2 Status og utviklingstrekk

Én av kommunenes viktigste oppgaver er å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. De kommunale helse og omsorgstjenestene dekker hele livsløpet og har brukere og pasienter i alle aldersgrupper, med svært ulike behov og utfordringer.

Opptrappingsplanen omhandler primært omsorgstjenestene, som i hovedsak består av hjemmetjenester og tjenester i institusjon, men som også har betydelige elementer av rusomsorg og psykisk helsearbeid. Omsorgstjenestene er ikke løsrevet fra de andre kommunale tjenestene, og må ses i sammenheng med disse og med spesialisthelsetjenestene.

Helse- og omsorgstjenesten har gjennomgått betydelige endringer de siste tiårene, parallelt med endringer i samfunnet og i befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Dette har store konsekvenser for behovet for personell og kompetanse, og har bidratt til å skape en økende mangel på faglært personell i tjenestene.

For å sikre en bærekraftig og effektiv omsorgstjeneste må den ta opp i seg utviklingen av ny teknologi. Planen vil derfor ses i sammenheng med regjeringens arbeid med digitalisering, og særlig velferdsteknologi og digital hjemmeoppfølging. Digitalisering må være kjernekompetanse i omsorgstjenesten, og omsorgstjenesten bør bidra til å motvirke digitalt utenforskap både blant sine ansatte, brukere og pårørende.

2.1 Brukernes og pårørendes behov

Brukernes behov er i endring både i omfang og innhold. Dagens og framtidas brukere utgjør en mer differensiert gruppe med ulike og mer sammensatte behov. De yngste og eldste mottakerne av omsorgstjenestene er de som oftest har omfattende bistandsbehov, og det er også disse gruppene som vokser mest og vil vokse mest i omfang i årene fremover. I tillegg er bruker- og pasientrollen i endring, med sterkere vekt på brukerorientering og helsekompetanse i befolkningen.

Sterk vekst i antall og andelen eldre mottakere

Statistikk og framskrivninger over demografien viser at Norge står på terskelen til en periode med en sterk vekst i antall eldre i befolkningen (se figur 2.1 og 2.2). Denne veksten vil treffe ulikt i tid mellom kommuner og regioner. Mange kommuner opplever allerede veksten i dag.

Demens er en aldersbetinget sykdom, som øker i forekomst med økende alder. I dag er det 101 000 personer med demens i Norge og i 2050 vil det være 236 000. Dette vil kreve ny kompetanse og nye arbeidsformer.

Det som først og fremst nyanserer dette bildet er at de nye eldre har helt andre ressurser enn tidligere generasjoner å møte alderdommen med. De har høyere utdanning, bedre boliger, bedre økonomi, har vokst opp under andre forhold, samtidig som kvinner nå har jobbet og tjent opp egen pensjon. Dette er noe av grunnen til at de eldre i dag lever lenger og har en annen helsetilstand, funksjonsevne og andre mestringsmuligheter enn tidligere generasjoner eldre. Det vil derfor også være sentralt å se nærmere på hva disse ressursene kan bety for framtidas omsorgsbehov og samfunnets samlede omsorgsevne.

Forstørr bilde

Figur 2.1 Antall personell i aldersgruppen 67 år og eldre 1950–2050

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Forstørr bilde

Figur 2.2 Prosentvis årlig endring i antall personer 67 år og eldre 2000–2050

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Samtidig pågår det en økende flyttestrøm mot byene, særlig blant unge voksne. At unge voksne flytter til bynære strøk, ofte i forbindelse med utdanning, fører også til at de fleste barn blir født der. Som en konsekvens av lave fødselstall og manglende innflytting fra andre kommuner eller fra utlandet, vil derfor aldringen bli sterkest og skje raskest i distriktene. I 2040 vil mer enn hver tredje innbygger i mange distriktskommuner være over 65 år.1

Dette bildet forsterkes av at de eldres ressurser er ujevnt fordelt. De fylkene der vi kan forvente den sterkeste aldringen framover, er ifølge Statistisk sentralbyrå fylker der de eldre har lavest utdanningsnivå og minst økonomiske ressurser, mens de mest ressurssterke eldre bor i fylkene der aldringen vil bli svakest.

For omsorgstjenesten framstår det derfor som en dobbel utfordring å få en bærekraftig balanse mellom tilbud og behov for omsorgstjenester i distriktene, når både tilgangen på helse- og sosialfaglig personell reduseres og tilgangen på uformell omsorg svikter fordi yngre familier har flyttet.

Sterk vekst i antall yngre brukere

Omsorgstjenestene har de siste tiårene hatt en betydelig vekst i antall yngre tjenestemottakere. Ved utgangen av 2021 var nærmere 41 pst. av omsorgstjenestens brukere under 67 år.

Forstørr bilde

Figur 2.3 Antall mottakere av omsorgstjenester etter alder per 31. desember 2009–2021

Kilde: Statistisk sentralbyrå, statistikkbanken tabell 06969

Dette er en vekst som i hovedsak ikke er drevet fram av demografi. Som det fremgår av figuren nedenfor har veksten i mottakere under 50 år økt mer enn andelen i befolkningen skulle tilsi, fra om lag 61 500 brukere og 1,9 pst. av aldersgruppen i 2009, til om lag 81 000 brukere og 2,4 pst. av aldersgruppen i 2021. Dersom andelen mottakere under 50 år i aldersgruppen hadde vært den samme i 2021 som i 2009, ville antall mottakere vært 64 792 mottakere. Dette betyr at om lag 16 000 av veksten på 20 000 mottakere er drevet frem av andre årsaker enn demografi.

Tabell 2.1 Omsorgstjenestene – Andel brukere av aldersgruppen i befolkningen (brukerfrekvens) 2009–2021

Merknader: Brukere er tverrsnittstall per 31. desember. Brukerfrekvens er andel mottakere av befolkningen i aldersgruppen.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Det er uklart hva som er årsaken til økningen i antall og andelen yngre brukere, men mulige forklaringer er medisinske fremskritt og behandling som medfører en høyere overlevelse av alvorlig sykdom eller skader, flere tilgjengelige tjenestetilbud, finansieringsordninger, og at kommunene er blitt gitt økte oppgaver og ansvar for yngre pasienter med alvorlige sykdommer og funksjonsnedsettelser.

Nesten alle nye ressurser som er satt inn i omsorgstjenesten de siste 20 årene har gått til å dekke tjenestebehov til det voksende antallet yngre brukergrupper. Den største yngre brukergruppen er mennesker som har én av mange ulike somatiske lidelser, blant disse dominerer nevrologiske tilstander som MS, hjerneslag, og hode- og ryggskader. Psykiske lidelser er også en stor gruppe. To andre store yngre brukergrupper er mennesker med utviklingshemming og personer med rusproblemer.

Tall fra SSB viser at yngre brukere med omfattende bistandsbehov mottar langt flere tjenestetimer enn eldre brukere med samme bistandsbehov. Analyser tyder på at forskjellene i tjenesteomfang ikke kan forklares i ulike funksjonsnivå, men er relatert til helsemessige årsaker (somatiske problemer, psykiske problemer, demens og psykisk utviklingshemming).2 Videre kan forskjellene skyldes at mange av de yngre brukere har behov for bistand til å fungere i arbeidslivet, og at yngre brukere har større forventninger og krav til en sosial og aktiv fritid enn eldre.3

Nye brukere med komplekse behov og behov for tjenester over lengre tid

Som følge av omstillingsarbeid og flere reformer, som samhandlingsreformen, har kommunene fått nye brukergrupper og mer faglig krevende oppgaver. Pasienter skrives tidligere ut fra spesialisthelsetjenesten for videre behandling og oppfølging i kommunen.4 Mange sykdommer og kirurgiske inngrep som tidligere krevde lang liggetid på sykehus, følges nå opp av polikliniske tjenester. Pasientene er dermed under kommunenes ansvar i en større andel av tiden med behov for bistand. Dette stiller krav til personell med både høyere, bredere og annen kompetanse enn tjenestene har i dag, som omtalt i kap. 3.3.

Som det fremgår av figuren nedenfor er andelen mottakere med middels til stort og omfattende bistandsbehov økende i alle deltjenestene. Samtidig som økt levealder er et sunnhetstegn og en ønsket og ettertraktet samfunnsutvikling, medfører alderdom både reduserte reserver og økt forekomst av en rekke sykdommer hos flere. De fleste sykdommene som rammer eldre er de samme som ses hos yngre, men de opptrer oftere og kan ha et annet symptombilde, flere komplikasjoner og et alvorligere forløp. En typisk geriatrisk pasient har gjerne flere kroniske sykdommer og bruker mange ulike legemidler. En slik pasient får ofte nedsatt funksjonsnivå, herunder svekket evne til å mestre hverdagsaktiviteter som vedkommende mestret før. For denne pasientgruppen nytter det ikke å behandle én og én sykdom for seg, uavhengig av hverandre. Dette krever innsikt i hvordan de ulike helseproblemene spiller sammen og påvirker hverandre, og hvordan man ved individuelt tilpassede tiltak kan optimalisere den enkelte pasientens helse og funksjon.

Forstørr bilde

Figur 2.4 Ulike bistandsbehov etter ulike tjenesteområder i omsorgstjenesten

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Høyt omfang av uformell omsorg

Omfanget av den uformelle omsorgen (familie-/pårørendeomsorgen) er nesten på størrelse med omsorgstjenesten. Tall fra SSB og Helsedirektoratet viser at pårørende gir omsorg tilsvarende om lag 136 000 årsverk.5 Til sammenligning består omsorgstjenesten av om lag 149 000 årsverk.

Det er ingen selvfølge at den uformelle omsorgen vil øke eller holde seg på samme nivå i tiårene som kommer. Snarere taler både endringer i befolkningens alderssammensetning, familieforhold og bosettingsstruktur for at familiens omsorgsevne og kapasitet kan bli svekket. Det er derfor viktig å støtte og avlaste pårørende og legge til rette for familiens mulighet til å kombinere yrkesaktivitet med omsorg for sine nære.

Arbeidsdelingen mellom den uformelle omsorgen og den offentlige omsorgen (omsorgstjenesten) har alltid vært i endring. Den moderne omsorgstjenesten ble utbygd fra slutten av 60-tallet, og opplevde en betydelig vekst som sammenfalt med og bidro til kvinnefrigjøringen på 70-tallet. Omsorgstjenestene var slik sett både et svar på hvem som skulle overta de omsorgstrengende når kvinnene gikk ut i arbeidslivet, og en sysselsettingsarena for kvinner. Denne veksten i omsorgstjenesten har fortsatt frem til nå, og har vært preget av et vedvarende skifte fra uformell til formell omsorg.

Endringer i befolkningens alderssammensetning har betydning for hvor mange familieomsorgsgivere de aller eldste kan støtte seg på, og vil kunne påvirke framtidige familieomsorgsmønstre. FNs familieomsorgskoeffisient, dvs. forholdet mellom antall personer over 85 år og antall personer i alderen 50–66 år, er et demografisk uttrykk for potensiell omsorgsevne. Slik figuren nedenfor viser, faller familieomsorgskoeffisienten fra 9,3 i 2018 til 4,3 i 2050.

Forstørr bilde

Figur 2.5 Familieomsorgskoeffisienten 2000–2050

Merknad: Viser antall personer i aldersgruppen 50–66 år per person i aldersgruppen 85 år og over (Familieomsorgskoeffisienten) 2000–2050

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Samtidig gir familieomsorgskoeffisienten et noe forenklet bilde av utviklingen framover, fordi det er flere utviklingstrekk enn alderssammensetningen som har betydning for potensiell omsorgsyting i familien. Ikke minst vil også kulturelle endringer påvirke omsorgsytingen. I Norge har familieomsorgen vist seg å være stabil i omfang de siste 20–30 år. Det kan synes som om familie og offentlig omsorg utfyller hverandre, der familien stiller opp dersom de slipper å måtte ta hele ansvaret.

Pårørende er en viktig ressurs, både for sine nærmeste og for samfunnet. Pårørendestrategien og handlingsplanen – Vi de pårørende, har seks innsatsområder med tilhørende tiltak. Disse skal i sum bidra til å løfte pårørendes situasjon, og nå strategiens hovedmål for å bidra til å ivareta og inkludere pårørende.

Satellittregnskapet for ideelle og frivillige organisasjoner (2020) indikerer at det frivillige og ideelle arbeidet i Norge utgjorde nærmere 142 000 årsverk i 2018. Dette er en svak nedgang siden 2014. Over halvparten av alt frivillig arbeid legges ned i kultur- og fritidsorganisasjoner, inkludert idrett. Idretten alene sto for om lag 24 pst. av de frivillige årsverkene i 2017. En mindre del av den frivillige innsatsen går til omsorgssektoren, og da ofte i en uformell form. Andel av kommunene som har et samarbeid med frivillige innen området helse, pleie, omsorg, eldre var 83 pst. i 2020. Det er forskjeller på hvordan kommunene organiserer samarbeidet med frivilligheten, og lokal kultur og tradisjon påvirker samhandlingsformene. Manglende frivillighetskoordinering rapporteres som en utfordring i mange kommuner.

Økt mangfold

Innvandrere utgjør 15,1 pst. av den norske befolkningen og er en heterogen gruppe. For å sikre likeverdige helse- og omsorgstjenester i hele landet er det viktig at innvandrere medvirker i beslutninger om utforming og utvikling av tjenestene. Forskning peker på at det er en rekke faktorer som hindrer innvandrernes brukermedvirkning (språkbarriere, lav helsekompetanse, liten tillit til helsevesenet, negativ erfaring med helsevesenet, strukturelle barriere, mv.).6 Flere studier tyder på at forskjeller i helse mellom innvandrere og befolkningen er liten i ung alder, men blir tydeligere i eldre alder. Dette viser at det er behov for å rette et særlig fokus på eldre innvandrere.

En annen viktig brukergruppe er lhbti-personer. En levekårsundersøkelse om lhbti-personer (2021) viser betydelige levekårsutfordringer blant skeive, særlig blant bifile og transpersoner.7 Selv om kunnskapsgrunnlaget er blitt bedre, er det fortsatt behov for økt kompetanse om kjønns- og seksualitetsmangfold for å sikre likeverdige helse- og omsorgstjenester til skeive.

2.2 Tjenestene

Sterk vridning fra institusjonstjenester til tjenester i hjemmet

Det har over flere år pågått en dreining fra tradisjonelle institusjonstjenester til hjemmebaserte tjenester, selv om det er betydelige variasjoner mellom kommunene. Samtidig har tjenestetilbudet endret karakter ved å legge større vekt på helsetjenester framfor sosiale forhold og praktisk hjelp i hverdagen. Økt vekt på hjemmerehabilitering og tidlig innsats bidrar til å opprettholde og styrke brukernes egenmestring, slik at de kan mestre livet i egen bolig lengre.

Forstørr bilde

Figur 2.6 Andel personell i institusjonstjenester og hjemmetjenester 1987–2021

Merknad: Figuren er basert på statistikk beregnet med ulike metoder, som gir brudd mellom 1993 og 1994, 2002 og 2003, 2007 og 2011, og 2014 og 2015. Det foreligger ikke statistikk for perioden 2008–2010.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Pasienter skrives ut fra sykehus tidligere enn før eller gis poliklinisk i spesialisthelsetjenesten, noe som i økende grad medfører at oppfølging og behandling fortsetter i hjemmet. Økt bruk av e-konsultasjon bidrar til å redusere pasientbesøk på legekontorene. Fremtidig bruk av teknologi for å flytte spesialisthelsetjenester hjem til pasientene vil forsterke denne utviklingen.

Omsorgstjenesten i endring

Omsorgstjenesten er under endring for å møte de store demografiutfordringene. Dette er en endring som har pågått over lengre tid, og som fikk ekstra kraft etter Hagen-utvalgets utredning om innovasjon i omsorg i 2011. Endringene har særskilt handlet om å utnytte mulighetene som ligger i utvikling og bruk av teknologi i tjenestene, særskilt innenfor velferdsteknologi, med den følge at teknologi har fått en vesentlig større plass i omsorgstilbudet i kommunene.

Sentralt i dette arbeidet står styrkingen av brukernes evne til å klare seg selv. I dette arbeidet har også innføring av hverdagsrehabilitering vært sentralt. I løpet av de siste ti årene har tre av fire kommuner fått på plass hverdagsrehabilitering. Dette er prosesser som fortsatt pågår, og som i tillegg til å øke kommunenes kompetanse på innovasjon og utvikling også har stor betydning for kommunenes kompetanse- og personellbehov.

2.3 Bemanning

Betydelig årsverksvekst og variasjon i bemanningen

Omsorgstjenesten står for om lag 87 pst. av årsverkene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og har økt fra om lag 130 000 årsverk i 2015 til om lag 149 000 årsverk i 2021. Veksten har vært størst blant personell med høyere utdanning, særlig blant sykepleiere og vernepleiere. Selv om det fortsatt har vært en økning av helsefagarbeidere, er veksten mindre enn utdanningsgruppens størrelse skulle tilsi, som har bidratt til at andelen personell med videregående opplæring er blitt redusert. Omsorgstjenesten er preget av å ha en variert sammensetning av bemanningen, der helsefagarbeidere og sykepleiere utgjør de to største utdanningsgruppene med hhv. om lag 50 000 og 32 000 årsverk. Om lag 25 pst. av årsverkene består av pleieassistenter uten helse- og sosialfaglig utdanning.

Tabell 2.2 Årsverk og sysselsatte i omsorgstjenesten 2021

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Samtidig preges tjenestene av høyt sykefravær, høy turnover, høyt omfang av deltidsstillinger og høy vikarbruk, som omtales nærmere i beskrivelsen av utfordringsbildet i kap. 3. Samlet legger dette et stort press på kommunene i deres arbeid med å sikre tjenestene tilstrekkelig og kompetent bemanning. En reduksjon i sykefraværet, turnover og avgang og ikke minst i omfanget av deltid, vil kunne redusere rekrutteringsbehovet, stabilisere personellet i tjenestene, og øke brukertilfredsheten og pasientsikkerheten. Dette må i tillegg suppleres med å finne andre måter å jobbe og løse turnusutfordringer på, nye løsninger, legge til rette for rekruttering og omskolering av voksne mv. Dette drøftes nærmere i omtalen av utfordringsbildet og strategiområdene nedenfor.

Endret sammensetning av bemanningen

Som det fremgår av figurene nedenfor har omsorgstjenesten hatt en sterk vekst i personell med høyere utdanning, og da særskilt sykepleiere, men også til en viss grad vernepleiere. Dette reflekterer omsorgstjenestens prioritering av personell med sykepleier- og vernepleierutdanning. Til sammenligning har det vært lite vekst blant sosialfagutdannede og personell med yrkesfag.

Forstørr bilde

Figur 2.7 Andel årsverk per utdanningsgruppe

Merknad: SSB har endret metoden for innhenting av årsverksstatistikk, som har medført et brudd i statistikken mellom 2014 og 2015.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Forstørr bilde

Figur 2.8 Antall årsverk innenfor høyere utdanning

Merknad: SSB har endret metoden for innhenting av årsverksstatistikk, som har medført et brudd i statistikken mellom 2014 og 2015.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

Personell med innvandringsbakgrunn utgjør en betydelig andel av arbeidstakere i kommunale helse- og omsorgstjenester, og har stått for den største andelen av nettoøkningen i antall årsverk i omsorgstjenesten.8 Uten innsatsen fra denne personellgruppen ville tjenesten hatt langt større rekrutteringsutfordringer.

Menn utgjør fortsatt bare 15,6 pst. av alle sysselsatte i kommunale helse- og omsorgstjenester i 2021, selv om andelen menn av totalt sysselsatte har hatt en svak økning perioden 2017 til 2021.