Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

Meld. St. 34 (2015–2016)

Verdier i pasientens helsetjeneste— Melding om prioritering

Til innholdsfortegnelse

6 Det verdimessige utgangspunktet for prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å fordele helsetjenestens ressurser til noen områder og tiltak framfor andre. For å gjøre riktige prioriteringer trengs det et sett av virkemidler. Det kan være beslutningssystemer, lovverk, rådgivende organer, normerende veiledere eller faglige retningslinjer. For å sikre konsistente virkemidler er det behov for å ta utgangspunkt i et sett av prinsipper for prioritering. Prinsipper for prioritering gir regler og veiledning for fordelingen av helsetjenestens ressurser. Reglene må bygge på et verdigrunnlag som har legitimitet i befolkningen og blant helsepersonell. Gjennom prinsippene for prioritering gir man verdiene i helsetjenesten et konkret uttrykk. En forenklet sammenheng mellom verdier, prinsipper for prioritering og virkemidler framkommer grafisk i figur 6.1.

Figur 6.1 Verdigrunnlaget i helsetjenesten, prinsipper for prioritering og virkemidler for prioritering

Figur 6.1 Verdigrunnlaget i helsetjenesten, prinsipper for prioritering og virkemidler for prioritering

Det er ikke gitt noen samlet omtale av verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten i sentrale helsepolitiske dokumenter fra de siste årene. I rapportene fra både Lønningutvalgene, Norheimutvalget og Magnussengruppen, er det imidlertid mer eller mindre eksplisitt lagt til grunn et sett av verdier for helse- og omsorgstjenesten. Begrepene likhet, rettferdighet og menneskeverd står i denne sammenheng sentralt. Samtidig kan særlig begrepene likhet og rettferdighet oppfattes ulikt. Det eneste politiske dokumentet som i sin helhet har omhandlet verdigrunnlaget for helsetjenesten er St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta framlagt av Bondevik I-regjeringen. Verdiutsagn står imidlertid sentralt i lovverk, forarbeid til lover, stortingsmeldinger og offentlige utredninger. Verdiutsagnene kommer dels direkte fram og dels fram i form av mål- og oppgaveformuleringer, jf. nærmere omtale av lovverket i kap. 6.3.

Prinsipper for prioritering skal bidra til at vi får mest mulig god helse igjen for ressursene i helsetjenesten, rettferdig fordelt. Etter departementets vurdering må imidlertid en drøfting av rettferdighet og likhet i helsetjenesten starte med en avklaring av hva god helse er. God helse er en av de viktigste ressursene både for samfunnet og enkeltindivider. God helse er imidlertid ikke bare fravær av sykdom, det handler også om å mestre livets utfordringer. Mestring gir livsglede, mening og overskudd, også når man rammes av sykdom. Helsetjenesten må legge til rette for at borgerne kan leve et godt liv med sykdom og funksjonstap. Riktig prioritering betyr også en prioritering som understøtter borgernes behov for å mestre sin egen helse.

6.1 Tidligere drøfting av begrepene likhet og rettferdighet

6.1.1 Lønning I- og Lønning II-utvalgene, samt stortingsmelding om verdier for den norske helsetjenesten

Da Lønningutvalgene drøftet det etiske grunnlaget for prioritering i helsetjenesten, tok de særlig utgangspunkt i begrepene likhet og rettferdighet. Lønning I-utvalget (NOU 1987: 23) la til grunn at helsetjenesten best fremmer idealene likhet og rettferdighet ved å arbeide ut fra et grunnleggende mål om å bekjempe sykdom og fremme helse. Utvalgets forslag til likhetsprinsipp for helsetjenesten var at helsetjenester bør tilbys slik at alle skal kunne bli så friske som de etter sine forutsetninger har mulighet for. Dette prinsippet tok hensyn til at behovene er ulike, men også til at mulighetene for en vellykket behandling er ulike.

I Lønning II-utvalgets drøfting ble det understreket at målene om likhet og rettferdig fordeling står sterkt i det norske samfunnet. Ved å vektlegge forholdet mellom kostnad og effekt i prioritering av helseressurser gikk imidlertid utvalget bort fra en ensidig vektlegging av at alle burde bli så friske som de etter sine forutsetninger hadde mulighet for. Lønning II-utvalget fremhevet helse som et grunnleggende gode for alle, og presiserte at sykdom og lidelse ofte er utenfor individets egen kontroll. Utvalget skrev bl.a. følgende om likhet (NOU 1997: 18, s. 88):

«Lik helse i befolkningen er imidlertid ingen realistisk målsetting. Idealet om resultatlikhet er, som NOU 1987: 23 allerede påpekte, for ambisiøst, og det er en praktisk umulighet. Moderne medisin kan ikke kurere alle sykdommer og lidelser som oppstår. Hvis man skal tilstrebe lik helse for alle i befolkningen, vil det innebære at ressurser i vesentlig grad må kanaliseres til personer med størst avvik fra normal helse, uavhengig av prognose og kostnader. En slik politikk vil kreve store forsakelser fra dem som kan bli vesentlig bedret. Vi må akseptere at moderne medisin ikke kan gi alle lik helse. NOU 1987: 23 introduserte en alternativ likhetsdefinisjon: «Helsetjenesten bør tilbys slik at alle skal kunne bli så friske som de etter sine forutsetninger har mulighet for.» Denne definisjonen tar hensyn til at ikke alle diagnoser har like gode prognose. Men definisjonen sier ikke noe om hva likhet innebærer, hvis ressursene ikke strekker til.»

Lønning II-utvalget la det formale likhetsprinsipp til grunn for norsk helsepolitikk. Dette innebærer at like tilfeller skal behandles likt og at ulike tilfeller skal behandles ulikt. Hvis én pasient får tilbud, vil det være et mål å gi tilbud til alle pasienter i samme situasjon. Med samme situasjon mente utvalget at tilstandens alvorlighetsgrad, tiltakets nytte og kostnadseffektivitet er den samme.

Lønning II-utvalgets anbefalinger om tre prioriteringskriterier, alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet, ble foreslått fulgt opp i St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta.

Flertallet i sosialkomiteen på Stortinget sluttet seg da til utvalgets forslag til hovedkriterier for prioritering. Stortingsmeldingen omhandlet også en drøfting av menneskeverd og verdier i helsetjenesten. I innstillingen fra sosialkomiteen på Stortinget stod det skrevet følgende om verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten (Innst. S. nr. 172 (2000–2001), s. 7):

«Som komiteen tidligere har understreket, er det bred enighet om verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten. Helsepolitikken skal bygge på respekt for menneskeverdet og legge til grunn en rettferdig fordeling av rettigheter og plikter, likeverd og lik tilgang til tjenestene og en styrket rettsstilling for den enkelte bruker. Komiteen vil understreke prinsippet om at hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosial bakgrunn, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet.»

Menneskeverd som et viktig hensyn i prioritering i helsetjenesten er drøftet nærmere i kap. 6.4.

6.1.2 Norheimutvalgets innstilling og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget pekte på at den offentlige helsetjenesten er en sentral del av velferdsstatens institusjoner og at den er basert på grunnleggende verdier i velferdsstaten som sosial forsikring, omfordeling, solidaritet, trygghet og like muligheter. Utvalget skrev bl.a. følgende om likhet (NOU 2014: 12, s. 25):

«Fordeling innebærer normalt likhet i fordeling av noe. Hva dette «noe» er, varierer, for eksempel kan det være antall år gratis utdanning eller antall gode leveår. Et viktig prinsipielt skille går mellom likhet i muligheter og likhet i resultat. På andre områder innenfor velferdsstaten har det vært større politisk enighet omkring like muligheter enn resultatlikhet, mens det for helsesektoren også er naturlig å vektlegge resultatlikhet med hensyn til fordeling av gode leveår. Forskjell i gode leveår vil ofte være et tegn på forskjell i mulighet for gode leveår, for eksempel et tegn på forskjeller i oppvekstsvilkår. Det kan være noe politisk uenighet om velferdsstatens omfang, det vil si tjenesteomfanget, men det er tverrpolitisk enighet om å sikre like muligheter gjennom lik tilgang til utdanning og nødvendige helsetjenester. Helsesektoren prioriterer, og er nødt til å prioritere, mellom ulike tiltak som kan være nyttige for den enkelte pasient og borger. Utvalget har søkt å utforme sine anbefalinger om prioritering på en måte som tar denne utfordringen på alvor, respekterer velferdsstatens grunnverdier og er i pakt med samfunnskontrakten som er etablert mellom stat og dens borgere.»

Norheimutvalget foreslo at målet for helsepolitikken og helsesektoren bør være flest mulig gode leveår til alle, rettferdig fordelt. Norheimutvalget introduserte med sitt forslag om et helsetapskriterium et prinsipp om at tap av helse over hele livsløpet skal tillegges vekt i fordelingen av ressurser i helsetjenesten. Dette innebærer at også tap av helse i fortid tillegges vekt. Den verdimessige implikasjonen av målet om rettferdig fordeling av gode leveår kom således til uttrykk gjennom det foreslåtte helsetapskriteriet, som bygger på en tanke om at alle bør gis en mulighet til å oppleve like mange gode leveår over et livsløp.

Boks 6.1 Tilnærminger til rettferdighetsbegrepet

Universalistiske teorier om rettferdighet forsøker å sette opp klare og presise prinsipper for rettferdighet, med sikte på at disse kan anvendes i enhver konkret situasjon. John Rawls sin tilnærming i «A Theory of Justice» fra 1971 er et eksempel. Norheimutvalget skrev følgende om rettferdighetsteoretikere som har anvendt John Rawls sin metode (NOU 2014: 12, s. 27):

«Blant rettferdighetsteoretikere som har anvendt Rawls’ metode har det utviklet seg en viss enighet om hva rettferdig fordeling av helsetjenester innebærer (Daniels 2008; Brock og Wikler 2006; Williams 1997; Nord 1999; Dolan og Olsen 2002; Ottersen 2013). Rettferdig fordeling av tilgang til helsetjenester bør være slik at helsen, ofte definert og målt som gode leveår, blir så god som mulig for hele befolkningen, og at helsegevinster til de dårligst stilte blir høyere verdsatt enn helsegevinster for dem som er bedre stilt.»

En annen tilnærming, presentert av Robert Nozicks i «Anarchy, State, and Utopia» fra 1974, knytter rettferdighet til at fordelingen av godene har foregått på en rettferdig måte, og ikke til selve utfallet av fordelingen. En slik måte kan for eksempel være at nåværende eier av et gode har arbeidet eller betalt for godet. Rettferdighet knyttes altså til selve prosessen, og ikke resultatet. Begge disse tilnærmingene har til felles at de fremmer generelle påstander om rettferdighet og prinsipper som er ment å anvendes universelt. De konkrete implikasjonene av disse tilnærmingene kan imidlertid være svært ulike.

I tillegg til universalistiske teorier, finnes nærhetsetiske teorier. Nærhetsetikk er en betegnelse på en tilnærming til moralsk praksis som setter forholdet mellom enkeltmennesker i sentrum. Karin Straume skrev følgende i sin kronikk «Er barmhjertighetens tid forbi» i Tidsskrift for Den norske legeforening (nr. 4 – 10. februar 2001, 121:495-7) om nærhetsetikken:

«Nærhetsetikk er betegnelsen på en tilnærming til moralske fenomener og moralsk praksis som setter forholdet mellom et «jeg» og et «du» i sentrum (9). De fremste eksponentene for denne retningen er den litauisk-franske filosofen Emmanuel Levinas (1906–95) og den danske teologen Knud E. Løgstup (1905–81). (…)
Sentralt i Levinas’ etikk står begrepet «møtet med Den andres ansikt» (10). Når vi møter et annet menneske, ansikt til ansikt, på et likestilt nivå av felles menneskelighet, våkner vår etiske bevissthet. Den andres ansikt utsteder en ubedt appell om ansvar, et ansvar som er mitt, ikke noen annens eller hvermanns. Ansiktet eksponerer nakenheten, nøden, det trengende hos Den andre. Ansiktet er den rene, ikke-forstilte sårbarheten, som uvegerlig gir meg et ansvar jeg ikke fritt kan velge om jeg vil eller ikke vil ta på meg.»

Et eksempel der nærhetsetikk kan være relevant er i relasjonen mellom helsepersonell og pasient, jf. også nærmere beskrivelse i kap. 6.2. Pasienten er sårbar og avhengig av bl.a. helsepersonells omsorg og profesjonalitet. Tillit og handlingsrom for behandling og omsorg av den enkelte pasient er en grunnleggende oppgave for helsetjenesten. Det er naturlig for helsepersonell å vie sin oppmerksomhet og omsorg til enkeltpasienten som han eller hun har foran seg.

Regjeringen besluttet våren 2015 å ikke gå videre med Norheimutvalgets forslag om et helsetapskriterium. Det ble bl.a. vist til innsigelsene til dette forslaget i høringsrunden, og at retningslinjene for prioritering må ha legitimitet blant folk flest og hos helsepersonell. Flere av høringsinstansene hadde innspill til det som ble oppfattet som verdigrunnlaget i utvalgets utredning. Enkelte av høringsinstansene pekte på at forskjeller i hvor mange gode leveår hver enkelt får oppleve over et livsløp i hovedsak oppstår utenfor helsetjenesten, og stilte spørsmål ved om prioritering av helsetjenester er et egnet virkemiddel til å utjevne slike forskjeller. Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitetet i Bergen skrev følgende:

«Det er – som utvalget også påpeker – hovedsakelig forhold utenfor helsevesenet som bidrar til sosial helseulikhet i befolkningen. Dette betyr at helsetjenesten i mindre grad kan forventes å redusere denne ulikheten. Dette utelukker imidlertid ikke at helsetjenesten selv kan bidra til å forhindre at ulikheten forsterkes gjennom organiseringen av helsetilbudet.»

Enkelte høringsinstanser hadde videre innspill til forholdet mellom en mer universalistisk rettferdighetstilnærming på den ene siden og ikke-universalistiske rettferdighetstilnærminger, slik som nærhetsetikken, på den andre siden. Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo skrev følgende:

«Samlet sett representerer den foreliggende utredning en sterk dreining i retning av nytteetisk tenkning på bekostning av pliktetikken (f.eks. hjelpeplikten) og nærhetsetikken uten at dette blir gjort eksplisitt, og uten at det gjøres rede for i hvilken grad denne dreining samsvarer med grunnleggende verdier i velferdsstaten og i helsetjenesten.»

Enkelte høringsinstanser hadde også innspill til de verdimessige implikasjonene av utvalgets forslag til et helsetapskriterium. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skrev:

«Videre stiller Kunnskapssenteret spørsmål ved om helsetap som pasienten har hatt tidligere i livet, men som ikke er knyttet til den aktuelle lidelsen, vil oppfattes som relevant av folk flest når ressurser skal fordeles. Er det for eksempel støtte for at pasienter som har hatt kreft eller annen alvorlig sykdom i sin oppvekst, men har blitt kurert, skal få forrang til behandling når de får en helt annen sykdom seinere i livet?»

Oslo kommune skrev videre:

«Spesielt helsetapskriteriet der et tiltaks prioritet skal øke med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst, vil være særdeles krevende å håndtere, og vil også kunne være i strid med grunnleggende verdier i befolkningen.»

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet skrev i sitt høringsinnspill:

«Som utvalget selv påpeker, står hensynet til den dårligst stilte sentralt i all rettferdighetsteori. I fordelingen av et gode, i dette tilfellet helse, er det avgjørende om den dårligst stilte er tatt (tilstrekkelig) hensyn til. Etter gjeldende prioriteringsforskrift er den dårligst stilte i helsetjenesten den alvorlig syke pasienten. Utvalget foreslår en endret forståelse av hvem som er den dårligst stilte, ved innføringen av det såkalte helsetapskriteriet. I dette ligger det at den dårligst stilte er den med størst helsetap over livet. Rettferdighet tilsier slik sett at det tas spesielt hensyn til den med størst helsetap over livet. Spørsmålet er om utvalgets forståelse av den dårligst stilte, treffer allmenne intuisjoner om rettferdighet. (…)
Etter NTNU sin oppfatning burde andre, alternative, definisjoner av helsetap vært diskutert av utvalget som alternativer til utvalgets presenterte forslag. Dette ville gjort en diskusjon, som både faglig og etisk er vanskelig, lettere. Vi bør være varsom med å akseptere nye kriterier for rettferdig prioritering dersom det ikke er åpenbart at de er mer rettferdige enn de vi allerede har.»

6.1.3 Magnussengruppens rapport og høringsinstansenes syn

Magnussengruppen drøftet det etiske grunnlaget for prioriteringer i helsetjenesten. Arbeidsgruppen skrev følgende (Magnussen 2015, s. 10 og 11):

«Selv om Norheimutvalgets helsetapskriterium gir gjenklang i vårt samfunns verdigrunnlag med ønsket om å utjevne forskjeller mellom borgerne, ble det også oppfattet som et kontroversielt forslag som utfordret tradisjonelle oppfatninger av rettferdighet. Én tilnærming til begrepet rettferdighet i helsetjenesten kan være å ta utgangspunkt i at den offentlig finansierte helsetjenesten utgjør en del av en bred sosial forsikring for innbyggerne. Den er ment å sikre hjelp ved behov, uavhengig av inntekt, bosted og status. Når vi møter helsetjenesten, stiller vi altså likt og har samme krav på helsetjenester – vi er likeverdige. Også tidligere helse kan tolkes som en del av «status» i denne sammenhengen. På den måten kan det anses som urettferdig at et tidligere, tilbakelagt helsetap skal føre til forrang i helsekøen. Borgerne bidrar til fellesskapet gjennom skatter og avgifter, og mottar ytelser når de har behov for det. Det er i utstrakt grad nedfelt i individuelle rettigheter hvilke ytelser borgerne har krav på i ulike situasjoner. Det at bidraget gjennom skatt varierer med inntekt, bidrar til utjevning. Også tjenesteytingen vil bidra til å jevne ut nåværende forskjeller og bidra til like framtidige muligheter. Det er derimot ikke en typisk intensjon at selve tjenesteytingen skal rette opp tidlige ulikheter.»

Magnussengruppen beskrev helsetjenestens oppgave som å bekjempe sykdom og fremme helse, men ikke å kompensere for et tidligere tap av helse. Arbeidsgruppen mente at de sentrale begrepene i tilnærmingen til hva som er rettferdig fordeling av helsetjenester er likeverdighet og behov. Flere høringsinstanser kommenterte den verdimessige implikasjonen av Magnussengruppens forslag til utforming av et alvorlighetskriterium. Fagforbundet skrev i sitt høringsinnspill:

«Fagforbundet er glad for at de kritiske høringsuttalelsene til Norheimutvalgtet (NOU 2014: 12) er blitt tatt hensyn til og at det blir gjort en revurdering av Norheimutvalget sitt forslag om at tap av helse i fortid skal tillegges vekt når helseressurser fordeles. Den offentlig finansierte helsetjenesten utgjør en sosial forankring for innbyggerne. Den er ment å sikre hjelp ved behov, uavhengig av inntekt, bosted og status. Når vi møter helsetjenesten skal vi stille likt og ha samme krav på helsetjenester. Vi skal være likeverdige uansett alder slik arbeidsgruppen beskriver det. Å legge vekt på tap av helse i fortid slik Norheimutvalgets forslag er, kunne trolig ført til at eldre, alvorlig syke pasienter med mulighet for behandling ville kunne blitt nedprioritert. Fagforbundet er enig med arbeidsgruppen sin vurdering, at fortid ikke skal tas med i vurderingen av sykdommens alvorlighet, slik Norheimutvalget foreslo. Fagforbundet er enig med arbeidsgruppen at en tilnærming til rettferdig fordeling av helsetjenester, må baseres på likeverdighet og behov. På lik linje er vi enig i at en fordeling kun basert på kostnadseffektivitet, ikke vil oppfattes som rettferdig.»

Kreftforeningen skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Kreftforeningen støtter arbeidsgruppens forslag om at offentlige helsetjenester bør utgjøre en bred sosial forsikring for alle innbyggerne, der likeverdig tilgang etter behov bør være et normativt prinsipp. I lys av dette kan det, som arbeidsgruppen påpeker, betraktes som urettferdig at helsetap i fortid skal være avgjørende. Vi er enige i at helsetjenestens primære oppgave er «å bekjempe sykdom og fremme helse». Dette vil også være i tråd med verdiene i gjeldende helserett, med utgangspunkt i individuelle rettigheter med vekt på likeverdig tilgang og tilgjengelighet.»

Folkehelseinstituttet (FHI) pekte i sitt høringsinnspill på at man bør skille mellom begrepene alvorlighet og sykdomsbyrde og drøfte hvor mye hver av disse bør telle ved prioritering. FHI skrev:

«Kjernen i saken rent verdimessig synes å være at to rimelige etiske hensyn står i konflikt med hverandre. Det ene er et ønske om å gi prioritet til de som er så uheldige å bli rammet av sykdom tidlig i livet og dermed får stor sykdomsbyrde. Dette var Norheimutvalgets grunnsyn, og det har utvilsomt noe for seg. Det andre er et ønske om at eldre og yngre pasienter her og nå skal bli møtt likt av helsevesenet. Dette var mange instansers syn i høringsrunden om Norheimutredningen. (…)
Hvis man mener at sykdomsbyrde bør være det dominerende hensynet, er absolutt prognosetap det naturlige målet å gradere betalingsvillighet etter. Hvis man mener at lik behandling av målgrupper i ulike aldre bør være det dominerende hensynet, er gradering etter absolutt prognosetap uhensiktsmessig.»

6.2 Profesjonsetikk og prioritering

Helsepersonell har en avgjørende rolle i prioriteringer på klinisk nivå, stilt overfor identifiserbare enkeltpasienter. Også for prioriteringsbeslutninger på andre nivåer vil helsepersonell spille en viktig faglig rolle. Helseprofesjonene opplever nok som en grunnleggende premiss at deres virke ikke er for profesjonsutøverens egen vinning, men for pasientens beste og til fremme av et viktig fellesgode i samfunnet.

Helsepersonell har stort handlingsrom der faglig og etisk skjønn må utøves. Helseprofesjonene definerer og håndhever selv faglige og etiske regler for denne utøvelsen. I Den norske legeforeningens Etiske regler for leger del I, § 12 står det:

«En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. (…) Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel.»

Bestemmelsen ble tatt inn i 1994. I Norsk sykepleierforbunds Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere punkt 6.3 står det:

«Sykepleieren bidrar til prioriteringer som tilgodeser pasienter med størst behov for sykepleie.»

Morten Magelssen ved Senter for medisinsk etikk, Universitet i Oslo, har oppsummert enkelte studier om prioritering og profesjonsetikk i notat til Helse- og omsorgsdepartementet1. Magelssen oppsummerer at det er et flertall både blant leger og i befolkningen som i prinsippet aksepterer prioritering i helsetjenesten, og viser til at det er støtte for dette i norske legers og sykepleieres profesjonsetiske regelsett. Prioritering er likevel omdiskutert, og hvordan prioriteringsspørsmål fremstilles kan ha betydning for helsepersonell sin respons på slike spørsmål.

En bekymring er om eksplisitt prioritering på klinisk nivå skader tilliten i relasjonen mellom helsepersonell og pasient. Ikke alle prioriteringsbeslutninger og måter å prioritere på vil være harmløse for relasjonen mellom helsepersonell og pasient. Som beskrevet i boks 6.1 har nærhetsetikken blitt sett på som en god beskrivelse av noe av det som foregår i relasjonen mellom helsepersonell og pasient. En bekymring kan da være hva som skjer hvis helsepersonell blir forventet å gjøre rettferdighetsbetraktninger i en mer universalistisk tradisjon, særlig knyttet til prioritering mellom enkeltpasienters behov.

Ifølge Magelssen er det særlig på klinisk nivå risiko for målkonflikter dersom føringer fra samfunnet, politikere eller ledere i helsetjenesten ikke i tilstrekkelig grad gir plass for skjønnsutøvelse og nærhetsetiske intuisjoner. Departementet drøfter dette nærmere i kap. 7 og kap. 9.

6.3 Verdiutsagn i dagens lovverk

Lovene som regulerer helse- og omsorgstjenesten bygger på et verdigrunnlag. Det varierer i hvilken grad lovgiver har tatt eksplisitt stilling til dette verdigrunnlaget eller om dette verdigrunnlaget kommer mer implisitt til uttrykk gjennom bl.a. den fordelingen av ressurser som oppstår når helse- og omsorgstjenesten innretter sin virksomhet i tråd med lovene. Nedenfor er verdiutsagn om helse- og omsorgstjenesten fra enkelte lovtekster gjengitt:

I § 1-1 i lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) står det skrevet:

«Lovens formål er særlig å:
  • fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning,

  • bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet,

  • bidra til et likeverdig tjenestetilbud,

  • bidra til at ressursene utnyttes best mulig,

  • bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og

  • bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene.»

I § 1 i lov av 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak m.m. (helseforetaksloven) blir formålet med helseforetakene uttrykt slik:

«Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning.»

Tilgjengelighet, kvalitet på tjenestene og likeverdig tjenestetilbud står sentralt i begge disse lovene. Best mulig utnyttelse av de tilgjengelige ressursene kommer inn som et mål i spesialisthelsetjenesteloven.

I lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) er formålet omtalt slik:

«Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse – og omsorgstjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasient og brukers liv, integritet og menneskeverd.»

I tillegg til tilgjengelighet, kvalitet på tjenestene og likeverdig tjenestetilbud, står respekten for den enkelte pasients integritet og menneskeverd sentralt. I kapittel 3 i samme lov er også pasientens og brukerens rett til medvirkning og informasjon tatt inn. I § 3-1 står følgende om pasientens og brukerens rett til medvirkning:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.»

I § 1 i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) er formålet og omtalt slik:

«Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.»

I tillegg er det et overordnet mål i helsepolitikken å redusere sosiale helseforskjeller, jf. § 1 i lov av 24. juni nr. 29 om folkehelsearbeid (folkehelseloven):

«Formålet med denne loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse.»

De samme målene som framkommer i lovene nevnt ovenfor, framkommer også i gjeldene lovverk for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. § 1 i lov av 24, juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven):

«Lovens formål er særlig å:
  • forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne,

  • fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer,

  • sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre,

  • sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud,

  • sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov,

  • sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og

  • bidra til at ressursene utnyttes best mulig.»

Samlet sett vil stikkord som tilgang til faglig forsvarlige tjenester, respekt for enkeltmennesket, medvirkning, god utnyttelse av tilgjengelige ressurser, fremme av helse og likeverdig tjenestetilbud kunne sies å være sentrale mål for helse- og omsorgstjenesten i lovverket. De overordnede målene og verdiene finner man igjen på et mer detaljert nivå i en rekke andre styringsdokumenter.

6.4 Nærmere om menneskeverd og prioritering

Respekten for den enkelte pasient og brukers liv, integritet og menneskeverd er et viktig mål i den norske helsetjenesten. Menneskeverdet er til stedet i kraft av at man er menneske, og ikke ut fra det man har gjort seg fortjent til. Det ukrenkelige menneskeverdet ble drøftet i St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta. En konsekvens av å se på mennesket som ukrenkelig er bl.a. å akseptere at mennesker har kompetanse til å gjøre egne valg. Likevel vil man i praksis i helsetjenesten ofte stå overfor mennesker som ikke har reell mulighet til å gjøre disse valgene. Det kan være på grunn av helsetilstanden, men også fordi de ikke har mulighet til å uten videre se følgene av egne valg. Den som mangler evne til helt og fullt å ta egne valg har like fullt krav på respekt for sin integritet. Mer generelt må det sårbare i mennesket møtes av helsetjenesten som en del av det ukrenkelige menneskeverdet. Det er få andre samfunnsinstitusjoner enn helse- og omsorgstjenesten som så ofte møter sårbare mennesker eller mennesker i sårbare situasjoner, der respekten for integriteten i hovedsak består i å verne om det sårbare.

Prinsipper for prioritering i helsetjenesten bygger på verdier. Likeverdig tilgang til helsetjenester innebærer tilgang uavhengig av forhold som sosioøkonomisk status og alder. Prinsippene bygger også på at mennesket har verdi i seg selv. Menneskeverdet avhenger for eksempel ikke av den enkeltes potensielle framtidige produktivitet for samfunnet. Vektlegging i prioriteringsbeslutninger av konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidig produktivitet og fremtidig forbruk/stønader ville innebære et brudd med prinsipper for prioritering, kunne gi omfordelingseffekter og være vanskelig å forene med menneskesynet som ligger til grunn i helsetjenesten.

Hensynet til det grunnleggende menneskeverdet forklarer også prioriteringer i helsetjenesten som ikke nødvendigvis lar seg forklare med prinsipper for prioritering. En stor del av ressursene i helse- og omsorgstjenesten benyttes til tiltak som det ikke er lett å måle om gir helseforbedringer, slik dette blir gjort i for eksempel metodevurderinger på gruppenivå ved innføring av nye metoder. Eksempler på slike tiltak kan være pleie og omsorg. Det er likevel ingen tvil om at disse tiltakene er nyttige for pasientene og utgjør en fundamental oppgave for helse- og omsorgstjenesten. Slikt arbeid trenger imidlertid ingen ytterligere begrunnelse enn å ivareta verdigheten til dem som trenger det.

6.5 Sosial ulikhet i helse og rettferdighet

Hensynet til å redusere sosiale forskjeller i helse er et viktig mål for folkehelsearbeidet, jf. bl.a. Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Relevante prinsipper for prioritering som er lagt til grunn i folkehelsearbeidet er nærmer beskrevet i kap. 5.3. Folkehelsemeldingen vektlegger mulighetslikhet, dvs. at folkehelsearbeidet skal bidra til at alle får muligheter til å ta ut sitt helsepotensial. Dette følger også av proposisjonen til folkehelseloven. I et slikt perspektiv knytter sosiale helseforskjeller seg til samfunnsmessige forskjeller som bl.a. levekårsproblematikk og barnefattigdom.

Selv om alle formelt sett har lik rett til nødvendige helsetjenester kan imidlertid den faktiske tilgjengeligheten være sosialt skjevfordelt. Dette innebærer at helsetjenesten må ha oppmerksomhet på forhold som kan bidra til at visse grupper lettere får tilgang til tjenester enn andre, for eksempel ved ulikheter i kunnskap, ressurser og overskudd og mulighet til å orientere seg om tilbud, rettigheter mv.

6.6 Arbeid og helse

Arbeid er som regel positivt for både helse og trivsel. Det norske arbeidslivet er preget av høy jobbtilfredshet og godt arbeidsmiljø. Å bruke ressurser i helsetjenesten bidrar samtidig til at befolkningen har god helse og øker muligheten for den enkelte til å delta i arbeids- og samfunnsliv gjennom livsløpet. I Meld. St. 19 (2014-2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter understrekes sammenhengen mellom arbeid og helse (s. 113):

«Arbeid bidrar til økonomisk trygghet, bedre boligstandard, sosiale nettverk, identitet og økt handlefrihet. Det å være i arbeid kan også ha viktige sosiale og psykologiske funksjoner. Arbeid strukturerer hverdagen, gir mening og bidrar til bedre selvbilde. For den enkelte er arbeid en kilde til inntekt, selvrespekt og selvrealisering. Regjeringen vil styrke arbeidslinjen i arbeids- og velferdspolitikken og arbeider på bred front for å inkludere flere mennesker i arbeidslivet. Tiltak for å fremme tilknytning til arbeidslivet kan ha stor effekt på den enkeltes mestring og helse.»

Arbeid kan være særlig viktig for den psykiske helsen. Arbeid kan forebygge psykiske lidelser gjennom å tilby daglige rutiner og aktiviteter, sosialt samvær, mestring, mening i tilværelsen, inntekt og tilhørighet. I vurderinger av nytte for den enkelte pasient vil det kunne være relevant å inkludere ev. livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid. Dette er også i tråd med det som står i dagens prioriteringsveiledere til bruk ved vurdering av om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Den økonomiske verdien av det arbeidet som vil utføres ved at en pasient kommer tilbake på jobb skal imidlertid ikke inkluderes i prioriteringsvurderinger i helsetjenesten. Mennesket har verdi i seg selv, ikke i kraft av hva det har gjort seg fortjent til eller kan yte i arbeidslivet.

6.7 Verdier i pasientenes helsetjeneste

Verdier og verdigrunnlag er upresise begreper, men er knyttet til etiske normer og idealer som tradisjonelt har stått sterkt i samfunnet, og som har kommet til uttrykk i politiske vedtak og utvikling av samfunnets institusjoner. For helsetjenesten kommer verdigrunnlaget bl.a. til uttrykk i utbredte oppfatninger om hvem som har et særlig moralsk krav på helsehjelp. Slike oppfatninger er viktige i prioriteringssammenheng.

De uttrykte oppfatningene om verdigrunnlaget i helsetjenesten er mange og kan være innbyrdes motstridende. Samme begrep kan i tillegg oppfattes ulikt, dvs. tillegges ulikt innhold. Et eksempel er begrepet likhet. Likhet kan forstås som bl.a. likeverdig tilgang til helsetjenester i befolkningen, like mye helsetjenester til hver enkelt i befolkningen eller lik helse til alle i befolkningen. Mens den første forståelsen uttrykker likhet i mulighet vil de to siste tolkningene uttrykke ulike former for likhet i resultat.

Samtidig er det etter departementets vurdering over tid etablert en kjerne av felles verdier som det er allmenn oppslutning om. Lønningutvalgene drøftet det etiske grunnlaget for prioritering i helsetjenesten med utgangspunkt i begrepene likhet og rettferdighet. Norheimutvalget nevnte menneskeverd, solidaritet, rettferdighet, likebehandling, personlig frihet, selvbestemmelse, valgfrihet, rettssikkerhet, forutsigbarhet og åpenhet som viktige verdier vi enes om i vårt samfunn. Stortingets utforming av lovverket som regulerer helse- og omsorgstjenesten kan forstås som det rettslige uttrykket for lovgivers oppfatning av verdier. Helseretten er preget av individuelle rettigheter og det legges vekt på bl.a. likeverdig tilgang, tilgjengelighet, medvirkning og respekt for enkeltmennesket.

Det er videre viktig at prinsipper for prioritering lar seg forene med helsepersonells profesjonsetikk. Prinsipper for prioritering skal bidra til å understøtte og legitimere helsepersonell i deres virke. Departementets vurdering er at prioritering i helsetjenesten skal og kan praktiseres, også på klinisk nivå, på måter som ivaretar relasjonen mellom helsepersonell og pasient. Dette drøftes nærmere i kap. 7.

I pasientens helsetjeneste har pasientene menneskeverd i kraft av at man er menneske, ikke ut fra det man har gjort seg fortjent til. Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet.

Pasientens autonomi er grunnleggende i medisinsk etikk og norsk helserett. Pasienten skal ha rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige, forsvarlige og prioriterte undersøkelses- og behandlingsmetoder, og helsehjelpen skal gis på bakgrunn av informert samtykke. Ingen beslutninger skal tas om meg, uten meg, i pasientens helsetjeneste. Det er pasienten selv som, på bakgrunn av veiledning og informasjon fra kompetent helsepersonell, er den nærmeste til å vurdere konsekvensene av ulike behandlingsvalg eller å avstå fra behandlingen. Dette prinsippet gjelder også på gruppenivå. Brukerne må involveres i utforming av og prioritering i helsetjenesten på alle nivåer.

Når den enkelte pasient sine valgmuligheter i helsetjenesten går på bekostning av en annen pasient sine valgmuligheter oppstår det en grense for pasientens autonomi. En erkjennelse av denne grensen er en forutsetning for å skape pasientens helsetjeneste. Uten tydelige og felles prinsipper for prioritering vil dette minne om en alles kamp mot alle: uten åpenhet, basert på tilfeldigheter, skjev makt og uten blikk for vårt helhetlige ansvar for likeverd og likebehandling.

Oppsummert bygger det verdimessige grunnlaget for prinsipper for prioritering i helsetjenesten etter departementets vurdering på følgende grunnleggende perspektiv: Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfunnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester. Samtidig må dette sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetjenesten er videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og borgerne skal motta likeverdige tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv. Helsepersonell har en plikt til å hjelpe pasientene etter beste evne samtidig som de har et ansvar for helheten. Prioritering i helsetjenesten må praktiseres slik at den ivaretar relasjonen mellom helsepersonell og pasient, både til den kjente pasienten der og da og til den neste pasienten som trenger helsehjelp. Pasienter skal videre møtes på en verdig måte. Pasienter som har behov for pleie og omsorg skal få det selv om ikke helsetjenesten kan tilby virkningsfull behandling.

Utforming av prinsipper for prioritering må etter departementets vurdering være i samsvar med dette verdigrunnlaget. Departementet vil samtidig understreke at ikke bare prinsippene for prioritering, men også utformingen av beslutningsprosessene knyttet til prioritering må ha en klar forankring i verdigrunnlaget. I vurderingen av disse prosessene vil i tillegg åpenhet og brukermedvirkning være sentrale verdier, jf. nærmere drøfting i kap. 14.

Fotnoter

1.

Magelssen 2015, Prioritering i helsetjenesten i lys av profesjonsetikk og verdigrunnlag.

Til toppen
Til dokumentets forside