8 Markedstenkning i styringen av helseforetakene

8.1 Bakgrunn og begrepet markedstenkning

Det går fram av punkt fem i mandatet at utvalget skal vurdere tiltak for å redusere markedstenkningens plass innen styringen av helseforetakene. Utvalget tolker mandatet slik at det er uheldige utslag av markedstenkning som ønskes redusert.

8.1.1 Marked og helsetjenester

Et marked beskriver samspillet mellom etterspørselen og tilbudet av en vare eller tjeneste. Markeder kan avgrenses både i en dimensjon som beskriver egenskaper ved varen eller tjenesten, og i en geografisk dimensjon. Markeder kan ha mange eller få aktører både på tilbuds- og etterspørselssiden. Markeder med mange aktører vil normalt være preget av konkurranse mellom de som tilbyr varer og tjenester.

Etterspørselen etter en vare eller tjeneste avhenger vanligvis av preferanser og av betalingsevne. Tilbudet avhenger av kostnadene ved å framstille varen eller tjenesten. I et velfungerende marked vil forbrukerne ha full informasjon om kvaliteten på den varen eller tjenesten som etterspørres. Det er også i liten grad regulering av hvem som kan tilby varer eller tjenester. I markeder uten slik informasjon vil det kunne oppstå situasjoner med tjenestedrevet eller tilbudsstyrt etterspørsel. Dette kan igjen føre til at knappe ressurser bindes opp på tilbud uten vesentlig dokumentert effekt eller nytte.

Det er godt dokumentert at helsetjenester egner seg dårlig for uregulerte markeder. I de fleste land er derfor helsetjenesten sterkt regulert. Muligheten for tjenestedrevet tilbud er én grunn til dette. Det er heller ikke ønskelig at tilgangen til helsetjenester bestemmes av den enkeltes inntekt. For å sikre at tilgangen til helsetjenester i befolkningen er bestemt av den enkeltes behov og ikke inntekt, har derfor de aller fleste helsesystemer ordninger hvor finansieringen av helsetjenester skjer gjennom en tredjepart. I noen land skjer dette gjennom ordninger med sosial forsikring. I Norge skjer dette gjennom skattesystemet. Det er bred politisk enighet om en sterk offentlig skattefinansiert helsetjeneste med lave egenandeler, og der alle skal være sikret tilgang til nødvendig helsehjelp uavhengig av bosted og økonomi. Krav til faglig forsvarlighet og retningslinjer for prioritering skal sikre at de med størst behov prioriteres først, og at sørge-for-ansvaret blir ivaretatt.

I spesialisthelsetjenesten har de regionale helseforetakene rollen som etterspørrer på vegne av befolkningen. Helseforetakene og private tjenesteleverandører som har avtale med regionale helseforetak, vil være tilbyderne. Samtidig som de regionale helseforetakene har sørge-for-ansvaret, har innbyggerne rett til å velge behandlingssted. Det oppstår dermed et marked for spesialisthelsetjenester som en følge av pasientenes mulighet til å velge behandlingssted.

Høy grad av markedstenkning kan i denne sammenheng forstås som en situasjon hvor man både legger til rette for at innbyggerne har reelle valgmuligheter og samtidig oppmuntrer til konkurranse om pasienter. Denne konkurransen kan både være mellom de offentlige sykehusene og mellom de offentlige sykehusene og private aktører som inngår i den offentlige helsetjenesten. Samtidig vil de regionale helseforetakene kunne påvirke de reelle valgmulighetene ved å gjennomføre fag- og funksjonsfordeling mellom sykehusene og styre omfanget av avtaler med private leverandører.

8.1.2 Om «New public management»

Fra 1970-tallet resulterte utgiftsveksten i helsevesenet og nye krav fra pasienter og brukere i et ønske fra myndighetene om økt ytre styring og kontroll med sykehusene. På 1980-tallet ble det i mange vestlige land lansert et sett med reformer for en mer effektiv offentlig sektor. En del av reformene var inspirert av prinsipper for styring og ledelse som var hentet fra privat sektor, og et ønske om å gjenskape noen av markedets fordeler i offentlig sektor. Begrepet New Public Management1 (NPM) blir brukt som en samlebetegnelse på flere reformbølger og utviklingstrekk innenfor statlig og offentlig styring i flere land de siste 30–40 årene.

Sentrale kjennetegn for NPM-reformer er blant annet organisering i resultatenheter, internprising, bruk av stykkprisfinansiering, insentiv-ordninger og belønningsmekanismer, konkurranseutsetting og privatisering (Direktoratet for økonomistyring, 2023a).

Dette blir omtalt av Frich (2016). Han peker på at virksomheter som tidligere i stor grad var ledet «nedenfra» av profesjonelle, i økende grad blir underlagt styring «ovenfra» og «utenfra». I norsk sammenheng introduseres elementer av markedstenkning først gjennom innføringen av innsatsstyrt finansiering fra 1997.

Innføringen av fritt sykehusvalg i 2001, helseforetaksreformen i 2002 og lovkravet om enhetlig ledelse (1999) er andre elementer med bruk av NPM-inspirerte virkemidler i spesialisthelsetjenesten. I kommunehelsetjenesten er fastlegereformen med sin kombinasjon av valgfrihet for innbyggerne, høy grad av stykkprisfinansiering og privat næringsdrift som dominerende driftsform, også et eksempel på NPM-inspirert helsepolitikk.

8.2 Markedstenkning i styringen av helsetjenesten

Utvalget er i sitt mandat bedt om å foreslå tiltak som kan redusere markedstenkningens plass i styringen av sykehusene. Utvalget legger i sin forståelse av mandatet til grunn at dette er tiltak som reduserer uheldige utslag av markedstenkning. Utvalget har valgt å nærme seg dette ut fra en vurdering av om i hvilken grad markedstenkningen bidrar til å oppfylle de sentrale helsepolitiske målsettingene.

Utvalget har i kapittel 3 vist til at det kan oppstå verdikonflikter i helsetjenesten når ledere og ansatte skal gjøre sine prioriteringer fra forskjellige ståsted. Mange opplever at økonomifokuset er for framtredende i styringen av sykehusene, og at det går på bekostning av andre og mer helsefaglige hensyn. Både i innspillene til utvalget og i den offentlige debatten, blir det framhevet at spesialisthelsetjenesten er preget av styringsprinsipper inspirert av «new public management», med for stor vekt på økonomi-, mål- og resultatstyring.

I en undersøkelse gjort blant sykehusleger i 2016, mente flere enn 95 pst. av leger i sykehus at ledelsen i helseforetak og regionale helseforetak vektla hensynet til økonomi høyt/svært høyt. Til sammenlikning var andelen som mente at faget ble vektlagt høyt/svært høyt av ledelsen i helseforetak 19,5 pst. og 14 pst. av ledelsen i regionalt helseforetak. Andelen som mente at kvalitet ble vektlagt høyt av ledelsen i helseforetak var 26,7 pst. og 22,7 pst. av ledelsen i regionalt helseforetak (Martinussen, 2016). Det går fram av samme undersøkelse at et flertall av legene mente at innsatsstyrt finansiering var problematisk i dagens sykehusorganisering. Nesten en tredjedel av legene mente at dagens organisering bidrar til prioritering av «lønnsomme diagnosegrupper» og at lønnsomhet settes opp mot kvalitet i prioriteringen av pasienter.

Spesialisthelsetjenesten forvalter en betydelig del av fellesskapets ressurser. Det er derfor naturlig at man i styringen av helsetjenesten har stor oppmerksomhet rundt hvordan ressursene forvaltes. Dette blir ofte formulert som å gjøre tingene riktig og å gjøre de riktige tingene. Å gjøre tingene riktig handler om kvalitet i pasientbehandlingen og om effektiv ressursbruk. Å gjøre de riktige tingene handler om å fordele tilgjengelige ressurser mellom alternative tiltak. Problemstillingen blir da i hvilken grad bruk av markedsprinsipper i styringen av helsetjenesten bidrar positivt eller negativt til målene om kvalitet, effektivitet og riktig fordeling.

Utvalget har valgt å tilnærme seg dette ved å se på tre områder hvor markedsprinsipper i noen grad inngår i styringen av spesialisthelsetjenesten:

• 1. Innsatsstyrt finansiering

• 2. Konkurranse om pasienter

• 3. Konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester

8.2.1 Innsatsstyrt finansiering

Bakgrunn og utforming

Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført i 1997. Deler av statens rammeoverføringer til fylkeskommunene ble trukket ut, og lagt inn i ISF-ordningen for å dekke deler av fylkeskommunens utgifter til sykehusbehandling. Ordningen var mellom staten og fylkeskommunene. Fylkeskommunene kunne selv bestemme om de ville videreføre modellen til sykehusene. De første årene valgte fire fylkeskommuner å fortsette med rammebudsjettering av sykehusene, men etter hvert valgte alle en modell hvor ordningen ble videreført.

Etter innføring av helseforetaksmodellen i 2002 ble ISF-ordningen videreført som en del av statens finansiering av de regionale helseforetakene. Andelen av inntektene som har vært knyttet til aktivitet, har variert. På det høyeste var ISF-andelen 60 pst. I perioden 2005 til 2013 var den 40 pst., fra 2014 til 2022 var den 50 pst., mens den fra 2023 igjen er 40 pst.2 Ordningen omfatter somatisk aktivitet, samt poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. ISF-andelen er lavere innen de to sistnevnte områdene (anslått til å være om lag 25 pst.).

ISF-andelen er basert på en fastlagt andel av enhetspris per DRG-poeng (jf. boks 8.1). Enhetsprisen er basert på kostnadsberegninger fra 1995, og blir prisjustert årlig. I 2023 er enhetsprisen per DRG-poeng 49 484 kroner.

Innsatsstyrt finansiering ble innført i en periode med lange ventetider. For at sykehusene skulle redusere ventetidene og innfri ny ventetidsgaranti, måtte aktiviteten på sykehusene øke kraftig. Samtidig viste analyser at en generell styrking av fylkeskommunenes økonomi ikke nødvendigvis ga en tilsvarende økning «krone for krone» i sykehusenes budsjetter. Tanken bak innføringen av ISF var dermed

• å redusere den økonomiske risikoen for fylkeskommunene ved å øke aktiviteten i sykehusene, og

• å stimulere til økt effektivitet i pasientbehandlingen.

ISF har både fordeler og ulemper (Street m.fl., 2011):

Fordeler

• stimulerer til kostnadseffektivitet3

• stimulerer til aktivitet

• gir risikodeling mellom stat og regionale helseforetak/helseforetak

Ulemper

• kan gi seleksjon av lønnsomme pasientgrupper

• kan gi lavere kvalitet

Om det er fordelene eller ulempene som faktisk vil dominere, vil både avhenge av andelen ISF, hvor godt man klarer å beskrive pasientbehandlingen gjennom DRG-systemet, og bruk av andre styringsvirkemidler som for eksempel faglig styring gjennom retningslinjer for prioritering. Helseøkonomisk analyse (2022) har, på oppdrag fra utvalget, gått gjennom forskningen som er gjort på bruk av ISF i Norge og land det er naturlig å sammenlikne oss med. Disse studiene indikerer at:

• Innføringen av ISF ga initialt en økning i effektivitet i sektoren. Det synes ikke å være noen systematisk sammenheng mellom effektivitetsnivå før innføring av ISF og hvordan sykehusene reagerte på ny finansieringsmodell.

• Innføring av ISF ser ut til å ha redusert liggetiden for noen pasientgrupper. Dette kan tolkes som at effektivitetsforbedringer primært kommer gjennom kortere opphold. Dette støttes også av forskning fra andre land.

• Sykehusene synes å reagere på endringer i ISF-refusjonen med å øke aktiviteten. Det er samtidig slik at aktivitetsveksten er høyere i grupper som får høy prisendring enn i grupper med lav eller ingen prisendring.

• Det er fra de publiserte studiene ikke mulig å konkludere med om sykehusene systematisk «oppkoder» pasientene, for slik å øke sine inntekter.

• Det er fra de publiserte studiene ikke mulig å trekke entydige konklusjoner om ISF fører til endring i kvaliteten i pasientbehandlingen.

• Studier viser at et flertall av legene er skeptiske til bruk av ISF, og at dette begrunnes med frykt for uønskede konsekvenser for kvalitet og prioritering. Samtidig er andelen leger som mener systemet faktisk har uheldige konsekvenser, lavere enn andelen som frykter slike konsekvenser. Holdningen til ISF varierer også med hvilket nivå man er på i organisasjonen.

Innspill til utvalget om finansiering

Utvalget har fått en rekke skriftlige innspill, jf. punkt 4.2, der det kommer fram ulike syn på hvordan spesialisthelsetjenesten bør finansieres. Mange er kritiske til bruken av innsatsstyrt finansiering.

FFO mener at for høy ISF-sats (50 pst.) vil kunne gi vridningseffekter og risiko for at prioriteringene styres av økonomiske betraktninger og hva som gir «lønnsomme» DRG-satser. Rådet for psykisk helse mener at ISF er et kraftfullt insentiv til å prioritere somatikk framfor pasienter med psykiske lidelser. Akademikerne og Psykologforeningen har også pekt på dette. Psykologforeningen mener også at ISF ikke understøtter gode faglige vurderinger og tiltak, men bidrar til å begrense dette, og at ISF bidrar til å hemme samhandling mellom tjenestenivåer og bremser faglig innovasjon og utvikling. Norsk sykepleierforbund mener at finansieringssystemet i større grad må utvikles til å understøtte helhetlige og sammenhengende pasientforløp. KS mener det bør arbeides videre med å utvikle finansieringsløsninger for de oppgavene som helsetjenesten i fellesskap kan løse på ett av nivåene, med utgangspunkt i lokale ressurser og pasientens beste. Ergoterapeutene mener ISF gir vridningseffekter som går på bekostning av forebyggende tiltak, pasienter med multimorbiditet og at den ikke tar hensyn til forløp mellom nivåene. Jordmorforbundet mener også at ISF legger for sterke føringer på prioritering og praksis. De mener det må utvikles en ny forløpsfinansieringsmodell for svangerskap, fødsel og barselomsorg. Legeforeningen mener at ISF-finansieringen er for lite treffsikker på avdelings- og klinikknivå og at systemet, dersom det skal videreføres, må tilpasses til den arbeidsinnsatsen ulike pasientgrupper representerer. Legeforeningen mener også at man bør vurdere alternative finansieringsordninger for psykisk helsevern og rusbehandling. LO mener at andelen ISF bør reduseres og at det bør arbeides med forsøk med full rammefinansiering.

8.2.2 Konkurranse om pasienter og helsepersonell

De regionale helseforetakene har ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, ansvaret for å sørge for tilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen. Tilbudet kan gis av egne helseforetak, helseforetak i andre regioner eller ved bruk av private. I forarbeidene til helseforetaksloven går det fram at i valget mellom egenregi eller private, skal det legges vekt på hvilke løsninger som på en mest mulig effektiv måte gir befolkningen tilbud om tjenester av tilstrekkelig høy kvalitet.

Private som inngår i den offentlige spesialisthelsetjenesten, kan deles i fire grupper. Den første gruppen er driftsavtaler som ble videreført da staten overtok spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene i 2002.4 Den andre gruppen er private med kjøpsavtaler etter anbudskonkurranse. Den tredje gruppen er privatpraktiserende spesialister (avtalespesialister). Denne gruppen består av selvstendig næringsdrivende leger og psykologer som har inngått driftsavtale med regionalt helseforetak. Den fjerde gruppen var private godkjent av Helfo gjennom godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg. Denne ordningen er avviklet fra 1. januar 2023.

Bruken av private med kjøpsavtaler har etter helseforetaksreformen vært påvirket av eierkrav som reflekterer politikken til den sittende regjeringen og har derfor gått i ulike retninger. Eierkrav om å øke omfanget av kjøp fra private har særlig vært begrunnet med å redusere ventetider, utnytte ledig kapasitet hos private og øke valgfriheten til pasientene. Begrunnelsene for å begrense kjøp fra private har blant annet vært knyttet til at avtaler med private kommersielle sykehus ikke skal ha et omfang som undergraver pasientgrunnlaget til de offentlige sykehusene.

Stortinget opphevet det tidligere påbudet i spesialisthelsetjenesteloven om at sykehus skal være offentlig godkjent ved behandlingen av Prop. 83 L (2017–2018) Endringer i spesialisthelsetjenesteloven (godkjenning av virksomheter og helsetjenester). Regjeringen Stoltenberg foreslo også tidligere å avvikle ordningen i Prop. 196 L (2012–2013). Denne proposisjonen ble trukket tilbake av regjeringen Solberg i Meld. St. 11 (2013–2014). Det tidligere kravet om sykehusgodkjenning er erstattet med en hjemmel i loven § 4-1 til å gi forskrifter om krav til godkjenning av virksomheter og helsetjenester som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven når hensyn til tjenestetilbudets kvalitet, pasientsikkerhet, samfunnssikkerhet eller beredskap tilsier det. Begrunnelsen for endringen var hovedsakelig at andre tiltak var bedre egnet til å bidra til forsvarlighet og kvalitet i spesialisthelsetjenesten, at spesialisthelsetjenesten i stadig større grad består av polikliniske enheter organisert utenom sykehus, samt at ordningen i liten grad var et egnet styringsmiddel for å sikre den offentlige helsetjenestens tilgang på personellressurser.

I Prop. 83 L (2017–2018) ble det vist til at kravet om forhåndsgodkjenning innebar en restriksjon på den EØS-rettslige etableringsretten. Slike restriksjoner kan være lovlige når de er egnet til å beskytte tungtveiende allmenne hensyn, nødvendige for å oppnå beskyttelsen og fremstår som forholdsmessig. Departementet uttalte at «tiltak som skal motvirke at helsepersonell eller andre typer ressurser trekkes bort fra offentlige sykehus i et omfang som påvirker det offentlige helsetilbudet, enten i kvalitet eller i geografisk dekning, kan begrunne en begrensning i etableringsfriheten». Det er ikke gitt forskrifter med hjemmel i bestemmelsen.

Det går fram av helsepersonelloven § 19 andre ledd at arbeidsgiver kan kreve at helsepersonell gir opplysninger om all helsefaglig virksomhet som helsepersonellet utfører som selvstendig næringsdrivende, for andre arbeids- eller oppdragsgivere, eierinteresser mv. Departementet ba i foretaksmøte i 2019 de regionale helseforetakene om at alle arbeidsgivere i spesialisthelsetjenesten skal innføre meldeplikt for ansatt helsepersonell etter helsepersonelloven. Meldeplikt etter bestemmelsen omfatter «all helsefaglig virksomhet som helsepersonellet utfører som selvstendig næringsdrivende, for andre arbeids- eller oppdragsgivere i Norge eller i utlandet, og om eierinteresser, samarbeidsforhold o.l.».

Kvinnsland-utvalget viste i NOU 2016: 25 til at helseforetaksreformen ikke har ført til vesentlig endring i bruk av private virksomheter. De regionale helseforetakene hadde i stor grad videreført fylkeskommunenes praksis. Andelen av budsjettet brukt på private hadde ligget på om lag ti pst. i hele perioden, med en liten økning de siste årene. Også i perioden etter 2015 har andelen av de regionale helseforetakenes utgifter til kjøp fra private ligget stabilt på om lag ti pst. av de samlede utgiftene. Bruken av private varierer mellom de ulike fagområdene. Innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og laboratorie- og røntgentjenester utgjør private en betydelig del av den samlede kapasiteten.5

I tillegg til å levere spesialisthelsetjenester til befolkningen etter avtale, leverer private virksomheter også ikke-medisinske tjenester til sykehusene. Dette er omtalt nærmere under punkt 8.2.3.

Bestiller-utfører-modell

De regionale helseforetakene kan ikke selv yte spesialisthelsetjeneste, og må, som omtalt over, velge mellom å gi oppdrag til egne helseforetak eller å kjøpe tjenestene fra private leverandører, inkludert institusjoner og privatpraktiserende spesialister. De regionale helseforetakene ivaretar dermed en bestillerfunksjon, mens de som yter tjenestene har en utførerfunksjon.

I januar 2005 ble det stilt krav i foretaksmøte om at de regionale helseforetakene skulle ha tydeligere organisatorisk skille mellom rollen som ivaretaker av sørge-for-ansvaret og eier av underliggende helseforetak. Dette ble for det første begrunnet med at de regionale helseforetakene skulle gjennomføre systematiske prosesser for å identifisere tjenestebehov i regionen, og hvordan dette forholder seg til pasientrettigheter og øvrige overordnede rammer for prioriteringer. Den andre begrunnelsen var at de skulle utvikle og følge opp overordnet strategi for forholdet mellom bruken av egne eide helseforetak og private aktører.

Det var pekt på at et manglende skille mellom de to rollene kunne bidra til at de regionale helseforetakene favoriserte egne sykehus på bekostning av de private (Hagen, 2013). I Andersen m.fl. (2006) var vurderingen at den valgte organiseringen er en fornuftig og hensiktsmessig tilpasning, gitt premisset om at de regionale helseforetakene har et sørge-for-ansvar, at de vurderer hva de selv ønsker og har kapasitet til å levere, og at de så benytter begrenset anbudskonkurranse der interne enheter ikke har anledning til å delta.

Arbeidsgruppen som i 2019 ga tilrådninger om mer autonomi til helseforetakene (jf. punkt 5.4.2), mente at det var et potensial for bedre prosesser ved anskaffelser fra private aktører. Dette kunne skje gjennom større grad av involvering av helseforetakene i vurderinger av behov og utforming av kravspesifikasjoner i forkant av anbudsutlysning av nye avtaler. Dette vil kunne bidra til å tydeliggjøre vurderinger av behov som grunnlag for avtalene, slik som fagområder der helseforetakene mangler kapasitet, fagområder med lange ventelister mv.

Regjeringen satte i august 2022 ned et offentlig utvalg som skal utrede hvordan kommersiell drift kan utfases i ulike skattefinansierte velferdstjenester, herunder spesialisthelsetjenester. Utvalget er bedt om å utrede ulike alternativer, etter tre hovedmodeller: 1) tjenestene blir gjennomført i offentlig egenregi, 2) tjenestene blir overtatt av ideelle aktører, eller en blanding av offentlig egenregi og ideell drift, for eksempel ved at kjernekapasiteten i en sektor er offentlig, men supplert av langsiktige samarbeid med ideelle aktører og 3) fremdeles innslag av kommersielle aktører med utgangspunkt i en strengere regulering av virksomhetene enn i dag. Utvalget skal levere sin utredning innen 20. juni 2024.

Rett til å velge behandlingssted

Ordningen med fritt sykehusvalg (2001) skulle bidra til å utjevne ventetidene og utnytte ledig kapasitet. Ordningen innebar at pasientene kunne velge fritt mellom offentlige sykehus (med visse begrensninger) og omfattet også private virksomheter med offentlig avtale.

Godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg ble innført 1. november 2015. Ordningen innebar at private leverandører kunne få godkjenning fra Helfo for å utføre spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Pasientens rett til å velge ble utvidet til også å omfatte institusjoner med godkjenning fra Helfo.6 Formålet med ordningen var å redusere ventetider, øke valgfriheten og å stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive som følge av mer konkurranse fra private tilbydere. Evalueringen av godkjenningsordningen (Kaarbøe m.fl., 2021) fant at den i liten grad hadde bidratt til å redusere ventetidene i spesialisthelsetjenesten eller stimulert de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Antall pasienter som benyttet seg av leverandører i godkjenningsordningen økte hvert år, fra om lag 2 000 pasienter i 2016 til over 20 000 pasienter i 2021.

Godkjenningsordningen er avviklet fra 2023. Det innebærer i praksis at en går tilbake til den tidligere ordningen med fritt sykehusvalg. Pasienten kan velge mellom offentlige behandlingssteder og private behandlingssteder som de regionale helseforetakene har avtale med. Ordningen kalles nå «rett til valg av behandlingssted».

Fastlegene spiller en viktig rolle i å veilede pasienter som ønsker å benytte seg av retten til å velge behandlingssted. Det er også ansatt pasientrådgivere i de regionale helseforetakene, som kan gi individuelle råd om valg av behandlingssted over telefon.

Avtalespesialister

Avtalespesialistene (leger og psykologer) er finansiert gjennom driftstilskudd utbetalt fra regionale helseforetak, refusjonstakster fra folketrygden og egenandeler fra pasientene. Regjeringen Solberg varslet i Prop. 1 S (2019–2020) å ta sikte på å inkludere avtalespesialistene i ISF-ordningen. Dette er et arbeid som blant annet involverer Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene, i samarbeid med profesjonsforeningene. Helsedirektoratets første leveranse forelå i juni 2021 og blir fulgt opp av Helse- og omsorgsdepartementet. De regionale helseforetakene fikk i foretaksmøtet i januar 2022 et oppdrag om å gi en omforent beskrivelse av hvordan avtalespesialistene kan inngå og benyttes i tjenesten på best mulig måte.

I oppdragsdokumentet for 2022 fikk de regionale helseforetakene i oppdrag å innføre felles henvisningsmottak for helseforetak og avtalespesialister innenfor psykisk helsevern. Målet er bedre integrering av avtalespesialistene og de øvrige tjenestene slik at den totale kapasiteten utnyttes bedre. Alle henvisninger i psykisk helsevern er omfattet av den nye ordningen. Fra helseforetaket mottar en henvisning er det en frist på ti dager for å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Avtalespesialistene kan bare tilby behandling til pasienter som har fått rett til nødvendig helsehjelp av helseforetaket. Ved fristbrudd hos avtalespesialisten er det helseforetaket som er økonomisk ansvarlig og må skaffe alternativt behandlingssted.

Privatfinansierte tilbud av spesialisthelsetjenester

Det finnes lite tilgjengelig informasjon om omfanget av spesialisthelsetjenester som ikke er betalt av det offentlige. Dette markedet omfatter både tjenester som også tilbys i det offentlige, og tjenester som faller utenfor sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Det har i tillegg utviklet seg et marked innenfor bedriftshelsetjenester som følge av at bedrifter har valgt å konkurranseutsette dette til kommersielle tilbydere og forsikringsbransjen. De private tilbudene omfatter både allmennlegetjenester og mer spesialiserte tjenester. Flere av aktørene har etablert seg med nettbaserte tjenester.

Antall personer i Norge med privat helseforsikring har økt hvert år de siste 20 årene.7 Ved utgangen av 2021 hadde om lag 700 000 personer privat behandlingsforsikring. Om lag 90 pst. av disse inngår i en kollektiv avtale, dvs. at forsikringen er betalt av arbeidsgiver. Antall forsikrede har i gjennomsnitt økt med om lag 20 pst. per år siden 2003. Den prosentvise veksten var høyest i perioden 2003 til 2008. Fra 2012 til 2021 var gjennomsnittlig vekst ni pst. per år. I 2021 utbetalte forsikringsselskapene om lag 1,7 mrd. kroner for helsehjelp omfattet av behandlingsforsikringer. Det er gjort lite forskning på effekten av at de private tilbudene har økt. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke grunnlag for å konkludere med at private er mer effektive, eller leverer bedre kvalitet enn det offentlige når det tas hensyn til forskjeller i pasientgrunnlag og beredskapskostnader, eller at slik konkurranse fører til en mer effektiv tjeneste (Siciliani m.fl., 2022).

8.2.3 Konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester

Konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester fra private aktører omfatter blant annet renhold, vaskeri, kjøkken, IKT, vakthold, transport og regnskap mv.

Helsetjenester er unntatt merverdiavgift. Helseforetakene er derfor i hovedsak utenfor merverdiavgiftssystemet. Helseforetakene må betale merverdiavgift når de kjøper merverdiavgiftspliktige tjenester fra private leverandører. Helseforetakene betaler ikke merverdiavgift hvis de bruker egne ansatte til å produsere de samme tjenestene.

Det er innført ordninger i offentlig sektor som kompenserer for, eller tar bort utgifter til merverdiavgift. Formålet er å motvirke konkurransevridninger mellom egenproduksjon og kjøp fra andre som følge av merverdiavgiftssystemet. Ordningene er ikke etablert som støtteordninger for innkjøp.

Kompensasjonsordningen for kommunesektoren ble innført i 2004 og nettoføringsordningen for statlig sektor i 2015. Ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene ble innført i 2017. Denne ordningen omfatter ikke investeringer.

I 2022 utgjorde samlet kompensasjon til helseforetakene for utgifter til merverdiavgift om lag 9 mrd. kroner.

Regjeringen har varslet i Hurdalsplattformen at den vil avvikle ordningen med nøytral merverdiavgift i helseforetakene.

8.3 Utvalgets vurderinger

Graden av «markedstenkning» kan ikke sees uavhengig av graden av og formen på offentlig regulering av helsetjenesten. Generelt er helsetjenesten i Norge sterkt regulert gjennom lover og forskrifter mv. Andelen offentlige finansierte tjenester er blant de høyeste i verden og den offentlige helsetjenesten har sterk oppslutning i befolkningen. Private leverandører i den offentlige helsetjenesten er underlagt offentlig prioritering og er basert på behovsvurderinger i de regionale helseforetakene. Innslaget av private aktører som yter tjenester mot privat betaling, er fremdeles lavt, men det er variasjon mellom medisinske fagområder. Det er dermed i begrenset grad konkurranse om pasienter mellom den offentlige helsetjenesten og et kommersielt helsemarked. Samtidig vil utvalget peke på at omfanget av privatfinansierte tjenester synes å øke. Andelen av befolkningen som har privat helseforsikring, har økt kraftig de siste 20 årene. Selv om økningen i all hovedsak er knyttet til kollektive ordninger gjennom arbeidsgiver, mener utvalget at denne utviklingen kan bidra til å svekke oppslutningen rundt en offentlig finansiert helsetjeneste på sikt.

Framveksten av privatfinansierte tilbud kan etter utvalgets mening, føre til både økt forbruk og lavere indikasjonsgrenser for behandling, og økt sosial ulikhet i tilgangen til spesialisthelsetjenester. Det har også uønskede konsekvenser for arbeidsmarkedet for helsepersonell og kan føre til mangel på kompetanse i viktige fagmiljøer i den offentlige helsetjenesten.

8.3.1 Finansieringsmodellen

Utvalget har i kapittel 4 pekt på kritikken av at det er stort økonomifokus i sykehusene, på bekostning av fag og kvalitet. Etter utvalgets vurdering bidrar ordningen med innsatsstyrt finansiering til dette. I vurderinger av finansieringsmodellen må det skilles mellom de ulike leddene i finansiering av spesialisthelsetjeneste: Statens finansiering av de regionale helseforetakene, de regionale helseforetakenes finansering av helseforetakene, og helseforetakenes fordeling av sine budsjettrammer mellom sykehus, klinikker og avdelinger. I tillegg til dette kommer finansiering av private aktører som har avtale med regionale helseforetak.

Statens finansiering av de regionale helseforetakene

Formålet med statens finansiering av de regionale helseforetakene er å understøtte sørge-for-ansvaret, samt bidra til et geografisk likeverdig tilbud av spesialisthelsetjenester. Dette blir ivaretatt gjennom en blanding av en fast årlig budsjettramme og en aktivitetsavhengig del – ISF. Den faste årlige budsjettrammen tar hensyn til regionale forskjeller i behov og kostnadsnivå. ISF omfatter både somatiske helsetjenester og poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Det er også et element av resultatbasert finansiering, jf. boks 6.3.

Den samlede driftsbevilgningen til de regionale helseforetakene for 2023 er om lag 183 mrd. kroner. Av dette utgjør den innsatsstyrte finansieringen om lag 37 mrd. kroner, eller 20 pst. av den samlede driftsbevilgningen.

Behovet for helsetjenester følger i hovedsak den demografiske utviklingen, men blir også påvirket av nye behandlingsformer. Særlig innen legemiddelområdet skjer utviklingen raskt. Dersom de regionale helseforetakene mottar hele sin inntekt som en fast ramme, vil de måtte bære all budsjettrisiko alene. En modell hvor deler av inntektene til de regionale helseforetakene er knyttet til aktivitet, legger noe av budsjettrisikoen over på staten.

De regionale helseforetakenes finansiering av helseforetakene

De regionale helseforetakenes finansiering av helseforetakene ligner på statens finansiering av de regionale helseforetakene. Det innebærer en blanding av en behovs- og kostnadsjustert ramme og ISF. Selv om de regionale helseforetakene i prinsippet står fritt til å velge hvordan de skal finansiere helseforetakene, er det etter utvalgets vurdering forventinger fra Stortinget om at eventuelle endringer i for eksempel ISF-andelen fra staten skal få tilsvarende konsekvenser for hvordan helseforetakene blir finansiert. Mens statens finansiering av de regionale helseforetakene primært skal understøtte sørge-for-ansvaret, er de regionale helseforetakenes finansiering av helseforetakene først og fremst en finansiering av de lovpålagte oppgavene pasientbehandling, forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende.

Helseforetakenes interne budsjettmodeller

Helseforetakene står fritt til å utforme sine egne modeller for intern budsjettering. I noen grad velger helseforetakene å videreføre ISF på klinikk- og avdelingsnivå.

8.3.2 Rammefinansiering vs. innsatsstyrt finansiering

Utvalget vil understreke at rammefinansiering ikke innebærer at sykehusene automatisk får dekket sine påløpte kostnader, men at de blir tildelt en årlig fast budsjettramme som ikke lenger avhenger direkte av aktivitet. For helseforetakene vil rammefinansiering gi følgende forskjeller fra dagens modell:

Lavere aktivitet vil ikke få konsekvenser for inntektene. Et helseforetak som vil vri ressursbruken fra pasientbehandling til for eksempel beredskap, vil i utgangspunktet kunne gjøre dette uten at det får økonomiske konsekvenser. På samme måte vil heller ikke vridning av ressurser til forskning og utdanning få økonomiske konsekvenser. Om sykehusene ønsker, kan de også bruke mer ressurser til pleie, omsorg og andre områder som de mener hever behandlingskvaliteten, uten at dette får konsekvenser for inntektene.

Høyere aktivitet vil ikke få konsekvenser for inntektene. Et helseforetak som for eksempel ønsker å redusere ventetiden for en pasientgruppe, må finansiere dette ved å ta ressurser fra annen pasientbehandling, fra beredskap eller fra forskning og utdanning. Kostnader knyttet til uventet økning av aktiviteten må fullt ut bæres av helseforetakene selv, og innebærer kutt i annen pasientbehandling, eller i forskning og utdanning, eller i framtidige budsjettrammer. Dersom pasienter velger å bruke private sykehus som har avtale med et regionalt helseforetak, vil dette måtte finansieres i sin helhet av helseforetakenes samlede ramme, og vil ikke gi innsatsstyrt finansiering fra staten.

Dersom det fremdeles skal være fritt valg av behandlingssted, må helseforetakene ha en oppgjørsordning seg imellom som sikrer at de får dekket behandlingskostnadene for pasienter fra andre helseforetaksområder i regionen. Denne ordningen kan være basert på en forventet ramme, men må også inneholde et element av aktivitetsbasert finansiering. Dette vil innebære en usikkerhet for helseforetakenes økonomiske ramme og skjevhet i finansieringen av «egne» pasienter og pasienter fra andre helseforetaksområder i regionen.

Etter utvalgets mening vil alle finansieringssystemer kunne gi innbyrdes konflikter mellom målene om effektiv ressursutnyttelse, kvalitet i pasientbehandlingen, likeverdig tilgang på tjenester og statens behov for kontroll over de samlede kostnadene til helsetjenester. Vektleggingen av de ulike målsettingene vil kunne variere over tid og avhenge av endringer i helsepolitiske mål. Det må derfor være en fortløpende vurdering av om finansieringen virker i samme retning som målsettingene, og om det eventuelt vil være behov for justeringer eller supplerende styringsvirkemidler. Både utredningen Helseøkonomisk analyse (2022) har utført for utvalget og en gjennomgang av European Observatory on Health Systems and Policies (Siciliani m.fl., 2019) peker på at forskningslitteraturen på noen områder ikke konkluderer entydig på effektene av aktivitetsbasert finansiering.

Utvalgets vurdering er at uheldige utslag av markedstenkning i styringen av spesialisthelsetjenesten primært kommer dersom den påvirker faglige prioriteringer og beslutninger i klinikken i en uønsket retning. Dette kan skje dersom helsepersonell opplever at de må ta hensyn til hva som gir inntekter og ikke hva som er riktig, faglig motivert, bruk av ressurser i pasientbehandlingen. Risikoen for dette vil øke jo lenger ut i organisasjonen man benytter innsatsstyrt finansiering. Dette kan skyldes at avviket (i positiv eller negativ retning) mellom ISF-refusjonen, som er basert på nasjonale gjennomsnittskostnader, og faktisk behandlingskostnad, kan være vesentlig når det blir et lite antall pasienter innen hver gruppe.

Også på klinikk- eller avdelingsnivå vil rammefinansiering være et alternativ til dagens blandingsmodell. Budsjettet lokalt må uansett fastsettes ut fra en forventning om hvor store helseforetakets inntekter, gitt aktivitetsforutsetningene, vil kunne bli, også med ISF fra staten. I slike vurderinger må det inngå hvilket ressursbehov som er knyttet til aktiviteten. Her vil DRG-systemet være ett av flere hjelpemidler. Faktisk ressursbehov i det enkelte helseforetak og den enkelte klinikk eller avdeling vil kunne variere, blant annet som følge av ulik kapasitetsutnyttelse, ulik intern organisering og ulik arbeidsdeling. En sjablonmessig fordeling av budsjettet mellom basisbevilgning og ISF basert på nasjonale gjennomsnittstall, vil derfor ikke «treffe» kostnadsnivået på den enkelte klinikk eller avdeling.

Som det framgår av tabell 8.1, er det kun 20 pst. av tilskuddet fra staten til de regionale helseforetakenes som fordeles gjennom ISF. Erfaringene fra Norge tyder på at innføringen av ISF førte til høyere effektivitet de første årene etter at det ble innført, og at sykehusene reagerer på insentivene som ligger i systemet med å øke aktiviteten når refusjonen øker. Utvalgets vurdering er at man ikke har et kunnskapsgrunnlag som gjør det mulig å konkludere om konsekvenser for kvalitet og tilgjengelighet. Verken forskningslitteraturen eller teoretiske modeller gir dermed grunnlag for å trekke sikre konklusjoner med hensyn til effektene av ISF.

Samtidig viser de studiene som er gjort av helsepersonell sine holdninger til ISF, at mange frykter at ordningen kan ha negative konsekvenser for kvalitet og prioriteringer. Den blir en illustrasjon på de dilemmaene som utvalget peker på i kapittel 3, mellom de verdiene helsepersonell legger vekt på i møte med den enkelte pasient og de verdiene som på et mer overordnet nivå skal styre fordeling og disponering av tilgjengelige ressurser.

Helsepersonell forvalter en betydelig del av fellesskapets ressurser. Det må forventes at helsepersonell tenker kostnadseffektivitet også i møte med den enkelte pasient. Dette er i tråd med det verdigrunnlaget utvalget har beskrevet i kapittel 3, og prinsippene er beskrevet og begrunnet i Prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015–2016)). Utvalget mener imidlertid at det går et fundamentalt skille mellom det å tenke hvordan ressursene kan benyttes på best mulig måte, og det å tenke på hva som kan gi inntekter for egen avdeling eller helseforetak. Det følger av dette at et finansieringssystem som stimulerer helsepersonell til å tenke inntekter, ikke er et godt system.

Samtidig mener utvalget at finansieringssystemet bør ta høyde for at det vil være usikkerhet knyttet til aktivitets- og kostnadsnivå. Jo nærmere pasientbehandlingen man kommer, jo større vil denne usikkerheten være, og jo større konsekvenser vil den kunne gi. Dette er, etter utvalgets vurdering, ytterligere et argument for at ISF ikke ukritisk bør benyttes i finansiering av aktivitet på klinikk-/avdelingsnivå.

Da ordningen med ISF ble innført, var begrunnelsen primært et ønske om å stimulere sykehusene til å øke aktiviteten. Jo lavere ISF-andelen er, jo mindre insentiver vil det være for å øke aktiviteten. En ISF-andel på 40 pst. vil bety at marginalkostnaden må være lavere enn 40 pst. for at økt pasientbehandling på ett område ikke skal påføre sykehusene økte nettokostnader, og dermed gå ut over pasientbehandling på andre områder. Samtidig innebærer ISF-ordningen et element av risikodeling, både mellom stat og regionalt helseforetak, og mellom regionalt helseforetak og helseforetak. Den gir også sterkere insentiv til kostnadseffektivitet enn ren rammefinansiering.

8.3.3 Konkurranse om pasienter og helsepersonell

Før innføringen av fritt sykehusvalg i 2001 kunne ikke befolkningen i Norge selv velge sykehus. Dette begrenset mulighetene for sykehus med ledig kapasitet til å tiltrekke seg pasienter gjennom å konkurrere med sykehus med lange ventelister. Innføringen av ordninger med rett til å velge behandlingssted for planlagt behandling, og styrking av pasientrettighetene i kombinasjon med bruk av innsatsstyrt finansiering, har endret dette bildet. Samtidig har helseforetaksmodellen bidratt til å oppfylle målet om større grad av planlagt funksjons- og oppgavefordeling mellom sykehusene innen helseregionene. Den offentlige helsetjenesten er finansiert av fellesskapet og det er derfor ikke aktuelt å bruke pris som virkemiddel i konkurranse om pasienter. I den grad retten til å velge behandlingssted fører til konkurranse, vil det i hovedsak være på indikatorer for tilgjengelighet (ventetider) og kvalitet.

Utvalget mener at retten til å velge behandlingssted er en sentral pasientrettighet. Utvalget mener det er positivt dersom rettigheten fører til konkurranse mellom ulike offentlige sykehus og private avtaleparter om å oppnå gode resultater på indikatorer som oppleves som relevante og verdifulle for pasientene. Utvalget påpeker imidlertid at det kan være problematisk dersom pasienter velger behandling ved et universitetssykehus (som også har lokalsykehusfunksjoner) for behandling som utføres på lokalsykehusene. Dette utfordrer kapasiteten ved universitetssykehusene, og kan også redusere pasientgrunnlaget for lokalsykehusene.

Utvalget mener at konseptet sykehus i nettverk, slik det blant annet er beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2019 og Regional Utviklingsplan 2040 Helse Sør-Øst, vil kunne bidra til sterkere samarbeid om ledig kapasitet og redusere uønsket variasjon i kvalitet. Dette vil bidra til at det blir mindre behov for pasienter for å velge seg bort fra eget sykehus blant annet på grunn av kvalitetsforskjeller.

Utvalget vil også peke på at sterke pasientrettigheter kan komme i konflikt med andre målsettinger i helsetjenesten. Arbeidsgruppen som i 2015 utarbeidet forslag til alvorlighetskriteriet, påpekte at ordningen med fristbrudd i mange tilfeller ville endre intensjonen i prioriteringskriteriene. Snarere enn alvorlighet per se som prioriteringskriterium, ville fristbrudd utløse en rettighet som automatisk skjøv pasienten fram i prioriteringskøen, også når dette gikk på bekostning av pasienter med potensielt høyere nytte og mer alvorlige tilstander. Det har fra flere hold også blitt pekt på at pasienter innen psykisk helsevern som mottar tilbud fra private aktører via Helfo, og som helseforetakene må finansiere, ofte får svært lange behandlingsforløp sammenliknet med tilbudet innen den offentlige helsetjenesten. Dette legger igjen begrensninger på helseforetakenes mulighet til å bygge opp egen kapasitet for å forhindre framtidige fristbrudd.8 Utvalget mener det også er en utfordring at privat helseforsikring kan gi mer forbrukerstyrt etterspørsel etter spesialisthelsetjenester, i stedet for at henvisninger baseres på medisinsk indikasjon. Pasienter med helseforsikring kan båndlegge tid hos fastlegen, og på samme måte vil det offentlige helsevesenets oppfølging av pasienter som initielt er behandlet privat, beslaglegge knappe ressurser.

Utvalget mener framveksten av helprivate tilbud både er et uttrykk for opplevd dårlig tilgjengelighet i den offentlige tjenesten, økt privat betalingsvilje og tjenestedrevet «behov» (for eksempel helseundersøkelser for friske, kosmetisk kirurgi mv.). I en situasjon med knapphet på helsepersonell, mener utvalget at dette vil bidra til å begrense tilgangen på helsepersonell i det offentlige.

Helsepersonell som arbeider i det private, vil ofte ikke være tilgjengelig for nødvendig vaktberedskap og turnusarbeid i de offentlige sykehusene. Utvalget vil også påpeke at manglende tilgjengelighet i de offentlige sykehusene kan føre til etablering av private tilbud som på sikt kan utfordre en solidarisk spesialisthelsetjeneste.

8.3.4 Konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester

Beslutninger om ev. konkurranseutsetting i helseforetakene vil kunne bli påvirket av ulike forhold, blant annet eierstyring og politiske signaler. Utvalget har merket seg at regjeringen har varslet i Hurdalsplattformen at den vil avvikle ordningen med nøytral merverdiavgift i helseforetakene.

Utvalgets medlemmer Abelsen, Faugstad, Isaksen, Johnsen, Magnussen, Olafsson, Sønderland og Wikdahl mener at helseforetakene selv må kunne vurdere om de vil konkurranseutsette ikke-medisinske tjenester eller levere disse i egen regi. Disse medlemmene mener merverdiavgiftregelverket ikke skal være til hinder for å velge de mest hensiktsmessige løsningene også i helseforetakene. Ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene bør derfor videreføres. Etter disse medlemmenes mening er ordningen ikke til hinder for at helseforetakene kan velge å produsere støttetjenester som renhold, kantinedrift mv. selv, hvis de vurderer det som mest hensiktsmessig.

Flertallet i utvalget mener at det kan være grunnlag for å stille spørsmål ved skillet mellom medisinske og ikke-medisinske tjenester. For eksempel vil renhold og kjøkkentjenester være svært viktig i behandlingen i sykehusene. I sykehus med stadig behov for raskt å kunne omstille seg ved for eksempel smittespredning og dermed endrede prosedyrer og rutiner, kan det være en fordel å ha egne ansatte i hele sykehuset. Disse medlemmene mener innføringen av nøytral merverdiavgift kan redusere helseforetakenes motivasjon for å produsere tjenester med egne ansatte til fordel for å kjøpe disse tjenestene fra private leverandører. Konkurranseutsetting skjer på bekostning av de ansattes lønn- og pensjonsordninger. Disse medlemmene mener nøytral moms fører til oppsplitting av tjenester som hører naturlig sammen. Mye tyder på at framtidas utfordringer løses best og uten høyere samfunnsøkonomiske kostnader ved videreføring av et bredt spekter av tjenester i sykehusene i egen regi. Ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene bør derfor avvikles.

8.4 Utvalgets forslag

8.4.1 Rammefinansiering som hovedmodell

Innspillene utvalget har fått, viser at ordningen med innsatsstyrt finansiering er omstridt. Samtidig finner ikke utvalget støtte i verken empirisk forskning eller i teori for at en modell som kombinerer ramme- og aktivitetsbasert finansiering gir dårligere måloppnåelse enn andre finansieringsmodeller. Mange land baserer finansieringen av spesialisthelsetjenester på en slik blandingsmodell. I Norge blir de samme prinsippene brukt for finansiering av fastlegene. Diskusjonene rundt utforming av finansieringssystemet dreier seg delvis om hvor godt DRG-systemet fanger opp aktiviteten i helseforetakene, delvis om og i hvor stor grad en andel av finansieringen skal være aktivitetsbasert, og delvis om hvordan man kan balansere en målsetting om kostnadseffektivitet mot målsettinger knyttet til kvalitet og tilgjengelighet.

Utvalget har merket seg at man i Danmark har gått bort fra aktivitetsbasert finansiering (tilsvarende ISF) fra staten til regionene. Danske regioner er et selvstendig forvaltningsnivå med egen folkevalgt politisk ledelse som blant annet har ansvar for sykehusene. Regionene får nå sine inntekter i form av et behovsjustert rammetilskudd fra staten9 og en statlig pott som fordeles til regionene basert på resultater, i hovedsak knyttet til samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Regionene i Danmark står fritt til å utforme prinsipper for finansiering av sykehusene. I Region Hovedstaden har man valgt å avvikle aktivitetsbasert finansiering mellom regionen og sykehusene og innført rammefinansiering (se boks 8.2). Samtidig utarbeides et plantall for aktivitet («aktivitetsbudsjett»), men dette er ikke knyttet direkte til sykehusenes inntekter.

Utvalget mener at deler av en slik finansieringsmodell vil kunne overføres til norske forhold. Utvalget foreslår derfor en modell hvor dagens ordning med 40 pst. ISF «fra første pasient» blir avviklet og erstattet med rammefinansiering som hovedmodell. For å ivareta et element av risikodeling mellom stat og regionale helseforetak, beholdes et innslag av toppfinansiering for aktivitet utover aktivitetsnivået som er forutsatt finansiert av rammen.

I praksis vil dette innebære at de regionale helseforetakene blir tildelt en årlig ramme basert på størrelsen på befolkningen, men justert for behov og regionale kostnadsforskjeller. Denne rammen inkluderer i utvalgets forslag til modell, mesteparten av dagens bevilgninger til innsatsstyrt finansiering (om lag 37 mrd. kroner i 2023) og fordeles mellom de regionale helseforetakene etter prinsippene beskrevet i NOU 2019: 24, men hensyntatt de endringene i finansiering av investeringer som utvalget foreslår i kapittel 7 og forslaget om samhandlingsbudsjett som utvalget foreslår i kapittel 6.

Basert på fordelingen av dagens ISF-bevilgning vil det være mulig å fastsette et aktivitetsbudsjett for hver helseregion. Aktivitet ut over dette nivået foreslås finansiert etter samme prinsipper som dagens ISF. Siden dette nå kun vil være en toppfinansiering, kan man vurdere å sette andelen ISF høyere enn dagens 40 pst.

Utvalgets forslag til finansieringsmodell vil, som omtalt over, innebære at store deler av beløpet som i dag blir bevilget over statsbudsjettet til ISF, legges inn i rammene til helseforetakene etter de prinsippene som er beskrevet i NOU 2019: 24. Siden fordelingen av aktivitet mellom de fire regionale helseforetakene ikke nødvendigvis fullt ut reflekterer befolkningsandelen (justert for behov), vil dette isolert sett gi omfordelingseffekter mellom regionene. Disse omfordelingseffektene vil etter utvalgets vurdering, kunne nøytraliseres ved at det tas hensyn til dette i fastsettelsen av plantallene for aktivitet for det enkelte regionale helseforetak.

I den danske modellen er rammen fast. I tillegg inngår reduksjon i antall innleggelser som et element i den resultatbaserte delen av finansieringen. Det betyr at regionene selv bærer all risiko knyttet til uforutsette aktivitetsøkninger. Utvalget legger til grunn at dette baserer seg på en overordnet vurdering av at aktivitetsvekst i spesialisthelsetjenesten ut over den som følger av demografiske endringer mv., ikke nødvendigvis er ønskelig og at hensynet til kostnadskontroll veier tungt. Et sentralt element i omleggingen av finansieringen i Danmark har vært å redusere oppmerksomheten rundt aktivitetsnivå, og i større grad vurdere måloppnåelse ut fra et bredere sett indikatorer.

I Norge har det tradisjonelt være stor oppmerksomhet om behandlingskapasitet og aktivitetsvekst for å kunne redusere ventetidene i spesialisthelsetjenesten. I denne situasjonen mener utvalget at den risikodelingen som ligger i at staten, gjennom ISF-ordningen, dekker deler av merkostnadene ved aktivitetsøkninger, fortsatt kan være gunstig. Utvalget mener at en slik risikodeling bør videreføres gjennom utvalgets forslag til en toppfinansieringsmodell.

Det vil fortsatt være mulig å kombinere utvalgets forslag til modell med en resultatbasert pott som er basert på andre indikatorer enn aktivitet, slik som i dag. I dagens norske resultatbaserte modell fordeles et fast beløp etter hvordan de regionale helseforetakene skårer på sju ulike indikatorer som særlig er knyttet til samhandling og digitalisering. I den danske modellen benyttes fire kriterier som primært er knyttet til samhandling med primærhelsetjenesten.

Utvalget mener at den foreslåtte modellen vil svare ut mye av kritikken mot ISF-ordningen. Som påpekt tidligere, mener utvalget at det er nødvendig å ha kontinuerlig oppmerksomhet på ressursbruk og ressursforvaltning i helseforetakene. Med hovedsakelig rammefinansiering vil det etter utvalgets mening, bli mindre oppmerksomhet om hvilke aktiviteter som særlig gir inntekter. Målet er at dette skal gi økt oppmerksomhet om fag, kvalitet og kostnadseffektiv bruk av ressurser. Utvalget viser til Helsepersonellkommisjonens omtale av prioritering og reduksjon av overbehandling, og vil peke på at en omlegging til rammefinansiering som hovedmodell, vil redusere økonomiske insentiver til behandling med lav eller ingen dokumentert effekt.

Utvalget har også diskutert om kritikken mot dagens finansieringsmodell kan svares ut gjennom andre og mindre omfattende omlegginger av finansieringssystemet. Utvalget beskriver ikke i detalj hvordan dette kan gjøres, men vil peke på at redusert vektlegging av ISF i den samlede finansieringen kan skje på ulike måter:

• Dagens prinsipp med ISF fra «første pasient» videreføres, men ordningen omfatter færre pasientgrupper.

• Dagens prinsipp med ISF fra «første pasient» videreføres, men andelen ISF reduseres ytterligere, for eksempel til 20 pst.

Utvalgets forslag til statens finansiering av de regionale helseforetakene har store likhetstrekk med flertallsforslaget fra Hagen-utvalget i NOU 2003: 1. Hagen-utvalget foreslo imidlertid at de regionale helseforetakene skulle benytte ISF i sin finansiering av helseforetakene fra første pasient, og at det skulle settes et øvre tak på toppfinansieringen fra staten. Utvalget mener at endringenesom er beskrevet over, i finansieringsmodellen fra staten til de regionale helseforetakene, bør føre til at de regionale helseforetakene utvikler lignende finansieringsmodeller rettet mot helseforetakene.

DRG-systemet

I dagens ISF-ordning er inntektene i all hovedsak knyttet til aktivitet beskrevet gjennom DRG-systemet (se boks 8.1). Også i en modell med rammefinansiering vil det i virksomhetsoppfølgingen både lokalt og regionalt, og i styringen nasjonalt, være behov for informasjon om pasientsammensetning og kostnadsnivå gjennom DRG-systemet. DRG-systemet vil også fortsatt være grunnlag for gjestepasientoppgjør og oppfølging av avtaler med private. Utvalget har merket seg at man også i de danske sykehusene fremdeles opererer med aktivitetsbudsjett basert på DRG, selv om sykehusenes inntekter ikke er knyttet mot aktiviteten. Det er derfor viktig å skille mellom DRG-systemet som et informasjonssystem til bruk i planlegging, budsjettering og monitorering, og systemet som et grunnlag for innsatsstyrt finansiering.

8.4.2 Øvrige forslag

Utvalget har også under andre punkter i mandatet kommet med forslag til virkemidler som utvalget mener vil bidra til å redusere uheldige utslag av markedstenkning i styringen av helseforetakene.

Utvalget viser til diskusjonen av helsefellesskapene som virkemiddel for å gi mer helhetlige pasientforløp, og sitt forslag om samhandlingsbudsjetter (kapittel 6). Utvalget mener dette vil redusere uønsket økonomifokus på begge nivå, og bidra til en mer helhetlig planlegging av kapasitet og organisering av det helhetlige pasienttilbudet.

Utvalget viser til forslagene om redusert krav til egenkapital og særskilt finansiering av kapitalkostnader ved investering i sykehusbygg (kapittel 7). Utvalget mener dette vil bidra til å redusere utslag av uønsket økonomifokus i dagens modell, men likevel beholde tilstrekkelige insitamenter til effektiv ressursforvaltning.

Utvalget anbefaler at man fortsetter å videreutvikle pasientklassifiseringssystem som DRG-systemet og arbeide med kostnadsberegning («kostnad per pasient»). Disse systemene vil danne grunnlaget for å beregne fra hvilket aktivitetsnivå den innsatsstyrte finansieringen skal benyttes, og for oppdatering og utvikling av nasjonale, regionale og lokale budsjettmodeller. Det vil også danne grunnlaget for å monitorere utvikling i aktivitet og kostnadseffektivitet.

Utvalget anbefaler at man i arbeidet med finansieringsmodellen for avtalespesialister, tilstreber at finansieringen av aktiviteten hos avtalespesialistene skal inngå som en del av finansieringen av de regionale helseforetakene på samme måte som øvrig poliklinisk aktivitet. Dette vil etter utvalgets mening, bidra til å integrere avtalespesialistene bedre med de øvrige tjenestene slik at den totale kapasiteten blir utnyttet bedre.

Utvalget legger til grunn at helseforetakene blir involvert i forkant av at de regionale helseforetakene utlyser nye anbudskonkurranser og inngår avtaler med private leverandører. Dette vil kunne bidra til å tydeliggjøre vurderinger av behov som grunnlag for avtalene, slik som fagområder der helseforetakene mangler kapasitet, fagområder med lange ventelister mv. Utvalget legger til grunn at dette ikke vil innebære endringer i forholdet til de private ideelle sykehusene med driftsavtaler.

Utvalget anbefaler at private aktører som leverer helse- og omsorgstjenester uten avtale med den offentlige helse- og omsorgstjenesten, skal ha plikt til å rapportere om antall pasienter og type behandling til etablerte registre, blant annet Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Formålet er å få kunnskap om hvor mye og hva slags helsehjelp som ytes av aktører utenfor den offentlige helsetjenesten. Denne informasjonen kan bidra til å gi et mer helhetlig bilde av befolkningens helsetilstand og bruk av helsetjenester, og danne grunnlag for bedre planlegging, styring og regulering av tjenestene.

Helsepersonellkommisjonen har pekt på at økt etterspørsel etter privatfinansierte, lavt prioriterte helse- og omsorgstjenester, vil trekke personell fra offentlige til private tjenesteytere, og gi et økt samlet behov for personell. Hvis det samlet sett er mangel på personell, kan en slik utvikling føre til at offentlig finansierte og prioriterte tjenester ikke kan tilbys i ønsket omfang. Det kan føre til økte sosiale forskjeller i tilgangen til helse- og omsorgstjenester og utfordre velferdsstatens felles helse- og omsorgstjeneste. For å forhindre en slik utvikling, viser Helsepersonellkommisjonen til at personellet blant annet må oppleve trivsel, muligheter for faglig utvikling og kompetanseutvikling og en akseptabel arbeidsbelastning som gjør at tjenesten er en attraktiv arbeidsplass.

Dette utvalget foreslår at det i tillegg utredes om en form for godkjenningsordning bør gjelde for etablering av privatfinansierte helsetjenester. Dette vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell. En slik ordning reiser imidlertid mange prinsipielle spørsmål, blant annet om den frie adgangen til å etablere seg i annen EØS-stat. Det er også et spørsmål om andre statlige styringsverktøy kan være mer effektive.