individet vil bidra til det. Et økt fokus på alternativer til tvang er gjennomgående i utredningen og er ment å skulle bidra til positive holdningsendringer i tjenestene. Lovforslaget gir videre økt rettssikkerhet for barn og større grad av likebehandling. Forslaget vil dessuten bidra til en mer effektiv bruk av offentlige ressurser ved at dagens fire parallelle kontroll- og overprøvingsordninger slås sammen.

Utvalgets medlemmer Vibeke Erichsen og Jens Petter Gitlesen stiller seg ikke bak sentrale elementer i de vurderingene og forslagene som går fram av utredningen og har valgt å ta en generell dissens. Denne er tatt inn som vedlegg til utredningen.

1.3 Bakgrunnskunnskap

Utredningens del II inneholder bakgrunnskunnskap om områdene som omfattes av utvalgets mandat.

I kapittel 4 gis det faglige beskrivelser av karakteristiske trekk ved tilstander som tradisjonelt har aktualisert spørsmål om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten: psykiske helseproblemer, rusproblemer, psykisk utviklingshemning og demens. Her omtales også særlige aspekter ved situasjoner som kan føre til bruk av tvang overfor barn.

I kapittel 5 gis det en oversikt over dagens rettsregler inkludert den historiske bakgrunnen for dem. Det gis en katalogaktig beskrivelse av de fire regelsettene før disse sammenstilles for å påvise likheter og forskjeller. Trekk i samfunnsutviklingen av betydning for vurderingen av gjeldende rett påpekes. Utdypende omtaler, drøftelser og beskrivelser av forholdet til annet regelverk er tatt inn kapitlene der de naturlig hører hjemme.

I kapittel 6 gis det en oversikt over evalueringer, tilsynsrapporter og andre vurderinger av hvordan dagens rettsregler virker.

I kapittel 7 gjøres det rede for hvilke føringer menneskerettighetene gir for utarbeidelsen av regelverk om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten

I kapittel 8 gjøres det rede for rettstilstanden i enkelte andre land med særlig vekt på Danmark, Sverige, England og Irland.

I kapittel 9 gis det et situasjonsbilde på omfang av tvangsbruk og antall klagesaker.

I kapittel 10 oppsummeres kunnskap om virkninger og bivirkninger i behandling av psykiske helseproblemer, rusproblemer og somatiske tilstander, både ved frivillig behandling og behandling under tvang. I tillegg oppsummeres effekt og bivirkninger av gjennomføring av pleie- og omsorgstiltak med tvang og gjennomføring av akutt skadeavverging med tvang.

I kapittel 11 gjøres det rede for nasjonal og internasjonal forskning og kunnskap om tiltak som reduserer eller forebygger tvang. Tvang kan i mange tilfeller forebygges. Bruk av tvang mot personer i målgruppene for utvalgets mandat kan reduseres betydelig og i en del tilfeller elimineres helt, uten at det får skadelige konsekvenser. Reduksjon av tvangsbruk kan tvert imot ofte føre til flere ønskede bieffekter, inkludert bedre arbeidsforhold for personalet og bedre helse og omsorg for pasientene. For å redusere tvangsbruken kreves det først og fremst vilje til endring, kompetanse og konkrete endringer på et overordnet og organisatorisk nivå. Det vil ta tid å få gjennomført en grunnleggende omlegging.

For å få et bredere grunnlag for vurderingene inviterte utvalget en rekke offentlige instanser, interesseorganisasjoner og ulike deler av helse- og omsorgstjenesten til å gi skriftlige innspill til problemstillingene mandatet reiser. Alle som ønsket det kunne sende inn synspunkter. Utvalget mottok 60 innspill. Disse illustrerer hvor komplekse utfordringene på feltet som inngår i utvalgets mandat er. Innspillene oppsummeres i kapittel 12.

1.4 Prinsipielle synspunkt

Utvalget har funnet det hensiktsmessig å beskrive sitt verdisyn gjennom premissene

Alle har rett til:

  • 1. selvbestemmelse i personlige spørsmål

  • 2. beskyttelse mot krenkelse av rettigheter

  • 3. nødvendige helse- og omsorgstjenester og

  • 4. respekt for sitt iboende menneskeverd.

Utvalget har stått overfor komplekse problemstillinger der ulike verdier og menneskerettigheter må veies mot hverandre. I dette bildet blir ytterposisjonene etter utvalgets syn, dypt problematiske ved at de på hver sin måte kan hevdes å fremme gruppetenkning framfor hva som er best for sårbare enkeltmennesker. Utvalget oppfatter kjernen i CRPD som et krav om skjerpet innsats mot tvangsbruk og en særlig kritisk vurdering av behovet for særbestemmelser for enkeltgrupper. Se nærmere omtale i kapittel 13.

Lovforslaget ivaretar enkeltmenneskers materielle rettssikkerhet ved blant annet å kreve at et tvangstiltak må være egnet og nødvendig for å nå målet og at fordelene ved tiltaket klart må overstige ulempene. Det ivaretar også enkeltmenneskers prosessuelle rettsikkerhet ved å stille krav om at prosessen fram mot vedtaket og selve vedtaket er forsvarlig. Det ivaretar dessuten personers reelle rettssikkerhet ved at det etableres systemer som virke tvangsbegrensende.

Utvalget forutsetter at det i årene framover tas kraftfulle nasjonale faglige initiativer for redusert tvangsbruk. Reduksjon av tvangsbruk er et langvarig og krevende arbeid. Utvalget mener derfor at det fortsatt er helt nødvendig å ha lovgivning som etablerer nødvendig rettssikkerhet rundt den tvangsbruken som faktisk forekommer. Se nærmere omtale i kapittel 14.

Utvalget understreker viktigheten av økt tilrettelegging for frivillig tjenesteyting. Dette handler både om å stimulere til økt selvbestemmelse gjennom støttende tiltak og et økt fokus på utformingen av tjenestetilbudet. På et prinsipielt grunnlag vurderer utvalget at hovedvilkårene for bruk av tvang – der personen ikke utgjør en fare for andre – bør knyttes til fare for vesentlig helseskade, manglende beslutningskompetanse og en antakelse om at vedkommende ville ha samtykket dersom han eller hun hadde hatt kompetansen intakt.

Utvalget foretrekker å bruke «psykiske helseproblemer» som et begrep i lovutkastet heller enn «sinnslidelse» eller «psykisk lidelse». Unntak gjelder ved regulering av medikamentell behandling – der «psykisk lidelse» blir brukt – og fare for andre, der «alvorlig sinnslidelse» holder stand. Videre foretrekker utvalget «rusproblemer» heller enn «rusmiddelavhengighet» eller «rusmisbruk», men også her må det gjøres enkelte nyanseringer.

Dagens regelverk er fragmentert, verdimessig inkonsistent og legger dårlig til rette for helhetstenkning. Utvalget diskuterer ulike løsninger og konkluderer med at det er behov for mer overordnede grep enn det som er realistisk innenfor dagens lovstruktur. Utvalget ser at fragmenteringen i dagens regelverk formelt sett kan virke tvangsdempende. En sammenslåing av lovene gir fare for mer generelle regler og dermed utglidningsfare. Det har derfor vært en stor utfordring for utvalget å etablere nye skranker mot unødvendig tvangsbruk. Se nærmere omtale i kapittel 15.

1.5 En samordnet tvangslovgivning – problembeskrivelser, utfordringer og løsningsforslag

Utvalget foreslår at formålene med dagens fire regelverk videreføres og tas inn i en felles formålsbestemmelse. Det foreslås videre at hensynet til barns særlige rettigheter og behov og faglig og etisk forsvarlighet i tjenestene tas inn i formålsbestemmelsen for å markere at det er viktig at også disse hensynene ivaretas ved tolkning og praktisering av loven.

Regelverket må legge forholdene til rette for god samhandling mellom tjenestene. Det foreslås at loven skal gjelde for bruk av tvang og for inngrep uten gyldig samtykke, i helse- og omsorgstjenesten. Tiltak til vern mot smittsomme sykdommer skal fortsatt reguleres i smittevernloven. Tvangsbegrensningslovens bestemmelser om gjennomføring av opphold i institusjon skal i utgangspunktet også gjelde ved opphold i institusjon under tvangsbegrensingsloven med grunnlag i annen lovgivning. Private skal som hovedregel ha avtale med en kommune eller et foretak for å kunne yte tjenester etter tvangsbegrensningsloven. Avtalen skal regulere hvordan kontroll med virksomheten skal utøves. Se nærmere omtale i kapittel 16.

Helse- og omsorgslovgivningen kjennetegnes av en balansegang mellom myndige personers selvbestemmelsesrett over eget liv og det offentliges omsorgsansvar. Spørsmålet blir under hvilke forutsetninger og på hvilken måte det offentlige skal tre inn overfor den som ikke kan ivareta egen velferd. For barn blir balansepunktet et annet enn for voksne, fordi de ikke har generell selvbestemmelsesrett. Det påvirker blant annet vurderingen av hva som anses som tvang overfor barn, hva som utgjør en frihetsberøvelse overfor barn og kravet til rettslig grunnlag for gjennomføring av slike tiltak. Utvalget har rettet særlig oppmerksomhet mot forholdet mellom helse- og omsorgslovgivningen og barnevernloven. Se nærmere omtale i kapittel 17.

Det er ikke mulig å redusere tvangsbruken uten å gjenkjenne tvangen. Utvalget ønsker at rettssikkerhetsgarantiene, i større grad enn det som er tilfelle i dag, skal konsentreres om situasjoner der personer motsetter seg et tjenestetilbud. Å definere tvang på denne måte gir etter utvalgets syn et større samsvar mellom begrepets juridiske innhold og alminnelig språkbruk. Utvalget foreslår at begrepet «motstand» skal brukes når en person som tilbys helse- og omsorgstjenester, framviser en negativ holdning til tilbudet som ikke vil kunne overvinnes uten bruk av tvang. Ved tvil skal det legges til grunn at det foreligger motstand. Det foreslås at tvang skal forstås som overvinnelse av motstand med virkemidler som går ut over det som er vanlig akseptert i samhandling mellom mennesker, og i tillegg omgåelse av motstand ved at vesentlig informasjon bevisst holdes skjult. Utvalget mener at styrking av barns rettslige posisjon ikke kan skje ved å etablere samme tvangsdefinisjon for barn og voksne på grunn av hensynet til foreldreansvaret. For barn mellom 12 og 16 år foreslås det derfor at tiltaket i tillegg må være særlig inngripende for at det skal bli ansett som tvang med den konsekvens at tiltaket utløser offentlig saksbehandling. Se nærmere omtale i kapittel 18.

I kapittel 19 omtales og vurderes sentrale begreper i utredningen og lovutkastet. Det blir redegjort for rettslige konsekvenser av skillet mellom begrepene helsehjelp, kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester i dagens regelverk. Det blir særlig vurdert hvordan begrepet behandling i utvalgets lovutkast bør forstås. Begrepene pasient og bruker blir også gjennomgått. Utvalget foreslår at person brukes som fellesbetegnelse i lovutkastet. Videre blir ulike definisjoner og ulik bruk av institusjonsbegrepet i dagens regelverk gjennomgått. Det foreslås at departementet skal få hjemmel til å fastsette nærmere bestemmelser om hva som skal anses som institusjon, helseinstitusjon og bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester.

I kapittel 20 redegjøres det blant annet for hva som ligger i CRPDs krav om at statene skal treffe hensiktsmessige tiltak for å gi mennesker med nedsatt funksjonsevne tilgang til den støtten de kan trenge for å kunne utøve sin rettslige handleevne (beslutningsstøtte). Det redegjøres videre for hvilke elementer av beslutningsstøtte som allerede finnes og hvilke av utvalgets forslag som bidrar til å gi personer beslutningsstøtte. Utvalget mener at det er behov for en ny ordning der personer kan få beslutningsstøtte fra en uavhengig hjelper. Utvalget ser behov for et betydelig utviklingsarbeid og anbefaler derfor at det lovfestes at departementet skal sørge for at det prøves ut nye modeller for veiledning, rådgivning og støtte til personer som ønsker hjelp til å ta egne beslutninger i saker etter tvangsbegrensingsloven. Vergemålslovens ordning med fremtidsfullmakt vurderes ikke egnet til å introdusere på helse- og omsorgsfeltet.

I kapittel 21 omtales utfordringer ved vurderingen av om vilkårene beslutningskompetanse og antatt samtykke er oppfylt. Utvalget anbefaler å erstatte begrepet «samtykkekompetanse» med «beslutningskompetanse» i helse- omsorgslovgivningen. Det er anbefales ikke å lovfeste vilkår for tap av beslutningskompetanse.

Utvalget ønsker ikke å innføre en generell ordning med bindende forhåndserklæringer. Forhåndserklæringer vil derimot inngå i vurderingen av personens antatte samtykke

Utvalget ønsker å videreføre og framheve tjenestenes plikt til å tilby, og personers rett til å få, nødvendige tiltak for å unngå tvangsbruk. Utvalget vurderer dette grepet som et viktig tiltak for redusert tvangsbruken. Det er ikke tale om å innføre nye rettigheter men å løfte fram aspekter ved retten til nødvendig hjelp som allerede ligger i lovgivningen. Se nærmere omtale i kapittel 22.

Det foreslås at adgangen til tvangsinngrep i nødssituasjoner i helse- og omsorgstjenesten fullt ut (uttømmende) reguleres i tvangsbegrensningsloven. Straffeloven som er grunnleggende vag og uklar om dette, skal ikke tjenestene kunne bygge på. Avgrensningen av hvilke tiltak som kan benyttes må da først og fremst komme til uttrykk gjennom generelle vilkår som nødvendighet og forholdsmessighet.

Det foreslås at det skal måtte foreligge en akutt fare. Dette vil etter utvalgets syn begrense virkeområdet for inngrep samtidig som det reduserer behovet for særhjemler. Ved repeterende nødssituasjoner skal det vurderes om det å treffe vedtak om planlagte inngrep etter de ordinære reglene i lovutkastet kapittel 6 kan redusere det totale omfanget av tvang. Utvalget mener at det vil føre til sterkere oppmerksomhet rundt arbeidet med å forebygge tvangsbruk.

Den klassiske nødssituasjonen er en krise i rask utvikling mot en nært forestående skade. Avgjørelser må da tas raskt. Det får betydning for hvilke krav det bør stilles til saksbehandling og kontroll i forkant og hva som skal være vurderingstemaet for avgjørelsen. Utvalget foreslår at det i slike situasjoner skal kreves at tiltaket er nødvendig og forholdsmessig, men at det ikke skal kreves manglende beslutningskompetanse og antatt samtykke.

Det foreslås særlig begrensninger i adgangen til å gjennomføre inngrep ved akutt skadeavverging i form av mekaniske innretninger som begrenser bevegelsesfriheten, skjerming, legemidler, fysisk nedleggelse og tilbakehold ved akutt selvmordsfare.

Utvalget forslår tunge nasjonale initiativ for økt fokus på forebygging av tvang. For å understreke potensialet som ligger i forebyggende arbeid, foreslås det å gjøre hjemmelen for bruk av mekaniske innretninger i nødssituasjoner tidsbegrenset til tre år fra lovens ikrafttredelse med ambisjon om at tiltaket deretter skal forbys.

Ved skjerming som akutt skadeavverging, kan ikke personer under 18 år holdes på låst rom.

Se nærmere omtale i kapittel 23.

Også for tvangsinnleggelse og tvunget tilbakehold mener utvalget at det er urealistisk i overskuelig framtid å fjerne alle særhjemler for bruk av tvang. Der personen ikke motsetter seg innleggelse skal terskelen være lav for å gi hjelp, lavere enn etter psykisk helsevernloven i dag. På den andre siden må kravene være strengere enn det som i dag gjelder for innleggelse på sykehjem ut fra menneskerettighetene. Utvalget foreslår her en ny modell basert å denne avveiningen

For tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold mener utvalget likevel at det er mulig å gjøre regelverket atskillig mer diagnosenøytralt enn i dag. Vilkår som «alvorlig sinnslidelse» og rusmisbruk byttes ut med en kombinasjon av «sterkt behov» for opphold og manglende beslutningskompetanse. Det foreslås at det å la være å gripe inn gir en nærliggende og alvorlig risiko for personens eget liv eller for at han eller hun skal bli påført vesentlig helseskade. Unntak gjelder ved fare for andre.

Det foreslås videre at det ved vedtak skal kreves klar sannsynlighetsovervekt for at lovens vilkår er oppfylt.

Behovet for tvangstiltak utenfor helseinstitusjon vil bli fanget opp av forslaget om adgang til å bruke utgangshindrende tiltak.

Utvalget ønsker å styrke samtykke som rettslig grunnlag for tvang. Det foreslås at det skal være adgang til å samtykke til tilbakehold i institusjon i inntil tre uker (seks uker dersom personen aktivt ønsker det). Forlengelser av samtykker skal kunne trekkes tilbake i 24 timer etter at de er gitt. Rettssikkerheten ivaretas gjennom styrkede prosessuelle regler.

Utvalget foreslår å videreføre adgangen til å holde gravide rusmiddelavhengige som motsetter seg dette, tilbake i institusjon. Det foreslås at det tydeliggjøres at unnlatelse av å gripe inn vil medføre en nærliggende og alvorlig risiko for at det ufødte barnet påføres helseskade og at tiltaket må være nødvendig og egnet for å hindre eller begrense helseskade på det ufødte barnet. Det foreslås at det skal lovfestes at institusjonen skal være særlig tilrettelagt for at kvinnen skal bli i stand til å ta vare på barnet.

Det foreslås dessuten at det skal være et vilkår for tvangsinnleggelse og tvungent tilbakehold i institusjon for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet at det er inngått en avtale mellom oppholdskommunen og spesialisthelsetjenesten om samarbeid og planlegging av personens tjenestetilbud før, under og etter oppholdet.

Se nærmere omtale i kapittel 24.

I kapittel 25 omtales andre typer helse- og omsorgstiltak enn innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon.

Statene har en bred skjønnsmargin i avveiningen av spenningsforholdet mellom presise og avgrensede tvangshjemler og behovet for hjemler som åpner for konkrete vurderinger av hva som er rimelig.

En felles regulering forutsetter harmonisering av et stort antall bestemmelser. Utvalget mener at terskelen for å yte helse- og omsorgstjenester overfor personer som ikke motsetter seg hjelpen, men som mangler beslutningskompetanse må være atskillig lavere enn for dem som motsetter seg hjelp.

Regelverket bør i utgangspunktet være arenanøytralt. Tvangsbruk må som hovedregel begrenses til situasjoner der en person mangler beslutningskompetanse og har et sterkt behov for hjelpen tjenestene kan tilby. Det skal gjelde generelle vilkår som er diagnosenøytrale, men spesielt for psykisk helsevern er det nødvendig med enkelte spesifikke bestemmelser for å hindre utglidning i tvangsbruken.

Tvangsmedisinering

Utvalgets flertall har stor forståelse for at det, ut fra den kunnskapen man i dag har om virkninger og bivirkninger, er et ønske om å forby tvangsmedisinering. Utvalgets flertall har likevel lagt avgjørende vekt på at det fortsatt bør være en mulighet for å gripe inn for å hindre vesentlig helseskade. Det forutsettes at det etableres gode, reelle alternativer til medisinering og at disse blir prøvd før tvangsmedisinering vurderes.

Utvalgets flertall foreslår en klar innstramming av adgangen til tvangsmedisinering. Det foreslås et nytt krav om at legemiddel og dosering må vær godkjent for personens kliniske diagnose. Fokus rettes mot alternativer til tvang og medisiner.

Prognoser for virkning og bivirkning av legemidlet ved første gangs bruk skal kunne baseres på generell kunnskap og erfaring med det aktuelle legemidlet. Ved senere bruk skal det derimot utelukkende gjøres individuelle vurderinger med utgangspunkt i personens tidligere erfaringer.

Tvangsmedisinering er et svært inngripende tiltak som kan ha store skadevirkninger. Utvalgets flertall mener derfor at det er behov for særlige rettssikkerhetsgarantier. Det foreslås at det etableres en ordning med Uavhengig Psykiatrifaglig Undersøkelse (UPO) der særlig kvalifiserte psykiatere ved behandling av klagesaker skal gjøre en selvstendig gjennomgang av det faglige grunnlaget for tvangsmedisinering og gi en uttalelse til klageinstansen, tvangsbegrensningsnemnda.

Utvalgets flertall foreslår at det skal kunne avgis forhåndssamtykke til tvangsbehandling av psykiske lidelser med legemidler i inntil tre uker (seks uker dersom personen aktivt ønsker det) og at et samtykke skal kunne trekkes tilbake i inntil 24 timer etter at det er blitt forlenget. Det skal videre være adgang til å reservere seg mot behandling av psykiske lidelser med bestemte typer antipsykotika eller samtlige typer, i inntil ti år. Det er en forutsetning at personen tidligere har hatt psykose og blitt behandlet med antipsykotika. Forhåndserklæringen om reservasjon skal godkjennes av tvangsbegrensningsnemnda. Reservasjonen skal ikke gjelde i nødssituasjoner, hvis personen på grunn av alvorlig sinnslidelse utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse, eller hvis hensynet til omsorgssituasjonen for barn gjør seg gjeldende som et tungtveiende argument mot å tillate reservasjon. Personen kan når som helst trekke tilbake erklæringen, også i en situasjon der vedkommende ikke regnes som beslutningskompetent.

Et mindretall bestående av medlemmene Vibeke Erichsen og Jens Petter Gitlesen har tatt dissens på forslaget om adgang til tvangsmedisinering.

Mekaniske innretninger

Utvalget foreslår at det skal være forbudt å bruke mekaniske innretninger i behandlingen av psykiske helseproblemer. Bruk av mekaniske innretninger skal derimot være tillatt ved tvangsbehandling av spiseforstyrrelser for å unngå skade på den som blir tvangsernært. Det kan også være adgang til å bruke mekaniske innretninger som begrenser bevegelsesfriheten, utenfor nødssituasjoner overfor personer med omfattende orienteringssvikt og personer som har en alvorlig selvskadende atferd som ikke kan kontrolleres på annen måte.

Skjerming

Utvalget har valgt å definere skjerming som det «å holde en person helt eller delvis atskilt fra medpasienter og personell». Utvalget foreslår at skjerming skal kunne brukes som:

  • akutt skadeavvergende tiltak

  • behandlingstiltak

  • kortvarig gjennomføringstiltak ved behandling eller

  • tiltak for å verne fellesskapsinteresser i institusjon.

Utvalget foreslår blant annet en betydelig terskelheving for bruk av skjerming som behandlingstiltak og stiller krav til skjermingslokalene.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

Utvalgets flertall mener at dagens rettstilstand der bruk av ECT uten samtykke kan begrunnes i strafferettslig nødrett, er uholdbar. Utvalgets flertall anbefaler derfor at det lovfestes en snever adgang til bruk av ECT som et livreddende tiltak. Det skal kunne brukes mot personer som ikke motsetter seg tiltaket, men som mangler beslutningskompetanse. Det er altså ikke tale om bruk av tvang. Det skal være adgang til å reservere seg mot ECT-behandling gjennom en forhåndserklæring som skal godkjennes av tvangsbegrensningsnemnda.

Et mindretall bestående av medlemmene Vibeke Erichsen og Jens Petter Gitlesen har tatt dissens på forslaget om elektrokonvulsiv behandling.

Et annet mindretall bestående av medlemmet Bjørn Roar Vagle har tatt dissens på forslaget om elektrokonvulsiv behandling med en annen begrunnelse.

I kapittel 26 rettes oppmerksomheten mot inngrep som er begrunnet i fellesskapsinteresser. Det foreslås at det utenfor institusjon bare skal være adgang til å gi husordensregler for fellesarealer. Husordensregler skal bare kunne håndheves med tvang dersom vilkårene for å treffe individuelle vedtak (utenfor nødssituasjoner) etter lovforslagets ordinære regler er oppfylt. Behovet for lokale tilpasninger og tilpasning ut fra type tjenestetilbud, framstår her som særlig stort. Loven bør derfor etter utvalgets syn, bare etablere en ytre ramme. Rutinekontroll for å hindre innførsel av farlige gjenstander må, for å fremme ikke-diskriminering, praktiseres likt for alle. Regler om romundersøking, kroppsvisitasjon og beslag av rusmidler, farlige gjenstander mv. blir felles for psykisk helsevern og den spesialiserte rusbehandlingen.

I kapittel 27 behandles spørsmål knyttet til gjennomføring av tvangsvedtak som det ikke har vært mer naturlig å drøfte andre steder i utredningen. Utvalget mener at det bør rettes mer oppmerksomhet mot gjennomføringen av tvangsvedtak. Utgangspunktet er at lovens vilkår for å treffe et vedtak også regulerer gjennomføringen av det. I tillegg stilles det spesifikke krav om at tiltak må gjennomføres så skånsomt som mulig og at personens grunnleggende behov blir ivaretatt. Det foreslås regler om krav til lokalene ved skjerming. Utvalget foreslår at gjennomføringen av et vedtak kontinuerlig skal vurderes og straks avbrytes dersom lovens vilkår ikke lenger er oppfylt. Personen og dennes nærmeste pårørende skal kunne klage til fylkesmannen over feil eller mangler ved gjennomføringen av tiltak. Det skal som hovedregel skal være to personell tilstede ved gjennomføring av tvangstiltak som innebærer direkte kroppslige inngrep. Kontrollinstansene skal på ethvert tidspunkt kunne stille vilkår knyttet til gjennomføringssituasjonen.

I kapittel 28 vurderes styrker og svakheter ved dagens saksbehandlingsregler og overprøvingsorganer.

Enkelte av forskjellene mellom dagens ordninger for saksbehandling, overprøving og kontroll er så grunnleggende at det blir et spørsmål om det i det hele tatt er mulig å få til en felles regulering. Utvalget har identifisert to kritiske punkter: «midlertidighetsproblematikken» der både terminologi og løsninger er ulike i de fire regelsettene, og «tvungent psykisk helsevern» og «tvungen observasjon» etter psykisk helsevernloven. Utvalget har løst dette ved å foreslå å innføre fellesbetegnelsen «midlertidig vedtak». Utvalget foreslår også at frihetsberøvelse i institusjoner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet innlemmes i det samme systemet for saksbehandling og kontroll som gjelder i helsetjenesten for øvrig.

Utvalget mener at arbeidsmengden, viktigheten av nærhet til virksomhetene og muligheten for aktiv oppfølging tilsier det den daglige forvaltningen av tvangslovgivningen må skje lokalt. Utvalget mener at fylkesmannen med sin administrative styrke og erfaring på feltet vil være sentral i en ny kontrollordning.

Rettssikkerhetsgarantier må stå i forhold til inngrepets alvorlighet og risikoen for overgrep. Saker om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten reiser til dels vanskelige juridiske spørsmål. Det vil være en fordel med en administrativ behandling av et organ som har mengdetrening på saksfeltet, før de alminnelige domstoler eventuelt involveres. Det foreslås at fylkesnemndene og kontrollkommisjonene erstattes av en ny felles overprøvingsordning. Tvangsbegrensningsnemndene blir her klage- og overprøvingsinstans, fylkesmennene skal motta og gjennomgå alle vedtak og beslutninger og tilrettelegge for nemndene. Blant annet skal fylkesmannen fordele saker og drifte saksbehandlings- og arkivsystem for nemndene.

Utvalget foreslår at det skal lovfestes at det skal være en hovedoppgave for kontrollorganene å begrense bruken av tvang. Det er et formål for virksomheten å sikre helhetstenkning rundt individets situasjon.

Det foreslås at tvangsbegrensningsnemndene primært skal fungere som et generalistorgan og ha ansvaret i et geografisk avgrenset område. De skal ledes av en jurist, og ha et medlem som er lege og ett lekmedlem. Det skal i tillegg opprettes særlige utvalg av fageksperter, blant annet på forebygging av tvang, som etter anmodning fra nemndsleder, kan oppnevnes til å supplere nemnda ved behandling av enkeltsaker. Virketiden for nemndsmedlemmene begrenses til fire år med mulighet for én gjenoppnevning. Deretter skal det være en karenstid før man igjen kan oppnevnes. Det foreslås at tvangsbegrensingsnemndene administrativt skal knyttes til fylkesmennene, men at den faglige uavhengigheten lovfestes.

Utvalget mener at det, uavhengig av om personen ber om det, er et stort behov for obligatoriske kontroller av om vilkårene for et tvangsvedtak fortsatt er oppfylt. Utvalget foreslår at det for de alvorligste sakene skal innføres krav om høring i tvangsbegrensningsnemnda innen 30 dager etter at et vedtak er truffet dersom det ikke allerede er fremmet en klage. Formålet med overprøvingen skal være å få avklart om lovens vilkår fortsatt er oppfylt, med særlig vekt på retten og plikten til et tilrettelagt tilbud uten bruk av tvang. Saksbehandlingen skal legge til rette for samhandling på tvers av forvaltningsnivåer Forlengelse av vedtak ut over ett år bør også utløse obligatorisk kontroll.

Tvangsbegrensningsnemndas oppgaver

Tvangsbegrensningsnemnda skal overprøve de mest inngripende avgjørelsene etter tvangsbegrensningsloven, dvs.:

  • 1. behandle klage over beslutning om og gjennomføring av særlig inngripende tiltak som skadeavverging i nødssituasjoner

  • 2. overprøve forhåndssamtykke til tvungent tilbakehold i helseinstitusjon

  • 3. behandle klager over vedtak etter tvangsbegrensningsloven

  • 4. være klageinstans for midlertidige vedtak om innleggelse og tilbakehold i institusjon (tvangsbegrensningsnemndas leder)

  • 5. prøve gyldigheten av forhåndssamtykker

  • 6. gjennomføre høring i de alvorligste sakene dersom vedtaket ikke er påklaget 30 dager etter at det er fattet

  • 7. Iverksette høringssak av eget tiltak

  • 8. behandle søknad om forlengelse av de mest inngripende tvangsvedtakene ut over ett år:

  • 9. behandle sak om godkjenning av reservasjon mot behandling av psykiske lidelser med legemidler og

  • 10. gjennomføre stedlig tilsyn i helseinstitusjon der det forekommer tvangsinnleggelse eller tvungent tilbakehold samt med tiltak som utløser høringssak og rapportere om funn til Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens oppgaver

I utvalgets lovutkast blir det ikke lagt opp til at fylkesmannen skal treffe vedtak i første instans.

Fylkesmannen skal utføre de kontroll- og tilsynsoppgavene som ikke er lagt til tvangsbegrensningsnemnda, dvs.:

  • 1. motta og holde oversikt over vedtak som treffes etter av tvangsbegrensningsloven

  • 2. motta og holde oversikt over beslutninger om tiltak i nødssituasjoner

  • 3. motta og holde oversikt over forhåndssamtykker, samtykker og reservasjoner

  • 4. straks gjennomgå alle dokumenter som mottas og vurdere om riktig framgangsmåte er fulgt og om lovens vilkår er vurdert

  • 5. holde oversikt over omfanget av tvangsbruken i helse- og omsorgstjenesten

  • 6. ha det administrative ansvaret for tvangsbegrensningsnemndene

  • 7. være klageinstans for beslutning om og gjennomføring av tiltak etter tvangsbegrensningsloven, unntatt ved bruk av særlig inngripende tiltak som skadeavverging i nødssituasjoner

  • 8. opprette og administrere fylkesvise lister over sakkyndige som kan oppnevnes som medlemmer i tvangsbegrensningsnemnda i enkeltsaker

  • 9. føre tilsyn og holde Statens helsetilsyn orientert i samsvar med kravene etter helsetilsynsloven.

Fri rettshjelp

Utvalget foreslår at det skal gis fri sakførsel ved klage over vedtak om

  • innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg

  • innleggelse og tilbakehold i psykisk helsevern ved fare for andres liv eller helse

  • innleggelse og tilbakehold av gravide rusmiddelavhengige ved motstand

  • utgangsbegrensende tiltak utenfor institusjon

  • overføring mellom institusjoner

  • tiltak med pleie- og omsorgsformål som personen motsetter seg herunder

    • bruk av inngripende varslings- og lokaliseringsteknologi

    • bruk av mekaniske innretninger som hindrer personens bevegelsesfrihet med omsorgsformål

    • kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre

  • behandling av psykiske lidelser med legemidler

  • elektrokonvulsiv behandling (ECT)

  • pålegg om oppmøte til behandling

  • krav om prøving av gyldigheten av forhåndssamtykke til bruk av tvang

Utvalget har valgt å omtale avgjørelser i nødssituasjoner som «beslutninger». Utvalget foreslår at arbeidet med å treffe vedtak profesjonaliseres ved å kreve at virksomheten skal utpeke personell som skal kunne håndtere dette. Utvalget mener videre at det av hensyn til klarhet og tilgjengelighet og det forhold at forvaltningsloven i liten grad er tilpasset de særlige behov som kan foreligge der den private parten har psykiske funksjonsvansker, er behov for en del særregler for tvangssakene. Dette anses som viktig med tanke på realisering av forpliktelser som springer ut av CRPD.

Utvalget vil sterkt understreke at utøving av partsrettigheter under saksbehandlingen kan skje uavhengig av om personen er beslutningskompetent i spørsmålet saken gjelder.

Ved behov for videreføring av et tiltak bør det etter utvalgets syn være mulig å treffe vedtak om forlengelse av det eksisterende vedtaket. Når det gjelder varigheten på vedtak videreføres i stor grad gjeldende rett. Utgangspunktet er en lengste varighet på ett år, men dette avhenger av vedtakstype. Den vedtaksansvarlige har imidlertid både kompetanse og plikt til å vurdere om vedtaksperioden bør være kortere.

1.6 Lovutkast m.m.

I kapittel 29 gjøres det rede for de økonomiske og administrative konsekvensene av utvalgets forslag.

Utvalgets merknader til de enkelte bestemmelsene i lovforslaget er tatt inn i kapittel 30.

Utvalgets utkast til lov om begrensning av bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten (tvangsbegrensningsloven) og endringer i enkelte andre lovbestemmelser går fram av kapittel 31. Loven er delt inn i 15 kapitler.

De materielle hjemlene for inngrep er fordelt på fire kapitler:

  • Nødssituasjoner (kapittel 4)

  • Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon (kapittel 5)

  • Individuelle undersøkelses-, behandlings- og omsorgstiltak (kapittel 6)

  • Rettighetsbegrensende tiltak og tvang av hensyn til fellesskapsinteresser i institusjon eller bolig (kapittel 7)

Inndelingen er dels basert på ulikhet i situasjonene som påvirker de materielle avveiningen. Nødssituasjonene er preget av knappheten på tid, mens inngrep av hensyn til fellesskapsinteresser i institusjonssamfunnet dypest sett handler om å ivareta medpasienters rettigheter. Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon omfatter kjerneområdet for frihetsberøvelse som individene har et særlig menneskerettslig vern mot. Selv om vilkårene stort sett er de samme som etter kapittel 6, tilsier dette et behov for å skille problemstillingen ut og slik også framheve enkelte nyanser. Som regel vil det være klart hvilket kapittel som kommer til anvendelse, men kapittel 6 vil kommer til anvendelse for eventuelle overskytende spørsmål.

De prosessuelle reglene er disponert etter et tidsaksesynspunkt. Saksbehandlingen i første instans (kapittel 9) kommer således før bestemmelsene om kontrollinstansene (kapittel 10). Deretter kommer obligatorisk kontroll (kapittel 11) før klage og omgjøring (kapittel 12). Særlige saksbehandlingsregler for overprøvingsinstansen følger så (kapittel 13) før domstolsprøving (kapittel 14).

1.7 English summary

1.7.1 Commission mandate to assess the need for amendments to laws relating to the use of coercion in the health and care sector

1. Background for the appointment of the commission

Regulations regarding the use of coercion in the health and care sector are contained in four laws: The Mental Health Care Act, the Act on Patient and Service User Rights, Chapter 4A (coercive measures in somatic healthcare for patients, such as those with dementia), Chapter 9 of the Health and Care Services Act, (use of coercion in the care of people with intellectual disabilities) and Chapter 10, (use of coercive measures in the care of patients with alcohol and drug dependencies). There are also applicable regulations in the Act relating to the Control of Communicable Diseases, and Section 7 of the Health Personnel Act involving emergency health care, and the general provisions of the Act on Patient and Service User Rights, involving consent to health and care services, as well as the right to be heard and to receive information.

Each of the four laws have their own provisions regarding objectives, scope of application, conditions for the use of coercion, administration and case management, implementation, appeals and supervision. Altogether they comprise an extensive legislation, making it necessary for patients and services users to obtain an overview of several different laws in order to determine their legal rights.

The differences between the laws have primarily been explained by differences in the need for coercive measures against the target groups, and by the dissimilar traditions of the various disciplines. There has been no general review of the regulations regarding coercive measures aimed at uncovering inexpedient differences between the various laws. Grey areas have also been noted between the different laws, creating some uncertainty in the application of these regulations in specific situations. It is also noted that some groups of patients and service users might have received better services had there been a better coordination of the applications of these regulations.

Certain laws have been evaluated, and areas of improvement have been noted. For instance, the Uni Rokkansenteret evaluated the regulations regarding the use of coercive measures with alcohol and substance abusers; see the report «Use of coercive measures with alcohol and drug dependency, evaluation of the Act relating to Social Services, Sections 6–2, 6–2a and 6–3» (June 2010). Nordlandsforskning evaluated the regulations regarding the use of coercive measures in the care of patients with intellectual disabilities; see the NF report no. 1/2008 «Chapter 4A – a professional revolution?» In the autumn of 2013, Oxford Research AS evaluated the provisions of Chapter 4A in the Act on Patient and Service User Rights; see their report «The Evaluation of the Act on Patient and Service User Rights, Chapter 4A».

Major geographical differences have been registered in the current use of coercive measures between the various health trusts and municipalities. One of the goals is to reduce the use of coercion in favour of alternative voluntary measures.

Every person has the right to freedom and personal security, as well as respect for their physical and psychological integrity. Coercive measures shall be implemented only when necessary, under certain circumstances, and as a last resort, and only if these measures are subject to legal safeguards.

It is essential to examine whether current regulations regarding coercive interventions adequately support these goals and principles.

A more flexible arena for services

Developments in the field of health and care services continue to progress towards a more flexible arena for services. This includes the treatment of children and adolescents. Services are often provided in several different arenas: in the home, at school, during recreational activities, and in public spaces such as shopping centres, public transport, etc. In addition, much of the treatment for adults takes place outside institutions, such as ambulatory care that provides outreach services and offers treatment in patients’ homes. Developments in municipal care have also had greater focus on home services. Legislative regulations must, to the extent possible, be adapted to the individual patient or service user’s need for health and care services, regardless of the type of institution or whether the services are provided by the municipality or a hospital, such as services in the home environment or in an outpatient clinic.

The UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities

In 2013, Norway ratified the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD). This Convention endeavours to prevent discrimination on the basis of disabilities. It is meant to ensure respect for the civil, political, economic, social and cultural rights of persons with disabilities. Norway submitted its first report to the UN regarding the implementation of the Convention on 2 July 2015.

Many service user organisations believe that many of the regulations in the health and care sector authorising coercive measures on people with disabilities are too broad. Several have argued in favour of a diagnostically neutral legislation regarding the use of coercive intervention. The Gender Equality and Anti-Discrimination Ombud oversees the CRPD in Norway. In their 2015 report to Convention Committee, the Ombud stated that the Mental Health Care Act is inconsistent with the requirements of the Convention. The Ombud is concerned that we have discriminating laws that allow for coercive measures against a specific group of people, while at the same time there is documentation to indicate that the use of coercion often causes a great deal of harm and has little effect.

Proposal by the Paulsrud Commission – NOU 2011: 9

The Paulsrud Commission carried out an assessment on how to ensure patients’ legal rights and self-determination in mental health care, cf. NOU 2011: 9. The Commission noted certain issues that they were unable to address in greater detail, due to the composition of the Commission, its mandate, and time frame. Nevertheless, the Commission did recommend that these issues be examined more closely.

For instance, the Commission referred to arguments in favour of general regulations regarding coercive measures in the health and care sector, and proposed that work should commence on the assessment of this issue.

The Paulsrud Commission lacked specialised competency in the field of children and adolescents, and therefore refrained from addressing issues related to this group. The Commission recommended that these issues should be assessed in the future work on coordinating regulations regarding coercive measures.

The Commission also commented on issues related to current regulations on electroconvulsive therapy (ECT), indicating a need for further review, which the Commission was unable to perform due to lack of time.

The Paulsrud Commission proposed the establishment of a joint inspection and review body for all decisions under the Mental Health Care Act, suggesting that it should be comprised of the county councils for child welfare and social affairs. The Commission did not pursue this issue or propose any specific legislative amendments.

Some of the proposals by the Paulsrud Commission will also have significance extending beyond the mental health sector, and must be viewed in a larger context. These proposals should be examined more closely, especially considering the effect on other areas of the health and care sector. This applies, for instance, to the proposal for amendments to the regulations under the Act on Patient and Service User Rights regarding the capacity to consent, proposals involving competency requirements for healthcare personnel, and the proposal to expand the scope of application for Chapter 36 of the Dispute Act, including the right to free legal representation.

Report by the Ombudsman for Children – Care Beyond Borders

In the project «Care beyond borders – the use of coercive measures with children in child welfare services and mental health care services», the Ombudsman for Children has collected various experiences in the use of coercive measures with children, partly through interviews with children, personnel and professionals, and through a review of cases. In the project report, the Ombudsman for Children recommends a revision of the legal framework for mental health care for children and adolescents, adapting it to address the special needs of children and their right to protection. The Ombudsman also recommends highlighting the basic principles of the Convention on the Rights of the Child in these regulations, and an assessment of the use of coercive measures outside the institution. According to the Ombudsman, the appeal system in mental health care is somewhat inaccessible to children. The Ombudsman believes that this is a breach of children’s rights regarding participation and opportunity to influence decisions affecting their own lives. Furthermore, the Ombudsman believes that changes ought to be made in the regulations and the practice of these, in order to strengthen children’s rights to coordinated services in the child welfare and mental health care sector.

The Directorate of Health has also commented on the need for revised regulations regarding children and adolescents.

Protection of unborn children

Point 11.7 of Prop. 106 L (2012–2013) Changes to the Act relating to Child Welfare Services, mentions the importance of assessments regarding greater protection of unborn children. One such issue is the reevaluation of documentation requirements under the Act related to Health and Care Services in cases where a mother’s alcohol or substance abuse may cause serious harm to her child.

2. Task

The Commission shall perform an overall review and assessment of the need for revision and modernisation of the regulations regarding coercive measures in the health and care sector.

The Commission shall propose necessary legislative amendments to meet the needs of the current and future health and care services. The new legislation shall support the government’s goal to create health and care services suited to the needs of patients and service users. Legislation shall facilitate optimal cooperation across different types of institutions and between municipal health and care services and specialist healthcare services.

The Commission must examine how such legislation can be designed to promote better cooperation and avoid the problems of grey areas, as well as areas with an unclear legal basis. The Commission is free to decide on the structure of the regulations.

The Commission shall consider whether amendments are needed in order to adapt regulations to the needs of different patient and service users, including the needs of children and adolescents.

In its work, the Commission must take into consideration adjacent regulations regarding coercive measures, and propose possible amendments to increase opportunities for optimal cooperation between health and care services and other care services, including child welfare services.

The Commission shall also assess our international obligations, including the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities, and consider whether there is a need for amendments to the regulations in order to meet these obligations.

In its work, the Commission shall assess regulations regarding:

Objectives

  • Definition and conditions for the use of coercive measures

  • Capacity to makes decisions/consent to health and care services

  • Coercive measures in the implementation of health and care services

  • Competency requirements for personnel, and requirements for institutions

  • Case management and administration

  • Appeals and reviews, judicial review

  • Legal aid and representation

Proposals by the Commission shall apply to the use of coercive measures with patients and service users throughout the health and care sector, at a municipal level and in specialist healthcare services. The Commission is not expected to review and propose amendments to regulations regarding coercive measures in the Act Relating to the Control of Communicable Diseases.

The Commission must be aware of work being carried out in adjacent areas.

The Rights Commission shall analyse and assess any changes needed to ensure the basic rights of persons with intellectual disabilities. The Rights Commission will submit its report in September 2016.

The Child Welfare Act Commission shall review the Act relating to Child Welfare Services to improve the legal rights of children, and to simplify the law, rendering it more comprehensible and contemporary. The Child Welfare Act Commission shall submit its report in the autumn of 2016.

3. Financial and administrative consequences, legal drafting techniques, etc.

The financial, administrative and other significant consequences of the Commission’s proposals shall be assessed and presented in accordance with the Instructions for Official Studies and Reports (2016) Chapter 2. At least one proposal shall be based on unaltered resource expenditures.

The Commission’s budget will be determined separately. Remuneration will be determined based on current provisions in the Personnel Handbook for State Employees regarding remuneration etc. for commission chairs, members and secretaries.

The Commission shall draft its legislative proposals in accordance with the rules set by the Ministry of Justice Guidelines on Drafting Technique and Preparation of Legislation (2000), cf. Instructions for Official Studies and Reports, Point 4–1. To achieve user-friendly regulations, the legislative proposals should involve proper systematics, and clear and simple language.

The archive systems will be subject to Archive Regulations, Section 1–2, as well as more detailed provisions.

4. Deadline

The Commission shall submit its report to the Ministry of Health and Care Services by September 1st, 2018.

1.7.2 Commission’s proposals

Boks 1.2 Commission’s main proposals

  • Joint regulation in a common law on coercion limiting for the health and care services.

  • Increased focus on preventing the use of coercion. Emphasis on the duty and right to facilitation. Full overview of the extent of the use of coercion must be ensured.

  • The legal safeguards of children are highlighted.

  • New, common system for administrative proceedings, review and supervision: county governors and new coercion limiting boards as the central parties.

  • Holistic approach about the individual and facilitating coordination in the services are central pillars of the draft act.

  • Removal of diagnosis-specific terms in the legal basis for coercion. Replaced with requirements regarding the absence of decision-making competency and a «strong need» for relevant measures. This does not apply in cases of danger to others.

  • A shared, narrower definition of coercion (overcoming resistance). It will be easier to get help for those who do not show resistance, but lack the capacity to make decisions

  • New model for interdisciplinary specialised treatment for substance dependency, transition to a service model.

  • Strengthening opportunities to pre-consent to coercion.

  • Increased emphasis on implementation phase. Requirement for maintaining basic needs and requirements for shielding areas.

  • New regulation model for shielding. Distinguish from purpose, stricter terms for shielding as treatment.

  • Clearer and stricter rules concerning intervention in emergency situations. Authorisation for mechanical implements that restrict freedom of movement, limited to a three-year period.

  • Prohibition on the use of mechanical implements that restrict freedom of movement in treatment in mental healthcare (except in cases of forced nutrition).

  • Prohibition on coercion in training and education programmes.

  • The majority recommend maintaining limited access to forced medication in the treatment of mental illnesses.

  • The majority suggest limited authorisation for the use of electroconvulsive treatment (ECT) without coercion (no resistance) as a life-saving measure.

  • Reservation system for antipsychotics and ECT.

  • Testing of new models for guidance, counselling and support to make decisions in matters following the coercion limitation act.

It is the Commission’s opinion that it is possible to make a common act. A common law allows for good opportunities for a unified approach to requirements pertaining to human rights. It has been a goal to give the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) a concrete and mandatory content in a Norwegian context. The draft act will, in the Commission’s assessment, contribute to a marked reduction in the actual use of coercion. The Commission’s proposals for lack of decision-making capacity and assumed consent shall be the primary key criteria for using coercion. Tightening limits on intervention in emergency situations, a review system targeted at reducing the use of coercion, tightening the definition of coercion and improved arrangement for coordination between services as well as holistic considerations surrounding the individual will all contribute to this. An increased emphasis on alternatives to coercion is a through-line in the report and is intended to contribute to positive attitude changes in the services. The draft act furthermore improves legal safeguards for children and a greater degree of equitable treatment.

Commission members Vibeke Erichsen and Jens Petter Gitlesen do not support the Commission’s assessments and proposalss given in the report and have chosen to state a general dissent.

The Commission has faced complex issues in which various values and human rights must be measured against each other. In this context, the outermost positions are deeply problematic in the Commission’s view as they can, on each of their sides, be said to promote group thinking over what is best for vulnerable individuals. The Commission perceives the core of CRPD as a requirement for enhanced efforts against the use of coercion and a particularly critical evaluation concerning the need for special provisions for individual groups.

The Commission presumes that in upcoming years, powerful, national, professional initiatives will be taken to reduce the use of coercion. Reducing the use of coercion is long-term, demanding work. Therefore, the Commission believes it is still entirely necessary to have legislation that establishes necessary legal safeguards concerning the use of coercion that actually occurs.

Legislation must arrange terms for good coordination between the services. The Commission proposes that the act apply to the use of coercion and for intervention without valid consent in the health and care services.

Health and care legislation is characterised by a balancing act between the right of legal persons to self-determination and public care responsibilities. The question is then under what terms and in what manner public authorities shall intervene for those who cannot maintain their own welfare. For children, the balancing point is different than it is for adults, as they do not have a general right to self-determination. This affects issues such as the consideration of what should be considered coercion for children, what constitutes deprivation of liberty to children and the requirement for a legal basis for conducting such measures.

It is not possible to reduce the use of coercion without recognising coercion. The Commission wishes for the legal protection guarantees, to a greater extent than is the case today, shall concentrate on situations where a person objects to an offered service. In the Commission’s view, defining coercion in this manner allows for greater correspondence between the term’s legal content and colloquial usage. The Commission suggests that the term «resistance» is to be used when a person who is offered health and care services presents a negative attitude to the offer that cannot be overcome without the use of coercion. In cases of doubt, it should be assumed that resistance is present. The Commission proposes that coercion should be understood as overcoming resistance using means that go beyond those normally accepted in interactions between people, as well as the circumvention of resistance by consciously withholding relevant information. The Commission believes that strengthening the legal position of children cannot be done by establishing the same definition of coercion for children and adults due to concern for parental responsibility. For children between ages of 12 and 16, it is therefore recommended that the measure must be particularly invasive in order to be considered coercion with the consequence that the measure results in public administrative proceedings.

The Commission believes there is a need for a new system in which persons can get support in making decisions by an independent helper. The Commission sees a need for considerable development efforts, and therefore recommends that it is legislated that the ministry shall ensure that new models are tested for guidance, counselling and support for persons who want help making their own decisions in matters pursuant to the coercion limitation legislation.

The Commission does not wish to introduce a general system with binding prior declarations. Prior declarations will however be included in the assessment of the person’s assumed consent.

The Commission wishes to continue and emphasise the services’ duty to offer, and persons’ right to receive, necessary measures to avoid the use of coercion. The Commission considers this effort a key measure in reducing the use of coercion.

It is recommended that options for coerced intervention in emergency situations in the health and care services are fully (exhaustively) regulated in the coercion limitation act. The limitation determining which measures may be used must then first and foremost be expressed through general terms such as necessity and proportionality.

The Commission proposes that there must be an acute danger. In cases of repeated emergencysituations, it shall be considered whether reaching administrative decisions for planned interventions following ordinary rules of the draft act can reduce the total extent of coercion. The Commission believes this will lead to greater attention surrounding efforts to prevent the use of coercion.

In particular, limitations are suggested on the ability to conduct interventions to avoid acute harm in the form of mechanical implements that restrict freedom of movement, shielding, medication, physical restraint or detention in cases of acute suicide risk.

The Commission proposes heavy national initiatives for an increased focus on the prevention of coercion. The Commission also proposes to make the authorisation for use of mechanical implements in emergencysituations limited to a period of three years starting from when the law is enacted, with the ambition of the measure later being prohibited.

Where shielding areas are used for acute harm prevention, persons under the age of 18 cannot be kept in locked rooms.

For involuntary commitment and involuntary detention, the Commission believes it is unrealistic in the foreseeable future to remove all special authorisations for the use of coercion. Where the person does not object to commitment, the threshold for providing help shall be low.

For involuntary commitment and involuntary detention, the Commission believes it is possible to make legislation considerably more diagnosis-neutral than it is today. Terms such as «serious mental illness» and substance abuse are replaced with a combination of «strong need» for commitment and a lack of decision-making capacity. The Commission proposes that there must be an immediate serious risk to the person’s own life or for him or her to suffer a significant bodily injury. The exception applies in cases of danger to others.

It is furthermore proposed that by decision, clear probability assessments shall be required for the law’s requirements to be met.

The Commission wishes to strengthen consent as a legal basis for coercion. It is proposed that it shall be possible to consent to detention in an institution for up to three weeks (six weeks if the person actively desires it).

The Commission suggests continuing the option to detain, in an institution, pregnant women who are addicted to substances and object to this.

For other types of health and care services than commitment and detention in an institution, legislation shall in principle be site-neutral. The use of coercion shall as a rule be limited to situations in which a person lacks a decision-making capacity and has a strong need for the help the services can offer. This shall apply to general requirements that are diagnosis-neutral, but it is important with certain specific provisions in mental healthcare in particular.

Involuntary medication

The Commission’s majority has placed crucial weight on the continued possibility to intervene in order to prevent significant bodily injury. It is presumed that good, actual alternatives to medication are established and tested before involuntary medication is considered. A new requirement for medication and dosage being approved for the person’s clinical diagnosis is proposed. Emphasis is placed on alternatives to coercion and medication.

Prognoses for the medication’s effects and side-effects for first-time use shall be based on general knowledge and experience with the actual substance in question. For later use, however, there shall be an exclusive use of individual assessments with a basis in prior experiences with the person.

Involuntary medication is a highly invasive measure that may have major adverse effects. The Commission’s majority therefore believes there is a need for special legal protections. The Commission proposes a system inspired by the British SOAD system, with an independent expert psychiatric investigation in which highly qualified psychiatrists shall conduct an independent review of the professional basis for involuntary medication and present a statement to the appellate body.

A proposal is made for an option to reserve oneself against treatment of mental illness using specific or all types of anti-psychotics for up to ten years. It is a prerequisite that the person has previously suffered psychosis and has been treated with anti-psychotics. The preliminary declaration concerning reservation shall be approved by the coercion limitation board. The reservation shall not apply in critical situations if the person, due to severe mental illness, poses an immediate and serious threat to the lives or health of others, or if considerations for the care situation of children presents a strong argument against permitting this reservation. Resistance to the treatment must also be present in the actual situation.

A minority consisting of members Vibeke Erichsen and Jens Petter Gitlesen have dissented to the suggestion concerning permission to use involuntary medication.

Mechanical implements

The Commission suggests a prohibition on the use of mechanical implements in the treatment of psychiatric health problems. The use of mechanical implements may, however, be permitted in cases of involuntary treatment of eating disorders in order to prevent harm to the person receiving involuntary nutrition. There may also be permission to use mechanical implements that restrict freedom of movement outside of critical situations with regard to people with a significant failure of navigational capacity and persons with severe self-harming behaviour.

Shielding

The Commission has decided to define shielding as «keeping a person wholly or partially separate from fellow patients and staff». The Commission suggests that the legal regulation of shielding is divided by purpose:

  • shielding as acute injury prevention measures

  • shielding as a treatment measure in mental healthcare

  • shielding as a short-term implementation measure in treatment or

  • shielding as a measure to protect fellow patients in mental healthcare.

The Commission proposes measures such as a considerable threshold raising for the use of shielding as a treatment measure and places requirements on the shielding sites.

Electroconvulsive treatment (ECT)

The Commission’s majority believes that the current legal condition, in which the use of ECT without consent can be justified by the principle of necessity in criminal law, is untenable. The Commission’s majority therefore suggest that there be legislated a narrow authorisation to use ECT as a life-saving measure. This shall be used on persons who do not object to the measure, but who lack a decision-making capacity. In other words, this does not pertain to the use of coercion. There shall be access to reserve oneself against ECT treatment through a preliminary declaration that must be approved by the coercion limitation board.

A minority consisting of members Vibeke Erichsen and Jens Petter Gitlesen have dissented to the suggestion concerning electro-convulsive treatment.

Another minority consisting of member Bjørn Roar Vagle has dissented to the suggestion concerning electro-convulsive treatment with a different reasoning.

The Commission believes that more attention should be directed at the implementation of administrative decisions of coercion. The foundation is that the provisions of the law for reaching an administrative decision also regulate its implementation. Furthermore, specific requirements for measures to be conducted as carefully as possible and for the person’s fundamental needs to be maintained. Regulations are suggested concerning requirements for shielding areas. The Commissionesuggests that the implementation of an administrative decision shall be continuously assessed and immediately terminated if the terms of the law are no longer met. The person and their next of kin shall be able to complain to the county governor concerning errors or faults in the implementation of measures. As a general rule, there shall be two staff members present in the implementation of coercive measures that involve direct bodily intervention.

Legal safeguards must be held in relation to the severity of the intervention and the risk of abuse. The Commission proposes that the present dissimilar arrangements are replaced by a new, shared administrative appeal system. Coercion limitation boards will be the administrative appeal body, county governors shall receive and review all individual administrative decisions and decisions and facilitate the work of the boards.

The Commission proposes that it be legislated that there be a main task for the inspection bodies to reduce the use of coercion. It is a goal for the services to ensure holistic thinking concerning the individual’s situation.

The Commission suggests that the coercion limitation boards shall primarily be a general body and shall hold responsibility within a geographically demarcated area. They shall be led by a legal professional and shall include one member who is a physician as well as one lay member. There shall furthermore be established a special commission of professional experts, such as on the prevention of coercion, who by the board leader’s request may be appointed to support the board by handling individual cases. The tenure of the board members is limited to four years with the possibility of being re-appointed once. The Commission proposes that the coercion limitation boards are administratively linked to county governors whilst professional independence is legislated as well.

The Commission believes that, regardless of whether a person requests it or not, there is a major need for mandatory supervision of whether the terms for a coercive administrative decision are met. The Commission suggests that in the most serious cases, there shall be requirements for a hearing in the coercion limitation board at least 30 days after an administrative decision has been reached, unless a complaints case has already been held. The purpose of the review shall be to determine whether the provisions of the law continue to be met, with a special emphasis on the right and duty to an arranged service without the use of coercion. Administrative proceeding shall facilitate coordination across administrative levels. Extension of administrative decisions beyond one year shall be pre-approved in the coercion limitation board.

The coercion limitation board is the central review body in individual cases. The county governor no longer issues administrative decisions in the first instance, but conducts inspection and supervision tasks that are not allotted to the coercion limitation board.

The Commission suggests that free legal aid is provided in case of administrative decisions concerning the most invasive measures for the coercion limitation board.

The Commission suggests that efforts to reach administrative decisions is rendered more professional by requiring institutions to appoint staff to handle these issues. The Commission furthermore believes that it is important to adapt case management regulations that may be present where the private party has mental disabilities. This is viewed as important with regard to the realisation of duties pursuant to CRPD.

The Commission wishes to strongly underline that the execution of parties’ rights in case processing may take place regardless of whether the person has a capacity to make decisions in the matter the case involves.

2 Utvalgets arbeid

2.1 Oppnevning og sammensetning av utvalget

Ved kongelig resolusjon 17. juni 2016 oppnevnte regjeringen Solberg et lovutvalg for å foreta en samlet gjennomgang og utrede behov for revisjon og modernisering av regelverket om tvang i helse- og omsorgssektoren.

Utvalget har vært sammensatt slik:

  • Bjørn Henning Østenstad (leder), professor i rettsvitenskap, Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen. Fjell

  • Kari-Ann Baarlid, nestleder, fagavdelingen, Nasjonalforeningen for folkehelsen. Lørenskog. Ved oppnevnelsen: fungerende fagsjef, Nasjonalforeningen for folkehelsen

  • Liv Drangsholt, spesialkonsulent, Kompetansesenter rus – region sør, Borgestadklinikken. Larvik

  • Vibeke Erichsen, førsteamanuensis, Landsforeningen for pårørende innen psykiatri (LPP). Bergen

  • Jens Petter Gitlesen, forbundsleder, Norsk forbund for utviklingshemmede. Sola

  • May Helen Molvær Grimstad, rådmann, Sykkylven kommune. Ålesund

  • Øyvind Kirkevold, assisterende forskningssjef/dr. philos: Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, Sykehuset i Vestfold. Professor: Forskningssenter for Aldersrelatert funksjonssvikt og Sykdom (AFS), Sykehuset Innlandet. Professor: NTNU i Gjøvik, Institutt for helsevitenskap i Gjøvik. Hamar

  • Arnhild Lauveng, seniorrådgiver/forsker, Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Lørenskog. Ved oppnevnelsen: doktorgradsstipendiat og psykologspesialist, Ahus,

  • Adrian Johannes Lorentsson, ved oppnevnelsen: kommunikasjonssjef, Mental Helse Ungdom. Hamar

  • Randi Sigurdsen, professor, Det juridiske fakultet, Norges arktiske universitet UiT. Porsgrunn. Ved oppnevnelsen: førsteamanuensis ved Det juridiske fakultet, Norges arktiske universitet UiT

  • Tommy Sjåfjell, vernepleier ansatt i bruker- og pårørendeorganisasjonen A-larm og som rådgiver/forsker ved universitetet i Sørøst-Norge. Asker. Ved oppnevnelsen: fylkesleder A-larm Oslo

  • Tormod Stangeland, psykologspesialist, Ungdomspsykiatrisk klinikk, Akershus universitetssykehus. Bærum

  • Bjørn Roar Vagle, seniorrådgiver, Undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenesten (Ukom). Klepp. Ved oppnevnelsen: seksjonsleder, habiliteringstjenesten for voksne Helse Stavanger

  • Trond F. Aarre, avdelingssjef, Nordfjord psykiatrisenter. Eid

Utvalgets sekretariat har vært lagt til Helse- og omsorgsdepartementet. Sekretariatet har bestått av:

  • Seniorrådgiver Liv Telle (fra 1. september 2016 til 18. juni 2019)

  • Seniorrådgiver Eldrid Byberg (fra 1. oktober 2018 til 18. juni 2019).

  • Seniorrådgiver Kirsten M. Been Dahl (fra 1. oktober 2016 til 1. september 2018)

  • Seniorrådgiver Hanne Ramstad Jensen (fra 1. april 2017 til 31. oktober 2018)

Seniorkonsulent Adriana Ocares og rådgiver Aira Din har også bistått med sekretariatsarbeid.

2.2 Utvalgets mandat

Ved kongelig resolusjon 17. juni 2016 ble utvalget gitt følgende mandat:

«1. Bakgrunn for oppnevningen av utvalget

Reglene om bruk av tvang i helse- og omsorgssektoren er samlet i fire regelsett; psykisk helsevernloven, pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A (tvungen somatisk helsehjelp til blant annet demente), helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 (tvang overfor psykisk utviklingshemmede) og kapittel 10 (tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige). I tillegg gjelder tvangsreglene i smittevernloven, hjelpeplikten i helsepersonelloven § 7 og pasient- og brukerrettighetslovens generelle regler om blant annet samtykke til helsehjelp og rett til medvirkning og informasjon.
Hvert av de fire regelsettene har egne bestemmelser om formål, virkeområde, vilkår for bruk av tvangstiltak, saksbehandling, gjennomføring, klage og tilsyn. Til sammen gir dette et omfattende regelverk der pasient og bruker i mange tilfeller må ha oversikt over flere lovverk for å kunne forutsi sin rettsstilling.
Ulikhetene i regelverkene har i hovedsak vært begrunnet i forskjellige behov for å bruke tvang overfor målgruppene, men også i ulike fagtradisjoner. Det har imidlertid ikke blitt foretatt noen generell gjennomgang av tvangsregelverket med sikte på å avdekke uhensiktsmessige forskjeller mellom de ulike regelsettene. Det har også vært pekt på gråsoner mellom de forskjellige regelsettene som skaper usikkerhet ved anvendelse av reglene i konkrete situasjoner. Videre er det pekt på grupper av pasienter og brukere som kunne vært gitt et bedre tilbud dersom virkeområdet for regelsettene hadde vært mer samordnet.
Enkelte av regelsettene har vært evaluert, og det har blitt pekt på forbedringspunkter. For eksempel har Uni Rokkansenteret evaluert reglene om tvang overfor rusmisbrukere, se rapporten «Tvang overfor rusmiddelavhengige, evaluering av lov om sosiale tjenester §§ 6-2, 6-2a og 6-3» (juni 2010). Nordlandsforskning har evaluert reglene om tvang overfor psykisk utviklingshemmede, se NF-rapport nr. 1/2008 Kapittel 4A – en faglig revolusjon? Oxford Research AS evaluerte høsten 2013 reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, se deres rapport «Evaluering av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A».
I dag er det registrert store geografiske forskjeller i tvangsbruken mellom forskjellige helseforetak og kommunene imellom. Videre er det et mål å redusere bruk av tvang til fordel for alternative frivillige tiltak.
Ethvert menneske har rett til frihet og personlig sikkerhet og rett til respekt for sin fysiske og psykiske integritet. Tvungen omsorg og behandling skal bare brukes når omstendighetene gjør dette nødvendig som en siste utvei, og tiltakene er undergitt rettssikkerhetsgarantier.
Det er nødvendig å undersøke om dagens tvangsregler støtter opp under disse målsettingene og prinsippene på en tilstrekkelig måte.

Mer arenafleksible tjenestetilbud

Utviklingen innen helse- og omsorgstjenestene går stadig i retning av mer arenafleksible tilbud, blant annet ved behandling av barn og unge. Oppfølgingen foregår gjerne på flere ulike arenaer som hjemmet, på skole, ved fritidsaktiviteter og i det offentlige rom som kjøpesenter, offentlig transport mv. Også for voksne foregår mye behandling utenfor institusjon, blant annet ved at det opprettes ambulante tjenester som driver oppsøkende virksomhet og tilbyr behandling hjemme hos pasientene. Utviklingen i kommunene har også gått i retning av en større satsing på hjemmetjenester. Lovverket må så godt som mulig være tilpasset den enkelte pasient eller brukers behov for helse- og omsorgstjenester, uavhengig av type institusjon eller av om tilbudet gis av kommune eller sykehus, som tilbud i hjemmemiljøet eller i poliklinikken.

FNs konvensjon om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne

Norge ratifiserte i 2013 FNs konvensjon om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Konvensjonen skal motvirke diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Den skal sikre respekt for gjeldende sivile, politiske, økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Norge avga sin første rapport til FN om implementering av konvensjonen 2. juli 2015.
Mange brukerorganisasjoner mener gjeldende tvangsregler for helse- og omsorgssektoren gir for vide fullmakter til bruk av tvang overfor mennesker med nedsatt funksjonsevne. Fra flere hold er det også tatt opp spørsmål om en diagnosenøytral tvangslovgivning. Likestillings- og diskrimineringsombudet har tilsynsansvaret for CRPD i Norge. I sin rapport til konvensjonens komité fra 2015 uttalte ombudet at psykisk helsevernloven ikke er i samsvar med konvensjonens krav. Blant annet er ombudet bekymret for at vi har en diskriminerende særlovgivning som åpner for tvang overfor en bestemt gruppe, samtidig som det er dokumentert at tvang medfører stor skade og har manglende effekt.

Paulsrud-utvalgets forslag – NOU 2011: 9

Paulsrud-utvalget utredet hvordan pasienters rettssikkerhet og selvbestemmelse kan ivaretas bedre i det psykiske helsevernet, jf. NOU 2011: 9. Utvalget pekte på noen problemstillinger som de av hensyn til utvalgets sammensetning, mandat og tidsramme ikke hadde kunnet gå inn på, men som utvalget mente burde utredes nærmere.
Blant annet viste utvalget til argumenter som kan tale for en felles regulering av tvang i helse- og omsorgssektoren og foreslo at det settes i gang et arbeid for å utrede dette spørsmålet.
Paulsrud-utvalget manglet særskilt kompetanse på barn og unge og avgrenset derfor mot problemstillinger knyttet til denne gruppen. Utvalget anbefalte at disse spørsmålene utredes i tilknytning til et eventuelt arbeid med samordning av tvangsreglene.
Utvalget pekte også på problemstillinger knyttet til dagens regulering av elektrokonvulsjonsbehandling (ECT), som det var behov for å utrede nærmere, men som utvalget ikke fikk gjort innenfor sin tidsramme.
Paulsrud-utvalget foreslo å etablere en felles kontroll- og overprøvingsinstans for alle vedtak etter psykisk helsevernloven og argumenterte for at dette bør være fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker. Utvalget utredet imidlertid ikke spørsmålet nærmere og foreslo ikke konkrete lovendringer.
Noen av forslagene fra Paulsrud-utvalget får betydning også utenfor psykisk helsevern og bør sees i en større sammenheng. Forslagene bør utredes ytterligere, særlig med tanke på virkningen for andre deler av helse- og omsorgssektoren. Dette gjelder blant annet forslaget til endringer i pasient- og brukerrettighetslovens regler om samtykkekompetanse, forslag knyttet til kompetansekrav for helsepersonell og forslaget om utvidelse av virkeområdet for tvisteloven kapittel 36 med rett til fri sakførsel.

Barneombudets rapport – Grenseløs omsorg

I sitt prosjekt «Grenseløs omsorg – bruk av tvang mot barn i barnevern og psykisk helsevern» har Barneombudet samlet erfaringer om bruk av tvang mot barn, blant annet gjennom samtaler med barn, ansatte og fagfolk, og gjennom innsyn i saker. Barneombudet anbefaler i sin rapport fra prosjektet at det juridiske rammeverket for psykisk helsevern for barn og unge revideres og utformes med tanke på barns særlige behov og rett til beskyttelse, at barnekonvensjonens grunnleggende prinsipper synliggjøres i regelverket og at bruken av tvang utenfor institusjon utredes. Ombudet uttaler også at klagesystemet i psykisk helsevern er lite barnesensitivt og lite tilgjengelig for barn. Ombudet mener dette bryter med barns rett etter barnekonvensjonen til deltakelse og innflytelse i eget liv. Videre mener ombudet at det må gjøres endringer i regelverket og praktiseringen av dette, slik at barnets rett til samordnede tjenester i barnevern og psykisk helsevern styrkes.
Helsedirektoratet har også spilt inn behov for regelverksutvikling når det gjelder barn og unge.

Vern av barn som ikke er født

Av punkt 11.7 i Prop. 106 L (2012–2013) Endringer i barnevernloven fremgår det at det er viktig å utrede nærmere hvordan vernet av barn som ikke er født kan styrkes, herunder om beviskravet i helse- og omsorgstjenesteloven bør revurderes i tilfeller hvor det er sannsynlig at mors rusbruk vil føre til alvorlig skade på barnet.

2. Oppdrag

Utvalget skal foreta en samlet gjennomgang og utrede behov for revisjon og modernisering av regelverket om tvang i helse- og omsorgssektoren.
Utvalget skal foreslå nødvendige lovendringer for å møte behovene i dagens og framtidens helse- og omsorgstjenester. Det nye regelverket skal støtte opp under regjeringens mål om å skape pasientens og brukerens helse- og omsorgstjeneste. Regelverket skal legge til rette for god samhandling på tvers av ulike institusjonstyper og mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten.
Utvalget må vurdere hvordan regelverket kan utformes for å bli bedre samordnet og for å unngå problemer med gråsoner og områder med uklart hjemmelsgrunnlag. Utvalget står fritt i valg av lovstruktur.
Utvalget skal vurdere om det er behov for endringer for å tilpasse reguleringen til ulike pasient- og brukergruppers behov, for eksempel barn og unge.
I sitt arbeid må utvalget se hen til tilstøtende tvangsregelverk og foreslå eventuelle endringer for å bedre mulighetene for god samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og andre omsorgstilbud, blant annet barnevernet.
Utvalget skal også utrede forholdet til våre internasjonale forpliktelser, blant annet FNs konvensjon om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne og vurdere om det er behov for endringer i regelverket for å imøtekomme disse forpliktelsene.
I sitt arbeid skal utvalget vurdere regler om blant annet:
  • Formål

  • Definisjon og vilkår for bruk av tvang

  • Samtykke-/ beslutningskompetanse

  • Tvang ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenestene

  • Kompetansekrav for personell og krav til institusjoner

  • Saksbehandling

  • Klage- og overprøving, domstolskontroll

  • Juridisk bistand og rettshjelp.

Utvalgets forslag skal omfatte bruk av tvang overfor pasienter og brukere i hele helse- og omsorgssektoren, både på kommunalt nivå og i spesialisthelsetjenesten. Utvalget forventes likevel ikke å gjennomgå og foreslå endringer i tvangsreglene i smittevernloven.
Utvalget må være oppmerksom på arbeider som er i gang på tilgrensende områder.
Rettighetsutvalget skal analysere og vurdere hvilke endringer som er nødvendige for å sikre oppfyllelsen av grunnleggende rettigheter til mennesker med utviklingshemming.
Rettighetsutvalget leverer sin innstilling i september 2016.
Barnevernlovutvalget skal gjennomgå barnevernloven for å bedre rettsikkerheten for barna og for å gjøre loven enklere, mer forståelig og tidsriktig. Barnevernlovutvalget skal levere sin innstilling høsten 2016.

3. Økonomiske og administrative konsekvenser, lovteknikk m.m.

Økonomiske, administrative og andre vesentlige konsekvenser av utvalgets forslag skal utredes og fremgå av utredningen i samsvar med Utredningsinstruksen – Instruks om utredning av statlige tiltak (2016) kapittel 2. Minst ett forslag skal baseres på uendret ressursbruk.
Utvalgets budsjett vil bli fastsatt særskilt. Om godtgjøring gjelder de til enhver tid gjeldende bestemmelsene i Statens personalhåndbok om godtgjøring mv. til leder, medlemmer og sekretærer i utvalg.
Utvalget skal utforme sitt lovforslag i tråd med reglene i Justisdepartementets veiledning Lovteknikk og lovforberedelse (2000), jf. utredningsinstruksen punkt 4–1. For å oppnå brukervennlige regler, bør lovforslaget ha god systematikk og et enkelt og klart språk.
Om arkivordningen gjelder arkivforskrifta § 1-2 og eventuelle utfyllende bestemmelser.

4. Frist

Utvalget skal avgi sin utredning til Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. september 2018.»

I april 2018 ble utvalgets frist for å levere utredningen utsatt til 15. juni 2019.

2.3 Utvalgets forståelse av mandatet og avgrensning av utvalgets arbeid

De regelverk som omfattes av mandatet, har på ulikt vis kontaktflater mot justissektoren. Mest åpenbart gjelder dette dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, jf. straffeloven § 62 og psykisk helsevernloven kapittel 5, samt straffeloven § 63 om dom på overføring til tvungen omsorg. Enkelte av regelsettene har egne inngrepshjemler som er aktuelle ved fare for andre utenfor nødssituasjoner. I særlig grad gjelder dette psykisk helsevernloven. Det er videre en kjent problemstilling at helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 kan bli brukt som et substitutt for tiltak etter straffeloven § 63.

Utvalget har vurdert at eventuelle forslag om endringer i den sivile tvangslovgivningens håndtering av fare-for-andre-problematikken, vil kunne påvirke forholdet til straffelovgivningen direkte eller indirekte. Utvalget har ikke hatt en sammensetning til å gå med tilstrekkelig dybde inn i de spørsmål som da vil reise seg. Arbeidet har følgelig blitt avgrenset i denne retning. Dette innebærer at gjeldende rett om tvang ved fare for andre i det alt vesentlige foreslås videreført, med nødvendige tilpasninger til lovutkastet. Det er foretatt en teknisk tilpasning av psykisk helsevernloven kapittel 4A og kapittel 5.

Det framgår av mandatet at utvalget ikke forventes å gjennomgå og foreslå endringer i tvangsreglene i smittevernloven. Utvalget har av kapasitetsmessige grunner ikke vurdert disse reglene.

Det har i utvalgets virketid vært et økende fokus på bruk av tvang overfor personer som oppholder seg i fengsel og som kan knyttes til behov for helsehjelp. Utvalget har vurdert at disse særlige spørsmål faller utenfor mandatet.

Spørsmål om konsekvenser av ulovlig tvangsbruk, herunder spørsmål om rett til erstatning, har ikke utvalget hatt kapasitet til å utrede. De er for øvrig heller ikke nevnt i mandatet.

2.4 Møter og arbeidsform i utvalget

Utvalget hadde sitt første møte 24. august 2016. Det siste møtet ble avholdt 25., 26. og 27. februar 2019. Til sammen har utvalget hatt 17 møter. Ett av disse har vært dagsmøte, 15 har gått over to dager, og ett møte har gått over tre dager. Dette utgjør til sammen 34 møtedager, inkludert 5 studiebesøk. De fleste møtene har vært avholdt i eller i nærheten av Oslo eller Bergen. Ett møte ble avholdt i Tromsø.

I den første delen av utvalgsarbeidet ble kunnskapsinnhenting prioritert.

Mye ekspertise på de aktuelle fagfeltene er representert blant utvalgets medlemmer. Mange av innledningene på utvalgets møter har derfor vært holdt av utvalgets medlemmer.

Utvalget fant det hensiktsmessig å invitere representanter for etater og enkeltpersoner til å innlede om bestemte temaer på noen av utvalgets møter. Innledere og etater mv. er nevnt nedenfor i den rekkefølgen innleggene ble holdt. Tittel/yrke og arbeidssted er nevnt slik dette ble oppgitt da innleggene ble holdt:

  1. Norges nasjonale institusjon for menneskerettigheter

  2. Likestilling- og diskrimineringsombudet

  3. Kirsten Sandberg, professor, Universitetet i Oslo og leder av FNs barnekomité

  4. Aslak Syse, professor emeritus, dr. juris, Universitet i Oslo

  5. Reidar Pedersen, professor og leder for Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo

  6. Helsedirektoratet

  7. Ingrid Melle, forskningsleder og professor ved Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo

  8. Eivind Aakhus, psykiater, Avdeling alderspsykiatri, Sykehuset Innlandet

  9. Mette Ellingsdalen

  10. Olav Nyttingnes, stipendiat, psykolog, Divisjon psykisk helsevern, Akershus universitetssykehus HF

  11. Georg Høyer, professor dr. med., Universitetet i Troms, leder av Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet (TvangsForsk)

  12. Martin Veland, klinikksjef, psykiatrisk klinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus

  13. Karl Harald Søvig, professor, Universitetet i Bergen

  14. Thomas Clausen, professor, SERAF (Senter for rus og avhengighetsforskning)

  15. Ewa Ness, seniorrådgiver/spesialist i psykiatri, Stab for pasientsikkerhet og kvalitet, Oslo Universitetssykehus HF

  16. Stein Frostad, seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus

  17. Elena Selvåg, overlege, NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus

  18. Etat for sosiale tjenester, Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering, Bergen kommune

  19. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA)

  20. Fylkesmannen i Hordaland

  21. Fylkesmannen i Rogaland

  22. Statens helsetilsyn

  23. Asker kommune, FOU-enheten, Helse- og omsorg

  24. Maren Anna Lervik Dam, tidligere sekretariatsleder for Rettighetsutvalget

  25. Kristin Jørstad Fredriksen, overlege, Seksjon sikkerhet, Stavanger universitetssykehus

  26. Nils Olav Aanonsen, avdelingsleder, Avdeling for nevrohabilitering, Oslo universitetssykehus

  27. Pål Iden, assisterende fagdirektør, Helse Vest RHF

  28. Kontrollkommisjonen ved UNN – Universitetssykehuset, Nord-Norge

  29. Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU)

  30. Barneombudet

  31. Astrid Furre, forsker, Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør (RBUP)

  32. Thor Willy Ruud Hansen, professor emeritus dr. med., Institutt for Klinisk medisin, Universitetet i Oslo og leder av Klinisk Etikk-komite, Oslo universitetssykehus

  33. Jørgen Dahlberg, Klinikk for kirurgiske fag, Akershus universitetssykehus, knyttet til Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo

  34. Barne- ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir)

  35. Fylkesmannen i Oslo og Akershus

  36. Forandringsfabrikken, PsykiskehelseProffene

  37. Åse Helene Gjærde, seksjonsleder, avdeling for sjukehuspsykiatri Sunnmøre, Klinikk for psykisk helsevern, Helse Møre og Romsdal HF

  38. Riksadvokatembetet

  39. Randi Rosenqvist, psykiater, Ila fengsel og sikringsanstalt

  40. Emmanuel Revis, spesialrådgiver/psykologspesialist, Midlertidig Rettspsykiatrisk Enhet (MRE), Brøset, Divisjon Psykisk Helsevern, St. Olavs hospital HF

  41. Arbeidstilsynet

  42. Sivilombudsmannen

  43. Marius Storvik, førsteamanuensis, Universitetet i Tromsø

  44. Helene Warholm Gimnes, overlege, Akuttpsykiatrisk Døgnenhet, Diakonhjemmet Sykehus AS

  45. Marcus Gabrielsen, overlege, spesialisert poliklinikk, Voksenpsykiatrisk avdeling, Vinderen, Diakonhjemmet Sykehus AS

  46. Bærum kommune

  47. Tore Roald Riedl, advokat

  48. Sarpsborg kommune

  49. Regjeringsadvokaten

  50. Jan Fridthjof Bernt, professor emeritus, Universitetet i Bergen

  51. Statens sivilrettsforvaltning

  52. Tordis Krokeide, rettshjelper og verge

  53. Oslo universitetssykehus, Avdeling for nevrohabilitering

  54. Oslo universitetssykehus, Avdeling rus og avhengighetsbehandling

  55. Sykehuset Innlandet, Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet

  56. Haukeland universitetssjukehus, Lokal sikkerhetsavdeling

  57. Helse Nord-Trøndelag, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling

  58. Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons- og minoritetshelse (NAKMI)

  59. Oxford Research AS.

Utvalget har vært på studiebesøk ved

  • 1. Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN Åsgård), Tromsø, Psykisk helse- og rusklinikken

  • 2. Kroken sykehjem, Krokelvdalen, Tromsø

  • 3. Akershus universitetssykehus, Lørenskog, Ungdomspsykiatrisk klinikk, Avdeling for barn og unges psykiske helse (BUP),

  • 4. Oslo universitetssykehus HF, Dikemark sykehus, Asker, Regional sikkerhetsseksjon Helse Sør-Øst

  • 5. Akershus universitetssykehus, Avdeling Voksenhabilitering, Lørenskog, der utvalget også hadde møte med ansatte ved Mjøsen Bo og Habilitering AS.

For å få innblikk i andre lands regelverk og erfaringer på feltene har representanter for utvalget vært på studiebesøk i Sverige, Danmark, England og Irland. Under hvert av besøkene reiste en delegasjon som besto av utvalgsleder, tre andre utvalgsmedlemmer og en eller to utvalgssekretærer. Besøkene ble gjennomført høsten 2017 og vinteren 2018. Under besøkene hadde utvalget møter med offentlige myndigheter, organisasjoner, representanter fra helse- og omsorgstjenesten og akademikere. Slik har utvalget fått innblikk i organisering og praktisering og hvordan forholdene oppfattes i ulike miljøer. Den norske ambassaden i hvert av landene bisto med planlegging og gjennomføring av besøkene.

I Sverige (Stockholm) møtte utvalget representanter fra Socialstyrelsen, Svenskt Demenscentrum, Socialdepartementet; Justitieombudsmannen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Nationell samordnare inom området psykisk hälsa og Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH).

I Danmark (København) møtte utvalget representanter fra Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsdatastyrelsen, Børne- og Socialministeriet, Ankestyrelsen, Dansk Psykiatrisk Selskab, Bedre Psykiatri, Alzheimerforeningen, Det Psykiatriske Patientklagenævn, Det psykiatriske Ankenævn, Tvangsbehandlingsnævnet, Sundheds- og Ældreministeriet og Eva Naur Jensen, lektor ved det juridiske institutt, Universitetet i Aarhus.I England (London) møtte utvalget Department of Health, Baroness Ilora Finlay fra the House og Lords, Mind (Mental Health Charity), Oxford Health NHS Foundation Trust, Mersey Care NHS Foundation Trust, Court of Protection, Care Quality Commission (CQC).

I Irland (Dublin) møtte utvalget dr. Eilinoir Flynn, Centre for Disability Law and Policy ved NUI Galway, Mental Health Commission (MHC), Decision Support Service (DSS) og Health Service Executive (HSE), Quality Improvement Devision.

Omtale av rettstilstanden i Danmark, Sverige, England og Irland er tatt inn i kapittel 8. I tillegg er det i kapittel 8 tatt inn en omtale av rettstilstanden på Island.

Utvalget sendte 29. juni 2017 ut en invitasjon til å gi skriftlige innspill til utvalget. Invitasjonen ble sendt til et bredt utvalg av organisasjoner, offentlige instanser med flere. Mottatte innspill er omtalt i kapittel 12.

Utvalget har også mottatt andre skriftlige henvendelser med innspill av ulik art.

Utvalgsleder og sekretariatet har hatt egne møter med representanter fra ulike instanser, blant annet Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser. I tillegg har utvalgsleder holdt enkelte presentasjoner om utvalgets arbeid og i den forbindelse fått innspill og synspunkter fra forskjellig hold.

Utvalget tilrådde i brev til Helse- og omsorgsdepartementet datert 20.02.2017 at det skulle settes i gang en evaluering av kvaliteten på tvangsvedtak fattet av kontrollkommisjonene, fylkesmennene og fylkesnemndene, supplert med en spørreskjemaundersøkelse. Departementet inngikk 22. juni 2017 en avtale med Oxford Research AS om evaluering av tvangsvedtak etter de fire regelsettene som utvalgets mandat omfatter. Endelig rapport ble avgitt 31. desember 2017. Rapporten er nærmere omtalt i punkt 6.2.2.

2.5 Mindretallets generelle dissens – den redaksjonelle håndteringen

To medlemmer (Erichsen og Gitlesen) har formulert en generell dissens, inntatt som vedlegg til utredningen. Det har vært et spørsmål hvordan dissensen for øvrig skulle reflekteres i teksten, for eksempel om den systematisk skulle påpekes alle steder der uttrykksmåten «utvalget mener» eller lignende brukes, jf. NOU 2011: 9 der denne modellen ble brukt. Erichsen og Gitlesen har imidlertid ikke ønsket dette. Løsningen har derfor blitt at det blir minnet om deres generelle dissens i utredningsteksten der dette framstår som særlig naturlig.

3 Oppsummering: Er en felles lov mulig og ønskelig?

3.1 Særlige utfordringer i utvalgets arbeid

Tvangslovutvalgets mandat er særdeles omfattende. Allerede det å beskrive og sammenstille dagens ulikeartede regelsett – i full bredde – på en systematisk måte, er krevende. Selv innenfor rettsvitenskapen er dette tidligere bare gjort i mer begrenset utstrekning. Sammenlignet med et mer tradisjonelt og endimensjonalt lovarbeid, er omfanget av rettsstoffet utvalget har måtte forholde seg til mangedoblet. Denne volumutfordringen har naturligvis også forplantet seg inn i undersøkelsene av fremmed rett. Av kapasitetsmessige grunner har det derfor vært nødvendig å avgrense kretsen av hvilke andre lands rett som skal omtales sterkere enn det som ellers hadde vært naturlig.

Det er likevel forsøket på å bygge sammen dagens fragmenterte lovgivning som har vært mest krevende for utvalget. Dette gjelder tankemessig – sentrale utfordringer er omtalt i neste punkt –, men også arbeidsmessig: å føre drøftinger og lovutkast ned på et relativt detaljert nivå, gjennomgående, har vært nødvendig for å identifisere og vurdere samordningsproblemer.

Arbeidets kompleksitet har også reist disposisjonsmessige utfordringer i utredningsteksten. Det store spennet i problemstillinger fra det prinsipielle til det konkrete, samtidig som dagens regelsituasjon er fragmentert, har gjort at et enkelt oppsett på formen først gjeldende rett, deretter utvalgets vurderinger, ikke har vært mulig å gjennomføre fullt ut. Tidvis har det vært nødvendig å beskrive gjeldende rett i flere runder – med mellomliggende vurderinger – for å komme i mål. Dette er gjerne et kjennetegn ved sammensatte juridiske tekster. Hva som er framstilling av gjeldende rett og hva som er utvalgets vurderinger, skal uansett framgå klart.

I sin enkleste form kan en felles lov innebære at dagens ulikeartede regelsett samles under en felles overskrift, men uten noen nevneverdig grad av innholdsmessig samordning. Det vil i tilfelle være en felles lov i navn, men ikke i gavn. Utvalget har vurdert en slik løsning som lite aktuell. Når utvalget har vurdert om en felles lov er mulig og ønskelig, er det derfor en reelt samordnet lovgivning som har vært problemstillingen, selv om dette ikke er en entydig størrelse.

3.2 Er en felles lov mulig?

I arbeidet med å etablere grunnlaget for en felles lov har utvalget støtt på store utfordringer. Selv om det ikke er mulig å skille skarpt, kan disse beskrives som hovedsakelig dels å være av verdimessig art, dels strukturell.

Ulike verdivalg kommer i gjeldende lovgivning til uttrykk blant annet i rammene for bruk av tvang, herunder formulering av vilkår og avgrensing av persongrupper. Innenfor rammene av en felles lov kan slike ivaretas gjennom særregler for enkeltgrupper, i den grad de finnes tilstrekkelig tungtveiende til å videreføres. Lovutkastet gir flere eksempler på dette, blant annet i relasjon til barn og personer med psykiske lidelser og ruslidelser. Dersom man vurderer behov for svært omfattende og gjennomgående særregler for enkeltgrupper, er det mer et argument mot at felles regler er ønskelig enn at det ikke er mulig å få til.

Når det kommer til de strukturelle utfordringene, er bildet mer komplisert ved at en (reelt) felles lovgivning i større grad forutsetter en nedbygging av slike. Her skal for det første spennet i sentral begrepsbruk i dagens lovgivning framheves. Det gjelder allerede oppfatningen av hva tvang er, med overvinning av motstand og fravær av gyldig samtykke som ytterpunkter. Videre skal nevnes spenningen mellom psykisk helsevernlovens tvungent vern-konstruksjon, som et slags overbegrep, sammenlignet med de øvrige regelverkenes direkte fokus på de enkelte tiltak. Et tredje eksempel gjelder «midlertidighetsproblemet» – behovet for å treffe vedtak der man ikke kan vente til alle forhold er avklart med ordinær sikkerhet – og det spennet i terminologi vi her ser.

For det andre vil utvalget framheve det store spennet i fokuspunkt mellom de ulike regelsettene. Dette gjelder blant annet om vekten er lagt på tradisjonell frihetsberøvelse eller andre inngrep, og i hvilken grad nødrettsproblematikk eller fare for andre er adressert. I forlengelsen – og nærmest som en følge – ligger store ulikheter i lovgivningsteknikk: fra avgrensninger i inngrepsadgangen gjennom generelle vilkår, til en tilnærmet kasuistisk regulering av hvilke typer av inngrep som kan gjennomføres.

Som en tredje strukturell utfordring skal nevnes de svært ulikeartede systemene for saksbehandling og overprøving, der vi har fire ulike hovedmodeller – en for hvert lovområde. Hver på sitt vis søker disse stort sett å ivareta de samme hensyn. Endelig skal framheves de store variasjoner i måten barns rettssikkerhet søkes ivaretatt på etter gjeldende lovgivning.

Som nevnt forutsetter en (reelt) felles lov i stor grad en nedbygging av strukturelle ulikheter, og er slik sett mer krevende å håndtere enn ulike verdimessige avveininger i rammene for inngrep etter dagens lovgivning (som kan hensyntas gjennom enkeltstående særbestemmelser). En slik nedbygging av strukturelle ulikheter er ikke umulig rent teknisk, men spørsmålet gjelder konsekvensene. Også her må altså en vurdering av ønskeligheten til syvende og sist være avgjørende.

3.3 Er en felles lov ønskelig?

3.3.1 Innledning

Om en felles lov er ønskelig, er altså avgjørende uansett hvilke utfordringer – verdimessige eller strukturelle – vi står overfor. I fortsettelsen er det ikke nødvendig å skille her. Utvalget har vurdert spørsmålet ut fra et sett av kriterier med utgangspunkt i hva som er nedfelt i mandatet. Utvalget ser det som klart at særlige utfordringer som kan oppstå i en overgangsfase etter iverksettelse av lovutkastet, ikke kan være avgjørende: slike vil alltid oppstå ved større reformer, men er av midlertidig karakter. I vurderingen er det derfor de mer langsiktige konsekvenser – både positive og negative – som er fokusert. Spørsmålet kan ikke vurderes abstrakt, men må nødvendigvis ta utgangspunkt i utvalgets lovutkast.

3.3.2 Forenkling og klargjøring

En felles lov – slik skissert i lovutkastet – vil virke forenklende og klargjørende nærmest per definisjon. Dette gjennom økt tilgjengelighet både rent fysisk ved at aktuelt regelverk samles på ett sted, men også innholdsmessig ved at lovformuleringer samordnes på tvers av dagens skillelinjer: det som kan og bør være likt blir nettopp det, og formuleres dermed ikke i flere forskjellige versjoner ut fra historisk opprinnelse og tradisjon. For de fleste – personer (pasienter/brukere), pårørende, helsepersonell eller andre – som involveres etter mer enn ett av dagens ulikeartede regelsett, vil utvalgets forslag om en felles ordning for saksbehandling og overprøving utgjøre en vesentlig forenkling.

Til tross for de åpenbare forenklingsgevinster som realiseres, er utvalgets lovutkast omfattende. Dette skyldes langt på vei at problemstillinger som det etter gjeldende rett har vist seg å være et praktisk behov for å avklare eller gi nye regler om, blir omtalt direkte i utkastet til lovtekst. Enkelte spørsmål som i dag er regulert på forskriftsnivå, er videre vurdert naturlig å ta inn i selve lovtekstutkastet. Endelig introduserer utvalget enkelte vilkår og vurderingstema som både er skjønnsmessige og som ikke fullt ut er forankret i gjeldende rett. Sistnevnte er tilfelle for «antatt samtykke» som er gjort til et gjennomgående vilkår. Til tross for disse kompliserende trekkene, er det utvalgets klare oppfatning at hovedbildet er at utkastet representerer en vesentlig forenkling og klargjøring sammenlignet med gjeldende rett.

3.3.3 Redusert bruk av tvang

3.3.3.1 Innledning

Mennesker som er særlig utsatt for tvangsbruk karakteriseres blant annet av opphopning av sårbarhetsfaktorer av ulik art. For en kulturnasjon påhviler det derfor en særlig moralsk plikt til å gi disse borgerne et godt og verdig helse- og omsorgstilbud uten bruk av tvang, så langt det er mulig. Utvalget legger til grunn at det gjennomgående brukes for mye tvang i tjenestene, selv om det også finnes eksempler på det motsatte. Det vises særlig til utredningen kapittel 11 om kunnskap om forebygging av tvang.

Hva gjelder vilkårene for tvang, er det på mange punkter ikke intendert en terskelendring sammenlignet med gjeldende rett. Det gjelder særlig for reglene om bruk av tvang ved fare andre i psykisk helsevern. I fortsettelsen fokuseres på områder der utkastet må antas å kunne ha en innvirkning på de rettslige rammene for bruken av tvang, sammenlignet med det som følger av gjeldende rett. Selv om mange faktorer er av betydning for bruk av tvang, og lovtekstens ord ofte ikke er den viktigste, vurderer utvalget at lovutkastet med stor sikkerhet vil bidra til en markert reduksjon i den faktiske bruken av tvang. Dette skyldes flere forhold.

3.3.3.2 Økt fokus på alternativer til tvang

I lovutkastet gis det tradisjonelle vilkåret om at alternativer til tvang må være prøvd, et mer forpliktende innhold. Dette ved at vilkåret knyttes opp mot virksomhetenes plikt til å forebygge tvang, samt retten til et tilrettelagt tilbud uten bruk av tvang. Sistnevnte er ingen ny rettighet, men en synliggjøring av en side ved retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester som hittil har vært lite fokusert, se nærmere omtale i kapittel 22.

3.3.3.3 Utviding av området for beslutningskompetanse-modellen

Ett element her er innstramminger på vilkårssiden. Manglende beslutningskompetanse som vilkår for bruk av tvang, foreslås utvidet til også å omfatte tvangsinnleggelse og tilbakehold i institusjon for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet. I kombinasjon med lovmessige grep for å gjøre samtykkebasert tvang til et mer praktisk alternativ i rusbehandlingen, vil det bidra til å redusere antall tvangsvedtak. I motsatt retning trekker at endringer i inntaksmodellen på rusfeltet gjøre det enklere å etablere tvang, sammenlignet med fylkesnemndsmodellen, se punkt 28.5.6. Her vil likevel kravet om samarbeids- og planleggingsavtale mellom spesialisthelsetjenesten og oppholdskommunen, som også gjelder i akutt-tilfellene, virke til å hindre utgliding. Det kan videre tenkes at enkeltpersoner som tidligere har vært tatt under tvang i psykisk helsevern fordi det er den enkleste løsningen, vil bli sluset over i tverrfaglig spesialisert rusbehandling ut fra en vurdering av behandlingsbehovet. En mulig økning her vil i så fall naturlig motsvares av en nedgang i psykisk helsevern – og i utgangspunktet måtte ses på som positivt.

Alt i alt hefter det stor usikkerhet ved hvordan utvalgets endringer vil slå ut i antall tvangsvedtak på rusfeltet, sammenlignet med helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2. Hva gjelder omfang av faktisk tvangsbruk er imidlertid utvalgets vurdering at utkastet vil føre til en tydelig reduksjon. Det følger av at vedtakene vil vare kortere enn etter fylkesnemndsmodellen – der standard er tre måneder –, ved at de aller fleste personene etter kort tid vil gjenvinne beslutningskompetansen. Videre tvang må da eventuelt baseres på samtykke.

Også ved tiltak i omsorgen for personer med utviklingshemning, som i dag reguleres i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, foreslår utvalget å gjøre bruk av fravær av beslutningskompetanse som vilkår. I tillegg kommer at det på vilkårssiden gjøres innstramminger slik at «vesentlig helseskade» som hovedregel også blir terskelen for tvang for denne gruppen, med enkelte unntak (som ikke er knyttet til personer med utviklingshemning spesifikt). At dette vil ha konkret betydning i en del saker er utvilsomt, men det er vanskelig å lage prognoser for i hvor mange. I utvalgets opplegg videreføres ikke ordningen med forhåndskontroll av vedtak om planlagte inngrep etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Denne omstendelige prosessen kan nok ha virket dempende på antallet vedtak, men ikke nødvendigvis i samme grad på den faktiske bruken av tvang: tiltak har vært i bruk også i «vedtaksløse» perioder. Som erstatning skal tvangsbegrensningsnemnda holde høring i de mest alvorlige sakene etter 30 dager og godkjenne forlengelse ut over ett år. Alt i alt vurderer utvalget at utkastet vil begrense bruken av tvang overfor personer med utviklingshemning i sterkere grad enn dagens regelverk.

3.3.3.4 Risikoen for utglidning ved fjerning av diagnosekriterier

En særlig bekymring for utvalget har vært risikoen for utglidning ved å fjerne «alvorlig sinnslidelse» som inngangsportal til tvang i psykisk helsevern til fordel for en kombinasjon av «særlig behov» for hjelp og manglende beslutningskompetanse. Dette gir mindre regelklarhet. Spørsmålet er nærmere drøftet i punkt 24.8.2, og det er foreslått grep for å hindre utglidning.

3.3.3.5 Antatt samtykke som gjennomgående vilkår

Antatt samtykke introduseres som et gjennomgående vilkår, men med enkelte unntak. Formålet er å styrke selvbestemmelsesretten for personer som mangler beslutningskompetanse på avgjørelsestidspunktet. Vilkåret vil særlig få selvstendig betydning der det foreligger subjektive holdepunkt for hva personen ville ha foretrukket. Bestemmelsen vil ha en tvangsbegrensende virkning.

3.3.3.6 Innstramming av rammene for inngrep i nødssituasjoner

I lovutkastet kapittel 4 har utvalget foreslått en uttømmende regulering av inngrep i nødssituasjoner. Nødssituasjonsbegrepets kobling til akuttsituasjonene gir en klarere og snevrere ramme enn det som er i tilfelle i dag, for eksempel etter psykisk helsevernloven. Dette er viktig for å unngå utglidning.

Det er foreslått særregler om enkelte spesielt inngripende tiltak som også vil virke innstrammende sammenlignet med psykisk helsevernloven § 4-8. Hjemmelen for bruk av mekaniske innretninger som begrenser bevegelsesfrihetene, er foreslått tidsavgrenset til tre år og forutsettes fulgt opp av tunge nasjonale, faglige initiativ for redusert tvangsbruk. Ved repeterende tvangsbruk kan det være aktuelt å fatte vedtak etter lovutkastet kapittel 6 med formål om å redusere behovet for tvang.

Utvalget vurderer at reguleringen av nødssituasjoner vil ha en klart tvangsdempende effekt.

3.3.3.7 Nye hjemler for tvang

Utvalget foreslår enkelte nye hjemler for bruk av tvang. Det gjelder imidlertid i spørsmål der dagens hjemmelssituasjon har vist seg særlig problematisk og ikke har nødvendig legitimitet i tjenestene. De sentrale eksempler er utgangsbegrensende tiltak på nattestid (utenfor helseinstitusjon) ved omfattende desorientering eller forvirring, samt legemiddelbehandling av psykiske lidelser utenfor psykisk helsevern.

3.3.3.8 Et overprøvingssystem som er innrettet mot redusert bruk av tvang

Vilkårene for bruk av tvang er viktige, saksbehandlingsreglene likeså, men utvalget vil framheve overprøvings- og kontrollsystemet som den viktigste faktoren for å få til en reell begrensning i tvangsbruken. Den modell som er valgt utnytter forvaltningsrettens fleksibilitet til å etablere kontrollorganer som har til oppgave aktivt å arbeide for begrenset bruk av tvang. En tydelig lovfesting av kontrollorganenes formål på dette feltet er en nyskapning sammenlignet med gjeldende rett, og forventes å prege så vel fylkesmennenes som tvangsbegrensningsnemndenes tilnærming til oppgavene sterkt. Formålet underbygges av mer spesifikke regler, herunder kravet om høring i de alvorligste sakene innen 30 dager og plikten til å vurdere totalbelastningen for personen ved flere vedtak. En oppnevningsmodell for nemndene er valgt blant annet for å sikre sirkulasjon og dermed forebygge normalitetsforskyvning («tvangsblindhet»). Særlig skal nevnes at nemndsmodellen også skal omfatte tiltak etter dagens kapittel 9 og 10 i helse- og omsorgstjenesteloven, samt kapittel 4 A i pasient- og brukerrettighetsloven. Dette betyr at nemndene for eksempel vil sette møter på sykehjem og vurdere kritisk om de anstrengelser som gjøres for å unngå bruk av tvang er tilstrekkelige.

Særlig i rusbehandlingen vil lovutkastet medføre store endringer. Utvalgets modell innebærer her en ny type rettssikkerhetstenking ved at domstolmodellen – som fylkesnemnda langt på vei representerer – utelates i første overprøvingsrunde. Som erstatning kommer et institusjonsnært organ (tvangsbegrensningsnemnda) inn med sitt klare formål om å begrense bruken av tvang. Utvalget vurderer at denne modellen vil gi et godt rettssikkerhetsvern også for personer med rusproblemer.

Utvalget erkjenner at det alltid vil være usikkerhet knyttet til hvordan gode intensjoner i lovverket følges opp i praksis. De grep som er foreslått gir uansett i sum et kraftfullt signal om retningen for arbeidet til de som blir involvert. Med mindre man er helt avvisende til lovers styringskraft, er det grunn til å tro at det systemet som nå foreslås etablert er langt mer egnet til å begrense bruken av tvang enn det som gjelder i dag.

3.3.3.9 Innstramming av tvangsbegrepet

Allerede den innstramming og avgrensing av tvangsbegrepet til motstandstilfellene som foreslås av utvalget, vil redusere tvangstallene. Riktig nok vil enkelte inngrep som ikke kvalifiserer til bruk av tvang, fortsatt måtte underkastes særlige rettssikkerhetsgarantier etter ulike bestemmelser. Men dette er ikke tvang i utkastets forstand, og bør av prinsipielle grunner heller ikke omtales som det, heller ikke der det tale om rettslig likestilling med tvang ved at de samme vilkår gjelder.

3.3.4 Samhandling mellom tjenestene

Utvalget har vært opptatt av at et framtidig regelverk må legge forholdene til rette for bedret samhandling mellom tjenestene, også på tvers av forvaltningsnivåer. Dette kan best fremmes gjennom en felles lov. I lovutkastet er aspektet ivaretatt på ulike måter.

For det første gjennom en oppmykning og delvis fjerning av de begrensninger som dagens virkeområdebestemmelser for ulike regelverk setter og som blir oppfattet som problematisk fra et praktisk ståsted. Dette virker klargjørende for omsorgstvang-problematikken der særlig rekkevidden av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A i praksis har reist utfordringer. Dagens forbud mot behandling av psykiske helseproblemer utenfor psykisk helsevern mykes også opp: dels gjennom en innstramming av tvangsbegrepet, dels gjennom en oppmykning av arenakravet ved enkelte typer tiltak. En omlegging av inntaksmodellen til tvang i den spesialiserte rusbehandlingen er ment å legge til rette for bedre samhandling med psykisk helsevern ved å sikre at det er personens behov for hjelp som er avgjørende for plassering og ikke hvor ressurskrevende eller komplisert inntaksprosedyren er. Samtidig blir rusfeltets egenart og sosialfaglige forankring ivaretatt.

For det andre etableres en ny ordning med høring i tvangsbegrensningsnemnda i de mest alvorlige sakene. Dette skal skje innen 30 dager, og her skal representanter for ulike aktører i tjenestetilbudet for personen innkalles for å belyse om vilkårene for tvang er oppfylt, særlig plikten og retten til tilrettelegging uten bruk av tvang.

3.3.5 Helhetstenkning rundt individet

En klar svakhet ved dagens lovgivning er at sektoriseringen gjør det vanskelig å tenke helhetlig rundt enkeltindividet. En felles lov kan endre på dette. Den omtalte høringsordningen vil yte et viktig bidrag her ved at personens totale tjenestetilbud – både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten – blir sett i sammenheng. Kontrollinstansene vil ikke kunne avgrense sin overprøving under tilvising til virkeområdet for ulike lover.

Viktigheten av helhetstenking har videre fått en mer tydelig, selvstendig forankring i utkastet gjennom kravet om at den samlede belastning ved ulike tvangstiltak overfor samme person skal hensyntas. I dag er det ingen sjeldenhet at personer på samme tid er underkastet vedtak etter ulike tvangsregelsett: utvalget er kjent med tilfeller der samme person på ett tidspunkt var underkastet samtlige fire regelsett. I lovutkastet legger et felles overprøvingssystem grunnlaget for at den samlede belastningen for individet både kan og skal hensyntas.

3.3.6 Økt rettssikkerhet for barn

Barns rettssikkerhet ved bruk av tvang er ulikt løst i dagens lovgivning. En felles lov legger det beste grunnlaget for en enhetlig tenkning rundt barns rettssikkerhet. Utkastet bygger på en nyansert modell der foreldreansvaret balanseres mot behovet for økt rettssikkerhet gjennom saksbehandling for et offentlig organ i de mer alvorlige sakene.

3.3.7 Økte forskjeller i den rettslige reguleringen av fare for seg selv og fare for andre i psykisk helsevern

Utvalgets lovutkast berører i utgangspunktet ikke grensen mellom helse- og omsorgstjenestens og justissektorens ansvarsfelt. Dette har sammenheng med mandat og sammensetning av utvalget. En konsekvens er at skillet mellom de vilkår som gjelder for bruk av tvang ved fare for personen selv og ved fare for andre vil øke. Utvalget ser ikke dette som problematisk. Et skille langs denne aksen er allerede nedfelt i lovgivningen i større og mindre grad. De prosessuelle forbedringene sammenlignet med dagens lovgivning, kommer også personer som underkastes tvang ved fare for andre til gode. Utvalget legger opp til at reglene om dom på overføring til tvungent psykisk helsevern videreføres.

3.3.8 Mer effektiv ressursbruk

Et sentralt grep i utvalgets lovutkast er en avgrensing og innstramming av tvangsbegrepet til bare å gjelde motstandstilfellene. En sentral begrunnelse for dette er i større grad å rette fokus mot og bruke kontrollressurser på de mest alvorlige krenkelser i personers integritet og selvbestemmelsesrett. At kontrollinnsatsen i for liten grad blir tilpasset sakens alvorlighet er en kritikk særlig etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og psykisk helsevernloven i dag. Lovutkastet er nyansert ved at enkelte tiltak som ikke representerer tvang også skal innhegnes av særlige rettssikkerhetsgarantier – det gjelder blant annet «objektivt betydelig inngripende» tiltak overfor personer med store formidlingsproblemer. Likevel innebærer utkastet en tydelig dreining for å sikre at kontrollressursene mer effektivt blir brukt til å forebygge og redusere bruken av tvang gjennom et sterkere fokus på de alvorligste sakene.

Et annet moment er at dagens system med fire parallelle overprøvingsordninger – ett for hvert av lovverkene – gir en lite effektiv ressursutnyttelse. Allerede det å drifte sideordnede systemer som ivaretar samme funksjon, har en økonomisk kostnad der en samordningsgevinst er nærliggende. I tillegg kommer så ressurstap utløst av at saker som i utgangspunktet kunne blitt behandlet parallelt av samme organ, må splittes opp som en følge av et fragmentert regelverk. En felles lov der fokus er rettet mot helhetstenkning rundt individet, åpner for å ta ut effektiviseringsgevinster gjennom forening av saker. Særlig vil en beskjæring av fylkesnemndenes ansvarsportefølje ved at sakene etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og 10 bortfaller, frigjøre ressurser som kan bidra til å finansiere utbygging av rettssikkerhetsvernet etter den mer institusjonsnære modellen i lovutkastet.

På tjenestenivået vurderer utvalget at de forenklinger og klargjøringer lovutkastet legger opp til gjennom samordning av vilkår og saksbehandlings- og overprøvingsordninger, vil gi en «gjenkjenningseffekt» på tvers av dagens inndelinger som gjør at ressursbruken i selve vedtaksprosessene over tid effektiviseres. Dette gjelder særlig for dem som kan bli involvert i saker etter flere av dagens regelverk. Særlig må endringen i inntaksmodell på rusfeltet antas være ressursbesparende for kommunene, ikke minst for kommuner som må kjøpe ekstern kompetanse for å forberede sak etter dagens kapittel 10 i helse- og omsorgstjenesteloven.

På den annen side innføres enkelte nye vilkår og vedtakskategorier, samt nye krav til vedtakenes innhold, sammenlignet med det som i dag framgår av forvaltningsloven § 25. Disse er tydeligere og kan i praksis oppfattes som mer omfattende. Dette vil blant annet ha betydning for tiltak som i dag er hjemmehørende under kapittel 4 A i pasient- og brukerrettighetsloven.

Utvalget legger ikke opp til at det skal brukes mindre ressurser på saksbehandling og kontroll i framtiden. I denne runden, er poenget å få fram at en felles lov legger et godt grunnlag for en mer effektiv ressursbruk: at samfunnet får mer rettssikkerhet for hver krone som brukes.

3.3.9 Likebehandling

Bekymringer knyttet til manglende likhet i praktiseringen av regelverket, gjerne på tvers av geografiske skiller, er reist etter flere av dagens lovverk. Utvalget vurderer at dette er en viktig problemstilling, samtidig som det ikke finnes noen enkel løsning på grunnen til at spørsmålet blir reist: elementet av skjønn i beslutningsprosessen. Virkeligheten er mangslungen med hensyn til hvilke spørsmål som kan oppstå, og prinsippet om individuelle vurderinger er fundamentalt i helse- og omsorgstjenesten. «Enkle» løsninger i form av firkantede og lette praktiserbare bestemmelser er dermed ofte ikke gjennomførbart eller ønskelig, selv om lovutkastet er nyansert også på dette punkt.

Likhetsproblematikken har flere dimensjoner. Det som er en sikker antagelse er at likheten i praksis på tvers av dagens ulike regelsett vil bli større gjennom en felles lov. Dette er en følge både av at de materielle vilkårene og saksbehandlings- og overprøvingsordningene i stor utstrekning harmoniseres. I den grad dagens forskjeller ikke finnes godt begrunnet, er en slik utvikling klart ønskelig.

Hva så innenfor de enkelte saksfelt som i dag er underkastet separate regler?

På rusfeltet blir inntaksmodellen dramatisk endret i lovutkastet, sammenlignet med det som gjelder i dag. Ved at kommunene får et mindre omfattende ansvar for å drive fram saken, vil risikoen for skjevutvalg i «rekrutteringen» til tvang ut fra varierende fagkompetanse i norske kommuner, rimeligvis bli redusert.

Sammenlignet med helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, heves terskelen for hvilke inngrep som omfattes av tvangsreglene. Dette vil sannsynligvis bidra til større likhet i praksis. Usikkerhet rundt den nedre grensen har trolig vært en av grunnene til ulikheter i vedtaksrater mellom fylker. En tilsvarende virkning innenfor psykisk helsevern kan forventes gjennom utvalgets innstramming av tvangsbegrepet og dermed åpning for å gi psykisk helsehjelp til personer som ikke motsetter seg dette, etter mindre strenge regler. Dagens rettstilstand har blitt regnet som krevende, og den lokale anvendelsen varierer, etter det utvalget kjenner til.

I lovutkastet foreslås «vesentlig» helseskade som gjennomgående vilkår. Sammenlignet både med helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og 10 og psykisk helsevernloven, vil dette innebære en formell innstramming og skjerping av fokus som isolert sett vil kunne bidra til økt likhet i praksis.

Et særlig spørsmål for utvalget har vært konsekvensene av på psykisk helsevernfeltet å avvikle det diagnosenære «alvorlig sinnslidelse»-vilkåret til fordel for en kombinasjon av «særlig behov» for hjelp og manglende beslutningskompetanse. Svekket regelklarhet har også en side mot likhet i praksis. Spørsmålet er nærmere vurdert i punkt 24.8.2, og det er blant annet lagt inn mekanismer som skal hindre utgliding. Dette gjennom en kobling til anerkjent faglig praksis, som naturligvis vil være knyttet til dagens lovgivning. Utvalget har vurdert at ønsket om et sterkere fokus på enkeltindividets behov her må veie tyngre enn behovet for å opprettholde dagens grad av regelklarhet. Som et annet grep for å øke fokuset på det enkelte individ, introduserer lovutkastet «antatt samtykke» som et gjennomgående vilkår. Ulik forståelse av denne uttrykksmåten på et generelt plan, vil naturligvis være et problem. Derfor er det foreslått inntatt en presisering av hva det skal legges vekt på i lovutkastet § 1-5.

Tvangsbegrensningsnemndenes faglige autonomi gjelder i enkeltsaker. På et mer generelt nivå er det viktig at det arbeides systematisk og kraftfullt for å koordinere praksis. I lovutkastet er det derfor særskilt nedfelt at departementet skal sørge for at det blir tatt initiativ som kan bidra til nettopp likhet i praktiseringen. Departementet skal også holde oversikt over omfanget av tvangsbruken på et nasjonalt nivå, som et verktøy i dette arbeidet.

Introduksjon av et nytt regelverk som i stor grad skal anvendes av ikke-jurister, vil gi særlige likhetsutfordringer i en overgangsfase. Utvalget forutsetter at det her vil bli nødvendig med en særlig ressursinnsats for å gi opplæring på alle nivåer – både i første instans og kontrollinstansene.

3.3.10 Forholdet til menneskerettighetene

En felles lov gir gode muligheter for en enhetlig tilnærming til menneskerettslige krav nedfelt i Grunnlova og i ulike internasjonale menneskerettsdokumenter. Som det framgår i kapittel 7 er det høyst ulike oppfatninger særlig om hvilke skranker CRPD-konvensjonen legger. Utvalget vurderer at CRPD skjerper kravene til begrunnelse for når særlige regler om tvang for personer med psykisk funksjonsnedsettelse kan aksepteres, slik også Stortinget synes å forutsette gjennom den ordlyd tolkingsforbeholdene har fått (tvang må være «en siste utvei»). Utvalget har hatt som mål å gi CRPD et konkret og forpliktende innhold i en norsk kontekst. Sentrale elementer i utkastet er her

  • avskaffing av diagnose- eller diagnosenære kriterier og overgangen til en beslutningskompetansemodell,

  • krav om antatt samtykke som gjennomgående vilkår,

  • overprøvingsinstanser som er særlig innrettet mot å begrense tvangsbruk,

  • saksbehandlingsregler som er tilpasset enkeltindividets behov og

  • en styrket representasjonsordning i påvente av utvikling av et bredere beslutningsstøtte-konsept.

CRPD-komiteen er tolket slik at den vil gå enda mye lenger og forby alle særregler om bruk av tvang. Utvalgets flertall (alle medlemmene unntatt Erichsen og Gitlesen) er uenig i en så radikal forståelse og mener for øvrig – i likhet med den tyske konstitusjonsdomstolen – at det kan være berettiget tvil om hva komiteen mener fordi konsekvensene av en slik tolkning ikke uttrykkelig er omtalt, se nærmere kapittel 13.

3.3.11 Sammenfatning

Som det framgår ovenfor vurderer utvalget at viktige målsetninger og verdier kan fremmes gjennom en felles lov. Det viktigste argumentet mot et alternativ som skissert i utkastet, er sannsynligvis at endringen vil bli så dyptgripende at det er vanskelig i forkant å beskrive og kvantifisere alle mulige virkninger med en rimelig grad av sikkerhet. Antallet variabler er ganske enkelt for stort – og virker til dels i ulike retning – allerede på et regelnivå. I tillegg kommer usikkerhet om hvordan ikke-rettslige mekanismer vil spille inn i praktiseringen. Lovutkastet bygger likevel på en klar grunnholdning om behov for begrensning av bruk av tvang. Dette trekket er så sterkt og gjennomgripende at utvalget vurderer at utkastet i seg selv vil kunne stimulere til faglig og etisk diskusjon og refleksjon i tjenestene om hvordan tvang kan reduseres, blant annet gjennom bedre tilrettelegging.

Det er også en risiko forbundet med ikke å gripe fatt i de svakheter utvalget har påvist i gjeldende lovgivning. Rett nok kan noe gjøres gjennom endringer innenfor dagens lovstruktur, men da bare i begrenset grad. Feltet synes å være overmodent for en større lovreform. Utvalget har gjennom utredningen vist at det er mulig på en meningsfull måte å etablere en felles lov til erstatning for dagens fragmenterte regelbilde og vil anbefale Helse- og omsorgsdepartementet å følge dette sporet videre.

3.4 Lovtekniske avveininger

3.4.1 Innledning

Utvalgets utredning utgjør et omfattende lovbyggingsprosjekt. De lovtekniske utfordringer har vært tallrike, men samtidig tett knyttet til de underliggende materielle samordningsspørsmålene. Derfor har det vært naturlig å identifisere og håndtere de lovtekniske spørsmål underveis i utredningsteksten og ikke å samle dem i et enkelt punkt. En oppsummering av noen av de valg som er gjort, er likevel på sin plass her.

3.4.2 Materielle og prosessuelle bestemmelser

Etter gjeldende lovgivningen varierer det hvor tydelig skille som blir trukket mellom materielle og prosessuelle bestemmelser. I pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 er det skilt ganske tydelig, mens bildet etter psykisk helsevernloven er mer sammensatt. Her er for eksempel retten til å uttale seg oppstilt blant vilkårene for tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern, jf. § 3-2 nr. 6 og § 4-4a nr. 9. Mer generelt er reguleringen av ulike tiltak etter psykisk helsevernloven kapittel 4 preget av det veksles mellom materielle og prosessuelle spørsmål.

Utvalget vurderer at det innenfor rammene av en felles lov er nødvendig å operere med et tydelig skille. Dette henger sammen med omfanget og kompleksiteten av de spørsmål som er gjenstand for regulering. Både hensynet til klarhet og til å holde nede tekstmengden i lovutkastet har pekt i retning av en stram struktur med fellesregler om de prosessuelle spørsmål så langt det har vært mulig. Baksiden er den fragmentering dette skaper: En leser av lovutkastet som bare er interessert i ett bestemt tema, må forholde seg til flere bestemmelser plassert i ulike deler av teksten.

3.4.3 Hovedstrukturen

De materielle hjemlene for inngrep er fordelt mellom fire kapitler:

  • Nødssituasjoner (kapittel 4)

  • Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon (kapittel 5)

  • Individuelle behandlings- og omsorgstiltak (kapittel 6)

  • Rettighetsbegrensende tiltak og tvang av hensyn til fellesskapsinteresser i institusjon eller bolig (kapittel 7)

Inndelingen er dels basert på ulikhet i situasjonene, noe som påvirker de materielle avveiningen. Nødssituasjonene er således preget av knappheten på tid, mens inngrep av hensyn til fellesskapsinteresser i institusjonssamfunnet dypest sett handler om å ivareta medpasienters rettigheter. Innleggelse og tilbakehold i helseinstitusjon omfatter kjerneområdet for frihetsberøvelse, som individene har et særlig menneskerettslig vern mot. Selv om vilkårene stort sett er de samme som etter kapittel 6, tilsier dette et behov for å skille problemstillingen ut og slik også framheve enkelte nyanser. Som regel vil det være klart hvilket kapittel som kommer til anvendelse. Men for å unngå eventuelle gliper, er det lagt inn en bestemmelse (utkastet § 6-1) som utpeker kapittel 6 til å ha en slags overordnet funksjon ved at dette kapitlet kommer til anvendelse for eventuelle overskytende spørsmål.

De prosessuelle reglene, her medtatt spørsmålet om vedtaks- og beslutningskompetanse, er løst disponert etter et tidsaksesynspunkt. Saksbehandlingen i første instans (kapittel 9) kommer således før kontrollinstansene presenteres (kapittel 10). Deretter kommer obligatorisk kontroll (kapittel 11), før klage og omgjøring (kapittel 12). Særlige saksbehandlingsregler for tvangsbegrensningsnemnda følger så (kapittel 13), før domstolsprøving (kapittel 14).

3.4.4 Andre spørsmål

Temaet for lovreguleringen er komplekst og det har derfor vært nødvendig å bygge inn en rekke særregler for ulike situasjoner. Utvalget har her valgt å basere seg på en henvisningsteknikk tilbake til en hovedbestemmelse – det gjelder særlig § 5-4 for kapittel 5 og § 6-5 for kapittel 6. Dette valget er basert på et ønske om å holde nede tekstmengden, samt skape klarhet om hva som er likt og hva som er ulikt mellom de enkelte bestemmelser. Ulempen er at leseren ofte må forholde seg til flere paragrafer for å få det fulle bildet, selv der spørsmålet er avgrenset til hvilke vilkår som gjelder.

Et hovedtrekk i utredningen er ønsket om å skyve fram gjennomføringsfasen som mer sentral enn tidligere. Et grep i den sammenheng har vært å gjennomgående uttrykke i lovteksten at lovens vilkår både gjelder vedtak – eventuelt beslutning – og gjennomføring. Ut fra tematikkens kompleksitet – som springer ut av at det er tale om å sy sammen fire ulike lovreguleringer – har det også ellers vært nødvendig å markere ulike forbehold og nyanser underveis.

Det er klart at på et så omfattende felt – og der rettssikkerhetsbehovet tilsier stor grad av klarhet – vil det være nødvendig å supplere loven med bestemmelser i forskrifts form. Utvalget har vektlagt at de viktigste reglene bør være uttrykt i selve lovteksten. Det vesentlige av spørsmål som i dag er regulert i forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon er nå foreslått omfattet av lovutkastet.

Tilsvarende gjelder sentrale saksbehandlingsregler som i dag er håndtert lovteknisk på litt ulik måte i regelsettene. Utvalgets vurdering er at bestemmelsene om saksbehandling har behov for en modernisering i form av tilpasning til de særlige behov på dette spesielle saksfeltet. Det nødvendiggjør samtidig at de sentrale bestemmelsen tas med i selve loven. Tiden da man kunne nøye seg med en henvisning til forvaltningsloven er forbi.

Til toppen
Til dokumentets forside