8 Legevakt

8.1 Ekspertutvalgets anbefalinger

Den manglende arbeidstidsinnrammingen for legevaktarbeid gir uforutsigbarhet og potensielt stor arbeidsbelastning for fastleger som deltar i legevakt. Ekspertutvalget anbefaler at det etableres rammer for hvor mye legevaktarbeid fastleger kan pålegges.

Ekspertutvalget vurderer at det er hensiktsmessig å åpne opp for at legevakt i større grad betjenes av andre leger enn fastleger. Ekspertutvalget anbefaler tilrettelegging for økt bruk av andre leger enn fastleger, for å bidra til redusert arbeidstid i legevakt for fastleger og økt rekruttering til fastlegeordningen.

Ekspertutvalget anbefaler at gjennomført LIS1 eller tilsvarende er tilstrekkelig for å jobbe selvstendig i legevakt. Endringen medfører at de særlige kompetansekravene og bakvaktkravet for legevaktarbeid bortfaller. Det bør sikres medisinsk faglig støtte for lege i vakt, og god opplæring i lokale rutiner og samtrening med akuttmedisinsk team i kommunen, samt ambulansetjenesten. Kommunen må, i henhold til krav om forsvarlighet, gjøre vurderinger av hvilke leger som er kvalifisert til å jobbe i legevakt.

Ekspertutvalget anbefaler sentralisering av legevaktsentraler, tilrettelagt for videokonsultasjon med forsterket bemanning og fast tilstedeværende lege. Ekspertutvalget mener at grad av sentralisering må vurderes etter geografiske forhold, befolkningsmønster og andre lokale/regionale hensyn.

For å avlaste allmennleger for legevaktarbeid og sikre lokalt akuttilbud i distriktene, anbefaler ekspertutvalget at det opprettes desentraliserte akuttilbud, med støtte fra forsterkede legevaktsentraler, som er bemannet med lege og tilrettelagt for videokonsultasjon. Samtidig anbefaler ekspertutvalget at det tilrettelegges for bruk av videokonsultasjon ved alle legevaktsentraler og legevakter.

Ekspertutvalget anbefaler gjennomgang og evaluering av triageringsverktøy i legevaktsentral og legevakt, og ved behov utvikle, videreutvikle og teste et egnet verktøy.

Ekspertutvalget mener at det er stort potensiale for bruk av personell på tvers av tjenester. Ekspertutvalget anbefaler at lege i legevakt ikke skal måtte være alene i aktiv vakt, men ha tilgang til annet personell ved behov.

Ekspertutvalget mener at overføring av legevakt til helseforetak i store byer kan være hensiktsmessig, av hensyn til rekruttering og stabilisering av fastlegeordningen i disse områdene. Ekspertutvalget foreslår utprøving av drift av legevakt i helseforetakene på natt, der samlokalisering eller nær plassering allerede foreligger.

Ekspertutvalget anbefaler statlig tilskudd/finansiering av samarbeidsordninger mellom forvaltningsnivåene i den prehospitale kjede, for å fremme bedre ressursutnyttelse lokalt.

Ekspertutvalget vurderer at fastlønnilegevakt er et nyttig grep for å redusere arbeidsmengden, ved at portvaktfunksjonene inn til legevakt styrkes. Ekspertutvalget mener også at fastlønn vil kunne styrke rekrutteringen til legevakt, ved å gi bedre kompensasjon og forutsigbar lønn for leger i vakt. Ekspertutvalget anbefaler mer bruk av fastlønn for alt legevaktarbeid. For beredskap vises det til lignende avlønningsavtaler i øvrige deler av kommunen og helsevesenet.

Ekspertutvalget anbefaler at kostnadsnøkkelen for primærhelsetjenester i inntektssystemet for kommunene blir justert for å ta hensyn til smådriftsulemper i drift av legevakt.

Interkommunal legevakt kan være hensiktsmessig for å redusere vaktbelastningen for fastlegene. Systemet for finansiering av legevakt bør derfor oppmuntre kommunene til å etablere interkommunal legevakt når det er hensiktsmessig. Ekspertutvalget anbefaler at finansieringssystemet for legevakt gjennomgås, for å fjerne hindringer for etablering av interkommunal legevakt.

8.2 Innledende om legevakt

Når det oppstår sykdom og behov for helsehjelp i akutte situasjoner har innbyggerne behov for rask og god hjelp av kvalifisert helsepersonell. I slike situasjoner er legevakten ofte innbyggernes første møte med helsetjenesten.

Legevakt bemannes i stor grad av fastleger, og arbeidet utføres i tillegg til legenes fastlegearbeid og andre allmennlegeoppgaver. Legevakttjenesten inngår som en del av allmennlegetjenesten i kommuner, og legevakt- og fastlegetjenestene påvirker hverandre derfor gjensidig. Stadig flere kommuner opplever at rekrutterings- og stabilitetsutfordringene i fastlegeordningen forplanter seg til legevakttjenesten. Økende arbeidspress på legevakt på grunn av få fastleger i vaktlegekorpset kan igjen påvirke rekruttering til fastlegetjenesten negativt.

Mandatet ber ekspertutvalget utrede endringer som «blant annet legger til rette for redusert arbeidstid i legevakt for allmennleger i legevakt.» Arbeidsbelastning på legevakt avhenger av flere faktorer enn kun arbeidstid. Tilstrekkelig kompetanse hos legen, tilgang på annet legevaktpersonell, god organisering i kommunen og et velfungerende samarbeid med resten av den akuttmedisinske kjeden er forhold som påvirker arbeidsbelastningen for den enkelte lege, i tillegg til reell arbeidsmengde og arbeidstid.

8.2.1 Kommunens ansvar

Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, og for å oppfylle dette ansvaret, skal kommunene blant annet tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder legevakt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 3-2 br. 3 bokstav a.

Akuttmedisinforskriften (Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) 2015) presiserer kommunens ansvar for kommunal legevaktordning i § 6:

Kommunen skal tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, og må sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordningen skal blant annet

1. vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp
2. diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander ved legekonsultasjoner og sykebesøk og ved behov henvise til andre tjenester i kommunen, blant annet fastlege, og eventuelt spesialisthelsetjeneste og
3. yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, blant annet rykke ut umiddelbart når det er nødvendig.

I utgangspunktet står kommunene fritt i hvordan de organiserer legevakt så lenge de oppfyller kravene i lov og forskrift. Kommunal legevaktordning består av legevaktsentral, ett fast/nasjonalt legevaktnummer (116 117) og lege(r) i vaktberedskap (2015c).

Det følger av fastlegeforskriften § 13 første ledd at fastlegen plikter å delta i a) kommunal eller interkommunal legevakt utenfor ordinær åpningstid og b) kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet/nødnettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. Fastlegen har en plikt, men ikke en rett, til å delta i legevakt. Det vil være opp til kommunen å vurdere om fastlegen skal delta.

Kommunen kan frita fastlegen fra å delta i kommunal eller interkommunal legevakt utenfor ordinær åpningstid, når legen av helsemessige eller vektige sosiale grunner ber om det, jf. fastlegeforskriften § 13 tredje ledd. Fastlegen har rett til fritak fra legevaktdeltakelse når legen er over 60 år, er gravid i de tre siste måneder av svangerskapet eller når graviditeten er til hinder for deltakelse, eller ammer barn som er under ett år.

8.3 Lokale forskjeller i legevakt

8.3.1 Organisering

Kartlegginger av legevakt de siste årene viser stor variasjon mellom kommunene på en rekke områder, ofte etter kommunenes befolkningsstørrelse og sentralitet (Ekornrud et al., 2023; Ekspertgruppe legevakt, 2021). Organiseringen av legevakt er ulik mellom kommunene, men kan også variere innad i den enkelte kommune gjennom døgnet og uken, mellom å ha kommunal legevakt på noen tidspunkt og inngå i interkommunalt samarbeid til andre tidspunkt. Det medfører også at antallet kommuner som inngår i interkommunalt samarbeid varierer. Det har over tid vært reduksjon i antall legevakter (Allertsen et al., 2021).

Våren 2022 var landets 356 kommuner oppdelt i 168 legevaktdistrikt, hvorav 85 er en-kommune legevakter og 83 er interkommunale legevakter (Allertsen et al., 2021).

139 kommuner har egen kommunal legevakt hele eller deler av døgnet, uten samarbeid med andre kommuner. Av disse har 53 kun egen kommunal daglegevakt, mens de øvrige 86 kommunene har legevakt også til andre tider av døgnet og uken, utover daglegevakt. 284 av 365 kommuner inngår i en form for interkommunalt samarbeid hele eller deler av tiden. 75 kommuner er vertskommuner for interkommunale legevakter. Vertskommuner ligger hovedsakelig i relativt sentrale kommuner (Ekornrud et al., 2023).

Det er også stor variasjon mellom legevaktene i størrelse på geografisk område og antall innbyggere legevaktene dekker. Nær halvparten av legevaktene (77) dekker mindre enn 10 000 innbyggere, med et gjennomsnitt på 4 000 innbyggere. 43 av disse er i helseregion nord (Allertsen et al., 2021).

Siden organiseringen av legevakt kan variere gjennom døgnet og uken, vil også lokalisering av legevakt kunne variere. En av fem legevakter er samlokalisert med kommunal akutt døgnenhet (KAD), mens en av 10 har lokale sammen med ambulansestasjon. 28 legevakter (16 prosent) er samlokalisert med sykehus, og fem legevakter har felles akuttmottak med sykehuset per 2021 (Ekspertgruppe legevakt, 2021). SSBs kartlegging samme år viser at av de 75 vertskommunene for interkommunal legevakt har tre av 10 legevaktslokale i tilknytning til sykehus (Ekornrud et al., 2023). Mer enn en av tre legevaktstasjoner har over en times kjøretid til nærmeste sykehus med akuttfunksjon (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Den kommunale medisinske nødmeldetjenesten ivaretas av legevaktsentraler som tar imot og håndterer telefonhenvendelser fra innbyggere i en eller flere kommuner. Per januar 2022 var det 94 legevaktsentraler og disse dekker alle kommuner i Norge. 45 av legevaktsentralene er i helseregion Sør-øst, mens det er 20 i Vest, 19 i Nord og 11 i Midt. Fire av fem legevaktsentraler er samlokalisert med legevaktlokaler, mens de øvrige er plassert sammen med akuttmottak/sykehus, AMK eller plassert i et eget bygg eller ved et helse- og omsorgssenter (Allertsen et al., 2021).

Legevaktsentralen betjenes av operatører som kartlegger og vurderer pasientens helsetilstand, fastsetter hastegrad, gir veiledning og medisinske råd og iverksetter andre nødvendige tiltak. En viktig funksjon ved legevaktsentralen er å styre ressursene etter behov og hastegrad (Helsedirektoratet, 2020c). I 2020 oppgav 90 prosent av legevaktsentralene at de har rutine for å sette hastegrad for de pasientene som blir bedt om å møte på legevakt for konsultasjon (Allertsen et al., 2021).

Ifølge akuttmedisinforskriften § 13 bokstav d er kravet til svartid at 80 prosent av alle henvendelser normalt skal besvares innen to minutter. Hensikten med krav til svartid, er å sikre god kvalitet og service i legevaktsentralene og at befolkningen skal være trygge på at de får hjelp i akutte situasjoner (Helsedirektoratet, 2020c).

8.3.2 Bemanning i legevakt

Norske kommuner bemanner sine legevakter med flere grupper leger. 92 prosen av legevaktene bruker egne fastleger, 67 prosent bruker andre leger i tillegg til fastlegene, og 24 prosent har leger fast ansatt på legevakten (Ekornrud et al., 2023). I de mest sentrale kommunene er det vanlig å ha fast ansatte leger eller leger fra vikarbyrå på legevakt, i tillegg til fastleger, mens de mest usentrale kommunene i mindre grad benytter seg av slike leger på legevakt (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Fastleger utfører majoriteten av konsultasjoner og sykebesøk i legevakt, men en betydelig andel utføres av andre leger, som heltidsansatte vaktleger, LIS1, nyutdannede leger, sykehusleger og stipendiater. Fastlegene utførte 58 prosent av alle konsultasjoner og sykebesøk i regi av legevakt i 2021 (Sandvik et al., 2022; Skyrud et al., 2023), en økning fra 54 prosent i 2019 (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

To av tre legevakter har kun èn lege på vakt til alle døgnets tider (Morken et al., 2019). Samtidig har en av tre legevakter ikke sykepleier eller annet helsepersonell på legevakten (Allertsen et al., 2022). Dette gjelder også på kveldstid, mens på natt har 40 prosent av legevaktene ikke annet helsepersonell enn legen, på vakt.

Per 2021 bemanner 42 prosent av kommunene i tillegg legevakt med sykepleier, og 25 prosent med annet helsepersonell. Andelen sykepleiere og annet personell varierer etter kommunestørrelse, og forekomsten er størst i de mest folkerike kommunene og andelen er fallende med fallende innbyggertall. (Ekornrud et al., 2023). Tilsvarende er andelen kommuner som ikke har sykepleier fast til stede på legevakten størst blant kommunene som ikke deltar i interkommunal ordning (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

8.3.3 Pasienter i legevakt og triagering

Majoriteten av pasientkontakter er vanlige konsultasjoner (65 prosent), etterfulgt av telefonkontakter (31 prosent), sykebesøk (3 prosent) og utrykninger (0,1 prosent). De fleste legevaktkontakter på hverdager finner sted på kveld og natt, og hoveddelen mellom kl 16 og 20. I helgene er det flest legevaktkontakter på dagtid fram til kl 20 (Ekspertgruppe legevakt, 2021). Hovedandelen av pasientkontakter i legevakt handler om ikke-akutte tilstander, med laveste hastegrad (grønn) (Eikeland et al., 2020).

Små legevaktdistrikt har flere konsultasjoner per 1000 innbyggere enn større legevaktdistrikt. De minste kommunene har også større andel telefonkontakter, sykebesøk og utrykninger både kveld og natt enn de store legevaktdistriktene. I de mindre legevaktdistriktene brukes tidstakster i en større andel av konsultasjonene enn i større distrikt. En større andel av konsultasjonene i små legevaktdistrikt har to eller flere tidstakster sammenlignet med store distrikt for alle diagnosekoder, som et uttrykk for at konsultasjonene tar lengre tid (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Yngre og eldre innbyggere kontakter legevakt oftere enn øvrige innbyggere, og kvinner noe oftere enn menn. Psykiske lidelser utgjør totalt 5 prosent av alle kontakter på legevakt. En større andel av disse konsultasjoner utføres på natt sammenlignet med kveld, enn for øvrige diagnoser (Ekspertgruppe legevakt, 2021), og legevaktleger oppgir at disse konsultasjonene er tidkrevende og utfordrende å håndtere. Mindre kommuner har oftere oppmøte på legevakt kveld eller natt av hyppige brukere (de med mer enn fem konsultasjoner/sykebesøk per år). Disse fikk også hyppigere sykebesøk og lengre konsultasjoner (Sandvik et al., 2018).

Tre av fem legevakter benyttet standardiserte triageringsverktøy ved oppmøte til legevakt i 2022. En av fem legevakter oppga at triagering ikke var aktuelt, fordi legevakten sjelden eller aldri opplevde samtidighetskonflikt (Allertsen et al., 2022). Legevakt og legevaktsentral bør ha system for prioritering og triagering av pasienter ved samtidighetskonflikt, i henhold til Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral (Helsedirektoratet, 2020c).

8.3.4 Kompetansekrav til lege i legevakt

Akuttmedisinforskriften § 7 stiller kompetansekrav til leger som skal ha legevakt i den kommunale legevaktordningen. Kompetansekravene til lege som kan ha legevakt alene, uten kvalifisert bakvakt, består av krav til grunnkompetanse (spesialist i allmennmedisin eller godkjenning som allmennlege), inkludert relevant praksis og kurs i akuttmedisin og vold- og overgrepshåndtering (2015c).42 Legevaktmedisin er primært allmennmedisin, og bør i hovedsak utøves av kvalifisert allmennlege/fastlege, samtidig som legevakt er en beredskapstjeneste og krever spesifikk kompetanse utover generell grunnkompetanse. Kompetansekravene til leger som skal ha legevakt, gjelder i tillegg til kravene som stilles i kompetanseforskriften, og er i utgangspunktet strengere (Forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, 2017).

Vaktleger som ikke oppfyller kompetansekravene, må ha kvalifisert bakvakt, det vil si lege i bakhånd med kvalifikasjoner tilsvarende de kompetansekrav som stilles. Kravet om bakvakt følger av akuttmedisinforskriften § 7 andre ledd. Den enkelte kommune eller den enkelte legevaktordning må vurdere om bakvakten ved behov skal kunne være tilgjengelig for til stede-veiledning av lege i vakt som ikke oppfyller kompetansekravene. Kommuner kan samarbeide om bakvaktordning for et større område.

Bakvaktordningen har sin bakgrunn i forsvarlighetshensyn, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og helsepersonelloven § 4. Legevaktsdistriktene blir større, flere oppgaver utføres i kommunene i tråd med samhandlingsreformens intensjoner, og kompleksiteten av de medisinske problemstillingene øker også i legevaktsarbeidet. Legevakt er videre en beredskapstjeneste, og preges tidvis av situasjoner med akutte problemstillinger, hvor raske avgjørelser er nødvendig. I mange situasjoner vil legen ofte måtte treffe beslutninger alene. I situasjoner der lege i vakt ikke har tilstrekkelig kompetanse, vil det derfor, av forsvarlighetshensyn, være nødvendig med en bakvakt som kan konsulteres. Utover det strenge hensynet til forsvarlighet, vil en erfaren bakvaktlege kunne bidra med god støtte til en mindre erfaren lege når det gjelder pasientvurdering, og dermed også kunne bidra til å forhindre unødvendige innleggelser i sykehus.

Med grunnlag i rekrutteringsutfordringer, kan kommunen gi unntak fra kompetansekravene for leger som har oppnådd læringsmålene i spesialistutdanningens første del (LIS1) eller tilsvarende, jf. akuttmedisinforskriften § 7 tredje ledd. Slike unntak kan bare gis til og med 31. desember 2023, og statsforvalteren skal orienteres om unntakene.

8.3.5 Legevakt i andre land

I alle de nordiske landene er legevakttjenesten avhengig av allmennleger som bidrar i vaktarbeidet, i tillegg til sitt ordinære arbeid på dagtid (Eide, 2020). Det varierer i hvilken grad leger er pliktige til å delta i legevaktstjeneste. I distriktene er det færre leger til å dele på vaktarbeidet, og dermed en høyere arbeidsbelastning på legevakt. I store deler av Norden bidrar lange avstander og værforhold til problemer med å sikre god tilgang til legevakttjenester for hele befolkningen. Dette gjelder særlig distriktene i nordlige deler av Sverige og Finland. Men også i de andre landene vi ser på her, er dette relevante problemstillinger – spesielt i Skottland.

8.3.5.1 Danmark

En omfattende helsereform i Danmark i 1992 ga fylkene, og senere regionene, medansvar for organiseringen av legevakttjenester. Det ble satt en øvre grense for frekvens og varighet av vaktarbeid, og kun godkjente spesialister i allmennmedisin kunne utføre telefontriagering. Det førte til redusert vaktbelastning, samtidig som andelen allmennleger som ikke deltok i legevakt, økte til 36 prosent. Kontakttyper endret seg også, og andelen hjemmebesøk ble nærmest halvert til 18 prosent, mens andelen telefonkonsultasjoner økte til 60 prosent. De siste årene har det vært økende problemer med å rekruttere nok allmennleger til vaktordningen.

Legevakttjenestene i Danmark er regionenes ansvar. I Region Hovedstaden drives legevakten av regionen selv. I Region Sjælland overtok regionen oppgaven i oktober 2022. I de tre andre regionene drives legevakttjenesten av allmennlegene via lokalavdelinger av Allmennlegeorganisasjonen (PLO), innenfor rammen av avtaler med den enkelte region (Danske regioner). Det er relativt store forskjeller mellom regionene når det gjelder fastlegenes deltakelse i legevakt. I 2016 deltok 84 prosent av legene i Region Midt-Jylland, mot 62 prosent i Region Sjælland.

Allmennlegene har ansvar for å levere legevakttjenester og inngår derfor tariffavtaler med regionene om legevaktsarbeid. Den enkelte fastlege har fleksibilitet med hensyn til omfang av legevaktsarbeidet. De får høyere betalt for legevakt enn for vanlig legearbeid. Det er i Danmark vanlig at vaktlegene er selvstendig næringsdrivende, selv om det i økende grad tilbys fast lønn på nattevakt.

Det er store forskjeller i bruk av sykepleiere og annet helsepersonell i legevakt i de fem regionene. Region Midt-Jylland bruker sykepleiere mest, som dekker 22 prosent av det totale uketimetallet for alt personell. I Hovedstadsregionen utfører sykepleiernes majoriteten av telefonkontakt og hjemmebesøk. Region Sjælland bruker kun leger i legevakt.

I Danmark er det et felles legevaktnummer innen hver helseregion, hvor spesialist i allmennmedisin triagerer henvendelsene til hjemmebesøk eller legevakt. Det varierer ut fra lokale forhold hvor mange og hvilke typer konsultasjonssteder regionene har etablert, blant annet basert på aktivitetsomfang, kompetanse og åpningstider. Danmark har også felles elektronisk pasientjournal i hver helseregion, men disse er ikke tilgjengelige for allmennlegene på dagtid.43

8.3.5.2 Sverige

I Sverige har regionene ansvaret for legevakt, men det er ikke et system som tilsvarer den norske legevaktordningen. Organiseringen av helsehjelp utenom ordinær åpningstid varierer mellom regionene. Alle regioner har en form for vaktvirksomhet i grunnoppdraget til helsesentre/vårdcentraler, og dette skjer ofte i samarbeid mellom kommuner eller vårdcentraler. Private aktører brukes også. Leger i allmennsjukvården er pålagt legevakt gjennom en nasjonal avtale. I de større byene er det mer vanlig med fast ansatte legevaktsleger.

De fleste allmennleger er fast ansatt i vårdcentraler, som også delvis tilbyr legevakttjenester på ettermiddags- og kveldstid, med vesentlige regionale forskjeller innad i landet. Vårdcentraler i spredtbygde strøk er oftere åpne på kvelder og helger, dette gjelder også private vårdcentraler (Helse- og omsorgsanalyse 2020). Sykehusenes akuttmottak spiller en viktig rolle i legevakttjenestene på nattestid.

Sverige har et nasjonalt telefonnummer (1177) og webside som veileder innbyggerne om helsetjenestene og gjør telefontriagering av henvendelser utenom kontortid. Dette har redusert antall henvendelser til legevakttjenestene. Det nasjonale nummeret ruter innringer til sin lokale region.44

8.3.5.3 Finland

I Finland tilbyr alle helsesentre legevakt i kontortiden, enten av fastlege eller sykepleier. Tidligere ble legevakttjeneste tilbudt både i primærhelsesentre og sykehus, men siden 2013 har ansvaret for de fleste legevakter blitt overført til sykehusklinikker. Allmennlegevakt foregår i samme lokaler som akuttmottakene i sykehus, og gjør spesialistkonsultasjoner mer tilgjengelige (Keskimäki et al., 2019). Denne foretrukne modellen er fastsatt i lov (Finlex). Primærhelsesentre tilbyr i tillegg timeavtaler på kveldstid for ikke-akutt helsehjelp.

Det er frivillig å delta i legevaktsarbeid for allmennpraktikere som arbeider i helsesentrene, men fastlegene oppfordres til å delta, også for opprettholde faglig kompetanse på akuttmedisin. Legevakttjenesten har stor turnover i bemanning. Legene er ofte nyutdannede, utenlandske eller i forskerstillinger og lignende. Noen sykehusklinikker har fast ansatte leger som jobber i mindre stillinger. Vaktene er på ca. 8-10 timer og legene får ekstra lønn for dette arbeidet.

I Finland brukes som i Norge, 116 117 som nummer til legevakten. Man rutes (fra 2021) da til en regional tjenestelokasjon. Her treffer man, som regel, en sykepleier som vurderer behovet for øyeblikkelig hjelp, basert på pasientens skade eller symptom (Keskimäki et al., 2019).

8.3.5.4 England

Historisk var GP’s ansvarlige for legevakttstjenestene, men fra 2004 kunne offentlig helsemyndigheter kjøpe legevakttjenester gjennom kontrakter med GP-nettverk eller tilbydere fra privat sektor (Anderson et al., 2022). Tjenesten består av en telefontjeneste (NHS 111) med rådgiving og triage, telefonkonsultasjoner og direkte konsultasjoner (NHS).

Legepraksisene i det enkelte geografiske opptaksområde tilbyr ofte tjenester utenom vanlig åpningstid, men en legepraksis kan også velge å ikke ha legevakt som en del av sine kjernetjenester. Dette bestemmes gjennom avtaleinngåelse mellom legepraksisen og helsemyndighetene.

«Urgent treatment centres»(UTC) tilbyr akutt helsehjelp utenom ordinær arbeidstid og er ofte GP-ledet, eventuelt ledet av kompetent paramedisiner eller spesialsykepleier. På steder hvor UTC er samlokalisert med akuttmottak, kan pasientene styres til riktig plass også ved direkte ankomst (NHS England).

Andre typer enheter som «minor injuries units» og «walk-in-centre», er delvis overlappende med UTC når det gjelder tjenester. Minor injuries units behandler lettere skader, men ikke sykdommer. Sentrene er plassert enten innenfor eller i nærheten av akuttmottak og er primært åpne på dagtid. De er ofte bemannet med «advanced nurse practitioners», sykepleiere som selvstendig kan diagnostisere og behandle pasienter.

For å øke tilgjengeligheten til allmennlegetjenester utenfor kontortid, ble modellen «Enhanced Access» introdusert av NHS England (National Health Service ) i 2022 (NHS England), og tilbyr timebestilling utenfor kontortid hos allmennlegetjenesten. Tjenesten gis av Primary Care Networks (PCNs), og medfører ikke utvidet åpningstid for den enkelte allmennpraksisen.

8.3.5.5 Skottland

Tilgang til primærmedisinske tjenester utenfor normal åpningstid er en grunnleggende del av allmennlegetjenesten i Skottland. Dagens legevaktstjeneste ble etablert over hele Skottland, etter endringer i fastlegeavtalen i 2004. Ytterligere endringer kom i 2018-avtalen, som fjernet gjenværende plikt for fastleger/GP’s til kontraktsmessig å yte legevakttjenester (The Scottish Government, 2018). Dette har ført til bemanningsproblemer ved legevakttjenesten45. På bakgrunn av dette ble pilotprosjektet ‘Expanding the out of hours (OOH) workforce’ startet (før pandemien kom). Målet har vært å utvide legevaktstyrken, og spesielt oppmuntre yngre fastleger til å se dette som en del av fastlegearbeidet. Tiltaket inkluderer bruk av 3. års ALIS, som kan ta betalte vakter når de har fullført sin avtalte 72 timers opplæring i legevaktsarbeid. Ordningen har hatt stor betydning for å kunne opprettholde full drift ved legevakten i en del områder.

Ved behov for akutt helsehjelp, skal innbyggerne kontakte NHS 24 -111, som gir råd om egenomsorg, henviser pasienten til nærmeste tjeneste/helsepersonell eller til et digitalt senter for en klinisk vurdering. «Flow Navigation Centre» gjør klinisk triage og virtuelle vurderinger med telefon- eller videokonsultasjon og tilgang til «senior clinical decitionmaker», som reduserer behovet for konsultasjon ved legevakt. Det gjennomføres telefon- eller videokonsultasjon når det er mulig, noe som reduserer behovet for å dra på legevakten. Den nasjonal videokonsultasjonstjeneste «Near Me» brukes av hele helse- og omsogstjenesten (NHS Scotland).

8.3.5.6 Nederland

Legevaktstjenestene i Nederland består av store allmennlegekooperativer (GPC) der 50–250 fastleger dekker en befolkning på 100 000–500 000 innbyggere. Det er en legevakt i alle regioner, som dekker legetjeneste på kveld og natt (inkludert hjemmebesøk). Vaktene roteres mellom fastlegene.

Tidligere (fram til 2023) har det bare vært praksispartnere som, gjennom avtalene, har vært pålagt å delta i legevakt. Dette er nå endret, med bakgrunn i at stadig flere leger som arbeider i allmennpraksis ikke er partnere, men ansatt på legekontoret.

Ved behov for akutte tjenester tar innbyggerne først kontakt via telefon, og blir triagert av trente fagfolk for å få riktig hjelp, inkludert å gi pasientene råd på telefonen. Det er regionale numre til legevakten.

Omtrent 65 prosent av legevaktene er samlokalisert med sykehusenes akuttmottak (Emergency department) og mange andre er lokalisert nærme et sykehus. I tillegg til allmennleger arbeider sykepleiere på legevakten, noen ganger «nurse practioners» eller «physician assistants» som utfører bestemte oppgaver. Betalingen til legene er timesbasert. Pasienten betaler ikke egenandel for konsultasjon.46

8.3.6 Beskrivelse av utprøvinger og utredninger

8.3.6.1 Pilot legevakt

En ny legevaktorganisering i spredtbebygde områder har vært pilotert i to legevaktdistrikter i perioden 2018–2022. Overordnet målsetting er å sikre en bærekraftig og forsvarlig lokal akuttmedisinsk beredskap i kommunene, gjennom bedre tilgjengelig tilbud til legevaktpasienter i små og mellomstore kommuner, styrke akuttberedskapen, utnytte samlede vaktressurser bedre, styrke rekruttering av fastleger i kommunen og ta i bruk digitale løsninger for å understøtte diagnostikk og behandling.

Det er etablert legevaktsatellitter i fem kommuner i Ytre Sogn og Sunnfjord, med sentral i Sunnfjord og Ytre Sogn interkommunale legevakt i Førde. Legevaktdistriktet omfatter drøyt 13 000 innbyggere. I Romsdalsregionen er det fem satellittkommuner, med legevaktsentral i Molde Interkommunale legevakt. Innbyggere i satellittkommunene i Romsdalsregionen utgjør 20 000. Satellittene er stort sett lokalisert på sykehjem, og bemannet med sykepleiere. Pasientflyten i piloten skjer ved triagering av henvendelser til legevaktsentralen. Pasientene får tildelt time på legevaktsatellitten med sykepleier, som kan gjøre undersøkelse og behandling, og ved behov koble opp videokonferanse med lege på legevaktsentralene i den interkommunale legevakten.

Samarbeidet med aktørene i den akuttmedisinske kjede og primærhelsetjenesten er bedret. Både Romsdalsregionen og kommunene i Ytre Sogn og Sunnfjord har valgt å sette pilotmodellen i ordinær drift.

Det er utført tre evalueringer av ordningen, to lokale og en av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) (Albrektsen, 2022; Molde interkommunale legevakt, 2022; Zakariassen, 2022). I tillegg har Helsedirektoratet utarbeidet en egen evaluering (Helsedirektoratet, 2023f). De lokaleevalueringene som er uført av pilotene, viser samlet sett at pasientene, legene og kommunene er fornøyd. Rammen for konsultasjonene er gode nok. Modellen har gitt redusert vaktbelastning og forutsigbar turnus for leger. Sykepleierne på satellittene har fått økt kompetanse, og opplever at arbeidshverdagen en mer faglig interessant.

I tillegg til videokonsultasjon på satellitt, har flere tiltak blitt iverksatt. Det brukes video med hjemmetjenesten, i syning av lik ved forventet dødsfall, og i samarbeidet med ambulansetjenesten. I en av kommunene rykker sykepleier ut på røde responser. I sin evaluering trekker NKLM fram høye kostnader ved ordningen, og et betydelig fall i sykebesøk og utrykninger i Molde-regionen, som negative følger av forsøket. Helsedirektoratets vurdering er at erfaringene som er gjort i pilotene, viser at konsultasjonsformen er god nok, med tilfredsstillende kvalitet, og at pasienter blir henvist til riktig nivå for videre vurdering og behandling (Helsedirektoratet, 2023f). Samtlige evalueringer som er utført, er samstemte om dette.

8.3.6.2 Rørosmodellen

På Røros har det blitt gjennomført et samarbeidsprosjekt mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, som ble avsluttet våren 2022 med en erfaringskonferanse. Det prøves ut nye arbeidsprosesser og nye måter å samarbeide på. I dette prosjektet deles en ambulanseressurs mellom helseforetaket og kommunen, hvor ambulansepersonellet yter kommunale helsetjenester når de ikke er opptatt med ambulanseoppdrag. Disse kommunale tjenestene kan være sykebesøk, planlagte samtaler, blodprøvetaking mm.

Tilbakemeldingene er at modellen oppleves nyttig for både fastleger og legevaktsleger. Ambulanseberedskapen har, ifølge evalueringen, ikke blitt dårligere. Modellen bidrar videre til et utstrakt samarbeid mellom legevakt og ambulansetjenesten, som er nyttig også i det øvrige arbeidet. Tjenesten finansieres av helseforetaket, men medfører lite ekstrautgifter, kun de timene som de kommunale aktørene bruker til planlegging og møteaktivitet. For kommunen har prosjektet vært lønnsomt, også siden ambulansemedarbeider utfører oppgaver som er kommunens ansvar. Helseforetaket har dekket alle utgifter for ambulanseressursen (Gjøsund et al., 2020).

8.3.6.3 Akuttkjeden Telemark

Akuttkjedeprosjektet ble gjennomført i perioden 2016–2020, og var et samhandlingsprosjekt mellom Sykehuset Telemark og kommunene. Målet var å styrke den akutte helsetjenesten, og ambisjonen var å skape Norges beste akuttkjede. I prosjektet er akuttkjeden definert fra et akutt symptom oppstår til pasienten er inne på rett behandlingssted.

Prosjektet har bestått av deltakere fra alle aktørene i akuttkjeden. Ambulansetjenesten, AMK, akuttmottak, legevakt, fastleger og kommunal hjemmetjeneste har vært representert.

Sentralt i prosjektet har vært å etablere et felles virkelighetsbilde, og mål for alle aktørene i akuttkjeden. Det er gjennomført flere tiltak, og utviklet en rekke beslutnings- og støtteverktøy, som flytskjema for definerte pasientforløp, observasjonsskjema som følger pasienten gjennom hele forløpet, tiltakskort og egen app for alle aktører i kjeden.

Prosjektet rapporterer at arbeidet har styrket kvaliteten og pasientsikkerheten i den akutte helsetjenesten, og det har bidratt til å sikre pasientene rett behandling på rett nivå. Samhandlingen og tilliten mellom sykehuset og kommunene har også blitt styrket (Sykehuset Telemark, 2020).

8.3.6.4 Tilskudd

Regjeringen vedtok et tilskudd på 50 millioner kroner for 2022, som skulle bidra til å «styrke legevakttjenesten og redusere vaktbelastningen i distriktskommuner» (Tømmerbakke). Helsedirektoratet utarbeidet kriterier for tilskuddet våren 2022, samtidig som det ble utarbeidet et dokument med tips og idéer til kommunene over mulige tiltak. Arbeidet med kriteriene ble utført i samarbeid med FHI og miljøet rundt Ekspertgruppe Legevakt. Helsedirektoratet fikk videre innspill fra NKLM, NSDM og Norsk Legevaktforum i arbeidet, og kriteriene var på høring hos Legeforeningen og KS.

Formålet med tilskuddet, var å bedre rekrutteringen og redusere vaktbelastningen i legevaktordningen i de minst folkerike og minst sentrale kommunene. Sentralitetsklasse 6 og under 5 000 innbyggere var de kommunevariablene som i Ekspertgruppens grunnlagsdata var sterkest korrelert med å ha tre eller færre leger i legevaktordningen, og som ligger til grunn for å kunne søke tilskudd.

Det ble satt et tak på tilskuddsbeløp på 1 500 000 kroner per kommune, og de 50 millionene ble til slutt fordelt på 40 kommuner.

Så lenge formålet med tilskuddsordningen ble oppfylt, har kommunene stått relativt fritt til å bestemme hvilke tiltak tilskuddsmidlene skal brukes til. Dette omfatter blant annet rekruttering av leger og sykepleiere til legevakt for å kunne fordele den totale arbeidsbelastningen, utprøving av ulike turnusmodeller og vaktordninger for å bedre vaktbelastningen i legevakt, kurs og samtrening av personell på legevakt og ambulansetjenesten for å øke kompetansen hos de ansatte, anskaffelse av legevaktbil, og oppgradering av utstyret på legevakten. I besvarelse av oppdrag i tildelingsbrev har Helsedirektoratet anbefalt at tilskuddet bør videreføres (Helsedirektoratet, 2023b).

8.3.6.5 Nylige utredninger og oppdrag for å bedre situasjonen i legevakt

Partssammensatt arbeidsgruppe legevakt er et samarbeid mellom KS, Oslo kommune, Legeforeningen og staten om utfordringene innen legevaktområdet. Oppdraget er å vurdere hvordan belastningen for allmennleger blir håndterbar, samtidig som det sikres en god legevakttjeneste i hele landet. Arbeidsgruppen har levert to besvarelser, en del-besvarelse våren 2022 og en hovedbesvarelse vinteren 2023.

I hovedbesvarelsen vurderer arbeidsgruppen blant annet løsninger som tilrettelegger for redusert arbeidstid i legevakt for allmennleger, oppgave- og ansvarsfordeling, tiltak for å redusere belastning når legen er på vakt og hvordan finansieringsordningen for legevakt kan understøtte oppdragets øvrige punkter (Helsedirektoratet, 2023e).

Helsedirektoratet har vurdert endringer i regulering og finansiering av legevakttjenesten, for å skape bærekraftige løsninger. Vurderingen ble levert vinteren 2023. Det er blant annet utredet kompetansekrav for leger, tiltak for økt trygghet i vakt, rammefinansiering uten bruk av takster, og fastlønn i legevakt (Helsedirektoratet, 2022k).

Boks 8.1 Erfaringer fra legevaktstiltak i kommuner

8.4 Hovedutfordringer legevakt

Utfordringer med å rekruttere og beholde fastleger har direkte påvirkning på bemanning av legevakt og vaktbelastning for legene. Kartleggingen utført at ekspertgruppe legevakt viste hvordan fastlegeordningen og status i legevaktordningen påvirker hverandre gjensidig, siden fastlegene er stammen i legevakttjenesten i de aller fleste kommuner. Fastlegene er viktige i legevaktordningen, i både folkerike og mindre folkerike kommuner (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Utfordringer med å rekruttere og beholde fastleger i distriktene, samt å ha en stabil og robust legevaktbemanning, har vært kjent over tid. De senere årene melder stadig flere folkerike kommuner at rekrutteringsutfordringer i fastlegetjenesten forplanter seg til legevakt. Legeløse lister, høy arbeidsbelastning og manglende kapasitet til å følge opp egen praksis pekes på som årsaker til at flere fastleger ikke kan eller ønsker å delta i legevakt. Det gir færre leger i vaktordningen og høyere vaktbelastning på gjenværende leger (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Problemer med rekruttering til fastlegestillinger medfører at færre fastleger er tilgjengelige i legevaktordningen. Antall leger i vaktordningen er også relatert til fastlegens alder. Fastleger har rett til fritak fra legevaktarbeid etter fylte 60 år. Fritaket er krevende for kommuner med stor andel fastleger over 60 år, og er særlig sårbart for mindre folkerike kommuner med få leger i legevaktordningen (EY og Vista Analyse, 2019). I en kartlegging av SSB i 2021 oppgav totalt 37 prosent av kommunene utfordringer med å bemanne legevaktstillinger, og vanligst var utfordringer knyttet til fastleger, men også fast ansatte legevaktsleger, andre leger og sykepleiere (Ekornrud et al., 2023).

Kommunens rammer for å tilby legevakttjenester er knyttet til en rekke faktorer, som kommunens størrelse og sentralitet, geografiske forhold, befolkningsgrunnlag og bosettingsmønster, økonomi og antall leger i vaktordningen. Dette gir seg uttrykk i store forskjeller i hvordan legevakt organiseres, størrelse på legevaktdistriktene, og antall leger og hvilke leger som inngår i vaktordningen, på tvers av landet. Det er følgelig også stor variasjon i utfordringsbildet mellom kommunene.

Utfordringene som beskrives i dette kapittelet er ikke uttømmende, men omhandler i hovedsak de aspektene som utvalget vurderer er relevante for mandatet. Det vil i stor grad vises til tidligere utredninger i beskrivelsen.

8.4.1 Størst vaktbelastning og sårbar vaktordning i distrikt

Fastleger bidrar til legevaktarbeid i over 90 prosent av kommunene, uavhengig av sentralitet, men vaktbelastning for legene skiller seg vesentlig mellom befolkningsmessig små og store kommuner. I de minste kommunene har 70 prosent eller mer av fastlegene legevakt. I de befolkningsrike kommunene har cirka en tredjedel av fastlegene legevakt, mens to tredjedeler ikke har legevakt, enten på grunn av fritak eller fordi de gir bort vaktene til andre leger (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Fastleger i mindre legevaktdistrikt har flere timer legevakt og hyppigere helgevakt enn fastleger i større distrikt, og andelen som har nattevakt er betydelig større. Det er også i disse distriktene legene oftest har legevakt alene, uten annet personell tilgjengelig. Mens nesten alle fastleger som har legevakt i små legevaktdistrikt har nattevakt, gjelder det bare noe over halvparten i de største distriktene. Fastleger over 60 år i mindre legevaktdistrikt har i snitt mange flere vakter enn kollegaene i større legevaktdistrikt, hvor gjennomsnittet er tilnærmet null vakter (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

Det er en relativ stabil utvikling i andelen fastleger som har legevakt i perioden 2010 til 2021, med en liten tendens til nedgang i andelen fastleger som har mer enn 50 legevakter per år i de minst folkerike kommunene (< 3000 innbyggere) (figur 2-35, kapittel 2.3.7.) (Skyrud et al., 2023).

Legevakt i distrikt preges av stor grad av beredskap. Det innebærer at lege i vakt må rykke ut ved ulykker og andre alvorlige hendelser, og risikere å stå alene med pasienter i akutte situasjoner før annet personell, som ambulanse, ankommer. Samtidig gjør lang vei til sykehus situasjonen ytterligere sårbar. Slike situasjoner beskrives som tyngende for både fastleger og kommunale ledere i små distriktskommuner (EY og Vista Analyse, 2019).

Belastningen av vakt kan oppleves større ved tilstedeværelsesplikt. I utgangspunktet er det kun legevaktdistrikt i vaktklasse 4 som har tilstedeværelsesplikt på legevakt. Imidlertid praktiserer omtrent hver femte kommune tilstedeværelsesplikt ved beredskapsvakt, grunnet lang reisevei fra vaktlegens hjem til legevakt. Kompetansekravet i akuttmedisinforskriften har også bidratt til økt vaktbelastning for vaktkompetente leger, særlig i befolkningsmessig små kommuner (EY og Vista Analyse, 2019). Her har spesialister i allmennmedisin i snitt mer enn dobbelt så mange legevakter per år, sammenlignet med større kommuner. Det er også en større andel små kommuner med sårbar vaktordning. Andelen kommuner med tre leger eller færre i legevaktordningen på fast basis er økende med fallende antall innbyggere. En av fire av kommunene med under 5 000 innbyggere hadde hatt tre eller færre leger i vaktordningen på fast basis i løpet av det siste året, utenom ordinær arbeidstid (Ekspertgruppe legevakt, 2021).

8.4.2 Rekrutteringseffekten av legevaktsarbeid på fastlegetjenesten

Fastlegenes deltakelse i legevakt bidrar til at kompetansen og trening i å håndtere akutte tilstander vedlikeholdes, både hos den enkelte lege og i allmennlegetjenesten. I tillegg er legevaktarbeid givende for mange, og ansees som en del av allmennmedisinen.

Fastlegen plikter å delta i legevakt, jf. fastlegeforskriften § 13. Legevaktsarbeidet kommer i tillegg til legens fastlegepraksis. Utover dette kan kommunen pålegge fastleger i fulltidspraksis inntil 7,5 timers arbeid i andre allmennlegeoppgaver. Samtidig gir det å ha en deltidsstilling for utførelse av andre allmennlegeoppgaver fastlegen rett til reduksjon i listelengde, jf. ASA 4310 pkt. 12.1. Dette innebærer likevel at fastlegens arbeid kan medføre arbeidstid langt utover en normal full stilling. Det er rimelig å anta at uforutsigbarhet i arbeidstid og omfanget av pålagte oppgaver kan påvirke legers ønske om å arbeide i fastlegeordningen, og slik bidra til en negativ rekrutteringseffekt.

Utrygghet på vakt er en utfordring ved mange legevakter, og ble pekt på som en de-rekrutterende faktor allerede i 2015, av Akuttutvalget (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015b). I de fleste legevakter er det kun én lege på vakt, og ofte uten annet personell til stede som kan bistå. Samtidig melder legevakter om forekomst av vold og trusler (Joa et al., 2012; Morken et al., 2019). Utrygghet og belastningen ved å være alene på vakt blir også pekt på i rapport fra ekspertgruppe legevakt og i besvarelse del 2 fra partssammensatt arbeidsgruppe legevakt våren 2023 (Helsedirektoratet, 2022k, 2023e).

Utrygghet i vakt handler også om manglende medisinskfaglig støtte. Legevakt uten faglig støtte er belastende for mange, særlig for unge leger og leger som sjeldnere har legevakt. Det er sannsynlig at nær tilgjengelig medisinsk faglig støtte, og lav terskel for å konferere med erfarne kolleger, bidrar til å redusere belastningen ved å ha legevakt, særlig i distrikt hvor lege i vakt sjelden har støttepersonell tilgjengelig utenfor normal arbeidstid. Motsatt kan fravær av organisert tilgjengelighet til legekollega gjøre det mer krevende å rekruttere og beholde leger i vaktordningen. Samtidig vil mange leger i legevakt støtte seg på kollegaer i spesialisthelsetjenesten, ved konferering om konkrete tilfeller. Manglende faglig støtte ser ut til å ha en destabiliserende og antirekrutterende effekt, og leger peker på lite faglig miljø og nettverk som hovedårsaker til at de har valgt bort allmennmedisin (Birkeli et al., 2020).

En utredning av fastlegeordningen i Tromsø beskriver hvordan høy vaktbelastning i legevakt bidrar til utfordringer med å beholde og rekruttere leger i fastlegetjenesten. Høy arbeidsbelastning over tid, og utfordringer med å ivareta egen praksis, har ført til at fastlegene ikke har kapasitet til å delta i legevakt. Kombinert med flere vakante fastlegehjemler gir det færre fastleger i legevaktkorpset, som igjen øker vaktbelastningen for de gjenværende legene. Kommunen påpeker at om det ikke settes inn tiltak, vil det medføre ytterligere rekrutteringssvikt i fastlegeordningen, og flere fastlegelister uten fast lege (Tromsø kommune, 2020).

Motsatt beskriver kommuner i distrikt hvordan bedret vaktbelastning i legevakt har bidratt til økt rekruttering og stabilisering i fastlegeordningen, etter mange år med store rekrutteringsproblemer til både legekontor og legevakt. Opprettelse av interkommunal legevakt har gitt en vaktordning hvor legene kjenner seg trygge, og har en akseptabel vaktmengde. Kommuner som inngår i den interkommunale ordningen, erfarer at det er enklere å beholde fastlegene i området (Albrektsen, 2022). Ytterligere et eksempel er Nordkapp kommune. På grunn av store avstander er ikke interkommunal legevakt aktuelt. Men kommunen har i mange år hatt stabile fastleger. Seks fastleger betjener 3 000 innbyggere. Dette innebærer en relativ overtallighet av leger, en tjeneste uten vikarbehov ved fastlegenes fravær, og en vaktbelastning som er akseptabel for fastlegene. Det frigjør tid til andre oppgaver, som kommunalt samarbeid og tjenesteutvikling, ekstern samhandling og annen virksomhet (Helse Nord, 2019).

8.4.3 Tiltak for å øke kvalitet i legevakttjenesten har gitt utfordringer

Brukernes erfaringer med helsetjenesten er et viktig mål for å vurdere kvalitet i tjenesten. Brukererfaring ved legevakt er i liten grad beskrevet i litteraturen, med unntak av en brukererfaringsundersøkelse fra 2010/2011. Pasientene oppgav positive erfaringer på en rekke områder, inkludert forståelighet ved telefonkontakt og kommunikasjon med lege på vakt. Pasientene rapporterte om dårligere erfaringer med tilgjengelighet og organisering. Spesielt var det ventetid på venterommet og manglende informasjon om ventetid som ble trukket fram av svarene (Danielsen et al., 2012).

Det er gjort flere tiltak over de siste årene for å øke den faglige kvaliteten i legevakt og den øvrige akuttmedisinske tjenesten, som større legevaktdistrikt og større ambulansestasjoner. Samtidig er det gjennomført sentralisering av sykehusfunksjoner og funksjonsfordeling av spesialiserte akuttilbud mellom sykehus (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015b).

Dette er også viktige tiltak for å redusere vaktbelastning, få mer stabile vaktordninger, og rekruttere og beholde legene som allerede er i fastlegetjenesten. Samtidig har mange innbyggere mistet sitt lokale akuttilbud og fått lengre reisetid til legevakt. Lengre avstander har også økt utrykningstiden, og medført at områder med beredskapsvakt må praktisere tilstedeværelsesplikt for lege i vakt.

Et viktig kompetansehevende tiltak i tjenesten er innføringen av kompetansekrav for leger i legevakt. Kravene ble innført etter en erkjennelse av utfordringer med både rekruttering, varierende kvalitet og ulikhet i tilbudet, blant annet i en utredning fra Legeforeningen (Rian Johannessen, 2015). Det har vært krevende for mange kommuner, særlig de små, å innfri kompetansekravet og dette har forsterket kommunenes problemer med å bemanne legevakt. Dette merkes spesielt for de kommunene som allerede har problemer med å rekruttere fastleger som oppfyller kompetansekravet (EY og Vista Analyse, 2019).

Å fastsette hensiktsmessige kompetansekrav, som sikrer tilstrekkelig kompetanse i tjenesten og trygghet for uerfarne leger, men som samtidig gir kommunene nødvendig fleksibilitet til å bemanne legevaktordningen, er en utfordring for nasjonale helsemyndigheter.

Legevaktsentralene skal «bemannes med personell med relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør», jf akuttmedisinforskriften § 13 bokstav f. Det foreligger ingen nasjonal norm over hva som er nødvendig klinisk praksis eller tilstrekkelig tilleggsopplæring som operatører. Kompetansen deres er ikke systematisk kartlagt, og det må forventes å være ulikheter i tjenesten.

8.4.4 Utfordringer for samhandling med øvrig akuttmedisinske kjede

Ansvaret for å håndtere akuttmedisinske tilstander i kommunene er i akuttmedisinforskriften delt mellom kommunen og helseforetaket. Virksomhetene skal sikre hensiktsmessig og koordinert innsats i tjenestene, og at disse er samordnet med øvrige nødetater, samt at de ansatte får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver.

Virksomhetene skal også sikre trening i samhandling og samarbeid med øvrige ledd i den akuttmedisinske kjeden, men dette har vist seg vanskelig å oppnå. Omtrent en av 10 leger som har hatt legevakt i løpet av det siste året, og i underkant av hver femte sykepleier, deltok i samtrening med ambulansepersonell i 2021 (Allertsen et al., 2022). Hovedformålet med samtrening er å bedre pasientsikkerheten og trygge helsepersonellet. Slik trening mellom de lokale ressursene skaper en læringsarena og kvalitetsforbedringsarena, som opprettholdes av aktørene selv (Brandstorp, 2017).

Styringen og finansieringen av de to forvaltningsnivåene er atskilt, og gir i utgangspunktet få insentiver til å samordne tjenestene. Beslutningsprosessene i kommuner og i helseforetakene styres av egne målsettinger, som kan medføre at ingen av partene er ansvarlige for helheten. Det er også en særlig utfordring at helseforetakene og kommunene sentraliserer tjenestene på samme tid, og uten at det gjøres en samlet vurdering av total kapasitet i den prehositale tjenesten og geografisk plassering av legevaktstasjoner, ambulansestasjoner og akuttmottak (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015b). Selv om det er en uttalt målsetting at pasientene skal håndteres på beste effektive omsorgsnivå, og at primærhelsetjenesten skal være den primære akuttmedisinske ressursen i kommunene, er finansieringsordningene i dag innrettet slik at de delvis drar tjenestene i motsatt retning.

Ambulansetjenesten er rammefinansiert, og helseforetakene får kun økonomisk gevinst ved at pasientene fraktes til, og ivaretas i, akuttmottak/sykehus, i motsetning til at de blir værende hjemme eller blir håndtert i en kommunal institusjon. Kommunen/legen får heller ikke økonomisk uttelling ved at pasienter blir igjen hjemme, men primært ved at det blir gjennomført en legekonsultasjon, noe som oftest innebærer at den aktuelle pasienten må fraktes til legevakten. Pasienter, og særlig eldre, som fraktes ut av hjemmet for undersøkelse på kveld og natt, har større sannsynlighet for å bli værende i institusjon natten over, med tilhørende helsemessig belastning og kostnader for kommunen.

8.4.5 Kommunens ansvar

Kommunen er pliktig til å tilby legevakt, inkludert å administrere og organisere tjenesten, og er ansvarlig for ledelsen av legevakt. Dedikerte årsverk til ledelse på legevakt er begrenset, og varierer stort, fra ingen årsverk til flere. En av fem legevakter har 10 prosent stilling eller mindre til ledelse og administrasjon (Morken et al., 2019).

I flere mindre folkerike og usentrale kommuner er det krevende å få til en bærekraftig legevaktordning, og dermed er det vanskelig for kommunene å oppfylle sitt sørge-for-ansvar. Stadig flere kommuner har måtte sette inn kompenserende tiltak, som å ansette relativt mange fastleger og redusere lengden på fastlegelister for å bemanne legevakt og med en akseptabel vaktbelastning (Abelsen et al., 2017a). Også befolkningsrike og sentrale kommuner, som Tromsø, oppgir at det gjøres en rekke tiltak for å få en fungerende vaktordning og legevakttilbud til innbyggerne.

8.4.6 Avlønning for legevakt og kommunenes kostnader til legevakt

Avlønning for leger i legevakt er tariffregulert i SFS 2305. Størrelsen på beredskapstillegget legen mottar følger av vaktklassen den enkelte kommune er i, fra 1 til 4, etter beregnet gjennomsnittlig antall minutter aktivt arbeid per time. For kommuner i vaktklasse 4, med estimert mer enn 45 minutters aktivt arbeid per time, har lege i vakt tilstedeplikt og mottar ikke beredskapstillegg.

Ifølge partene er den vanligste avlønningen av legevaktleger i dag at legene beholder refusjoner, pasientenes egenbetaling og beredskapstillegg fra kommunene (Helsedirektoratet, 2023e). Avlønning med beredskapstillegg og takster gir uforutsigbar og varierende inntekt (Godager et al., 2015b), og inntjeningen kompenserer heller ikke legen fullt ut for å være tilgjengelig for utrykning eller sykebesøk.

Takstsystemet slår ulikt ut for kommunene, etter mengde aktivitet. I store by-kommuner finansieres legevakt i all hovedsak gjennom takster, mens beredskapsordninger i kommuner med lavt innbyggertall og i distrikt finansieres direkte av kommunene, gjennom rammetilskuddet. Legevakt er betydelig mer kostbart i distriktskommuner med få innbyggere. I henhold til SSBs kartlegging av kostnader for kommuner med egen legevakt hele døgnet, er kostnad per innbygger mer enn seksdoblet for kommuner med færre enn 2 000 innbyggere, sammenlignet med kommuner med 20 000 eller flere innbyggere (tabell 8-1).

Tabell 8.1 Netto driftsutgifter per innbygger (i kr) i kommuner med egen kommunal legevakt (Del A) 2021

Merknad: Hele døgnet, etter kommunestørrelse, uvektet gjennomsnitt. Kilde: Tabell hentet fra Ekornrud et.al. Legevaktstjenesten i norske kommuner i 2021, s 78.

Tilsvarende kartlegging av vertskommuner for interkommunal legevakt viser at vertskommuner med mindre enn 5 000 innbyggere har mer enn tre ganger så store driftsutgifter per innbygger som vertskommuner med mer enn 50 000 innbyggere. Forskjellene etter kommunestørrelse er noe mindre for deltakerkommunene i interkommunal legevakt (se tabell 6.3 og 6.4 i Ekornrud et al., 2023). Mange kommuner har ikke levert kostnadstall av tilfredsstillende kvalitet og er ikke inkludert i tabellene. Statistisk sentralbyrås kartlegging viser at kommunene mangler kunnskap om kostnadene til legevakt.

8.5 Ekspertutvalgets vurderinger

Ekspertutvalget er bedt om å foreslå endringer i legevakt, for å blant annet å legge til rette for redusert arbeidstid i legevakt for allmennleger, først og fremst på natt. Av hensynet til å rekruttere nye leger og beholde leger som allerede er i fastlegeordningen, bør redusert arbeidstid også ses i sammenheng med å redusere belastningen ved å ha legevakt, og å tilrettelegge for faglig og sikkerhetsmessig trygghet i vakt. Det legges til grunn at anbefalingene må sikre innbyggerne tilgjengelige og likeverdige tjenester der de bor.

Legevakttjenesten er ulikt organisert, og har ulike betingelser, på tvers av landet. Utfordringene er også forskjellige i spredtbygde distriktskommuner og mer folkerike kommuner i sentrale områder. Hvordan legevakttjenesten kan utvikle seg framover er avhengig av en rekke faktorer, som tilgang på helsepersonell, endringer i bosetningsmønster, alderssammensetning og sykelighet i befolkningen, teknologisk utvikling og overordnede helsepolitisk føringer. Likeverdige helsetjenester i hele landet vil derfor kunne innebære ulike lokale løsninger. Ekspertutvalgets anbefalinger vil gjenspeile dette.

Legevakt utgjør førstelinjen i håndteringen av øyeblikkelig hjelp og akutte hendelser i kommunene, og en grunnleggende funksjon med tjenesten er beredskap. Dette er særlig viktig i distrikt, med store avstander og lang reisevei. Den akuttmedisinske kjeden, der legevakt inngår, er en helt nødvendig beredskapstjeneste og det er derfor viktig at utviklingen av kjeden sees som en helhet.

For å oppnå redusert arbeidstid for fastleger i legevakt, er ekspertutvalget bedt om å vurdere ulike virkemidler, som teknologi, annet personell og samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

8.5.1 Fastlegenes arbeidstid i legevakt

Det er store lokale forskjeller i fastlegenes vaktbelastning i legevakt, størrelse på vaktlaget, avstander i legevaktdistriktene og nærhet til andre tjenester. Forskjellene er spesielt store mellom distriktskommuner med lave folketall og sentrale og befolkningsrike kommuner, og gir behov for ulike tiltak i distrikt og i sentrale strøk.

Målsettingen om å ta ned fastlegers arbeidstid i legevakt er knyttet til stor vaktbelastning for leger i distriktskommuner, utfordringer med å ha tilstrekkelig antall leger, og stabilitet i vaktordningen. Legevakt er ansett som en allmennmedisinsk disiplin, og har tradisjonelt vært bemannet med fastleger. Samtidig er det mer enn 40 prosent av landets fastleger som ikke jobber legevakt. De resterende fastlegene kan sies å ta en uforholdsmessig stor belastning for å ivareta legevakttjenesten, i særlig grad i distriktene.

Ekspertutvalget mener det er behov for en levelig arbeidstidsordning for fastleger i distriktene, og at det må kunne skapes rom for avlastning for fastlegene som inngår i legevaktordningen. Slik forholdene er for mange fastleger i disse områdene, bidrar høy legevaktbelastning til å destabilisere og forverre rekrutteringsutfordringene til fastlegeordningen. Ekspertutvalget mener at fastlegenes deltakelse i legevakt bør løses på en annen måte enn i dag, hvor legevakt kommer i tillegg til fastlegens arbeid på fastlegekontoret. Det vil blant annet medføre at man må tenke annerledes om hvem som jobber i legevakt.

Ekspertutvalget vurderer at det er hensiktsmessig å åpne opp for at legevakt i større grad betjenes av andre leger enn fastlegene, av hensynet til å rekruttere inn nye leger og beholde leger som allerede er i fastlegeordningen. Erfaring fra en rekke kommuner viser at det mulig å ivareta en god beredskaps- og legevakttjeneste ved at legevakten bemannes av andre leger enn fastleger. Samtidig kan det forstås som en svekkelse av legevaktarbeid som allmennmedisinsk disiplin. Det allmennmedisinske faget kan ivaretas ved å bygge opp sterke fagmiljøer, gjennom at kommunene ansetter flere fast ansatte legevaktleger, som etter kompetanseforskriften må være spesialist i allmennmedisin eller under spesialisering.

8.5.1.1 Rammer for fastlegenes arbeidstid i legevakt

For mange kommuner, særlig i distrikt, vil det være naturlig at fastlegene er hovedstammen i legevaktordningen også i framtiden. Det er nødvendig at arbeidstid i legevakt får rammer som gir levelige forhold for fastlegene. Andre leger i nordsjø-turnuser i hele eller deler av året, vil kunne redusere vakthyppighet gjennom året og/eller gi verdifull avlastning for kommunens leger i ferier, helger og ved fravær. Et ytterligere grep kan være at det settes noen rammer for hvor mye arbeidstid fastlegene kan pålegges i legevakt, utover arbeidet på fastlegekontoret.

I dag kan kommunen pålegge fastleger i fulltidspraksis å delta inntil 7,5 timer per uke i andre allmennlegeoppgaver i kommunen, for eksempel i helsestasjon- og skolehelsetjenesten, og sykehjem, jf. fastlegeforskriften § 12. Deltakelse i legevakt utenfor ordinær åpningstid kommer i tillegg til andre allmennlegeoppgaver, og innebærer at fastlegens arbeidstid langt kan overgå en full stilling.

De nåværende rammene og den manglende arbeidstidsinnrammingen for legevaktarbeid gir uforutsigbarhet og potensielt stor arbeidsbelastning for fastleger som deltar i legevakt. Det kan også pålegge den enkelte lege et stort ansvar for å opprettholde en døgnkontinuerlig legevakt, særlig i mindre legevaktdistrikt med få leger i ordningen. Situasjonen kan forsterke utfordringene med rekruttering til, og stabilisering av, fastlegeordningen, som igjen kan bidra til enda høyere vaktbelastning. Behovet for en forsvarlig arbeidstidsordning for fastlegene støttes av partene i trepartssamarbeidet (Helsedirektoratet, 2023e). Tilsvarende har Helsedirektoratet nylig levert anbefaling om at legevaktarbeid på sikt bør inngå i fastlegens allmennlegeoppgaver (Helsedirektoratet, 2023b).

Ekspertutvalget mener at det er behov for å sette en begrensing i antall arbeidstimer fastlegene kan pålegges i legevakt. Om fastlegens legevaktarbeid skal være innenfor en ramme på et mindre antall arbeidstimer, vil det medføre behov for flere leger. Erfaring har vist at nordsjøturnus i legevakt kan bidra til å stabilisere både legevakt- og fastlegetjenesten. En økning i utgifter knyttet til tilsvarende ordninger kan tenkes å gi gevinster i form av en mer stabil fastlegeordning. Det er derfor ikke gitt at kommunens totale kostnader til allmennlegetjenesten vil øke. En ramme for omfang av legevaktarbeid kan også bidra til en omstilling, hvor kommunene må vurdere andre tiltak og øvrige anbefalinger som kan ta ned arbeidsbelastningen.

8.5.1.2 Andre leger enn fastlege i legevakt

De fleste av landets legevakter har leger som ikke er fastleger ansatt eller tilknyttet legevakten (Ekornrud et al., 2023). Andre kvalifiserte leger kan tilføres ordningen i form av faste vikarer, i hele eller deler av året, eller egne ansatte legevaktleger, i hele eller deler av vakttiden, eller ved bruk av delte stillinger.

Å ta i bruk andre leger til legevakt gjøres i en rekke kommuner, som beskrevet i boks 8.1. Ansettelse av faste leger i ulike bemanningsløsninger som nordsjøturnus har bidratt til en mer stabil vaktordning og økt kapasitet, som har gitt bærekraftige legejobber for de stedlige legene. Erfaringene som er gjort, viser at ansettelse av andre leger i legevakt er gjennomførbart og egnet, også i mindre befolkningsrike kommuner i distrikt. Ved at det ansettes faste leger i legevaktordningen, vil legene opparbeide seg kunnskap om lokale forhold og kommunens innbyggere, og bidra til kontinuitet for innbyggerne. Ordningen er også mindre kostbar for kommunene sammenlignet med bruk av kommersielle vikarbyrå. Innspill fra kommuner til utvalgets arbeid belyser krevende forhold med bruk av vikarbyrå, som økende utgifter og at leger sier opp kontrakter om ikke høye krav til lønn og andre goder innfris. Etter ekspertutvalgets vurdering vil bemanningsløsninger som faste leger i legevakt bidra til en stabil legevaktordning, med kontinuitet for innbyggerne.

Fast ansettelse av egne legevaktleger vil også være på linje med hvordan legevakt drives i de største byene, som Allmennlegevakten i Oslo. Mer folkerike kommuner bruker fastleger mindre til alle tidspunkt på døgnet enn de minder folkerike kommunene. Dette er sannsynligvis fordi andelen fast ansatte legevaktsleger er større i disse områdene, og disse legene bidrar til å avlaste fastlegene med vakter (Ekornrud et al., 2023).

Det kan også være relevant med delte stillinger for leger, mellom legevakt og sykehus/akuttmottak, kommunale allmennleger eller undervisnings-/forskningsstillinger. At legevaktene tar i bruk leger med andre spesialiteter og ansettelsesforhold i andre deler av helsetjenesten, kan også bidra til gjensidig kompetanseheving og økt kunnskap om helsetjenesten for øvrig. Dette vil være i tråd med Helsepersonellkommisjonens anbefaling, om at helsepersonell i økende grad bør jobbe på tvers av tjenester. En slik fleksibilitet vil bidra til at kapasiteten lettere kan økes ved behov, for eksempel i en beredskapssituasjon. Det er også hensiktsmessig å tilrettelegge for at både fastleger og andre leger som har interesse for legevaktmedisin, kan jobbe i legevakt.

Ut over kompetansekrav i kompetanseforskriften, forutsetter bruk av andre leger og egne legevaktleger at legene har gjennomført opplæring og kjenner rutiner og drift, og har hatt tilstrekkelig antall vakter med veiledning før de går selvstendig i legevakt. Ekspertutvalget mener at det ved bruk av vikarer, samt bemanningsordninger som nordsjøturnuser, i størst mulig grad bør benyttes faste vikarer.

Et alternativ til å benytte andre leger enn fastleger, og samtidig redusere legevaktarbeid for den enkelte allmennlege, er å bemanne opp kommunens leger. Flere kommuner har valgt å bedre legedekningen, og slik bidratt til å redusere vaktbelastningen i legevakt. En økning i antall leger kan innebære en betydelig merutgift for kommunen. Erfaringer fra kommuner har vist at dette allikevel kan gjennomføres kostnadseffektivt. Ved å ta hensyn til kostnader for vikarbruk i sine totale kostnader for legevakt er det eksempler på kommuner som har håndtert en betydelig oppbemanning, fra tre til fem-seks faste leger i intervallturnus, innenfor samme kostnadsramme (se boks 8.1).

For å bidra til redusert arbeidstid i legevakt for fastleger, og rekruttering til fastlegeordningen, anbefaler ekspertutvalget økt bruk av andre leger enn fastleger i legevakt. Det vises også til drøftingen av oppmykning av kravet til stillingsprosent i to års uselektert praksis i kapittel 9.7.2.2. Anbefalingen vil åpne for at turnusordningen tilsvarende nordsjøturnus vil være tellende for leger under spesialisering i allmennmedisin. Det vil bidra til økt tilgang til leger i legevakt.

8.5.2 Kompetansekrav til lege i vakt i akuttmedisinforskriften

Det er sentralt å spørre seg om krav til bakvakt for leger uten selvstendig vaktkompetanse er hensiktsmessig og bidrar til målsettingen om å sikre innbyggerne gode og tilgjengelige legevakttjenester. Bakvaktkravet har økt vaktbelastningen for vaktkompetente leger, spesielt i distriktskommuner hvor fastlegene allerede har mye legevakt. Dette vurderes av mange som destabiliserende og forsterker rekrutteringsutfordringene, særlig i distrikt med 4-delt vaktturnus eller oftere. Få leger i vaktlaget gjør også ordningen ustabil og sårbar for fravær. Det forsterker kommunenes utfordringer med å bemanne legevakt, rekruttere leger inn i fastlegeordningen og gi fastlegene en akseptabel arbeidsbelastning. Det er delte meninger i sentrale miljø om hensiktsmessigheten av kompetansekravet (Abelsen et al., 2017a; Helsedirektoratet, 2023b).

Å fjerne kravet til bakvakt vil gi en betydelig reduksjon i beredskapsvakt for vaktkompetente leger i befolkningsmessig små kommuner i distriktene.

Helsedirektoratet har nylig utredet kompetansekravet til lege i legevakt, og peker på mulige ulemper ved å fjerne krav til bakvakt. I legevakt må det gjøres medisinskfaglige vurderinger på kortere tid og med mer usikkerhet enn i øvrig allmennmedisinsk arbeid, tidvis under krevende forhold. Det kan tenkes at fjerning av bakvakt kan medføre redusert kvalitet på vurderingene. Andre ulemper er redusert trygghet for unge og uerfarne leger, og manglende lokal kunnskap blant nyansatte og vikarer.

Manglende faglig støtte ser ut til å ha en destabiliserende og antirekrutterende effekt. Bortfall av bakvaktkravet vil fjerne organisert kollegial medisinsk faglig støtte og kjennskap til lokale forhold for unge leger. Imidlertid kan lokal kompetanse dekkes av annet personell i legevakt, eller tilgjengelig personell i andre kommunale helse- og omsorgstjenester, og mange vaktleger bruker allikevel spesialisthelsetjenesten for medisinskfaglig rådgivning. Ekspertutvalget mener at sentralisert legevaktsentral med tilstedeværende lege også vil gi enkel tilgang til konferering og nødvendig faglig støtte til lege i vakt.

Kompetanse i legevakt skal også ivaretas i kravet til trening i samhandling i tjenesten, men dette kravet oppfylles i begrenset grad (Allertsen et al., 2022). Samtrening utenfor sykehus er kompetanse- og kvalitetshevende, og forskning på trening i akuttmedisinske team viser at det bidrar til bedre samhandling og læringskultur lokalt (Brandstorp et al., 2016). Ekspertutvalget understreker behovet for at kommuner og helseforetak oppfyller kravet til trening i samhandling og slik styrker kompetanse og kvalitet i legevakttjenesten.

Ekspertutvalget er av den oppfatning at krav til bakvakt for leger uten selvstendig vaktkompetanse har en betydelig anti-rekrutterende og destabiliserende effekt på fastlegeordningen, og forsterker kommunenes utfordringer med å sikre et forsvarlig legevakttilbud til innbyggerne. Det vil totalt sett være mer gunstig for kvaliteten i tjenesten at det gjennomføres kompetansebyggende tiltak med dokumentert effekt, som samtrening. Videre mener ekspertutvalget at detaljeringsgraden i akuttmedisinforskriftens kompetansekrav ikke er i samsvar med andre deler av helsetjenesten.

Ekspertutvalget anbefaler at gjennomført LIS1 eller tilsvarende er tilstrekkelig for å jobbe selvstendig i legevakt. Ekspertutvalget anbefaler derfor at de nåværende kravene til grunnkompetanse og relevant praksis i akuttmedisinforskriften § 7 første ledd fjernes. Dette vil også medføre at bakvaktkravet i § 7 andre ledd vil fjernes, som vil redusere vaktbelastningen til fastlegene. Fjerning av kompetansekravene vil medføre at det er kompetanseforskriftens regler som er gjeldende for leger som skal jobbe i legevakt. Leger som ikke er spesialister eller under spesialisering i allmennmedisin, eksempelvis leger som har gjennomført LIS1, kan da jobbe selvstendig legevakt såfremt de er ansatt i vikariater, arbeider i legevakt utenom sitt ordinære arbeid, eller har en annen godkjent spesialistutdanning, jf. kompetanseforskriften § 4 bokstav a, b og c.

Krav om gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering bør beholdes. Kurs i akuttmedisin inngår allerede i LIS1, slik at dette kurset først og fremst vil være aktuelt for leger som ikke har gjennomført LIS1, eksempelvis fordi de har spesialistgodkjenning etter utdanning i utlandet eller har gjennomført turnustjeneste etter gammel ordning. Anbefalingen er i tråd med ekspertutvalgets anbefaling for bruk av legevikarer i fastlegeordningen. Dette er også på linje med Helsedirektoratets anbefaling (Helsedirektoratet, 2023b).

Vikariater i kompetanseforskriften § 4 bokstav a er avgrenset slik at unntaket kun gjelder vikariater av inntil ett års varighet. Ekspertutvalget anbefaler å fjerne begrensningen om ett år, slik at leger i vikariater i legevakt er unntatt fra kompetansekravene om å være spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin, uavhengig av lengden på vikariatet. Det vises i den sammenheng til drøftingen i kapittel 9.7.1.2.

Det bør imidlertid sikres medisinsk faglig støtte for lege i vakt, og god opplæring i lokale rutiner og samtrening med akuttmedisinsk team i kommunen, samt ambulansetjenesten. Kommunen må, i henhold til krav om forsvarlighet, gjøre vurderinger av hvilke leger som er kvalifisert til å jobbe i legevakt.

8.5.3 Sentralisering av legeressurser, og bruk av teknologi og annet personell

Stor vaktbelastning for fastleger ved mindre legevakter har vært en viktig årsak til utviklingen mot færre og større legevaktdistrikt. Kommuner gir tilbakemelding om at omlegging til større legevakter har gitt en vaktordning med akseptabel vaktmengde og der legene kjenner seg trygge. Dette har gjort det lettere å beholde legene i distriktet, og slik hatt stabiliserende effekt på fastlegeordningen lokalt (Albrektsen, 2022; Molde interkommunale legevakt, 2022).

Samtidig fører omleggingen til en sentralisering av legevakttjenesten og gir lengre reisevei for innbyggerne. For ekspertutvalget er det en målsetting at hensynet til innbyggerne og behovet for et lokalt akutt helsetilbud hensyntas ved innføring av tiltak for å redusere allmennlegens arbeidstid i legevakt.

Bruk av teknologi gjør det mulig å levere helsetjenester på nye måter, og kan tilrettelegge for at tjenestene gis nært der pasienten bor (Sykehuset Innlandet, 2021). Bruk av video i konsultasjon i legevakt og på fastlegekontoret er innført de siste årene, og fikk en kraftig økning under pandemien (Helsedirektoratet & Direktoratet for e-helse, 2018). I legevakt og legevaktsentral gir video en rekke nye bruksområder og åpner for nye arbeidsmåter, som kan bidra til bedre ressursbruk, oppgavedeling mellom personell, samt gjøre det mulig at legen ikke er fysisk på legevakt.

Pilotprosjekter viser at teknologi kan bidra til bedre samarbeid mellom kommunen, legevakt, og spesialisthelsetjenesten, og gi kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene. Dette kan igjen gi bedre pasientbehandling og fordeling av oppgaver, i tillegg til at det gir kortere reisevei for pasientene (Sykehuset Innlandet, 2021). Det kan også ha potensiale for bedre samhandling og koordinering mellom tjenestene som kan gi bedre ressursutnyttelse og redusere arbeidsmengde for personell, inkludert lege.

Videre gir IKT-systemer som snakker bedre sammen, muligheter for økt informasjonsdeling mellom behandlingsnivåer.

8.5.3.1 Større legevaktsentraler tilrettelagt for videokommunikasjon

Sentralisering av legevaktsentraler (LVS) og oppbygging av større og mer tilgjengelig kompetanse kan være et tiltak for å redusere arbeidstid for allmennlege i legevakt. Det forutsettes da forsterkede legevaktsentraler med flere og godt kvalifiserte ansatte, og med kompetente og erfarne leger til stede, samt tilrettelegging for video i alle sentraler. Formålet med bruk av video er å styrke beslutningsgrunnlaget og å øke effektiviteten og riktig sortering, slik at pasienten kommer raskere til vurdering og behandling (Kramer-Johansen et al., 2020). Sentraliserte legevaktsentraler med tilstedeværende lege og mulighet for videokommunikasjon kan tenkes å bidra til redusert arbeidstid for allmennleger på tre måter; ved å gi medisinskfaglig støtte til personell i vakt, støtte til legevaktsatellitt i distrikt, og triagering av pasienter. Siste punkt omtales i kapittel 8.5.5.1.

Større legevaktsentraler med tilstedeværelse av leger, vil gi en sentralisering av legeressurser og kompetanse med gode muligheter til å gi veiledning ut til leger i vakt, og kan fungere som en sentralisert bakvakt og medisinskfaglig rådgiver. Det vil slik gi en ramme for et desentralisert akuttmedisinske tilbud. En slik organisering vil også kunne bidra til mindre belastning på lege i legevakt. Lege på LVS kan ved videokommunikasjon gi beslutningsstøtte til annet helsepersonell i legevakt, slik at videre håndtering og behandling av pasient kan iverksettes, og på den måten direkte avlaste legevaktlege. Det vil også redusere behovet for bakvaktkompetanse lokalt, og slik redusere belastningen på erfarne og vaktkompetente leger. Dette vil kunne ha en særlig effekt i mindre folkerike kommuner i distrikt, hvor allmennlegene har størst vaktbelastning og hvor det er færre leger i vaktlaget.

Videre kan lege i LVS delta på medtitt47 under utrykking. Medtitt vil gi en forsterket faglig støtte, som kan være særlig relevant for nyutdannede og mindre rutinerte leger.

Ekspertutvalget mener at sentraliserte og legebemannet LVS med videokommunikasjon kan bidra til god kvalitet på tjenesten, bidra til raske avklaringer og gi en samlet god utnyttelse av personellressursene i kommunal del av den akuttmedisinske kjeden, samt i øvrig kommunal omsorgstjeneste.

Etter ekspertutvalgets vurdering har en sentralisering av legevaktsentral isolert sett en begrenset virkning på arbeidstid for lege, men kombinert med legevakt-satellitt, bruk av annet personell og videokommunikasjon kan det bidra til å redusere vaktbelastning på natt. Det kan også bidra til å frita fastlegen fra fysisk tilstedeværelse i de omtrent 50 kommunene som på grunn av lange avstander har tilstedeplikt for leger i beredskapsvakt. Samtidig gir det et lokalt akuttmedisinsk tilbud i distriktene med kort reisevei for innbyggerne.

Ulemper ved å ha færre legevaktsentraler kan være flere. Lokalkunnskap om befolkningsgrunnlag, geografiske forhold, inkludert vær- og føreforhold gjennom året, og samarbeidende tjenester, kan ha innvirkning på vurderingene og beslutningene operatør i LVS gjør. Dette er argumenter for at nedslagsfeltet til den enkelte legevaktsentral ikke bør være for stort. Det er likevel slik at vi må forvente at kjennskap til lokale forhold vil kunne opparbeides blant operatørene over tid.

I 2020 var fire av fem LVS samlokalisert med legevakten (Allertsen og Morken, 2020). Færre LVS reduserer muligheten for samlokalisering med legevakt, og tilhørende redusert mulighet lokalt for fleksibel og god utnyttelse av utstyr og personellressursene, spesielt for lege. Det kan igjen påvirke muligheten til å ha forsterket legevakt for enkelte legevakter. Samtidig vil en stor LVS med flere kompetente og erfarne leger og god triagering kunne redusere antall henvendelser til legevakt. Dessuten krever døgn- eller nattkontinuerlig turnus mange ansatte for å gå rundt, noe som kan være vanskelig i mindre LVS.

Det kan tenkes at sentraler som skal betjene en betydelig større andel av befolkningen, vil få endringer i henvendelsesrate. Det er krav til to minutters svartid for 80 prosent av henvendelsene til LVS. Utvikling i svartid må følges med på. Om det legges til flere funksjoner for LVS, som større grad av faglig støtte av lege i legevaktens vurdering og beslutning om håndtering av pasient, kan dette påvirke henvendelsesmønster og pågang. Økt kompetanse og tilstrekkelig bemanning vil være viktige tiltak for å håndtere en økning i henvendelser.

I dag er det 94 LVS, mens det er 16 akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK). En mulighet vil være å redusere antallet legevaktsentraler noe eller å redusere til et tilsvarende antall som AMK. Det kan vurderes om det ville være hensiktsmessig for LVS å ha en tilsvarende geografisk plassering. En eventuell samlokalisering tilrettelegger for bedre samhandling i den akuttmedisinske kjeden, jevnlig samtrening og felles kompetansebygging. Det kan også tenkes at det kan åpne for mer fleksibel bruk av personell og nye arbeidsmåter. Antall og plassering av AMK-sentralene er gjort ut fra hensynet til å ha en likeverdig og forsvarlig tjeneste og tilgjengelighet for pasient, samt avstand til sykehus.

Ekspertutvalget anbefaler sentralisering av legevaktsentraler, for å legge til rette for forsterket bemanning, mulighet for videokonsultasjon og fast tilstedeværende lege. Ekspertutvalget mener at grad av sentralisering må vurderes etter geografiske forhold, befolkningsmønster og andre lokale/regionale hensyn.

Forstørr bilde

8.5.3.2 Bruk av video i kommunikasjon på legevakt og legevaktsentral

I underkant av halvparten av legevaktene brukte video til pasientkonsultasjoner i 2020. Majoriteten av disse tok i bruk video i forbindelse med pandemien, i mars samme år eller senere. Legevaktene som bruker video oppgir gode erfaringer ved lang reisevei for pasienten, ved første vurdering av pasienten og utvalgte problemstillinger. Utfordringer ved bruk av video var ustabile bilder, ikke oppdatert teknisk utstyr og vanskelighet med å få leger som sjelden har legevakt, til å bruke videokonsultasjon (Allertsen et al., 2021).

Det er sentralt at teknisk utstyr har god kvalitet, er brukervennlig og personalet må få tilstrekkelig opplæring til å beherske utstyret. Bruk av etablert teknologi og løsninger, for eksempel via Norsk helsenett (NHN), vil bidra til stabile løsninger. Den kliniske undersøkelsen og blikk er redusert ved bruk av video. Kompenserende tiltak er å vurdere kompetansebehov for ansatte, utarbeide tilpassede verktøy som sjekklister, retningslinjer og rutiner, teknisk kompetanseheving i bruk av videokommunikasjonsutstyr, og risikovurdering på systemnivå for aktuell pasientgruppe (Arentz-Hansen et al., 2020).

Videokonsultasjon i kombinasjon med legevakt-satellitt og bruk av annet personell kan bidra til å frita fastlegen fra fysisk tilstedeværelse og kan redusere vaktbelastning på natt. Samtidig gir det et lokalt akuttmedisinsk tilbud i distriktene med kort reisevei for innbyggerne. Evalueringene som er gjort, viser at konsultasjonsformen er god nok, med tilfredsstillende kvalitet og at pasienter blir henvist til riktig nivå for videre vurdering og behandling. Videre er pasientene, legene og kommunene fornøyd.

Organiseringen forutsetter samtidig forsterkede legevakter og/eller legevaktsentraler som er bemannet med kompetent lege og tilrettelagt for å gi medisinskfaglig beslutningstøtte til annet helsepersonell på satellitt. Dette åpner opp for en rekke bruksområder og utvidelse av tjenestetilbudet, som bruk av video ved hjemmebesøk av sykepleier eller i hjemmetjenesten.

Om pasienter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har behov for akutt helsehjelp utenom ordinær åpningstid, er det legevakt som skal kontaktes. Videokonsultasjon hvor legen kan se pasienten kan gjøre legens vurdering av pasientens tilstand og eventuelt behandling og tiltak enklere. Videokonsultasjon kan også gjøre at legen unngår å rykke ut, og slik avlastes.

Ekspertutvalget mener at bruk av video i legevakt kan være et godt hjelpemiddel. Samtidig er det viktig at systemet for øvrig hensyntar slik bruk. Finansiering av vurdering på video var mulig under pandemien, men taksten (2af) ble fjernet 01.07.22. Det er derfor ikke mulig for næringsdrivende legevaktlege å få betalt for å gjennomføre slik vurdering, da ingen andre takster dekker dette arbeidet. For å støtte opp om slike løsninger videre må finansieringen tilpasses.

Ustabile videoløsninger og dårlig dekning kan være en utfordring ved en slik løsning. Det kan også øke utgifter til vedlikehold av kompetanse, utstyr og prosedyrer, og bruk av video og annet teknisk utstyr vil gi ressursbruk innen IT- og IKT. Enkle tekniske løsninger og opplæring av personalet i omsorgstjenestene må ivaretas. For å sikre god og sikker bruk av videokonsultasjon slik at den kan gi tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for legevaktlege, må den inngå som en rutine i tjenesten (Albrektsen, 2022). Rutinene bør også omfatte avklaringer av praktiske sider ved journalføring og beslutningsansvar som ivaretar kravene i helselovgivningen.

Videokonsultasjon gir økt tilgjengelighet, som kan gi bekymring for overforbruk. Videre kan det være bekymring for brukerkompetansen i deler av befolkningen og at økt innføring av videokonsultasjoner kan gi redusert tilgang for enkelte grupper med lave digitale ferdigheter. Risikoen for både overforbruk og lav brukerkompetanse reduseres om det er helsepersonell i begge ender av kameraet. Ekspertutvalget mener at det er behov for følgeforskning og videre innovasjon på området, og viser til videre omtale i kapittel 10 Innovasjon og ledelse.

Ekspertutvalget vurderer at bruk av teknologi, som videokonsultasjoner og desentralisert akuttilbud, åpner for nye arbeidsformer og ytterligere muligheter for interkommunalt samarbeid. For kommuner som ikke har kunnet inngå i interkommunalt samarbeid grunnet geografisk plassering og avstander kan det værehensiktsmessig å vurdere om ny teknologi kan tilrettelegge for samarbeid.

For å avlaste allmennleger for legevaktarbeid og sikre lokalt akuttilbud i distriktene, anbefaler ekspertutvalget at det opprettes desentraliserte akuttilbud, med støtte fra forsterkete legevaktsentraler som er bemannet med lege og tilrettelagt for videokonsultasjon.

Ekspertutvalget anbefaler at det tilrettelegges for bruk av videokonsultasjon ved alle legevaktsentraler og legevakter. Samtidig må det sikres god opplæring og brukervennlig og funksjonelt digitalt og øvrig teknisk utstyr.

8.5.3.3 Bruk av annet personell enn lege i legevakt

Bruk av annet helsepersonell i legevakt kan tenkes å avlaste legens arbeidstid, som ved legevaktsatellitt beskrevet over. Samtidig har 40 prosent av legevaktene ikke annet helsepersonell enn lege på natt, og dette gjelder i større grad mindre befolkningsrike og usentrale kommuner.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en rekke virksomheter og mange ansatte, og hvor flere har døgnkontinuerlige tjenester og bemanning. Dette gir potensiale for en bedre, samlet utnyttelse av personell og utstyr i tjenesten, inkludert i legevakt.

Helsepersonell fra annen kommunes helse- og omsorgstjeneste kan brukes strukturert ved at helsepersonell tar vakter i legevakt, enten sammen med lege eller selvstendig. Slike delte stillinger vil også kunne gi synergieffekter for øvrige kommunale tjenester, i form av mer enhetlige helsetjenester, bedre utnyttelse av personellressursene, bedre samhandling og økt kompetanse om akutte tilstander i andre deler av tjenesten.

Samlokalisering av legevakt med andre kommunale helsetjenester, som KAD, sykehjem eller hjemmetjenester, tilrettelegger for mer fleksibel bruk av personell. Til eksempel kan ansatte i sykehjem bistå lege eller annet personell i legevakt ved behov. Fleksibel bruk av personell kan være særlig aktuelt på natt, hvor mange tjenester har lav aktivitet, men hvor det allikevel er påkrevd med tilstedeværende personell. Flere steder er det allerede etablerte ordninger for dette. Annet helsepersonell fra annen døgnbemannet helsetjeneste i kommunen kan også bistå legevakt i utrykninger. Det vil også kunne vært aktuelt å inngå samarbeid med andre døgnbemannede tjenester i kommunen, for at annet personell kan være tilgjengelig for lege ved behov, som brann, ambulanse eller vektere.

En større grad av samlokalisering med øvrig helse- og omsorgstjeneste kan videre tilrettelegge for at annet personell kan være tilgjengelig for lege ved behov, enten av medisinskfaglige eller sikkerhetsmessige årsaker. Til tross for utfordringer med utrygghet i vakt, jobber fremdeles mange leger alene i vakt, uten annet personell til stede. Av hensyn til negativ virkning på rekruttering og å beholde fastleger, er ekspertutvalget av den oppfatning at det må vurderes tiltak for at lege og annet helsepersonell som hovedregel ikke jobber alene i aktiv vakt, verken på legevaktkontoret eller ved utrykning. Dette er på linje med nye anbefalinger gitt fra Helsedirektoratet og partssammensatt arbeidsgruppe, samt Helsedirektoratets veileder for legevakt og legevaktsentral (Helsedirektoratet, 2020c).

Selv ved samlokalisering og samarbeidsavtaler med andre døgnkontinuerlige tjenester kan det være krevende for kommuner å sørge for at personell i legevakt aldri er alene ved konsultasjon i vaktlokalet, ved utrykning og hjemmebesøk. Det er også relevant å spørre hva som skiller arbeidet på legevakt fra andre tjenester, som hjemmesykepleie, vektere og andre som jobber alene under forhold som kan være uforutsigbare. Bemanning av legevakt med sykepleier eller annet helsepersonell og desentraliserte akuttilbud kan også gi fordyrende drift for kommunene.

Ekspertutvalget mener at det er stort potensiale for bruk av personell på tvers av tjenester. Det forutsetter i midlertidig god opplæring og jevnlig praksis i aktuell tjeneste for å gi personellet tilstrekkelig trygghet. Dette krever ledelsesforankring, og behov for å se på de samlede personellressursene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten under ett. Ekspertutvalget mener også at samlokalisering mellom legevakt/legevaktssatelitt og andre kommunale helse- og omsorgstjenester bør være førende for plassering av tjenestetilbud, for å framme god utnyttelse av personellressurser.

Ekspertutvalget anbefaler at lege i legevakt som hovedregel ikke skal måtte være alene i aktiv vakt, og at kommunene bør vurdere hvordan annet personell kan bistå ansatte på legevakt når det er behov for det.

8.5.4 Deling av personell og samhandling i den akuttmedisinske kjede

Ekspertutvalget mener at det er nødvendig å forstå den akuttmedisinske kjeden i sammenheng. Det er også nødvendig med mer samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene i prehospital tjeneste, for å løse oppdraget om beredskap, på linje med Akuttutvalgets utredning i 2015. Utredningen pekte på at kommuner og helseforetak bør utvikle en felles arena for planlegging av ressursbruk, dimensjonering og lokalisering i tjenestene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015b).

Det er potensiale for å utnytte personellressursene i beredskapstjenester i andre deler av den akuttmedisinske kjede, og dette er særlig aktuelt for ambulansetjenesten. En stor andel av ambulansetjenesten består av beredskap og mange steder utgjør aktiv tid på oppdrag mindre enn 10 prosent av arbeidstiden (Gjøsund et al., 2020). Ambulansemedarbeidere kan bidra inn i arbeid på legevakten og ved utrykning, som beskrevet i Rørosprosjektet.

Samarbeid og tilstedeværelse av ambulansemedarbeidere kan slik direkte avlaste lege på vakt. Ambulansemedarbeiders kompetanseheving kan føre til raskere vurdering og bedre håndtering i utrykninger hvor lege ikke er til stede Det kan også gi økt trygghet og sikkerhet for lege i akuttmedisinske situasjoner. For uerfarne leger og leger som sjelden har legevakt, kan kompetansehevingen i akuttmedisin gi økt trygghet og mindre stress, og bidra til å redusere belastningen ved å ha vakt. I tillegg slipper lege å rykke ut alene store deler av døgnet. Alternativt kan annet personell rykke ut med ambulansemedarbeider i stedet for lege. Ekspertutvalget vurderer at slike ordninger også kan ha en stabiliserende virkning for fastlegeordningen, spesielt i mindre sentrale strøk hvor lege vanligvis er alene på vakt, uten annet personell tilgjengelig.

Etter hva ekspertutvalget erfarer, bør det ikke være noen hindringer for å gjennomføre liknende samarbeid mellom ambulansetjenesten og kommuner som i Rørosprosjektet, også andre steder. Det er ingen barrierer i lovverket for en slik ordning og samarbeidet kan utføres innenfor dagens avtaler og rammer. Imidlertid er ulike finansieringsordninger for legevakt og ambulanse en sentral barriere for samarbeid. Tett samhandling og etablert samarbeid mellom kommunen og helseforetaket har bidratt til håndtering av finansieringen og gjennomføring av ordningen. Ved at helseforetaket har overført midlene som tidligere ble brukt til en ambulanseressurs, har det ikke medført ekstra kostnader for noen av de involverte. Flere steder i landet er tilsvarende oppgavedeling og deling av personellressurser aktuelt. Helsedirektoratet ønsker å fronte modellen for at andre kommuner som ønsker det, kan ta den i bruk. Deres vurdering er at modellen er interessant over hele landet. Ekspertutvalget anbefaler at Helsedirektoratet sørger for spredning av informasjon om lokale forsøksordninger med gode erfaringer.

For at legeressursene skal benyttes effektivt og brukes der de har mest nytte, mener ekspertutvalget det er behov for en samordning av legetjenestene i den akuttmedisinske kjeden. Dette er svært krevende i nåværende situasjon, med to forvaltningsnivå og finansieringsordninger. Dette kan tale for å samle den akuttmedisinske kjeden på ett forvaltningsnivå, med en samlet offentlig finansiering. Det er på linje med Helsepersonellkommisjonens forslag om å utrede ett forvaltningsnivå for hele helse- og omsorgstjenesten.

En mulig løsning for å skape ett nivå for den akuttmedisinske tjenesten, kan være rammefinansiering av en samlet akuttmedisinsk kjede utenfor sykehus, inkludert legevakt, legevaktsentral, AMK og ambulansetjenesten. Det vil kunne gi en samlet ivaretagelse av og løsning for beredskap, felles insentiver for bruk av teknologi, og strukturer for vaktbelastning. Det vil også kunne gi en samordning av legetjenester i hele den akuttmedisinske kjeden.

Etter ekspertutvalgets syn, er det behov for å utrede alternativ organisering. Det ligger utenfor ekspertutvalgets mandat og rammer å utrede dette, og utvalget viser derfor til stortingsmeldingen om prehospitale tjenester som er varslet å komme i 2024.

Ekspertutvalget anbefaler statlig tilskudd/finansiering av samarbeidsordninger mellom forvaltningsnivåene i den prehospitale kjeden, for å fremme bedre ressursutnyttelse lokalt og tiltak for å stabilisere fastlegeordningen.

8.5.5 Reduksjon av pasienthenvendelser til legevakt

8.5.5.1 Triagering i legevaktsentral og siling av kontakter til legevakt

Allmennlegens arbeidstid i legevakt kan reduseres, om antallet pasienter til legevakt og behov for vurdering av lokal legevaktlege er mindre. Triagering i LVS er et sentralt verktøy for å justere belastningen på legevakt. Alle henvendelser til legevaktsentral triageres, hvor operatør vurderer hastegrad og prioriterer, inkludert vurderer behov for tilsyn av legevaktlege. Antall pasienter og oppmøte i legevakt kan begrenses ved at pasienter som vurderes til ikke å ha behov for akutt helsehjelp, ikke får tilbud om fysisk konsultasjon på legevakt.

Det kan vurderes om LVS bør henvise færre pasienter ved lav hastegrad til vurdering på legevakt, sett i lys av at majoriteten av pasientkontaktene i legevakt er ikke-akutte tilstander (Eikeland et al., 2020) og det er anslått at i inntil 40 prosent av konsultasjonene har pasienten en tilstand som kan håndteres selv eller tilsees av fastlege neste dag (Hermansen et al., 2015) (Welle-Nilsen et al., 2009).

Det er også potensiale for å flytte en betydelig andel av fysisk oppmøte på legevakt til håndtering per telefon, og slik redusere arbeidsmengden på legevakt. 23 prosent av alle henvendelser til legevakten utenom ordinær åpningstid håndteres kun ved telefonrådgivning av sykepleier, per 2017 (Midtbo et al., 2017). En internasjonal litteraturoppsummering om kvalitet og sikkerhet ved telefon-triage samme år anslår at rådgiving per telefon vil være tilstrekkelig for omtrent 50 prosent av alle henvendelser til legevaktsentralens telefonmottak (Lake et al., 2017).

Å øke andelen henvendelser som ikke henvises til oppmøte i legevakt eller kun håndteres ved telefonrådgivning, krever et triageringssystem som med stor sikkerhet identifiserer pasienter med alvorlige tilstander. En tidligere systematisk litteraturoppsummering viste at triagering ved telefon er egnet for å fange opp pasienter med behov for akutt hjelp (Huibers et al., 2011).

Det praktiseres overtriagering av henvendelsene til legevaktsentral og AMK. Det innebærer at det heller settes en høyere enn lavere alvorlighetsgrad enn det som antas å være den reelle situasjonen, for å sikre at kritisk syke fanges opp. Overtriagering kan også knyttes til Norsk Indeks, beslutningsstøtteverktøyet AMK og LVS bruker, hvor enkelte hendelser triageres som akutt, selv om pasientens tilstand tilsier mindre alvorlighet (Kvinge, 2013). Det kan gi unødig bruk av ambulanse. Det er en pågående diskusjon om egnethet av beslutningsstøtteverktøyet Norsk Index, både til overtriagering som fører til unødig ressursbruk, og til at den er mangelfull for enkelte alvorlige tilstander. Legevaktsentralene benytter en versjon av Norsk Index tilpasset for legevakt, denne er ikke validert for legevakt.

Ekspertutvalget anbefaler gjennomgang og evaluering av triagerings- og prioriteringsverktøyi legevaktsentral og legevakt, og ved behov utvikle/videreutvikle og teste et egnet verktøy.

8.5.5.2 Sammenheng mellom avlønning i legevakt og portvaktfunksjon

Arbeidstid i legevakt er knyttet til omfanget av pasientkontakter og arbeidsmengde i vakt, som igjen påvirkes av portvokterfunksjonen inn til legevakt. Det er relevant å vurdere om aktivitetsbasert finansiering er egnet i legevakt, for å styre arbeidsmengde for personell i vakt og pågang av pasienter. Takstsystemet oppmuntrer til høy aktivitet som er ønskelig i flere sammenhenger. Samtidig gjør den aktiviteten i legevakt inntekstdrevet og kan påvirke legens beslutninger for prioritering og behandling (Godager et al., 2015b), og slik bidra til å svekke portvaktfunksjonen. Motsatt kan fastlønn gi bedre siling av pasienthenvendelser og bidrar til en bedre portvaktfunksjon. Redusert arbeidsmengde i legevakt kan igjen medføre lavere arbeidstid for lege i vakt.

Avlønningsformer i legevakt varierer mellom kommunene, i ulike kombinasjoner av fastlønn og selvstendig næringsdrift. For fastleger i næringsdrift gis også beredskapstillegg i kommuner med lavere aktivitet i legevakt. Tillegget er høyere i kommuner hvor antatt aktivitet er lav, for å kompensere for lav inntjening fra takster. Grunnet mindre aktivitet har leger i distrikt allikevel ofte lavere inntekt enn i større byer, selv om de oftere har vakt. Inntekten er også uforutsigbar og varierende. Lav inntjening i legevakt er forklaringen mange næringsdrivende fastleger gir til at de jobber i egen praksis påfølgende dag etter nattevakt, selv om de har rett til fri. Inntekt fra nattevakt dekker ikke opp for inntektstap og løpende utgifter i egen praksis (EY og Vista Analyse, 2019).

Hensiktsmessighet ved aktivitetsbasert avlønning i en tjeneste med høy grad av beredskap er også påpekt i to nylige rapporter, av henholdsvis Helsedirektoratet og partssammensatt arbeidsgruppe i legevakt (Helsedirektoratet, 2023b, 2023e). Helsedirektoratets utredning av finansiering av legevakttjenesten viser også til at overgang til fastlønn, og forutsigbarhet i inntekt for legen, kan være rekrutterende til legevakt. Samtidig gir det forutsigbarhet i utgifter for kommunen. Rekrutteringsvirkningen kan tenkes å være større i mindre sentrale kommuner siden befolkningsgrunnlag er for lite til å gi en tilfredsstillende inntekt fra takst og beredskapstillegg. Som et alternativ til fastlønn kan økning av satsene for beredskapstillegg gi en tilsvarende effekt på rekruttering til legevakt.

Mange kommuner tilbyr fastlønn i legevakt i dag, blant annet for å rekruttere tilstrekkelig leger til tjenesten (og et al., 2020). Fastlønn kan slik bidra til å stabilisere vaktlaget og gjør vaktordningen mindre sårbar, som igjen reduserer risikoen for vakante vakter og behovet for å påta seg ekstravakter.

Mulige ulemper ved fastlønn i legevakt er for stor nedgang i aktivitet og lavt volum av legetjenester, på grunn av manglende insentiv for aktivitet. Ifølge Helsedirektoratets utredning er det ikke klart om fastlønn generelt kan foretrekkes framfor takstbasert avlønning. Det er også behov for mer kunnskap om effekt av avlønningsformene på aktivitet og kapasitet på legevakt. Partssammensatt arbeidsgruppe vurderer at mer forutsigbar avlønning av legevakt kan ha positive effekter, særlig for LIS1 leger som nå må etablere seg som næringsdrivende for å kunne takste for seks måneders tjeneste. Arbeidsgruppen tilrår en gjennomgang av finansieringsordningen for legevakt (Helsedirektoratet, 2023e).

Ekspertutvalget vurderer at fastlønnilegevakt er et nyttig grep for å redusere arbeidsmengden, ved at portvaktfunksjonene inn til legevakt styrkes. Ekspertutvalget mener også at fastlønn vil kunne styrke rekrutteringen til legevakt, ved å gir bedre kompensasjon og forutsigbar lønn for leger i vakt. Ekspertutvalget anbefaler mer bruk av fastlønn for alt legevaktarbeid for å bidra til å redusere arbeidsmengde og -tid for lege i vakt, og rekruttering til legevakt. For beredskap vises det til lignende avlønningsavtaler i øvrige deler av kommunen og helsevesenet. Ekspertutvalget viser også til anbefalingen om gjennomgang av finansieringssystemet for legevakt, omtalt i kapittel 8.5.7.

8.5.6 Tilskudd til legevakt

I kapittel 8.3.4 omtalte ekspertutvalget tilskuddet i 2022 på 50 millioner kroner som bidrag til å «styrke legevakttjenesten og redusere vaktbelastningen i distriktskommuner». Sentralitetsklasse 6 og befolkning < 5000 innbyggere var en forutsetning for å kunne søke tilskudd. Tilskuddet ble fordelt på 40 kommuner. Helsedirektoratet har anbefalt at tilskuddet videreføres.

Mindre folkerike kommuner med lange reiseavstander internt i kommunen og til nabokommune(r) vil ha større utfordringer med å organisere legevakt og større kostnader til legevakt enn andre kommuner. En grunn kan være at lange avstander og reisetid gjør at deltakelse i interkommunal legevakt ikke er aktuelt. Dette gjelder blant annet for flere øykommuner. Tilskuddet til legevakt kan begrunnes med at kostnadsulempene ikke er tatt tilstrekkelig hensyn til i kostnadsnøkkelen for primærhelsetjenester i inntektssystemet for kommunene. For eksempel er kunnskapen om kommunale kostnader til legevakt mangelfull, slik det kommer fram av rapport fra SSB om kostnader til legevakt i kommunene, se kapittel 9.6.8.

Det kan derfor være gode grunner for å ha et eget tilskudd for å kompensere kommuner for kostnadsulemper ved å tilby legevakt. Ulempen med et eget tilskudd er at saksbehandlingskostnadene kan bli betydelige.

Dette trekker i retning av å kompensere for kostnadsulempene i kostnadsnøkkelen for primærhelsetjenester i inntektssystemet for kommunene.

Ekspertutvalget anbefaler at kostnadsnøkkelen for primærhelsetjenester i inntektssystemet for kommunene blir justert for å ta hensyn til smådriftsulemper i drift av legevakt.

8.5.7 Finansiering av interkommunal legevakt

Antallet legevaktdistrikt er redusert over tid, til 168 legevakter per 2022, hvorav 83 av disse er interkommunale legevakter. Interkommunalt legevaktsamarbeid har vært et viktig tiltak for å redusere vaktbelastning for fastleger i den enkelte kommune, oppnå en stabil vaktordning og bedre kvalitet i legevakt.

Ekspertutvalget mener at finansieringssystemet bør oppmuntre til interkommunal legevakt der det er gunstig. Erfaringer fra interkommunale legevakter viser at det ikke alltid er slik.

Interkommunal legevakt kan være hensiktsmessig for å redusere vaktbelastningen for fastlegene. Systemet for finansiering av legevakt bør derfor oppmuntre kommunene til å etablere interkommunal legevakt når det er hensiktsmessig. Ekspertutvalget anbefaler at finansieringsordningen for legevakt gjennomgås, for å fjerne hindringer for etablering av interkommunal legevakt. Alternativt kan man vurdere å overføre fullt finansieringsansvar for legevakt til kommunene, noe som i så fall må utredes videre. Det vil være relevant å se en slik løsning i sammenheng med ekspertutvalgets drøfting av sørge-for-ansvar og finansieringsansvar for fastlegetjenesten i kapittel 4.5.

Boks 8.2 Søre Sunnmøre interkommunale legevakt

8.5.8 Helseforetakene drifter legevakt på natt

Det kan være hensiktsmessig å vurdere å overføre legevaktarbeid til helseforetakene på natt. Målet vil være å redusere arbeidsbelastningen for legevaktlegene, samtidig som tilbudet til befolkningen ikke blir av dårligere kvalitet. Totalt er 16 prosent av legevaktene samlokalisert med sykehus,og av de 75 vertskommunene for interkommunal legevakt har 22 av dem legevaktlokale i tilknytning til sykehus (Ekornrud et al., 2023).Fem legevakter har også felles akuttmottak med sykehus (Ekspertgruppe legevakt, 2021). Den nærliggende plasseringen med helseforetakene er i liten grad utnyttet, og legevaktene er organisert som egen kommunal enhet med egne lokaler.

En overføring av legevaktfunksjon til sykehus på natt kan gjøres ved at funksjonen ivaretas av personell og lokaler i akuttmottaket. Løsningen vil medføre et fritak fra nattlegevakt for fastleger og andre allmennleger i primærhelsetjenesten. Et alternativ er en integrering av legevakt og akuttmottak i sykehus, hvor legevaktpersonellet inngår i vaktlaget i akuttmottaket på natt, som vil gi en større pool av leger og bidra til en bedre utnyttelse av de samlede personellressursene i området. Det vil på samme tid gi en lavere vaktbelastning for leger i legevaktordningen.

Løsningen ligner på den finske modellen, hvor ansvaret for de fleste legevakter er overført til sykehusklinikker, og hvor primær- og spesialisthelsetjenesten foregår i samme lokaler. Slik gjøres også spesialistkonsultasjoner mer tilgjengelige.

Allerede eksisterende samlokalisering eller nær plassering gir mulighet for å prøve ut overføring av legevaktarbeid til helseforetak i mindre skala. Det vil gi erfaringer med om dette kan være en hensiktsmessig oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. En slik uttesting kan også tilrettelegge for videre forsøk i flere geografiske områder.

Ulemper ved overføring av legevaktarbeid til helseforetakene kan være flere. Det vil være en ny faglig oppgave og kreve endringer i driften av spesialisthelsetjenesten. Dette må vurderes opp mot en sentralisering av legevaktdriften ved bruk av legevaktsentral som til daglig har disse oppgavene. En stor andel av pasientene i legevakt er ikke akutte, og har ikke behov for øyeblikkelig hjelp. Psykiske lidelser er overrepresentert på natt, og legevaktleger rapporterer at dette er tidkrevende konsultasjoner. Det vil også medføre behov for flere ambulanser som kan frakte pasienter med psykiske lidelser til psykiatrisk behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten. Videre «snus» en stor andel av henvendelsene fra denne pasientgruppen og henvises til å ta kontakt med fastlege eller spesialisthelsetjeneste neste dag. Det kan tale for at en overføring av legevaktfunksjon til sykehus på natt kan overbelaste akuttmottakene. Det kan også være relevant å spørre seg om en slik organisering også vil bidra til en svakere portvokterfunksjon inn mot spesialisthelsetjenesten. Videre kan det argumenteres for at organiseringen utfordrer prinsippene om likeverdige og tilgjengelige tjenester i hele landet, ved at legevakt per nå er en allmennmedisinsk disiplin og er den spesialiteten som er tilgjengelig i mindre sentrale strøk.

Sykehus ligger hovedsakelig i sentrale områder. Flere befolkningsrike og sentrale kommuner melder om betydelige rekrutteringsutfordringer av fastleger til legevakttjenesten, og at det bidrar til ytterligere destabilisering av fastlegetjenesten. Å fjerne nattarbeid for fastleger i legevakt vil, etter ekspertutvalgets vurdering, raskt ha en avlastende effekt på fastlegene. Ekspertutvalget mener derfor at overføring av legevakt til helseforetak i store byer kan være hensiktsmessig, av hensyn til rekruttering til, og stabilisering av, fastlegeordningen i disse områdene, tross mulige ulemper, som skissert over.

Ekspertutvalget anbefaler uttesting av drift av legevakt i helseforetakene på natt, der samlokalisering eller nær plassering allerede foreligger, av hensyn til å oppnå bærekraft i fastlegetjenesten. Det vil også gi kunnskap om effekt av overføring av legevaktfunksjon til helseforetakene, både om virkninger på akuttmottakene og på innbyggernes bruk av legevakt.