4 Organisering av fastlegetjenesten

4.1 Ekspertutvalgets anbefalinger

I dag har kommunene ansvaret for å sørge for alle allmennlegetjenestene, mens finansieringsansvaret for fastlegetjenestene i hovedsak ligger hos staten. Ekspertutvalget er av den oppfatning at en samling av sørge-for-ansvaret og finansieringsansvaret hos kommunene har både fordeler og ulemper, og anbefaler at en eventuell overføring av finansieringsansvaret for fastlegeordningen til kommunene utredes nærmere.

Dagens krav til individuelle avtaler med hver enkelt lege bidrar til å begrense mulighetene til å tenke nytt om organiseringen av fastlegetjenesten. Ekspertutvalget mener det bør være flere valgmuligheter enn det er i dag til å organisere fastlegetjenesten mer hensiktsmessig. Ekspertutvalget anbefaler derfor at rammene for hvordan fastlegetjenesten organiseres bør åpne for større grad av handlingsfrihet og tilpasning av tjenesten.

Ekspertutvalget anbefaler at det åpnes opp for at kommunen kan inngå avtale med fastlegeselskap, som supplement til videreføring av dagens ordning med individuelle fastlegeavtaler. Et fastlegeselskap kan tilrettelegge for større fagmiljø og oppgavedeling, og til bedre å kunne utvikle og innrette tjenestene etter innbyggernes behov. Det bør stilles krav til eierskap av fastlegeselskap, som bidrar til kommunal styring og sikrer god integrering med andre deler av de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. Ekspertutvalget mener at hver enkelt fastlege i selskapet fortsatt må ha oppfølgings- og behandlingsansvaret for en definert liste med innbyggere. På den måten vil fastlegeordningen, slik den framstår for innbyggerne i dag, videreføres innenfor rammen av den nye organisasjonsmodellen.

Ekspertutvalget anbefaler videre at det bør tilrettelegges for at kommuner kan drifte kommunale fastlegekontor etter samme modell som for fastlegeselskap, og hvor listeansvaret formelt ligger til kommunen. En slik modell kan tilrettelegge for tettere integrasjon opp mot de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene, og gi kommunen bedre styring med fastlegetjenesten.

Samtidig anbefaler ekspertutvalget at avtaleverket knyttet til dagens ordning for gruppepraksis gjennomgås, for å tydeliggjøre hvilke elementer i dagens avtale mellom fastlege og kommune som i stedet kan inngå i en gruppepraksisavtale.

Primærformålet med regler om overdragelse av fastlegepraksis må være å sikre at innbyggerne har tilgang til fastlege. Kommunen kan ikke i dag sette en annen fastlege til å betjene listeinnbyggerne før fratredende lege har fått solgt sin praksis. For listeinnbyggerne kan konsekvensen være diskontinuitet i pasient-lege-relasjonen og mangel på fastlege. Overdragelsesordningen antas også å være en medvirkende årsak til liten rekruttering til fastlegeyrket. Ekspertutvalget anbefaler en ordning der fratredende fastleges rett til å selge sin praksis reguleres, for å fjerne alle uklarheter rundt når kommunen kan gi innbyggerne i hjemmelen en annen fastlege.

Det er viktig at kunnskapen om helprivate allmennlegetjenester blir langt bedre, for å kunne ha oversikt over aktivitet, og for å sikre likeverdige helsetjenester i Norge framover. Ekspertutvalget anbefaler at det innføres krav til helprivate allmennlegetjenester om rapportering om virksomheten og aktiviteten til nasjonale registre.

Gitt de utfordringene helsetjenestene står overfor, vil det, i tiden som kommer, bli viktigere at fastlegen prioriterer blant innbyggerne. Uten mulighet for fastlegen til å sortere og prioritere blant e-konsultasjoner, vil disse kunne gå på bekostning av fastlegens mulighet til å yte helsetjenester til de som trenger det mest. Ekspertutvalget anbefaler å begrense denne type konsultasjoner ved at kveldstakst for e-konsultasjon i fastlegepraksis fjernes, og mener det bør innføres forhåndsbetaling av egenandel før innsending av tekstlige konsultasjoner. Ekspertutvalget mener at fastlegens mulighet til å utøve sitt medisinskfaglige skjønn bør styrkes ytterligere, for å sikre likeverdige tjenester, og at fastlegeforskriftens formulering om at listeinnbyggeren normalt skal få tilbud om konsultasjon innen fem arbeidsdager derfor kan fjernes. Fastlegene har også en viktig rolle som henviser til spesialisthelsetjenesten. For å tilrettelegge bedre for drøfting og utdyping av henvisninger mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten, mener ekspertutvalget det bør vurderes å endre pasient- og brukerrettighetsloven.

4.2 Dagens organisering av fastlegeordningen

4.2.1 Kommunens ansvar og rettslig regulering

Som en del av ansvaret for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen, har kommunen etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 ansvar for å tilby en rekke ulike typer tjenester, herunder ulike typer allmennlegetjenester. Allmennlegetjenesten i kommunen består av ulike deltjenester som utføres av leger, herunder fastlegeordningen og legevakt, samt legeoppgaver i helsestasjons- og skolehelsetjeneste, sykehjem, intermediære senger og KAD (kommunale akutte døgnplasser), samt fengsler og asylmottak. De tjenestene som kommunen har ansvaret for, kan utføres av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere.

I tillegg til de overordnede ansvarsbestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, er allmennlegeoppgavene regulert i ulike lover og forskrifter, samt tydeliggjort i normerende produkter fra Helsedirektoratet. Eksempelvis er kommunens ansvar for helsetjenester i fengsler nærmere regulert i en egen lovbestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9. Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 2-1 og § 3-2 bokstav b beskriver at det skal være organisert legetjeneste i institusjonen, og at legen skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen (Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 1988). For helsestasjons- og skolehelsetjenesten, er det tydeliggjort i Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for tjenesten at legekompetanse er nødvendig for at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal kunne gjennomføre de forskriftspålagte oppgavene sine på en forsvarlig måte (Helsedirektoratet, 2006). Det er presisert i retningslinjen at det blant annet skal gjennomføres helseundersøkelser av barn av lege, både i helsestasjonsprogrammet for barn 0–5 år og i skolehelsetjenesten. Videre skal det være lege tilgjengelig i kommunens tilbud om helsestasjon for ungdom.

Kommunene inngår fastlegeavtaler med leger om å tilby fastlegetjenester, jf. fastlegeforskriften § 30 (Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 2012). I fastlegeavtalene kan kommunene avtale med fastlege i fulltidspraksis at vedkommende også skal ivareta andre allmennlegeoppgaver i inntil 7,5 timer per uke, og fastlegen har plikt til å delta i legevakt i kommunen, jf. fastlegeforskriften §§ 12 og 13. Det er ulikt hvordan kommunene bruker fastlegene til andre allmennlegeoppgaver. Mange steder, særlig i større kommuner, er det ansatt egne leger i kommunale stillinger utenom fastlegeordningen til å ivareta slike oppgaver, eksempelvis egne sykehjemsleger, KAD-leger, helsestasjonsleger eller legevaktsleger. I de mindre kommunene er det vanligere å benytte kombinasjonsstillinger for fastlegene. Kommunen har uansett det overordnede ansvaret for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud, enten kommunen yter tjenesten selv eller tjenestene ytes av andre.

Fastlegeordningen er regulert på fire nivåer; i lov, forskrift og gjennom ulike avtaler på sentralt og lokalt nivå:

1. Kommunens plikt til å organisere fastlegeordning og sentrale pasient- og brukerrettigheter i ordningen er beskrevet i helse- og omsorgstjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven.
2. Utfyllende bestemmelser til lovbestemmelsene er gitt i forskrift om fastlegeordning i kommunene (fastlegeforskriften) og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen (Forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen, 2012). Forskriftene omtaler kommunens og fastlegens ansvar, funksjons- og kvalitetskrav, krav til fastlegeavtalen og krav til listestørrelse mv., samt sentrale rettighetsbestemmelser som rett til å stå på liste hos fastlege, rett til å bytte fastlege og rett til ny vurdering.
3. En nærmere utforming av kommunenes og legenes rettigheter og plikter, samarbeid mellom partene og økonomiske forhold er regulert i sentralt avtaleverk mellom staten, Den norske legeforening og KS/Oslo kommune.
1. Statsavtalen (ASA 4301) er inngått mellom staten og KS på den ene side og Den norske Legeforening på den andre side, og regulerer økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale og legespesialister med avtalepraksis (avtalespesialister).
2. Rammeavtalen (ASA 4310) er inngått mellom KS og Den norske legeforening om allmennpraksis i fastlegeordningen. Avtalen regulerer kommunen og næringsdrivende fastlegers oppgaver. Det er inngått en egen avtale mellom Oslo kommune og Den norske legeforening.
3. Sentral forbundsvis særavtale (SFS 2305, «Særavtalen») er inngått mellom KS og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger/LIS1 i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen. Avtalen har bestemmelse om ukentlig arbeidstid for alle ansatte leger, regulerer praksiskompensasjon ved fravær fra fastlegepraksisen for utøvelse av offentlig legearbeid, deltakelse i legevakt på dagtid og utenom ordinær åpningstid, samt enkelte bestemmelser for LIS1, utdanningspermisjoner og samfunnsmedisin. For Oslo kommune reguleres dette i rammeavtalen som er inngått mellom Oslo kommune og Den norske legeforening.
4. Den enkelte fastlege inngår i tillegg en individuell fastlegeavtale med kommunen, som gir fastlegen rett til å drive som fastlege, herunder ha refusjonsrett, jf. fastlegeforskriften § 30 og folketrygdloven § 5-4 andre ledd (Lov om folketrygd (folketrygdloven), 1997). I fastlegeavtalen kan det settes rammer for fastlegens ansvar og oppgaver, og avtalen skal som et minimum inneholde bestemmelser om åpningstider, listetak og lokalisering. Den individuelle fastlegeavtalen, og arbeidsavtaler med kommunalt ansatte fastleger, er kommunenes viktigste styringsverktøy i oppfyllelsen av sine lovpålagte plikter.

For at pasientene skal få stønad fra folketrygden for undersøkelse og behandling hos fastlegen, og for at fastlegen skal få refusjon, må fastlegen i tillegg inngå en avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. folketrygdloven § 22-2. Direkteoppgjørsavtalen er en personlig og gjensidig forpliktende avtale om det økonomiske oppgjøret mellom legen og Helfo.

4.2.2 Ulike driftsformer

Det er i dag vanligst at kommunen inngår avtale med næringsdrivende leger om å tilby fastlegetjenester til innbyggerne, og næringsdrift omtales ofte som hovedmodellen for organisering av fastlegetjenester. Per mars 2023 var 81,6 prosent av landets fastleger næringsdrivende (Helsedirektoratet). Ved næringsdrift reguleres forholdet mellom kommunen og fastlegen av fastlegeavtalen. Fastlegen er da en kontraktspart som utfører oppgaver som inngår i kommunens sørge-for-ansvar, på vegne av kommunen. Kommunen kan imidlertid ikke delegere bort sitt sørge-for-ansvar, slik at kommunen uansett vil være overordnet ansvarlig for fastlegetjenestene i kommunen, selv om kommunen har satt ut utførelsen av oppgaven til næringsdrivende leger.

Næringsdrivende fastleger er bedriftseiere, som drifter sin egen virksomhet. Det innebærer at fastlegen selv er ansvarlig for å sørge for nødvendige lokaler og utstyr for virksomheten, og følge alle relevante regler knyttet til drift av virksomheter, for eksempel skatte- og avgiftsregler. Hvis fastlegen trenger en helsesekretær eller annen medarbeider, vil legen selv måtte ansette vedkommende, og vil følgelig være arbeidsgiver, med de pliktene og oppgavene det innebærer.

Mange næringsdrivende fastleger har organisert seg i gruppepraksiser. Ved organisering i gruppepraksis går flere leger sammen i et driftsselskap, som leier lokaler, holder utstyr og ansetter personell som står for andre elementer av driften. Den enkelte lege vil fortsatt ha selvstendig ansvar for sin liste, men innad i gruppepraksisen kan man ha avtale om kollegial fraværsdekning. Ved drift i gruppepraksis er det vanlig at den enkelte lege har et enkeltpersonsforetak eller AS, mens legekontoret er organisert som et aksjeselskap (AS), et ansvarlig selskap (ANS), eller et selskap med delt ansvar (DA). Legene i gruppepraksisen eier vanligvis like deler i legekontor-selskapet, og avgjørelser baseres på konsensus legene imellom, eller ut fra selskapets internavtale.

Som et alternativ til næringsdrift, kan kommunene velge å tilby leger ansettelse, for å dekke behovet for fastleger. Dette er særlig aktuelt i kommuner der befolkningsgrunnlaget eller andre forhold gjør at det ikke er grunnlag for ren næringsdrift, men omfanget av ansatte fastleger øker nå også i sentrale strøk. Tall fra Helsedirektoratet viser at 18,4 prosent av fastlegelistene var knyttet til en ansatt fastlege i mars 2023 (Helsedirektoratet, 2023d). Kommunalt ansatte fastleger mottar normalt en fast lønn, og mange har i tillegg en insentivkomponent i lønnen. Insentivkomponenten er ofte basert på aktivitet, eksempelvis slik at det tilsvarer en andel av de refusjonene fra folketrygden som legen er ansvarlig for.

For å rekruttere og beholde fastleger kan kommunene også tilby tilleggsfinansiering til næringsdrivende leger, gjennom såkalte 8.2-avtaler, eller andre avtaler som på ulike måter tilleggsfinansierer den næringsdrivende legens virksomhet. I slike avtaler er det vanlig at kommunen stiller med kontorlokaler, utstyr, hjelpepersonell og lignende, mot at legene betaler et avtalt beløp for dette.

I rammeavtalen fastslås blant annet at dersom legen mottar ytelser fra kommunen i form av hjelpepersonell, lokaler, utstyr, forbruksvarer osv., skal legen refundere kommunens utlegg i sin helhet, med mindre kommunen og legen av rekrutteringshensyn o.a. skriftlig avtaler redusert innbetaling for en tidfestet periode.

I Helsedirektoratets årsrapport for 2021 til Handlingsplan for allmennlegetjenesten påpekes det at det, per i dag, ikke foreligger en samlet oversikt over hvilke kommuner som bidrar med tilleggsfinansiering, eller det økonomiske omfanget av tilleggsfinansieringen (Helsedirektoratet, 2022c). Oslo Economics estimerte imidlertid i 2022 at 12 prosent av fastlegene hadde driftsform næringsdrift med 8.2-avtale (Oslo Economics, 2022). I en undersøkelse fra 2022 oppgir videre et flertall av kommunene at de har merkostnader til fastlegeordningen, der kostnader til lokaler, utstyr og personell er en av årsakene (og et al., 2022).

I tillegg er det etablert en særordning for organisering av fastlegetjenester ved Studentsamskipnaden i Oslo (SiO Helse). Det redegjøres nærmere for denne modellen i kapittel 4.7.3.

4.2.3 Utfordringer i forholdet mellom næringsdrift og fast ansettelse

Antall og andelen fastlegeavtaler hvor legen har ansettelse har økt de siste årene. Tall fra FHI viser at endringen, målt i prosentpoeng, er størst i Nordland, Innlandet og Troms og Finnmark. Tallene viser videre at bruken av fastlønnsavtaler i 2022 var mest utbredt i Nordland, hvor 56,2 prosent av alle fastlegeavtaler var fastlønnede. Videre har bruken av fastlønnsavtaler vært mest utbredt i de minst sentrale og minst folkerike kommunene, hvor andelen i 2022 var henholdsvis 70,4 prosent og 71,6 prosent. Fastlønnsavtaler er derimot relativt lite brukt i mer sentrale strøk, hvor andelen fastlønnsavtaler lå på 5,3 prosent i Oslo, 3,1 prosent i Bergen og 3,6 prosent i Trondheim i 2022 (Skyrud et al., 2023).

Det er usikkert hva som er grunnen til at antall og andelen fastleger med fastlønnsavtale har økt. En undersøkelse fra Oslo Economics viser at yngre fastleger i mindre grad ønsker å være selvstendig næringsdrivende, og heller ønsker seg ansettelsesforhold, enn sine eldre kollegaer (Oslo Economics, 2023). En undersøkelse gjort av Legeforskningsinstituttet viser også at viktige faktorer for at leger velger seg bort fra allmennmedisin blant annet er at det er vanskelig å være selvstendig næringsdrivende, at det koster mye å etablere egen praksis, og at det er mangel på sosiale rettigheter og trygd (Birkeli et al., 2020).

Det har også vært en økning i fastlegelister uten fast lege de siste årene (Helsedirektoratet, 2022c). Ubesatte lister skyldes som oftest at en lege som avslutter praksis eller slutter i gjeldende stilling, ikke er erstattet av ny lege ved avslutning. Ubesatte lister kan også oppstå når kommunen oppretter en ny liste, som de enda ikke har rekruttert en fastlege til. En medvirkende årsak kan også være at gjennomsnittlig listelengde har blitt redusert over år, og derved ført til et behov for flere fastleger.Det varierer hvor lang tid det tar før man får på plass en ny lege på ubesatte lister, men andelen listeinnbyggere på lister som har vært ubesatt i mer enn et år, har økt fra 0,3 prosent i første tertial 2019 til 1 prosent i andre tertial 2022.

Kommuner som ekspertutvalget har vært i kontakt med, har gitt uttrykk for at det nå oppleves lettere å rekruttere leger til fastlegeavtaler i faste stillinger enn til næringsdrift, men utvalget har ikke undersøkt om denne oppfatningen er representativ for landets kommuner, og vi er ikke kjent med statistikk som understøtter uttalelsene. Følgeforskningen av ALIS-Vest og ALIS-Nord prosjektene viser også at kommunene opplever god søkning til ALIS-stillinger (Abelsen et al., 2023). Sett i sammenheng med funnene i undersøkelsene fra Oslo Economics og Legeforskningsinstituttet, kan dette muligens peke mot at fastleger i større grad enn tidligere ønsker seg ansettelsesforhold.

Samtidig er det viktig å påpeke at undersøkelsen fra Oslo Economics også viser at næringsdrivende fastleger i stor grad er fornøyde med driftsformen, og i relativt liten grad ønsker seg over til ansettelse. Selv om selvstendig næringsdrift gir fastlegene mye ansvar, gir denne driftsformen også en frihet til å organisere arbeidshverdagen slik man selv ønsker, herunder mulighet til å organisere egne lokaler og profil på praksisen og de ansatte. Det kan være at barrierene for å starte opp praksis, og overgangen fra LIS1-stilling eller annen fast stilling til å bli selvstendig næringsdrivende fastlege, oppleves som høye, mens når praksisen først er etablert, og man er vant til denne måten å arbeide på, er man stort sett fornøyd med driftsformen.

Utover at mange leger selv har ønsket å være selvstendig næringsdrivende, er en viktig faktor for hvorfor næringsdrift foretrekkes, at denne modellen er vurdert som mer kostnadseffektiv enn ansettelse av leger. Helsedirektoratet gjennomførte i 2022 en beregning av hva det ville koste dersom alle de næringsdrivende fastlegene skulle gått over til ansettelse i kommunene. De konkluderte med at det ville medføre kostnader på mellom 4,4 og 11,1 milliarder kroner det første året, og at de fleste kostnadene også ville påløpe hvert år (Helsedirektoratet, 2022a). Samtidig framgår det av rapporten at beregningene er beheftet med en betydelig grad av usikkerhet. En viktig grunn til at kostnadene ble vurdert å være såpass høye, var knyttet til arbeidstid og måten legene arbeider på de timene de er på jobb. Rapporten viser til at næringsdrivende fastleger i snitt jobber flere arbeidstimer med pasientrettet arbeid per kurative arbeidsdag, og at de i gjennomsnitt har flere prosedyrer per konsultasjon. Dette antas å henge sammen med insentiver som ligger i næringsmodellen, og at de ansatte legene har større innslag av andre arbeidsoppgaver i kommunen, herunder legevakt, allmennlegeoppgaver og kommunelegearbeid.

Arbeidsmiljøloven gjelder ikke for selvstendige næringsdrivende, så lovens bestemmelser om arbeidstid er ikke til hinder for at selvstendig næringsdrivende fastleger jobber mer enn hovedregelen på 40 timer i løpet av sju dager (Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven), 2005). For kommunalt ansatte fastleger setter i utgangspunktet arbeidsmiljøloven begrensninger for hvor mye det er lov for legene å arbeide, med mindre fastlegene kan anses å ha en ledende eller særlig uavhengig stilling. Helsedirektoratets utredning fra 2022 har estimert et behov for mellom 1,3 og 1,6 ansatte leger per næringsdrivende fastlege, fordi ansatte leger vil ha kortere arbeidstid og annen arbeidsform (Helsedirektoratet, 2022a).

Samtidig er det tydelig at arbeidsbelastningen for fastlegene er for stor, og at det er nødvendig å øke kapasiteten i fastlegeordningen for å redusere belastningen på den enkelte fastlege og gjøre yrket mer attraktivt. Dersom de næringsdrivende fastlegene skulle redusert arbeidstiden sin i samsvar med arbeidsmiljølovens grenser, vil det også være behov for vesentlig flere fastleger.

Det er nødvendig å stille spørsmål om hvordan organiseringen og finansiering av fastlegeordningen kan tilpasses leger som ønsker noe mer av tryggheten og fordelene som et ansettelsesforhold gir, herunder lavere arbeidsbelastning, samtidig som modellen fortsatt bidrar til en kostnadseffektiv og bærekraftig utvikling av fastlegetjenesten.

Når næringsdrivende fastleger er tett innvevde i kommunens virksomhet, eller når fastleger som er ansatt i kommunen også har tunge innslag av næringsdrift i sine fastlegeoppgaver, vil det kunne oppstå spørsmål knyttet til om det egentlig foreligger et fast ansettelsesforhold eller om deler av aktiviteten ikke egentlig inngår i ansettelsesforholdet. Uklarheter rundt slike forhold kan bli en stor belastning, særlig dersom en part feilaktig har tilpasset seg det man trodde var situasjonen. Det er derfor viktig at grenseoppgangene mellom det å være næringsdrivende og det å være arbeidstaker, med tilhørende plikter og rettigheter, er klare.

4.2.4 Varighet av fastlegeavtaler og eldre fastlegers mulighet til å stå i arbeid

Kommunen og legen kan gjensidig si opp fastlegeavtalen med en frist på seks måneder, jf. fastlegeforskriften § 32. Kommunen kan kun si opp avtalen dersom oppsigelsen er saklig begrunnet, som skal forstås på samme måte som vernet mot usaklig oppsigelse etter arbeidsmiljøloven.

Dersom avtalen ikke sies opp, opphører den i utgangspunktet når legen fyller 70 år. Kommunen og legen kan imidlertid inngå en tidsbegrenset avtale om videre drift av fastlegevirksomheten, men da ikke lenger enn til legen fyller 75 år. Autorisasjon som helsepersonell, faller imidlertid ikke bort før vedkommende fyller 80 år, og det kan gis lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell også over 80 år, jf. helsepersonelloven § 54 (Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), 2001).

Aldersgrensen for bortfall av autorisasjon ble økt fra 75 til 80 år i 2015. Begrunnelsen for økningen var blant annet knyttet til en økende andel eldre i befolkningen og at de fleste lever lenger med god funksjonsevne enn før (Kunnskapsdepartementet, 2022). Aldersgrensen for opphør av fastlegeavtalen ble imidlertid ikke hevet i forbindelse med endringene i helsepersonelloven.

Både den enkeltes livskvalitet og hensynet til et bærekraftig samfunn tilsier en utvikling der det legges til rette for, og stimuleres til, økt deltakelse i arbeids- og samfunnslivet for eldre mennesker. Rekrutteringsutfordringene i dagens fastlegeordning kan tilsi at det bør stimuleres til at eldre fastleger får mulighet til å stå i yrket lenger enn til fylte 75 år, forutsatt at de er friske, velfungerende og i stand til å utføre oppgavene i en fastlegevirksomhet på en forsvarlig måte. Utfordringene som helse- og omsorgstjenesten vil stå overfor i tiden framover understreker behovet for å benytte de ressursene vi har på en god og effektiv måte, og ikke ilegge begrensninger på yrkesutøvelse uten at det er faglig gode grunner for det. Eldre leger, med sin erfaring og kunnskap, utgjør en stor ressurs som det dermed kan være nødvendig og riktig å nyttiggjøre seg av.

Fastlegevirksomhet er krevende arbeid, der bred og oppdatert kunnskap, godt faglig skjønn og høy funksjonsgrad er nødvendig for å kunne yte gode og forsvarlige tjenester til listeinnbyggerne. Dersom fastleger skal få stå i yrket lenger, vil det være viktig å tilpasse arbeidssituasjonen slik at forsvarligheten ivaretas. Ekspertutvalget mener derfor at leger ikke bør kunne ha egen fastlegehjemmel etter fylte 75 år. Det kan imidlertid tilrettelegges for at legen kan arbeide redusert, eller som vikar på en annen leges liste. Det vil fortsatt være nødvendig å gjøre individuelle vurderinger av om den enkelte lege er egnet til å stå i arbeid lenger. Det vil måtte påligge både legen selv, legens eventuelle leder og kommunen et særlig ansvar for å sørge for at den helsehjelpen som ytes i fastlegevirksomheten er faglig forsvarlig, og at personellet som yter helsehjelpen, er skikket til å gjøre dette.

4.3 Organisering av det som tilsvarer fastlegetjenesten i andre land

4.3.1 Sentrale trekk ved organisering av allmennlegetjenesten

Ved sammenligning av allmennlegetjenesten i Norge og andre land, finnes både likheter og forskjeller. Et likhetstrekk mellom de landene som ekspertutvalget har sett nærmere på og Norge, er at allmennlegetjenesten i stor grad utgjør innbyggernes første kontaktpunkt ved behov for helsehjelp, og at den har en portvaktfunksjon for tilgang til de fleste spesialisthelsetjenester. Videre at innbyggerne får tilgang til tjenester gjennom å velge en bestemt praksis eller et helsesenter de ønsker å tilhøre. Helsetjenesten i de utvalgte landene vi har sammenliknet oss med er også i stor grad finansiert gjennom skattesystemet, med unntak av Nederland, som har blandet finansiering, med både skatt og innbyggerbetaling.

Danmark er det landet som ligner mest på Norge når det gjelder organisering og finansiering. Det vises til Helsedirektoratets notat Organisering og regulering av allmennpraksis i Danmark (Kalseth, 2023), som er utarbeidet på oppdrag fra ekspertutvalget.

I tabellen nedenfor oppsummeres noen sentrale trekk ved organisering av allmennlegetjenesten i Norge og utvalgte andre land.

Tabell 4.1 Sentrale trekk ved organisering av allmennlegetjenesten i Norge og utvalgte andre land

4.3.2 En sterk statlig styringsrolle

Staten har i alle landene en viktig rolle både ved å fastsette overordnede nasjonale helsepolitiske mål og regulere rammene for styring og finansiering av helsetjenestene, og lovregulere forvaltningens, tjenesteutøvernes og innbyggernes rettigheter og plikter. Statlige organer har som regel også en kontrollerende funksjon når det gjelder gjennomføring av nasjonale strategier, etterlevelse av lover og retningslinjer, og måloppnåelse. Det er en svakere nasjonal styring av primærhelsetjenesten i Sverige og Finland enn i de andre landene som sammenlignes her.

Landene har også i stor grad nasjonale rammer for organisering og finansiering av allmennlegetjenesten (Sverige og Finland avviker mest fra dette). Reguleringen skjer gjennom nasjonal lovgivning og nasjonale overenskomster/avtaler. Styringsnivået som har sørge-for-ansvar for tjenesten (for eksempel kommuner, regioner), legeforeningene og statlige myndigheter, framforhandler nasjonale avtaler som omhandler for eksempel økonomiske spørsmål og/eller allmennlegenes forpliktelser og rettigheter. Gjennom flerpartssamarbeid kan man også enes om virkemidler/tiltak for å oppnå overordnede og langsiktige nasjonale mål for tjenestene.

I Storbritannia har de respektive regjeringene i England, Skottland, Wales og Nord-Irland siden slutten av 1990-tallet vært ansvarlige for å organisere og levere helsetjenester. Regjeringen i London (United Kingdom Government) gir en rammeoverføring til Skottland, Wales og Nord Irland til offentlige utgifter som landene selv styrer over. Helseministrene i hvert land er ansvarlige for planlegging og styring, i tråd med rådende helsepolitikk i hvert av landene. I England er dette et delt ansvar mellom helseministeren og NHS England, som er et «arms length», «non departmental» utøvende organ. I Skottland heter dette NHS Scotland. Både i England og Skottland er det tradisjon for sterk nasjonal styring av helsetjenesten.

I Nederland er statens rolle sterk som regulator og kontrollør av primærhelsetjeneste, gjennom det statlige organet Nederlandse Zorgautoriteit (NZ). Den nederlandske helsetjenesten er et styrt marked, hvor staten setter regler og kontrollerer, og helseforsikringsselskapene konkurrerer om innbyggerne. Helseforsikringsselskaper forhandler med tjenesteleverandører (som fastlegene) om pris, volum og kvalitet på tjenestene (Kroneman et al., 2016).

Ansvar for primærhelsetjenesten i Danmark er delt mellom fem regioner og kommunene. Statens rolle i styring av allmennlegetjenesten er relativt sterk. Staten er ansvarlig for politikk, finansiering, planlegging og regulering. Finansieringen er basert på årlige økonomiske avtaler mellom regjering, regioner og kommuner, der partene er enige om et sett med mål for nivået på helseutgifter for det kommende året. Det settes blant annet nasjonale mål for kvalitet, sammenheng i tjenestene og geografisk likhet.

I Sverige er statens rolle svakere enn i de andre landene, fordi helsetjenestene både politisk og administrativt er desentralisert til regionene. Regionene i Sverige har beskatningsrett og stor grad av frihet til å organisere og også finansiere helsetjenestene slik de vil, men er forpliktet av nasjonal lovgivning og avtaler. Store nasjonale tiltak og reformer gjennomføres gjennom avtaler mellom regionene og staten.

I Finland har staten i flere tiår (spesielt etter lovgivning fra 1993) hatt en relativt svak rolle i organisering og styring av helsetjenesten (Keskimäki, 2022), selv om staten har spilt en viktig rolle i finansiering gjennom overføringer til kommunene. Samtidig setter loven om primærhelsetjenester fra 1972 rammer for organisering av tjenester til befolkningen gjennom bruk av en helsesentermodell. Den nye Sosial- og helsetjenestereformen, med virkning fra 2023, innebærer en strukturell endring med sentralisering av ansvar fra kommunene til 21 velferdsområder med demokratisk valgt styre. Fra samme tidspunkt øker også den statlige innflytelsen. Velferdsområdene vil ikke, i første fase av reformen, ha beskatningsrett (Social- och hälsovårdministeriet, [s.a.]).

4.3.3 Forvaltningsnivå og sørge-for-ansvar; Norge skiller seg ut

Hvilket styringsnivå allmennlegetjenesten er underlagt, er forskjellig i landene. Allmennlegene i både Sverige og Danmark er organisatorisk tilknyttet regionene, mens det i Norge er kommunene som har ansvaret for allmennlegetjenesten. I Finland er det de 21 nye helse- og velferdsområdene (Health and Well-being counties) som skal planlegge og sørge for de fleste helsetjenester (Lag om ordnande av social- och hälsovård, 2021). Det er demokratisk representasjon gjennom valg på regionalt nivå i Sverige, Finland og Danmark og i kommunene i Norge.

42 Integrated Care Systems (ICS) i England og 14 Health Boards i Scotland er ansvarlige for å planlegge og sørge for helsetjenester innen sine områder. Dette er desentraliserte organer underlagt National Health Service i begge landene. Norge skiller seg fra de andre landene ved at allmennlegetjenesten ikke ligger på samme forvaltningsnivå som sykehusene.

Nederland skiller seg fra de nordiske landene, Skottland og England både når det gjelder finansieringskilder (forsikring og skatt) og plassering av sørge-for-ansvaret, som i Nederland er lagt til forsikringsselskaper.

Tabell 4.2 Organ med ansvar for allmennlegetjenesten og antall praksiser*

Merknad: * Tall fra de fleste land er fra 2022, Vårdcentraler i Sverige fra 2021 ** En Lægekapacitet tilsvarer en helstilling. Inkluderer ikke leger i 19 udbudsklinikker og 13 regionsklinikker.

4.3.4 Varierende portvaktfunksjon

I Norge, og i de andre utvalgte landene med unntak av Sverige, har legene i allmennpraksis en formalisert og viktig portvaktfunksjon ved at innbyggerne må ha henvisning til planlagt oppfølging av spesialisthelsetjenesten, og også for tilgang til en del andre lokalbaserte tjenester. Det er likevel noen forskjeller. Eksempelvis kreves det i Danmark ikke henvisning for å komme til øye- og øre-nese hals-spesialist. I Nederland pågår en pilot som prøver ut direkte henvisning til ortopedisk kirurgi fra fysioterapeut.

Sverige er det eneste landet hvor det ikke er formelle krav til henvisning til spesialisthelsetjenesten, men de fleste spesialister trenger i praksis en henvisning fra en behandler for å kunne foreta en riktig medisinsk prioritering av pasienten. Regionene kan likevel ikke innføre krav om henvisning innenfor spesialitetene pediatri, gynekologi og psykiatri til privatpraktiserende leger, som yter tjenester etter lov (1993: 1651) om «läkarvårdsersättning» (Knutsson, 2023). Det er ut over dette opp til regionene å stille krav til henvisning fra primærhelsetjenesten, og dette varierer. Seks av de 21 regionene i Sverige hadde i 2022 ingen henvisningskrav for å oppsøke spesialistleger, 12 regioner hadde henvisningskrav for å gjennomgå en nevropsykiatrisk undersøkelse og 15 regioner hadde henvisningskrav for å oppsøke leger i andre deler av spesialisthelsetjenesten. Alle regioner krever henvisning til medisinske undersøkelser, for eksempel røntgenundersøkelser og prøvetaking. Mange regioner har senket egenandelen til et nivå der prisen for besøk i primærhelsetjenesten og til spesialistbehandling til sammen tilsvarer egenbetalingen dersom pasienten hadde søkt hjelp direkte i spesialisthelsetjenesten. Pasienter henvender seg direkte til spesialisthelsetjenesten innen eksempelvis øyesykdommer. Det er også mulig å få henvisninger via de private digitale tjenestene, for eksempel KRY.

4.3.5 Ulike driftsformer og praksismodeller

Organisering og driftsform på legepraksisene varierer mellom landene. Hovedskillene går på:

• Hvorvidt tjenesten er organisert etter en helsesentermodell, hvor flere tjenester er integrerte/samlokalisert, eller er organisert som frittstående legekontor/legesenter
• Hvorvidt legekontorene i hovedsak er drevet av næringsdrivende leger, som eier sin egen virksomhet, eller ikke
• Hvorvidt næringsdrivende leger er solopraktiserende, eller er medeiere i en gruppepraksis (partnere)

Den vanlige modellen i Norge er gruppepraksis, hvor hver enkelt lege eier sin egen praksis med egen inntekt og avtale med kommunen, men deler utgifter til lokaler, utstyr og personell med andre leger. I Danmark kalles dette solopraksis med samarbeide. En alternativ modell er at det inngås formelt partnerskap mellom leger (gruppeavtaler), som deler både utgifter, inntekter og pasienter, og har en felles kontrakt med en offentlig bestiller. Dette er mer vanlig i flere av de andre landene.

Tabell 4.3 Vanligste driftsformer i allmennpraksis (tall fra 2022 og jan 2023)

Merknad: * Eksklusive leger i spesialisering – 25 % inklusive ** Beregnet i fulltidsekvivalente og eksklusive leger i spesialisering, faste vikarer mm. Inkluderes disse blir andelen 27 prosent. ***Flest offentlig driftede vårdcentraler, men helprivate selskaper nesten halvparten

4.3.5.1 Helsesentermodell

I Sverige og Finland er den offentlige finansierte allmennlegetjenesten i hovedsak organisert gjennom helsesentre, som samler en rekke tjenester og helsepersonellgrupper. I Norge kan noen slike tjenester være samlokalisert i kommunene, men de kommunale tjenestene er adskilt fra fastlegetjenesten, som i hovedsak er drevet av næringsdrivende leger.

I Finland er helsesentrene i hovedsak offentlig driftet og legene ansatt, med unntak av en del helsesentre i utkantkommuner, hvor driften er satt ut på anbud og drevet av større helprivate selskaper. Helsesentrenes størrelse varierer12, og mange har sengeavdelinger tilknyttet senteret. Det er viktig å påpeke at befolkningen i Finland kan få allmennlegetjenester også andre steder enn ved helsesentrene. De kan velge å oppsøke en helprivat tjeneste, og ha rett på en viss refusjon fra staten. Yrkesaktive finner har også ofte tilgang til lege gjennom bedriftshelsetjenesten, og det er egne helsetjenester for studenter. Arbeidsgivere kan ansette leger eller inngå avtaler om bedriftshelsetjenester fra helsesentrene eller andre.

I Sverige var omtrent 45 prosent av vårdcentralene driftet av private og 55 prosent driftet av regionene i 2021. Andelen private helsesentre er høyest i de mest sentrale delene av landet (Khan, 2022). I tillegg finnes det privatpraktiserende allmennleger som arbeider på kontrakt med myndighetene, slik som i Norge og Danmark.

4.3.5.2 Næringsdrift som hovedmodell for allmennleger

I Norge, Danmark, England, Skottland og Nederland er den offentlig finansierte allmennlegetjenesten i stor grad drevet av og eid av næringsdrivende leger, som selv arbeider i sin egen virksomhet. Med unntak av Norge, er partnerskapsmodell med felles inntekter, utgifter og pasientliste ganske vanlig. Et generelt utviklingstrekk er at det blir færre leger som har solopraksis og ikke samarbeider med andre leger (deler praksis/eller kontor). Samtidig med dette, har det vært økning i antall som er ansatt og ikke inngår som partnere/eiere i alle landene, men spesielt i England, Nederland og Skottland.

Tradisjonelt har ansettelse vært knyttet til lite grunnlag for næringsdrift i utkantstrøk, mens det nå også blir noe flere ansatte i ordinære praksiser (ref. kontaktpersoner). Det er også flere som ønsker å arbeide deltid. Økende arbeidsbelastning og høy økonomisk risiko kan være mulige årsaker, i tillegg til ønsker om mer fleksibilitet. Når større helprivate selskaper gis mulighet for å drifte legepraksiser, vil det også bidra til flere ansatte og færre eiere. Over tid har det blitt færre solopraksiser og flere leger per legekontor/praksis i landene.

Tilgjengelige tallgrunnlag og statistikk indikerer at legekontor er noe større i snitt i England og Skottland enn i Norge, Danmark og Nederland (antall leger)13. Danmark har høyest andel solopraksiser. Videre indikerer tallene at det er færre listeinnbyggere per lege i Norge og Skottland enn i Danmark, England og Nederland.

Tallene må tolkes med forsiktighet og forskjeller må ses i lys av ulikheter mellom land, grad av ruralitet og hvordan leger telles. For eksempel vil historiske ulikheter i spesialitetskrav gjøre at allmennleger i spesialisering ikke er inkludert i legetallene for Danmark og Nederland, mens ALIS som er fastleger inngår i Norge. Det er også forskjell på å telle personer (Norge og Nederland) vs. fulltidsstillinger (Danmark, lægekapaciteter.

Tabell 4.4 Utvalgte kjennetegn ved legepraksiser og legedekning

Merknad: *FTE= omregnet til hele stillinger, Headcount= personer** Private vårdcentraler har ofte litt færre leger ***Nasjonalt mål om 1100 pasienter per spesialist og 550 per lege i spesialistutdanning i allmennmedisin

4.3.6 Pasienttilknytning

Norge har kanskje den mest rendyrkede fastlegeordningen, hvor systemene er organisert for at innbyggerne entydig kan være knyttet til en spesifikk lege, og hvor ansvaret for listeinnbyggere formelt sett ikke deles med andre leger.

I land hvor mange av legene inngår i en partnerskapspraksis deler man også ofte pasientliste. Både i Danmark, England, Skottland, Finland og Sverige kan man fritt velge praksis eller helsesenter (Sverige og Finland), men du har ikke som innbygger formell rett til å bli tilknyttet en spesifikk lege. Det kan likevel være slik at innbyggerne i stor grad går til en fast lege ut fra eget ønske, men det kan i noen tilfeller bety at man må vente lenger på time.

Som i Norge, er alle praksiser i Nederland pålagt å tildele alle sine registrerte pasienter en navngitt ansvarlig lege, vanligvis en praksiseier. Fastlegen skal sikre at fastlegetjenestene er koordinerte og tilgjengelige for pasienten. Det er vanlig at en pasient bestiller konsultasjon hos egen fastlege. Hvis deres egen fastlege ikke er tilgjengelig, har de mulighet til å bestille konsultasjon hos en annen fastlege i samme praksis. Pasienter kan velge å vente til egen fastlege er tilgjengelig. Dette varierer fra pasient til pasient: En yngre frisk person har kanskje ikke et like sterkt bånd til fastlegen som en kronisk syk pasient som ofte konsulterer fastlegen (meddelelse fra kontaktperson). Også i England skal alle praksiser tilordne innbyggerne en ansvarlig lege, men det er ikke et formelt krav at innbyggerne primært skal følges opp av denne legen. En utvikling med større praksiser og ikke listeansvar gir stor fleksibilitet, men kan også gå ut over kontinuiteten i lege-pasientrelasjonen.

Tabell 4.5 Pasienttilknytning

4.3.7 Helprivate allmennlegetjenester i andre land

Et stadig mer aktuelt spørsmål er hvorvidt helprivate helsetjenester har en sentral rolle innenfor og utenfor den offentlige helsetjenesten.

I Skottland er allmennlegetjenesten regulert for å hindre passive investorer. Enhver konkurranse om fastlegeavtaler må inkludere fastleger, enten alene eller som partnere. Konkurransereglene utestenger altså ikke formelt utenlandske selskaper, men kontrakten krever at alle kontraktsinnehavere er tilstrekkelig involvert i utøvelsen av tjenester i Skottland. Det er noen private allmennleger i de mest velstående områdene som gjerne spesialiserer seg på spesielle tjenester, som for eksempel reisevaksinasjoner, men helprivat allmennpraksis er ikke utbredt.

I England kan andre private virksomheter og aktører, som ideelle organisasjoner, ha en kontrakt for å utføre allmennlegetjenester, men disse er bare tillatt å være tidsbegrenset og ikke vedvare på same måte som kontrakten til praksis-partnere. Bedrifter som «Operose» har kontrakter som gjør dem i stand til å drive et stort antall praksiser (Operose health). I tillegg har selskaper som som «LIVI» eller «Babylon» en kontrakt som gjør at de kan tilby sine tjenester nesten utelukkende digitalt (NHS England, 2022a). Det er generelt sett et marked for helprivate helsetjenester i England, og stadig flere betaler for å ha tilgang til helprivate tjenester. Bruken av private helseforsikringer er størst i London-området og det Sør-Østlige England (Anderson et al., 2022).

I Nederland er det et svært lite (men økende) antall private selskaper som tilbyr fastlegeavtaler, hovedsakelig i områder der en praksiseier ikke finner en etterfølger, men dette er ikke vanlig. Teoretisk sett kan utenlandske aktører delta, men dette er foreløpig ikke tilfelle. Videre er alle allmennlegetjenester offentlig finansiert, og det er ikke noe stort privat marked (meddelelse fra kontaktperson i Nederland).

I Sverige er det fri etablering av vårdcentraler. Retten til å etablere en praksis og bli offentlig finansiert gjelder alle offentlige og private leverandører som fyller kravende.Regionene kontrollerer etableringen av nye private praksiser ved å regulere åpningstider, kompetansekrav og andre organisatoriske aspekter, og ved å regulere økonomiske betingelser for akkreditering og finansiering. Utenfor vårdcentralene kan leger også jobbe som selvstendig næringsdrivende innenfor nasjonal tariff (nationella taxan), gjennom fritt «Vårdval», eller helt uten offentlig finansiering. For alle leger med svensk godkjenning er det fri etablering for de som etablerer seg utenfor det offentlige refusjonssystemet (Sveriges Kommuner och Regioner, 2023b). Leger som ønsker å jobbe i nasjonal tariff, kan enten overta virksomhet fra en allerede etablert virksomhet (såkalt ersättningsetablering), eller de starter helt ny praksis basert på «vårdval».

I Sverige som i Norge, er det et marked for private helseforsikringer. I 2021 hadde omtrent 720 000 svensker en privat helseforsikring, og 6 av 10 får dette betalt av arbeidsgiver(Finans Norge). I Norge er det like mange med bare halvparten så stor befolkning. Personer med privat forsikring har også ofte tilgang til privat spesialist i allmennmedisin gjennom de større etablerte aktørene (utenfor de offentlig finansierte vårdcentralene). I Danmark har nesten halvparten av befolkningen nå en privat helseforsikring, i hovedsak gjennom arbeidsgiver. På 10 år er det over en fordobling (Østjylland | DR). Private selskaper spiller foreløpig en begrenset rolle innen den offentlig finansierte allmennlegetjenesten i Danmark.

I Finland eksisterer også et marked for private allmennlegetjenester utenfor de offentlige helsesentrene. Man kan få refundert noe av kostnaden hvis man oppsøker privat allmennlege. Beløpet som dekkes, har imidlertid blitt mye redusert, og antall personer som har privat helseforsikring, har økt. Omkring 20 prosent av befolkningen (og nesten 60 prosent av små barn) har privat helseforsikring som skal supplere det offentlige tilbudet. Det dekker i hovedsak primærhelsetjenester og noen spesialisthelsetjenester. I tillegg settes en del offentlig finansierte primærhelsetjenester ut på anbud, spesielt i områder hvor det er vanskelig å rekruttere helsepersonell. Ved outsourcing av primærhelsetjenester, er tilbyderne i de fleste tilfeller store private selskaper. For-profit selskaper deltar i anbud, og det er EU-reglement som gjelder (meddelelse fra kontaktperson i Finland).

4.3.8 Legenes ansvar i henhold til nasjonale avtaler/kontrakter

Kjernen av allmennmedisinske oppgaver som utføres av en allmennlege, vil i stor grad være felles på tvers av land. Det er likevel mange forhold som kan bidra til at hva den enkelte lege eller praksis følger opp, varierer mellom (og innen) land. Dette kan gjelde omfanget av ulike kliniske problemstillinger og oppgaver man følger opp på legekontoret, men også i hvilken grad legene er pålagt eller gis insentiver til å ta oppgaver utenfor legekontoret. Ulikheter i forvaltningsorganisering, tradisjoner og avstand til sykehus er forhold som kan virke inn på hvilke oppgaver legene utfører.

I Norge setter fastlegeforskriften, samt avtaler gjennom trepartssamarbeidet og mellom KS og legeforeningen viktige rammer for allmennlegetjenesten gjennom krav til oppfølging av egne listeinnbyggere. Tilsvarende typer nasjonal regulering som skisserer rettigheter og plikter, finnes i Danmark, England og Skottland. I Nederland settes også rammene nasjonalt og er ofte et resultat av forhandlinger. Legene/praksisene inngår en eller flere kontrakter med forsikringsselskapene, hvor det også kan forhandles om vilkår.

I England finnes tre typer kontrakter mellom allmennlegepraksiser og NHS , hvorav den ene er en nasjonalt framforhandlet standardavtale (NHS England). Det skilles mellom essensielle tjenester og tilleggstjenester i standardkontraktene (British Medical Association, 2023a). Det er mulig for praksiser å ikke levere alle tjenester som inngår i standardkontrakten, for eksempel legevakt (opting out). Det er også to alternative kontrakter som kan inngås, og som er mer fleksible og tilpasset lokale behov. Disse avtalene åpner for å tilby tjenester til grupper som ellers i mindre grad enn andre oppsøker primærhelsetjenesten, som hjemløse, innsatte, rusmisbrukere.

Skottland har også ulike typer praksiser/kontrakter som ligner på den engelske, med en standard nasjonal kontrakt som er det vanligste (Service, 2018).

4.3.8.1 Eksempler på krav om oppfølging av spesifikke grupper pasienter

Praktiserende leger i Danmark følger opp pasienter med diabetes og kols, som tidligere i større grad ble fulgt opp i sykehus. Fra 2018 ble det innført kronikerhonorar for oppfølging av pasienter diagnostisert med diabetes type 2 og/eller kols, og dette skal dekke alle kontakter for pasienter med disse diagnosene. Dette vil kunne påvirke hvilke diagnoser danske leger bruker tid på.

I Danmark er det også inngått avtale om at praktiserende leger forpliktes til å gjøre en helsesjekk på alle som bor i spesielle botilbud, både for å forebygge og eventuelt behandle sykdom. Helsesjekken skal gi grunnlag for å avtale videre oppfølging. Krav til gjennomføring av denne type helsesjekk, er spesifisert i avtalen mellom regionene og PLO (Praktiserende Lægers Organisasjon) (Praktiserende lægers organisation). Praktiserende leger i Danmark har, som i Norge, ansvar for oppfølgingen av gravide i svangerskapet og for gjennomføring av svangerskapskontroller.

I Sverige kan omsorg for kronisk syke og samarbeid ved utskrivning fra sykehus skje gjennom vårdcentralen, men kan også skje gjennom den kommunale helsetjenesten. Det er imidlertid regionenes allmennleger som har ansvar for den medisinske oppfølgingen. Distriktsykepleiere ansatt i kommunene koordinerer omsorgen for pasienter med kronisk sykdom eller sammensatte behov, spesielt eldre; de har begrenset forskrivningsmyndighet. Disse sykepleierne deltar også i hjemmetjenesten, og avlegger jevnlig hjemmebesøk.

I England skal ansvarlig lege sørge for at registrerte pasienter over 75 år får en årlig helsesjekk, hvis personen ønsker det. Praksisene er også pålagt å hvert år gjøre tiltak for å identifisere innbyggere over 65 år som kan mistenkes å ha moderat til svært dårlig helsetilstand (skrøpelighet). Når dette avdekkes, skal det gjennomføres en klinisk vurdering, inkludert en årlig medisingjennomgang, og man skal sørge for at pasienten blir fulgt opp med tilpassede kliniske tiltak, for eksempel blodprøver, videre undersøkelser eller henvisninger. For tjenester til personer som sitter i fengsel eller «detention»-sentre, inngås egne kontrakter om spesielle tjenester utenfor allmennlegetjenesten.

4.3.8.2 Deltakelse i legevakt, hjemmebesøk og ansvar for listeinnbyggere i institusjon

I Norge, Nederland og Danmark har allmennlegene formelt sett et større ansvar for å delta i legevakt enn i de andre landene. I Sverige og Finland er det ikke pålegg om dette. I Nederland har det til nå bare vært praksiseiere som er pålagt å delta (omtrent 50 prosent er praksiseiere). Systemet vil bli revidert slik at også leger som ikke er praksiseiere skal delta ettersom stadig færre leger er praksiseiere (endringer godkjent i avtale inngått i januar 2023).

Danske innbyggere i bofellesskap, kommunale tilbud o.l. er fortsatt tilknyttet en praktiserende lege, og de alminnelige reglene gjelder for gjennomføring av sykebesøk, med henvisning til andre behandlingstilbud mv. En fastlege kan være tilknyttet sykehjem/bosted som konsulent, hvor legen også underviser personalet osv. Beboerne står fritt til å velge den aktuelle legen som sin egen, men de har fortsatt rett til fritt valg av lege.

Fastlegene i Nederland er ansvarlige for sine oppførte pasienter når de flytter i omsorgsboliger og lignende fasiliteter. Men det er noen unntak knyttet til langtidspleieloven (Long-term Care Act).

I England ligger legevaktsarbeid som en del av GMS-kontakten. Det er likevel mulig å søke om å ikke delta (opt out). Det lokale «Integrated Health Board» er ansvarlige for at alle har et tilbud, og avhengig av at flest mulig deltar. Gjennom primary care networks, som 99 prosent av praksisene er med i (se nedenfor) etableres legevaktsordninger for større områder. I Skottland er ikke allmennpraksisene pålagt å delta i legevakt. Legevakttjenester er i stor grad organisert og drevet gjennom Health Boards, men er likevel avhengige av at vanlige «GP’s» deltar i vaktene.

I England og Skottland har legene i prinsippet ansvar også når en person bor i sykehjem og for grupper i andre boformer. I England kan det i tillegg inngås en avtale om «local enhanced services» med allmennpraksiser om et visst antall timer arbeid i uken. Beboerne deles i tre nivåer – de med stabile kroniske tilstander, ustabile kroniske tilstander, og terminale personer.

Tabell 4.6 Deltakelse i oppfølging av pasienter utenfor kontoret

Legene i helsesentrene i Finland har, som fastlegene i Norge, ansvar for andre tjenester, såkalt «sektorarbeid» (Syrjä V. et al., 2020). Sektorarbeidet omfatter for eksempel legetjenester ved helsestasjon for barn, skole- og studenthelsetjenesten, heldøgnssavdeling ved helsesentre, særskilte boenheter, og legetjenester knyttet opp mot hjemmesykepleien. Sektorarbeid utgjør nesten 20 prosent av legenes arbeidstid, i gjennomsnitt én dag i uken. De sektorielle oppgavene som helsesentrenes leger har ansvar for, går vanligvis på omgang mellom leger ved sentrene. Ved store helsesentre er andelen sektorarbeid lavere, 14 prosent. Døgnavdelinger i helsesentre er et særtrekk i finsk primærhelsetjeneste (Keskimäki et al., 2019). I 2015 var det 226 av disse sykehuslignende døgnavdelinger bemannet med sykepleiere og med fast lege eller tilsynslege, eller spesialist i geriatri. Disse enhetene står for om lag 20–25 prosent av alle ø-hjelpsinnleggelser. En typisk sengeavdeling har 30–60 sengeplasser. På grunn av sentralisering av spesialistbehandling og endringer i eldreomsorgen i løpet av det siste tiåret, har disse allmennlegedrevne sengeenhetene ved større helsesentre på enkelte områder tatt en mer aktiv rolle i rehabilitering og deler av spesialistbehandlingen, for eksempel kreftomsorg. Disse avdelingene brukes ofte like mye til akutt behandling som omsorg for kronikere og rehabilitering. Legene er ikke forpliktet til å delta i primærlegevakt, men får bedre betalt for dette arbeidet.

4.3.8.3 Sykmelding

Med unntak av Nederland og Finland, er det mest vanlige at fastlegen eller eget legesenter kontaktes for sykmelding. Reglene for krav til sykmelding kan variere. I Finland har bedriftshelsetjenesten en betydelig allmennmedisinsk funksjon inkludert sykmeldingsfunksjon. Nederlandske fastleger har ingen formell rolle når det gjelder sykmelding. Hver arbeidsgiver i Nederland må engasjere en bedriftslege. Bedriftslegen hjelper også ansatte tilbake til jobb så raskt og ansvarlig som mulig. Videre kan den enkelte ansatte gå til bedriftslegen dersom de har spørsmål om individuelle og personlige arbeidsrelaterte helseproblemer. Ved langtidssykdom vil bedriftslege avgjøre om eller når noen er uegnet til å arbeide. Bedriftslegen kan spørre om fastlegens råd i denne prosessen. I Finland har bedriftshelsetjenesten på samme måte som i Nederland en betydelig allmennmedisinsk funksjon inkludert sykmeldingsfunksjon. Det samme gjelder i Nederland, men der har også helseforsikringselskapene en rolle. I Danmark er det vanlig at egen lege sykmelder, men det kan også gjøres av andre. Utgiftene til selve sykmeldingen dekkes av arbeidsgiver, ikke det offentlige. I Storbritannia kan også sykepleiere, fysioterapeuter og farmasøyter sykmelde. Det kan være ulike regler rundt langtidsoppfølging av sykmeldte i de ulike landene.

4.3.8.4 Bredde i prosedyrer som utføres i praksis

Allmennlegene i alle nordiske land er godt utstyrt, og tilbyr et bredt spekter av medisinske tjenester i internasjonalt perspektiv, men det er likevel ulikheter. En studie av 34 land i 2014 indikerte at norske allmennleger følger opp et bredere spekter av tilstander og utfører noe flere prosedyrer enn allmennleger i for eksempel Sverige og Danmark (Eide et al., 2017). Eide m.fl. konkluderer med at fastleger i alle de nordiske landene er godt rustet og tilbyr et bredt spekter av medisinske tjenester, men det var likevel variasjon. Det var ikke noe klart mønster ved at fastleger i ett land gjorde konsekvent flere prosedyrer, hadde konsekvent mer utstyr og behandlet et større mangfold av medisinske tilstander enn fastleger i de andre landene. De danske allmennlegene utførte mindre kirurgiske inngrep betydelig sjeldnere enn fastleger i alle andre land, selv om de satte inn spiral betydelig oftere enn fastleger på Island, Sverige og Finland. Finske allmennleger utførte et flertall av de medisinske prosedyrene oftere enn fastleger i de andre landene. De finske fastlegene hadde mer avansert teknisk utstyr enn fastleger i alle andre nordiske land. Strukturelle forhold så imidlertid ut til å påvirke tjenestetilbudet. Bosettingsstruktur og reiseavstander hadde blant annet betydning for bredden i hva allmennlegen utførte. Tall fra samme studie viser at danske leger i gjennomsnitt hadde flest konsultasjoner per dag og kortere konsultasjonstid, mens legene i Sverige hadde færrest konsultasjoner per dag, men lengst konsultasjonstid når man sammenligner Norge, Sverige og Danmark.

Kroneman et al (2016) viser med utgangspunkt i samme studie at Nederland har en veldig sterk primærhelsetjeneste, og primærlegene har en svært stor bredde i hvilke prosedyrer de utfører sammenlignet med andre europeiske land (Kroneman et al., 2016). Bare finske leger hadde større bredde.

4.3.9 Økende vekt på lokalbaserte, integrerte helsetjenester og team

Både Norge og andre land står overfor store helse- og sosialfaglige utfordringer knyttet til en aldrende befolkning, økende forekomst av kronisk sykdom og multimorbiditet, psykiske helseproblemer, økende sosioøkonomiske og helsemessige ulikheter mm. Presset på helsetjenestene øker, samtidig som ressursene er knappe. De fleste land ønsker å redusere presset på sykehusene og understøtte lokalsamfunnsbaserte løsninger med vekt på forebygging, økt integrasjon og tverrfaglig samarbeid i tjenestene. Samtidig har rekrutteringsutfordringene i allmennlegetjenesten i europeiske land vært økende (Berthier, 2018; European Commission et al., 2020; Groenewegen et al., 2020). Mer bruk av annet personell på legekontoret, tverrfaglig samarbeid og tiltak med mål om reduksjon av arbeidsbelastningen på allmennleger er viktige elementer i nasjonale strategier og reformer i landene.

En rapport fra Vårdanalys i Sverige sammenligner primærhelsetjenesten i Europeiske land i 2017 og konkluderer med at utviklingen går mot større teambaserte organisasjoner (Vårdanalys, 2017).

4.4 Om helprivate allmennlegetjenester

Private tjenesteytere leverer betydelige volum av helsetjenester i Norge. Det meste av dette er offentlig finansierte helsetjenester, som for eksempel næringsdrivende fastleger (Jakobsen et al., 2022). De siste årene har det vokst fram flere aktører som tilbyr helprivate allmennlegetjenester, uten offentlig finansiering.

Det er fri etableringsrett for helprivate helsetjenester i Norge. Helsetjenester som tilbys av private virksomheter helt uten avtale med det offentlige, er imidlertid omfattet av krav til forsvarlighet, tilsyn og krav om autorisert helsepersonell i helselovgivningen mv. Helsepersonelloven stiller krav til helsepersonells yrkesutøvelse i kapittel 2, blant annet om forsvarlighet, bruk av medhjelpere og informasjon til pasienter m.m. Disse bestemmelsene gjelder også helsepersonell i privat sektor (Stortingets utredningsseksjon, 2022).Dessuten skal det meldes fra til kommunen om oppstart av virksomheten.

Det stilles ulike krav til allmennlegenes kompetanse, ut fra om allmennlegetjenestene som gis er helprivate eller kommunale. Se nærmere omtale i kapittel 9.2.1.

Ekspertutvalget er ikke kjent med utfyllende statistikk om omfanget av slike tjenester. Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å dokumentere status og utvikling i den helprivate allmennlegetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023d). Endelig leveranse foreligger ikke ennå, men ekspertutvalget har fått tilgang til enkelte foreløpige funn.

Alle som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten, har plikt etter pasientskadeloven § 8 til å melde fra om sin virksomhet til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Av hensyn til innkrevingen av tilskudd, har NPE bygget opp et register over private tjenesteytere, som ikke finansieres av det offentlige gjennom driftstilskudd eller kjøp av tjenester. Melding skal sendes til NPE om antall og sammensetning av profesjoner og årsverk (Stortingets utredningsseksjon, 2022).

Det er vanskelig å identifisere allmennlegeårsverkene presist i dataene fra NPE. Det er derfor betydelig usikkerhet i anslagene. Ut fra foreløpig informasjon som Helsedirektoratet har innhentet, lå antall årsverk i 2022 på mellom 86 og 235. Antall årsverk innenfor helprivat allmennlegetjeneste er svært lavt, sammenliknet med antall fastleger, men veksten i helprivate allmennlegeårsverk har vært sterkere enn veksten i antall fastleger. Foreløpige resultater fra Helsedirektoratets kartlegging antyder at antall helprivate årsverk har økt med 50–70 prosent i perioden 2009–2022, mens antall fastleger har økt med 25 prosent.

De helprivate leverandørene av allmennlegetjenester tilbyr både e-konsultasjoner og vanlige fysiske konsultasjoner. Noen leger er ansatt i virksomhetene, andre er næringsdrivende innenfor virksomhetene. I tillegg er det helprivate tilbydere av legevakttjenester.

Helprivate allmennlegetjenester mottar ingen direkte offentlig støtte. De får derfor verken basistilskudd eller takstrefusjoner. Inntektskildene er først og fremst pasientbetaling og utbetaling fra private forsikringer. De helprivate tjenestene har imidlertid indirekte tilgang til offentlige finansieringskilder, ved at de kan forskrive legemidler på blå resept og henvise til offentlig finansierte helsetjenester. På denne måten vil en innbygger kunne få en henvisning til spesialisthelsetjenester uten å måtte gå gjennom portvaktrollen med tilhørende prioriteringer som fastlegeordningen er ment å ivareta. Dette vil kunne utfordre målet om likeverdige helsetjenester.

Det finnes ikke registerdata om aktiviteten hos de helprivate virksomhetene. Det betyr at det ikke finnes tilgjengelig informasjon om omfang av aktivitet og hvilke typer tjenester de leverer. Det finnes heller ikke registerdata om hvilke grupper av innbyggere som benytter seg av tjenestene.

Ekspertutvalget anser det som viktig at kunnskapen om helprivate allmennlegetjenester blir langt bedre, for å kunne ha oversikt over aktivitet, og for å sikre likeverdige helsetjenester i Norge framover. Ekspertutvalget anbefaler at det innføres krav til helprivate allmennlegetjenester om rapportering om virksomheten og aktiviteten til nasjonale registre.

4.5 Sørge-for-ansvaret og finansiering av fastlegetjenesten

4.5.1 Dagens ansvarsfordeling og finansieringsordning

I dag har kommunene ansvaret for å sørge for fastlegetjenester til innbyggerne, mens finansieringsansvaret for fastlegetjenesten i hovedsak er lagt til staten. Fastlegeordningen er rettighetsbasert, hvor alle kostnader til basistilskudd og takster dekkes.

Staten tilfører midler til kommunene gjennom frie inntekter (rammetilskudd og skatteinntekter), og de fleste kommunale helse- og omsorgstjenestene finansieres av disse midlene. Midler til basistilskudd til fastlegene overføres til kommunene gjennom de frie inntektene, mens takstene refunderes direkte fra staten til fastlegene (via Helfo). Også for legevaktarbeidet i kommunene refunderes takstene av staten.

Den statlige finansieringen av fastlegeordningen har som intensjon å gjøre tilgangen til fastlege lik for befolkningen, uavhengig av bosted og kommuneøkonomi. Statlig finansiering gir økonomisk sikkerhet for kommunene, og bidrar til å forhindre ulikheter i tilbudet knyttet til lokale prioriteringer. Tjenesteutforming styrt av politiske prioriteringer og økonomi i kommunene vil kunne bidra til uønsket variasjon, også selv om tjenester er lovpålagte og krav til kvalitet og tilgjengelighet er regulert i forskrift.

4.5.2 Utfordringer med dagens ordning

For å rekruttere og beholde fastleger har stadig flere kommuner de senere årene i økende grad tilleggsfinansiert tjenesten, ut over det som opprinnelig er forutsatt fra statens side. Tilgang til fastleger og kommunens merkostnader varierer mellom kommunene, og det er ikke gitt at en økende kommunal tilleggsfinansiering bidrar til stabilisering.

Gjennom samhandlingsreformen fra 2012 har kommunene fått ansvar for oppfølging av flere og dårligere pasienter med kroniske og sammensatte lidelser, og behovet for samhandling mellom fastlegene og annet helsepersonell i kommunene er i dag et helt annet enn i 2001.

Helsepersonellkommisjonen peker på at vi har den største økningen i framtidig behov for helse- og omsorgstjenester foran oss, og at denne i størst grad vil komme i kommunene.I lys av dette vil det være behov for å ruste opp lokale tjenester, og tilpasse organiseringen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene slik at personell ansatt i kommunen kan håndtere flere brukere. Det vil være et økende behov for å jobbe på tvers av ulike tjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).Utvikling av helhetlige pasientforløp vil være avhengig av god samhandling med gjensidig kunnskapsoverføring, dialog, samt organisatoriske og økonomiske rammebetingelser (Helsedirektoratet, 2022j).

God sammenheng i tjenestene har vært et overordnet mål for helse- og omsorgstjenestene gjennom flere tiår. Gitt den økende kompleksiteten i sykdomstilstander som skal behandles i kommunen, vil det, i tiden som kommer, være viktigere enn noen gang å legge til rette for at tjenestene er godt planlagt og koordinert.

Stadig flere krevende problemstillinger og utfordringer forventes håndtert proaktivt og planmessig av kommunene. Dette gjelder både helsefaglige forhold, samspill mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, rekruttering og utdanning av leger, samt tverrfaglig arbeid og kvalitetssikring. Samlet sett opplever mange kommuner at det nå både forventes, og er helt nødvendig med, en langt mer omfattende styring og finansiering av fastlegetjenesten enn det som opprinnelig ligger til grunn for ordningen.

Helse- og omsorgstjenesteloven og fastlegeforskriften gir kommunene et omfattende ansvar for å organisere fastlegeordningen. Samtidig gir lovverket et direkte og selvstendig ansvar til den enkelte fastlege. Sammen med sterke innbyggerrettigheter og statlig finansiering, medfører dette en krevende styringsmodell.

Kommunen har i dag sørge-for-ansvaret for fastlegetjenesten, mens finansieringsansvaret ligger hos staten. Sett i lys av behovet for endring i tjenesten i årene framover, mer tverrfaglig og koordinert arbeid, og mer omfattende og helhetlig styring og ledelse, mener ekspertutvalget det er grunn til å stille spørsmålstegn ved om det er hensiktsmessig å videreføre dette skillet. I tillegg til ansvarsdelingen mellom kommunen og staten, er sentrale elementer i ordningen avhengig av enighet i forhandlinger med Legeforeningen, hvilket bidrar til god forankring, samtidig som det innskrenker både statens og kommunenes styringsmekanismer for å sikre gode tjenester.

4.5.3 Konsekvenser av delt ansvar

Et delt finansieringsansvar støtter opp om prinsippet om geografisk likhet. Kommunenes selvråderett står sterkt, og et delt ansvar er en garanti for at fastlegetjenestene i mindre grad påvirkes av kommunale budsjetter og politiske prioriteringer. Næringsdrivende fastleger etter hovedmodellen er ikke avhengige av kommunens økonomi knyttet til aktivitet og drift av kontoret. Dette gir fastlegene stor grad av autonomi knyttet til innretning på, og utvikling av, tjenesten.

Innenfor kravene i lov og forskrift står kommunene i utgangspunktet fritt til å innrette de kommunale helse- og omsorgstjenestene på den måten som er mest hensiktsmessig i den aktuelle kommunen. Dette gjelder i prinsippet også for fastlegeordningen. I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven ble det lagt vekt på at det ville være uheldig å binde opp den enkelte kommune til særskilte organisatoriske eller personellmessige løsninger, og at dersom kommunene bindes opp med bestemte profesjons- eller bemanningskrav, vil det kunne komme til fortrengsel for andre personellgrupper, som også kan dekke aktuelle funksjoner på en forsvarlig måte (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011). Hensynet til å bygge opp en tjeneste basert på lokale behov tilsa at kommunene fortløpende selv burde avgjøre hva slags personell de ville ha behov for, likevel innenfor grensene av forsvarlighetskravet. Dette må langt på vei sies å gjelde selv om helse- og omsorgstjenesteloven senere er oppdatert med noen profesjonskrav.

Det kan oppstå situasjoner hvor den statlige finansieringen av fastlegens aktivitet, fastlegens prioriteringer innenfor rammene, og kommunens ønsker for fastlegetjenesten, ikke er sammenfallende. Eksempler på dette kan være ønske fra kommunen om at fastlegene skal bruke tid på aktiviteter som ikke er finansiert gjennom takstsystemet, herunder innovasjon og utvikling, ledelse, kvalitetsforbedringsarbeid, kompetanseheving, og deltakelse i arbeidsgrupper og møter med kommunens øvrige ledere og medarbeidere. Det at finansieringen ikke følger sørge-for-ansvaret for tjenesten, kan potensielt medføre at kommunene ikke ser det som reelt mulig å fremme endring og utvikling av tjenesten etter eget ønske.

På samme tid som statlig finansiering i dag gir større handlingsrom for fastlegene, vil overføring av finansieringsansvaret til kommunene øke kommunenes handlingsrom. Et samlet ansvar for tjenesten, og for finansieringen av den, kan gi større reell kommunal handlingsfrihet til å organisere tjenestene sine slik kommunen finner mest hensiktsmessig, gitt lokale behov, og forutsatt at kommunen er gitt mulighet for å drive kostnadskontroll. Dette er i dag tilfelle for andre deler av den kommunale legetjenesten, og også for andre deler av kommunens tjenester. I sykehus er det også handlingsfrihet knyttet til dette, og som særlig kanskje gir seg utslag knyttet til effektiv oppgaveløsning og oppgavedeling mellom ulike yrkesgrupper.

Det delte ansvaret kan tenkes å være noe av årsaken til at organiseringen av fastlegeordningen er nokså lik i dag som ved innføringen. At sørge-for-ansvaret og finansieringsansvaret for fastlegetjenesten ikke ligger samlet, kan tenkes å begrense kommunens mulighet til å utøve strategisk ledelse av fastlegetjenesten. Dette kan videre gi uklare linjer for styring og ansvar i fastlegeordningen, som igjen kan bidra til en distansert og mindre integrert legetjeneste i kommunen.

Med dagens modell, hvor staten har finansieringsansvaret, vil kommunene kunne ha økonomiske insentiver til å tilføre eller beholde oppgaver i fastlegeordningen. Tilsvarende vil ikke kommunene ha økonomiske insentiver til å opprette for eksempel sykepleietjenester for håndtering av oppgaver som fastlegen kan – men ikke må – løse, som for eksempel sårstell, diabeteskontroller, svangerskapsomsorg og prevensjonsveiledning, fordi kommunen selv må betale. Til tross for dette, ser vi likevel at kommunene etablerer nye og avlastende tjenester og tiltak, samtidig som potensialet for oppgavedeling er større.

Fastlegene kunne vært bedre integrert med kommunenes øvrige helsetjenester. Mange sykepleiere i kommunen har i dag selvstendige og spesialiserte oppgaver, som krever solid breddekompetanse og avanserte kliniske ferdigheter. Denne kompetansen kan brukes på tvers av de kommunale tjenestene, og avlaste fastlegene for mange oppgaver. Det samme gjelder også for bruk av annet helsepersonell, som psykologer, fysioterapeuter og manuellterapeuter. Med dagens finansieringsordning vil en slik tilpasning av tjenesten påføre kommunen ekstra kostnader.

Kommunen har et lovpålagt ansvar for å drive folkehelsearbeid og forebygging, der det meste av arbeidet foregår utenfor fastlegeordningen. Folkehelsearbeid og primærforebygging av sykdom ligger utenfor den statlige finansieringen av fastlegeordningen. Dersom kommunene skal involvere fastlegene i dette arbeidet, vil det måtte avtales særskilt.

Vi har omtalt noen mulige insentiver fra kommunens og fastlegens perspektiv, men det delte ansvaret kan også påvirke statens atferd. Et mer åpent lovverk knyttet til refusjoner fra Helfo gir staten redusert kostnadskontroll. Å gi flere personellgrupper i fastlegeordningen tilgang til å kreve refusjoner – eller utvide hva man kan kreve refusjoner for – vil isolert sett framstå som en ekstrakostnad for staten. Dette kan være en berettiget bekymring, men det kan også tenkes at det offentliges totale kostnader blir lavere ved å utvide hva det kan søkes refusjon for og ved å åpne for refusjoner til andre enn fastleger. Mer overordnet kan det tenkes at staten ønsker å både detaljregulere og kontrollere kommunene og legene for å ramme inn kostnadene til refusjoner.

Også andre deler av staten, som for eksempel helseforetakene, vil ha insentiver til å flytte aktivitet fra egne budsjetter og over på fastlegene (som belaster Helfo). Insentiver som følger av at sørge-for-ansvaret er avgrenset på en annen måte enn finansieringsansvaret og kan dermed føre til suboptimale aktivitets- og atferdsmønstre i helsetjenestene.

4.5.4 Modeller for samling av ansvaret

En samling av sørge-for-ansvaret og ansvaret for finansiering av fastlegetjenesten kan gjøres på flere måter. For det første kan sørge-for-ansvaret for fastlegetjenesten flyttes til staten, som også har ansvaret for finansieringen. For det andre kan finansieringen av fastlegeordningen flyttes til kommunen, som i dag har sørge-for-ansvaret. Etter anbefaling fra Helsepersonellkommisjonen, kan en tredje mulighet være å samle hele helse- og omsorgstjenesten på ett nivå. Helsepersonellkommisjonen peker på at enhetlig organisering av tjenestene på ett nivå kan bidra til bedre bruk og utnyttelse av den samlede tilgjengelige arbeidskraften (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

Akkurat som dagens ordning har fordeler og ulemper, vil det samme gjelde for hvert av disse alternativene. Ekspertutvalget har i sin drøfting valgt å ta utgangspunkt i de to nivåene vi har i helsetjenesten i dag, altså en samling enten hos staten, i det som i dag er spesialisthelsetjenesten/helseforetakene, eller i kommunen.

4.5.4.1 Flytte sørge-for-ansvaret til staten ved helseforetakene

En flytting av sørge-for-ansvaret for fastlegetjenesten fra kommunen til staten ved de regionale helseforetakene (RHF), vil i praksis innebære at ansvaret for å yte fastlegetjenester legges til helseforetakene. Enten som del av de eksisterende helseforetakene, til et eget helseforetak under hvert enkelt RHF, eller alternativt til et eget felles helseforetak, som eies av alle RHFene.

Å flytte ansvaret for fastlegetjenesten til helseforetakene vil medføre en betydelig endring i ansvarsforhold. Helseforetakene har rutiner for samarbeid og samhandling med kommunene. Over tid kan en forvente at de kan opparbeide seg mer inngående kunnskap om den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og om lokale forhold. Dette er viktig kunnskap for å kunne planlegge og innrette fastlegetjenesten godt.

Med den forventede aldringen av befolkningen, og tilhørende økning i kommunens ansvar for å håndtere flere multisyke pasienter med et stort behov for helse- og omsorgstjenester, vil det i økende grad være nødvendig at fastlegetjenesten er tett koordinert og samhandler godt med øvrige kommunale tjenester. Flytting av sørge-for-ansvaret til staten kan tenkes å skape en distanse og en mindre integrert fastlegetjeneste i kommunen og forsterke samhandlingsutfordringene. Det vil også skille fastlegetjenesten fra annen allmennlegetjeneste i kommunen. Dette kan tenkes å ha innvirkning på legevakt og andre kommunale tjenester i kommunen, hvor fastlegene er sentrale.

Helseforetakene er robuste organisasjoner, med lang erfaring med å drifte og lede spesialisthelsetjenesten. Med dette som utgangspunkt kan det tenkes at helseforetakene vil kunne utøve profesjonell ledelse av fastlegeordningen. En annen mulig fordel ved statlig overtakelse av fastlegeordningen er at samhandlingen mellom spesialisthelse- og fastlegetjenesten vil kunne bli bedre, særlig knyttet til ivaretakelse av pasienter i overgangen mellom sykehus og kommune. Helhetlige og gode pasientforløp vil kreve godt samarbeid med de øvrige kommunale tjenestene, og det kan tenkes at fastlegen kan fungere som en god koordinator og bindeledd mellom disse to tjenestenivåene, antakelig med en større arbeidsmengde som konsekvens. Helseforetaket vil med en slik organisering få et helhetlig ansvar for oppgaveoverføring mellom spesialisthelse- og fastlegetjenesten. Dette kan tenkes å bidra til bedre koordinering av prehospitale tjenester og til styrking av fastlegens portvaktfunksjon til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten.

Helseforetakene vil også være ansvarlige for kompetanseutvikling og ressursbruk. Ved økt medisinsk kompleksitet og krav til avansert behandling i kommunen vil det trolig i framtiden være behov for at spesialisthelsetjenesten i større grad tar ansvar for kompetanseoverføring til fastlegetjenesten, men også til øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. Gitt utfordringsbildet, er det forventet at den største veksten i helsepersonell de neste ti-årene vil komme i kommunen. Helseforetakene vil ved overtakelse av fastlegeordningen få et særlig ansvar for å sikre god fordeling av leger både i spesialisthelse- og fastlegetjenesten. Hvordan sentralisering av ansvaret for fastlegetjenesten vil påvirke fordeling av leger i øvrig kommunal legetjeneste, er vanskeligere å forutsi.

4.5.4.2 Flytte finansieringsansvaret til kommunen

En samling av ansvaret, ved å flytte finansiering av fastlegeordningen fra stat til kommune, vurderes å være en mindre inngripende endring enn å flytte sørge-for-ansvaret fra kommunene til staten. Kommunene har allerede det finansielle ansvaret og sørge-for-ansvaret for andre deler av allmennlegetjenesten. Ved å samle både sørge-for-ansvaret og finansieringsansvaret for fastlegetjenesten hos kommunene, vil ordningen ligne mer på hvordan de andre delene av den kommunale helse- og omsorgstjenesten er organisert og finansiert.

Flytting av det finansielle ansvaret gir kommunene virkemidler som kan sette dem bedre i stand til å iverksette tiltak for å styrke fastlegeordningen, herunder vurdere hvordan oppgaver, personell og øvrige ressurser fordeles mellom fastlegetjenesten og andre kommunale tjenester. Kommunalt finansieringsansvar kan dermed bidra til tjenester som er bedre tilpasset lokale behov, riktigere ressursbruk, større kostnadseffektivitet og tettere integrering med øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Økt nærhet mellom fastlegetjenesten og de øvrige kommunale tjenestene kan gi bedre samhandling og samarbeid på tvers av tjenester. Innad på fastlegekontoret vil endringen legge til rette for at flere helsepersonellgrupper kan jobbe sammen om komplekse pasienter. Det vil videre bli færre uklarheter knyttet til styringslinjen. Kommunens posisjon til å følge med på, ta et helhetlig eierskap til, og profesjonalisere ledelsen av fastlegetjenesten vil styrkes. Ansvar for finansieringen vil gi kommunen handlingsfrihet, innenfor kravene i til enhver tid gjeldende lov og forskrift, til å organisere fastlegetjenesten slik den finner det mest hensiktsmessig.

En endring i finansieringsansvaret vil i prinsippet kunne gjennomføres uten at innbyggerne og fastlegene merker det. Det kan teoretisk sett være mulig å videreføre dagens takstsystem og forvaltning, selv om dette, blant annet på grunn av kommunenes manglende muligheter for kostnadskontroll, vurderes som lite aktuelt. Alternativt kan det gjøres større endringer i finansieringsordningen, som omfatter driftsformer, finansieringsmodell og/eller takstsystemet.

I kommuner hvor fastlegene er ansatt i kommunen, vil behovet for finansiering gjennom takster bli mindre, eller kanskje bortfalle. Dette er imidlertid en situasjon som allerede i dag gjelder for denne legegruppen, og som kan motvirkes av aktivitetsbaserte avlønningselementer (bonus) i tillegg til fastlønn. Det vil fortsatt være hensiktsmessig at også kommunalt ansatte fastleger benytter takstsystemet, dersom takstene fortsatt skal være en kilde til informasjon om aktivitet i fastlegekontorene, eller som verktøy for å stimulere til ønsket aktivitet. Dette forutsetter en forenkling av takstsystemet.

En flytting av finansieringsansvaret vil også kunne påvirke hvem som deltar i, og har størst interesse for, det årlige arbeidet med endringer i basisfinansieringen og takstene. Et helhetlig ansvar for finansieringen vil, i større grad legge til rette for at kommunene kan følge med på kostnadene. Kostnadskontroll kan tenkes å være særlig viktig ved innføring av profesjonsnøytrale takster eller økt grad av delegering i fastlegetjenesten, hvor det kan være en risiko for at kostnadene øker. Kommunen kan dermed settes i stand til å vurdere aktivitet og ressursbruk opp mot kostnader. I dag er dette nærmest umulig, ved at fastlegenes aktivitet finansieres av staten.

Å flytte finansieringsansvaret til kommunen, kan også tenkes å ha ulemper. For det første kan prinsippet om likeverdige helsetjenester utfordres. De økonomiske forskjellene mellom kommunene kan bidra til at innbyggerne i kommuner med dårlig økonomi vil få et dårligere fastlegetilbud enn innbyggere i kommuner med god økonomi. I tillegg vil mange kommuner måtte utvikle egen kompetanse og ledelseskapasitet til å følge opp og lede fastlegetjenestene, noe som også vil medføre kostnader og ressursbruk for kommunene. Det er i dag variasjoner i tilbudet som kommuner tilbyr sine innbyggere. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved om særlig mindre folkerike kommuner vil kunne ha tilstrekkelig faglig og økonomisk styrke til å forvalte et slik ansvar til det beste for innbyggerne. I dagens situasjon kan det likevel argumenteres for at prinsippet om likeverdige tjenester allerede er utfordret. Dette gjelder både innenfor fastlegetjenesten, men også i de øvrige kommunale tjenestene.

Det er imidlertid ikke åpenbart at innbyggerne kommer dårligere ut enn i dag dersom kommunene får finansieringsansvaret for fastlegetjenesten. Mange kommuner dekker i dag merkostnader til fastlegeordningen. Et helhetlig ansvar for finansiering, vil øke kommunenes mulighet til å prioritere også innenfor denne tjenesten. Uønsket variasjon løses ellers ved at staten stiller krav til kommunenes tilbud og kvalitet på tjenestene. Gjennom forskrift og avtaleverk kan kommunen gis større eller mindre frihetsgrad knyttet til fastlegeordningen. Dette vil kunne motvirke kommunal ulikhet i fastlegetjenesten, og bidra til et mer likeverdig tilbud. For å lykkes i dette arbeidet, vil det være nødvendig at kommunene prioriterer kompetansebygging, økonomiske ressurser og ledelse av fastlegetjenesten. Ikke minst for å hindre at en overføring av finansieringsansvaret til kommunene, gir store geografiske ulikheter i tilbudet. Likevel vil det trolig, som i dag, fortsatt være ulikheter i tjenestetilbudet, med større eller mindre variasjoner mellom kommuner.

For det andre vil den økonomiske usikkerheten for kommunene øke. Allerede i dag kan det være en utfordring for en kommunes økonomi dersom den har innbyggere med særlig store behov for helsetjenester. Store behov for fastlegetjenester påfører i dag ikke kommunen økte kostnader, fordi staten betaler gjennom Helfo, noe som vil forandres ved overføring av finansieringsansvaret. Ubegrenset takstfinansiering, som i dag, vil medføre at kommunene betaler uten å ha kontroll over volumet de betaler for. Mindre folkerike kommuner vil være mer sårbare for slik usikkerhet enn store, og for staten vil slik variasjon ha lite å si for planleggingen. Det kan være en risiko for at fastlegetjenesten, i større grad enn i dag, vil finansieres på bekostning av andre tjenester.

For å bøte på denne typen uønsket variasjon i den kommunale økonomien er det mulig å vurdere innføring av ulike forsikringsordninger og garantier fra staten. Eventuelt kan tilskuddsordningen, der staten dekker kommunens kostnader over en terskelverdi for enkeltpasienter som krever særlig store ressurser, bygges ut til også å omfatte fastlegetjenester (Helsedirektoratet, 2019e). Forsikringsordninger vil medføre at staten har det økonomiske ansvaret og kan bidra til uhensiktsmessige insentiver fra kommunens side, som i dag. På generelt grunnlag er det viktig at finansieringsordningene ikke blir unødig byråkratiske, eller krever store administrative forvaltningsressurser.

Videreføring av dagens takstsystem, og den økonomiske risikoen dette gir kommunene, vil minke om andelen takster reduseres til fordel for økt basisfinansiering. Likevel vil den økonomiske risikoen, og muligheter for å redusere denne for kommunen, måtte utredes nærmere.

4.5.5 Ekspertutvalgets vurderinger

En overføring av sørge-for-ansvaret for fastlegetjenesten fra kommunene til RHFene vil kunne bidra til en mer helhetlig planlegging av helsetjenestene, og det er mulig at det vil kunne legge til rette for å løse noen av samhandlingsproblemene vi i dag ser mellom tjenestenivåene. Det vil imidlertid kunne gjøre andre ansvarsgrenser mer uklare, eksempelvis mellom fastlegene og de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Helsepersonellkommisjonen peker på at behovet for personell kommer til å øke, og at økningen vil bli størst i kommunene. I lys av dette forventer ekspertutvalget at samspillet mellom fastlegene og de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene vil bli stadig viktigere når befolkningens omsorgsbehov tiltar kraftig de neste tiårene.

En flytting av ansvaret for fastlegene til helseforetakene vil trolig måtte medføre en vurdering av om ikke andre helsetjenester også bør overføres fra kommunene. Dette kan være relevant for blant annet legevakt for å styrke samarbeidet i den akuttmedisinske kjeden. I tillegg vil en opprusting av sykehjemmene og KAD-enheter tenkes å kunne avlaste noen lokalsykehusfunksjoner. Gitt behovet for samhandling knyttet til kapasitetsutfordringene i helse- og omsorgstjenestene de neste tiårene, vil det nok være behov for å vurdere slike problemstillinger, inkludert fordeler og ulemper ved å innføre kun ett forvaltningsnivå i de norske helse- og omsorgstjenestene.

En overføring av finansieringsansvaret for fastlegetjenesten fra staten til kommunen kan bidra til en mer helhetlig planlegging av helsetjenestene, og kan legge til rette for å løse noen av utfordringene vi har – og som vi antar vil bli forsterket i årene som kommer. Det vil også kunne styrke kommunenes mulighet til å utnytte potensialet som ligger i en hensiktsmessig oppgavedeling, og til å innpasse fastlegetjenestene på en måte som i større grad enn i dag, møter lokale behov. Det vil kunne legge forholdene bedre til rette for kommunens styring og ledelse av fastlegetjenesten og den samlede allmennlegetjenesten, og styrke muligheten for organisatoriske og personellmessige tilpasninger som imøtekommer behovene i hver enkelt kommune. Samtidig vil en overføring av finansieringsansvaret også kunne ha noen klare ulemper, knyttet til at ulikhet i økonomi og kommunenes forutsetninger for å ivareta ansvaret, kan føre til uheldig variasjon i tjenesten.

En flytting av sørge-for-ansvaret fra kommunen til staten anses av ekspertutvalget ikke å være en aktuell løsning i dag. At flere og sykere pasienter i større grad skal håndteres i kommunene framover, er et argument for at fastlegene bør knyttes tettere til denne delen av helsetjenesten. En samling av sørge-for-ansvaret og finansieringsansvaret i kommunene har både fordeler og ulemper. Ekspertutvalget anbefaler at en overføring av finansieringsansvaret for fastlegeordningen til kommunene utredes videre. Det er naturlig at en slik utredning også bør omfatte finansieringsansvaret for legevakt.

4.6 Fastlegen som portvakt

Fastlegen har mange portvaktroller. Fastlegen er portvakt til spesialisthelsetjenesten, til forskrivning av legemidler og til velferdstjenester som sykmelding, uføretrygd og andre stønader. Fastlegen kan også sies å være portvakt inn til seg selv (Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 2012).

Fastlegens plikt til å henvise er en sentral del av portvaktrollen. Dette gjelder spesielt for henvisning til spesialisthelsetjenesten. Henvisningspraksisen skal understøtte faglig riktig oppgavedeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene, i tråd med lov, forskrift og lokale samarbeidsavtaler.

Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven ansvar for mange tjenester hvor fastlegen ikke har noen formell henvisningsrolle. Fastlegen vil likevel bidra med helseopplysninger til andre kommunale helse- og omsorgstjenester ved behov. Fastlegens plikt til å utstede attester er drøftet i kapittel 7.

Helsepersonellkommisjonen peker på at behovet for helse- og omsorgstjenester vil øke kraftig framover, og at den største økningen forventes å komme i kommunen. Kommisjonen ser på fastlegenes portvaktfunksjon som kritisk viktig, for å oppnå en bærekraftig helsetjeneste (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

4.6.1 Fastlegen som portvakt til seg selv

Ved økende behov for fastlegetjenester som overgår tilbudet, vil det være særlig viktig at legen prioriterer sin tid til de pasientene som trenger det mest, og hvor helsegevinsten av diagnostikk og behandling er høy.

Prioritering inn til fastlegen er vanskelig fordi fastlegen arbeider med en uselektert populasjon, som i all hovedsak selv velger å oppsøke fastlegen. Noen pasienter kan tjene på en prioritering, andre kan tape. Ved manglende systemer for prioritering av henvendelser inn til fastlegen, vil andre og ofte usynlige mekanismer like fullt sørge for en rekkefølge.

Når flere innbyggere ønsker en konsultasjon med fastlegen enn det fastlegen har kapasitet til, vil det være nødvendig med begrensinger i tilbudet for å sikre likeverdige tjenester. Dette innebærer at fastlegen må si nei til noen innbyggere for å kunne yte tilstrekkelig tid til innbyggere som har enda større nytte av legens tid. Ved knapphet på legeressurser, vil prioritering i praksis innebære at alle kan komme til fastlegen – men ikke for alt. Prioriteringen kan således påvirke kjerneverdien knyttet til at fastlegen er en førstelinjetjeneste.

Utfordringen mot likeverdige tjenester kan forsterkes ved at noen innbyggere sjelden eller aldri oppsøker helsetjenestene. Fastlegene har i liten grad systemer eller insentiver til å fange opp eller oppsøke slike listeinnbyggere. Dette kan bidra til en skjevhet i fordeling av helsetjenester, og til at det er etterspørselen og ikke behovet, som ligger til grunn for fordeling og prioritering av fastlegens tid. Hvis fastlegen ikke kan imøtekomme all etterspørsel, vil manglende prioritering bety at en annen listeinnbygger med større nytte av helsetjenestene ikke får den hjelpen hen burde. Dette kan gi uønsket variasjon i tjenesten.

Fastlegene har ansvar for alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på sin liste, jf. fastlegeforskriften § 10. Hva som ligger i begrepet «alle allmennlegeoppgaver» er ikke beskrevet nærmere i fastlegeforskriften eller andre lover, forskrifter og forarbeider. Det kan derfor sies at begrepet ikke har et fast eller entydig innhold. Hva som anses som «allmennlegeoppgaver», avgrenses av hva som til enhver tid anses som spesialisthelsetjenestens oppgaver. Det finnes ingen tydelig avgrensning av oppgavene opp mot andre oppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. En tydeliggjøring av begrepets innhold kan bidra til å avklare nærmere hvilke oppgaver fastlegen skal gjøre og hvilke oppgaver som i utgangspunktet faller utenfor hva innbyggerne kan forvente av fastlegen sin.

En viktig del av fastlegens portvaktrolle, er å kunne si nei til undersøkelser og henvisninger som er formålsløse eller som kan påføre pasienten helseskade. Helsepersonelloven § 6 pålegger alt helsepersonell å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Å ikke henvise til en undersøkelse eller behandling som fastlegen med sin fagkunnskap vet er unyttig eller ikke vil medføre helsegevinst – eller kanskje også helseskade – er derfor en viktig oppgave. De siste årene har det blitt økt fokus på overdiagnostikk, og flere av de medisinske fagmiljøene i Norge har laget retningslinjer for hvilke tilstander som ikke trenger nærmere utredning og behandling.

Det er bred enighet om at underdiagnostikk og underbehandling er et problem, men overdiagnostikk og overbehandling er et større problem i omfang fordi langt flere utsettes for dette. Mellom 10 og 34 prosent av helseutgiftene i OECD-landene er brukt på uheldige eller bortkastede helsetjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

For at fastlegen skal prioritere og være en god portvakt inn til seg selv, må flere forutsetninger være på plass. For det første må den faktiske etterspørselen etter fastlegetjenester overgå tilbudet. Dette er et nødvendig premiss for at fastlegen i det hele tatt skal ha et behov for å prioritere. Desto større gapet er mellom tilbud og etterspørsel, desto større blir behovet for å prioritere. Lang kø inn til fastlegekontoret vil forsterke betydningen av å prioritere.

For det andre må fastlegen ha systemer som stimulerer til og gjør det mulig å prioritere blant de som tar kontakt. Ved at innbyggerne i økende grad benytter digitale tjenester, er det mulig å ta direkte kontakt med fastlegen uten noen form for prioritering. Dette gjelder spesielt ved bestilling av legetimer digitalt og i høyeste grad ved bruk av tekstlige e-konsultasjoner. Disse tjenestene gjør det vanskeligere for fastlegen å prioritere sin tidsbruk. En mulig konsekvens er at det i hovedsak er etterspørselen som styrer hvem som får legens oppmerksomhet. I tillegg vil innbyggere med dårlig digital kompetanse, nødvendigvis ha vanskelig for å benytte slike tjenester. Etterspørselen etter digitale tjenester i befolkningen, vil kreve at verktøy for at fastlegen skal kunne prioritere mellom disse, raskt må på plass. I tillegg bør det i større grad være mulig å rute innbyggere til selvhjelpsverktøy og informasjon, når de ikke trenger tid hos fastlegen. Dette kan stimulere til økt helsekompetanse i befolkningen som igjen kan redusere behovet for å kontakte fastlegen. Det kan også legge til rette for at andre helsepersonellgrupper kan håndtere problemstillinger som ikke krever vurdering fra legen.

For det tredje må finansieringssystemet bidra til at det lønner seg for fastlegen å prioritere riktig. I dag har mange fastleger for mye å gjøre, samtidig som høy aktivitet er forutsetningen for inntjeningen. Innretningen på finansieringen gjør at det er lønnsomt for fastlegen å ha mange korte konsultasjoner. Korte konsultasjoner kan være tilstrekkelig for mindre og enkle problemstillinger. Tiltak i primærhelsetjenesten skal vurderes ut fra nytte, ressursbruk, alvorlighet og mestring (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018, 2021b). En mer aktiv sortering og prioritering av henvendelser, som i større grad er basert på medisinskfaglige kriterier, kan tenkes å bidra til at fastlegens aktivitet forskyves i retning av pasienter med alvorlige og komplekse problemstillinger. På kort sikt vil fastlegen kunne oppleve at en slik prioritering fjerner enkle konsultasjoner og av den grunn de små pusterommene i arbeidshverdagen. Det vil også kunne medføre at inntjeningen går ned. For å motvirke disse effektene vil det være en fordel om finansieringen av fastlegetjenesten i større grad understøtter at fastlegen prioriterer riktig. Det vises til drøfting av effektene av aktivitetsbasert finansiering i kapittel 5.

For det fjerde må innrettingen av fastlegetjenesten gjøre det mulig for fastlegen å prioritere blant listeinnbyggerne som ikke selv oppsøker fastlegen. Dagens takstsystem belønner gjennomføring av systematisk risikokartlegging av fastlegens listeinnbyggere for å identifisere pasienter med kronisk sykdom med risiko for helse- og funksjonsfall. For den enkelte pasient som identifiseres med risiko, skal det lages en plan for oppfølging som journalføres. Til tross for at det er innført en takst for at fastlegen går gjennom listen, har fastlegens journalsystemer dårlig funksjonalitet for å holde oversikt over og fange opp pasienter som uteblir. En forutsetning for at fastlegen kan prioritere listeinnbyggere med alvorlig sykdom og som ikke selv tar kontakt, er at journalsystemene understøtter denne type aktivitet. Utover at listeinnbyggerne identifiseres og får fastlegens oppmerksomhet, må den øvrige organiseringen av fastlegetjenesten bidra til at oppsøkende virksomhet i praksis er mulig – og blir prioritert.

4.6.2 Fastlegen som portvakt til spesialisthelsetjenesten

Krav om henvisning fra lege for å kunne oppsøke spesialisthelsetjenesten, ble innført samtidig med fastlegeordningen i 2001. BEON-prinsippet innebærer at undersøkelse og behandling av pasienter foregår på det beste effektive omsorgsnivået. Dette innebærer at utredning, behandling og oppfølging som kan gjøres bedre eller like godt i kommunen, ikke bør henvises videre. Fastlegens vurdering av pasientens behov for henvisning til spesialist, vil ha stor betydning for det videre utrednings- og behandlingsforløpet. Det kan derfor være avgjørende for pasienten at fastlegen gjør en riktig vurdering og utøver portvaktfunksjonen kunnskapsbasert og med godt faglig skjønn.

Fastlegens henvisningsbeslutning ligner en diagnostisk test. Fastlegen gjør en vurdering av om spesialisthelsetjenesten kan tilby pasienten bedre helsehjelp enn hva fastlegen kan, og henviser hvis svaret er ja. Fastlegen vil kunne si nei til å henvise hvis fastlegen kan gjøre jobben selv, vet at det ikke har noen hensikt å henvise eller vurderer at det ikke er klokt å gjennomføre det pasienten ønsker. Fastlegen kan gjøre to typer feil i vurderingen. Den første feilen resulterer i en unødvendig henvisning ved at pasienten ikke får bedre helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Den andre feilen er at pasienten som burde ha vært henvist, ikke blir henvist. I det første tilfellet blir det unødvendig ressursbruk. I det andre tilfellet kan det bli et helsetap for pasienten og kanskje mer bruk av ressurser ved at behandlingen bli mer omfattende ved forsinket diagnostikk.

Teoretisk sett, kunne pasienten selv gjort denne vurderingen og oppsøkt spesialisthelsetjenesten hvis egenvurderingen tilsa det. Dersom pasientens egenbetaling er lav, ville trolig mange pasienter oppsøkt spesialisthelsetjenesten. Ulempen er at det blir mange unødvendige undersøkelser og behandlinger i spesialisthelsetjenesten. Kanskje vil også begrenset kapasitet i spesialisthelsetjenesten medføre vilkårlighet i sortering av ventelisten.

Portvaktfunksjonen baserer seg på at fastlegen stiller diagnosen presist. Diagnostisk presisjon (Godager et al., 2017b) dreier seg både om å henvise de som skal henvises og samtidig å unnlate å henvise de som har like stort utbytte av ingen eller annen behandling. Dersom presisjonen var perfekt14, ville det verken være unødvendige henvisninger eller pasienter som feilaktig ikke blir henvist. Dette er neppe realistisk. Samtidig vil fastlegens legitimitet som portvakt til spesialisthelsetjenesten, avhenge av at fastlegens diagnostiske vurdering er god. Desto bedre diagnostisk presisjon fastlegen har, jo bedre er argumentet for fastlegen som portvakt til spesialisthelsetjenesten. Det blir en større velferdsøkning når «syke» blir henvist og «friske» slipper å bli henvist til spesialisthelsetjenesten. Fastlegen som portvakt, er mindre ønskelig dersom flere av dem som ikke blir henvist, burde vært henvist.

Faktiske henvisningsrater vil kunne påvirkes av finansieringsordninger, og av kapasiteten blant fastlegene og i spesialisthelsetjenesten. Basistilskuddet er uavhengig av omfanget av helsetjenester som fastlegene yter. I teorien trekker basistilskuddet i retning av lange pasientlister, få fastlegetjenester per listeinnbygger og mange henvisninger. Aktivitetsavhengige takster trekker i retning av flere fastlegetjenester per pasient og færre henvisninger. Dersom kapasiteten blant fastlegene er god, vil fastlegene ha mer tid til å ta hånd om helseproblemer som kanskje ville ha resultert i henvisning dersom fastlegekapasiteten hadde vært dårligere. På den annen side vil kanskje muligheten for at en misfornøyd pasient bytter fastlege, trekke i retning av å henvise når pasienten ønsker det. Vi kan derfor ikke uten videre forutsi hva nettoeffekten av kapasitet i fastlegeordningen på antallet henvisninger, blir.

Det er flere empiriske undersøkelser av effekt av finansieringsordninger og kapasitet på omfanget av fastlegenes henvisninger. En studie fra Danmark (Krasnik et al., 1990) finner at henvisningsraten til spesialisthelsetjenesten ble redusert når finansieringsordningen ble endret fra basistilskudd til en kombinasjon av basistilskudd og aktivitetsavhengige takster. En studie fra Norge (Godager et al., 2015a) finner ikke at fastlegekapasitet påvirker fastlegenes henvisningsrate til spesialisthelsetjenesten. En annen studie fra Norge (Markussen et al., 2017) finner at fastlegen er mindre streng portvakt til sykmelding når fastlegen har flere ledige listeplasser.

Studier tyder på at det er uforklart variasjon i fastlegenes henvisningspraksis (Ringberg et al., 2013). Riksrevisjonens undersøkelse av henvisningspraksis konkluderer med at unødvendige henvisninger og henvisninger med dårlig kvalitet, fører til at ressursene i helsetjenesten ikke utnyttes på en måte som gir best nytte for pasientene (Riksrevisjonen, 2018). Basert på undersøkelsen, konkluderer de med at mange fastleger jevnlig henviser pasienter til sykehus selv om de ikke forventer medisinsk nytte av videre utredning eller behandling. En nylig studie (Nymoen et al., 2022) av kvaliteten på fastlegenes henvisningsbrev til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, finner at det i 54 prosent av tilfellene var samsvar mellom fastlegens vurdering og vurderingen som blir gjort etter først konsultasjon i spesialisthelsetjenesten. I 27 prosent av tilfellene undervurderte fastlegen hastegraden.

En oppsummeringsartikkel fra 2019 konkluderer med at en portvaktfunksjon er assosiert med lavere helsetjenestebruk og kostnader, og generelt bedre kvalitet, (unntaket var dårligere overlevelse hos kreftpasienter), men også med dårligere pasienttilfredshet. De fleste studiene var utført i USA (Sripa et al., 2019).

Å styrke fastlegens kompetanse og mulighet og rett til å si nei til unødvendige henvisninger og undersøkelser, vil kunne spare helsevesenet for store ressurser. Ikke minst vil det redusere belastningen for pasienten knyttet til uheldige eller bortkastede helsetjenester. Dette er et område som krever mer forskning, men også støtte fra prioriteringshold, fra fagmiljøene som utarbeider retningslinjer, fra tilsynsmyndighetene og fra befolkningen.

4.6.3 Ekspertutvalgets vurderinger

Gitt de utfordringene helsetjenestene står overfor, vil det i tiden som kommer, bli viktigere enn noen gang at fastlegen prioriterer blant innbyggerne. Dette krever at finansiering, organisering og øvrige systemer tilrettelegger for at fastlegen kan gjøre gode vurderinger.

Kontinuitet gjør at mer omfattende sykehistorie og dermed bedre beslutningsgrunnlag er tilgjengelig. Diagnostisk teknologi på legekontoret kan bidra til å forbedre grunnlaget for henvisningsbeslutninger. Det vil være mer lønnsomt å ha diagnostisk utstyr i en stor fastlegepraksis enn i en liten fastlegepraksis både fordi utstyret bli mer brukt og fordi trening i tolkning av prøvesvar kan bidra til bedre henvisningsbeslutninger. Det vil også være mer lønnsomt å innføre diagnostisk utstyr i allmennpraksis for hyppige forekommende tilstander enn for sjelden forekommende tilstander, siden liten sykdomsforekomst trekker i retning av mange falske positive for ellers like testegenskaper.

Hvor godt en test treffer, vil avhenge av sykdomsforekomsten blant de som blir testet. Økt sykdomsforekomst bidrar til færre unødvendige henvisninger. Sykdomsforekomsten blant innbyggere som oppsøker fastlegen, varierer. Desto mer kompetanse innbyggerne har til å vurdere behovet for legehjelp, desto bedre blir de til å oppsøke legen når de er så syke at de trenger legens diagnostikk og behandling – og ikke ellers. Når bare de som faktisk trenger legens hjelp, er de som oppsøker legen – og ikke de andre – vil pågangen til fastlegen reduseres. Videre vil sykeligheten blant de som oppsøker fastlegen være høyere. En økning i sykdomsforekomsten på legekontoret vil derved minske sjansen for unødvendige henvisninger. Større sykdomsforekomst blant de som kommer til fastlegen, kan trolig oppnås ved bedre kunnskap om helse og sykdom blant innbyggerne, jf. tekst over om fastlegen som portvakt til seg selv og behovet for økning i innbyggernes helsekompetanse.

Fastlegens kompetanse vil påvirke vurderingen av ulike tilstander. Tilgang til retningslinjer, veiledere og oppdatert kunnskap kan gi støtte når vanskelige vurderinger og prioritering skal gjøres. Mulighet for rådføring med spesialist, vil kunne avklare behovet for henvisning. For å tilrettelegge bedre for drøfting av henvisninger og avklare informasjonen i disse, mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten, mener ekspertutvalget at det bør vurderes å endre fristene i pasient- og brukerrettighetsloven. Et annet tiltak kan være å stimulere til mer forskning i klinisk beslutningslære med primærmedisinsk utgangspunkt.

Ut fra bestemmelsen i fastlegeforskriftens § 21 skal fastlegen prioritere sine listeinnbyggerne ut i fra en konkret medisinsk vurdering av haste- og alvorlighetsgrad. Listeinnbyggeren skal få tilbud om konsultasjon så tidlig som mulig, og normalt innen fem arbeidsdager. Ved økende pågang til fastlege og mangel på kapasitet i tjenesten, vil det etter ekspertutvalgets vurdering være behov for at fastlegene – mer enn i dag – prioriterer blant sine listeinnbyggere. For å kunne ha kortere ventetid og bruke mer tid på innbyggere som trenger legens hjelp mest, innebærer det at andre må vente. For at fastlegen i framtiden skal gi likeverdige helsetjenester til sine listeinnbyggere, vil det være helt nødvendig at fastlegen gir lengre ventetid til henvendelser som ikke haster.

Antall e-konsultasjoner har steget kraftig de siste årene. Etter at fastlegene kunne ta takst for e-konsultasjoner utenfor vanlig arbeidstid, har andelen som jobber med pasientkontakt utover kvelden økt betydelig. E-konsultasjoner er ofte enkle og korte konsultasjoner. Uten mulighet for å sortere og prioritere blant disse, vil mengden e-konsultasjoner kunne gå på bekostning av fastlegens evne til å yte helsetjenester til de som trenger det mest. Ekspertutvalget mener derfor det er nødvendig å begrense antall e-konsultasjoner.

Det er grunn til å tro at en høy takst for svært korte konsultasjoner, er en uhensiktsmessig driver for fastlegens aktivitet. Danmark har betydelig lavere takster for e-konsultasjon enn Norge. I Norge er det samme takst for bruk av telefon, tekst, video og fysisk oppmøte. Kveldstakst for e-konsultasjon stimulerer fastlegen til å arbeide på kveld og helg, da dette gir en adskillig høyere inntjening. Ekspertutvalget kan ikke se at det er tilstrekkelig medisinskfaglig grunnlag for å understøtte forventninger om denne typen kveldsarbeid for fastlegene, ei heller at en slik utvikling er bærekraftig på sikt. Ekspertutvalget anbefaler derfor at muligheten for å benytte kveldstakst for e-konsultasjon for fastleger fjernes.

I tillegg til å dempe fastlegens aktivitet knyttet til e-konsultasjoner, bør det også legges en demper på innbyggernes etterspørsel. Et mulig tiltak kan være å innføre krav til forhåndsbetaling av egenandel før innsending av tekstlig e-konsultasjon. Dette vil ikke gjøre noe med tilgangen til tjenesten, men ekspertutvalget tror det vil medføre at innbyggeren i større grad vurderer behovet for den type kontakt med fastlegen. I tillegg bør det stilles krav til at innbyggerne avgir tilstrekkelig informasjon om sine plager. Dette vil gjøre det mulig for fastlegen å sortere etter hastegrad og håndtere problemstillingen uten å måtte etterspørre informasjon i flere omganger. En statlig allmennmedisinsk nettside med formål om å øke befolkningens helsekompetanse vil kunne redusere behovet for legehjelp. Det vises til omtale av dette, sammen med nasjonal e-konsultasjonstjeneste og utprøving av digitalt triageringsverktøy i kapittel 10.8.

Det er ekspertutvalgets forståelse at aktiv prioritering av pasienter og aktiviteter er en fundamental del av fastlegens medisinskfaglige skjønnsutøvelse, og at fastlegeforskriftens angivelse av at listeinnbyggerne normalt skal tilbys konsultasjon innen fem dager, ikke egentlig er til hinder for dette. Ekspertutvalget mener likevel at fastlegens mulighet til å utøve sitt medisinskfaglige skjønn bør styrkes ytterligere for å sikre likeverdige tjenester, og at fastlegeforskriftens formulering i § 21 om at listeinnbyggeren normalt skal få tilbud om konsultasjon innen fem arbeidsdager derfor bør fjernes.

4.7 Gruppeavtaler og fastlegeselskap

4.7.1 Om gruppepraksiser og utfordringer med dagens organisering

En gruppepraksis består av flere fastleger, som med hver sin hjemmel, er samlokalisert i et legekontor. Gruppepraksiser legger til rette for kollegial og faglig støtte, samtidig som legene kan dele på de administrative oppgavene og kostnadene som følger med det å drive en næringsvirksomhet, som husleie, innkjøp av forbruksmateriell og utstyr, ansettelse av medarbeidere, IT- og telefonsystemer og lignende. Legene kan også dekke opp for hverandre ved kortvarig fravær, noe som bedrer arbeidssituasjonen for fastlegene selv, og bidrar til bedre kontinuitet for listeinnbyggerne.

Selv om legene er samlokalisert i en gruppepraksis, legger rammeverket for fastlegeordningen fortsatt opp til at det skal inngås individuelle fastlegeavtaler mellom kommunen og den enkelte lege, og individuelle oppgjørsavtaler mellom legen og Helfo. Legen har et individuelt ansvar for takstbruk og er selv ansvarlig for å oppfylle lov- og forskriftsfestede krav for sin virksomhet. Legene jobber altså fortsatt for seg selv, selv om de er samlokaliserte, og en gruppepraksis består dermed i realiteten av flere, små samarbeidende solopraksiser under samme tak. Man kan derfor si at rammeverket for dagens fastlegeordning i all hovedsak er utformet for solopraksis.

Ved drift i gruppepraksis er det vanlig at den enkelte lege har et enkeltpersonforetak, mens legekontoret er organisert i et eget selskap, eksempelvis et aksjeselskap eller et selskap med begrenset ansvar. Legene i gruppepraksisen eier vanligvis like deler i legekontorselskapet og avgjørelser baseres normalt enten på konsensus legene imellom, eller ut fra det legene har avtalt seg imellom og fastsatt i selskapets vedtekter. Legekontoret som sådan, har ingen plikter eller rettigheter og er ikke avtalepart overfor kommunen.

Forstørr bilde

Dialogen med fastlegene må i dagens system i stor grad gå mellom kommunen og den enkelte lege. Rammeavtalen fastsetter at kommunen skal ta initiativ til å opprette allmennlegeutvalg og samarbeidsutvalg som skal bidra til nødvendig samarbeid mellom legene, og mellom legene og kommunen, og legge til rette for at driften av allmennlegetjenesten skjer på en hensiktsmessig måte (KS, 2021). Slike utvalg kan bidra positivt til kommunens styring av tjenesten, men kommunen vil fortsatt ha behov for kontakt med den enkelte fastlege om løpende oppfølging av ansvaret de har påtatt seg på vegne av kommunen. Dette kan vanskeliggjøres av mange små aktører, også der legene hovedsakelig er organisert i gruppepraksiser. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved om måten fastlegeordningen organiseres på, slår uheldig ut for kommunens mulighet til å profesjonalisere ledelsen av fastlegene og for å tilrettelegge tjenesten slik at den i tilstrekkelig grad ivaretar innbyggernes behov.

Det er grunn til å stille spørsmål ved om dagens organisering i små enheter, der hver lege er ansvarlig for sin egen virksomhet, bidrar nok til å fremme innovasjon, tverrfaglighet og oppgavedeling i tjenesten. Videre om det ikke vil være lettere å arbeide med tjenesteutvikling i større virksomheter, enn det fastlegetjenestens rammer tilrettelegger for i dag.

Ekspertutvalget er bedt om å utrede om kommuner og fastleger skal kunne velge avtale med en gruppe fastleger, som alternativ til individuell fastlegeavtale. Det kan tenkes ulike former for slike gruppeavtaler sammenlignet med dagens individuelt rettede organiseringsform. Utvalget har særlig vurdert to innretninger på gruppeavtaler, der den ene innebærer mindre justeringer sammenlignet med dagens gruppepraksiser, mens den andre vil innebære en annerledes måte å organisere fastlegetjenesten på. I det følgende vil utvalget redegjøre nærmere for disse to modellene.

4.7.2 Avtaler mellom en gruppepraksis og kommunen

En måte å tilrettelegge for gruppeavtaler på er å la enkelte elementer i de individuelle fastlegeavtalene heller inngå i en avtale mellom kommunen og legekontoret. Mange av pliktene som i dag er pålagt den enkelte fastlege, kan egne seg godt som legekontorets plikter, eksempelvis kravene til åpnings- og telefontider, styringssystem for internkontroll, elektroniske pasientjournalsystemer, rapportering av data til styrings- og kvalitetsformål og innretning av praksisen for å ivareta ulike typer fastlegeoppgaver, herunder ekstratjenester som vaksinasjon og lignende. Videre vil kommunen kunne inngå avtale med legekontoret om tilrettelegging for studentpraksis, LIS1-stillinger og avtaler om ALIS. Avtalen mellom gruppepraksisen og kommunen vil komme i tillegg til de individuelle fastlegeavtalene som fortsatt vil regulere blant annet listelengde og deltakelse i andre allmennlegeoppgaver og legevakt.

I utgangspunktet må legene i gruppepraksisen være enige om hvilke elementer som skal inngå som en del av praksisens avtale med kommunen, og ikke i den enkeltes fastlegeavtale. Videre kan det også legges til rette for at en representant for gruppepraksisen, eksempelvis selskapets daglige leder hvis selskapet har dette, kan uttale seg på vegne av alle legene på kontoret, med bindende virkning. Daglig leders, eller representantens, ansvar og fullmakter kan defineres nærmere i praksisens vedtekter. På den måten vil det komme tydelig fram hvilke beslutninger som kan tas av daglig leder/representanten, og hvilke som må avklares med hver enkelt lege i gruppepraksisen.

Å tilrettelegge for et slikt avtaleforhold vil innebære liten risiko for de involverte partene. Det vil lett kunne gjennomføres, uten å måtte omstrukturere fastlegeordningen i vesentlig grad. Kommunen vil fortsatt måtte inngå individuelle fastlegeavtaler med den enkelte fastlege som regulerer listelengde, deltakelse i andre allmennlegeoppgaver samt andre relevante forhold. Den enkelte fastlegen vil fortsatt ha listeansvaret for innbyggerne på sin liste. Forskjellen, sammenlignet med dagens gruppepraksiser, er at legekontoret i større grad ansvarliggjøres og at dialog i større grad kan skje mellom kommune og legekontor framfor med hver enkelt lege. Dette kan bidra til å lette kommunens oppfølging av fastlegene sammenlignet med dagens organisering. En slik løsning vil imidlertid kunne oppleves negativt for enkelte leger. En viktig opplevd fordel ved fastlegeyrket er å i stor grad kunne ha sin egen, personlige praksisprofil innenfor rammen av forskrift, forsvarlighet og samarbeid med andre. Denne autonomien er for mange fastleger viktig. Noen leger vil dermed kanskje ikke ønske å gi daglig leder mulighet til å ta avgjørelser som påvirker deres praksis.

En slik modell for gruppeavtale vil innebære mindre justeringer sammenlignet med dagens gruppepraksiser. Hvor mye ansvar som legges til daglig leder, vil kunne variere. I tillegg vil hver enkelt lege i praksisen fortsatt ha individuelle fastlegeavtaler med kommunen.

Det kan lages standardiserte avtaler som lister opp vanlige elementer i gruppepraksisens avtale med kommunen. De standardiserte avtalene kan blant annet tydeliggjøre hvordan kommunen skal følge opp gruppepraksisen sett i forhold til de individuelle avtalene, for å redusere eventuell risiko for ansvarspulverisering og fragmentering i avtalene. De standardiserte avtalene kan også tydeliggjøre hvilke følger brudd på avtalen kan få for gruppepraksisen og eventuelt for den enkelte lege, eksempelvis konsekvenser ved mislighold av tilgjengelighetsbestemmelser eller lignende.

4.7.3 Gruppeavtaler der listeansvaret legges til legekontoret

En annen modell for gruppeavtaler kan være å åpne for at kommunen ikke inngår individuelle fastlegeavtaler med hver enkelt lege, men at det i stedet inngås avtale mellom kommunen og legekontoret, som ivaretar alle forhold i fastlegeavtalen. Legekontoret vil da få et samlet og overordnet ansvar for å sørge for fastlegetjenester til innbyggerne på selskapets liste. Ordningen skiller seg altså fra dagens organisering i gruppepraksiser og i praksiser med fellesliste, samt fra beskrivelsen over, av den enklere modellen for gruppeavtaler, ved at det ikke inngås individuelle avtaler mellom den enkelte lege og kommunen.

Dette vil kunne innebære en større endring i hvordan kommunene kan organisere fastlegetjenestene sine, ved at det vil åpne for at kommunen kan inngå avtaler med andre typer rettssubjekter, organisert i ulike selskapsformer, eller i større grad drifte legekontor selv.

Det sentrale spørsmålet er om en slik måte å organisere fastlegetjenesten på kan være et godt supplement til dagens organisasjonsformer. Dersom det skal være aktuelt å åpne for slike avtaler, vil det, etter ekspertutvalgets mening, være basert på at en slik modell kan bidra til en fastlegetjeneste som har tydelig ledelse, som er tettere knyttet til de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunen, og som tilrettelegger for innovasjon, kunnskapsdeling og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og ansvar.

Å åpne for en slik måte å organisere tjenestene på, vil naturligvis ikke tilsi at dagens ordning med individuelle fastlegeavtaler må endres. Slike gruppeavtaler vil kunne være et supplement til dagens organisasjonsformer, herunder dagens gruppepraksiser. Fastleger som trives godt med det individuelle ansvaret, vil kunne fortsette med det og inngå i individuelle fastlegeavtaler, slik som i dag, dersom kommunene ønsker det.

Et sentralt spørsmål er om organisering med gruppeavtaler vil kunne medføre økte kostnader for fastlegetjenesten, sammenlignet med dagens organisasjonsmodeller. Hvor mye kostnadene eventuelt vil øke, må undersøkes nærmere og vil avhenge av den nærmere innretningen på slike avtaler, samt innretningen på finansieringsmodellene, herunder eventuell innføring av profesjonsnøytrale takster og kvalitetselement i basistilskuddet. Det må vurderes om fordelene med en slik organisasjonsmodell kan veie opp for de eventuelle ulempene med økte kostnader.

Boks 4.1 Organisering av fastlegeordningen ved SiO Helse

4.7.3.1 Tydelig ledelse kan fremme innovasjon og tett kontakt med kommunen

Organisering av fastlegeordningen i gruppeavtaler med legekontoret vil, som nevnt, innebære at ansvaret for å tilby fastlegetjenester løftes fra den enkelte fastlege og over på legekontoret. Fastleger, og andre ansatte tilknyttet legekontoret, vil fortsatt utøve oppgavene i fastlegeordningen overfor innbyggerne på listen. Legekontoret som sådan vil være ansvarlig for tjenestene som ytes. En slik organisering av fastlegetjenesten, der ledelsen for legekontoret har et helhetlig ansvar for tjenestene som utføres, vil være en mer vanlig form for organisering og ledelse, sammenliknet med både offentlig og privat sektor.

Legekontorets leder vil måtte ha en vesentlig del av sin stilling avsatt til ledelsesoppgaver. Der fastlegeavtalen inngås med et næringsdrivende legekontor, vil kommunen primært ha behov for løpende kontakt med daglig leder av legekontoret. Dette kan bidra til at kommunen får bedre kontakt med de næringsdrivende aktørene i fastlegeordningen, som igjen vil kunne styrke kommunens oppfølging av tjenesten. Det kan også stimulere til bedre kontakt og rutiner for samarbeid på systemnivå, mellom legekontoret og andre kommunale helse- og omsorgstjenester. Samtidig vil mer ledelse, på bekostning av ordinært legearbeid, dersom daglig leder er lege, ha en ekstra kostnad og legge beslag på legekapasitet.

At ansvaret løftes fram på denne måten, vil kunne bidra til tydeligere ledelse av fastlegetjenesten sammenlignet med i dag, hvor hver enkelt lege i stor grad leder seg selv. Profesjonalisert ledelse kan gi grunnlag for å arbeide annerledes enn i dag, ved at legekontoret får insentiver til å finne bedre eller mer effektive måter å løse oppgavene på. Det kan videre også være enklere å skape rom for innovasjon i en større virksomhet enn i et enkeltpersonsforetak, blant annet fordi en større virksomhet kan bidra til en arbeidsdeling som gir tid til å tenke nytt og annerledes. På samme måte kan det legges bedre til rette for arbeid med systematisk kvalitetsforbedring, kompetanseheving og utdanningsvirksomhet. Det kan også tenkes å i større grad kunne stimulere til, og prioritere, forskning.

4.7.3.2 Mulighet for faste ansettelsesforhold og færre administrative oppgaver

Både dersom gruppeavtale inngås med et næringsdrivende legekontor og med et kommunalt drevet legekontor, er det naturlig å se for seg at legekontoret vil ansette leger og annet nødvendig personell for å utøve de fastlegetjenestene som legekontoret har påtatt seg ansvar for. Det vil være opp til legekontoret om personellet skal være næringsdrivende, ansatt, eller en kombinasjon av begge deler. Dette vil kunne bidra til å sikre leger som ønsker det, et ansettelsesforhold, samtidig som næringsdriftsmodellen kan opprettholdes.

Legene som ansettes ved legekontoret, vil i større grad kunne fokusere på det kliniske arbeidet, og i mindre grad enn ved dagens organiseringsmodeller måtte bruke tid på administrativt arbeid knyttet til det å drive sin egen virksomhet, som selvstendig næringsdrivende. De administrative oppgavene vil tilligge legekontorets ledelse, slik at den høyt spesialiserte kompetansen til legene i størst mulig grad kan benyttes i det pasientrettede arbeidet. Dette vil kunne bidra til en fastlegetjeneste med større fokus på oppgavedeling enn dagens organisering. Oppgavedeling hvor leger i større grad bruker tid på rene legeoppgaver og hvor andre oppgaver kan løses av andre, vil også være i tråd med Helsepersonellkommisjonens anbefaling om en bærekraftig tjeneste (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

SiO Helse tilbyr i dag fastlegene ansettelse, der fastlegene ansettes med fastlønn og bonus. Samtidig inngår fastlegetjenesten i SiOs konsernmodell, som gir støtte for HR, lønn, økonomi og andre administrative oppgaver. Dette medfører at legene primært arbeider klinisk og pasientrettet, uten å måtte bruke tid på drift og administrasjon.

I en undersøkelse fra 2020 av hvilke leger som velger seg bort fra allmennmedisin og hvorfor, ble administrativ byrde og lite faglig miljø trukket fram som viktige årsaker til at leger valgte seg bort fra allmennmedisin (Birkeli et al., 2020). Lite faglig nettverk, lite samarbeid med andre kolleger, at det er kostbart å etablere egen praksis og at en ikke ønsket å være selvstendig næringsdrivende, er eksempler på andre årsaker til å velge bort og til å slutte i allmennpraksis for legene som ble forespurt. Legekontor med gruppeavtale vil kunne gi mulighet for ansettelsesforhold og færre administrative oppgaver, samt tilrettelegge for et enda større fagmiljø enn dagens gruppepraksis. Dette kan virke rekrutterende for å få nye leger inn i ordningen og kan bidra til å beholde erfarne fastleger.

En konsekvens av at ansvaret for å yte fastlegetjenester ligger hos legekontoret, kan være at legekontoret selv kan eller må ha direkteoppgjørsavtale med Helfo, og at de ansattes refusjonskrav sendes inn på vegne av selskapet. Det kan tenkes at legekontoret vil kunne være ansvarlig for legenes refusjonskrav, og at dersom det oppdages feil i takstbruken ved kontroll, vil Helfo måtte framsette tilbakebetalingskrav overfor selskapet, og ikke den enkelte lege. Dersom legekontoret er kommunalt, vil det kunne være kommunen som inngår direkteoppgjørsavtalen og står som ansvarlig ved feil takstbruk. En slik løsning vil i tilfelle kreve endringer i finansieringssystemet, og det vil måtte bero på en helhetlig vurdering om en slik endring i ansvar vil være riktig, ettersom det vil utgjøre en ekstra risiko for eiere av legekontoret å skulle være økonomisk ansvarlig for slik tilbakebetaling dersom ansatte benytter takstene feil, eller misbruker takstsystemet. God og tydelig ledelse av legekontoret vil imidlertid kunne bidra til å sikre at selskapet har kontroll med takstbruken til fastlegene, og redusere risikoen for feil takstbruk. Alternativt kan det åpnes for å kombinere gruppeavtale med en videreføring av det individuelle ansvaret for takstbruk.

Leger, og eventuelt annet helsepersonell, kan også være selvstendig næringsdrivende i legekontoret. Den enkelte vil da inngå avtale med legekontoret om å yte tjenester innenfor rammene av kontorets avtale med kommunen. Eksempelvis kan det tenkes at selvstendig næringsdrivende helsepersonell betaler et vederlag for leie av kontorplass, bruk av administrative ressurser og lignende til legekontoret, mot å yte en viss mengde tjenester. For legen kan det innebære å få ansvar for et gitt antall av legekontorets listeinnbyggere. Den selvstendige næringsdrivende vil på den måten i praksis fungere som en underleverandør til legekontoret. Dette vil imidlertid forutsette at regelverket og/eller kommunen tillater at fastlegeselskapet organiserer seg på en slik måte. Dersom legekontoret er kommunalt, vil organiseringsmodellen med selvstendig næringsdrivende leger i det kommunale legekontoret ligne på dagens modell med 8.2-avtaler.

4.7.3.3 Økt tverrfaglighet og hensiktsmessig oppgavefordeling

Gruppeavtaler vil også kunne være en egnet organisasjonsmodell for å tilrettelegge for mer tverrfaglighet og oppgavedeling mellom ulike personellgrupper enn hva som er tilfelle i dagens organisasjonsmodeller. Legekontor med gruppeavtale kunne være av betydelig størrelse, og ivareta fastlegetjenester til en stor gruppe innbyggere.

Økt tverrfaglighet i fastlegetjenesten beror imidlertid ikke kun på at det finnes organisasjonsmodeller som legger til rette for større frihet i å utøve en annen arbeidsfordeling enn i dag. Det er også viktig at andre rammebetingelser, herunder særlig finansieringsordningene, tilrettelegger for økt tverrfaglighet.

Det vises til kapittel 6 for nærmere drøftelse av tverrfaglighet i fastlegetjenesten.

4.7.3.4 Kontinuiteten i forholdet mellom innbygger og fastlege kan bestå

Et viktig hensyn i vurderingen av om gruppeavtaler med legekontor er ønskelig, er hensynet til kontinuitet i forholdet mellom listeinnbyggeren og fastlegen. Dette er en grunnleggende forutsetning ved dagens fastlegeordning, som innebærer at hver innbygger skal ha en fast lege. Dersom det legges opp til at innbyggernes tilknytning til fastlegetjenesten vil være med legekontoret som sådan, og ikke med den enkelte lege, kan en ulempe være at den nære tilknytningen mellom legen og den enkelte listeinnbygger svekkes.

Det vil imidlertid være mulig å organisere gruppeavtaler med et krav om at innbyggerne, som i dag, fortsatt skal ha en fast lege å forholde seg til. Man kan se for seg en løsning der innbyggeren velger hvilket legekontor vedkommende ønsker å tilhøre, og deretter velger seg en fastlege ved det aktuelle kontoret. Forskjellen fra dagens system vil være at legekontoret selv vil kunne ansette eller inngå avtale med legene som kan velges som fastleger ved legekontoret, mens det i dag er kommunen som må tildele hjemlene til hver enkelt lege som skal kunne velges som fastlege av innbyggerne.

Samtidig som kontinuiteten mellom legen og den enkelte innbyggeren kan ivaretas, kan en også tenke seg at denne typen gruppeavtaler kan åpne opp for at innbyggere som ikke ønsker det, eller har behov for det, ikke må velge seg en fast lege. Det kan hende det vil være tilstrekkelig for enkelte innbyggere å kun være tilknyttet et legekontor, og at innbyggerens behov for helsehjelp ivaretas av den til enhver tid tilgjengelige legen. Det kan tenkes at det å tilhøre et legekontor kan medføre økt stabilitet for enkelte pasienter. Dette vil ligne på løsningen med kompaniskapspraksiser i Danmark, hvor det er vanlig å velge seg til en praksis framfor en spesifikk lege. Dette vil nok først og fremst være aktuelt for innbyggere som sjelden har behov for å benytte fastlegen, og som derfor også i liten grad har behov for at legen kjenner sykdomshistorikk og lignende.

I Sverige går man nå i større grad bort fra en løsning der innbyggerne kun har tilknytning til helsesenteret (vårdcentralen). Gjennom God och nära vård-reformen er det nylig vedtatt lovbestemmelser som gir innbyggerne en lovfestet mulighet til å velge en fast lege, og det er en målsetting med reformen at flere skal få en fast legekontakt. Formålet med å sikre en fast legekontakt til pasientene er å møte pasientens behov for trygghet og kontinuitet, og det understrekes at slik kontinuitet i pasient-lege-relasjonen også vil innebære fordeler for legen (Socialstyrelsen).

Det er de samme hensynene som Sverige nå trekker fram, som var styrende da Norge gjennomførte fastlegereformen. Formålet med fastlegereformen var nettopp å bedre kvaliteten på allmennlegetjenesten ved at alle som ønsket det, skulle kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Reformen skulle bidra til større trygghet, bedre tilgjengelighet og bidra til kontinuitet i lege-pasient-forholdet (Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen)). Å åpne for at ikke alle innbyggere skal ha en fast lege, vil kunne uthule disse viktige prinsippene ved fastlegeordningen. Det vil kunne være risikofylt å gjøre slike endringer i fastlegeordningen uten at det vurderes nøye hvilke uheldige konsekvenser dette kan få. Et eksempel på en uheldig konsekvens kan være at dersom fastlegene fortsatt skal prioritere sine egne listeinnbyggere framfor andre personer med behov for time, vil det for innbyggere tilknyttet et legekontor, men ikke en konkret lege, kunne være mer utfordrende å få time ved behov, kanskje særlig dersom legene ved kontoret har mange faste innbyggere på sine individuelle lister. En annen konsekvens, kan være at det blir mindre klare ansvarsforhold om oppfølgingen av innbyggere som kun er knyttet til legekontoret og ikke til en konkret lege og at det er vanskelig å forutse et framtidig behov for helsetjenester. Etter ekspertutvalgets vurdering er det sterke argumenter for at innbyggerne fortsatt skal velge seg en fastlege, også i en modell med gruppeavtaler.

4.7.3.5 Kommunen kan inngå avtale med et fastlegeselskap

Ettersom det er vanligst at kommunen inngår avtaler med næringsdrivende om å yte fastlegetjenester, er det naturlig å se for seg at bruk av gruppeavtaler knyttes til en organisasjonsmodell der det er et næringsdrivende selskap som er kommunens avtalepart. En modell der gruppeavtalen inngås mellom kommunen og et selskap vil innebære at selskapet får et samlet og overordnet ansvar for å sørge for fastlegetjenester til innbyggerne på selskapets liste.

Ekspertutvalget har valgt å omtale virksomheten/selskapet som i slike tilfeller vil kunne inngå avtale med kommunen, som et fastlegeselskap. Begrepet er valgt for å synliggjøre den sentrale forskjellen mellom en slik ordning og både dagens gruppepraksiser, bruk av felleslister, den alternative modellen for gruppeavtaler som drøftes innledningsvis, og en modell der kommunen selv drifter legekontor.

Et viktig spørsmål i utredningen og vurderingen av om det bør åpnes for organisering i fastlegeselskap er hvem som kan eie selskap som inngår avtaler med kommunen. Sentralt i en slik drøfting er om det bør være et krav at fastlegeselskapet eies av fastlegene selv, eller av ideelle organisasjoner eller lignende. I realiteten handler dette om i hvilken grad det skal åpnes for at større kommersielle aktører kan inngå avtaler med kommunen om å yte fastlegetjenester til innbyggerne. Dagens organisering av fastlegetjenesten forhindrer at større virksomheter drifter fastlegetjenesten, blant annet gjennom krav til at det skal inngås individuelle fastlegeavtaler og individuelle direkteoppgjørsavtaler. Dersom det åpnes for at kommunen kan inngå avtaler med fastlegeselskap, må disse kravene endres og spørsmål knyttet til hvem som får adgang til å eie og drifte fastlegeselskap må vurderes og reguleres.

Eierskap av kommersielle aktører bør begrenses

Fastlegeordningen er en offentlig helsetjeneste, finansiert av offentlige midler, som er strengt regulert gjennom fastlegeforskriften, avtaleverket og takstsystemet. Det er mye som taler for at det vil være uheldig å åpne for at rent kommersielle aktører kan drifte fastlegetjenesten på vegne av kommunene, uten at det stilles krav som bidrar til å sikre tilstrekkelig offentlig kontroll. NOU 2020: 13 Private aktører i velferdsstaten (velferdstjenesteutvalget), har kartlagt private tilbydere av velferdstjenester og pengestrømmen i disse (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020b). Utredningen viser en økning i store kommersielle foretak blant de kommersielle aktørene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten de siste årene. Flere av de kommersielle aktørene er eid av store utenlandske konsern og enkelte er eid av Private Equity-fond (PE-fond). I slike selskaper vil det offentliges midler kunne bli ført ut av landet og ikke bli brukt til det beste for fellesskapet. Utredningen peker på at det har vært knyttet særlig bekymring til aktører eid av PE-fond, særlig i Sverige og i USA. Slike foretak har ofte sterke insentiver til å øke verdien i et selskap, fordi PE-fondet i utgangspunktet eier selskapet for å få fortjeneste ved salg, og det er bekymring for at dette kan gå på bekostning av kvaliteten i tilbudet.

På bakgrunn av dette, bør det stilles krav til fastlegeselskaps eierskap. Dette kan for eksempel være å lovfeste krav som begrenser hvem som kan eie eller drifte slike selskap. En slik løsning er blant annet valgt for advokatforetak og apoteker.

Boks 4.2 Eksempler på krav til eierskap: Advokatforetak og apotek

Tilsvarende krav med tilsvarende begrunnelse kan også være relevant å vurdere i spørsmålet om krav til eierskap av fastlegeselskaper. Integritet og uavhengighet er viktige etiske prinsipper for leger, og det vil være klart uheldig dersom økonomiske hensyn spilte for stor rolle i å påvirke hvordan fastlegene utførte sine oppgaver og prioriterte sine pasienter. Videre kan det være gode grunner til at lederen av et selskap som primært skal yte legetjenester til innbyggerne, selv innehar legekompetansen.

Fastlegeselskap skiller seg imidlertid fra advokat- og apotekforetak ved at tjenestene som skal ytes i selskapet, i hovedsak vil finansieres av offentlige midler. Dette gir ekstra god grunn til å stille krav som sikrer offentlig kontroll, som et krav om eierskap vil kunne bidra til.

Et eksempel er å stille krav om at det kun er leger, og eventuelt annet personell som arbeider i fastlegeselskapet, som kan eie selskapet, eventuelt at disse personene må eie den vesentlige delen av selskapet. I tillegg kan det, som for apotek, være god grunn til å stille krav om at daglig leder av selskapet er lege.

Eventuelle krav til eierskap må naturligvis vurderes opp mot Norges EØS-rettslige forpliktelser. Et eventuelt krav om at kun fastleger kan eie et fastlegeselskap vil ikke kunne forskjellsbehandle norske leger på bekostning av leger fra andre EØS-land. Krav vi ellers stiller til leger som skal arbeide i Norge, rundt autorisasjon, norskkunnskaper og kjennskap til det norske helse-, omsorgs- og trygdesystemet, vil imidlertid være minst like relevante for eiere. Videre må et slikt krav vurderes opp mot reglene om offentlige anskaffelser. Ekspertutvalget har ikke utredet fastlegeselskap som organisasjonsform, opp mot reglene om offentlige anskaffelser, men vil peke på mulighetene som ligger i anskaffelsesforskriften (FOA) § 30-2 til å reservere retten til å delta i konkurranser om helse- og sosialtjenester til organisasjoner der de ansatte eier eller medvirker i ledelsen av organisasjonen, og til organisasjoner der overskuddet blir brukt til å oppnå organisasjonens mål (Forskrift om offentlige anskaffelser (anskaffelsesforskriften), 2016). Det er imidlertid en begrensing til at slike kontrakter kun kan ha en varighet på inntil tre år. Tilsvarende bestemmelse om reservasjoner er ikke tatt inn i konsesjonskontraktforskriften (Forskrift om konsesjonskontrakter (konsesjonskontraktforskriften), 2016). Dersom avtaler mellom kommunen og et fastlegeselskap skal anses som en tjenestekonsesjonskontrakt, vil det være nødvendig å ta inn tilsvarende reservasjonsadgang i konsesjonskontraktforskriften, og det bør da ikke stilles tilsvarende begrensninger i kontraktslengden som i anskaffelsesforskriften. Det vil uansett være sentralt å utrede nærmere hvilke begrensninger som lovlig kan stilles til eierskap av fastlegeselskap, og om det eventuelt er behov for endringer i forskriftene til lov om offentlige anskaffelser for å kunne stille slike krav.

Også andre virkemidler enn å begrense eierskap i fastlegeselskapene til fastlegene selv, kan være relevante. Alternativer til et krav om at det kun er fastleger som kan eie fastlegeselskap, kan eksempelvis være å begrense virksomhetens muligheter for å tilby andre tjenester enn kommunale allmennlegetjenester, herunder typiske tilleggstjenester som prises og tilbys som helprivate tjenester. Et annet alternativ er å begrense fastlegeselskapenes mulighet til å ta ut utbytte, eller stille krav om at deler av overskuddet i selskapet skal reinvesteres i nærmere bestemte formål, eksempelvis innovasjonsprosjekter, innad i fastlegeselskapet. Videre kan man stille krav om åpenhet rundt økonomi og eierskap, eksempelvis ved å kreve at fastlegeselskapene er egne rettssubjekter, registrert med eget organisasjonsnummer i Enhetsregisteret. Et slikt tiltak er innført for private barnehager, jf. barnehageloven § 7a, og et slikt krav bidrar blant annet til å gi kommunene og staten informasjon om økonomien i barnehagene, og gir bedre mulighet for kontroll (Kunnskapsdepartementet; Lov om barnehager (barnehageloven), 2005).

Ekspertutvalget legger til grunn at kommunene selvsagt vil kunne eie fastlegeselskap selv, som kommunale eller interkommunale selskaper.

Stiftelser og ideelle organisasjoner kan bidra til tjenesteutvikling

I drøftingen av hvem som skal kunne tilby fastlegetjenester gjennom et fastlegeselskap, vil det være relevant å se til hvilke aktører som allerede er på markedet i dag, og som har erfaring med å levere helse- og omsorgstjenester. Det er i dag flere eksempler på ideelle organisasjoner og stiftelser som har avtale med de regionale helseforetakene om å yte spesialisthelsetjenester innenfor en rekke fagområder. Det finnes også eksempler på at slike ideelle organisasjoner og stiftelser har avtaler med kommuner om å tilby kommunale helse- og omsorgstjenester, eksempelvis sykehjemsplasser og omsorgsboliger. Det kan tenkes at disse aktørene også kan være aktuelle avtaleparter overfor kommunen knyttet til ytelse av fastlegetjenester.

I motsetning til de kommersielle aktørene, er de ideelle organisasjonenes særtrekk at de har samfunnsnyttige formål. Ofte er dette formålet fastsatt i organisasjonens vedtekter. Et eventuelt overskudd ved driften vil da måtte benyttes innenfor det sosiale eller samfunnsnyttige formålet som er fastsatt i vedtektene. NOU 2020: 13 om private aktører i velferdsstaten (velferdstjenesteutvalget) peker på at ideell sektor anses som bærer av samfunnsmessig viktige verdier som solidaritet og fellesskapsorientering. Per i dag finnes det ikke en entydig definisjon av ideelle organisasjoner, men regjeringen har satt ned et offentlig utvalg (avkommersialiseringsutvalget) som skal legge fram en juridisk definisjon av ideelle virksomheter og hvordan disse kan registreres, innen juni 2023 (Dinardi).

Velferdstjenesteutvalget påpeker videre at ideelle aktører historisk har hatt en pioner- og innovatørrolle. De har ofte fungert som en slags utprøvningsfabrikk for offentlig finansiert tjenesteproduksjon. Denne rollen kan de ideelle aktørene ta fordi de har egne midler, er tilknyttet frivillig sektor og har et formål med sin virksomhet som ligger tett opptil formålet med offentlig finansiert tjenesteproduksjon. Dette har en verdi fordi det offentlige i ettertid kan velge blant ferdig utprøvde tjenester, og finansiere de tjenester som har god effekt, jf. NOU 2020: 13 kapittel 5.12.6. De samme argumentene vil også være gjeldene for stiftelser. Det kan være positivt å la aktører som er vant til å jobbe med innovasjon og tjenesteutvikling, yte fastlegetjenester.

Ideelle organisasjoner som i dag yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med helseforetak og kommuner, er ofte større og godt etablerte organisasjoner med et godt administrativt apparat og tilstrekkelig finansiell trygghet. I en større organisasjon vil fastlegeselskapet kunne utgjøre en avdeling eller seksjon i organisasjonen. En slik grunnmur vil være et godt utgangspunkt for å kunne starte opp fastlegeselskap.

Det nærmeste eksemplet vi har til denne typen organisering av fastlegetjenester i dag, er særordningen for studenter, ansatte og deres barn ved Universitetet i Oslo. Etter avtale med Oslo kommune, tilbyr Studentsamskipnaden i Oslo (SiO) fastlegetjenester, i tillegg til andre helsetilbud som tannlegetjenester og psykisk helsehjelp. Studentsamskipnader reguleres av egen lov om studentsamskipnader, som understreker at studentsamskipnadens oppgave er å ta seg av studentenes velferdsbehov og tilby tjenester til studentene (Lov om studentsamskipnader (studentsamskipnadsloven), 2007). Dersom studentsamskipnaden tilbyr tjenester til andre enn studenter, stiller loven krav om at overskudd skal komme studentvelferden til gode. Dersom lignende organisasjoner kunne inngått avtale med kommunen om å yte fastlegetjenester, ville det kunne bidra til en fastlegetjeneste som i større grad legger til rette for leger som av ulike grunner ikke ønsker å være selvstendig næringsdrivende, samtidig som det tilrettelegges for innovasjon og tjenesteutvikling. Det vises for øvrig til omtale av SiO-modellen i kapittel 4.7.3.

Flere ideelle organisasjoner og stiftelser yter i dag både spesialisthelsetjenester og omsorgstjenester. Ved at de også kan yte fastlegetjenester vil det legge til rette for sammenhengende tjenester på tvers av nivå innenfor et område eller region. Ideelle organisasjoner yter i dag spesialiserte tjenester rettet mot pasienter og brukere, hvorav flere innenfor rus- og avhengighetsbehandling. At disse kan tilby fastlegetjenester gjennom fastlegeselskap vil åpne opp for at utformingen av tjenesten knyttet til personell og utstyr kan innrettes tilbudet brukergruppens behov. På den måten kan fastlegetilbudet til enkelte brukergrupper tenkes å bli bedre med en slik organisering.

Alt dette taler for at ideelle organisasjoner og stiftelser bør kunne drive fastlegeselskap etter avtale med kommunen.

4.7.3.6 Om avtalen med kommunen

På samme måte som de individuelle fastlegeavtalene gjør i dag, vil det måtte settes et maksimalt antall listeinnbyggere som et fastlegekontor med gruppeavtale kan tilby fastlegetjenester til. Ettersom legekontoret vil kunne ha ansatt flere leger og annet helsepersonell, vil det samlede listetaket måtte settes høyere enn 2 500, som fastlegeforskriften setter som tak i dag. Et realistisk maksimalt listetak for gruppeavtaler bør forskriftsfestes i fastlegeforskriften dersom det skal åpnes for denne type avtaler.

For næringsdrivende legekontorer (fastlegeselskap) er det naturlig at listetaket fastsettes i gruppeavtalen mellom legekontoret og kommunen. Andre forhold som tilgjengelighetsfaktorer (åpningstider, telefontider), deltakelse fra legene ved legekontoret i allmennlegeutvalget og samarbeidsutvalget, avtale om utbetaling av basistilskudd mv. bør også, på samme måte som i den individuelle fastlegeavtalen, inngå i gruppeavtalen mellom kommunen og legekontoret. Det bør vurderes om det bør utarbeides en standardavtale for slike gruppeavtaler, slik som er gjort for individuelle fastlegeavtaler i rammeavtalen (ASA 4310).

Dersom kommunen inngår avtaler med fastlegeselskap, vil det måtte vurderes hvordan kommunen skal ivareta behovet for fastleger inn i andre allmennlegeoppgaver i kommunen. Det kan tenkes en modell der en del av – eller alle – kommunens behov for allmennlegeoppgaver fra legene i legekontoret reguleres i avtalen med selskapet. Selskapet må i så tilfelle selv sørge for å avsette tilstrekkelige ressurser til at deres leger kan yte disse tjenestene til kommunen. Ved ansettelse kan dette gjøres gjennom arbeidsgiveransvaret. Dersom legene i fastlegeselskapet er selvstendig næringsdrivende, vil selskapet måtte inngå avtale med den enkelte lege om deltakelse i alle allmennlegeoppgavene legekontoret skal dekke, både fastlegeoppgaver og andre forpliktelser kontoret har overfor kommunen. Det er imidlertid et spørsmål om dette vil medføre økte utgifter for kommunen sammenlignet med i dag, samt om en slik løsning vil gjøre det mer utfordrende for kommunene å styre de øvrige kommunale allmennlegeoppgavene.

Ved gruppeavtaler kan det også legges til rette for at kommunen inngår avtale med legekontoret om andre forhold enn hva som ville vært naturlig å gjøre med den enkelte fastlege i dagens ordning. Et eksempel på dette kan være at kommunen stiller krav om at legekontoret har et gitt antall utdanningsstillinger for ALIS, eller at de tar inn medisinstudenter eller LIS1 i praksis, mot kompensasjon fra kommunen. Dette vil kunne bedre rammene rundt gjennomføring av praksis og spesialistutdanningen i fastlegetjenesten, både ved at ansvaret inngås med legekontoret og at det trolig vil være et enda større fagmiljø å fordele undervisning- og utdanningsoppgaver på. I et stort legekontor vil det være mulig å ha flere studenter, LIS1 og ALIS på samme tid, noe som kan tenkes å bidra til jevn kvalitet, fellesskap og bedre utnyttelse av ressurser knyttet til oppfølging.

I Danmark er det krav om at kompaniskapspraksiser minst en dag i uken skal ha åpent for konsultasjoner etter klokken 16.00, med mulighet for å redusere åpningstiden på dagen tilsvarende. Overført til norske forhold kan kveldsåpent en gang i uken også knyttes til å ivareta andre deler av kommunens oppgaver, for eksempel at legekontoret drifter helsestasjon for ungdom (HFU) eller har legevaktfunksjon. Videre regulerer avtalene med kompaniskapspraksiser antall innbyggere praksisen skal ta ansvar for og krav til listelengde. Alle praksiser spørres en gang i året om maksimalt antall pasienter de ønsker til praksisen. Samtidig kartlegges det om praksisen ønsker en utvidelse av antall leger og om de ønsker å flytte, eller slå seg sammen med andre. Dette gir grunnlag for at regionen kan planlegge og tilrettelegge for allmennlegetilbudet i regionen. Det er også krav om at antall leger under spesialistutdanning i allmennmedisin ikke kan være høyere enn halvparten av antallet spesialister i praksisen. Kompaniskapspraksisen har også et avtalefestet ansvar for å dekke opp for fravær. Tilsvarende reguleringer vil også være relevant for fastlegeselskap i Norge.

Ved rekrutteringsutfordringer i legekontoret vil det være et lederansvar å prioritere og fordele ressursene for å sikre ivaretakelse av listeinnbyggerne. Det vil i første omgang være legekontorets ansvar å ansette nye leger, skaffe vikar, eller fordele innbyggere som står uten fast lege på de øvrige legene på kontoret.

Det vil imidlertid uansett være kommunen som er overordnet ansvarlig for at innbyggerne tilbys fastlegetjenester. I en situasjon med vedvarende legemangel, der et legekontor med gruppeavtale ikke makter å ivareta listeinnbyggernes behov for fastlegetjenester, vil kommunen derfor måtte finne gode løsninger som ivaretar innbyggernes behov på en forsvarlig måte. En tilsvarende ordning som i Danmark, ved at avtalen med kompaniskapspraksiser gjennomgås årlig, kan tenkes gjennomført med næringsdrivende legekontor og kommuner. Legekontorene vil da kunne få mulighet til å redusere listelengden sin, dersom de har utfordringer med å rekruttere nye leger, eller øke listelengde sin, dersom de ønsker å utvide virksomheten. Dersom det blir behov for å redusere selskapets aktivitet basert på at en eller flere leger slutter, vil arbeidsmiljølovens regler regulere eventuell oppsigelse av øvrig personell.

4.7.3.7 Kostnader og risiko ved gruppeavtaler

Det er et spørsmål om bruken av gruppeavtaler vil medføre økte kostnader, sammenlignet med dagens organisasjonsmodeller. Et sentralt forhold er at det med gruppeavtaler legges opp til mer ledelse, og at lederen i legekontoret antas å måtte ha en vesentlig del av sin stilling avsatt til ledelsesoppgaver og drift. Sammenlignet med dagens modell, med selvstendig næringsdrivende fastleger, vil dette innebære at oppgaver knyttet til drift, administrasjon og ledelse flyttes fra den enkelte fastlege til en leder. I teorien vil dette kunne innebære at hver enkelt fastlege frigjør mer tid til pasientrettet arbeid, som på grunn av finansieringsmodellen vil kunne medføre økte inntekter, fordi det sendes inn flere refusjonskrav for flere gjennomførte oppgaver. Slike økte inntekter kan igjen bidra til å finansiere en lederstilling. Det er også sentralt å påpeke at det er grunn til å tro at mange leger, særlig unge, vil sette pris på å slippe slike driftsoppgaver, og at en slik organisasjonsform dermed kan virke både rekrutterende og stabiliserende, samt bidra til at en næringsdriftsmodell blir mer attraktiv.

Samtidig kan det stilles spørsmål ved hvor mye tid dagens fastleger i praksis bruker på drift, administrasjonsoppgaver og ledelsesarbeid. Det kan også være at mye av dette arbeidet gjøres etter kontortid, slik at disse oppgavene ikke påvirker omfanget av pasientrettet arbeid, men kun utgjør ekstraarbeid for fastlegene. I dagens gruppepraksiser er det vanlig at en av legene innehar et ledelsesansvar, enten på fast basis eller at et slikt ansvar roteres mellom legene i praksisen. En slik ordning bidrar til å avlaste de andre legene for drifts- og ledelsesoppgaver, men bidrar trolig til økt arbeidsmengde for den legen som til enhver tid innehar lederansvaret. Det kan vurderes om ekstra administrasjonskostnader knyttet til drift av legekontor med gruppeavtaler, for eksempel at legekontoret har økte utgifter til ledelse, kan kompenseres noe gjennom differensiering av basistilskuddet, eksempelvis i form av en kvalitetsjustering. Slike muligheter drøftes nærmere i kapittel 5.6.

Det er vesentlig mer kostbart for en kommune å ha ansatte fastleger enn å la selvstendig næringsdrivende fastleger tilby tjenester til innbyggerne. Dette ble vist i Helsedirektoratets utredning i 2022, om kostnadene ved å overføre de selvstendig næringsdrivende fastlegene til ansettelsesforhold i kommunen (Helsedirektoratet, 2022a). Dersom et legekontor med gruppeavtale skal ansette leger og annet personell i selskapet, er det gode grunner til å tro at det vil koste mer enn dersom de samme legene var selvstendig næringsdrivende. Arbeidsmiljølovens regler vil regulere arbeidstiden til personellet i selskapet, noe som vil kunne være positivt for de ansatte. Som påpekt i utredningen til Helsedirektoratet, vil det medføre at det vil være behov for flere leger enn dersom legene var selvstendig næringsdrivende og da jobbet flere timer enn arbeidsmiljøloven åpner for. Samtidig er det ønskelig å bidra til å redusere arbeidsmengden til fastlegene, slik at det ikke skal være nødvendig for legene å arbeide vesentlig mer enn arbeidsmiljøloven legger opp til. Tiltak som å ta oppgaver ut av fastlegeordningen, samt i større grad benytte seg av annet personell til å gjøre oppgaver som i dag gjøres av fastlegen selv, kan bidra til å redusere arbeidsbelastningen til fastlegen. Dersom gruppeavtaler med legekontor som tilbyr fast ansettelse til personellet skal bli lønnsomt, er det likevel viktig å påpeke at finansieringssystemene må utformes slik at legekontorets økonomi fortsatt går i balanse selv om oppgaver tas vekk fra fastlegen og flyttes til annet personell. Profesjonsnøytrale takster vil være et tiltak som vil legge til rette for at oppgaver som løses av annet personell ikke vil redusere legekontorets lønnsomhet. Ekspertutvalget anbefaler at det åpnes opp for å bruke slike takster i fastlegeselskap eller i kommunale legekontor med tilsvarende organisering. Profesjonsnøytrale takster drøftes nærmere i kapittel 6.3 og 6.4.

Det er videre særlige spørsmål om risiko og kostnader knyttet til næringsdrivende legekontor med gruppeavtale (fastlegeselskap). Et sentralt spørsmål er om kostnadene og risikoen knyttet til oppstart av et fastlegeselskap vil kunne være for store. I et fastlegeselskap påtar selskapet seg ansvar gjennom å ansette mer personell, kjøpe inn mer utstyr og leie større lokaler enn man ville gjort dersom man var selvstendig næringsdrivende. Samtidig åpner fastlegeselskap for muligheten til å organisere selskapet i selskapsformer med begrenset ansvar, for eksempel aksjeselskap, noe som vil avgrense den økonomiske risikoen hver enkelt eier i selskapet påtar seg til den innskutte aksjekapitalen. For fastlegeselskap som skal starte opp helt fra bunnen av, vil det trolig kreve at eierne har mulighet til å skaffe nødvendig startkapital. For etablerte gruppepraksiser som eventuelt vil omdanne seg til fastlegeselskap, vil risikoen kunne være lavere, ettersom eksempelvis lokaler og utstyr allerede er på plass. Dersom ideelle organisasjoner eller stiftelser eier fastlegeselskap, vil disse ofte ha en robust organisasjon i ryggen, slik at risikoen ved oppstart kan oppleves lavere. Det samme vil gjelde der kommunen er eier.

En annen type risiko ligger i forpliktelsene fastlegeselskapet påtar seg gjennom avtalen med kommunen. Som drøftet i kapittel 4.7.3.6, vil et fastlegeselskap ha større forpliktelser enn tradisjonelle gruppepraksiser når det kommer til å erstatte leger som sier opp sin stilling i selskapet. For å forhindre at fastlegeselskapet blir stående i en situasjon der de ikke klarer å rekruttere nytt personell og dermed heller ikke klarer å tilby fastlegetjenester til alle innbyggerne på sin liste, er det viktig at det etableres ordninger som reduserer risikoen for selskapet. Eksempler på dette er årlige gjennomganger av fastlegeavtalen med kommunen som blant annet vil kunne gi mulighet for å justere listelengde opp og ned.

Dersom det skal lønne seg for fastleger eller ideelle organisasjoner og stiftelser å starte fastlegeselskap og inngå gruppeavtale med kommunen om å yte fastlegetjenester, må organisasjonsformen og finansieringsmodellen være utformet på en måte som gjør at selskapets økonomi sikrer lønn til de ansatte, dekning av utgifter og samtidig et moderat overskudd. Det er usikkert hvorvidt det vil være attraktivt for etablerte gruppepraksiser å gå over til en organisasjonsform i fastlegeselskap. Det er en risiko for at fastlegeselskap først og fremst vil være en ønsket organisasjonsform for nye aktører i fastlegemarkedet. Det vil derfor være sentralt å utforme en finansieringsmodell for fastlegeselskap som understøtter tverrfaglighet og større fagmiljø, samtidig som det gir økonomisk bærekraft. Det vil være usikkert hvor stor risiko ulike aktører vil være villige til å ta, og hvor stor grad av tilrettelegging fra det offentlige som vil være nødvendig for å fremme organisasjonsmodellen som attraktiv.

4.7.3.8 Kommunen kan drifte egne fastlegekontorer uten individuelle fastlegeavtaler

Det vil ikke være naturlig å snakke om gruppeavtaler i en situasjon der kommunen selv drifter et legekontor, da kommunen i et slikt tilfelle ville måttet inngå gruppeavtalen med seg selv. Det er imidlertid ikke noe i veien for at kommunene i større grad selv kan drifte fastlegekontor, etter samme modell som for gruppeavtaler, hvor listeansvaret løftes. Dette vil kunne innebære at kommunen ikke trenger å inngå individuelle fastlegeavtaler med legene som er ansatt i kommunen, men at forholdet mellom den enkelte legen og kommunen vil ivaretas av ansettelsesforholdet. Man kan altså se for seg kommunale legekontor der listeansvaret formelt ligger til kommunen.

Mange av de positive effektene av gruppeavtaler som skisseres over, kan også oppnås med større grad av kommunal drift. En bedre tilrettelegging for organisering og drift av kommunale fastlegekontorer kan bidra til en fastlegetjeneste som har tydelig ledelse, er tettere knyttet til de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunen, og tilrettelegger godt for utdanningsvirksomhet, innovasjon, kunnskapsdeling og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og ansvar.

Dersom selvstendig næringsdrivende fastleger skulle vært tilknyttet kommunale legekontorer, vil det imidlertid måtte inngås individuelle avtaler mellom den enkelte næringsdrivende fastlegen og kommunen. Slike avtaler vil ligne på dagens fastlegeavtaler, særlig de såkalte 8.2-avtalene. Dersom en slik modell skal kunne oppnå samme positive effekter som et næringsdrivende legekontor med gruppeavtale, eller et rent kommunalt legekontor, vil avtalene måtte tilpasses slik at kommunen fortsatt kan utøve nødvendig ledelse og styring, og slik at de selvstendig næringsdrivende legene fungerer som en integrert del av legekontoret.

4.7.4 Ekspertutvalgets vurderinger

Forskjeller i kommunestørrelser, listeinnbyggergrunnlag og tilgang til personell tilsier variasjon i organisering, avhengig av kommunetype. Det vil være forskjell på hvordan en stor bykommune og en mindre distriktskommune vil organisere fastlegetjenesten sin. Ekspertutvalget mener det bør være flere valgmuligheter enn det er i dag til å organisere fastlegetjenesten mer hensiktsmessig. Ekspertutvalget anbefaler derfor at rammene for hvordan fastlegetjenesten organiseres bør åpne for større grad av handlingsfrihet og tilpasning av tjenesten.

Dagens krav til individuelle avtaler med hver enkelt lege bidrar til å begrense mulighetene til å tenke nytt om organiseringen av fastlegetjenesten. Økt fleksibilitet og flere modeller for hvordan fastlegetjenesten organiseres kan også åpne opp for større grad av tverrfaglighet innad i fastlegepraksiser og samarbeid med andre helsetjenester. Det vil også trolig bidra til å fremme utvikling, kompetanseheving og utdanning i tjenesten.

Ekspertutvalget anbefaler at det åpnes opp for at kommunen kan inngå gruppeavtaler. For å understøtte større grad av kommunal handlingsfrihet, bør det åpnes for både gruppeavtaler med legekontoret i tillegg til individuelle fastlegeavtaler, og for at kommunen kan inngå gruppeavtaler der listeansvaret løftes til legekontoret (fastlegeselskap). De nye modellene vil komme i tillegg til dagens organisasjonsformer med gruppepraksis og solopraksis.

4.7.4.1 Avtale mellom kommunen og gruppepraksis

Ekspertutvalget anbefaler at det bør legges til rette for at flere av elementene i dagens individuelle fastlegeavtaler kan inngå i en avtale mellom kommunen og legekontoret. Avtaleverket knyttet til dagens gruppepraksis bør gjennomgås, med formål om å tydeliggjøre hvilke beslutninger som kan tas av daglig leder og hvilke som må avklares med hver enkelt lege i gruppepraksisen.

En slik løsning vil etter ekspertutvalgets vurdering kunne gjennomføres uten å måtte omstrukturere fastlegeordningen i vesentlig grad, samtidig som løsningen vil være forenklende, og forbedre kommunens muligheter for dialog med og oppfølging av legekontorene.

Ekspertutvalget vil understreke at kommunen fortsatt vil måtte inngå individuelle fastlegeavtaler med den enkelte fastlege, som regulerer listelengde, deltakelse i andre allmennlegeoppgaver samt andre relevante forhold. Den enkelte fastlegen vil fortsatt ha listeansvaret for innbyggerne på sin liste.

4.7.4.2 Avtale mellom kommunen og et fastlegeselskap

Ekspertutvalget anbefaler videre at det bør åpnes opp for at en avtale om å yte fastlegetjenester kan inngås mellom kommunen og et fastlegeselskap. En slik modell vil innebære en større endring i måten å organisere fastlegetjenesten på. Modellen skiller seg fra dagens organisasjonsmodeller ved at det kun inngås avtale mellom selskapet og kommunen, og ved at selskapet er ansvarlig for å yte fastlegetjenester på vegne av kommunen til innbyggerne tilknyttet selskapet.

Organisering i fastlegeselskap vil etter ekspertutvalgets vurdering bidra til å begrense ansvaret for den enkelte lege i fastlegeselskapet, samtidig som ansvaret for selskapet og selskapets eiere, blir større enn i dag. Ekspertutvalget vil imidlertid påpeke eiernes mulighet for å begrense risikoen gjennom å velge selskapsformer med begrenset ansvar.

Ekspertutvalgets vurdering er at fastlegeselskap kan ha gevinster ved å bedre tilrettelegge for tydelig ledelse med større fokus på innovasjon, kunnskapsdeling, tverrfaglighet og oppgavedeling. Fastlegeselskap vil i større grad kunne tilby ansettelsesforhold. Dette vil kunne virke både rekrutterende og stabiliserende, samt bidra til at en næringsdriftsmodell blir mer attraktiv.

Ekspertutvalget understreker at kommunen fortsatt må ha det overordnede ansvaret for fastlegetjenesten, og at det kun er fastlegeselskap som kommunen har inngått avtale med, som vil kunne yte tjenester på vegne av kommunen. Det vil dermed ikke være fri etableringsrett for fastlegeselskap. Kommunen vil måtte avgjøre hvilke fastlegeselskap de vil inngå avtale med, og kommunene bør beholde muligheten til å fastsette hvilket område i kommunen fastlegeselskap kan etablere seg i og selvsagt stille krav til kvalitet.

Ekspertutvalget anbefaler at det stilles krav til eierskap av fastlegeselskap som forhindrer at helkommersielle aktører kan drifte fastlegetjenester på vegne av kommunene. Fastlegetjenesten er en offentlig helsetjeneste, finansiert av offentlige midler, og ekspertutvalget mener det vil være feil dersom helkommersielle aktører gis mulighet til å opptjene store overskudd basert på skattefinansierte midler. Eiere uten nær tilknytning til aktiviteten, eller den øvrige delen av kommunens helse- og omsorgstjenester, vil også kunne undergrave kommunens behov for god styring med virksomheten, og dermed forhindre god integrering med andre deler av de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. Ekspertutvalget mener at et krav om at eierne i fastlegeselskapet selv må være fastleger, eller utøve en vesentlig del av sitt virke i fastlegeselskapet, vil begrense større helkommersielle aktører fra å kunne tilby fastlegetjenester finansiert av offentlige midler til landets innbyggere. Ekspertutvalget anbefaler derfor at eierskap i fastlegeselskap for kommersielle aktører begrenses til leger som selv jobber i selskapet. Det bør i tillegg stilles krav om at disse legene må være spesialister i allmennmedisin.

Dersom mulighet til å inngå slike gruppeavtaler avgrenses til kun fastlegeselskap eid av legene selv, vil dette i all hovedsak være relativt små virksomheter. En sentral fordel med at en større og mer etablerte virksomhet starter opp et fastlegeselskap, vil være at virksomheten allerede har en grunnmur av administrative støttefunksjoner. Dette vil gjøre det enklere for fastlegeselskapene å profesjonalisere driften av fastlegetjenester. I tillegg vil flere allerede ha en godt etablert ledelsesstruktur, og erfaring med å drive innovasjon og utvikling. Ekspertutvalget anbefaler derfor at ideelle organisasjoner, stiftelser, studentsamskipnader, eller kommunen selv, også skal kunne eie fastlegeselskap. For disse eierskapsmodellene bør det ikke stilles krav til at eierne i fastlegeselskapet selv må være leger, eller utøve en vesentlig del av sitt virke i fastlegeselskapet.

Etter ekspertutvalgets vurdering bør fastlegeselskap tilrettelegge for at flere faggrupper kan jobbe sammen, med mulighet for et større fagmiljø, og til å i større grad, innrette tjenestene etter innbyggernes behov. Videre bør kommunene kunne inngå avtale om at fastlegeselskap har utdanningsstillinger for ALIS, og at fastlegeselskap tar inn LIS1 og medisinstudenter i praksis. Dette vil bidra til en styrking av utdanningsvirksomheten i tjenesten sammenliknet med dagens system. Ekspertutvalget mener også at fastlegeselskap kan bidra til å gjøre allmennmedisinsk forskning enklere å få til for legene.

Det er viktig å bevare kjernen i den velfungerende delen av dagens fastlegeordning, nemlig det nære og vedvarende forholdet mellom fastlegen og innbyggeren. I et fastlegeselskap er det derfor avgjørende at innbyggeren får en fast lege å forholde seg til. Selv om det overordnede listeansvaret vil være knyttet til fastlegeselskapet, mener ekspertutvalget at hver enkelt fastlege i selskapet fortsatt må ha oppfølgings- og behandlingsansvaret for en definert liste med innbyggere. På den måten vil fastlegeordningen slik den framstår for innbyggeren i dag, videreføres innenfor rammen av den nye organisasjonsmodellen.

Utvalget mener det er nødvendig å utrede flere forhold knyttet til fastlegeselskap nærmere. Særlig er det behov for å finne en finansieringsmodell som vil bidra til å understøtte målsettingene med fastlegeselskap. Finansieringsmodellen må bidra til at det blir attraktivt å drive fastlegeselskap, samtidig som det offentliges midler i størst mulig grad kommer innbyggerne til gode. Flere juridiske forhold må også utredes nærmere, herunder hvilke regler som lovlig kan stilles som begrenser eierskap i fastlegeselskaper, hvordan tildeling av avtale til et fastlegeselskap kan skje opp mot reglene om offentlige anskaffelser og hvordan fastlegeforskriften må endres for å tilrettelegge for at fastlegeselskap likestilles med øvrige næringsdriftsformer.

Det vil etter ekspertutvalgets vurdering være hensiktsmessig om det utarbeides en sentral rammeavtale som tar for seg viktige forhold knyttet til en slik organisasjonsmodell. Ekspertutvalget anbefaler at en ordning med fastlegeselskap følgeevalueres. Dette vil være viktig for å bygge åpen, kollektiv kunnskap underveis som kan bidra til forbedring og utvikling.

4.7.4.3 Kommunalt fastlegekontor etter modell som fastlegeselskap

Forstørr bilde

Mange av de positive effektene ved fastlegeselskap kan også oppnås med større grad av kommunal drift. En slik modell kan i tillegg tenkes å tilrettelegge for tettere integrasjon med de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene, og gi kommunen bedre styring med fastlegetjenesten. Den tilgangen fastlegene vil få til kommunale kvalitetssystemer, planer og prosedyrer for de øvrige helse- og omsorgstjenestene, kan bidra til mer sammenhengende og helhetlige tjenester.

Terskelen for samarbeid mellom fastlegene og øvrig helsepersonell vil reduseres når de formelt er en del av samme organisasjon. Det vil også kunne tilrettelegge bedre for innovasjon, kunnskapsdeling og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og ansvar i kommunehelsetjenesten. Digitale tjenester kan for eksempel utvikles under en felles paraply.

Kommunene har lang erfaring med ledelse og styring av helsetjenester. Med kommunal drift av fastlegekontor vil det ligge bedre til rette for at kommunene kan ivareta sitt sørge-for-ansvar for tjenesten, og forvalte de totale ressursene de har til rådighet til beste for innbyggerne.

Kommunalt fastlegekontor kan også, som i dag, drives med individuelle fastlegeavtaler, som alternativ til gruppeavtale med felles, kommunalt listeansvar. Dette er en ordning som gir næringsdrivende fastleger enkel tilgang til fastlegehjemmel og kontor, uten samtidig å måtte kjøpe og eie egen praksis. Sammenliknet med selv å eie og drive en legepraksis, vil en slik 8.2-avtale kunne oppleves som lett tilgjengelig og risikofri, samtidig som mindre tid og oppmerksomhet vil medgå til kontoradministrasjon.

Økt etablering av kommunale fastlegekontor, for næringsdrivende og for kommunalt ansatte fastleger, med og uten gruppeavtale, forutsetter at kommunene settes økonomisk i stand til å håndtere dette.

4.8 Overdragelse av fastlegepraksis ved næringsdrift

4.8.1 Kort om regler og praksis for overdragelse

Kommunen skal organisere fastlegeordningen, og sørge for at personer som ønsker det får tilbud om plass på fastleges liste, jf. fastlegeforskriften § 4. For å sikre et tilstrekkelig antall listeplasser skal kommunen opprette og tildele fastlegehjemler. Det gjøres enten ved å opprette en ny hjemmel (0-liste), eller ved å utlyse og så tildele en eksisterende hjemmel til overtakende lege når en fastlege slutter.

Dersom det dreier seg om en solopraksis, står kommunen fritt til å avgjøre hvem som skal tildeles hjemmelen, i tråd med kvalifikasjonsprinsippet. Dersom hjemmelen er plassert i en gruppepraksis, skal representant for gruppepraksisen inviteres til å delta i intervjuer av aktuelle kandidater, og gjenværende legers uttalelse om hvem de ønsker som ny kollega skal tillegges stor vekt, samtidig som beslutningen må være i tråd med kvalifikasjonsprinsippet.

Tildeling av fastlegehjemmel er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven, og ved tildelingen skal kommunen blant annet legge vekt på faglig kompetanse og erfaring, samarbeidsevner, kjønns- og alderssammensetning og evne til å drive privat praksis (Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven), 1967). Tildeling av fastlegeavtaler er ikke en ansettelse, men innebærer at kommunen inngår avtale med en privat tjenesteyter om å tilby tjenester til innbyggerne på vegne av kommunen.

Dersom fratredende lege har drevet næringsvirksomhet i egen praksis, har fratredende lege, ihht. rammeavtalen mellom Legeforeningen og KS/Oslo kommune, rett til å overdra praksisen til den legen som har fått tilbud fra kommunen (KS og Den norske legeforening, 2012folk). Bakgrunnen for denne retten er at det krever ressurser å bygge opp og vedlikeholde en velfungerende praksis, og når en næringsdrivende fastlege ønsker å slutte, har det vært enighet om et system for overdragelse av fastlegepraksiser som bidrar til at arbeidet avtroppende lege har lagt ned i å bygge opp sin praksis, blir kompensert økonomisk.

I rammeavtalen mellom Legeforeningen og hhv. KS og Oslo kommune skilles det mellom tildeling av selve hjemmelen, som gir eksklusiv tilgang til en fastlegeliste, og overdragelse av legepraksisen. Det er legens praksis, og ikke pasientlisten eller fastlegeavtalen, som overdras mot betaling. Legepraksisen er anskaffet eller bygget opp av legen for å utføre sine plikter etter fastlegeavtalen, og omfatter utstyr og inventar, i tillegg til verdier som kontorrutiner, opplært hjelpepersonell, journalsystemer, husleieavtale osv.

Overdragelsesbetingelsene knyttet til legepraksisen avtales mellom fratredende og overtakende lege, og kommunen er ikke part i denne avtalen. Kommunen tilbyr først hjemmelen til den legen som er funnet best kvalifisert for hjemmelen. Deretter har tiltredene og fratredende lege fem uker på seg til å bli enige om vilkår for overdragelse av praksis. Tidspunktet for oppstart i hjemmelen avtales mellom kommunen og overtakende lege, mens overtakelsen av praksisen avtales mellom fratredende og overtakende lege.

Overtakende lege inngår altså minst to avtaler i forbindelse med tiltredelse i fastlegehjemmel: en avtale med kommunen om tildeling og oppstart i hjemmelen, og en avtale med fratredende lege om overdragelse av praksis. Det vil ofte også foreligge en avtale mellom legen og de andre legene i praksisen. Den tiltredende legen vil da normalt også måtte tre inn i avtroppende leges gruppepraksisavtale, og de andre legene i gruppepraksisen vil derfor ha viktige og legitime interesser knyttet til overdragelsen. Disse hensynene er forsøkt ivaretatt ved at de andre legene i gruppepraksisen deltar i rekruttering og tildeling av hjemmelen, og at deres uttalelse skal tillegges stor vekt.

Av hensyn til kontinuitet i praksisen er det et mål at tiltredende lege overtar praksisen uten opphold, ved oppsigelsesfristens utløp (Den Norske Legeforening, 2018a). Dersom kjøper og selger ikke blir enige om overdragelsesbeløp innen fem uker etter at kommunens tilbud er mottatt, kan de og kommunen kreve at pris avgjøres av en nemnd i Legeforeningen. Nemndas beslutning er en voldgiftsavgjørelse, som er bindende for både kjøper og selger, og som ikke kan overprøves av de ordinære domstolene.

Kommunen kan ikke sette en kortere frist for overtagende lege til å godta kommunens tilbud om tildeling av hjemmelen, av hensyn til prosessen rundt overdragelse av fratredende leges praksis. Kommunen har samtidig en plikt, gjennom sitt sørge-for-ansvar og gjennom rammeavtalen, til å sørge for at pasientene og praksisen ivaretas inntil ny avtalehaver tiltrer.

4.8.2 Overdragelse av praksis – bakgrunn

Leger som har overtatt en etablert næringspraksis fra en kollega, har alltid, som i annen næringsvirksomhet, måttet betale for de verdier som ligger i virksomheten. Fra 1984 ble omsetning av legepraksiser regulert i nasjonale avtaler, og det ble da satt en grense for hvor mye som kunne betales, relatert til omsetningen. Prisen har vært høyere for veldrevne praksiser i attraktive strøk, enn for praksiser med lavere standard eller plassert mindre sentralt.

Før 2001 fikk en lege som startet praksis etter avtale med kommunen, et driftstilskudd på om lag 400 000 kroner per år, uavhengig av aktivitet og pasientmengde.

Ved innføring av fastlegeordningen i 2001, var partene klar over at listesystemet ville by på utfordringer. For en lege som først og fremst er opptatt av å utøve sitt fag, vil det ofte framstå som langt mer attraktivt å kjøpe seg inn i en etablert praksis med umiddelbar omsetning, enn å skulle bygge opp en praksis fra bunnen av.

4.8.3 Verdi av opparbeidet praksis og nemndas rolle

Legeforeningens retningslinjer for fastsettelse av pris ved overdragelse tilsier at det skal skilles mellom materielle verdier, som inventar og utstyr, og såkalt verdi av opparbeidet praksis (tidligere kalt goodwill). Materielle verdier blir normalt taksert, mens det er vanskeligere å tallfeste verdien av opparbeidet praksis. Verdien av opparbeidet praksis er en immateriell verdi, som er ment å ivareta det arbeidet som ligger i å bygge opp, vedlikeholde og utvikle en legepraksis. Prissettingen er skjønnsmessig, og det er ikke angitt hvordan de ulike elementene som inngår, skal vektes i forhold til hverandre.

Elementer som i retningslinjene skal inngå i beregningen av opparbeidet praksis, er legens kontinuitet i praksisen, om praksisen er en gruppe- eller solopraksis, kontorrutiner, opplært personell, beliggenhet, driftsresultat, stabilitet og vekst i pasientgrunnlag, samarbeidsavtaler og systemer (Den Norske Legeforening, 2018a). Dette er verdier kjøper overtar, og som det kan være vanskelig for kjøper å få et fullstendig inntrykk av, med mindre kjøper har jobbet som vikar i praksisen tidligere. Enkelte av elementene som inngår i beregningen av opparbeidet praksis, framkommer i lov- og forskriftskrav som alle fastleger må overholde, herunder krav til forsvarlighet, krav til ledelse og kvalitetsforbedring (internkontroll), systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet mv. Helsepersonelloven, pasientjournalloven og pasientjournalforskriften stiller også krav til føring av pasientjournal og krav om at pasientjournalen skal føres elektronisk (Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften), 2019; Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven), 2014) . Det kan likevel være store forskjeller i kvaliteten på for eksempel journalføring og drift av to legepraksiser som begge oppfyller alle krav i lov og forskrift. Fra et markedsperspektiv er derfor en velfungerende praksis et mer attraktivt kjøp enn en praksis som så vidt oppfyller myndighetskrav.

Det brukes skjønn når kjøper, selger og nemnda beregner verdien av opparbeidet praksis. Det finnes ikke veldokumentert og representativ kunnskap om hva fastlegepraksiser i Norge omsettes for. Legeforeningen publiserer oversikt over prisen på overdragelser som meldes dem (Den Norske Legeforening, 2002), når to leger har inngått en avtale, men det er på langt nær alle overdragelspriser som legges ut. Legeforeningen legger også ut de aller fleste av nemndas beslutninger (Den Norske Legeforening). I nemndas beslutninger framkommer verdsettingen av opparbeidet praksis separat. Med utgangspunkt i disse oversiktene spenner prisene fra noen hundre tusen til oppunder to millioner kroner, og verdien av opparbeidet praksis fastsettes normalt til langt mer enn de materielle verdiene.

4.8.4 Utfordringer med dagens regler og praktiseringen av dem

4.8.4.1 Konsekvenser av verdsetting av opparbeidet praksis

Verdsetting av opparbeidet praksis innebærer at fastlegen belønnes for å drive praksisen godt, noe som særlig er viktig når en fastlege vurderer å fratre. Dersom fratredende fastlege ikke skulle få betaling for innsats og investeringer som gjøres i legepraksisen, kan samfunnet risikere at fastleger ikke lenger vil være like interessert i å bygge opp og vedlikeholde en legepraksis av god kvalitet. Det kan videre lede til underinvestering, og i verste fall en uforsvarlig fastlegetjeneste.

Uheldige insentiver, særlig mot slutten av en avtaleperiode, er et velkjent problem i mange andre sammenhenger, for eksempel når husleiekontrakter løper ut, eller ved hjemfall av vannkraftverk. Det finnes omfattende teori og praksis som peker på manglende insentiver for vedlikehold mot slutten av avtaleforholdet (Olje- og energideparmentet, 2004).

På den annen side vil en vektlegging av fratredende fastleges innretning på, og investeringer i, praksisen ikke nødvendigvis reflektere den innretningen som en ny generasjon fastleger ønsker. Endringer av måten praksiser drives på i Norge, i en retning som yngre leger nå ønsker, vil hemmes dersom verdsettingen ved en praksisoverdragelse legger stor vekt på investeringer, i henhold til fratredende leges preferanser.

4.8.4.2 Uavklart rettstilstand

Rammeavtalens bestemmelser om overdragelse av praksis i forbindelse med tildeling av fastlegehjemler har flere uklarheter, som gjør at det kan oppstå utfordrende situasjoner, spesielt ved rekrutteringssvikt til ordningen, der markedet ikke fungerer.

Fastlegehjemmelen administreres og tildeles av kommunen, som et enkeltvedtak, men fratredende leges rett til å selge sin praksis innebærer i realiteten at kommunen ikke står fritt til å administrere og tildele fastlegehjemler. Bytte av hjemmelsinnehaver forutsetter i dag at det oppnås privatrettslig enighet om overdragelsen av praksisen, mellom fratredende og tiltredende lege.

Kommunen kan også selv kjøpe praksisen til den prisen partene måtte bli enige om (eventuelt gjennom bruk av Legeforeningens nemnd), eller den kan benytte andre grep (jf. for eksempel pkt. 8.2 i rammeavtalen, som gir kommunen mulighet til å inngå ulike avtaler med tiltredende lege) for å få fratredende og tiltredende lege til å inngå avtale om praksisoverdragelse. Hvis kommunen kjøper praksisen, kan den deretter lyse den ut som næringsdrivende hjemmel, der legen overtar praksisen fra kommunen igjen, som fastlønnsstilling eller som 8.2-avtale.

Denne formen for kjøps- og salgsprosesser, eierskapsforvaltning med videre, er imidlertid ikke godt egnet for kommunal virksomhet, som skal styres i tråd med en rekke lovbestemmelser, innenfor stramme årsbudsjetter, og med lav risiko. Kommunalt eierskap til eksempelvis en andel av en gruppepraksis vil begrense kommunens handlingsrom, binde kommunen i en struktur som de ikke nødvendigvis er tjent med, og innebære en risiko for økonomisk tap og manglende oppfyllelse av sørge-for-ansvaret i fastlegeordningen.

Legeforeningen opplyser at den har bistått mange medlemmer i slike saker, men disse er oftest løst i forlik, og rettstilstanden må derfor kunne betegnes som uklar. Å måtte kjøpe ut en solopraksis, eller en hel gruppepraksis, og omgjøre den til enten 8.2-avtale eller fastlønnsavtale, er både komplisert og kostbart for kommunen, da kommunen må overta både ansatte, leieavtaler og andre forpliktelser. Å kjøpe ut en del av en gruppepraksis er om mulig enda mer komplisert, da kommunen da går inn som deleier i et driftsselskap. Rettstilstanden her er uklar, og partene har lite praktisk erfaring med slike løsninger.

Rammeavtalen angir i dag ikke noen grense for hvor lenge, eller hvor mange ganger, kommunen plikter å annonsere en ledig fastlegehjemmel. Det angis heller ikke hvor lenge fratredende lege kan kreve kompensasjon for praksisen, hvis det ikke melder seg kjøpere. Gjennom rammeavtalen har kommunen en plikt til å sørge for at pasientene og praksisen ivaretas inntil ny avtalehaver tiltrer. Vanligvis skjer dette ved vikar i praksisen, eller ved at andre leger i gruppepraksisen påtar seg vikaransvaret. Dersom rekrutteringssituasjonen er svært vanskelig, må kommunen vurdere ulike typer tiltak for å oppfylle sine forpliktelser om å tilby befolkningen fastlegetjenester.

Hvis utlysningen ikke har gitt søkere, eller tilsetting er vesentlig forsinket, kan det være behov for midlertidige løsninger. En slik ordning kan redusere kontinuiteten og derav øke risikoen for at verdien av praksisen reduseres, men det er naturligvis en bedre løsning enn at hjemmelen ikke blir betjent av lege. For kommunen må hensynet til å tilby innbyggerne fastlegetjenester nødvendigvis veie tyngre enn hensynet til å opprettholde full verdi av fratredende leges praksis.

Dersom en lege går av med pensjon eller mister autorisasjonen, vil reglene for overdragelse av praksis i utgangspunktet være de samme. Det er mer usikkert hva som skjer dersom en praksis legges ned i forbindelse med oppsigelse av fastlegepraksis. Kommunen har, jf. rammeavtalen, ikke mulighet til å spre pasientene til andre leger uten etter avtale med berørte parter, men rettstilstanden når en praksis i prinsippet opphører å eksistere er uklar.

Det er er heller ikke åpenbart når avtalerettslige lojalitetsprinsipper begrenser en kommunes mulighet til å opprette en ny 0-hjemmel, i en situasjon der en eller flere fratredende leger ikke får solgt sin praksis. Situasjonen reflekterer en spenning mellom kommunens plikt til å sørge for gode fastlegetjenester og fratredende leges avtalefestede rett til å inngå avtale om salg av praksisen før kommunen kan la en tiltredende lege begynne å betjene hjemmelen. Det finnes lite rettspraksis på feltet,15 og rettstilstanden må kunne betegnes som uklar.

4.8.4.3 Usikkerhet om pris ved nemndsbehandling

Overdragelser av fastlegepraksiser foregår ikke i et vanlig marked, der varer og tjenester overdras etter prinsippene om tilbud og etterspørsel. Justering av pris skjer også i markedet for fastlegepraksiser, men overdragelser, og derigjennom rekruttering, vil kunne hindres dersom selger har høyere prisforventninger enn kjøper. Dersom praksisen i utstrakt grad har blitt betjent av vikarer, eller den har stått uten fast lege lenge, kan dette bidra til at verdien av praksisen forringes, selv om nemndspraksis nok trekker i retning av at dette ikke reduserer verdien i stor grad.

Usikkerheten om endelig pris ved å gå inn i en nemndsbehandling vil være stor, for både kjøper og selger. Nemnda er bundet av å sette en pris som befinner seg mellom tilbud fra kjøper og prisantydning fra selger, men avstanden mellom disse kan være stor. Dette kan bidra til økt usikkerhet for partene i prosessen. I tillegg til at tiltredende lege allerede i utgangspunktet mener at fratredende lege krever en for høy pris (ellers ville de blitt enige), må tiltredende lege forplikte seg på forhånd til å kjøpe praksisen til den prisen nemnda bestemmer.16Tilsvarende gjelder for selger. Denne usikkerheten ved nemndsbehandling kan tenkes å redusere interessen for i det hele tatt å søke på en utlyst hjemmel.

4.8.4.4 Generell usikkerhet om pris

I tillegg til en høy forventet pris, kan også selve usikkerheten om prisen på en praksis gjøre at mange unge leger ikke en gang vurderer å søke på en hjemmel. I dag orienteres det ikke om prisantydning på fastlegepraksisen i forbindelse med kommunens utlysning av fastlegehjemmelen. Rammeavtalen forplikter fratredende lege først etter søknadsfristens utløp til å orientere samtlige søkere om blant annet prisantydning. Det skal blant annet gis informasjon om driftsform, listestørrelse, ansatt personell, driftsutgifter siste år, refusjonsinntekt det siste året, inntekt fra egenandeler det siste året, prisantydning for inventar/utstyr og prisantydning for opparbeidet praksis. (Den Norske Legeforening, 2018a). Dette er ment å gi informasjon og forutsigbarhet for søkerne, og skal danne utgangspunkt for forhandling om pris. Mistenker søkerne at prisantydning for praksisen er for høy, kan uansett ikke forhandlinger settes i gang før kommunen har tilbudt en av søkerne hjemmelen. En offentliggjøring av prisantydning tidligere i prosessen, vil kunne medføre at interessenter velger å ikke søke fordi de synes prisen er for høy.

Begrunnelsen for at prisen på fastlegepraksisen ikke bestemmes på forhånd og omtales i kommunens utlysning, har vært at kvalifikasjoner – og ikke økonomi – skal være førende for tildelingen av hjemmelen til lege. Likevel kan fravær av prisantydning tidlig i prosessen bidra til usikkerhet, og kan tenkes å utgjøre en barriere for i det hele tatt å søke på utlysninger av fastlegehjemler med næringsdrift.

Usikkerhet knyttet til prisen på en praksis, både når man skal kjøpe og selge, kan være en barriere for overdragelse av fastlegepraksiser. Det er vanskelig å tallfeste hvor sentralt dette er for dagens rekrutteringsproblemer. Men usikkerheten og uenigheten om pris, og kompleksiteten i overdragelsesprosessen, vil uansett kunne være problematisk for legene og kommunen, og tiltak som kan fremme overdragelser bør vurderes.

4.8.4.5 Innlåsing i eksisterende infrastruktur

Legeforeningens retningslinjer for prissetting, som benyttes av nemnda, tilsier at fratredende lege normalt har rett til å overdra praksisen i det legekontoret den foreligger, uavhengig av om tiltredende lege ønsker å benytte eksisterende kontor eller ikke (Den Norske Legeforening, 2018a). Avtaleverket bidrar til at eksisterende praksiser, med sine opparbeidede fagmiljø og ansatte, bevares. I gruppepraksiser gir det de resterende eierne større sikkerhet for framtidig drift, ved at hjemlene mest sannsynlig forblir ved legekontoret også ved overdragelse. Denne sikkerheten bidrar til å ta ned eiernes risiko for eksempel ved ansettelse av hjelpepersonell, og kan øke deres villighet til å investere i lokaler og utstyr.

På den annen side bidrar disse reglene til at en tiltredende lege, som for eksempel overtar en solopraksis og ønsker å flytte praksisen til en gruppepraksis, først må betale for den eksisterende legepraksisen og deretter også for å komme inn i, eller opprette, en ny legepraksis. Dette kan medføre innlåsingseffekter i eksisterende infrastruktur, for eksempel ved at mindre praksiser med en eller få leger i større grad består, enn hva tilfellet ville vært dersom prisen ble bestemt ut fra kjøpers betalingsvillighet, eller overdragelser var regulert på en annen måte.

Det betyr også at forskjeller i eldre og yngre legers preferanser for innretning på praksisen, vil kunne bidra til en diskrepans i hva de eldre forventer for sin praksis og hva de yngre ønsker å betale.

4.8.4.6 Bedre økonomi i fastlegeordningen kan øke prisen på en praksis

I henhold til Legeforeningens retningslinjer for prissetting av praksiser, kan en økning i driftsresultatet i en praksis isolert sett innebære at prisen på en praksis øker. Driftsresultatet påvirkes av mange forhold, blant annet kostnader i praksis, om legen er spesialist og har rett til tilleggstakst, finansieringssystemer, eventuelle kommunale støtteordninger, listelengde og ikke minst legens aktivitetsnivå. Hvordan økninger i basistilskudd eller takster slår inn i driftsresultatet, vil avhenge av innretningen på praksisen og også legens utøvelse av faget og tilhørende takstbruk. En økning i basistilskuddet vil slå ut i økt driftsresultat, dersom takstene og kostnadene for øvrig holdes like.

Standard økonomisk teori for verdsetting av næringsvirksomhet tar utgangspunkt i at prisen gjenspeiler den finansielle verdien av å overta fastlegepraksisen. Da vil prisen maksimalt settes til kostnadene tiltredende lege ville ha ved å opprette en tilsvarende praksis selv, eller at prisen er nåverdien av alle framtidige strømmer av inntekter fratrukket kostnader (inkludert kostnader ved materiell, husleieavtaler, vedlikehold, legesekretær, osv.) som praksisen er forventet å gi tiltredende lege (inkludert salgsverdi når tiltredende lege selv skal selge).

I et velfungerende marked, med gode lånemuligheter, vil nåverdien av alle framtidige nettoinntektsstrømmer gjenspeile den forventede finansielle verdien av praksisen for tiltredende lege. En økning i basistilskuddet – eller i andre tilskudd til fastlegeordningen – vil da isolert sett medføre at prisen på en eksisterende praksis går opp. Over tid er det derfor vanskelig å se hvordan kriteriet om at driftsresultatet skal vektlegges ved fastsettelse av verdien av opparbeidet praksis, ikke skulle påvirkes av basistilskuddet.

Samtidig vil god og forutsigbar økonomi i fastlegeordningen kunne bidra til å redusere usikkerheten yngre leger kan oppleve ved å gå inn i ordningen som næringsdrivende, slik at rekrutteringssituasjonen bedres. Bedre rekruttering, og visshet om at det også i framtiden vil være god rekruttering, kan være viktig for å få leger inn som næringsdrivende fastleger.

4.8.5 Mulige tiltak

Rekrutteringsproblemene gjør at mange kommuner i dag bruker store ressurser på å sikre gode allmennlegetjenester. For å rekruttere fastleger kjøper kommuner opp fastlegepraksiser, oppretter egne kommunale fastlegekontorer, tilbyr attraktive 8.2-avtaler osv.

4.8.5.1 Prisgarantier og gjenkjøpsgarantier

Leger som søker på en hjemmel, vet ikke i dag hva prisen for praksisen vil bli før forhandlingene med fratredende lege er sluttført. Ved overdragelse av praksis ved nemndsbehandling vet ikke tiltredende lege engang hva prisen vil bli idet bindende avtale om å følge nemndas beslutning inngås.

Tilsvarende vil tiltredende lege kunne være usikker på praksisens prisutvikling i framtiden, noe som kan være en barriere for å overta en praksis. Tiltredende leger som ikke tidligere har eid en fastlegepraksis, kan også oppleve usikkerhet rundt hvilke forpliktelser man påtar seg som innehaver av en praksis, som kan bidra til at det oppleves utfordrende å skulle investere store summer i en praksis, som man er usikker på om man ønsker å drifte i lang tid.

Et mulig tiltak kan være at kommunen inngår avtale om å dekke kjøpskostnader opp til – eller over – et angitt beløp. En slik maksprisgaranti fra kommunen vil kunne bidra til å redusere risikoen for tiltredende lege, og dermed øke mulighetene for at overdragelse finner sted. Slike garantier vil eksempelvis kunne gis som lån, tilskudd eller på andre måter.

Når det ikke melder seg en annen lege som vil ta over, kjøper mange kommuner nå selv praksisen for å kunne ivareta sitt sørge-for-ansvar og la en ny fastlege begynne å betjene innbyggerne. Gjennomsnittlig kompensasjon kommunene har betalt ved innløsning av hjemler er estimert til rundt en halv million kroner per hjemmel (og et al., 2022). Ekspertutvalget har for lite kunnskap om hvordan kommunene opplever denne situasjonen, men i dialog med kommunesektoren kommer det fram at flere opplever det som svært uheldig når de må gå til det skritt å kjøpe opp en praksis.

For å gjøre terskelen lavere for tiltredende leger for å investere i praksis, er ekspertutvalget kjent med at enkelte kommuner har stilt garanti om en minimumspris for praksisen ved framtidig avhendelse. Det kan i dagens situasjon argumenteres for at en mulighet til å kunne stille gjenkjøpsgarantier kan være den ressursmessige beste løsningen for mange kommuner, fordi alternativet ofte vil være at kommunen selv ser seg nødt til å kjøpe ut praksisen fra fratredende lege, for å kunne la en ny fastlege begynne å betjene listeinnbyggerne. Dette synes iallfall å være en utbredt forståelse av rammeavtalens pkt. 5.6, om at fratredende lege har en rett til å selge sin praksis før en ny fastlege kan begynne å betjene hjemmelen.

Det har imidlertid vært diskutert om slike prisgarantier kan være i strid med kommuneloven § 14-19, som begrenser kommunens mulighet til å stille kausjon eller annen økonomisk garanti for virksomhet som drives av andre enn kommunen selv, hvis garantien innebærer en vesentlig økonomisk risiko eller er stilt for næringsvirksomhet (Lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven), 2021). Bakgrunnen for bestemmelsen er et behov for å beskytte kommunens økonomi mot den type økonomisk risiko som garantistillelse kan bidra til.

Kommunal- og distriktsdepartementet har i brev til Statsforvalteren i Rogaland, datert 13. desember 2022, vurdert at forbudet mot å stille garanti for næringsvirksomhet i kommuneloven § 14-19, normalt vil innebære at kommunen ikke kan stille slike gjenkjøpsgarantier overfor næringsdrivende fastleger (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2022b). Kommunelovens forbud mot å garantere for næringsvirksomhet, er ment å være en ekstra mekanisme for å sikre at kommunen ikke påtar seg markedsrisiko. Departementet påpeker at formålet med en gjenkjøpsgaranti kan anses å være å bidra til å opprettholde markedet for private fastlegepraksiser, og det trekker i retning av at en slik gjenkjøpsgaranti innebærer at kommunen avlaster næringsvirksomhet for markedsrisiko som slik virksomhet burde bære selv.

Ekspertutvalget ser at det kan være behov for enda tydeligere juridisk avklaring på dette området.

4.8.5.2 Styrket grunntilskudd

Det kan være en motsetning mellom tiltak som bidrar til at flere av dagens fastleger står lenger i jobben, og tiltak som bidrar til at flere leger ønsker å bli fastlege. Mens bedre finansiering av dagens praksiser (økt basistilskudd, økte egenandeler og refusjoner) kan medføre at dagens fastleger står lenger i jobben, kan dette også, med dagens modell for verdsetting og overdragelse av fastlegepraksiser, føre til at prisen på fastlegepraksiser går opp, noe som vil kunne redusere unge legers vilje og evne til å kjøpe en praksis og bli fastlege. Dersom ikke økt driftsresultat slår ut i langt høyere verdi, og dermed pris, på praksisen, vil det økte driftsresultatet likevel gjøre kjøper i bedre stand til å håndtere denne investeringen.

Fastleger som starter med en 0-liste kan i dag få et basistilskudd tilsvarende 500 listepasienter i inntil to år. Dette kalles grunntilskudd, og er ment å gi legen en sikkerhet for minimumsinntekter under oppbyggingen av en ny liste.

En styrking eller utvidelse av grunntilskuddet, for eksempel ved å heve grensen på 500 pasienter eller grensen på to år, kan gjøre det mer gunstig for en lege å bli fastlege gjennom å bygge opp sin egen 0-liste. Styrket grunntilskudd vil ta ned den økonomiske risikoen forbundet med lav listelengde i starten, samtidig som legen kan ha kostnader til å kjøpe seg inn i et etablert legekontor med betaling for utstyr og verdien av opparbeidet praksis. Flere 0-hjemler vil imidlertid kunne redusere listelengden og inntektene for de etablerte legene i et område, og dermed også prisen på deres praksiser.

Ut over å starte med 0-lister, kunne man tenke seg en ny ordning der grunntilskuddet utvides, slik at det også kan benyttes til subsidiering av tiltredende leges praksiskjøp. For eksempel kunne ordningen vært at en ny lege kan benytte et styrket og utvidet grunntilskudd til å finansiere kjøpet av en eksisterende praksis ved overtakelse av en eksisterende hjemmel. Dette ville kunne innebære en trygghet for en minimumsinntekt de første årene, eksempelvis dersom det faller fra pasienter, eller hvis kommunen splitter en hjemmel i to kortere lister, som et rekrutteringstiltak i forbindelse med overdragelsen. Dette ville likne mye på et tilskudd til etablering for nye leger, slik noen kommuner allerede har sett seg nødt til å tilby i ulike varianter, uten særskilt finansiering. Det vises for øvrig til kapittel 5.7.1 om etablering av et midlertidig rekrutteringstilskudd.

I økonomisk teori for vanlige markeder vil en slik subsidiering av kjøper i stor grad slå ut i at prisen går opp. Om det vil være tiltredende eller fratredende lege som er mest tjent med en slik subsidiering er derfor ikke helt klart. Det bør vurderes hvordan en slik subsidiering skal håndteres når legen senere skal selge sin praksis.

4.8.5.3 Tillate fratredende lege selv å finne sin etterfølger

Etter rammeavtalen har fratredende lege i dag en rett til å selge sin fastlegepraksis til den legen som har fått tilbud fra kommunen om å overta hjemmelen. Tiltredende lege vil gå glipp av fastlegejobben dersom det ikke oppnås enighet om prisen, og fratredende lege vil på sin side kunne forbli eller føle seg ansvarlig for listeinnbyggerne lenger enn ønsket, og måtte gå gjennom nye utlysninger, dersom det ikke oppnås enighet. Som et forsøk på å unngå at tiltredelse og overdragelse av hjemmel trekker ut i tid fordi legene ikke blir enige om pris eller om hva som er gjenstand for overdragelse, er nemnda i Legeforeningen opprettet.

En mulig årsak til at uenighet mellom to parter kan hemme overdragelser, er prosedyren med at kommunen først gir tilbud til én tiltredende lege før det forhandles om pris. En prosedyre der fratredende lege selv sto fritt til å finne sin etterfølger og inngå en avtale om praksisoverdragelse, kunne være et alternativ. I Danmark har de en slik ordning. Leger i en gruppepraksis ville da kunne avtale seg imellom hvordan de skal gå fram for å erstatte en av legene, og i så måte vil de kunne avtale større innflytelse enn i dag i valget av en ny kollega.

Det følger imidlertid av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd at avtaler som kommunen inngår med private tjenesteytere om å yte helse- og omsorgstjenester på deres vegne, ikke kan overdras. Det innebærer at det ikke vil være lov for en fastlege å overdra sin fastlegeavtale til en annen lege etter dagens lovgivning. At kommunen beholder sørge-for-ansvaret for tjenestene de setter ut til private tilbydere, understreker behovet for en slik regel. Kommunen må fortsatt kunne ha kontroll med hvem som tilbyr tjenester på deres vegne, for å sikre god kvalitet i tjenestene og gi nødvendig oppfølging til sine leverandører. Kommunen må også kunne påse at reglene om offentlige anskaffelser overholdes når de inngår avtaler med private tjenesteytere. Dersom fratredende lege skulle tillates å finne sin etterfølger innenfor dagens lovverk, vil det fortsatt være behov for at den formelle avtaleinngåelsen skjer mellom tiltredende lege og kommunen.

Kommunen må selvsagt påse at tiltredende lege oppfyller alle fastsatte krav og retningslinjer, og kommunen må ha både rett og plikt til å blokkere en overdragelse som ikke tilfredsstiller slike krav. I Danmark har man krav om at fastleger må være spesialist i allmennmedisin for å kunne ta over en hjemmel. Kommunen må også kunne suspendere eller trekke tilbake fastlegehjemler dersom kvaliteten ikke er tilfredsstillende, eller kommunen mener det ikke lenger er behov for så mange hjemler.

En prosedyre hvor fratredende lege selv har ansvar for å finne en kjøper av sin praksis, vil aktivere prisen som mekanisme for å fremme overdragelser av praksiser (prisen faller helt til det melder seg en kjøper). En slik prosedyre vil kunne løse opp i noen av barrierene vi i dag ser for rekruttering av nye fastleger. Det vil også kunne redusere innlåsing i eksisterende infrastruktur, fordi dagens fastleger vil ha større insentiver til å tilpasse praksisene sine til det de tror framtidige kjøpere ønsker seg, det vil si til yngre legers preferanser.

Å åpne for at fratredende lege selv kan finne sin etterfølger, vil kunne ha flere ulemper. En slik prosedyre vil redusere kommunens innflytelse på valget av nye fastleger. Kommunen vil i mindre grad kunne benytte overdragelser til å påvirke sammensetningen av legekorpset, dog vil det antakeligvis være mulig å avtale- eller forskriftsfeste noen slike muligheter. Det oppstår også mulighet for budrunder, hvor legen med høyest betalingsevne får kjøpe praksisen. I en slik situasjon vil betalingsevne, og ikke nødvendigvis faglige kvalifikasjoner, være førende for hvilke leger som tilbys legepraksisen. Praksisprisen kan også gå opp mye for noen av dagens fastleger og ned for andre. Antakelig vil fastleger med attraktive praksiser på større steder få mer for sin praksis enn i dag, mens det motsatte trolig vil være tilfellet for fastleger i mindre attraktive praksiser utenfor regionale tettsteder. I Danmark finnes det regler om maksimumspris for verdsetting av goodwill, for å unngå at praksiser blir overdratt til svært høye priser.

En slik ordning vil innebære at man går bort fra kvalifikasjonsprinsippet som i dag er nedfelt i rammeavtalen. Selv om det ikke er faglig ønskelig å gå bort fra at den best kvalifiserte legen skal tildeles en hjemmel, er det mulig å tenke seg at kvalifikasjonsprinsippet erstattes av noen minstekrav til kvalifikasjoner for å kunne ta over en hjemmel. Det vil imidlertid kunne føre til at det er legen med størst betalingsvilje og -evne som overtar en hjemmel, framfor den best kvalifiserte. Dette kan igjen gå ut over kvaliteten i helsetjenesten.

Det er også krevende å se for seg at en slik ordning kan innrettes i tråd med norsk forvaltningsrett. En tildeling av en fastlegeavtale er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Selv om det fortsatt ville vært kommunen som formelt sett fatter enkeltvedtaket, blir det legen som reelt sett velger hvem som skal få tildelt hjemmelen. Det er vanskelig å se for seg at en slik indirekte delegasjon av myndighet til en privatperson er gjennomførbart eller hensiktsmessig. Det er blant annet vanskelig å se for seg at en slik ordning kan innrettes i tråd med habilitetsreglene i forvaltningsloven, eller at legen vil være i stand til å tilfredsstille krav til forsvarlig saksbehandling og ikke lar seg påvirke av utenforliggende hensyn (som for eksempel egne økonomiske interesser). Videre kan en slik løsning utfordre forholdet til reglene om offentlige anskaffelser, som stiller krav om at det gjennomføres en konkurranse om å få tildelt avtalen, herunder er det krav om å opptre i tråd med grunnleggende anskaffelsesrettslige prinsipper som for eksempel krav om likebehandling, forutberegnelighet og etterprøvbarhet. Ovennevnte vil også kunne veve det offentlige og private sammen, og reise utfordringer i forhold til styring og kontroll fra politiske og folkevalgte organer.

Å tillate at legen selv finner sin etterfølger innebærer også fri prissetting, og det vil nesten som en nødvendighet innebære at prisen på en praksis kan svinge mer over tid enn i dag. Vi vil altså kunne se at noen fastleger betaler lite for en praksis i ett år og selger med betydelig gevinst (eller tap) i det neste.

Isolert sett vil den økte usikkerheten knyttet til prisen gjøre det mindre attraktivt for en ny lege å kjøpe en praksis. Men en slik usikkerhet vil ikke på samme måte som i dag forhindre overdragelser, fordi ulempen ved usikkerheten vil gjenspeiles i lavere pris. En prosedyre hvor fratredende lege selv kan finne og selge til sin etterfølger, påvirker ikke at kommunen like fullt sitter med sørge-for-ansvaret og må ta over hjemmelen dersom legen ikke får solgt. Legens rett til å selge praksisen må derfor opphøre – etter klart beskrevende vilkår – dersom legen ikke ønsker eller klarer å selge. En ordning der hjemmelen hjemfaller til kommunen dersom fratredende lege ikke finner en lege som vil overta, vil ligne på den løsningen man i dag har i Danmark.⁵⁷ Dette innebærer at man ikke får noe for praksisen. Å risikere at praksisen er uten verdi vil kunne gjøre det mindre attraktivt for en lege å starte egen praksis eller nytt legekontor.

4.8.5.4 Hjemfallsrett til kommunen

Dersom det ikke melder seg en lege som ønsker å ta over en hjemmel med tilhørende vilkår for kjøp av fratredende leges praksis, er det kommunen som har sørge-for-ansvaret overfor listeinnbyggerne. I dag kan det imidlertid være vanskelig for kommunen å ivareta dette ansvaret, fordi den ikke uten videre kan sette en annen lege til å betjene listeinnbyggerne før fratredende lege har fått solgt sin praksis. For listeinnbyggerne vil en slik situasjon være klart uheldig, knyttet til vikarbruk og diskontinuitet, og i verste fall mangel på lege.

Rammeavtalen setter i dag ingen grenser for hvor lenge fratredende lege har en rett til å selge sin praksis før kommunen kan la ny lege ta over hjemmelen. Inntil fratredende lege og kommunen kommer til en løsning, kan listeinnbyggere bli stående på lister uten fast tilknyttet lege. Kommunen er forpliktet etter loven til å ivareta sørge-for-ansvaret og gi innbyggerne på slike lister en fastlege, men praksis ser i dag ut til å være at kommunene ikke lar en annen fastlege betjene hjemmelen før fratredende lege har solgt sin praksis. Mange kommuner rapporterer at de har gitt økonomisk kompensasjon, i snitt på rundt en halv million kroner per lege, ved innløsing av en hjemmel de siste årene (og et al., 2022).

Siden kommunens sørge-for-ansvar følger av lov, og fratredende leges rett til å selge praksisen før kommunen kan la en ny fastlege betjene hjemmelen, bare følger av rammeavtalen (pkt. 5.6), er det ikke helt klart hva gjeldende rett egentlig er på feltet. Dermed kan innbyggere bli låst inne på en liste uten fast lege og deres pasientrettigheter kan trues. For å sikre at kommunen kan ivareta innbyggernes rettigheter og tilgang til fastlege, er det behov for å avklare om, og hvor lenge, en fastlege skal ha rett til å selge sin praksis før kommunen selv kan la en ny fastlege begynne å betjene hjemmelen.

En mulighet er å åpne for at fratredende lege helt på egen hånd kan finne en kjøper til praksisen som tar over hjemmelen, men hvis legen ikke finner en kjøper, må hjemmelen hjemfalle til kommunen, ved at fratredende leges rett til å selge praksisen opphører.

En alternativ eller supplerende løsning, som har mange likhetstrekk med på dagens ordning, kunne være å forskriftsfeste at fratredende lege må oppgi prisen for praksisen i kommunens utlysning av hjemmelen. Dersom det ikke melder seg søkere som tar over hjemmelen og praksisen på disse vilkårene, kan det forskriftsfestes at kommunen bare er forpliktet til å lyse ut hjemmelen for eksempel én eller to ganger til. Fratredende lege kan sette ned prisen på praksisen ved hver av de nye utlysningene, men dersom det ikke melder seg søkere som tar over etter tre utlysinger, mister fratredende lege sin rett til å selge praksisen og kommunen må overta betjeningen av hjemmelen. Det kan fastsettes minimum og maksimum tid mellom hver av utlysningene (for eksempel 4 og 12 uker).

Kommunen kan da selvsagt inngå avtale med legen om å kjøpe praksisen, men legen har ingen rett (og selvsagt ingen plikt) til å selge og kommunen har ingen plikt (og ingen rett) til å kjøpe. Fratredende lege kan ha rett til å vise til beskrivelser eller takst av praksisen i kommunens utlysning av hjemmelen. Ved en slik hjemfallsrett til kommunen vil behovet for nemnda i Legeforeningen bortfalle (men partene vil selvsagt kunne avtale voldgift iht. voldgiftsloven). For at fratredende lege skal ha godt grunnlag for å sette en pris i utlysningen, bør det fastsettes at alle priser og beskrivelser av praksiser skal offentliggjøres og samles på ett sted (en nettside). Bare når særlige hensyn tilsier det, bør konkrete forhold i en omtale av praksisen kunne unntas offentlighet, i tråd med gjeldende lovverk på området.

Hvorvidt hjemfallet til kommunen skal være vederlagsfritt, eller det skal lages en fast eller midlertidig ordning der kommunen eller staten gir fratredende lege standardiserte minimumssatser for praksisen, kan vurderes nærmere. Noen av dagens fastleger måtte i sin tid kjøpe praksisen til en høy pris, og selv om de har kunnet avskrive disse kostnadene, og derfor spart skatt, vil nok mange ha forventninger om å få tilbake iallfall noe av prisen de en gang betalte når de skal tre ut av praksisen. Av denne grunn kan det vurderes å avtale en overgangsordning, der staten eller kommunen må yte fratredende leger en standardisert kompensasjon for praksisen, iallfall i tilfeller der kvaliteten på praksisen klart overstiger lov- og forskriftsfestede minimumskrav.

En prosedyre med hjemfall til kommunen av hjemmelen (ikke praksisen), vil kunne løse opp i noen av barrierene vi i dag ser for rekruttering av nye fastleger, eller for at kommunene faktisk får mulighet til å overta hjemmelen. Det vil også kunne redusere innlåsing i eksisterende infrastruktur fordi dagens fastleger vil ha større insentiver til å tilpasse praksisene sine til det de tror framtidige kjøpere ønsker seg, det vil si til yngre legers preferanser.

Samtidig vil en slik ordning kunne dempe insentivene til noen typer investeringer i praksisen, fordi selger kan risikere å ikke få noe nevneverdig for praksisen. Det kan også tenkes en motsatt effekt for økning av investering i kvalitet, for å gjøre praksisen mer attraktiv for salg. Hvordan disse effektene vil virke mot hverandre er uklart.

En hjemfallsordning kan være krevende for gruppepraksiser, siden de kan miste en hjemmel til kommunen, og kommunen dermed står fritt til å velge å flytte hjemmelen ut av eksisterende praksis, uten at de faste kostnadene for gjenværende leger faller tilsvarende. Det vil derfor være viktig at legene i en gruppepraksis avtaler seg imellom hvordan de skal gå fram for å rekruttere hvis noen slutter, for å sikre at det kommer en ny lege inn hvis de ikke ønsker at hjemmelen hjemfaller til kommunen.

4.8.5.5 Full regulering av praksisoverdragelse, inkludert vederlag for praksisen

Kjøp og salg av praksis som betingelse for å få tilgang til en hjemmel, kan alternativt avvikles helt. I realiteten finnes en slik løsning allerede, der kommunen drifter praksisen og leier den ut til næringsdrivende fastlege. Denne løsningen er omtalt i pkt. 8.2. i rammeavtalen, og kommunen stiller med kontor, utstyr, hjelpepersonell mv.

Selv i slike tilfeller tilsier rammeavtalen at fratredende næringsdrivende lege har en rett til å selge praksisen og få betalt for opparbeidet praksis. Men dersom kommunen har hatt stort ansvar for driften, og derfor anses å ha stått for opparbeidingen av praksisen, kan hjemmelen lyses ut og en ny lege kan tre inn uten at det oppstår problemstillinger knyttet til kjøp og salg av praksisen (fordi kommunen i henhold til rammeavtalen allerede eier både den og verdien av opparbeidet praksis).

En nyutdannet lege kan da gå rett inn og begynne å praktisere allmennmedisin. Sammenliknet med ren næringsdrift, der fastlegen selv eier praksisen, kan en slik 8.2-avtale være oversiktlig og enkel. På den annen side har ikke fastlegen like stor innflytelse på utformingen av praksisen som ved selvstendig næringsdrift, og kommunens prioriteringer av utvikling og vedlikehold samsvarer ikke nødvendigvis med legens ønsker og behov. Legen vil kunne ha mindre økonomiske insentiver i å oppgradere eller effektivisere praksisen. Noen slike forhold kan ivaretas i avtalen som legen inngår med kommunen.

For å styrke fastlegens innflytelse på praksisutformingen, der legen har et sterkt ønske om dette, kunne man tenke seg en variant der fastlegen tok over eierskapet til praksisen ved inntreden i hjemmelen, men med en plikt til å gi fra seg eierskapet til kommunen igjen når man trer ut av hjemmelen. Det måtte da også følge med en plikt til å vedlikeholde og utvikle praksisen i tråd med lover og regler, behovene til listeinnbyggerne og kommunen, den teknologiske utviklingen og medisinskfaglige oppdateringer. Dette vil innebære betydelig juridisk og økonomisk oppfølging fra kommunens side, i tråd med krav til eierskapsforvaltning og økonomistyring. En ulempe ville være at fastlegen vil ha begrensede insentiver til å foreta dyre oppgraderinger og endringer i praksisen, siden disse vil tilfalle kommunen når fastlegen fratrer hjemmelen. Mulige tiltak for å kompensere for slike disinsentiver kunne være reguleringer i avtalen med kommunen, at kommunen eller staten opprettet fond for økonomisk støtte til slike tiltak, eller at det tas inn justering for kvalitetselementer ved praksisen i basisfinansieringen. Det kunne også vært mulig å lage en ordning der prisen skjematisk ble bestemt i en enkel kalkulator tilgjengelig på internett, som tok hensyn til noen få elementer som basistilskudd, omsetning og kostbart utstyr kjøpt inn siste år. I praksis vil det imidlertid være litt vanskelig å bestemme akkurat hvilke elementer som skulle inngå, med fare for at leger som planla snarlig fratredelse, skjevinvesterte for å maksimere verdien i kalkulatoren.

Enda et skritt nærmere dagens ordning, der fratredende lege kan selge sin praksis, og dermed får igjen for investeringene, kunne innebære at praksisen takseres på en forenklet, transparent og etterprøvbar måte. Utstyr er forholdsvis enkelt å verdsette, mens dagens ordning med verdsetting av opparbeidet praksis er svært skjønnspreget. En pris som bestod av takst på utstyr, der det var forbudt å inkludere verdien av opparbeidet praksis, ville derfor kompensere fastlegen for kjøp av utstyr, samtidig som det klart største usikkerhetsmomentet i dagens prisfastsetting ville falle bort. Prisen på praksiser ville ved en slik løsning kunne falle med så mye som 80-90 prosent i forhold til dagens praksis i nemnda. Hvis praksisen tilfalt kommunen (mot takst) når fratredende lege sa opp hjemmelen, eventuelt dersom fratredende lege måtte overdra praksisen til tiltredende lege direkte som i dag, ville en slik reduksjon i prisen og forenkling i overdragelsesreglene kunne redusere dagens barrierer for nye leger som ønsker å bli fastlege. Hva tiltredende lege måtte betale for å ta over praksisen, måtte vært tatt inn i kommunens utlysing av hjemmelen.

Dette er løsninger som er mye enklere og mer gjennomsiktige enn dagens ordning, og det er grunn til å tro at det nesten umiddelbart ville styrket rekrutteringen til fastlegeordningen. Noen av de største fordelene vil være en langt lavere pris for å ta over en praksis, ingen uoversiktlige forhandlinger for å bli enig med fratredende fastlege om priser m.v., og full klarhet i når kommunen kan sette en annen lege til å betjene hjemmelen. Det kan også tenkes at et forbud mot å inkludere verdien av opparbeidet praksis ville kunne styrke legitimiteten til ordningen på sikt, da praksiser ikke lenger ville bli omsatt for millionbeløp.

Den langsiktige hovedulempen vil være at fastlegens rent økonomiske insentiver for å investere i en veldrevet praksis, ut over å oppdatere utstyret, vil falle. Dette vil kunne svekke innovasjonstakten i næringen, som på lang sikt vil kunne redusere tilbudet og kvaliteten på tjenestene til innbyggerne. På den annen side vil det å investere løpende i kvalitet og utvikling gi en veldrevet praksis, som kan gi både økonomiske, faglige og arbeidsmiljømessige gevinster for eier over tid.

Andre ulemper er at et forbud mot å inkludere verdien av opparbeidet praksis trolig vil måtte komme sammen med strengere kvalitetskrav til drift av praksiser, for å sikre at kvaliteten på praksisene ikke forringes, særlig når en lege vurderer å slutte som fastlege. Behovet for å kontrollere praksiskvaliteten kan også øke. Den største ulempen er altså at fastlegens egeninteresse i en god praksis kan reduseres, og for å kompensere for dette bør det offentlige innføre mer regulering av kvaliteten. For eksisterende fastleger er det en ulempe at prisen på praksisen vil falle, og overgangsordninger måtte vært vurdert.

4.8.5.6 Fri etableringsrett og auksjonering av fastlegehjemler

I Sverige er det fri etableringsrett, så sant man oppfyller kompetanse- og kvalitetskravene. Der er det altså ingen hjemler, og omsetning av praksiser foregår på kommersielle vilkår mellom selskapene som driver vårdcentralene. Dette har ført til at om lag halvparten av vårdcentralene drives av kommersielle aktører, også store internasjonale selskaper. På steder der de kommersielle ikke etablerer seg, driver det offentlige vårdcentraler. Innbyggerne velger selv hvilke vårdcentral de vil knytte seg til. De svenske vårdcentralene er i snitt større enn norske fastlegekontorer, og de har i langt større grad ansatte leger og flere sykepleiere per lege (Skudal et al., 2019).

I Sverige er det meste av finansieringen basert på antall innbyggere en vårdcentral har ansvar for, og bare en liten del er aktivitetsbasert. En ulempe ved fri etableringsrett for fastleger, vil være manglende kostnadskontroll for staten. Med en definert fastlegeliste får fastlegen tilnærmet monopol på å levere helsetjenester til en etablert gruppe. I et system med høy grad av aktivitetsbasert finansiering, som i Norge, vil fri etableringsrett kunne føre til at fastleger konkurrer om de samme pasientene som kan gi økt takstbruk for å sikre økonomisk trygghet. Å ha en konkurransesituasjon mellom fastleger, kan også tenkes å føre til negative konsekvenser for pasientene, medisinsk faglighet og trygdesystemet. Å gå fra hjemler til fri etablering vil også kunne føre til større konkurranse mellom leger om pasientene, iallfall dersom tilbudet er større enn etterspørselen, og legene vil da i større grad kunne rette sin aktivitet inn mot de pasientene som gir høyest inntjening, i stedet for de som trenger det mest.

En slags mellomløsning mellom fri etableringsrett og ordningen med fastlegehjemler, ville kunne være å la kommunen auksjonere ut fastlegehjemler for en gitt periode. Dersom ingen vil betale for en slik hjemmel i en auksjon, kan i stedet kommunen betale noen for å påta seg å betjene hjemmelen. Det siste likner på den faktiske situasjonen mange kommuner i dag opplever, der kommunen for eksempel betaler for kontorlokaler, utstyr og lignende. Men mens norske kommuner i dag ikke kan be om penger av en lege som ønsker å tre inn i en attraktiv hjemmel (jf. auksjon), så er det stadig mer utbredt at kommunen må yte tilleggsfinansiering (jf. anbud) for å få en lege til å ta over en hjemmel.

På linje med at fastlegen selv kan selge sin praksis med tilhørende hjemmel, ville en mulighet for kommunen til å gjennomføre auksjon og anbud kanskje fremme betjeningen av hjemler både i sentrale strøk (auksjonsprisen vil bli høy) og i utkantkommuner (anbudsprisen vil bli høy). Utvalget er ikke kjent med at ordninger med auksjoner av allmennlegetjenester er forsøkt i våre naboland. Det pågår en større debatt om fordeler og ulemper ved kommersialisering av velferdstjenester, og ekspertutvalget nøyer seg med å vise til Velferdstjenesteutvalget (NOU 2020: 13) og Avkommersialiseringsutvalget (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020b).

4.8.6 Ekspertutvalgets vurderinger

Kommunen kan ikke i dag uten videre sette en annen lege til å betjene listeinnbyggerne før fratredende lege har fått solgt sin praksis. For listeinnbyggerne kan konsekvensen være diskontinuitet i pasient-lege-relasjonen og mangel på fastlege. Overdragelsesordningen antas også å være en medvirkende årsak til lav rekruttering til fastlegeyrket.

Det er ulik praksis for hvordan og når innløsningen skjer, og også rundt kompensasjonen. For å finansiere en eventuell innløsning, må kommunen bruke av kommunebudsjettet ut over det som er forutsatt i inntektssystemet, og ressursbruk til innløsning av hjemler kan gå ut over kommunens øvrige tjenester til innbyggerne. Kommunens evne til å ivareta sitt lovpålagte sørge-for-ansvar begrenses dermed av fratredende leges rett etter rammeavtalen til å selge sin praksis før kommunen kan la en ny fastlege betjene hjemmelen.

Noe av bakgrunnen for uklarhetene synes å være at fastlegeordningen ikke har en like klar styringslinje som de andre helse- og omsorgstjenestene, da sentrale elementer framgår av den framforhandlede rammeavtalen (KS/Oslo kommune og Legeforeningen), og ikke i lov eller forskrift. Rettstilstanden blir uklar når det ikke er åpenbart at det er overenstemmelse mellom lov og forskrift på den ene siden og rammeavtalens punkt 5.6 om overdragelser på den andre. Hovedansvaret ligger like fullt hos Helse- og omsorgsdepartementet, og ekspertutvalget anbefaler at departementet avklarer rettstilstanden på feltet.

Ekspertutvalgets flertall mener overdragelsesreglene er så sentrale for en velfungerende fastlegeordning, at de må reguleres i fastlegeforskriften og ikke i rammeavtalen. Utvalgets medlem Sakshaug anser det ikke hensiktsmessig med en forskriftsregulering av disse prosessene, og mener dette fortsatt bør framgå av rammeavtalen.

Ekspertutvalget mener dagens regler for praksisoverdragelser er for kompliserte og uoversiktlige, og at de ser ut til å medvirke til å begrense antall leger som ønsker å bli fastlege. Primærformålet med regler om overdragelse må være å sikre at innbyggerne har tilgang til fastlege, der det viktigste i dagens situasjon er å raskt øke rekrutteringen av leger inn i ordningen. Å ivareta fratredende leges interesser i å få en rimelig pris for sin praksis, handler også primært om rekruttering, ved at det gir nye leger tillit til at kostnader ved å kjøpe eller bygge opp en praksis blir kompensert.

Ekspertutvalget mener dagens binding mellom overdragelse av hjemmelen og fratredende leges næringsinteresser rundt prisen på praksisen, har prinsipielle utfordringer. I realiteten innebærer bindingen at innbyggere på en fastlegeliste der fastlegen ikke får den prisen hen ønsker for praksisen, over en periode får et dårligere fastlegetilbud enn innbyggere på andre fastlegelister. Etter flertallets syn er en ordning der kommunens rett og plikt til å yte fastlegetjenester begrenses av denne typen næringsinteresser, i strid med grunnleggende pasientrettigheter og prinsippet om likeverdige helsetjenester. I prinsippet anbefaler flertallet derfor at hjemmelen til en fastlege som sier opp, hjemfaller til kommunen etter klare frister som fastsettes i lov eller forskrift. Når hjemmelen er hjemfalt til kommunen, må kommunen umiddelbart stå helt fritt til å disponere over den, for eksempel ved å avvikle den, lyse den ut, eller kunne fordele den på flere andre leger, osv.

Noen fastleger måtte i sin tid kjøpe praksisen til en høy pris, og selv om de har kunnet avskrive disse kostnadene, og derfor har spart skatt, vil nok mange ha forventninger om å få tilbake iallfall noe av prisen de en gang betalte når de skal selge praksisen. Av denne grunn kan det vurderes å avtale en overgangsordning, der staten eller kommunen må yte fratredende leger en standardisert kompensasjon for praksisen, i tilfeller der kvaliteten på praksisen klart overstiger lov- og forskriftsfestede minimumskrav. På denne måten vil hjemmelen raskt kunne overtas av en ny lege som ikke må betale en for høy pris, samtidig som fratredende lege også er ivaretatt.

Tiltredende lege, eller eventuelt kommunen, vil normalt være interessert i å kjøpe fratredende leges praksis. I stedet for dagens ordning, der fratredende og tiltredende lege må bli enige om prisen, kunne praksisen takseres på en forenklet, transparent og etterprøvbar måte. Utstyr er forholdsvis enkelt å verdsette, mens dagens ordning, med verdsetting av opparbeidet praksis, er svært skjønnspreget. En pris som består av takst på utstyr, og der verdien av opparbeidet praksis brytes ned til spesifikke kvalitetsindikatorer som er ønskelige for en fastlegepraksis å ha, ville kompensere fastlegen for kjøp og vedlikehold av utstyr, samtidig som usikkerheten rundt verdien av opparbeidet praksis ville falle.

Ekspertutvalget mener prisen for praksisen må oppgis i kommunens utlysning av hjemmelen. Dersom det ikke melder seg søkere som tar over hjemmelen og praksisen på disse vilkårene, har ekspertutvalgets medlemmer ulike syn på kommunens plikt og rett til å innløse praksisen. Ekspertutvalgets medlemmer Abelsen, Rashidi og Sakshaug mener kommunen bør ha plikt til å innløse praksisen til takst. Ekspertutvalgets medlemmer Elvestad, Grønvold, Iversen og Telle, og mener kommunen ikke bør ha en plikt til å innløse, men at den bør ha rett til å innløse til takst.

Ekspertutvalgets medlem Grønvold påpeker samtidig muligheten for å utvikle og øke bruken av ordninger som gir næringsdrivende fastleger enkel tilgang til fastlegehjemmel og kontor, uten samtidig å måtte kjøpe og eie egen praksis. Dette kan eksempelvis organiseres i form av økt bruk av kommunalt fastlegekontor, jf. kapittel 4.7.4.3.

Ekspertutvalget mener at ordningen for praksisoverdragelser mellom næringsdrivende fastleger er et trykkende punkt i fastlegeordningen. Ekspertutvalget, med unntak av Sakshaug, anbefaler at det raskest mulig må gjøres endring i forskrift slik at flere leger raskere kan få tilgang til å jobbe med de hjemlene som andre leger fratrer, igjen slik at listeinnbyggere ikke blir stående uten fastlege på grunn av næringsinteresser hos fratredende lege.

For å få flere leger raskt inn i fastlegeordningen, anbefaler ekspertutvalget at det innføres et midlertidig rekrutteringsstilskudd i størrelsesorden 300 000 kroner til nye fastleger, i kommuner med særlige rekrutteringsvansker. Se beskrivelse i kapittel 5.7.1.

Boks 4.3 Om fastlegeavtaler og reglene om offentlige anskaffelser