2.1 Overordnet om demografisk utvikling og helsetjenestene
2.1.1 Aldrende befolkning og sykdomsbyrde mot 2050
Framskrivinger av forventet levealder og sykdom i Norge viser at en aldrende befolkning vil være den enkeltfaktoren som i størst grad øker sykdomsbyrden og helsetjenestebruken de neste tiårene (Folkehelseinstituttet, 2022). Folkehelseinstituttet (FHI) viser til at forventet levealder ventes å fortsatt øke fram mot 2050. Dette vil gi en endring i alderssammensetningen, særlig i distriktene.
Ifølge framskrivingene vil viktige helseutfordringer i 2050 i all hovedsak være de samme som i dag. Dødelighet og sykelighet vil øke totalt sett, hovedsakelig fordi flere i befolkningen blir eldre. Kroniske sykdommer vil fortsatt være viktige årsaker til helsetap, helsetjenestebruk, sykefravær og uførhet.
2.1.2 Behovet for helsetjenester og helsepersonell, inkludert kostnadsutvikling
Bruken av helsetjenester øker vesentlig med alderen. I følge FHIs framskrivinger vil aldersgruppen over 70 år stå for nesten all forventet økning i bruk av offentlige helsetjenester fram mot 2040, herunder fastlege- og polikliniske tjenester, og innleggelse i sykehus. Det forventes også en betydelig økning i antall brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester, fra ca. 350 000 i dag til omkring en halv million i 2040.
Framskrivinger av befolkningen under 70 år viser en moderat økning eller svak nedgang. Tilsvarende forventes det kun en moderat økning eller svak nedgang i helsetjenestebruk i denne delen av befolkningen. Siden de under 70 år er langt flere enn de over 70 år, bruker denne gruppen totalt sett mest helsetjenester (Folkehelseinstituttet, 2022).
En aldrende befolkning er den viktigste driveren for et klart økt behov for helsepersonell de neste tiårene (Hjemås et al., 2019), gitt at helse- og omsorgstjenester skal gis på samme måte og relativt sett samme omfang som i dag. Parallelt har man for leger, sykepleiere og helsefagarbeidere blitt avhengig av innvandrere med denne utdanningen, og vi har ikke bygget opp tilstrekkelig utdanningskapasitet i Norge, selv om konsekvensene av den demografiske utviklingen har vært kjent over tid. Det er også forventet et økt underskudd av andre grupper av helsepersonell, som vernepleiere, ergoterapeuter og jordmødre.
Utover alder, er det store forskjeller i sykdomsbyrde og helsetjenestebruk mellom ulike sosiodemografiske grupper, definert etter eksempelvis inntekt, utdanningsnivå og innvandrerbakgrunn (Dahl et al., 2022)(Spilker et al., 2017). Innbyggernes helsekompetanse og digitale kompetanse er preget av store forskjeller. Endret bruk av helsetjenesten, ved at den friske delen av befolkningen legger beslag på en større del av helsetjenestens ressurser, kan være en mulig utfordring framover.
Norge er allerede i verdenstoppen når det gjelder antall helsepersonell per innbygger, og har den fjerde høyeste legedekningen i OECD (OECD, 2021). Når vi ser på den samlede lege- og sykepleiedekningen per land i EU og EØS-området, ligger Norge øverst (figur 2-1)(European Observatory, 2021). Framskrivinger viser behov for en klar økning i antall helsepersonell fram mot 2040 (Cappelen et al., 2020), gitt at oppgavene skal løses på samme måte som i dag.
Figur 2.1: Praktiserende leger og sykepleiere per 1 000 innbyggere i EU/EØS-landene, 2019
Kilde: Eurostat Database (data for 2019 eller nærmeste år). Figuren er hentet fra State of the Health in the EU. Norge. Landhelseprofil. European Observatory, 2021.
Kunnskapsgrunnlaget i Helsepersonellkommisjonenes rapport (NOU 2023: 4) viser at andelen av den yrkesaktive befolkningen som jobber i helse- og omsorgssektoren er tredoblet de siste 40 årene, til 15 prosent i 2021 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c). I henhold til framskrivingene SSB har utført for kommisjonen vil behovet for helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten øke med omkring 100 000 årsverk fra 2019 til 2040. Parallelt framskrives et fallende antall personer i yrkesaktiv alder de neste 20 årene (Holmøy et al., 2023).
2.2 Innbyggerperspektivet
Allmennlegetjenesten er for, og skal betjene, alle landets innbyggere. Allmennlegetjenesten, herunder fastlegetjenesten, er en sentral del av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, og en viktig inngangsport til spesialisthelsetjenesten. Fastlegen er derfor grunnleggende for innbyggernes tilgang til helsetjenester når de har behov for det. Som en del av utvalgets arbeid er det sentralt å belyse innbyggernes tilgang til og bruk av fastlegetjenesten, og konsekvenser for innbyggere som står på fastlegelister uten fast lege.
Innbyggerperspektivet inkluderer også bekrivelse av pasientens situasjon og erfaringer og framskrivinger av fastlegebehovet fram mot 2040.
2.2.1 Innbyggernes tilgang til fastlege i by og land
Tilgang til fastlege omhandler flere faktorer; inkludert antall aktive fastleger i forhold til antall innbyggere, ledige listeplasser, og tiden legen har tilgjengelig til pasientrettet arbeid. Dette delkapittelet omhandler antall fastleger per innbygger, geografisk fordeling av fastleger og antall konsultasjoner hos fastlege per innbygger.
Per august 2022 var det totalt 5003 fastleger i landets fastlegekorps. Fastlegeordningen har hatt en økning på 1300 fastleger på 20 år, fra 3703 fastleger i 2002. Det har vært en liten, jevn stigning i antall fastleger per 1000 innbygger, fra 0,81 fastleger i 2002 til 0,92 fastleger per 1000 innbyggere i 2022 (figur 2-2) (Helsedirektoratet, 2023a).
Figur 2.2: Antall fastleger per 1000 innbygger
Kilde: FLO og SSB, 2002-2022.
For å kunne si noe om innbyggernes tilgang til fastlege i ulike deler av landet kan vi se på geografisk fordeling av legene. 11 prosent av landets fastleger har sin fastlegepraksis i kommuner med under 5000 innbyggere, samtidig som dette utgjør halvparten av landets kommuner. Fordeling av antall fastleger etter innbyggertall i kommunen viser at det er høyest antall fastleger per 1000 innbyggere i kommuner med lavest antall innbyggere, og at andelen fastleger per innbygger faller med stigende antall innbyggere i kommunen. Per 2022 har kommuner med 2000 innbyggere eller mindre rundt 1,6 fastleger per 1000 innbyggere, mot rundt 0,95 fastleger i kommuner med mellom 10 000–49 999 innbyggere, og 0,8 fastleger per 1000 innbyggere i kommuner med mer enn 50 000 innbyggere (Helsedirektoratet, 2022c).
Omfanget av, og utviklingsmønsteret i, rekruttering og avgang av leger til fastlegeordninger har innvirkning på innbyggernes tilgang til allmennlege. FHI har undersøkt utviklingen i flyten av fastleger inn og ut av ordningen fra 2002 til 2020 (Skyrud et al., 2023). Datakilder er registerdata fra fastlegeordningen (FLO) og konsultasjoner i primærhelsetjenesten, Kontroll og Utbetaling av Helserefusjoner (KUHR). De finner at på linje med totalantallet av fastleger er det en gradvis økning av både rekrutteringer og avganger per år gjennom de siste 20 årene. Utviklingen i aldersfordelingen blant fastleger som er rekruttert, har vært stabil gjennom hele perioden. Det er flest under 40 år som rekrutteres til ordningen, men samtidig er også hver fjerde avgang leger i denne aldersgruppen. Rekruttering og avgang skjer i størst grad i mindre befolkningsrike kommuner i distrikt, og det er samtidig større årlig variasjon.
Blant legene som slutter som fastlege, er gjennomsnittstiden i fastlegeordningen høyest i Oslo (6,4 år) og i de mest sentrale og folkerike kommunene. Fastlegene med kortest tid i fastlegeordningen er i de nordligste fylkene og i de minst sentrale og minst folkerike kommunene (tabell 2-1).
Tabell 2.1 Gjennomsnittlig tid i fastlegeordningen før avgang
Innbyggerne har flere konsultasjoner med fastlege nå enn tidligere, men kontakten skjer i større grad som e-konsultasjon og i mindre grad ved fysisk oppmøte på legekontoret. Antall konsultasjoner hos fastlege har gått opp fra 2017 til 2021, mens konsultasjoner hos legevakt i absolutte tall var omtrent uendret i samme periode (Helsedirektoratet, 2022c). Parallelt med økning i antall konsultasjoner har det vært en forskyvning fra fysiske konsultasjoner til e-konsultasjoner; fysiske konsultasjoner hos fastlege har gått ned med 16 prosent, mens e-konsultasjoner har hatt en eksplosiv vekst (4600 prosent). For fastlegene har den totale konsultasjonsraten økt fra 273 konsultasjoner per 1000 innbyggere til 304 konsultasjoner per 1000 innbyggere i samme periode.
FHI har sett på bruk av fastlegetjenester og antall konsultasjoner, og sammenlignet listeinnbyggere som står på liste med og uten fastlege fra 2006 til 2021 (Deliac et al., 2023). Alle analyser er basert på registerdata fra fastlegeordningen (FLO) og konsultasjoner i primærhelsetjenesten, Kontroll og Utbetaling av Helserefusjoner (KUHR). Antall konsultasjoner per listeinnbygger øker over tid for begge grupper (figur 2-3). For innbyggere på liste med fast lege øker antall konsultasjoner per listeinnbygger fra omtrent 2,6 til rundt 3,3 i perioden 2016–2021, mens listeinnbyggere på liste uten fastlege har økt noe mindre, fra 2,4 til 2,9 konsultasjoner. Økningen skyldes utelukkende e-konsultasjoner, for begge grupper. Økningen i e-konsultasjoner begynner i 2019, men skyter fart i 2020 og sammenfaller med pandemien. Tilsvarende ser Helsedirektoratet at enkle kontakter i form av elektronisk kontakt har økt de siste årene, mens enkle kontakter som brev og telefon har gått ned (Helsedirektoratet, 2022c).
Figur 2.3: Antall konsultasjoner per listeinnbygger, lister med og uten fastlege
Merknad: inkluderte takster er 2AD, 2AE, 2AF, 2AK, 2AEK. Takster for leger i Primærhelseteam er 074A, 074AE, 74B, 074BE. Gjennomsnittlig antall konsultasjoner per listeinnbygger, totalt og e-konsultasjoner. Kilde: KUHR og FLO, 2006 til 2021.
FHI har også undersøkt gjennomsnittlig antall konsultasjoner per listeinnbygger ved å se på flere kategorier av allmennleger. Allmennleger er delt opp i fem kategorier; egen fastlege, fastlege på fastlegekontoret hvor listeinnbygger har sin listetilhørighet, annen fastlege på annet fastlegekontor, annen lege, og lege i legevakt. Annen lege er definert som allmennlege som utfører konsultasjoner, men som ikke står registrert med egen fastlegeliste i fastlegeordningen.
Figur 2-4 viser gjennomsnittlig antall konsultasjoner per listeinnbygger med og uten fastlege. Antall konsultasjoner er splittet ut fra hvem som har utført den, egen fastlege, en annen fastlege på samme legekontor, annen fastlege og legevaktslege.
Figur 2.4: Antall konsultasjoner per listeinnbygger, fordelt etter legekategori, med og uten fastlege
Merknad: Gjennomsnittlig antall konsultasjoner per listeinnbygger, med og uten fastlege. Kilde: KUHR og FLO, fra 2006 til 2020.
Resultatene viser at listeinnbyggere med fastlege hadde flere konsultasjoner hos egen fastlege i 2021 enn tidligere år. Det kan skyldes økning i e-konsultasjoner, og sammenfaller også med koronapandemien. Listeinnbyggere uten fastlege har nærmest likt, men minimalt færre konsultasjoner (0,01) hos legevakt sammenlignet med innbyggere på fastlegelister med fastlege i 2021. Listeinnbyggere uten fastlege har flere konsultasjoner per innbygger med annen fastlege på fastlegekontoret, annen fastlege og annen lege, sammenlignet med listeinnbyggere med fastlege. Når man ser nærmere på hvilke leger innbyggere på fastlegeliste uten fastlege bruker, går innbyggerne mest til annen lege1 (allmennlege som ikke har egen fastlegehjemmel), med omtrent 1,5 konsultasjoner per innbygger i 2021, mot omtrent 0,5 konsultasjoner hos annen fastlege og 0,3 konsultasjoner hos fastlegekollega på fastlegekontoret (Deliac et al., 2023).
2.2.2 Ventetid til konsultasjon/tilgjengelighet
Hvor lang tid innbyggerne må vente på time hos fastlegen ved behov for helsehjelp er et viktig mål for tilgjengelighet. Å se på utviklingen i ventetid er sentralt for å vurdere hvordan utfordringene i fastlegeordningen oppleves for innbyggerne. Med ventetid menes tiden fra pasienten kontakter legekontoret til konsultasjonen finner sted.
Når man ser på utviklingen over tid, sees en nedgang i gjennomsnittlig ventetid fra før innføring av fastlegeordningen. SSB gjennomfører levekårsundersøkelser om helse for et stort representativt utvalg av den norske befolkningen med noen års mellomrom, og respondenter som hadde bestilt time hos allmennlege de siste 12 måneder blir spurt om hvor lenge de måtte vente. Godager og Iversen (2016) (Godager et al., 2016) har undersøkt utvikling i median ventetid fram til siste tilgjengelig år (2015). De fant en nedgang i median ventetid fra 7 dager i 1999 til 2 dager i 2005, og deretter har median ventetid holdt seg mellom 2 og 3 dager. FHI har oppdatert tallene for ekspertutvalget for den siste tilgjengelige undersøkelsen fra SSB fra 2019, og finner at median ventetid da var 3 dager (figur 2-5). Godager og Iversen (2016) finner også at andelen av pasientene som fikk time samme dag, har økt fra 3 prosent i 1999 til 25 prosent i 2015, og FHI finner 24 prosent i 2019. I 2015 fikk 50 prosent av alle som kontaktet fastlege for konsultasjon time innen to dager (FHI finner 49 prosent i 2019), en økning fra omtrent en av tre i 1999. For årene 2001 og 2003 er spørsmålsformuleringen begrenset til allmennpraktiserende lege, og time ved legevakt omfattes trolig ikke. For øvrige år er legevakt inkludert.
Figur 2.5: Utvikling i median ventetid på time hos fastlegen 1999–2019
Merknad: Median ventetid fra Godager og Iversen (2016), oppdatert med tall fra SSBs levekårsundersøkelse fra 2019.Kilde: SSB, 1999-2019.
I UiO sin undersøkelse ser det ikke ut til å være noen klar sammenheng mellom antall ledige listeplasser og ventetid, verken på kommunenivå eller legenivå. De fant ingen tendens til kortere ventetid i kommuner med flere enn 50 ledige listeplasser per tusen innbyggere enn i andre kommuner. Tilsvarene hadde fastleger med mer enn 100 ledige listeplasser ikke kortere ventetid enn fastleger med fulle lister. Når man sammenlignet
listelengde, hadde fastleger med lange lister (mer enn 2000 listeinnbyggere) noe lengre ventetid enn de med kortere lister, men mindre ventetid enn fastleger med mindre enn 1000 listeinnbyggere. Fastleger med færre enn 1000 listeinnbyggere er ofte i distrikt, og har færre kurative dager per uke, som kan medføre mer ventetid.
FHI har analysert data i timebestillingsystemet til fastleger fra helsenorge.no. Dataene omfatter de aller fleste fastleger og innbyggere i Norge i 2022, men dataene er ikke komplette, da det finnes noen leger som ikke benytter systemet og noen pasienter som ikke er registrert på helsenorge.no. Resultatene må derfor tolkes med varsomhet (se notat fra FHI for detaljer) (Gjefsen, 2023).
Dataene gjør det mulig å beregne antall dager fra timen ble bestilt til berammet konsultasjon. Dette er ikke noe ideelt mål på ventetid, særlig fordi rutinekonsultasjoner ofte berammes i lang tid på forhånd. Dataene skiller heller ikke mellom «vanlig time» og «hastetime». Men for konsultasjoner med kort tid siden bestillingen, antas det at slike data likevel kan indikere ventetid. Tallene viser at 18 prosent av alle timer var bestilt samme dag, og 30 prosent inntil tre dager i forkant, se figur 2-6. Median bestillingstid var 9 dager. Tallene viser klar opphopning ved 7, 14, 21 og særlig 28 dager, som kan indikere bestilling av rutinekontroller. FHI har også beregnet median tid fra bestilling til time per lege. Den varierte betydelig mellom legene. Halvparten av legene hadde median bestillingstid på mindre enn 5 dager.
Figur 2.6: Dager mellom timebestillingsdato og konsultasjonsdato, 2022
Merknad: Basert på data fra NHN. Inkluderte leger har mer enn 100 bestillinger i 2022. Dataene omfatter kun timeavtaler, og ikke e-konsultasjoner. Imidlertid kan timeavtalen både utføres fysisk og som videokonsultasjon. Dataene inkluderer også ø-konsultasjoner og rutinekontroller. Se notat fra FHI for flere detaljer om utvalget.
Tidligere har FHI gjennomført to spørreundersøkelser om pasientenes erfaringer med tilgjengeligheten til fastlegetjenester, en i 2018 og en i 2021 (Iversen et al., 2019) (Norman et al., 2022). I alt ble pasienter (2029 i 2018, 7912 i 2021) som nylig hadde vært hos fastleger (utvalg 4760 i 2018, 18 861 i 2021) spurt om sine erfaringer. Tilgjengelighet er indikatoren med dårligst skår i brukererfaringsundersøkelsen blant fastlegepasienter i 2021, og omfatter både ventetid til å få time og på venterommet. Ventetid på venterommet har forbedret seg, mens ventetid til å få time raskt har hatt en negativ utvikling, og er signifikant dårligere i 2021 enn i 2018. Undersøkelsen i 2021 ble gjennomført i pandemien, som kan ha påvirket ventetid til time grunnet strengere siling av pasienter til konsultasjon. Resultater på enkeltspørsmål viser at mer enn to av tre pasienter får time samme eller påfølgende dag ved behov for time raskt, mens i underkant av hver fjerde må vente mer enn to dager. Når time hos fastlege ikke haster, sier 59 prosent at det er vanlig å vente mellom 0–7 dager. Øvrige 41 prosent oppgir at det er vanlig å vente mer enn en uke når behovet for helsehjelp ikke er akutt, mot 36 prosent i 2018. Når FHI ser på sammenhengen mellom pasientens skår på tilgjengelighet og kjennetegn ved fastlegen og fastlegekontoret, har kvinnelige leger, leger i større praksiser (fem leger eller flere), spesialister i allmennmedisin, samt leger med næringsdrift bedre tilgjengelighet.
2.2.3 Listeinnbyggere og lister med og uten fastlege
Helsedirektoratet publiserer per nå ikke jevnlig statistikk over antall innbyggere på venteliste for å bytte fastlege eller hvor lenge de har ventet. Ekspertutvalget har mottatt foreløpige tall fra Helsedirektoratet som tyder på at antall innbyggere på venteliste, og hvor lenge de har ventet, har gått en del opp siden 2017. Ifølge beregningene står i dag over 300 000 innbyggere på venteliste for å bytte fastlege.2
På bestilling fra ekspertutvalget har FHI utført analyser for utviklingen i antall og andel av listeinnbyggere på fastlegeliste med og uten fastlege (Deliac et al., 2023). Datakilde er registerdata fra fastlegeordningen (FLO) og konsultasjoner i primærhelsetjenesten, Kontroll og Utbetaling av Helserefusjoner (KUHR).
I 2021 var 2 prosent av listeinnbyggerne på fastlegeliste uten fastlege, mot 1,4 prosent i 2020, og 1,6 i 2006 (figur 2-7). Antall innbyggere på liste uten fastlege har sunket noe i starten av perioden, etterfulgt av en relativt lang stabil periode, og så en økning de to siste årene. Helsedirektoratets statusrapport fra 2. tertial 2022 viser at per mai 2022 stod totalt 3,2 prosent av listeinnbyggerne, 176 921, på liste uten fastlege (Helsedirektoratet, 2022i). Per mars 2023 var det 217 104 innbyggere i Norge uten fastlege, og disse utgjør 4 prosent av befolkningen (Helsedirektoratet, 2023d).
Figur 2.7: Antall listeinnbyggere med og uten fastlege, 2006-2021
Merknad: Datagrunnlag inneholder ikke siste tilgjengelige oppdatering av totalt antall listeinnbyggere. Kilde: FLO, 2006–2020.
Andelen som er på fastlegeliste uten fastlege fordeler seg jevnt over kjønn og alder, men det er stor geografisk variasjon. Per 31. desember 2020 hadde Nordland, Troms og Finnmark, Innlandet og Møre og Romsdal høyest andel, mens Oslo og Viken hadde lavest. Det er også høyest andel listeinnbyggere uten fastlege i de minst folkerike kommunene, sammenlignet med de mest sentrale og folkerike kommunene. Se nærmere omtale i kapittel 2.4.5.2. Oppsummert er det et økende antall personer på fastlegelister uten fastlege totalt i landet, mens andelen personer er stabil (Deliac et al., 2023).
2.2.4 Kontinuitet og konsultasjoner blant innbyggere med og uten fastlege
Sentralt for innføringen av fastlegeordningen i 2001 var å styrke kontinuiteten i lege-pasientforholdet. Økning i antall innbyggere uten fastlege skaper bekymring for om kontinuiteten er truet, og hvilke konsekvenser det har for innbyggerne. Det finnes noe statistikk på varigheten av fastlegeavtaler, men det gir ikke informasjon om hvilken lege hver pasient faktisk har benyttet (Helsedirektoratet, 2023c). FHI har, på oppdrag fra ekspertutvalget, undersøkt utviklingen i kontinuitet i lege–pasientforhold ved å se på den legen pasienten faktisk har brukt, fra 2010 til og med 2021. Alle analyser er basert på registerdata fra fastlegeordningen (FLO) og konsultasjoner i primærhelsetjenesten, Kontroll og Utbetaling av Helserefusjoner (KUHR) (Deliac et al., 2023).
For å belyse kontinuitet har FHI definert ulike indikatorer, hvorav de to mest sentrale beskrives her. Først belyses hvor stor andel av konsultasjonene som er hos egen fastlege over tid. Dette kan ikke måles for personer som står på en liste uten fastlege, men disse listeinnbyggerne kan likevel ha et mer eller mindre kontinuerlig forhold til én allmennlege. FHI beregner derfor også andelen konsultasjoner hos listeinnbyggerens mest brukte lege, og beskriver utviklingen i denne over tid, både for personer på liste med og uten tilknyttet fastlege.
2.2.4.1 Andel konsultasjoner hos egen fastlege
Listeinnbyggere på fastlegeliste med fastlege kan ha sine konsultasjoner hos egen fastlege, men også hos andre allmennleger. Det kan blant annet skyldes kollegial fraværsdekning, som innebærer at kolleger dekker for fastlegen som er fraværende grunnet kommunale allmennlegeoppgaver på sykehjem eller helsestasjon, ferie, sykdom eller sykt barn, eller LIS1-lege som henter pasienter fra fastlegene i legekontoret.
Om andelen konsultasjoner hos egen fastlege er synkende over tid, kan det innebære at listeinnbyggeren møter flere ulike leger i dag enn tidligere. Det kan indikere et mindre kontinuerlig forhold mellom lege og pasient. Første indikator omhandler kun kontinuitet for listeinnbyggere på fastlegeliste med fastlege, siden listeinnbyggere uten fastlege ikke kan ha konsultasjoner hos egen fastlege.
Figur 2-8 a og b viser henholdsvis hvor stor andel av konsultasjoner listeinnbyggere har med egen fastlege totalt, og etter sentralitet. Sentralitet er basert på SSBs sentralitetsmål, med skala fra 1 (mest sentralt) til 6 (minst sentralt).
Figur 2.8 a: Andel konsultasjoner hos egen fastlege, totalt
Merknad: Som andel av totale konsultasjoner. Kilde: FLO og KUHR, 2006-2021.
Figur 2-8 b: Andel konsultasjoner hos egen fastlege, etter sentralitet
Merknad: Som andel av totale konsultasjoner per sentralitetsklasse. Kilde: FLO og KUHR, 2006-2021.
Andelen konsultasjoner hos egen fastlege har vært relativt stabil over tid, fra 63 prosent i 2006 til 65 prosent i 2021 (figur 2-8a). Fordelt etter sentralitet sees fortsatt den stabile utviklingen, men med forholdsvis store forskjeller mellom sentralitetsklassene (figur 2-8b). I 2021 var andelen konsultasjoner hos egen fastlege lavest i de to minst sentrale klassene, med 46 prosent og 56 prosent. Andelen konsultasjoner hos egen fastlege var høyest i den nest mest sentrale klassen, nærmere 70 prosent (sentralitetsklasse 2)(Deliac et al., 2023).
2.2.4.2 Andel konsultasjoner hos mest brukte lege
Innbyggere som har sine konsultasjoner hos flere ulike allmennleger, vil ha et mindre kontinuerlig forhold til hver av disse legene enn dersom de møter samme lege på tvers av konsultasjonene. Dette gjelder både for innbyggere med fastlege, og innbyggere uten fastlege. Mest brukte lege defineres som den legen den enkelte innbygger har hatt flest konsultasjoner med i løpet av en gitt periode.
Figur 2-9 viser utviklingen i andelen konsultasjoner hos mest brukte lege over tid, for listeinnbyggere på fastlegeliste med og uten fastlege.
Figur 2.9: Utvikling i andel konsultasjoner hos mest brukte lege, totalt
Merknad: Som andel av totale konsultasjoner. Kilde: FLO og KUHR, 2006–2021.
Figur 2-9 viser en gjennomgående stabil utvikling, men listeinnbyggere på fastlegeliste med fastlege har en høyere andel konsultasjoner hos mest brukte lege. I 2021 hadde disse listeinnbyggerne mer enn 72 prosent av sine konsultasjoner hos mest brukte lege, mot 62 prosent for listeinnbyggere på fastlegeliste uten fastlege. Dette er tilnærmet på samme nivå som i 2006 for begge grupper av listeinnbyggere.
Figur 2-10 a og b viser utviklingen i andel konsultasjoner hos mest brukte lege etter sentralitetsklasse.
Figur 2.10 a: Utvikling i andel konsultasjoner hos mest brukte lege, med fastlege
Merknad: Som andel av totale konsultasjoner per sentralitetsklasse. Kilde: FLO og KUHR.
Figur 2-10 b: Utvikling i andel konsultasjoner hos mest brukte lege, uten fastlege
Merknad: Som andel av totale konsultasjoner per sentralitetsklasse. Kilde: FLO og KUHR
Figurene 2-10 a og b viser at listeinnbyggere i de mest sentrale områdene har den høyeste andelen konsultasjoner hos mest brukte lege, og listeinnbyggere i de minst sentrale områdene den laveste andelen. Det er tilsvarende trend både for listeinnbyggere på liste med og uten fastlege. For samtlige klasser viser figur 2-10 b en marginal økning av andelen konsultasjoner hos mest brukte lege de siste tre årene.
Når FHI ser på hvor mange ulike leger den enkelte listeinnbygger møter, er bildet forholdsvis likt. Resultatene indikerer at begge grupper av listeinnbyggere møter like mange ulike leger i dag som i 2006, men også at listeinnbyggere på fastlegelister uten fastlege møter flere ulike leger ved sine konsultasjoner enn listeinnbyggere på lister med fastlege. Resultatene indikerer også at listeinnbyggere som bor i mindre sentrale kommuner har sine konsultasjoner spredd på flere ulike leger, enn personer som bor i mer sentrale kommuner.
Forskerne oppsummerer at flere av resultatene viser liten endring over tid, som antall konsultasjoner per listeinnbygger (figur 2-3), andel konsultasjoner hos egen fastlege (figur 2-8), og andel konsultasjoner hos mest brukte lege (figur 2-9). Gjennomgående for resultatene er at listeinnbyggere på fastlegeliste med fastlege har flere konsultasjoner enn listeinnbyggere på fastlegelister uten fastlege. Forskjellen er i stor grad relatert til e-konsultasjoner, siden tilgang til e-konsultasjon er knyttet til egen fastlege.
For de to kontinuitetsindikatorene, skiller analysen mellom listeinnbyggere på liste med og uten fastlege. Listeinnbyggere på fastlegeliste med fastlege har høy og stabil andel konsultasjoner hos egen fastlege, hos mest brukte lege, og møter i tillegg få ulike leger i løpet av et år. Det er små endringer i dette bildet over tid.
Listeinnbyggere på fastlegeliste uten fastlege har høy og stabil andel konsultasjoner hos «annen lege», og noe lavere, men fremdeles relativ høy og stabil, andel konsultasjoner hos mest brukte lege. Det har i tillegg vært en økning i denne andelen de siste årene. Til slutt viser resultatene at disse listeinnbyggerne også møter få, men noe flere ulike leger enn listeinnbyggerne med fastlege. Dette har ikke endret seg over tid.
FHIs analyser viser stor geografisk variasjon. Variasjonen sees både i andelen listeinnbyggere på fastlegelister uten fastlege, i antall konsultasjoner, og i analyser av kontinuitetsindikatorene. Noen av analysene viser at personer som bor i mindre sentrale områder oftere er på fastlegelister uten tilknyttet fastlege. Disse personene besøker samme lege over tid i mindre grad enn andre (Deliac et al., 2023).
Boks 2.1 Helsetjenestebruk etter brudd i kontinuitet i listeinnbygger–fastlegerelasjonen
FHI har utført analyser som beskriver hvordan helsetjenestebruken til listeinnbyggerne blir påvirket av et brudd på kontinuitet i listeinnbygger–fastlegerelasjonen (Grøsland et al., 2023). Brudd i kontinuitet kan være en følge av at fastlegen for eksempel blir syk eller har permisjon. Tidligere studier som viser sammenheng mellom kontinuitet og helsetjenestebruk, finner at lav kontinuitet er assosiert med økt sannsynlighet for sykehusinnleggelser, bruk av legevakt og død (Hansen et al., 2013) (Barker et al., 2017). En registerstudie fra 2021 (Skarshaug et al., 2021) fant at plutselig brudd i fastlegerelasjonen, som sykdom hos fastlegen eller at fastlegen sluttet i sin stilling, medførte lavere bruk av fastlegetjenesten i alle aldersgrupper, samt økt bruk av legevakt utenfor normal arbeidstid. For personer over 65 år økte også risikoen for akuttinnleggelse i sykehus.
Kontinuitet er målt ved å se på andelen av konsultasjonene som er hos listeinnbyggernes egen fastlege. Både konsultasjoner i fastlegeordningen og konsultasjoner på legevakt er inkludert, samt akutte polikliniske henvendelser og akutte døgninnleggelser. Analysene undersøker brudd i kontinuitet både relatert til at fastlegen i perioder bruker vikarer i stedet for å ha størstedelen av konsultasjonene med sine listeinnbyggere selv, og varighet på kommunens avtaler med fastlegen. Datakilder er registerdata fra fastlegeordningen (FLO), KUHR, og Norsk pasientregister (NPR).
For fastlegelister hvor den samme fastlegen kommer tilbake, har listeinnbyggernes egen fastlege 80 prosent av konsultasjonene den første måneden etter at listeinnbygger–fastlegerelasjonen er gjenopprettet. Konsultasjonene stabiliserer seg på rundt 65–75 prosent i de påfølgende månedene
Andel konsultasjoner hos egen fastlege før, under og etter et brudd på kontinuitet
Merknad: Y-aksen viser andel av totalt antall konsultasjoner innbyggere har hos sin egen fastlege hver måned. X-aksen følger fastlegelister som har et brudd (som definert over) i inntil 24 måneder før et brudd, inntil 24 måneder under et brudd, samt i inntil 24 måneder etter fastlegen har kommet tilbake. Kilde: FLO og KUHR fra 2016–2020
I årene 2016–2020 var det totalt 957 fastlegelister og 925 228 tilhørende listeinnbyggere som hadde brudd på kontinuitet mellom fastlege og listeinnbygger. I en gitt måned var det brudd på kontinuitet med fastlegen på mellom 4–5 prosent av alle fastlegelister.
Figuren på neste side viser endring i månedlig antall konsultasjoner/innleggelser før og under et brudd på kontinuitet mellom fastlege og pasient, samt etter at kontinuiteten er gjenopprettet når fastlegen kommer tilbake.
Effekt av å miste fastlege og få fastlegen tilbake på gjennomsnittlig antall konsultasjoner/innleggelser
A) Konsultasjoner i fastlegeordningen
B) Konsultasjoner hos legevakt
C) Akutte polikliniske kontakter
D) Akutte døgninnleggelser
Merknad: Event-studie av hvordan kontinuitet i fastlege–pasient forhold påvirker helsetjenestebruk. Figuren viser estimater med 95 prosent konfidens intervall. Den avhengige variabelen er gjennomsnittlig antall konsultasjoner/innleggelser per måned, hvor måneden før bruddet på kontinuitet er referanse. Modellen kontrollerer for kalendermåned faste effekter for å justere bort eventuelle endringer i helsetjenestebruk over tid. Standardfeilen er klynget på fastlegeliste-nivå for å ta hensyn til at helsetjenestebruken til innbyggere på en fastlegeliste er korrelert over tid. Kilde: FLO og KUHR fra 2016–2020.
I figur A viser FHI at brudd i fastlegerelasjonen fører til en reduksjon i månedlige antall konsultasjoner hos fastlege som tilsvarer mellom 4–17 prosent. Når fastlegen kommer tilbake, er antall konsultasjoner på samme nivå som før bruddet. Det er indikasjon på en økning av antall konsultasjoner hos legevakt for alle aldersgrupper (figur B), men forskerne påpeker manglende robusthet for resultatet og at det derfor ikke kan tillegges vekt. De konkluderer med ingen sterke effekter på bruk av legevakt. Det er ingen signifikante endringer i akutte polikliniske henvendelser (Figur C), men det er en liten nedgang i akutte døgninnleggelser (Figur D).
Brudd i kontinuitet kan også forstås som varighet på den enkelte fastlegeavtale. Helsedirektoratet publiserer indikator for geografisk variasjon på kommunens avtaler med fastlegen. Avtalevarighet har tidligere blitt brukt som mål på kontinuitet for pasienten, men har noen klare svakheter siden målet ikke knyttes til listeinnbyggeren, men til avtalen som kan betjenes av flere ulike leger og vikarer. FHI har, med utgangspunkt i indikatoren, kun sett på fastlegeavtaler som opphørte i 2020. De fant stor geografisk variasjon for både andelen avtaler som opphørte og i gjennomsnittlig avtalevarighet. I de minst sentrale områdene (sentralitetsklasse 6) opphørte rundt 14 prosent av fastlegeavtalene i 2020. Gjennomsnittlig varighet på fastlegeavtalene var 4 år. Til sammenligning opphørte 5 prosent av fastlegeavtalene i de mest sentrale områdene (sentralitetsklasse 1) i 2020, med en gjennomsnittlig avtalevarighet på nærmere 13 år.
2.2.5 Åpne fastlegelister
Ledige plasser på fastlegelistene i en kommune gjenspeiler områdets fastlegekapasitet, og har innvirkning på innbyggernes mulighet til å bytte fastlege eller få ny fastlege om legen slutter eller blir fraværende. Listetaket, antall listeplasser på en liste, har blitt redusert de siste årene, og det har vært en betydelig nedgang i antall ledige listeplasser. Helsedirektoratets statusrapport for 2. tertial 2022 viser at nedgang i gjennomsnittlig listelengde skjer samtidig med nedgang i gjennomsnittlig listetak (Helsedirektoratet, 2022i). Gjennomsnittlig listetak er redusert med 63 plasser, mens gjennomsnittlig listelengde er redusert med 36 plasser siden 1. tertial 2020, som gir en differanse nasjonalt på 18 plasser. Om man kun ser på lister med fastlege er differansen nesten halvert, til 10 plasser. Det innebærer en kraftig reduksjon fra 2020, hvor tilsvarende tall var på henholdsvis 45 og 40 plasser.
Figur 2-13 viser utvikling i ledige listeplasser for lister med og uten fastlege for perioden 2002 til utgangen av 2022, totalt for hele landet.
Figur 2-13: Utvikling i ledige listeplasser for lister med og uten fastlege, 2002 – 2022
Kilde: FLO, 2002 – 1.tertial 2023.
Figur 2-14 viser utvikling i gjennomsnittlig listelengde og listetak for lister med og uten fastlege for årene 2018 til 1. tertial 2023, og det vises også når Oslo og Bærum er ekskludert.
Figur 2-14: Utvikling i gjennomsnittlig listelengde og listetak, med og uten Oslo og Bærum, 2018 – 1. tertial 2023
Kilde: FLO, 4. tertial 2018 – 1.tertial 2023.
Reduksjonen i listetak og listelengde påvirker det totale antallet listeplasser i fastlegeordningen. Både folkerike og mindre folkerike kommuner har fått færre antall ledige plasser på liste med fast lege de siste to årene. Årsaksforholdene varierer med kommunestørrelsen. Mens mindre folkerike kommuner har høyere andel lister uten fast lege, har befolkningsrike kommuner svært høyt listebelegg. Grovt sett ser det ut til at mangel på fastlegekapasitet i mindre folkerike kommuner primært er relatert til ubesatte lister, mens en i folkerike kommuner ikke har kapasitet til å bytte fastlege eller ta inn nye innbyggere.
Nedgangen i antall ledige listeplasser med fastlege er størst i de mest befolkede kommunene, på nasjonalt nivå kun fem ledige plasser per 1000 listeinnbyggere. I kommuner med 10 000–49 999 innbyggere var det per mars 2023, samlet sett, ingen ledige plasser. En større andel av de store kommunene har underkapasitet og det står flere innbyggere på lister enn det er planlagt for (listetaket). I august 2022 hadde nærmere hver tredje kommune flere innbyggere på listene enn det var planlagt gjennom avtalt listetak (30 prosent av kommunene for lister med fast lege, 33 prosent inkludert lister uten fast lege).
2.2.6 Kvalitet
Brukererfaringer benyttes som mål på kvalitet i tjenesten. Som tidligere beskrevet, har FHI gjennomført to brukerundersøkelser om pasienterfaringer med fastlegen og fastlegekontoret, i2018/2019 og i 2020/2021, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Fra 2022 har pasienterfaringer med fastlegekontoret inngått som en indikator i Nasjonalt kvalitetsindikatorsystemet. Kvalitetsindikatorer er statistikk som brukes for å belyse kvalitet i helsetjenesten, direkte i helsetjenestens kvalitetsforbedringsarbeid og som informasjon til pasienter og befolkningen ellers (Helsedirektoratet, 2021b).
I undersøkelsen fra 2019oppgir mange brukere at de er fornøyde med fastlegen, men det er et forbedringsbehov særlig knyttet til at fastlegen ikke har nok tid. Mange som har hatt behov for hjemmebesøk eller tolk, har ikke fått tilbud om dette. Andre forbedringsområder er informasjon om bruk og bivirkninger av medisiner, og at pasienter får skrevet ut medisinlister ved endringer i medisinering. Ønsker for framtidens fastlegetilbud gjenspeiler erfaringene (Iversen et al., 2019).
Brukerundersøkelsen for 2021/2022 viser at tilgjengelighet til fastlegen er indikatoren der pasientene gir dårligst skår. I kvalitative kommentarer trekker pasientene fram viktigheten av kontinuitet, og at det er særlig krevende å møte mange ulike vikarer for egen fastlege. Det er fortsatt slik at pasienter med dårlig egenvurdert fysisk og psykisk helse rapporterer dårligere erfaringer med fastlegen og fastlegekontoret enn andre (Norman et al., 2022). Tilgjengelighet og ventetid beskrives nærmere i kapittel 2.2.2.
Det er begrenset med data og forskning som belyser kvalitet i fastlegetjenesten. Etter ekspertutvalgets vurdering er dette et viktig kunnskapshull og et selvstendig punkt i utfordringsbildet for allmennlegetjenesten.
Boks 2.2 Fastlegebehovet i tiden framover
Hvor mange fastleger det vil være behov for i tiden framover avhenger av en rekke faktorer, som den demografiske utviklingen, sykelighet i befolkningen og innbyggernes helsetjenestebruk. Den framtidige fastlegebruken er igjen relatert til ulike forhold, som tilbud og tilgang til tjenesten, teknologisk utvikling og politiske prioriteringer.
FHI har utarbeidet framskrivinger av hvor mange fastleger det vil bli behov for fram mot 2040, basert på SSBs befolkningsframskrivinger og observert fastlegebruk for ulike aldersgrupper (Gjefsen, 2023a). Det er også utarbeidet en alternativ beregning, basert på økning av årlige fastlegekonsultasjoner blant de eldste.
Framskriving av fastlegebruk er basert på dagens fastlegebruk per innbygger, kombinert med befolkningsframskrivingene fra SSB fra 2022. Figuren under viser framskriving av fastlegebruk fram mot 2040, fordelt på fem kontaktkategorier. Konsultasjoner uten sykmelding er den største kategorien også i framskrivingene, etterfulgt av enkle kontakter. Det framskrives en reduksjon i sykmeldinger og erklæringer til NAV fram mot 2040, på grunn av reduksjon i andel av befolkningen i yrkesaktiv alder, fra 9,3 prosent i 2022 til 8,3 prosent i 2040. Tilsvarende framskrives en økning i kategorien kommunikasjon med helsetjenesten og pårørende, grunnet økning av antallet eldre i befolkningen, fra 8,5 prosent til 10,5 prosent i 2040. Det framskrives størst bruk av disse tjenestene i de eldste aldersklassene.
Framskrivinger av fastlegebruk i millioner kontakter
Merknad: Basert på observert bruk av kontakttyper i 2021–2022 og SSBs befolkningsframskrivinger.
Den forventede økningen i fastlegebruk legges til grunn for å framskrive hvor mange fastleger som er nødvendig for å dekke innbyggernes behov. Videre forutsetter forskerne i referansescenariet at fastlegene i gjennomsnitt bruker like mye tid på kontakter framover i tid som gjennomsnittsfastlegen i 2022.
Figuren under viser framskriving av antall fastleger fram mot 2040. Framskrivingene viser behov for betydelig økt antall fastleger framover. I 2040 er det behov for 5 780 fastleger, sammenlignet med 5 088 i 2022. Det tilsvarer en økning på omtrent 14 prosent gjennom perioden, og innebærer en økning på om lag 38 fastleger i året.
Det er imidlertid svært tvilsomt at utviklingen vil bli slik, og framskrivingene er derfor bare illustrasjoner av mulige utviklingsbaner/scenarier. Framskrivingene har ikke tatt hensyn til at fastlegene kan ha et ønske om kortere fastlegelister og lavere arbeidsbelastning enn de har i dag, eller høyere forventninger i befolkningen til hva fastlegen kan hjelpe til med, og eventuelle udekte behov.
Framskrivinger av antall fastleger
Merknad: Antall fastleger basert på gjennomsnittlig antall kontakter per fastlege i 2022. Basert på KUHR fra november 2021–oktober 2022.
FHI har utarbeidet en alternativ beregning, og sett på økt behov for helsetjenester blant de eldste, gitt tendensen at eldre blir boende hjemme lengre i tiden framover. I analysene over er det lagt til grunn en nedgang i konsultasjoner hos fastlegen fra 85 års alder, blant annet fordi flere bor på sykehjem. Dette kalles referansescenarioet. Framskrivingene er gjort for to alternative scenario: 1: De som er eldre enn 85 år har samme bruk av fastlegekonsultasjoner som 85-åringer, og 2: Bruk av fastlegekonsultasjoner etter 85 år følger utviklingen i aldersgruppen 80-85 år, med gjennomsnittlig årlig økning mellom 80 og 85 år.
Figuren under viser utviklingen/framskrivingen av behovet for antall fastleger de neste årene, basert på de tre scenariene.
Framskrivinger av antall fastleger med ulike forutsetninger for fastlegebruk blant de eldste
Merknad: Referansescenario er basert på observerte kontakter hos fastlegen for alle. Alternativscenario 1 viser fastlegebruk dersom personer eldre enn 85 år har like mange konsultasjoner som 85-åringer. Alternativscenario 2 viser fastlegebruk ved økende konsultasjonsfrekvens etter 85 år tilsvarende økningen mellom 80 og 85.
Resultatene viser at økt andel hjemmeboende ikke har noen stor betydning for behovet for antall fastleger. Forskjellen i fastlegebruk gir i 2040 behov for 20 flere fastleger for alternativscenario 1, og cirka 35 flere fastleger for alternativscenario 2. Det er kun endret bruk av fastlege for personer over 85 år. På tross av økning i denne aldersgruppen framover vil det fremdeles være en relativt liten befolkningsgruppe, og noe økt fastlegebruk i denne gruppen gir dermed relativt begrenset utslag for den totale fastlegebruken.
2.3 Fastlegenes situasjon
Kapittelet inneholder kunnskapsgrunnlag som gjelder fastlegens perspektiv, og beskriver utviklingen i fastlegenes situasjon over tid, inkludert fastlegens arbeidsoppgaver, arbeidstid, konsultasjonslengde og inntekt. Resultater vises på tvers av fylker, kommunestørrelse og kommunens sentralitet, samt andre forhold knyttet til fastlegene og fastlegeordningen. Samtlige resultater viser utvikling over tid.
2.3.1 Hvem er fastlegen – utvikling over tid
FHI har undersøkt utviklingen i situasjonen for fastlegene over tid og finner at det er endringer i en rekke forhold. Dagens fastleger er i snitt yngre, er i større grad ansatt med fastlønnsavtale, har kortere fastlegelister og jobber på fastlegekontor sammen med flere andre allmennleger, sammenlignet med for 10 år siden. Fastlegenes gjennomsnittsalder steg fra 2001 til 2011, til 48,6 år, og har deretter falt jevnt, til 46,9 år i 2022 (figur 2-15). Andelen kvinner i fastlegekorpset har økt, fra 30 prosent ved oppstart i 2001 til nær 50 prosent i 2022 (Skyrud et al., 2023).
Det er store geografiske forskjeller blant fastlegene. Sammenlignet med landsgjennomsnittet, er fastleger i de minst befolkede kommunene i distrikt yngre, har lavere listetak og er ansatt med fastlønnsavtale. Fastlegene i Oslo og Viken har den høyeste gjennomsnittsalderen (henholdsvis 50,5 og 47,5 år), mens den er lavest i Troms og Finnmark (44,8 år). Nær tre av fire fastleger i mindre befolkningsrike kommuner er ansatt, mot 5 prosent og mindre i mer sentrale strøk. En større andel av fastleger uten spesialisering er ansatt, i underkant av en av tre, mot omtrent en av 10 med spesialisering. Det er trolig slik at en stor andel av ikke-spesialistene er under spesialisering i fastlønnede ALIS-stillinger. Antall fastleger per fastlegekontor er høyest i Troms og Finnmark og lavest i Viken (6,2 vs. 4,1), men det sees ikke noe tydelig mønster for kontorstørrelsen etter sentralitet eller befolkningsstørrelse. To av tre (64 prosent) fastleger var spesialister i allmennmedisin ved utgangen av 2022 (Helsedirektoratet, 2022i).
Figur 2-15: Utvikling i fastlegenes gjennomsnittsalder per sentralitetsklasse, 2001 til 2022
Kilde: FLO, 2001-2022.
2.3.2 Fastlegenes inntekt og takstsystemet
2.3.2.1 Utvikling i fastlegenes inntekt over tid
SSB har, på oppdrag fra ekspertutvalget, undersøkt utviklingen i inntekt for fastleger og andre leger etter hovedarbeidssteder/næringsform (Claus et al., 2023b). Ifølge SSBs helsepersonellstatistikk var det 20 000 utdannede leger i Norge i 2007, og i 2019 var antallet økt til 30 000. I samme tidsperiode hadde legene en årlig nominell økning i gjennomsnittlig yrkesinntekt på 2,8 prosent. Det er liten variasjon i denne prosenten i ulike grupper av leger (figur 2-16).
Figur 2-16: Utdannet lege, årlig nominell endring i yrkesinntekt 2007–2019, ulike delpopulasjoner
Merknad: Sentralitet 01 og 02 omfatter leger som jobber i de mest sentrale kommunene. Sentralitet 04, 05 og 06 omfatter leger som jobber i de minst sentrale kommunene.Kilde: SSBs helsepersonellstatistikk.
I videre analyse har SSB skilt mellom seks ulike grupper med leger; fastleger unntatt fastlønnede fastleger, fastlønnede fastleger, leger i spesialisthelsetjenesten, leger i kommunal helse- og omsorgstjeneste,leger sysselsatt i helse – men ikke inkludert i øvrige grupper, og leger sysselsatt utenfor helsetjenesten. Gruppen fastleger unntatt fastlønnede fastleger er næringsdrivende med stykkprisfinansiert inntjening, i motsetning til øvrige legegrupper, som er fastlønnede. Noen fastlønnede fastleger har bonus i tillegg til fastlønn.
Figur 2-17 viser utvikling i gjennomsnittlig inntekt for samtlige seks grupper i perioden 2002–2021. Utviklingen i inntekt for fastlegene skiller seg ut under pandemiårene 2020 og 2021.
Figur 2-17: Gjennomsnittlig yrkesinntekt for personer utdannet som leger
Merknad: Yrkesinntekt er summen av lønnsinntekter og netto næringsinntekter i løpet av kalenderåret. Kilde: SSB, Inntektsstatistikken, 2002–2021.
Boks 2.3 Om fastlegenes inntektsutvikling
Statistisk sentralbyrå (SSB) har publisert flere rapporter om fastlegenes inntekt (SSB 2022). I 2020 var gjennomsnittlig bruttoinntekt 1,7 millioner kroner. Bruttoinntekten omfatter alle typer skattemessige inntekter oppgitt i skattemeldingen, inkludert skattemessig overskudd fra næringsvirksomhet. Det betyr at en rekke kostnader ved fastlegenes drift er trukket fra, men også at inntekter som ikke trenger å ha noe med fastlegeaktiviteten å gjøre inngår.
Leger med færre enn 750 innbyggere på listen hadde en gjennomsnittlig bruttoinntekt på 1,4 millioner kroner, mens bruttoinntekten til en fastlege med 1500 eller flere innbyggere på listen var 2,3 millioner kroner. Kvinnelige fastleger hadde nesten 400 000 kroner lavere bruttoinntekt enn mannlige. Fastleger yngre enn 30 år hadde en gjennomsnittlig bruttoinntekt på 1,2 millioner kroner, mens fastleger over 66 år lå godt over 2 millioner kroner.
2.3.2.2 Kjønnsforskjeller i inntjening fra takster
FHI har undersøkt kjønnsforskjeller i inntjening fra takstbruk blant fastleger. Datakilder er KUHR og FLO, for perioden 2008–2021.
Figur 2-18 viser total inntjening fra takster, for næringsdrivende spesialister. Kvinnelige fastleger har lavere inntjening enn mannlige fastleger, 23 prosent lavere i 2008, og 16 prosent lavere enn mannlige kolleger i 2021 (Hoff et al., 2023).
Figur 2-18: Total inntjening fra takst for næringsdrivende spesialister etter kjønn
Merknad: Linjen angir median og prikkene angir 75te og 25te persentil. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
Noe av forskjellen i inntjening kan tilskrives at mannlige leger har flere arbeidstimer per år enn kvinnelige leger. Når timelønn beregnes for faktiske arbeidsdager i normal arbeidstid, blir forskjellene noe mindre. Timelønnen til kvinnelige leger lå 10 prosent under mannlige leger i 2008, og 5–6 prosent mindre i 2020/2021. Kjønnsforskjellene er høyere blant ikke-spesialister enn spesialister, og er konsistent over aldersgrupper.
Ulikhet i inntjening mellom kjønn kan også forklares med at menn har kortere konsultasjonstid, og dermed kan gjennomføre flere konsultasjoner per time. En ytterligere årsak er at menn vesentlig oftere bruker takster med høyere inntjening.
Figur 2-19 viser kjønnsforskjeller i median konsultasjonstid for vanlige konsultasjoner for næringsdrivende og fastlønnede spesialister i perioden 2016–2021.
Figur 2-19: Utvikling i konsultasjonstid (2AD), fordelt på avlønningsform og kjønn
Merknad: Kontorkonsultasjoner på dagtid, takstkode 2AD. Alle spesialister med gjennomsnittlig 1000 til 2500 listelengde er inkludert. Kilde: KUHR og FLO, 2016–2021.
Ansatte spesialister med fastlønnsavtale har høyere median konsultasjonstid, sammenlignet med næringsdrivende spesialister. Det er også mindre kjønnsforskjeller i konsultasjonstid mellom ansatte fastleger, og forskjellen i konsultasjonstid mellom mannlige og kvinnelige ansatte leger blir borte de siste årene. Dette er til forskjell fra de næringsdrivende fastlegene, hvor kjønnsforskjellene også holder seg relativt konsistent over aldersgrupper. FHI har også undersøkt sammenheng mellom legens alder og median konsultasjonstid, men finner ikke noen sterk korrelasjon.
2.3.2.3 Aktivitetsbasert finansiering og bruk av tidstakst
Aktivitetsbasert finansiering er et av flere virkemidler for å opprettholde og styre ønsket aktivitet i fastlegetjenesten. Flere studier finner at fastlegenes aktivitet responderer på endring i takstrefusjonene. Brekke et al. (Brekke et al., 2015) finner for eksempel at økt betaling for konsultasjoner i et lite vindu rundt tidspunktet der allmennlegen går fra å ikke være spesialist til å bli spesialist, med tilhørende høyere takster per konsultasjon, øker antall konsultasjoner og reduserer tids- og aktivitetstakster knyttet til hver konsultasjon. Legene har altså mindre aktivitet per konsultasjon, og fordi tidsvinduet som studeres er så lite, er det ingen grunn til å tro at dette kan tilskrives at legene blir mer erfarne og effektive, eller tar mindre kurs, akkurat idet de går fra allmennlege til spesialist.
Siden den aktivitetsbaserte finansieringen stimulerer til høy aktivitet, vil det være økonomisk lønnsomt for fastlegen med flere og kortere konsultasjoner. FHI finner at fastlegenes gjennomsnittlige konsultasjonstid for vanlige pasientkonsultasjoner er negativt korrelert med legens årlige inntjening og timelønn (Hoff et al., 2023). Sammenhengen er sterkere for spesialister i allmennmedisin enn for ikke-spesialister.
Samtidig som takstsystemet gir insentiv til kortere konsultasjoner, belønnes også lengre konsultasjoner gjennom tidstaksten (2CD). Tidstaksten kan benyttes når konsultasjonen varer i over 20 minutter, og taksten kan repeteres hvert påbegynte kvarter. I perioden 2008–2010 ble det åpnet for å kombinere tidstakst med noen flere takster, og disse takstenes honorarer ble justert ned.
FHI har undersøkt konsultasjonstid for konsultasjoner, fordelt på næringsdrivende og ansatte fastleger. Til forskjell fra forventet tilnærmet jevn fordeling av konsultasjonstidene rundt median- eller gjennomsnittverdi, sees en to-puklet fordeling for de næringsdrivende fastlegene. Det sees én topp rundt 15 minutter, og ytterligere en topp rundt 21 minutter. Denne tendensen er forsterket gjennom tidsperioden fra 2008 til 2021 (figur 2-20 og 2-21). Forskerne påpeker at det er færre konsultasjoner som varer 17–19 minutter enn hva man kan forvente, som indikerer at konsultasjoner forlenges i tid når det nærmer seg 20 minutter.
Blant de ansatte fastlegene sees det ikke en tilsvarende to-puklet form (se nærmere omtale i forfatternes publikasjon).
Merknad: Inkluderer 2AD konsultasjoner blant næringsdrivende spesialister. Kilde: KUHR og FLO, 2015-2021.
2.3.3 Utvikling i fastlegens listelengde
I dette delkapittelet presenteres resultater for fastlegenes listelengde, både gjennomsnittlig listelengde per fastlege og summen av antall listeinnbyggere (total listelengde). Arbeidet er utført av FHI, på oppdrag fra ekspertutvalget, og datakilder er FLO og KUHR i perioden 2002 til 2022 (Skyrud et al., 2023).
Etter en topp i gjennomsnittlig listelengde per fastlege i 2005, ses en jevn nedgang i listelengden fram til 2022 i alle fylker, med unntak av Oslo. Oslo skiller seg fra de øvrige fylkene ved å ha en økning i gjennomsnittlige listelengde fram til 2010, og at listelengden deretter har stabilisert seg på et relativt høyt nivå, med omtrent 1350 listeinnbyggere per liste (figur 2-22.
Listelengde varier også etter sentralitet og befolkningsstørrelse. Gjennomsnittlig listelengde er størst i de mest folkerike og sentrale kommunene (1236, 1294), og kortest i de minst folkerike og sentrale kommunene (606, 607).
Figur 2-22: Utviklingen i gjennomsnittlig listelengde per fastlege, per fylke og for landet totalt
Kilde: FLO, 2001 – 2022.
Parallelt med fallende listelengde nasjonalt sees en økning i totalt antall listeinnbyggere på liste med fastlege fram til 2019. Etter 2019 ses en mindre nedgang i dette antallet. Flesteparten av fylkene har hatt en årlig vekst i antall listeinnbyggere på liste med fastlege gjennom de siste 20 årene siden fastlegeordningens oppstart. For noen fylker sees en negativ trend for årene 2021 og 2022; Rogaland, Troms og Finnmark, Vestfold og Telemark og Vestland, og tilsvarende sees i middels sentrale og befolkningsrike kommuner. De minst befolkede kommunene ser ikke en tilsvarende reduksjon i antall listeinnbyggere på liste med fast lege.
2.3.4 Utvikling i fastlegens arbeidsmengde over tid
Fastlegene har over tid gitt uttrykk for økende arbeidsbelastning, og at stadig flere jobber lengre dager og i økende grad på kvelder og i helger. De siste årene er det utført flere spørreundersøkelser blant fastleger, med selvrapportering av arbeidstimer. Som en del av evalueringen av Handlingsplan for allmennlegetjenesten, ba Oslo Economics og Universitet i Oslo (UiO) fastleger om å rapportere gjennomsnittlig antall arbeidstimer per uke, i 2021 (Oslo Economics, 2022). Fastlegenes anslag viste en median på 55 arbeidstimer per uke, inkludert legevaktarbeid. Når all form for legevaktarbeid ekskluderes, er median antall arbeidstimer 50 timer.
Noe lavere median totalt antall arbeidstimer per uker, 50 timer, ble rapportert av fastlegene i Fastlegeevaluering av EY og Vista analyse i 2019 (EY og Vista Analyse, 2019). Tidsbruksundersøkelsen samme år kartla fastlegers arbeidstid og fant et høyt antall arbeidstimer per lege. Det er tidligere påpekt usikkerhet rundt hvordan respondentene har registrert timer og kategoriseringen av disse (Ekspertgruppe legevakt, 2021). Trepartssamarbeidet har konkludert med at tallmaterialet ikke egner seg for å fastslå faktiske arbeidstider, men partene er enige om at rapporten viser en økning i fastlegenes arbeidstid (Staten, 2019).
SSB undersøkte i 2018 hva økningen i fastlegenes oppgaver over tid kan bety for belastningen for den enkelte lege. Mens fastlegenes gjennomsnittlige listelengde gikk ned med 6 prosent i årene 2010–2017, var veksten i antall konsultasjoner per innbygger på 4,5 prosent. Det pekes på at den økte arbeidsmengden i perioden ikke kan forklares av kun flere konsultasjoner. SSB konkluderer med at resultatene støtter at veksten i fastlegenes arbeidsbelastning overgår tilgjengelige legeressurser de siste årene, men ikke i så stor grad som arbeidstidsundersøkelsene i samme periode oppgir (Texmon, 2018).
På oppdrag fra ekspertutvalget har FHI undersøkt endringer i fastlegens arbeidsmengde over tid (Hoff et al., 2023). For å belyse arbeidsmengde er det sett på utvikling i antall arbeidstimer per uke, antall arbeidsdager per år, og antall pasientkontakter og konsultasjoner. Datakildene er Kontroll og utbetaling av helserefusjoner (KUHR) og Fastlegeregisteret (FLO) i perioden 2008 til 2021.
2.3.4.1 Utvikling i antall arbeidstimer per uke
Ukentlig arbeidstid for den enkelte fastlege er beregnet ved antall unike timer i løpet av et år hvor legen har registrert minst én takst med fastlege- eller legevaktsarbeid. Alle takster som er registrert som fastlegearbeid og legevaktsarbeid er inkludert.3 Aktivitet utført av vikarer, som utgjør totalt 15 prosent av aktiviteten, er ikke inkludert
Figur 2-23 viser utvikling i median antall arbeidstimer per uke med minst én takst per time med fastlege- eller legevaktsarbeid for alle fastleger i årene 2008 til 2021. Deltid er inkludert. Antall arbeidstimer per uke øker med én time i årene 2008 til 2019, fra 33 timer (median) til 34 timer, med en ytterligere økning til 37 timer i 2021. Det er stor variasjon mellom fastlegene. De 10 prosent av fastlegene som jobber minst, jobber under 17 timer i uka, mens de 10 prosentene som jobber mest, jobber over 50 timer i uka.
Figur 2-23: Median antall klokketimer per uke der fastlegen har registrert refusjonsaktivitet med fastlege eller legevaktsarbeid, persentiler, 2008–2021
Merknad: Basert på antall unike timer i løpet av ett år hvor legen har registrert minst én takst med fastlege- eller legevaktsarbeid. Inkluderer alle takster som er registrert som fastlegearbeid og legevaktsarbeid. Regningskort med rollen Fastlege eller Legevakt inngår i analysen. Aktivitet utført av vikarer er ekskludert. 10ende og 90ende persentil i stiplede linjer. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
2.3.4.2 Utvikling i antall arbeidsdager per år
Antall arbeidsdager er estimert på to måter: alle dager med jobb, der minst én kontakt regnes som en arbeidsdag, og kurative arbeidsdager, som er definert ved minst fem fysiske konsultasjoner (2ad) på en dag. Legevaktsarbeid er ekskludert.4 Eventuelle allmennlegeoppgaver i kommunen inngår heller ikke, siden analysen kun omfatter takstbart arbeid.
Et årsverk består vanligvis av 230 arbeidsdager. Figur 2-24 viser et jevnt antall arbeidsdager i perioden før 2020, for begge beregningsmetoder. Når alle dager med minst én takst telles, er estimert antall arbeidsdager i året 240 dager (median) i årene fra 2008 til 2019. Antall arbeidsdager øker til 250 fra 2019 til 2021. Når antall kurative dager telles, sees en tilsvarende jevn utvikling i samme tidsperiode, med rundt 160 arbeidsdager i året (median). Men fra 2020 synker antall arbeidsdager, en motsatt utvikling gjennom pandemiperioden, enn når alle dager med minst én kontakt telles. I samme periode øker bruken av e-konsultasjoner betydelig. Forskerne peker på at det er usikkert om endringen i antall arbeidsdager skyldes en midlertidig endring, relatert til pandemien, eller en varig endring, men at det mest sannsynlig kan knyttes til digitale løsninger som gjør at legene kan jobbe hjemmefra og dermed fordele arbeidet over flere dager.
Figur 2-24: Antall dager i året (median) der fastlegen har minst en kontakt eller minst fem fysiske konsultasjoner
Merknad: Inkluderer alle takster som er registrert som fastlegearbeid. Kun regningskort med rollen Fastleger er inkludert. Legevaktarbeid er ekskludert. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
2.3.4.3 Utvikling i antall pasientkontakter per fastlege
Figur 2-25 viser utviklingen i gjennomsnittlig antall kontakter per fastlege fordelt på kontakttypene enkelt kontakt/frammøte, ingen kontakt, sykebesøk, telefonkontakt, konsultasjoner, inkludert e-konsultasjoner. Ingen kontakt betyr at regningskortet er registrert uten noen kontakttakst.5 Legevaktarbeid er ikke inkludert.6 Det er en økning i antall årlige kontakter, fra 5115 kontakter i 2008 til 6302 kontakter per fastlege i 2021.
FHI peker på at økningen i kontakter kan indikere at fastlegenes totale arbeidsmengde har økt. Samtidig varierer arbeidsmengden per kontakt mellom kontakttype, og det er ulikt hvor mye tid og ressurser fastlegene bruker for hver takst. Alle kontakttypene har økt gjennom perioden, men med noe ulikt mønster. Kontakttypene Telefonkontakt og Enkel kontakt har økt jevnt i hele tidsperioden, mens Ingen kontakt og Konsultasjon kun har økt de siste to årene.
Figur 2-25: Gjennomsnittlig antall kontakter over år per fastlege, per kontakttype
Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
Konsultasjon utgjør 45 prosent av det totale antall pasientkontakter. Over år har antallet vanlig pasientkonsultasjoner (2AD) blitt redusert. Samtidig har antallet e-konsultasjoner økt, og utgjorde omtrent 25 prosent av alle konsultasjoner i 2020 og 2021.
Vanlige konsultasjoner har vært den dominerende konsultasjonstypen på dagtid, men har sunket gradvis fra 2688 konsultasjoner i 2008, med et markant fall til under to tusen konsultasjoner i 2020 og 2021. Det har vært en samtidig økning i e-konsultasjoner på dagtid, rundt 600 konsultasjoner, etter 2019. Det er også en økning i mer enn 100 e-konsultasjon på kveld i 2021.
Figur 2-26 viser antall konsultasjoner, både vanlige og e-konsultasjoner, på arbeidsdager med mer enn fem vanlige konsultasjoner, definert som kurative dager.
Figur 2-26: Antall konsultasjoner per kurativ dag (arbeidsdag med minst fem 2AD) over år, median
Merknad: Median. 10ende og 90ende persentil i stiplede linjer. Kurativ dag er definert som minst fem 2AD konsultasjoner. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
Fastlegene har mellom 15 og 16 konsultasjoner (median) per kurativ dag (arbeidsdag med minst fem 2AD). Det er imidlertid stor variasjon mellom fastlegene, fra median 10 konsultasjoner blant de 10 prosent som har færrest konsultasjoner, til median 24 konsultasjoner per kurativ dag for de 10 prosentene som har flest konsultasjoner. Resultatet er relativt samsvarende med det forskerne finner for antall kontakter ved bruk av aktivitetsdata fra NHN, omtrent 13-14 kontakter i 2022 (Gjefsen, 2023).
Figuren viser også at det er liten endring i median fra 2008 til 2021, men at det er blitt større variasjon mellom legene de siste årene. Økt variasjon i antall konsultasjoner per kurativ dag kan ha sammenheng med at noen leger bruker e-konsultasjoner i større omfang.
Figur 2-27 viser antall konsultasjoner på kurative dager (minst fem 2AD) etter syv ulike listelengder. Det er relativt lik utvikling og nivå på antall konsultasjoner for de ulike listelengdene, med unntak av de over 1600.
Figur 2-27: antall konsultasjoner per kurativ dag (arbeidsdag med minst fem 2AD) etter ulik listelengde, i persentiler over år
Merknad: Median. 10ende og 90ende persentil i stiplede linjer. Kurativ dag er definert som minst fem 2AD konsultasjoner. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
Oppsummert finner FHI en median arbeidstid på 40 timer i 2021, for fastleger som jobber fulltid, med stor variasjon mellom legene. Trenden er en økning i arbeidstid gjennom perioden, og nesten hele økningen skjer under pandemien (fra 35 timer i 2008 til 36 timer i 2019, og videre til 40 timer i 2021).
Analysemetoden som er brukt her fanger kun opp fastlegens aktiviteter som kan takstes, og arbeid utenfor fastlege- og legevaktsarbeid, som arbeid på helsestasjon, sykehjem eller som kommunelege, telles ikke. Samtidig er det sannsynlig at analysemetoden som er valgt overestimerer arbeid på kveld og helg, siden en takst telles som en arbeidstime. Forskerne setter overestimering i sammenheng med økt bruk av e-konsultasjoner, og mulighet for hjemmearbeid og taksting utenfor normal arbeidstid.
Tall utvalget har fått fra Helsedirektoratet (KUHR) viser at næringsdrivende leger hadde om lag en halv konsultasjon mer per listeinnbygger enn ansatte leger i 2022, se tabell 2-2.
Tabell 2.2 Antall konsultasjoner per listeinnbygger i løpet av 2022, fordelt på ulike konsultasjonstyper
Gjennomsnittlig antall konsultasjoner per listeinnbygger per år
2ad
2ak
2ae
2aek
Totalt
Ansatt
2,10
0,00
0,39
0,01
2,51
Næringsdrift
2,27
0,01
0,64
0,16
3,07
Merknad: 2ad er kontorkonsultasjon på dagtid, 2ak er på kveldstid. 2ae er e-konsultasjon (video, tekstlig eller telefon) på dagtid, 2aek er kveldstid. Kilde: KUHR.
2.3.5 Innholdet i konsultasjoner og utvikling over tid
For å undersøke utvikling i innholdet i fastlegenes konsultasjoner har FHI sett på fire ulike faktorer og endringer i disse over tid; konsultasjonsvarighet, antall takster brukt per konsultasjon, aldersgrupper, og diagnosekategorier.
2.3.5.1 Utvikling i konsultasjonsvarighet
Konsultasjonstid undersøkes for vanlig konsultasjoner og e-konsultasjoner. Vanlige konsultasjoner utgjør omtrent 45 prosent av fastlegenes aktivitet, og majoriteten av denne aktiviteten skjer på dagtid mellom kl. 08.00 og 15.00. E-konsultasjoner har økt i omfang de siste årene, og utgjorde cirka 25 prosent av alle konsultasjoner i 2020 og 2021, mot en til tre prosent i 2019. 80 prosent av e-konsultasjonene skjer på dagtid, og 20 prosent på kveldstid.
Figur 2-28 viser utviklingen i konsultasjonstid for vanlige konsultasjoner og e-konsultasjoner. Totalt for perioden 2008–2021 har konsultasjonstiden for vanlige konsultasjoner økt med to minutter. Konsultasjonstiden var stabil fra 2008–2016, og økte deretter med ett minutt i 2017 og igjen i 2020. Tid til e-konsultasjon økte fra 2019 til 2020, knyttet til endring i e-konsultasjonsform. Før 2020 var alle e-konsultasjoner per tekst/e-post, men i 2020, samtidig med at pandemien inntreffer, ble mange av disse erstattet med video og telefon. Videosamtale er ofte mer tidkrevende enn svar per e-post.
Figur 2-28: Utvikling i median konsultasjonstid 2AD og 2AE
Merknad: 2AD er kontorkonsultasjon på dagtid. 2AE er e-konsultasjon (video, tekstlig eller telefon) på dagtid. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
Når vi ser på gjennomsnittlig antall timer fastlegene bruker på alle konsultasjoner, både vanlig og e-konsultasjoner, er den totale tiden stabil på rundt 700 timer i året i hele tidsperioden (figur 2-29).
Årsaken til at den totale tidsbruken ikke er økt, er fordi e-konsultasjoner tar omtrent halvparten så lang tid som vanlige konsultasjoner, og e-konsultasjoner i noen grad erstatter vanlige konsultasjoner.
Figur 2-29: Gjennomsnittlig antall timer brukt på konsultasjoner og e-konsultasjoner over året, 2008-2021
Merknad: Inkluderer fysiske konsultasjoner og e-konsultasjoner, dagtid og kveldstid. Takstkoder 2ad, 2ae, 2ak og 2aek. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021
2.3.5.2 Utvikling i konsultasjonstid for noen typer konsultasjoner
Utviklingen i varighet av konsultasjoner for henholdsvis vanlige konsultasjoner, samtaleterapi og samtale med pårørende er undersøkt. I løpet av tidsperioden har det blitt mulig å kombinere taksten samtaleterapi med tidstakst, og det er en økning i varighet av konsultasjoner etter endringen. Til sammenligning er det ikke gjort tilsvarende endring for taksten samtale med pårørende, kombinert med bruk av tidstakst, og det er ingen tilsvarende økning i konsultasjonsvarighet for denne konsultasjonstypen.
Utvikling i konsultasjonstid er også undersøkt for sykmeldingskonsultasjoner, vanlig sykmelding (L1) og ved utfylling av utdypende opplysninger ved gitt tidspunkt i et sykmeldingsforløp (L4). Konsultasjonstiden for disse konsultasjoner er relativt stabil, og skiller seg ikke i vesentlig grad fra utviklingen i konsultasjonstid ellers.
FHI har videre undersøkt trend i takstbruken over år for fire ulike L-takster,7 etter finansieringsmodell for fastlege. Gjennomgående bruker næringsdrivende fastleger disse takstene hyppigere per innbygger på listen enn ansatte leger med fastlønn. En mulig forklaring er at seleksjonseffekter gir ulik demografi i listepopulasjonen til fastlønnede og næringsdrivende fastleger. Imidlertid påpeker FHI at fastlønn er vanligere i distriktene, hvor sykmeldingsnivået normalt er høyere. Forskerne vurderer at det er en årsakssammenheng mellom finansieringsmodell og sykmeldingspraksis, på linje med tidligere forskning fra Frischsenteret (Markussen et al., 2017), som også anslo en 3–4 prosents reduksjon i sykmeldingsfraværet om samtlige fastleger var fastlønnet.
2.3.5.3 Antall takster per konsultasjon
Det ser ut til at antallet takster per konsultasjon er stabilt i perioden 2008–2021. Når tidstakster inkluderes i tellingen, har det vært en mindre økning i antallet takster per konsultasjon.
Figur 2-30 viser antall takster per konsultasjon over år for kvinnelige og mannlige næringsdrivende spesialister. Det kan se ut til at kvinner takster noe mer per konsultasjon sammenlignet med menn, spesielt når tidstakster inkluderes, på linje med at kvinner har noe lengre konsultasjoner.
Figur 2-30: Antall takster per 2AD konsultasjon (median)
Merknad: Inkluderer alle takster. Takstkoder for spesialist og doktorgradstillegg er ekskludert. Spesialister identifiseres ved bruk av Fastlegeregisteret. Kun aktivitet inkludert fra regningskort med rollen Fastlege inngår i analysen. Kilde: KUHR og FLO, 2008-2021.
2.3.5.4 Endringer i pasientgrupper
For å undersøke utviklingen i fastlegenes arbeid er det også sett på hvilke pasientgrupper som går til fastlegene, og om det har vært endringer over tid i aldersgrupper og diagnosegrupper. Figur 2-31 viser antall konsultasjoner per person per år, fordelt på aldersgrupper i perioden 2015–2021. Aldersgruppene 0–5 år, 6–15 år og 90 år eller eldre er ikke inkludert i figuren.
Figur 2-31: Antall konsultasjoner per pasient, fordelt på aldersgrupper over år, 2015–2021
Merknad: Aldersgruppene 0–5 år, 6–15 år og 90 år eller eldre er ikke inkludert. Kilde: SSB, 2015-2021.
Personer fra de eldre aldersgruppene har flest konsultasjoner per år. Imidlertid er det relativt sett en nedgang i konsultasjoner fra 2015 til 2021 blant de eldste (67–79 år og 80–89 år). Voksne i yrkesaktiv alder har hatt et stabilt nivå i perioden fram til 2019, mens det er en økning i kontakter i 2020 og 2021, som kan henge sammen med økt bruk av e-konsultasjoner. Blant personer i videregående skole alder (16–19 år) øker antall konsultasjoner i perioden 2016–2019, samtidig med innføring av fraværsgrensen i videregående opplæring, etterfulgt av et fall i antall konsultasjoner i 2020, når fraværsgrensen på grunn av pandemien ble midlertidig opphevet.
Figur 2-32 viser utvikling i et utvalg av diagnosekategorier over tid. Den mest brukte diagnosekategorien er Psykisk sykdom eller lidelse, og antallet konsultasjoner med slike diagnoser har økt i hele tidsperioden. Det sees også en jevn økning i konsultasjonstypen Administrativ kontakt. Figuren viser også en økning i Frykt for sykdom, samtidig som Luftveisinfeksjoner faller, i 2020, da Covid-pandemien inntreffer.
Figur 2-32: Antall konsultasjoner per 1000 innbyggere, fordelt på utvalgte diagnosekategorier over år
Kilde: SSB, 2015-2021.
Resultatene om fastlegenes arbeidshverdag viser en økning i alle kontakttyper, som kan tyde på at fastlegene har fått mer å gjøre. Samtidig har økningen i antall konsultasjoner i 2020 og 2021 ikke en tilsvarende økning i total tid brukt på konsultasjoner. Årsaken er at en del vanlige konsultasjoner er blitt erstattet med e-konsultasjoner, som har halvparten så lang varighet som fysiske konsultasjoner.
Konsultasjonstiden for vanlige konsultasjoner har økt med i gjennomsnitt to minutter fra 2008 til 2021. Dette kan knyttes til en seleksjonseffekt, ved at mer tidkrevende henvendelser ivaretas på vanlige, fysiske konsultasjoner, mens enkle problemstillinger i større grad løses ved e-konsultasjon.
2.3.6 Utvikling i arbeid utenfor vanlig arbeidstid
På bestilling fra ekspertutvalget, har FHI undersøkt utviklingen i fastlegenes arbeid utenfor normal arbeidstid, basert på fastlegenes registrering av takster i KUHR (Skyrud et al., 2023). Utenfor normal arbeidstid er her definert til å være mellom kl. 17.00 og 07.00 på hverdager eller i helgene (alle tidspunkt). Legevaktsarbeid er ekskludert.8 De finner at det har vært en gradvis økning i antall takster per lege per år. Økningen innen normal arbeidstid er marginal, mens det har vært en dobling i antall takster utført i tidsrommet kl. 17–18 på hverdager, fra 60 til 120 takster per lege per år. Det har vært en tilsvarende utvikling i antall takster per fastlege i helger, og økningen er større enn på hverdager, spesielt fra 2019.
Det har vært en markant økning i e-konsultasjoner, på hverdager, men spesielt i helg, etter 2020. Det er en særlig økning i antall e-konsultasjoner fra 2021, mens vanlige fysiske konsultasjoner i helgene har falt gradvis og stabilisert seg på et relativt lavt nivå.
Figur 2-33 Viser utviklingen i antall vanlige konsultasjoner eller e-konsultasjoner for den enkelte fastlege per klokketime i perioden 2010–2021 i helg.
Figur 2-33: Antall vanlige konsultasjoner eller e-konsultasjoner per fastlege per klokketime for årene 2010–2021 i helgene
Merknad: Inkluderer kun fastlegearbeid, definert som praksistyper/oppgjørskoder fastlege eller fastlønnet og spesifikke fastlegearbeid takstkoder i KUHR. Inkluderte takstkoder er: 2ae, 2aek, 2ad, 11ad, 11ak. Kilde: KUHR og FLO, 2010-2021.
Figur 2-34 viser andelen av fastleger med antall dager med arbeid utenfor normal arbeidstid i løpet av ett år. Dager med arbeid utenfor normal arbeidstid er definert som minimum tre spesifikke takster i perioden kl. 17.00 til 06.59 på hverdager eller i helgene.
Det har vært en jevn økning i andelen fastleger som jobber minst en arbeidsdag utenfor normal arbeidstid og i antall dager med kvelds- og helgearbeid, i perioden 2010–2021. 80 prosent av fastlegene jobbet utenfor normal arbeidstid i 2010, mot 95 prosent av fastlegene i 2021. Samtidig er det en tredobling av gjennomsnittlig antall dager med arbeid utenfor normal arbeidstid, fra 23,6 dager til 60 dager i samme periode.
Figur 2-34: Andel fastleger etter antall dager med arbeid utenfor normal arbeidstid (17–07) i løpet av et år
Merknad: Dager med arbeid utenfor normal arbeidstid er definert som minimum tre spesifikke takster i perioden kl. 17.00-06.59 på hverdager eller i helgene. Inkluderer kun fastlegearbeid, definert som praksistyper/oppgjørskoder fastlege eller fastlønnet og spesifikke fastlegearbeid takstkoder i KUHR. Kilde: FLO og KUHR, 2010-2021.
Fra 2010 til 2021 har andelen fastleger som bare har 1–9 dager i året der de jobber etter kl. 17, falt fra 37 til 19 prosent, mens andelen fastleger som jobber 10 til 50 dager etter kl. 17. har vært ganske stabil. Det er en særlig stor øking i andelen fastleger som jobber mer enn 50 dager i året etter kl. 17, fra omtrent 10 prosent til 40 prosent. Også blant fastlegevikarer øker andelen som jobber etter kl. 17, men økningen i antall dager i året har ikke vært like stor som blant fastlegene.
Oppsummert viser resultatene at andelen fastleger som jobber mer enn 50 dager utenfor normal arbeidstid (kl. 17–07) øker mest i de største og mest sentrale kommunene, blant mannlige leger over 60 år, spesialister i allmennmedisin, fastleger med næringsdrift og fastleger med listelengde på over 1000 listepasienter (Skyrud et al., 2023).
2.3.7 Fastlegers deltakelse i legevakt
FHI har sett på fastlegers deltakelse i legevakt ved å måle aktivitet ved registrerte oppgjørskoder for legevaktsarbeid. Andelen fastleger som jobber legevakt har økt fra 50 prosent i 2010 til i underkant av 60 prosent i 2021. I samme periode har det vært en økning i antall dager både med fastlegearbeid og legevaktarbeid. Fastlegearbeidet har økt med 24 dager, til i snitt 237 dager i året, og legevaktsarbeid har økt med tre dager, til i snitt 31 dager i året.
Av fastlegene som inngår i legevaktordningen, er det stor variasjon i antall dager de jobber legevakt, hvor fastleger i distriktskommuner har et større antall dager med legevaktarbeid enn fastleger i folkerike kommuner i sentrale strøk (figur 2-35). Det er en liten tendens til nedgang i andelen fastleger i de minst folkerike kommunene som jobber mye legevakt (>50 vakter), fra to av tre til tre av fire (Skyrud et al., 2023).
Figur 2-35: Andel fastleger som jobber legevakt etter kommunestørrelse
Merknad: Inkluderer aktivitet ved registrerte oppgjørskoder for legevaktsarbeid.Kilde: KUHR og FLO
2.3.8 Belastning og stress blant fastleger
Flere undersøkelser har over tid rapportert at fastleger opplever en mer krevende arbeidshverdag og større arbeidsbelastning. Oslo Economics og UiO har, som en del av evalueringen av Handlingsplan for allmennlegetjenesten, utført spørreundersøkelse og intervju blant fastleger. Fire av fem av fastlegene i spørreundersøkelsen oppga for stor arbeidsbelastning (Oslo Economics, 2022). Tilsvarende viste en spørreundersøkelse blant fastleger i Fastlegeevaluering av EY og Vista fra 2019 at fastlegene opplever at arbeidsbelastningen har økt betraktelig de siste årene, og beskriver at arbeidssituasjonen er uhåndterbar. Nærmere ni av 10 fastleger i spørreundersøkelsen hadde forsøkt å ta ned arbeidsbelastningen, ved å blant annet ha mindre legevaktarbeid, kortere listelengde og redusere andre allmennlegeoppgaver i kommunen (EY og Vista Analyse, 2019).
I Commonwealth Fund sin internasjonale undersøkelse blant allmennleger i 2019 er norske allmennleger mindre fornøyd med den daglige arbeidsmengden sammenlignet med snittet av de andre landene. Samtidig oppga de norske allmennlegene høyere jobbtilfredshet og at helsevesenet fungerer bedre enn snittet i de andre landene (Skudal et al., 2019).
I Commonwealth Funds undersøkelse blant leger i primærhelsetjenesten i 10 høyinntekstland i 2022 rapporterte majoriteten av legene økt arbeidsmengde siden oppstart av pandemien (Munira Z. Gunja et al., 2022). Leger under 55 år hadde større risiko for å oppleve stress og følelsesmessig ubehag eller utbrenthet. Disse legene oppgav i større grad å gi helsehjelp av dårligere kvalitet enn før pandemien. I samtlige land rapporterte minimum hver tredje lege under 55 år at deres jobb var «veldig stressende» eller «ekstremt stressende».
2.3.9 Hvor blir legene av når de slutter som fastlege?
SSB har undersøkt hva leger som slutter som fastlege gjør, etter at de avslutter sin fastlegestilling (Claus et al., 2023a). Datamaterialet er hentet fra fastlegeregisteret og sysselsettingsregisteret, og omfatter totalt 1364 leger som sluttet som fastlege i løpet av femårsperioden 2017–2021.
Nær halvparten (46 prosent) av legene er sysselsatt innen kommunal helse- og omsorgstjeneste to år etter at de sluttet som fastlege, mens i overkant av hver femte (22 prosent) er sysselsatt i spesialisthelsetjenesten. To prosent av legene jobber innenfor andre helsetjenester. 14 prosent av legene jobber utenfor helsetjenesten to år etter at de avsluttet sin fastlegestilling, flesteparten av disse innen offentlig administrasjon. Det er en viss tendens til sentralisering blant legene som slutter som fastlege, og en større andel av legene bytter arbeidssted fra lite sentrale kommuner til mer sentrale kommuner, enn motsatt.
2.4 Kommunenes perspektiv
Kommunenes ansvar for å tilby helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen er regulert av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), 2011). Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.
Ansvaret og tjenestene omfatter blant annet legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og psykososial beredskap og oppfølging, kommunale akutte døgnenheter (KAD), habilitering og rehabilitering, institusjonstilbud som sykehjem og tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester, andre tilrettelagte botilbud, helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse – herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, brukerstyrt personlig assistanse (BPA), omsorgsstønad, pårørendestøtte og avlastningstiltak, dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, helsestasjon og skolehelsetjenester, svangerskaps- og barselomsorgstjenester, samt utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning. Tjenestene kan ytes av kommunen selv, eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere.
Kommuner og helseforetak har videre et felles ansvar for at innbyggerne får dekket sine behov for helhetlige helse- og omsorgstjenester. En økende andel av befolkningen har behov for sammenhengende tjenester fra kommune og spesialisthelsetjeneste. Det stiller høye krav til at disse tjenestene er tilpasset hverandre, både når det gjelder kapasitet, koordinering, kommunikasjon og planlegging. Kommunene og de regionale helseforetakene har, etter henholdsvis helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e, en plikt til å inngå samarbeidsavtaler (Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), 2001).
Helsefellesskapene er en ny samarbeidsarena for kommunen og helseforetakene, som er opprettet gjennom en avtale mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS, og er beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan (2020–2023). Fastlegen er tildelt en viktig rolle i samarbeidsstrukturen, og skal involveres på alle nivå i helsefellesskapene, både i det strategiske arbeidet og i utvikling av konkrete prosedyrer. Det er også etablert en praksiskonsulentordning, hvor noen allmennleger arbeider deltid i spesialisthelsetjenesten, med overordnet mål om å fremme samhandlingen mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten.
Sykehusutvalget påpeker at det finnes flere eksempler på at kommuner og helseforetak samarbeider godt, planlegger i fellesskap og utvikler gode pasientforløp. Men at det også er eksempler på at de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten ikke henger godt nok sammen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023b). Helsepersonellkommisjonen framholder at de kommunale helse- og omsorgstjenestene må styrkes for å klare å håndtere det økende antallet eldre (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).
Med endringene i spesialistforskriften i 2019 har kommunene i tillegg fått ansvaret for å tilrettelegge og organisere legers spesialistutdanning i allmennmedisin. Kommunens nye rolle og ansvar spesifiseres i §§ 5 og 17. Kommunens oppgaver handler om å tilrettelegge for at spesialistutdanningen gjennomføres i åpen uselektert allmennpraksis, bidra til helhetlige utdanningsløp og legge til rette for læringsaktiviteter, veiledning og supervisjon, samt godkjenne læringsmål. Siden spesialistutdanning av allmennleger ikke har vært kommunens ansvar tidligere, har kommunene de senere årene måttet bygge ny fagkompetanse og prioritere administrativ kapasitet for å ivareta sin nye rolle som utdanningsvirksomhet.
2.4.1 Geografiske ekstrautfordringer
Geografiske forhold og avstander, og befolkningstetthet, klima, og vær- og føreforhold gjennom året, gir noen særlige utfordringer for kommunale helse- og omsorgstjenester i deler av landet. Avstander i kommunen påvirker reisetid for innbyggerne til tjenestene og utrykningstid for helsepersonell, samtidig som avstand påvirker muligheten for interkommunalt tjenestesamarbeid. Store avstander til sykehus øker samtidig behovet for en velfungerende allmennlegetjeneste.
Det er også variasjon i alderssammensetningen i befolkningen på tvers av landet, med høyere andel eldre i noen områder, hvor veksten i den delen av befolkningen vil øke utfordringene helsetjenesten står overfor. Man ser allerede en aldrende befolkning i distriktene, og denne trenden er forventet å forsterkes i tiden framover. Det er forventet at distriktskommunene, i tillegg til en betydelig aldrende befolkning, også vil se en redusert befolkningsvekst eller -nedgang(Leknes et al., 2022).
2.4.2 Utvikling i antall leger i kommunehelsetjenesten
Utviklingen i antall leger i ulike kategorier, i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten er undersøkt for perioden 2002–2021. Analysene er utført av SSB på oppdrag av ekspertutvalget (Claus et al., 2023b). Per august 2022 var det registrert 5 003 fastleger i fastlegeordningen (Helsedirektoratet, 2022h).
Figur 2-36 viser den relative veksten fra 2002 i antall leger i ulike kategorier, etter ansettelsesforhold. Den prosentvise veksten i antall leger i den aktuelle tidsperioden har vært størst blant leger sysselsatt i kommunehelsetjenesten (som ikke er fastleger), men veksten har skjedd fra et i utgangspunktet relativt lavt nivå. Videre har prosentvis vekst i antall leger i spesialisthelsetjenesten vært større enn veksten i antall fastleger.
Figur 2-36: Prosentvis endring i antall leger i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
Merknad: For leger med yrkesinntekt over 1G. Kilde: SSB, 2002-2021.
Figur 2-37 viser utviklingen i antall leger i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, etter fem ulike grupper av leger. Det er desidert flest leger i spesialisthelsetjenesten. Dernest utgjør fastlegene det største antallet.
Figur 2-37: Antall leger i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
Merknad: For leger med yrkesinntekt over 1G. Kilde: SSB, 2002-2021.
I tidsperioden 2015–2021 er den relative veksten i antall leger omtrent lik i spesialisthelsetjenesten (17,4 prosent) og i kommunene (16,7 prosent). Siden det totalt sett jobber mange flere leger i spesialisthelsetjenesten, er den absolutte veksten mye større der enn i kommunehelsetjenesten.
2.4.3 Ivaretakelsen av fastlegeordningen
Evalueringen av fastlegeordningen fra 2019 viste at kommunene i stor grad ivaretar sitt sørge-for-ansvar for helse- og omsorgstjenester og opplever at de har de nødvendige virkemidlene som trengs. Samtidig oppga kommunene at næringsdrift, som er hovedmodellen i organiseringen av fastlegeordningen, bidrar til å skape en distanse mellom fastlegene og kommunen, og at fastlegeordningen kan framstå som en satellitt, i relasjon til den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten.
En rapport fra Agenda Kaupang som kom i 2016, undersøkte kommunenes ledelse av allmennlegetjenesten. Funnene tydet på at kommunene i liten grad benyttet seg av tilgjengelige virkemidler og handlingsrom for å utøve god ledelse av legetjenesten. Samtidig ble det pekt på at kommunenes handlingsrom i styringen av fastlegene er begrenset. Anbefalingen til kommunene var å utarbeide en plan for legetjenesten, for å sikre riktig dimensjonering av tjenestene, synliggjøre hvordan kommunen kan bidra til å styrke styringen og trekke opp retningslinjer for forbedrings- og utviklingsarbeidet i legetjenesten. Også rammeavtalen mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunen (ASA 4310) omtaler at kommunen skal utarbeide en plan for legetjenesten i kommunen. Få kommuner hadde en slik plan i 2016. Slike planer er blitt mer vanlig i etterkant (Agenda Kaupang, 2016).
Rekrutteringsutfordringer og lav stabilitet har vært til stede i mindre folkerike og usentrale kommuner helt siden fastlegeordningen ble etablert. Mange av disse utfordringene er nå til stede også i folkerike og sentrale kommuner. Situasjonen utfordrer ivaretagelsen av sørge-for-ansvaret for mange kommuner, og kommunene opplyser at de finansierer fastlegeordningen ut over det som er forutsatt i inntektssystemet (EY og Vista Analyse, 2019).
Media har gjennom de siste årene omtalt en rekke kommuner som bruker relativt store ressurser på å skaffe vikarer for å ivareta fastlegelister uten leger på kortvarig basis, for å ivareta sitt sørge-for-ansvar.
2.4.4 Rekruttering, avgang og varighet på fastlegeavtaler i kommunene
Tilgang til leger til nye eller ledige fastlegehjemler, og hvor lenge fastlegene blir værende, påvirker stabiliteten til fastlegeordningen i den enkelte kommune. FHI har, på oppdrag fra ekspertutvalget, undersøkt rekruttering og avgang til fastlegeordningen. Analysene viser at det er store variasjoner mellom kommunene, etter sentralitet og innbyggertall. Legene står kortere i fastlegeordningen i mindre sentrale og mindre folkerike kommuner. Større utskiftning blant fastlegene påvirker kontinuitet for innbyggerne, og kommunenes forutsetninger for å tilby fastlegetjenester.
I perioden 2002 til 2021 sees en gradvis økning både i antallet rekrutteringer og avganger. Nivået på rekruttering og avgang har en tydelig sammenheng med kommunestørrelse og sentralitet, og nivået er høyere i mindre sentrale og folkerike kommuner og med større årlig variasjon (tabell 2-3). Samtidig er det en økning i rekruttering og avgang i de minst sentrale og folkerike kommunene. En tilsvarende utvikling sees ikke i de mest sentrale og folkerike kommunene.
Utviklingen i rekruttering og avgang har vært relativt lik i mange fylker. Nordland, Troms og Finnmark har derimot ligget på et høyt nivå over tid, med stor årlig variasjon, og denne trenden er økende. De siste årene er det tegn til en økning i rekruttering og avgang også i flere fylker, som Agder, Vestfold og Telemark
Tabell 2.3 Rekruttering og avgang i fastlegeordningen per fylke, 2021
Rekruttering
Avgang
n
n per 100 000 innb.
n
n per 100 000 innb.
Fylke
Agder
31
10,1
30
9,8
Innlandet
33
8,9
24
6,5
Møre og Romsdal
11
4,1
12
4,5
Nordland
22
9,1
22
9,1
Oslo
24
3,5
29
4,2
Rogaland
16
3,3
28
5,8
Troms og Finnmark
31
12,7
22
9,0
Trøndelag
30
6,4
20
4,3
Vestfold og Telemark
32
7,6
32
7,6
Vestland
52
8,2
45
7,1
Viken
62
5,0
59
4,8
Kommunesentralitet
Sentralitetsklasse 1
42
4,2
43
4,3
Sentralitetsklasse 2
68
5,0
57
4,2
Sentralitetsklasse 3
69
5,1
87
6,4
Sentralitetsklasse 4
83
9,5
70
8,0
Sentralitetsklasse 5
44
8,8
38
7,6
Sentralitetsklasse 6
38
16,0
28
11,8
Kommunestørrelse
<3 001
32
14,2
23
10,2
3 001-5 000
20
10,8
18
9,7
5 001-10 000
44
9,1
32
6,6
10 001-25 000
84
7,5
83
7,4
25 001-50 000
49
5,7
59
6,9
50 001-100 000
42
5,1
38
4,6
>100 000
73
4,4
70
4,3
Merknad: Resultater fordelt på fylker og kommunale karakteristikker (kommunestørrelse og -sentralitet) vises per 100 000 innbyggere for å ta høyde for forskjeller i befolkningsstørrelse. Kilde: FLO, 2021.
2.4.5 Kommunenes fastlegekapasitet og lister uten fastlege
2.4.5.1 Kommunenes fastlegekapasitet
Ledige listeplasser i en kommune er en indikator på fastlegekapasiteten i området. Som omtalt i kapittel 2.2.3, har nedgangen i antall ledige listeplasser i kommunene vært betydelig. I august 2022 hadde nærmere hver tredje kommune færre plasser totalt enn de har listeinnbyggere. Dette gjaldt både lister med og uten fastlege.
Figur 2-38 viser andel og antall ledige listeplasser etter kommunenes sentralitetsgrad i mars 2023. Helsedirektoratets beregning av ledige listeplasser er nå mer presis enn tidligere. Kun lister med fastlege er inkludert. Det er gjennomgående lite tilgjengelige listeplasser i landet, med unntak av de minst sentrale (sentralitetsklasse 6) kommunene. Disse områdene har ofte høyere legedekning (leger per innbygger), for å dekke opp for legevakt og annet allmennmedisinsk arbeid. Stor forskjell mellom satt listetak og listelengde vil derfor i mindre grad gjenspeile den reelle kapasiteten. Det er ikke nødvendigvis de samme kommunene som har ledig plass som har lister uten fastlege. Samtidig er de minste kommunene sårbare, ved at frafall av én lege kan medføre at en større andel av kommunens innbyggere står uten fastlege. Det er følgelig stor variasjon mellom småkommunene. Figuren viser at det er en forholdsvis stor spredning i antall ledige plasser etter kommunenes sentralitet. Kommunene i sentralitetsklasse 2, 3 og 4 har ikke listeplasser til alle sine innbyggere.
Figur 2-38: Andel og antall ledige listeplasser etter sentralitetsgrad (1-6) per 1. kvartal 2023
Merknad: Inkluderer kun lister med fast lege. Sentralitetsklasser etter SSB. Sentralitetsklasse 1 er mest sentrale kommuner og sentralitetsklasse 6 er minst sentrale. Kilde: FLO, 2023.
Figur 2-39 viser andel ledige listeplasser fordelt på fylker for tidsperioden desember 2017 til 2022. Det er en nedadgående trend i alle fylkene. Andel ledige listeplasser er lavest i fylkene Vestfold og Telemark og Rogaland, etterfulgt av Agder og Trøndelag.
Figur 2-39: Andel ledige listeplasser per fylke, 4. kvartal 2017–2022
Merknad: Inkluderer kun lister med fast lege. Kilde: FLO, 4.kvartal 2017-2022.
2.4.5.2 Lister uten fastlege i kommunene
Som omtalt i kapittel 2.2.3, har de minst sentrale områdene den høyeste andelen innbyggere på lister uten fastlege. Analyser fra FHI viser at andelen av innbyggerne på slike lister var per 31. desember 2020 høyest i Nordland, Troms og Finnmark, Innlandet og Møre og Romsdal, mens den var lavest i Oslo og Viken, se figur 2-40 (Deliac et al., 2023). I de minst sentrale kommunene og i kommuner med under 2 000 innbyggere var 10 prosent av listeinnbyggerne uten fastlege, mens nærmest ingen av listeinnbyggerne i de mest sentrale områdene og kommuner med flere enn 50 000 innbyggere var uten fastlege.
Figur 2-40: Andel innbyggere på fastlegeliste uten fastlege, 31.12.2020
Kilde: FLO per 31.12.2020.
Utviklingen i listeinnbyggere i Norge fra 2006 til og med 2021 viser, grovt oppsummert, at det er et økende antall, men en stabil andel, personer på lister uten fastlege totalt i landet. Andelen listeinnbyggere uten fastlege varierer etter kommunekarakteristikkene fylke og sentralitet. Det er de minst sentrale områdene, og især fylkene Nordland og Møre og Romsdal, som har den høyeste andelen innbyggere uten fastlege.
I de minst sentrale områdene har andelen innbyggere på fastlegeliste uten fastlege økt noe de siste årene. I de to mest sentrale områdene, Oslo og Viken, har andelen vært tilnærmet lik 0 i hele perioden. Overordnet ser det ut til at i mindre folkerike kommuner er lister uten fastlege det største problemet, men i de mest folkerike kommunene er det i større grad en generell kapasitetsutfordring med lite ledige listeplasser.
2.4.6 Andre kommunale helsetjenester og fastlegene
For at helsepersonell og tjenester skal kunne yte gode tjenester til sine brukere og pasienter, har de behov for å samarbeide med og ha tilgang til fastlegen, eksempelvis for oppgaver som reseptfornyelse og informasjonsutveksling. Samhandlingsreformen i 2012 har ført til at kommunene har fått ansvar for oppfølging av flere og sykere pasienter med kroniske og sammensatte lidelser. Sett sammen med økningen av mottakere av helse- og omsorgstjenester, vil behovet for kontakt og samhandling mellom annet helsepersonell i kommunene og fastlegene fortsette å øke også framover.
Kontakten mellom ulike helsetjenester i kommunen og fastlegen om pasienter i kommunen inkluderer tverrfaglige samarbeidsmøter og kortere kontakter og møter. Tall fra 2021 viser at det er betydelige forskjeller i bruk av slike tverrfaglige samarbeidsmøter etter kommunenes befolkningsstørrelse, hvor omfanget av samarbeidsmøter er størst i de minst befolkede kommunene, og minst i de mest folkerike kommunene. Kortere kontakter og møter om pasienter mellom fastlegen og øvrig helsepersonell og tjenester i kommunen, er mest vanlig for eldre listeinnbyggere. Det sees en svak økning i slike enkle kontakter per listeinnbygger fra 2019 til 2021, og som for samarbeidsmøter er antallet per innbygger lavest i de mest folkerike kommunene (Helsedirektoratet, 2022c).
2.4.7 Kostnader til fastlegeordningen og allmennlegetjenesten
Sørge-for-ansvaret og finansieringsansvaret for fastlegetjenesten er delt mellom henholdsvis kommune og stat. At finansieringsansvaret ikke er plassert hos kommunene medfører at kommunene ikke har mulighet til å benytte økonomiske virkemidler til å styre fastlegetjenesten på samme måte som for de øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og kommunens øvrige virksomhet.
Videre melder stadig flere kommuner at de bruker av øvrige kommunale midler for å kunne tilby fastlegetjenester til sine innbyggere. Ipsos og Samfunnsøkonomisk analyse gjennomførte i 2021 en nasjonal kartlegging av kommunenes egenfinansiering av fastlegeordningen, den tredje i rekke, på oppdrag fra KS. 217 kommuner deltok i kartleggingen (61 prosent). Tre av fire av disse kommunene oppgav at de har utgifter til fastlegeordningen som går utover basistilskuddet. Blant kommunene som oppgav merkostnader, var fastlønn den ordningen som majoriteten av kommunene brukte (63 prosent), etterfulgt av gunstige avtaler om leie av praksislokaler/-utstyr til næringsdrivende (56 prosent) og avtaler om bruk av kommunale støttefunksjoner eller annet helsepersonell (49 prosent). 16 prosent av kommunene oppgav at de har gitt økonomisk kompensasjon til fratredende lege(r) ved innløsning av hjemmel i 2020, dette er uendret fra 2019 (Ipsos og Samfunnsøkonomisk analyse, 2021).
Tilsvarende viser FHI sine analyser at antallet fast ansatte fastleger har økt i perioden 2018 til 2022. Denne utviklingen er særlig tydelig i de minst sentrale kommunene. Det er derimot store forskjeller i bruk av ansettelse mellom kommunene etter innbyggertall og sentralitet. I de minst sentrale og folkerike kommunene var over 70 prosent av alle fastlegeavtaler fast ansettelse i 2022, mens andelen er lav i sentrale bykommuner, og gjelder kun 5,3 prosent i Oslo og 3,6 prosent i Trondheim (Skyrud et al., 2023).
2.4.7.1 Anslag for kostnader til fastlegeordningen
Mesteparten av aktiviteten i fastlegeordningen omfattes av takstsystemet. Men det finnes også noen oppgaver fastlegen gjør som ikke har en like tydelig finansieringskilde. Det er dermed ikke helt klart hvilke kostnader som skal omfattes i beregninger av totalkostnader ved fastlegeordningen, og i tillegg er tilgangen på statistikk begrenset. Nedenfor gjengis anslag for kostnader, der Helsedirektoratet har tatt utgangspunkt i beregninger gjennom basisfinansieringen og den aktivitetsbaserte finansieringen (Helsedirektoratet).
Kommuners eventuelle merkostnader til fastlegeordningen (og et al., 2022), for eksempel tilleggsytelser til legene (8.2-avtaler, økt basistilskudd), oppkjøp av praksiser, vikarordninger eller fastlønnsavtaler (EY og Vista Analyse, 2019), er ikke med i Helsedirektoratets overslag. Pasienter i langtidsopphold i institusjon (for eksempel sykehjem), der andre leger enn fastlegen har ansvar for oppfølgingen, er bare inkludert med basistilskuddet. Statens tilskudd til spesialistutdanningen i allmennmedisin (LIS1 og ALIS), samt eventuelle merkostnader for kommunene, inngår ikke i beregningen. Kostnader til tilskudd til LIS1 utgjorde 192 mill. kroner i 2022, og kostnader til ALIS-tilskudd var 261 mill. kroner (Totale kostnader for allmennlegetjenesten, 2022)(Helsedirektoratet, 2022d). Kostnader til legemidler inngår ikke i beregningen, og naturligvis heller ikke kostnader i spesialisthelsetjenestene, i helse- og omsorgstjenestene ellers, eller i folkehelsearbeidet.
Basert på disse forutsetningene har Helsedirektoratet beregnet kostnadene for fastlegeordningen til 12,7 mrd. kroner i 2022 (Helsedirektoratet, 2022d), som tilsvarer i overkant av 2300 kroner per innbygger. Fra figur 2-41 ser vi at disse kostnadene har økt fra 2010 til 2021, men fra 2021 til 2022 har det vært en reduksjon i kostnadene på 1,0 prosent når man tar hensyn til prisveksten. Nedgangen skyldes nedgang i refusjoner på 6,7 prosent, målt i faste priser. Basisfinansieringen har økt over perioden, og siste år var det en nominell vekst på 9,3 prosent og en realvekst på 6,3 prosent. Egenandeler og egenbetaling fra pasienter har hatt samme prosentvise vekst som basisfinansieringen fra 2021 til 2022.
Figur 2-41: Anslag på kostnader til fastlegeordningen, faste priser (millioner 2022-kroner) *
Kilde: Helsedirektoratets registre KUHR og FLO, 2010-2022.
En alternativ tilnærming er å beregne kostnader med utgangspunkt i nasjonalregnskapet, men også en slik tilnærminghar begrensninger (Brændvang, 2008; Hernæs et al., 2012; SSB).
SSB publiserer kostnadstall om allmennlegetjenesten. De oppgir at foreløpige kostnader for 2021 var 26,7 mrd. kroner. Her inkluderes kostnader ut over hva som inngår i Helsedirektoratets tall, som sykehjemsleger, legevakt, helsestasjon og skolehelsetjeneste. Helsedirektoratets kostnadstall om fastlegeordningen og SSBs kostnadstall for allmennlegetjenester er derfor ikke direkte sammenliknbare. Figuren nedenfor viser utvikling i kostnader til fastlegeordningen og allmennlegetjenester, med 2012 som referanseår.
Figur 2-42: Utvikling i kostnader til fastlegeordningen basert på Helsedirektoratets beregninger og kostnader for allmennlegetjenester fra nasjonalregnskapet (SSB)
Merknad: Prosentvis endring i faste priser. Kilde: SSB, 2021-2021.
2.5 Kort om utfordringer i andre land
Teksten i dette delkapittelet beskriver utfordringsbildet for allmennlegetjenesten i noen utvalgte andre land. Dette inkluderer våre naboland med en nordisk velferdsstatsmodell (Sverige, Danmark og Finland), og landene England, Skottland og Nederland, som tradisjonelt er kjent for å ha en sterk allmennlegetjeneste med likhetstrekk til den norske.
2.5.1 Utviklingstrekk og rammebetingelser for allmennlegetjenesten
Utfordringene i den norske fastlegetjenesten er godt dokumentert. Basert på informasjon fra kontaktpersoner i de seks andre landene, og utfyllende kilder, tegnes et ganske likeartet utfordringsbilde på tvers av landene, men med variasjoner både mellom og innenfor land, når det kommer til hvilke problemstillinger som er størst og hvordan de adresseres.
Mange utviklingstrekk som påvirker behov og etterspørsel etter helsetjenester, er de samme. Dette gjelder eksempelvis endring i befolkningssammensetning, mer etterspørsel etter hjelp for psykiske problemer og lidelser, og endrede forventninger til den offentlige allmennlegetjenesten fra nye generasjoner av innbyggere og helsepersonell.
Allmennlegetjenesten i er i stor grad første kontakt ved behov for helsehjelp, og fungerer som portvakt for tilgang til de fleste spesialisthelsetjenester (i mindre grad i Sverige). Innbyggerne kan velge hvilken praksis eller helsesenter de vil tilhøre, og konsultasjoner er ofte gratis, eller det er tak på egenbetalingen.
Allmennlegetjenestene konkurrerer også med sykehusene, og delvis med private aktører, om legene. Samtidig har sykehusene kapasitetsproblemer og rådende helsepolitikk er at tjenestene i størst mulig grad skal være lokalbaserte, og så nært pasientens hjem som mulig. Dette er felles utviklingstrekk, som ofte gir mer ansvar til primærhelsetjenesten og allmennlegene.
Til tross for en del felles trekk, er det også noen viktige ulikheter i allmennlegetjenestenes rammebetingelser. Geografi og befolkningstetthet er veldig forskjellig. Norge, Sverige, Finland og Skottland har områder med store avstander og spredt befolkning. Her er utfordringene med å rekruttere og stabilisere allmennlegetjenesten ekstra store. Danmark og Nederland er små i sammenligning, og har høyere befolkningstetthet, men også disse landene har nå utfordringer. Ulikheter i forvaltningsorganisering og grad av desentralisert ansvar for styring, finansiering og organisering forklarer også ulikheter i måten tjenestene organiseres og drives på.
Land hvor primærhelsetjenesten er grunnlagt på en helsesentermodell, har i større grad integrerte primærhelsetjenester som del av sin grunnmodell. Dette gjelder for Sverige og Finland. Primærhelsetjenesten i Finland har vært basert på tverrfaglig teamarbeid i helsesentre siden 1972. Personalet på større helsesentre består av et bredt spekter av helsepersonell, og i disse systemene har sykepleiere en mer sentral rolle.
2.5.2 Om legedekningen generelt
Basert på internasjonal statistikk, er Norge et av landene i Europa og verden med flest leger per innbygger. Sverige, Danmark og Nederland ligger også over Europa-gjennomsnittet. Finland ligger litt under, mens Storbritannia har den klart laveste generelle legedekningen av de seks landene (WHO, 2022). Vi har, ifølge statistikken, også den høyeste sykepleierdekningen, men her er det Finland som ligger nærmest Norge, fulgt av Nederland, Sverige, Danmark og Storbritannia. Statistikken teller personer. Det skilles ikke mellom landene i Storbritannia.
Alderssammensetningen for leger generelt er ikke veldig forskjellig i Norge, Nederland og Finland. Sammenlignet med mange andre land har disse landene en relativt liten andel leger over 55 år, rundt 25 prosent. Danmark og Sverige ligger like bak. Storbritannia var ikke med i Eurostat-tallene vist i figuren under, men tall fra OECD viser at de har lavest andel leger over 55 år av de landene vi sammenligner her (OECD European Union, 2020).
Figur 2-43: Alderssammensetning leger 2020 eller nærmeste. Prosentandel i hver alderskategori
Merknad: (1)2019, (2) 2018. Kilde Eurostat.
2.5.3 Andel og antall leger i allmennpraksis
Det finnes ikke veldig presise tall for internasjonale sammenligninger av legedekningen i primærhelsetjenesten. Ulike land organiserer helse- og omsorgstjenesten forskjellig, og utdanningssystemer og stillingskategorier kan variere. Selv om det skjer en tilpasning til internasjonale standarder, og statistikkprodusenter som Eurostat, WHO og OECD i økende grad samarbeider om definisjoner og kvalitetskontroller, kan det variere hvor godt legedata fra ulike land passer med de internasjonale. I hvilken grad man kan skille mellom leger med lisens, praktiserende leger og identifisere leger under spesialisering i allmennmedisin er antakelig en kilde til variasjon.
Tall fra Eurostat (Eurostat, 2022) viser tall for General practitioners (spesialister allmennmedisin og fastleger). Norge har relativt høy rate General practitioners. Når man teller allmennleger uten spesialitet, er Norge midt på treet. Uavhengig av mål har Danmark, Sverige og Storbritannia lavere rate enn Norge, mens Nederland og Finland har litt høyere (for 2022 eller nærmeste år).
Tallene må tolkes med forsiktighet, men indikerer at Nederland, Finland og Storbritannia har en noe høyere andel generalister enn Norge, mens det er mindre forskjell mellom Norge, Sverige og Danmark.
Tall fra OECD (OECD, 2020a, tabell 1.1) viste at svært mange europeiske land, deriblant Danmark, Storbritannia, Norge, Sverige og Nederland (sortert etter grad av endring) hadde en lavere andel allmennleger uten spesialitet sammenlignet med i 2000, mens Finland hadde en noe høyere andel.
2.5.3.1 Økende andel kvinnelige leger i allmennpraksis
Som i Norge, har antall og andel kvinnelige leger økt i allmennpraksis også i andre land. En gjennomgang av tilgjengelig og oppdatert statistikk fra fem av landene (inkludert Norge, men eksklusive Sverige og Finland) viste at andelen kvinner (per mars 2023) er litt lavere i Norge (48 prosent) enn i de andre landene, hvor andelen varierte fra 58 prosent til 62 prosent (tall fra 2022 unntatt Nederland (2018).
2.5.3.2 Utfordringer med rekruttering og stabilisering
Som i store deler av verden, er det generell mangel på helsepersonell i europeiske land (European Commission et al., 2020). Rekrutteringsproblemene er spesielt store innen primærhelsetjenesten, langtidsomsorg, rehabilitering og psykisk helse (WHO, 2022).
Mangel på leger (og annet helsepersonell) er en felles grunnleggende utfordring i den internasjonale offentlige allmennlegetjenesten, sett i lys av økt behov og etterspørsel etter primærhelsetjenester. Både rekruttering av nye leger og stabilisering av de som allerede er i tjenesten, er tiltakende viktige tema i landene. Det har også tidligere vært krevende å opprettholde en stabil legetjeneste i usentrale og grisgrendte strøk, noe som landene i Norden er godt kjent med. Det er større problemer med rekruttering i distriktene. Landene har derfor særskilte tiltak og ofte kompenserende elementer i finansieringsordningene knyttet til geografi.
I England har det lenge vært store personellutfordringer i primærhelsetjenesten (Spence, 2016) og alvorligheten i krisen ble skissert og vurdert i en rapport til parlamentet høsten 2022.
Det har i England samtidig vært ganske god tilgang på leger i spesialisering. Antall utdanningsstillinger i allmennmedisin har økt mye fra 2014 til i dag, og de siste årene har alle vært besatte (Armitage, 2023). I desember 2022 var tallet oppe i over 9300, en vekst på 85 prosent fra september 2015. Den siste tidens vekst i antall allmennleger i spesialisering i England har imidlertid ikke klart å motsvare antallet fullt kvalifiserte fastleger som forlater tjenesten.
I Skottland utførte legeforeningen (BMA Scotland) en undersøkelse i oktober 2022 (British Medical Association, 2022) som viste at 34 prosent av praksisene (som svarte) hadde minst en ledig stilling. 81 prosent av praksisene mente etterspørselen overstiger kapasiteten og 42 prosent at underkapasiteten er svært stor. Det er ikke lenger pålagt allmennpraktikerne å bidra i legevakt, og dette har etter hvert skapt utfordringer med å bemanne legevaktene.
En viktig strategi i England og Skottland er å forsterke primærhelsetjenesten med annet personell, og arbeide mer i team på tvers av tjenester.
I Danmark har bare en av tre praksiser (klinikker) åpent for å ta imot nye innbyggere på sine lister, og mange områder er definert som legedekningstruede (Haumann et al., 2023).
Det har lenge vært mangel på allmennleger også i Sverige. For eksempel var ledige stillinger i primærhelsetjenesten (totalt antall ledige stillinger konvertert til heltid) 21 prosent i 2018 (Vårdanalys 2018). Flere regioner melder også om vanskeligheter med å rekruttere og beholde spesialister i allmennmedisin på grunn av konkurranse med private tjenester, en utfordring som forsterkes av den nasjonale mangelen på fastleger.
Finland har, som andre land, stor geografisk variasjon når det kommer til legedekning. Det har vært stor legemangel i avsidesliggende områder og sykepleiere har periodevis vært eneste helsepersonell til stede lokalt. I mange tilfeller har driften av helsesentre vært utført av private selskaper på anbud (Keskimäki et al., 2019).
Selv i Nederland, hvor det tradisjonelt har vært veldig attraktivt å jobbe i allmennlegetjenesten, oppleves det nå at tjenesten er under press og at ikke alle pasienter finner en lege eller legekontor med ledig plass for nye pasienter. Dette ses blant annet i sammenheng med et aldrende legekorps og økende ønske blant legene om å arbeide deltid.9
2.5.3.3 Økt arbeidsbelastning og opplevd stress
Legemangel har konsekvenser for både innbyggere og for legene som arbeider i allmennlegetjenesten.
En studie basert på data fra 2010–2012 (34 land) (Stobbe et al., 2021) viste at fastleger (GP’s) i de skandinaviske landene og Nederland var i den øvre tredjedelen av skalaen for gjennomsnittlig jobbtilfredshet, mens leger i søreuropeiske land var i den nedre tredjedelen.
I en annen undersøkelse fra 2015 ble høy arbeidsbelastning blant primærleger identifisert som en viktig faktor knyttet til høyt yrkesmessig stress. Undersøkelsen inkluderte 11 land, blant annet Norge (Cohidon et al., 2020). Sverige var det andre nordiske landet inkludert, og hadde sammen med Storbritannia den høyeste andelen allmennleger som selv rapporterte om høyt stressnivå i sitt arbeid. Nederland hadde lavest andel selvrapportert stress. En oppfølgende undersøkelse i 2022 med de samme landene (utenom Norge) viste omtrent samme rekkefølge (Munira Z. Gunja et al., 2022). Angitt nivå av stress hadde imidlertid økt, og yngre leger opplevde gjennomgående mer stress i jobben enn eldre. Koronapandemien antas å ha bidratt til forverret stress i arbeidet.
I England ble det vist en klar økning i konsultasjoner per innbygger, gjennomsnittlig konsultasjonsvarighet og total arbeidsbelastning knyttet til pasientrettet klinisk arbeid i allmennpraksis fra 2007 til 2014 (Hobbs et al., 2016). En undersøkelse fra 2015 (Croxson et al., 2017) bekreftet at legene opplevde lengre og mer intense arbeidsdager. Å være fulltids partner i en praksis ble ansett å være svært vanskelig, og situasjonen var ikke ansett som bærekraftig, spesielt med tanke på personellmangel. Økt arbeidsbelastning ble i hovedsak knyttet til fire temaer: økte pasientbehov og forventninger, endringer i forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten, byråkrati og ressurser, og fordeling av arbeidsbyrde innen praksisen. Det er en tydelig utvikling i statistikken at et økende antall allmennpraktikere i England ikke jobber fulltid og at det blir færre partnere i allmennlegepraksis i perioden 2017–2022 (British Medical Association, 2023b).
Etter innføringen av den nye nasjonale kontrakten for allmennpraksis i Skottland (fra 2018), rapporterte fastleger i Skottland klart bedre tilfredshet med arbeidet og færre ønsket redusert arbeidstid når man sammenlignet med leger i England (Hayes et al., 2020). I begge land ble likevel nesten alle av 13 stressfaktorer (i gjennomsnitt) vurdert som moderate til betydelige.
Tall fra Nederland (Batenburg et al., 2022) viser at omtrent halvparten av legene arbeider under 24 timer per uke med konsultasjoner. Omtrent 25 prosent har konsultasjoner i mer enn 32 timer. Mannlige leger har flere timer med konsultasjoner enn kvinner (kan skyldes aldessammensetning), og partnere (eiere) har langt mer konsultasjonstid enn ansatte leger. Også i Nederland øker antall leger som arbeider deltid og ikke er partnere i en praksis, samt antall som ikke er ansatt/uavhengige (ca. 20 prosent i 2021) (Flinterman et al.). På grunn av økende arbeidsbelastning i kontortiden er mange leger mindre motivert til å arbeide i legevakt i tillegg.
2.5.4 Hvor fornøyde er innbyggerne?
For innbyggerne merkes underdekning av leger både ved at det kan bli vanskeligere å finne legepraksiser som har ledig plass for nye innbyggere, og at det kan være vanskeligere å få time hos sin foretrukne/faste lege. En sentral helsepolitisk problemstilling i mange land er avveiningen mellom tilgjengelighet og kontinuitet i relasjonen til en bestemt lege (fastlege) når legekapasiteten er under press. Tilgangen til allmennlege utenfor kontortiden blir også berørt, fordi legevaktene i mange av landene er avhengig av at fastlegene (GP’s) tar vakter der. Høy arbeidsbelastning og underdekning kan i sin ytterste konsekvens gå ut over kvaliteten på oppfølging/behandling. En omfattende gjennomgang av tilgjengelige tall på konsultasjonstiden i 63 land viste stor variasjon (Irving et al., 2017). Legene i Sverige hadde lengst konsultasjonstid av alle, med godt over 20 minutter, mens Norge og Finland hadde litt under 20 minutter. Nederland og Danmark lå på cirka 10 minutter og Storbritannia like under. Årsaken til forskjeller og hvor godt dette stemmer i dagens situasjon har vi ikke gode tall på.
I de fleste land gjennomføres undersøkelser der innbyggerne og pasientene gir sin vurdering av tjenesten. I pasientrapporteringer i Sverige og Norge, har opplevd tilgjengelighet i primærlegetjenesten gitt lavere score enn andre forhold (Norman et al., 2022; Vårdanalys, 2017). Over 80 prosent av de spurte var totalt sett fornøyd med fastlegen sin i Norge. Hälso- och sjukvårsdbarometern 2022 i Sverige viste at 62 prosent hadde stor tiltro til helsesentrene og 63 prosent mente det var rimelige ventetider ved helsesentrene (Sveriges Kommuner och Regioner, 2023a). I en mindre dansk undersøkelse i regi av paraplyorganisasjonen «Danske patienter» angir mange at kort ventetid er like viktig som å komme til samme lege (Danske patienter, [s.a.]). En studie hvor alle tre land var med, fant imidlertid at pasientene i alle landene vektla tilgjengelighet, men at god kommunikasjon ble vurdert enda viktigere (Eide et al., 2021).
Den nasjonale erfaringsundersøkelsen i Skottland for 2022 viste at 67 prosent av de spurte var overordnet sett fornøyde med tjenesten (siste 12 måneder) (The Scottish Government, 2022). Tilfredsheten med tjenesten var imidlertid 12 prosent lavere enn to år tidligere, noe som delvis kan ha sammenheng med koronapandemien. Det var imidlertid tegn til reduksjon også før pandemien. 68 prosent mottok det meste av oppfølging fra lege, mens 24 prosent fikk mest oppfølging fra sykepleier.
I England har tilfredsheten med allmennpraksis falt betydelig bare de siste årene, og kun 38 prosent svarte at de var fornøyde i 2021, mot 80 prosent i 2009 (Wellings et al., 2022). Fallet var spesielt stort etter pandemien. Tilfredshet med allmennpraksis er nå den laveste av alle NHS-tjenester, med unntak av tannlegetjenester. Allmennpraksis har tidligere vært den høyest rangerte tjenesten hvert eneste år fram til 2018. Innbyggerne er spesielt misfornøyde med ventetiden for å komme til lege. En annen undersøkelse fra samme år viste at personer over 65 år var mer tilbøyelige til å mene at det var en stor utfordring å få treffe den samme legen/personen hver gang, mens yngre mennesker og personer med barn i større grad vektlegger ventetid (The Health Foundationc, 2022). En tredje undersøkelse fant at andelen pasienter som «alltid eller nesten alltid» hadde fysisk konsultasjon med eller snakket med sin foretrukne lege (GP), gikk ned fra 26 til 18 prosent fra 2018 til 2022 (Nuffield Trust, 2022).
Også i Finland er det en utfordring med at lange ventetider ved helsesentrene kommer i konflikt med mulighet for å få oppfølging av samme lege (Keskimäki, 2022; Keskimäki et al., 2019). I tillegg er stabiliteten i legekorpset varierende og en relativt stor andel har i mange år vært ansatt i bemanningsbyråer (vikarer). Ved små helsesentre, og helsesentre hvor tjenesten er satt ut til private, er leger uten spesialisering den største gruppen (Syrjä V. et al., 2020). Fra Nederland nevnes at økende pasientforventninger om raske svar og service, også på ikke-akutte helsespørsmål påvirker kapasiteten. Dette setter spesielt kvelds- og legevaktstjenesten under press.
Situasjonen er nødvendigvis ikke like problematisk over alt, og det er spesielt to skillelinjer som går igjen; dårligst tilgjengelighet i distriktsområder og i såkalte depriverte områder, det vil si områder med lavere sosioøkonomiske ressurser og større innslag av sosiale og helsemessige problemer.
Skottland har, i de mest usentrale distriktene, særlige utfordringer med å rekruttere og beholde ansatte. Geografiske forhold, mangel på bolig, profesjonell isolasjon og vaktforpliktelser er noen av faktorene som skaper utfordringer. Til tross for at leger i rurale områder, og særlig kvinner, ofte er tilfredse med jobben sin, er det flere enn i mer urbane strøk som der sier de har en intensjon om å forlate jobben sin innen 5 år (Eaton-Hart et al., 2022). Det er satt i gang et eget initiativ for å styrke praksiser i utkantene (SRMC). Praksiser i områder med betydelig deprivasjon kan også slite med å rekruttere leger på grunn av store tjenestebehov, høy arbeidsbelastning, komplekse kliniske problemstillinger og svært mange innbyggere med psykisk helse- og rusproblemer (University of Glascow). Lavere jobbtilfredshet blant allmennpraktikere i depriverte områder, sammenfaller med lavere pasienttilfredshet med tjenestene (Mercer et al., 2023) og gjenspeiler at tilgjengeligheten til gode helse- og sosialtjenester varierer omvendt med behovet for tjenester i befolkningen. Dette er en utfordring også i flere andre land. En studie fra England konkluderte med at områder med lav sosioøkomisk status ofte er underfinansiert, er underbemannet med leger, og at praksisene scorer dårligere på kvalitetsindikatorer sammenlignet med praksiser i mer velstående områder (Access to GP appointments and services, 2022; Fisher et al., 2022; Nussbaum et al., 2021).
2.5.5 Finne gode modeller for samhandling, samarbeid og arbeidsdeling
God samhandling og koordinering av pasientforløpene horisontalt og vertikalt i helse- og omsorgstjenesten er en stor utfordring i de fleste land. Liksom i Norge er også samhandling og oppgavefordeling i oppfølgingen av pasientgrupper med sammensatte eller langvarige behov for hjelp, sentrale tema i de andre landene. Effektive modeller for samarbeid, informasjonsdeling og arbeidsdeling står sentralt i utviklingen av tjenestene (OECD, 2020b). Kapasitetsutfordringer i spesialisthelsetjenesten har gitt reduserte liggetider og påvirker ventetider på planlagt behandling. Dette styrker forventningene til at primærhelsetjenesten og lokalsamfunnene skal forebygge og følge opp befolkningens behov og etterspørsel etter tjenester i størst mulig grad.
De fleste land har strategier og reformer som skal underbygge en slik utvikling. En dreining mot større lokalbasert ansvar gir samtidig forventninger om at både ressurser og kompetanse fordeles på en god måte.
I Sverige ble God och nära vård-reformen vedtatt i 2020. Reformen tar sikte på en omorganisering av helsevesenet, der primærhelsetjenesten skal være den viktige basisen og førstelinjen i helsevesenet, og dermed endre Sveriges tidligere sykehusfokuserte helsesystem. Målene med reformen er at primærhelsetjenesten skal bli navet i omsorgen, at tjenestene skal bli mer helsefremmende, og at helsevesenet som helhet, skal bli mer effektivt. Regjeringen har tre fokusmål: økt tilgjengelighet, medvirkning/personsentrering, og økt kontinuitet i primærhelsetjenesten. Som ledd i dette, er en målsetting at de som ønsker det skal få en fast legekontakt. Det er satt en nasjonal målsetting om 1100 innbyggere per spesialist i allmennmedisin og 550 innbyggere per lege i spesialisering (ST-lege) (Socialstyrelsen, 2022).
Sundhedsreformen i Danmark (vedtatt 2022) skal gi « Et sammenhængende, nært og stærkt sundhetsvæsen»(Sundhetsministeriet, 2022). Sentralt er etableringen av 25 nye «nærhospitaler», bedre og mer ensartet kvalitet i behandlingen av kronisk syke, og rekruttering av flere medarbeidere, herunder leger. Målet er 43 prosent vekst i allmennleger innen 2035. Nærhospitalene skal romme spesialisthelsetjenester, allmennpraksis og kommunale oppgaver, men ikke ha sengeplasser. Fra tidligere er det etablert såkalte «Sundhedshuse», som samler flere helsetilbud samlet under samme tak for å skape bedre samhandling på tvers innen kommunene, herunder allmennleger, jordmorsentre, psykiatritilbud og sykepleieklinikk.
Den finske Sosial- og helsereformen, vedtatt ved lov i 2021, skal sikre likeverdige og gode helse- og sosialtjenester for alle, og redusere ulikheter i helse og velvære for befolkningen. Reformen er en strukturreform, som innfører et nytt administrativt nivå mellom staten og kommunene. Fra og med 1. januar 2023 har 21 «Velferdsområder» (Health and Wellbeeing counties) overtatt ansvaret for å planlegge, styre og sørge for store deler av offentlige helse- og velferdstjenester innenfor rammene av gjeldende lover. Tidligere hadde kommunene (og samkommuner) sørge-for-ansvar for helsetjenestene. Dette medfører at kommunene ikke lenger er ansvarlig for helsesentrene og allmennlegetjenesten som gis der. Som ledd i reformen, er det også et eget program for videre utvikling av helsesentrene, med mål om økt kontinuitet mellom pasient og lege/sykepleier.
I England kom The NHS Long Term Plan I i 2019 (10 år). Dette skulle danne grunnlaget for en ny tjenestemodell hvor pasientene får gode valgmuligheter, bedre og integrerte tjenester, og hvor presset på sykehusene reduseres. Dette skulle skje ved å transformere tjenester utenfor sykehus, basert på en «fully integrated community-based care»-modell, samt økt vektlegging av folkehelse og forebygging. En sentral del av strategien ble bygget inn den nasjonale kontrakten som alle primærleger i den offentlige tjenesten er underlagt (GP-contract).
I Skottland vedtok man i 2014 lovgivning for å bedre integrasjonen av helse- og sosialtjenester. Viktige mål var å forbedre befolkningens helse, redusere helseforskjeller og redusere almennlegenes (GP’s) arbeidsbelastning. Dette førte til opprettelsen av lokale «Integrated Joint Boards» (local authority areas) og deretter «Health and Social Care Partnerships (HSCPs) for samarbeid om levering av tjenester i 2016. Samtidig med disse organisatoriske endringene, ble ‘the Scottish General Medical Services contract’ vedtatt i april 2018. De mest sentrale komponentene i den nye kontrakten, var utvidelsen av tverrfaglige team (multidisciplinary team MDT) og etableringen av «GP clusters» (begge startet I 2016).
2.5.6 Å finne gode finansieringsmodeller
God finansiering og gode finansieringsmodeller er viktig for rekruttering og stabilitet i allmennlegetjenesten. Tilstrekkelige bevilgninger til tjenestene, og komponenter og innretning på modellene for finansiering, er grunnleggende virkemidler for å oppnå helsepolitiske mål, og vil alltid være viktige tema. Et eksempel er hvor godt justering av basistilskudd basert på ulikheter i listepopulasjon mellom praksiser gjenspeiler de reelle forskjellene i behov for tjenester og ressurser (Health and Social Care Committee, 2022) (Donaghy et al., 2023).
2.5.7 Tiltak for å styrke allmennlegetjenesten
Tiltak for å styrke rekruttering og stabilitet i tjenestene inkludere blant annet ulike typer finansieringsordninger (Olsen et al., 2016) og økonomiske insentiver, muligheter for mer fleksibilitet i arbeidet, økt utdanningskapasitet og støtte til kompetansehevende tiltak. Samtidig med vekt på økt rekruttering og stabilisering brukes økt digitalisering og nye organisasjonsmodeller for å møte kravene til en lokalbasert og effektiv oppfølging av befolkningens behov for helsehjelp (Nordic Welfare Centre, 2019).
Tiltak for å redusere arbeidsbelastning for legene skjer både gjennom mer samarbeid og arbeidsdeling med annet personell, reduksjon av administrative oppgaver, og bruk av nye teknologiske løsninger. Økt digitalisering kan også bidra til å kompensere for noen av utfordringene med spredt bosetting og lange avstander.
En artikkel fra 2016 oppsummerte strategier i en rekke land for å rekruttere og bevare allmennleger i tjenesten (Verma et al., 2016). De fant at kunnskapsgrunnlaget var svakt, og at det var behov for mer forskning av høy kvalitet. De fant likevel støtte for at plassering av leger under utdanning i områder med underdekning, og selektiv utvelgelse av studenter, hadde betydning. Andre tiltak viste også positive resultater, men hadde ikke god nok dokumentasjon.
For å vurdere effekten av tiltak og utvikle tjenestene videre, trengs gode sammenlignbare grunnlagsdata for ressursinnsats og aktiviteter, og å kunne måle effekter på tjenestene. I primærhelsetjenesten er dette som regel en større utfordring enn i spesialisthelsetjenesten. Og ikke minst å kunne måle om kvaliteten er god. Våre informanter i Danmark påpeker at mangelfull kunnskap om kvalitet i allmennpraksis både er nevnt i OECD sin landgjennomgang og av den danske Rigsrevisjonen.
Annen lege = allmennlege som utfører konsultasjoner, men som ikke står registrert med egen fastlegeliste i fastlegeordningen. Helprivate allmennlegetjenester er ekskludert.
