6 Tverrfaglighet

6.1 Ekspertutvalgets anbefalinger

Ekspertutvalget mener at en allmennlegetjeneste med større bredde i det faglige tilbudet kan gi effektiv utnyttelse av ressursene. At flere helsepersonellgrupper jobber i team rundt pasienten, kan bidra til å øke kapasiteten i fastlegetjenesten. Det kan også bedre kvaliteten i tjenesten, ved at økt tverrfaglighet i seg selv gir en merverdi. Dette gjelder både innad i fastlegekontoret, men også ved at fastlegetjenesten i større grad integreres og deler på oppgavene med annet helsepersonell i den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Finansieringsordningene bør legge til rette for tverrfaglighet innenfor fastlegetjenesten. Ekspertutvalget anbefaler at takstsystemet bør åpne for mer delegering av oppgaver innenfor dagens fastlegepraksiser. Ekspertutvalget anbefaler også innføring av profesjonsnøytrale takster for fastlegeselskap og kommunale legekontor.

Den varierende ledelsesstrukturen og det individuelle utgangspunktet for dagens gruppe- og solopraksiser danner grunnlag for ekspertutvalgets anbefaling om at profesjonsnøytrale takster bør forbeholdes fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor.

For å sikre at kvaliteten opprettholdes i tjenesten, anbefaler ekspertutvalget at det utarbeides veiledere for hvilke oppgaver andre helsepersonellgrupper på fastlegekontoret kan utføre, innenfor rammen av forsvarlighetskravet. En veileder vil gi støtte til både fastleger og virksomhetsleder, og bidra til at det ligger gode faglige vurderinger til grunn for oppgaveløsningen. Ekspertutvalget forutsetter at det lokalt lages skriftlige instrukser i form av arbeidsbeskrivelser knyttet til oppgavene.

Med utvidet mulighet for delegering på fastlegekontoret og innføring av profesjonsnøytrale takster, vil det være nødvendig at det samtidig innføres tiltak for kostnadskontroll.

Ekspertutvalget anbefaler at man følger med på utviklingen for å kartlegge tilsiktede og utilsiktede virkninger, og for å kunne vurdere justeringer i innretningen på finansieringsordningen.

6.2 Tverrfaglighet på fastlegekontoret

Som en del av mandatet, er ekspertutvalget bedt om å foreslå tiltak for å øke kapasiteten ved å rekruttere flere leger, gjennom å tilrettelegge for flere profesjoner og mer samarbeid ved allmennlegekontorene. Ekspertutvalget skal også vurdere om det er oppgaver som ikke bør løses av fastlegene. Det vil si oppgaver som kan løses av annet personell under faglig ledelse av fastlegen, eller oppgaver som kan flyttes ut av fastlegeordningen.

Flere eldre og pasienter med større og mer komplekse behov utfordrer kompetansebehovet og arbeidsmåten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For å kunne møte framtidens utfordringer kan en mer fleksibel arbeidsdeling mellom faggrupper og større tverrfaglig bredde være et av flere virkemidler. Omfordeling av oppgaver mellom helsepersonell kan gi økt fleksibilitet og effektivitet, og en bedre samlet ressursutnyttelse (Devik et al., 2022; Helsedirektoratet, 2012; OECD, 2019). Pasienter og brukere etterspør mer tverrfaglighet, og en bedre integrering av fastlegen i den øvrige helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015a).

Å ha flere faggrupper på fastlegekontoret kan fremme samarbeidet med andre kommunale tjenester, og bedre deres tilgang til fastlegen. Forskjellige faggrupper representerer ulike kunnskapsområder, og kan bidra med fagspesifikk kompetanse og andre perspektiver inn i det allmennmedisinske arbeidet. Det kan være hensiktsmessig også på fastlegekontoret, i møte med listeinnbyggere med stadig mer sammensatte behov og flere kroniske lidelser.

Eksempler på personellgrupper som jobber på fastlegekontor er helsesekretær, bioingeniør, sykepleier og jordmor. Disse gruppene er i dagens ordning legens medhjelpere og bidrar til å avlaste fastlegene på ulike måter, og deres pasientrettede arbeid utføres etter å ha blitt overlatt bestemte oppgaver fra legen. Selv om enkelte personellgrupper er representerte, er det i dag få faggrupper og lite omfang av tverrfaglighet på fastlegekontoret, særlig sammenliknet med våre naboland (Maier et al., 2016; Skudal et al., 2019). Det kan se ut til at måten fastlegetjenesten er organisert og finansiert på i dag, forhindrer ny og hensiktsmessig arbeidsdeling mellom helsepersonellgrupper.

Hvordan ulike faggrupper inngår i arbeidet på fastlegekontoret og samarbeidet mellom dem, kan organiseres på ulike måter. Grad av samarbeid, og hvordan samhandling praktiseres, kan variere. Erfaringer fra andre land viser at en rekke oppgaver kan være egnet til omfordeling fra fastlegen til andre personellgrupper. Omfordeling av oppgaver, også kalt oppgavedeling, kan utføres med ulike grad av selvstendighet. Det er relevant å vurdere om annet helsepersonell kun skal utføre arbeidsoppgaver istedenfor fastlegen, eller i tillegg til fastlegen.

Forstørr bilde

6.2.1 Regulering av oppgaver mellom personellgrupper

Norsk rett regulerer i liten grad hvilke grupper av helsepersonell som kan gjøre ulike oppgaver. Det er i stedet gitt en generell lov om helsepersonell (helsepersonelloven), som regulerer helsepersonellets ansvar og plikter, herunder regler om autorisasjon, lisens og reaksjoner ved brudd på lovens bestemmelser.

Helsepersonelloven regulerer ikke hvilke konkrete oppgaver de enkelte helsepersonellgruppene har adgang til å utføre, og er således langt på vei profesjonsnøytral. Loven stiller i § 4 et krav til at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Forsvarlighetskravet benyttes som rettesnor, for vurderingen av hvilke oppgaver helsepersonellet kan utføre.

Hva som skal til for at et helsepersonell anses å handle faglig forsvarlig, skal bedømmes ut fra det en kan forvente på bakgrunn av helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Kravene omfatter både formelle og reelle kvalifikasjoner, det vil si helsefaglig utdanning, tilleggsutdanning og erfaring. Fag- og yrkesorganisasjoners normer og yrkesetiske regler vil også være veiledende for hvilke forventninger man kan ha til kvalifikasjoner hos de respektive helsepersonellgruppene. Hva den enkelte er kvalifisert til, er en objektiv vurdering, men forsvarlighetskravet tilsier at det enkelte helsepersonell må vurdere om det har tilstrekkelige kvalifikasjoner, eller om pasienten bør henvises videre, eventuelt om spesialistkompetanse bør innhentes.

Arbeidets karakter og situasjonen for øvrig må også vurderes, herunder de generelle rammebetingelsene som helsepersonellet er bundet av, hvilket utstyr og ressurser de har til rådighet, og hvorvidt det er nødvendig å handle raskt eller ikke.

Forsvarlighetskravet er en individuell plikt for alt helsepersonell, og dersom man opptrer uforsvarlig, kan dette medføre reaksjoner, som faglig pålegg eller tilbakekalling av autorisasjon/lisens/spesialistgodkjenning, jf. helsepersonelloven §§ 56 og 57. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester er i tillegg pålagt å organisere seg slik at helsepersonellet som jobber der, er i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, herunder å opptre i tråd med kravene om faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 16. Både kommunen og staten ved de regionale helseforetakene er pålagt å sørge for at helse- og omsorgstjenestene som ytes i henholdsvis kommunen og spesialisthelsetjenesten er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I situasjoner der helsepersonell samarbeider, er det legen som skal ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 4 tredje ledd. Hensikten med bestemmelsen er at den som har de beste faglige kvalifikasjoner, tar beslutningen når flere personellgrupper virker sammen, og å hindre at helsepersonell overprøver beslutninger fattet av personell med bedre faglige forutsetninger. Det vil være leger som bestemmer behandlingsregimet ved sykehusinnleggelser, og tar avgjørelser om operative inngrep, medikamentell behandling, bruk av anestesi, og andre undersøkelses- og behandlingsformer som krever medisinsk kyndighet. Andre tilfeller der det kan tenkes at legen bør ha et særskilt beslutningsansvar, kan være nødrettssituasjoner der flere typer helsepersonell blir stilt overfor en felles oppgave. Kravet om at legen tar beslutninger i medisinske spørsmål, utelukker imidlertid ikke at annet helsepersonell kan utføre diagnostikk og ta beslutninger innenfor sine fagområder.

De fleste oppgavene som utføres i kommunehelsetjenesten gjøres uten at lege er tilstede, eller i nærheten. Samtidig er det mange oppgaver som andre enn legene kan være faglig best kvalifisert til å utføre. Eksempelvis kan en jordmor ha bedre kvalifikasjoner enn allmennlegen relatert til graviditet og fødsel, en psykiatrisk sykepleier med utdanning innen kognitiv terapi eller behandling av rusrelaterte lidelser kan ha bedre kvalifikasjoner enn legen til oppfølging og behandling av en rekke psykiske lidelser, og en fysioterapeut kan være bedre kvalifisert på muskel-skjelettområdet.

I tillegg til forsvarlighetskravet, stiller lovgivningen på enkelte områder krav om at man skal inneha en spesifikk kompetanse for å utføre en oppgave. Dette gjelder eksempelvis rekvirering av legemidler, der det i hovedsak er leger som har rekvisisjonsrett. Også andre grupper av helsepersonell kan rekvirere noen typer legemidler, eksempelvis kan jordmor og helsesykepleier rekvirere prevensjonsmidler, og tannleger kan rekvirere nødvendige legemidler i forbindelse med tannbehandling, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 3-1 og §§ 7-1 flg.

Per i dag begrenser finansieringen av fastlegetjenesten bruk av annet helsepersonell. Det følger av folketrygdloven § 5-4 at trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. Dette begrenser mulighetene for at andre personellgrupper skal kunne yte helsehjelp mot refusjon på et fastlegekontor, men det innebærer altså ikke at andre personellgrupper (eksempelvis sykepleiere) ikke kan gjøre andre oppgaver – det betyr kun at oppgavene i hovedsak ikke dekkes av folketrygden.

Om det åpnes for profesjonsnøytrale takster, vil hvilke oppgaver som sykepleiere eller annet helsepersonell kan utføre selvstendig på et legekontor, hovedsakelig baseres på forsvarlighetskravet. Det må baseres på en konkret helhetsvurdering hvorvidt det er forsvarlig at eksempelvis den enkelte sykepleier gjør en konkret oppgave. I de fleste større virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, vil det være laget rutiner for hvilket personell som kan utføre hvilke oppgaver. Dette inngår som en sentral del av virksomhetens plikt til å etablere et internkontrollsystem og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i, eller i medhold av, lover og forskrifter, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

I en fastlegepraksis der ulike grupper av helsepersonell arbeider, vil det også være et ledelsesansvar å sørge for at det finnes rutiner for hvilke oppgaver de ulike personellgruppene skal utføre, samt å ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 og 7 og Helsedirektoratets veileder til forskriften (Helsedirektoratet, 2017). Dette gjelder for øvrig også i en fastlegepraksis, der det eksempelvis kun er en lege og en helsesekretær som arbeider.

Boks 6.1 Definisjon av sentrale begrep

6.2.2 Teamorganisering og pilot primærhelseteam

Spesialisthelsetjenester i sykehus kjennetegnes ved at tjenestene gis av mange ulike helsepersonellgrupper og spesialiteter. Grad av samarbeid mellom faggruppene varierer innen ulike fagområder, pasientgrupper og avdelinger. Omfordeling av oppgaver mellom faggrupper skjer også, og det er utviklet alternative arbeidsmåter for å utnytte personellressurser og fagkompetansen i andre faggrupper bedre. Eksempelvis utfører spesialsykepleiere egne sykepleierkonsultasjoner i poliklinikk med pasienter med kroniske sykdommer som diabetes og ulike revmatiske sykdommer. I andre deler av spesialisthelsetjenesten er det stor grad av tverrfaglighet og samarbeid mellom ulike faggrupper og spesialiteter, som innen spesialisert rehabilitering og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Det er over tid ønsket en mer teambasert tilnærming til primærhelsetjenesten, inkludert i allmennlegetjenesten. Stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten i 2015 beskrev teambasert organisering som nødvendig for økt tilgjengelighet, mer proaktivitet i tjenesten og for å bidra til bedre opplæring av helsepersonellet. Meldingen foreslo primærhelseteam for å oppnå mer koordinerte tjenester, muliggjøre større bredde i tjenestetilbudet og bidra til riktigere arbeidsdeling mellom personellgrupper. Slik kunne man oppnå en bedre bruk av de samlede ressurser i tjenesten. For å kunne gjennomføre en slik teamorganisering understreket stortingsmeldingen behovet for større praksiser og flere personellgrupper på fastlegekontoret (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015a).

En kunnskapsoppsummering av Melby og kolleger fra 2022 viser at det er økende interesse og testing av teambaserte og tverrfaglige modeller i primærhelsetjenesten i Norge og internasjonalt. Det er stor variasjon i hvordan fordeling av oppgaver og samarbeid praktiseres i teamene mellom de ulike vestlige landene (Melby et al., 2022). ACT- og FACT-team30 er eksempel på en samhandlingsmodell for spesialisthelsetjenesten og kommunen. Teamene er tverrfaglige og rettet mot personer med alvorlig psykisk sykdom, ofte i kombinasjon med ruslidelser, og som er svake etterspørrere av helsetjenester.

Det er også flere tverrfaglige og teambaserte tjenestemodeller til utprøving i kommunale helse- og omsorgstjenester, som primærhelseteam (PHT) som omtales under. Et annet eksempel erPasientsentrert helsetjenesteteam(PSHT), et tverrfaglig team med formål om bedre overgang fra sykehus til kommunale tjenester for eldre pasienter med kroniske sykdommer. Teamet består av lege, sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, farmasøyt og helsesekretær. PSHT er et samarbeid mellom UNN og Tromsø kommune, samt en rekke andre kommuner i fylket.

Primærhelseteam (PHT) har fra 2018 vært et nasjonalt forsøk med utprøving av teamorganisering med fastleger, sykepleiere og helsesekretærer og to alternative finansieringsmodeller (honorarmodellen og driftstilskuddsmodellen) ved 17 fastlegekontor i ni kommuner. Utprøvingen fordrer en mer systematisk arbeidsmetodikk og tydeligere ledelse av fastlegekontorene. Målet med forsøket er å finne ut om PHT gir et bedre tilbud til listeinnbyggerne enn den vanlige fastlegeordningen. PHT skal rettes spesielt mot brukere med kronisk sykdom, psykiske lidelser og rusavhengighet, skrøpelige eldre og brukere med utviklingshemming og funksjonsnedsettelser. Blant disse er det viktig at PHT når svake etterspørrere med behov for allmennmedisinske tjenester.

6.2.2.1 Evalueringen av primærhelseteam

Primærhelseteam evalueres gjennom et samarbeid mellom Universitetet i Oslo, Oslo Economics og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM). Evalueringen har fulgt forsøket over tid og datagrunnlaget består av registerdata, pasientjournaler, og spørreskjemaundersøkelser og kvalitative intervju rettet mot pasienter og pårørende, helsepersonell på fastlegekontoret og samarbeidspartnere i kommunen. Det er utarbeidet totalt fem statusrapporter, hvor den tredje og femte beskriver hvordan pasientene opplever virkningene av PHT (Abelsen, 2021, 2022). Den fjerde statusrapporten inneholder også en samfunnsøkonomisk analyse (Abelsen B. et al., 2022).

Sluttrapporten for 2018–2021 fant at de ansatte på legekontorene opplevde at PHT både påvirker arbeidsmiljøet positivt og gir gevinster for pasientene (Abelsen B. et al., 2022). Majoriteten opplevde at PHT har bidratt til å styrke det sosiale og faglige fellesskapet på legekontoret. Fastlegene opplevde å ha mer tid til kvalitetsarbeid. Videre oppga både fastleger og sykepleiere at samarbeidet mellom dem i stor eller svært stor grad bidrar til bedre oppfølging av enkeltpasienter. Over halvparten av de ansatte mente at PHT i stor eller svært stor grad bidrar til en rekke positive effekter, blant annet bedre opplæring og oppfølging av enkeltpasienter, bedre helse og mestring blant enkeltpasienter og økt tilgjengelighet til tjenesten.

Arbeidsformen på legekontorene er i større grad enn før forsøket startet, dreid mot systematisk arbeid med ledelse, kommunikasjon og samarbeidsstrukturer, utarbeidelse av prosedyrer, systematisk identifisering av pasienter som egner seg for oppfølging, systematisk arbeid med kvalitetsforbedring, samarbeid med andre tjenester, arbeid med brukermedvirkning og tettere oppfølging av pasienter i målgruppene, proaktivitet og tverrfaglig samarbeid. I tillegg til endret arbeidsform på legekontoret, påvirker PHT arbeidsformen i møte med pasientene gjennom å tilby sykepleierkonsultasjoner, gjennomføre årskontroll, utarbeide behandlingsplaner og gjennomføre hjemmebesøk. Vurderingen så langt er at PHT trolig kan bidra til å realisere helsegevinster som, sammen med øvrige gevinster, veier opp for kostnadene av tiltaket. Det kan derfor være samfunnsøkonomisk lønnsomt å innføre PHT på legekontor. En viktig forutsetning er imidlertid at legekontoret arbeider med å utvikle teamarbeidet og involverer sykepleier på en god måte i arbeidet, slik at den tverrfaglige tilnærmingen kommer både pasientene og medarbeiderne ved legekontoret til gode. Samtidig må man være oppmerksom på hvor sykepleierne rekrutteres fra, og om tiltaket medfører mer oppfølging til flere, eller mer kostnadseffektiv oppfølging av de som også i dag mottar tjenester. Det vil være samfunnsøkonomisk viktigere å redusere omfang av oppgaver for fastlegen som ikke gir helsegevinster.

Den femte statusrapporten i evalueringen beskriver at pasientene opplever større trygghet på at de ivaretas på en god måte og får en bedre oppfølging, sammenlignet med før innføringen av PHT (Abelsen, 2022). Flesteparten er også fornøyd med tilgjengeligheten til fastlegen og sykepleier, og er tilfreds med både ulike deler av oppfølgingen gitt av fastlege og sykepleier, samt med den samlede oppfølgingen fra legekontoret. Flertallet av pasientene som mottok helsehjelp fra sykepleier, inkludert oppgaver som vanligvis gis av fastlegen, er fornøyd med hvordan oppfølgingen gjøres og ønsker å motta denne videre. .

Hovedandelen av fastlegene og sykepleierne opplevde stor eller svært stor grad av enighet om arbeidsoppgaver, arbeidsdeling og fordeling av beslutningsmyndighet. I fritekstfelt beskrev fastleger sammenhengen mellom hvordan flere fagfolk rundt pasienten medfører tverrfaglig kompetanse og diskusjon, som igjen bidrar til bedre pasientbehandling. Fastlegene vektla også hvordan hjemmebesøk utført av sykepleier bidrar til bedre forebygging og behandling, og at sykepleierens arbeidsform innebar nye og viktige måter å løse problemer på.

I den fjerde statusrapporten oppgir ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester og tjenester for psykisk helse og rus økt tilgjengelighet til fastlegetjenesten for brukere med omfattende behov, i form av raskere tilgang til fastlegen og mer omfattende tjenester enn tidligere (Abelsen B. et al., 2022). Legetjenesten tar oftere kontakt med hjemmetjenesten, som blir satt i sammenheng med at sykepleier oftere var på hjemmebesøk, og brukte mer tid og var opptatt av andre forhold ved brukerne utover det rent medisinske. Ansatte i de kommunale tjenestene beskrev at PHT bidrar til avlastning og at de selv kan gi bedre tjenester til sine brukere. Ansatte i de kommunale tjenestene og på fastlegekontorene var enige i at fastlegetjenesten er mer tilgjengelig og at samarbeidet er tettest mellom fastlegekontoret og hjemmetjenestene.

Evalueringen viser at teamorganiseringen har en effekt på arbeidsbelastningen (Abelsen, 2022). Halvparten av fastlegene oppgir effekt på arbeidsbelastningen og blant disse oppgir fire av fem en reduksjon. Videre indikerer resultatene at omfordeling av oppgaver til sykepleier kan frigjøre tid for fastlegene. De fleste av fastlegene oppgav at tiden som spares på oppgavene som er overført til sykepleier, brukes i direkte pasientarbeid på legekontoret med pasient til stede, ved å ha lengre og flere konsultasjoner. Majoriteten av fastlegene, omtrent fire av fem, opplevde at teamorganisering på fastlegekontoret tilrettela for delegering av både rutinepregede og tidkrevende oppgaver til sykepleier.

Videre fungerer sykepleier som inngangsport til fastlegen og et bindeledd som gir raskere tilgang for pasienten, men også for samarbeidspartnere i øvrig helsetjeneste, som hjemmesykepleien, boliger med heldøgns tjenester og spesialisthelsetjenesten.

Evalueringen viser at å utvikle teamarbeid og implementere nye arbeidsformer tar tid. Ved å sammenligne svarene fra spørreundersøkelsene sees en økning i andelen fastleger som svarer at de opplever enighet om oppgaver, arbeidsfordeling og fordeling av beslutningsmyndighet, fra omtrent en av fem i 2019 til en av tre i 2022 (Abelsen B. et al., 2022; Abelsen, 2022).

Boks 6.2 Beboere i boliger med heldøgns tjenester

6.2.2.2 Erfaringer fra primærhelseteam internasjonalt

Undersøkelser fra andre land har vist varierende resultater av hvordan tilsvarende organisering som PHT påvirker pasientene. Godager, Iversen og Snilsberg (2021) gir en kortfattet oppsummering av evalueringer av Patient-Centered Medical Homes (PCMH) i USA, Family Health Teams (FHT) og Family Medicine Groups (FMG) i Canada og Multidisciplinary Group Practices (MGP) i Frankrike (Godager et al., 2021).

Oppsummeringer av evalueringer av PCMH viser stor variasjon, og forbedringer for et fåtall av utfallene som ble undersøkt. Forfatterne etterlyste samtidig kunnskap om hva som fungerer med modellen og hva som er mindre nyttig. I evalueringen av FHT i Canada rapporterte pasientene at fastlegetjenesten var betydelig mer tilgjengelige og omfattende. FHT gav også mer anbefalt behandling av diabetespasienter enn den tradisjonelle modellen, men det var ingen forskjeller mellom modellene på helsetjenestebruk generelt. En evaluering av Quebecs FMG-modell så redusert bruk av og utgifter til fastlegetjenester og spesialister, men ingen effekt på legevakt og sykehusinnleggelser. MGP i Frankrike er evaluert i en rekke rapporter og er assosiert med høyere produktivitet for legene, lavere legemiddelutgifter og bedre kvalitet på tjenesten.

6.2.3 Tverrfaglighet i andre land

Som tidligere omtalt, viser utviklingen at legepraksisene gradvis blir større, det er større innslag av tverrfaglige team og mer vekt på integrasjon med annet helsepersonell og andre helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Det kan være grader av samhandling og integrasjon – fra full organisatorisk integrasjon hvor ulike grupper helsepersonell er ansatt i samme organisasjon/legekontor, til at man gjennom forpliktende avtaler samarbeider om å tilby koordinerte/integrerte helsetjenester til en gitt befolkning.

I Skottland betegnes legen som ‘expert medical generalist focusing on complex care’ som avlastes av annet helsepersonell. I England og andre land satses det på samarbeid mellom leger, praksiser og team innenfor geografiske områder.

Inklusjon av, og arbeidsdeling med, andre personellgrupper kan skje ved at personell ansettes på legekontoret, eller er utenfor, men likevel tilgjengelig for praksisen. Hvordan organisering og finansiering er løst varierer mellom land. Det gjør også legenes rolle og ansvar i teamarbeid. I England, Skottland og Nederland synes legen å ha en framtredende rolle. I Sverige og Finland er sykepleiers rolle mer tydelig.

Tabellen nedenfor viser bruk av annet personell innad i legekontoret eller helsesenteret.

Tabell 6.1 Bruk av annet personell og team i legekontoret eller helsesenteret

6.2.3.1 Finland

Et finsk helsesenter omfatter ulike typer tjenester og helsepersonell. De store helsesentrene har en rekke helseprofesjoner tilgjengelig, som primærleger, sykepleiere, helsesykepleiere, psykologer, ernæringseksperter, logoped, jordmødre, sosialarbeidere, tannleger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og administrativt personell. Det har blitt stadig mer utbredt å arbeide etter en team-modell, koordinert av en sykepleier, for å følge opp pasienter med et sammensatt sykdomsbilde. Sykepleiere har fått en stadig viktigere rolle, spesielt knyttet til oppfølging av kroniske sykdommer (Keskimäki et al., 2019).

Inkludert i den pågående reformen i Finland vektlegges integrering av helse- og sosialtjenester, økt tilgjengelighet og bedre kontinuitet (Social- och hälsovårdministeriet). Dette omfatter blant annet «utveckla modeller med personliga läkare och skötare samt multiprofessionella personliga serviceteam» og utvide åpningstidene på kvelder og helger.

I Finland har sykepleiere begrenset rett til å forskrive legemidler, og pasienter kan oppsøke fysioterapeuter direkte for nakke- og skuldersmerter.

6.2.3.2 Sverige

På vårdcentralene i Sverige arbeider både leger og sykepleiere, og også psykologer, jordmødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopeder og bioingeniører. Mange sykepleiere har spesialistutdanning som distriktssykepleiere innen områdene diabetes eller hjerte- og karsykdommer. I tillegg kan noen sentre også ha spesialister i indremedisin, gynekologi, pediatri eller psykiatri i første linje. Bemanningen på sentrene vil variere mellom urbane og rurale strøk. Det som i Norge ligger til helsestasjonene vil som oftest være integrert i helsesenteret.

6.2.3.3 Danmark

I Danmark kan legen delegere oppgaver til annet helsepersonell på kontoret, men legen står ansvarlig. Det finnes ifølge Danske Regioner foreløpig ikke god informasjon om omfang og effekt av dette.

Det ble i 2022 lovfestet at det skal opprettes såkalte Sundhedsklynger omkring hvert akuttsykehus. Sundhedsklynger er et samarbeid mellom region, kommuner og allmennpraksis om innsatsen på tvers av helsetjenesten, og de skal sørge for å skape sammenheng mellom helsetjenesten og de tilgrensende sektorer. Dette omfatter både somatisk og psykisk helse. Dette er et ledd i den nasjonale sundhedsreformen for å skape «omstilling til det nære sundhedsvæsen».

Sundhedsreformen inkluderer etablering av 25 såkalte nærhospitaler fordelt over hele landet i kommende år. Nærhospitalene skal inneholde sykehusfunksjoner, som er koblet opp mot det nærmeste sykehuset med akuttfunksjon. Videre er det tenkt at det, i tillegg til allmennpraktiserende leger, skal være praktiserende spesialister, psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, apoteker og andre private aktører. Nærhospitalene skal ikke ha sengeplasser. Fra før har etableringen av såkalte sundhedshuse vært en måte å styrke de kommunale tjenestene og det tverrsektorielle samarbeidet på, selv om det ikke har vært noen entydig definisjon på hva et sundhedshus er (Sundhetsstyrelsen, 2021).

6.2.3.4 Nederland

I løpet av det siste tiåret har samarbeidet mellom praksiser økt, og beveget seg mot større team og organisatoriske nettverk. Flere andre fagområder, som fysioterapeuter, psykologer og sykepleiere, er inkludert. De fleste praksiser ansetter høyere utdannede «praksisstøttesykepleiere» (‘POH’) for å følge opp bestemte grupper (psykisk helse, diabetes type 2, astma/KOLS, eldre).

Oppfølgingen av disse pasientgruppene er oppskalert betydelig. Et eksempel er diabetesomsorgen, som i stor grad ble flyttet ut av sykehus og over til fastlegen, og hvor det i ettertid er utviklet støttefunksjoner rundt fastlegen for å redusere arbeidsbelastningen. Milde til moderate psykiske problemer håndteres av psykologer og sykepleiere. Fastlegen gir ikke perinatal omsorg, for eksempel fødsels- eller barselomsorg.

I noe mindre skala ansettes legeassistenter (ca. 130 i hele landet), som kan gjennomføre selvstendige pasientkonsultasjoner, men hvor fastlegen fortsatt har det overordnede ansvaret.

I Nederland har man også satset på å utvikle systemer for at innbyggerne selv kan finne god informasjon om symptomer, sykdommer og veiledende informasjon. Se omtale i kapittel 10.4.3.

6.2.3.5 England

I 2019 kom The Long Term plan for NHS med mål om å forsterke den lokale helse- og omsorgstjenesten og arbeide personorientert og proaktivt (NHS). Planen reflekteres i den nasjonale kontrakten som alle allmennleger i den offentlige tjenesten er underlagt (GMS-contract). Dette gjelder blant annet samarbeid med ulike faggrupper og roller, og deltakelse i Primary care Networks (PCN) (NHS England, 2021).

Over 99 prosent av praksisene i England er nå en del av et Primary Care Network (PCN). Hver av disse dekker en befolkning på rundt 30 000 til 50 000 mennesker, hvor grupper av legepraksiser jobber sammen med NHS-lokalbaserte tjenester for å levere mer koordinert og proaktiv omsorg. Utgangspunktet er listeinnbyggerne som er tilknyttet praksisene i et område. De inngår en egen kontrakt – Directed Enhanced Service (DES) Contract – som beskriver tjenestene som inngår, krav og rettigheter (NHS England). Finansieringsordningen (ARRS)skal dekke utgiftene til ekstra personell som, sammen med allmennlegene, skal levere disse utvidede tjenester. Det er krav til de som deltar i nettverket, om for eksempel å ha dataløsninger som er sikre og i tråd med gjeldende lovgivning. Nettverkene kan også få tilleggsfinansiering gjennom en insentivordning (NHS England).

Et PCN må bli enige med psykiske helsetjenester, apotektjenester og andre lokale tjenester om hvordan de skal samarbeide. Nettverkene må, i henhold til krav i kontrakten, ha utvidede åpningstider for å ha god tilgjengelighet.

Sykepleiere har vært en del av allmennpraksis i mange år. Tiltakene de siste 3-4 årene har medført en rask vekst i annet personell i tillegg til leger og sykepleiere. Ordningen «Additional Roles Reimbursement Scheme« har gitt praksiser/PCN refusjon for å sysselsette andre helseprofesjoner i allmennpraksis (NHS England, [s.a.]). Det gis ekstra finansiering for blant annet sysselsetting av klinisk farmasøyt, fysioterapeuter, ernæringsfysiolog, ergoterapeut, sykepleier og ulike profesjoner innen psykisk helse.

Etter de første årene med ny finansieringordning og erfaringer med PCN manglet det ifølge en forskningsrapport fortsatt en felles forståelse av de nye rollenes formål eller potensielle bidrag, kombinert med en generell uklarhet blant fastlegene om hva tverrfaglig arbeid vil bety for deres praksis (King’s Fund, 2022).

6.2.3.6 Skottland

Skottland har, på samme måte som i England, inkludert tiltak for å nå sentrale helsepolitiske mål i den nasjonale General Medical Services-kontrakten fra 2018.31

Et viktig mål er å styrke legenes rolle som expert medical generalist focusing on complex care. Dette skal understøttes av tverrfaglige team i allmennpraksis. Det kan ansettes personell på legekontoret, samtidig som mange av de nye stillingene har blitt lagt direkte under de lokale «Health Boards».32 Teamene inkluderer blant annet lege, avansert klinisk allmennsykepleier og fysioterapeut. De tverrfaglige teamene (MDT-multidiciplinary Teams) jobber for å sikre at innbyggerne får riktig oppfølging fra riktig helsepersonell, ledet av fastlegen og støttet av praksisteamet. Formålet er mer tid til å følge opp pasienter med komplekse medisinske behov. Gjennom utvidelsen av MDT-ene og fokus på fastlegens rolle, er målet at bærekraften til allmennlegeteamene blir bedre.

I følge de faglige myndighetene i Skottland har endringene i tjenestene så langt inkludert endring i vaksinasjonstilbud, mer effektiv medikamentell behandling og gjennomgang av medisinliste, sykepleiertjenester for blant annet sårbehandling og kroniske sykdommer, mer akutte omsorgstjenester med støtte fra avansert sykepleier (ANP) i forbindelse med dagbehandling, hjemmebesøk, omsorgsboliger og utvidelse av fysioterapitjenester og kommunale psykiske helsetjenester (NHS Scotland, 2022a, 2022b).

Fra 2018 til 2021 økte antall personell knyttet til tverrfaglige primærhelseteam i Skottland, fra 0,3 MDT-stillinger per praksis (heltid) i 2018 til 2,69 i mars 2021. Det er også etablert kvalitetsklynger, såkalte «GP clusters». Hver av de 147 klyngene med legesamarbeid har en kvalitetsleder og hver praksis/legekontor har en kvalitetsleder.

Foreløpig er det ikke gjennomført evalueringer av transformasjonen i primærhelsetjenesten i Skottland. En kvalitativ studie hvor ledere i tjenesten og kvalitetsledere i kvalitetsklyngene var intervjuet, viser manglende progresjon som delvis skyldes pandemien (Donaghy et al., 2023). Videre opplevde ikke fastlegene noen betydelig reduksjon i arbeidsbelastningen, og heller ikke at omsorgen for pasienter med sammensatte behov var blitt bedre. Mangel på tid og dårlig utviklede relasjoner ble pekt på som barrierer, i tillegg til mangel på relevante data fra tjenestene, og at det var behov for ekstra støtte (inkludert veiledning, administrasjon og opplæring).

6.2.4 Kunnskapsgrunnlag om oppgavedeling i primærhelsetjenesten

Oppgavedeling er ansett som en nyttig tilnærming ved knapphet på helsepersonell, og strategien er benyttet innen en rekke sykdomsgrupper og både lav- og høyinntekstland, for å øke tilgang, effektivitet og kvalitet på helsetjenesten (WHO, 2007). I norsk kontekst pekes det på at flere, eldre, og sykere pasienter og nye oppgaver til den kommunale helse- og omsorgstjenesten har økt og vil øke behovet for oppgavedeling i primærhelsetjenesten (Melby et al., 2022).

Omfanget av vertikal oppgavedeling i primærhelsetjenesten varierer mye mellom vestlige land. Det er også stor variasjon i om, og i hvilken grad, landene har gjennomført tilhørende utdanningsreformer, og foretatt lovreguleringer som tilrettelegger for utvidelse av ansvar og oppgaver for annet helsepersonell. En litteraturgjennomgang fra 2016 viste at sykepleiere i Finland, Irland, Nederland og Storbritannia utfører en rekke oppgaver som tidligere kun ble utført av leger, mens omfordeling av oppgaver fra lege til sykepleier skjer i noe omfang i land som Sverige, Danmark, Belgia og Spania, og i liten grad i Norge og Tyskland (Maier et al., 2016).

6.2.4.1 Oppgavedeling: hvilke helseprofesjoner og hvilke oppgaver

Oppgavedeling beskrives hovedsakelig i den internasjonale litteraturen som vertikal oppgaveforskyvning, fra lege til sykepleier med spesialisering. Tilsvarende er sykepleier den helseprofesjonen som oftest overtar arbeidsoppgaver fra legen i primærhelsetjenesten. I en ny paraplyoversikt om oppgavedeling i primærhelsetjenesten omhandler majoriteten av kunnskapsoppsummeringene sykepleiere, en stor andel omfatter farmasøyter, mens et lite antall inkluderer andre helsepersonellgrupper, som jordmødre. For sykepleiere omfatter overførte oppgaver oppfølging av pasienter med akutte og kroniske tilstander, som diabetes, hypertensjon, smertetilstander og sår, forebyggende og helsefremmende arbeid, og forskrivning av medikamenter ved bruk av algoritmer. Flere studier beskriver at sykepleier utførte oppfølging og monitorering ved bruk av kliniske retningslinjer og validerte verktøy (Leong et al., 2021).

Senter for omsorgsforskning oppsummerte i 2021 en rekke medisinskfaglige oppgaver delegert fra lege til sykepleier i land i Europa, USA og Canada. Faktisk overføring av oppgaver varierer likevel mye, også der oppgavene er formelt overført (Devik et al., 2022).

I Norge skjer oppgavedeling i et visst omfang, men hovedsakelig uformelt, og etterfølges sjelden av evaluering eller rapportering, i henhold til en ny kunnskapsoppsummering av Melby og kolleger (Melby et al., 2022). Det finnes ikke nasjonale standarder på oppgavedeling eller kompetansesammensetning. Det er heller ikke systematiske utprøvinger av alternative måter å delegere eller omfordele oppgaver på, men flere enkeltprosjekter i sykehjem og hjemmetjenester er gjennomført.

Forskrivning av medikamenter av sykepleier er økende internasjonalt, men varierer betydelig mellom landene (Maier, 2019). I Australia, Canada, Nederland, New Zealand og USA har høyt spesialiserte sykepleiere (nurse practitioners) full, eller nærmest full, forskrivningsrett. I Sverige, Danmark og Finland gis en begrenset forskrivningsrett til alle sykepleiere som gjennomfører tilleggsutdanning/kursing og møter gitte krav (Maier et al., 2016). I Norge har jordmor og helsesykepleier forskrivningsrett til prevensjonsmidler.

6.2.4.2 Virkning av oppgavedeling på kliniske utfallsmål, kvalitet og kost-nytte

Litteraturgjennomgangen av Melby og kolleger fra 2022 oppsummerer de mest sentrale systematiske kunnskapsoversiktene om vertikal oppgavedeling fra lege til sykepleier i primærhelsetjenesten. Internasjonalt er det kraftig økning i bruk av avanserte kliniske sykepleiere og spesialiserte sykepleiere, og overordnet indikerer gjennomgangen at disse gir behandling og oppfølging av god kvalitet, sammenlignet med oppfølging gitt av leger i primærhelsetjenesten. Det ser ut til at sykepleiere gir flere helserelaterte råd og at pasienter som møter dem oppgir litt bedre pasienttilfredshet, sammenlignet med leger (Melby et al., 2022).En paraplyoversikt fra 2021 basert på 21 kunnskapsoversikter indikerer at oppgavedeling fra lege til sykepleier medfører bedre tilgang for pasienter til primærhelsetjenesten (Leong et al., 2021).

Undersøkelser og evalueringer har sett på et begrenset antall områder og kun få helsepersonellgrupper, primært sykepleiere og farmasøyter. En oppsummering av 44 kunnskapsoversikter om oppgavedeling av OECD viser at kunnskapsgrunnlaget fortsatt er mangelfullt, særlig knyttet til multisyke og komplekse pasienter. Oppsummeringen understreker også sammenhengen mellom positive helseutfall og effekt på helsetjenesten med etablerering av veldefinerte og protokolldrevne behandlings- og oppfølgingsforløp (OECD, 2019). Tilsvarende påpeker SINTEF i sin kunnskapsoppsummering at det for et bredt spekter av pasientgrupper og helseproblemer ikke er tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å konkludere at overføring av oppgaver fra lege til sykepleier er like god (Melby et al., 2022). Motsatt er det ingen av kunnskapsoppsummeringene som påpeker at utførelsen av oppgavene var dårligere når de ble overført til annet personell.

For at oppgavedeling kan gjøres mellom personell, er systematisk organisering med tydelig og trygge beslutningsprosesser om hvilke oppgaver som overføres, pekt på som en forutsetning. Grundig trening og kvalitetskontroll er også nødvendig (Knardahl). Tilsvarende viste en kvalitativ studie blant norske fastleger at manglende strukturert planlegging i forkant av oppgavedeling mellom spesialistkolleger, medførte uønskede hendelser og truet pasientsikkerheten (Malterud et al., 2020).

En senere systematisk oversikt av økonomiske evalueringer av oppgavedeling fra lege til ulike helseprofesjoner, viste at dokumentasjonen av kostnadsbesparende virkninger er begrenset og med lav kvalitet. Innsparinger ved lavere lønn for sykepleiere ser ut til å utjevnes ved lengre konsultasjonstid (Anthony et al., 2019).

I Helsepersonellkommisjonenes rapport løftes riktig oppgavedeling som en sentral strategi for å oppnå en bærekraftig bemanning i helse- og omsorgssektoren, samtidig som det er avgjørende for god samhandling i tjenesten. Kommisjonen viser også til stor oppslutning om prinsippet om riktig oppgavedeling i majoriteten av innspillene som ble mottatt i arbeidet. Rapporten viser også til stort potensiale for å arbeide mer strukturert med oppgavedeling, og gjennom det bidra til å opprettholde kvalitet og større effektivitet i tjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

6.2.4.3 Barrierer for oppgavedeling

En OECD-rapport om oppgavedeling fra lege til sykepleier i 39 land, viser at barrierer for oppgavedeling i primærhelsetjenesten består av en rekke faktorer relatert til blant annet organisering, tilgang på helsepersonell samt juridiske, politiske, finansielle og kulturelle faktorer (Maier et al.). For å gjennomføre oppgavedeling pekes det på at det er nødvendig med politiske endringer i styring og regulering av profesjoner, og endringer i finansiering og betaling av tjenesten. Støtte i organisasjonen for omfordeling av oppgaver til andre helseprofesjoner, er også sentralt for at oppgaveforskyvning implementeres (Maier et al., 2016).

En systematisk kunnskapsoversikt fra 2019 om barrierer og fremmere for omfordeling av oppgaver fra lege til sykepleier, inkluderte 66 kvalitative studier fra 25 land (Karimi-Shahanjarini et al., 2019).I mange av studiene oppgav pasientene at de var ukjent med sykepleierens rolle og forskjellen mellom sykepleie- og legeledete tjenester. De hadde ulike syn på hvilke oppgaver sykepleier kunne utføre, og foretrakk lege når oppgavene var av medisinsk karakter, mens sykepleier kunne utføre forebyggende arbeid og oppfølging. Dette var på linje med funnene i en paraplyoversikt, der pasientene foretrakk leger som utøvere av mer kompleks, medisinsk behandling, men at de generelt hadde tillit til annet helsepersonell ved utføring av rutinemessig klinisk arbeid (Leong et al., 2021). Funnene viser viktigheten av at alle involverte i helsetjenesten, også pasientene, blir gjort kjent med endringer i oppgavefordelingen.

Overordnet oppfattet pasienter at sykepleier var mer tilgjengelig enn lege. Tilsvarende vurderte både sykepleiere og leger at oppgavedeling fremmet tilgjengeligheten for pasienter og at det kunne øke kvaliteten og kontinuiteten i tjenesten. Viktige fremmere for oppgavedeling var tilgang til ressurser som tilstrekkelig personell, utstyr, gode henvisningssystemer, erfarne ledere, klare roller og tilstrekkelig opplæring og supervisjon (Karimi-Shahanjarini et al., 2019).

En annen viktig faktor i hvorvidt oppgaveglidning skjer, er om relasjonen mellom lege og annet helsepersonell er hierarkisk eller basert på samarbeid mellom jevnbyrdige (OECD, 2019). Tilsvarende er personlig kontakt og effektiv kommunikasjon mellom lege og sykepleier, og tydelig definering og grenser for legens og sykepleiers nye roller, sentralt for at oppgaveglidning implementeres (Karimi-Shahanjarini et al., 2019).

Finansieringen av tjenesten påvirker om og i hvilken grad flerfaglig praksis benyttes i primærhelsetjenesten. I land med hovedsakelig solopraksiser og aktivitetsbasert finansiering er det mindre sannsynlig at det ansettes annet helsepersonell som utfører spesialiserte oppgaver, enn i land med teambaserte gruppepraksiser og blandede finansieringsmodeller. Det pekes på at betaling for spesialiserte oppgaver av annet helsepersonell og nivået på betalingen er sentralt for at dette blir en integrert del av primærhelsetjenesten (Maier et al., 2016).

Finansiering er også en sentral årsak til forskjeller mellom europeiske land i omfang av oppgavedeling. Det er særlig vanskelig å flytte oppgaver fra legen til annet personell når det innebærer tap av inntekt for legen, ved aktivitetsbasert finansering (OECD, 2019). Finansiering av tverrfaglighet belyses ytterligere i kapittel 6.3.

6.2.5 Grad av selvstendighet: Medhjelper eller mer selvstendig arbeid

Ved samarbeid mellom helsepersonell, er legen medisinsk ansvarlig og skal være den som tar endelige beslutninger om pleie og behandling, jf. helsepersonelloven § 4. Legens lederrolle og kravet om at legen tar beslutning i medisinske spørsmål, er likevel ingen hindring for at annet personell kan utføre diagnostikk og ta beslutninger. Det kan være ulik grad av selvstendighet i hvordan andre faggrupper utfører oppgaver, inkludert oppgaver som overføres fra legen.

I dagens ordning fungerer annet helsepersonell på fastlegekontorene som legens medhjelpere og utfører direkte pasientarbeid på delegasjon fra legen. I henhold til medhjelperbestemmelsen i helsepersonelloven § 5 gjøres de pasientrettede oppgavene under kontroll og tilsyn av fastlegen, som er ansvarlig for tjenesten som ytes.

Dette skiller seg fra oppgavefordelingen mellom lege og annet helsepersonell i sykehus og i den øvrige kommunehelsetjenesten, hvor den enkelte ansatte og faggruppe jobber mer selvstendig. Oppgavefordelingen er lederstyrt, og det er vanlig at det er utarbeidet rutiner for hvilke personell som kan gjøre hvilke oppgaver. Dette ansvaret inngår som en del av virksomhetens plikt til å etablere internkontrollsystem, og sikre forsvarlig drift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a og § 2-2, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Ulikhet i oppgavefordelingen mellom lege og annet personell i fastlegeordningen og øvrig helse- og omsorgstjeneste, og hvordan oppgavefordelingen gjøres, er også knyttet til ulikheter i finansieringen av tjenesten. I fastlegeordningen fungerer takstsystemet som begrensning for hvem som utfører oppgaver. I poliklinisk virksomhet i spesialisthelsetjenesten er finansieringen profesjonsnøytral og oppgaverettet. Lovverket, ved helsepersonelloven, beskriver i liten grad hvilke faggrupper som kan utføre hvilke oppgaver. I stedet omtales forsvarlige tjenester som et ledelsesansvar, i tillegg til at det enkelte helsepersonell har et personlig ansvar for å sørge for at vedkommende utfører sitt arbeid på en forsvarlig måte. Dette ansvaret er også grunnlaget for utførelse av oppgaver i spesialisthelsetjenesten og andre deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Om begrensningen av hvem som utfører oppgaver fjernes eller justeres i takstsystemet, vil hvilke oppgaver som sykepleiere eller annet helsepersonell kan utføre selvstendig, hovedsakelig baseres på en forsvarlighetsvurdering. Denne vurderingen er et ledelsesansvar og inngår i ansvaret som virksomhetsansvarlig. På fastlegekontoret er det per i dag den enkelte fastlege som er virksomhetsansvarlig. Om fastlegekontoret var organisert som et fastlegeselskap, eller dersom kommunen drifter fastlegekontoret, vil ansvaret for forsvarlig drift, inkludert forsvarlighetsvurdering knyttet til oppgavefordeling, være løftet opp fra den enkelte lege til virksomhetsleder. Hvordan fastlegekontoret organiseres, vil dermed kunne ha påvirkning på oppgavefordeling og grad av selvstendighet i utførelsen.

6.2.5.1 Oppgavedeling ved fastlegekontorene for å gi økt kapasitet

For at annet helsepersonell skal bidra til at kapasiteten øker, innebærer det at fastlegen må få frigjort tid til å gjøre andre oppgaver. Det kan gjøres ved at det overføres oppgaver fra legen til annet personell.

I forsøket med primærhelseteam, opplevde to av fem fastleger redusert arbeidsbelastning, mens for halvparten av fastlegene har det ikke endret arbeidsomfanget. Begrenset effekt på opplevd arbeidsbelastning kan henge sammen med at omfang av oppgaver sykepleier utfører i stedet for fastlegen, er begrenset. Det kan også henge sammen med at fastlegen nå gjør oppgaver som ikke ble gjort før sykepleieren ble ansatt. Det er følgelig et potensiale for ytterligere avlasting av fastlegen om flere typer oppgaver eller et større volum av oppgaver overføres til annet personell, som sykepleier eller andre. For eksempel kan det tenkes at legen kan opprettholde en lengre pasientliste med en sykepleier i teamet enn uten.

Delegering av oppgaver har ikke vært noe hovedmål med PHT-forsøket, hvor økt kvalitet for spesifikke målgrupper har vært mer vektlagt. Når man vurderer effekt av PHT på legens arbeidsomfang, må det tas hensyn til en betydelig investering ved oppstart/innføring av nye roller og nye arbeidsmåter, som oppgavefordeling fra lege til annet personell. Det er liten erfaring i fastlegeordningen med teamorganisering og oppgavedeling, inkludert med flerfaglighet. Det kan tenkes at fastlegene vil oppleve mer effekt på arbeidsbelastning over tid når roller og arbeidsformer er tilstrekkelig innarbeidet.

Helsepersonellets grad av selvstendighet ved utførelse av oppgaver vil også ha innvirkning på avlastning for legen. Mindre grad av selvstendighet, gir mindre avlastning. Per i dag har andre faggrupper, på grunn av utformingen av takstsystemet, kun anledning til å være fastlegens medhjelper, som innebærer at den enkelte lege må tilse pasienten for at arbeidet skal kunne utløse konsultasjonstakst. Dette gjelder også for prosedyrer som legens medhjelper kunne utført selvstendig. Det er grunn til å tro at det i dag skjer en del tilpasninger på det enkelte fastlegekontor, for at fastlegen skal kunne utløse takst for konsultasjon, selv om arbeidet i all hovedsak utføres av legens medhjelper. Det medfører avbrudd i fastlegens arbeid gjennom dagen, slik at tidsbesparelsen ved delegering blir mindre. Tilpasningene kan også tolkes til at rammene for dagens finansieringsordning og avtaleverk ikke i tilstrekkelig grad er tilpasset dagens praksis.

Ulike type oppgaver som er egnet for delegering, kan ha ulikt potensiale for å avlaste fastlegen. Det kan være oppgaver som er særlig hyppige og med et visst volum, og oppgaver som er tidkrevende for fastlegen. Det kan også være oppgaver rettet mot spesifikke pasientgrupper, for eksempel pasienter med kroniske lidelser som krever regelmessig oppfølging.

Hvordan oppgaver fordeles fra fastlegen til annet personell, kan også ha innvirkning på om man oppnår avlastning. Evalueringen av forsøk med PHT viste at ad-hoc delegering av arbeidsoppgaver til sykepleier kun genererer et begrenset volum med arbeidsoppgaver og derfor ikke bidro til å redusere arbeidsbelastningen. Det kan derfor være nærliggende å tro at strukturert arbeidsdeling, med klare rutiner og beskrivelser av hvem som utfører hvilke oppgaver kan gi grunnlag for mer avlastning over tid. Den store investering i tid og ressurser for å implementere teamorganisering og oppgavedeling og oppfølgingen for å lede arbeidet, kan tenkes å være for krevende i forhold til den begrensede effekten som sees i evalueringen av PHT.

For å oppnå tilstrekkelig effekt på legens opplevde arbeidsbelastning, ser det ut for at det må være et større oppgavevolum. En viss praksisstørrelse med flere fastleger er nok også nødvendig, samt at det må være klar lederstruktur og dedikerte lederressurser. For mindre befolkningsrike kommuner i distriktene kan tilstrekkelig størrelse på legekontoret være vanskelig oppnå. I slike kommuner kan det kanskje være hensiktsmessig å se hele den kommunale legevirksomheten mer i sammenheng og tenke teamorganisering i hele tjenesten, i stedet for kun rundt fastlegevirksomheten. Dette kan også være aktuell tenkning i større kommuner, da en mer helhetlig organisering kan åpne for etablering av eksempelvis sykepleierpoliklinikker med flere ansatte.

Legene som deltok i PHT opplevde bedret arbeidstilfredshet. Den samlede trivsel økte, og de rapporterte også bedret sosialt og faglig fellesskap. Resultatene gir indikasjon på at tverrfaglighet og teamarbeid kan gi robusthet i forhold til arbeidsbelastning. Andre positive effekter som helsepersonell trekker fram, er bedre kvalitet i fastlegetjenestene som ytes. Fastlegene har også i større grad tid til å holde seg faglig oppdatert og jobbe systematisk med kvalitetsarbeid i vanlig arbeidstid, sammenlignet med fastleger som ikke deltar i forsøket. Pasientene rapporterer om økt trygghet.

6.2.5.2 Oppgaver som kan løses av andre enn fastlegen

Det er i hovedsak forsvarlighetskravet som setter grenser for hvilke oppgaver de ulike gruppene av helsepersonell kan gjøre. Det må gjøres konkret vurdering av om det enkelte helsepersonell har kompetanse til å utføre den spesifikke oppgaven. Ettersom forsvarlighetskravet både tar opp i seg utdanning, etterutdanning og erfaring, vil det kunne være ulikt hvilke oppgaver en nyutdannet sykepleier kan gjøre og hvilke oppgaver en erfaren, etterutdannet sykepleier kan gjøre. På enkelte områder stiller også lovgivningen krav om spesifikk kompetanse til å utføre en oppgave, som rekvirering av legemidler.

For å vurdere hvilke faggrupper som kan være aktuelle i et fastlegekontor, er det hensiktsmessig å vurdere hvilken kompetanse som er mest relevant i møte med listeinnbyggernes behov. Utviklingen er at befolkningen lever lengre, er eldre og har mer komplekse og sammensatt tilstander og behov. Samtidig er det ønsket at eldre skal bo hjemme lengre, med støtte fra hjemmesykepleie og digitale hjelpemidler. Andre store pasientgrupper er personer med psykiske lidelser og muskel- og skjelettlidelser.

Eksempler på helseprofesjoner som kan være relevant på fastlegekontoret, utover helsesekretær, er blant annet sykepleier, psykolog og fysioterapeut. Hvordan ulike faggrupper skal være del av legekontoret, kan organiseres på ulike måter. Faggrupper kan inngå direkte som personell i kontoret, som delte stillinger mellom fastlegetjenesten og andre kommunale helse- og omsorgstjenester, eller en tjeneste som betjener flere fastlegekontor, eventuelt også i kombinasjon med andre kommunale tjenester.

Man kan også tenke seg samlokalisering med andre tjenester, som helsestasjon eller hjemmetjenesten, hvor personell kan ha enkel tilgang til hverandre på tvers av tjenester, som de ofte har i mindre kommuner. Det kan tilrettelegges for møtepunkter, som samarbeidsmøter og fagseminarer. Eksempler på oppgaver som sykepleier utfører i PHT, er oppfølgingssamtaler, kontroll av pasienter med kroniske sykdommer og funksjonshemminger, oppfølging av komplekse pasienter, kartlegging av hjemmesituasjon, sårbehandling, hjemmebesøk, instruksjon i egenbehandling og bygging av selvhjelpsnettverk i grupper. Noen av eksemplene kan også være relevante for omfordeling til andre kommunale helse- og omsorgstjenester.

Rollen avansert klinisk sykepleier ble utviklet i USA og Canada fra sent på 1960-tallet og begynnelsen av 1970-tallet, etterfulgt av Storbritannia og andre høyinntektsland de siste tiårene (Laurant et al., 2018). I Norge er dette en ny rolle innen sykepleie. Internasjonalt brukes begrepene advanced practice nurse (APN), med underkategoriene nurse practitioner (NP) og clinical nurse spesialist (CNS). Innhold i begrepene og tilknyttede roller, reguleringer og videreutdanning varierer mellom land. Avansert kliniske sykepleiere benyttes innen de fleste kliniske spesialiteter (Cooper et al., 2019; Schober et al., 2020) .

I Norge er avansert klinisk allmennsykepleie (AKS) en sykepleierolle som er særlig rettet mot helse- og omsorgstjenester i kommunene. Utdanningen vektlegger pasienter med kroniske sykdommer og pasienter med flere og sammensatte tilstander (Kunnskapsdepartementet, 2020). En AKS kan være med på å tilgjengeliggjøre helsetjenester for pasientgruppen de arbeider med, som ofte er multisyke, skrøpelige og geriatriske pasienter. AKS har ikke rettigheter som forskrivningsrett, selv om dette er vanlig for APN internasjonalt. I tråd med utviklingen internasjonalt har forskere og sentrale miljø i Norge argumentert for at utvidelse av rettigheter også bør gjøres her. Det vises også til utprøvinger av nye sykepleierroller og innovative tjenestemodeller i flere kommuner, samt forslag til hvordan utvidede rettigheter kan gjennomføres praktisk (Pedersen et al., 2022).

Det kan også være relevant å se på i hvilken grad andre faggrupper kan bidra til mer tverrfaglighet i og rundt fastlegekontoret. Blant annet innenfor psykisk helse og muskel- og skjelettlidelser, som begge utgjør en stor del av kontaktene med fastlegen.

Tall fra Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) viser at fastlegene bruker over fem prosent av sin tid på samtaleterapi. Hos fastlegene var det i 2021 i overkant av 34 000 personer under 20 år med en registrert kontakt med psykisk lidelse, uten kontakt i spesialisthelsetjenesten samme år (Helse- og omsorgsdepartementet, s.a.). Samtidig viser forskning at fastlegene ikke alltid har tid nok til å fange opp sine pasienters psykiske problemer og lidelser (Skoglund et al., 2019).

Muskel- og skjelettlidelser koster samfunnet store summer hvert år, i form av behandlingsutgifter, sykepenger, uføretrygd og andre trygdeytelser (Skogli et al., 2019). Omtrent 20 prosent av fastlegenes konsultasjoner er knyttet til muskel- og skjelettdiagnoser.

Manuellterapi er en klinisk mastergradsutdanning for fysioterapeuter, med lignende fullmakter som legenes på sitt kompetanseområde etter autorisasjon. Manuellterapeuter kan undersøke, utrede og behandle pasienter. De kan også sykmelde, henvise til sykehus/spesialist, radiologi og fysioterapi. Mange manuellterapeuter har tatt videreutdanning innen muskel- og skjelettultralyd og ultralydveiledet injeksjonsbehandling.

Flere av landets ortopediske avdelinger bruker fysioterapeuter ved poliklinikkene (Askvik, 2018; Mårdalen, 2021; Rønning, 2015). Det er også erfaringer med å benytte fysioterapeuter ved skadepoliklinikker/legevakter (Høstmark, 2020). Det er grunn til å tro at manuell- og fysioterapeutene i flere tilfeller selvstendig kan utrede og behandle mange pasienter med muskel- og skjelettplager.

Ergoterapeuter kan være relevante faggrupper med tanke på tilrettelegging og å bevare boevne og funksjon blant eldre. I en ung populasjon med overvekt av kvinner kan det tenkes at helsesykepleier eller jordmor kan bidra til både å avlaste fastlegen og gi et godt tverrfaglig tilbud til pasienter. En populasjon med høy andel diabetes vil kunne ha nytte av ernæringsfysiolog og diabetessykepleier.

Disse eksemplene illustrerer at ulik sammensetning av listeinnbyggere kan generere ulike behov for tverrfaglighet i et fastlegekontor eller en populasjon. I tillegg kan fastlegenes egen kompetanse og interessefelt tenkes å være styrende for engasjementet og behovet for å knytte til seg andre helsepersonellgrupper.

Administrative oppgaver er oppgaver og aktiviteter som er en del av den daglige driften i en virksomhet. Oppgaver som kan være aktuelle å ta ut av fastlegetjenesten, er oppgaver som ikke vanligvis håndteres av helsesekretær, men som tilfaller fastlegen. Eksempler på oppgaver kan være større innkjøp og vedlikehold av IT-systemer, økonomi og regnskap, HR og logistikk.

Hvilke oppgaver leger kan overføre til annet personell, og hvordan disse oppgavene identifiseres, må avklares nærmere. Eksempelvis kan legen gjøre fortløpende identifisering av arbeidsoppgaver som hen finner hensiktsmessig, basert på helsepersonellets spesifikke kompetanse og ut fra ulike problemstillinger. Identifisering av oppgaver kan også gjøres av sykepleier selv, eller av eksterne samarbeidende tjenester, som hjemmesykepleie. Dette kan støttes av at helsesekretær delegerer innkomne henvendelser til annet personell, som sykepleier, enten basert på definert algoritme eller faglig skjønn. Systematisk delegering av oppgaver kan gjøres, for eksempel knyttet til spesifikke pasientgrupper, ved bruk av maler som beskriver oppfølging og behandling. Malen kan også spesifisere hvilke oppgaver som skal gjøres, hvilke faggrupper som skal gjøre oppgavene, og til hvilke tidspunkt (Abelsen B. et al., 2019).

6.2.5.3 Ledelse av fastlegekontoret og tilhørende plikter

Innføring av flere personellgrupper og oppgaveoverføring gir behov for en mer omfattende ledelse enn mange av dagens fastlegekontor har. Det kan også generere behov for å innføre et ekstra ledernivå, som det kan være ulike meninger om blant fastleger.

Ledelse er nødvendig for å kunne gjennomføre forsvarlighetsvurderinger knyttet til overføring av oppgaver fra lege til annet personell, og vurdering av det enkelte personells kompetanse og egnethet til å utføre oppgaven. Individuelle fastlegeavtaler skaper ikke tilsvarende behov for samlet ledelse på fastlegekontoret fordi den enkelte lege er ansvarlig for sine tjenester.

Manglende ledelse på fastlegekontor hvor flere faggrupper samarbeider, kan medføre at virksomhetens plikt til internkontroll ikke ivaretas. Det er også et ledelsesansvar at det er rutiner for hvilke oppgaver ulike faggrupper kan utføre og å ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og eventuelle opplæringsbehov, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 og 7.

6.2.5.4 Økt tilgjengelighet i øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste

Innføring av flere helsepersonellgrupper og økt samarbeid på fastlegekontoret kan også ha virkninger utover fastlegeordningen. Eksempelvis kan sykepleier på fastlegekontoret være en kompetansebro mellom hjemmesykepleien og fastlegetjenesten.Slik kan allmennlegetjenesten gjøres mer tilgjengelig for pasienter i hjemmetjenesten uten å belaste fastlegeordningen mer enn nødvendig, som beskrevet i evalueringen av PHT. I tillegg oppgir hjemmetjenesten at de lettere får oppfølging av de med langvarige og sammensatte behov av fastlegene (Abelsen B. et al., 2022). Samlet kan dette skape trygghet og mulighet til å håndtere mer i regi av hjemmetjenesten enn tidligere, og slik avlaste fastlegetjenesten.

Erfaringene fra forsøket med PHT viser at teammodellen og økt tverrfaglighet på fastlegekontoret kan gi økt tilgjengelighet for samarbeidende tjenester i kommunen, som hjemmetjenesten. Ansatte på fastlegekontoret og i andre helse- og omsorgstjenester har samme oppfatning om dette. Ansatte i hjemmetjenesten opplevde også at fastlegetjenesten var mer proaktiv og tok mer kontakt med dem på eget initiativ (Abelsen, 2022).

6.2.5.5 Flytte annet helsepersonell fra andre kommunale helse- og omsorgstjenester

Det er allerede press på annet personell, som sykepleiere og helsefagarbeidere, i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og dette er forventet å øke i årene framover (Hjemås et al., 2019). Det er derfor rimelig å vurdere om økt bruk av annet personell i fastlegekontorene kan forverre forholdene i kommunene.

En stor utfordring er å beholde helsepersonell som sykepleiere og helsefagarbeidere i pasientnært arbeid i kommunen over mange år. For sykepleiere er frafallet fra klinisk arbeid størst i de første årene etter endt utdanning. Mulighet for å arbeide på fastlegekontor kan tenkes å være stabiliserende for sykepleiere. Det kan tilby en alternativ karrierevei for annet helsepersonell, hvor muligheten for karriereutvikling er begrenset. Helsepersonellet kan også fungere som en kompetansebro mellom fastlegekontoret og øvrige tjenester. For kommunen og brukerne kan det bidra til bedre tjenester gjennom økt tilgjengelighet til fastlegetjenesten og mer samarbeid på tvers av tjenester.

I legevaktpilotene i Molde-regionen og Sogn og Fjordane er det benyttet en forskyvning av personell fra kommunal helse- og omsorgstjeneste til legevakt, som utfordrer sykepleiekapasiteten i flere av kommunene. For at ressursfordelingen skal være bærekraftig må legevaktoppgavene for sykepleier integreres i annen eksisterende drift. Samtidig har kommunene blitt nødt til å se på den totale sykepleieressursen de har tilgjengelig, på tvers av de ulike helse- og omsorgstjenestene. Det har bidratt til bedre utnyttelse av sykepleieressursen for kommunene, samlet sett (Albrektsen, 2022).

Erfaringene fra legevaktpilotene med delt arbeid, er at det virker rekrutterende for unge sykepleiere. Det gir en alternativ karrierevei, samt at samarbeid med andre deler av tjenesten, som ambulanse, er faglig interessant. De erfarne sykepleierne opplevde oppgavene som faglig spennende, og verdsatte kompetansehevende tiltak og økt fokus på undervisning og trening (Albrektsen, 2022).

Delte stillinger mellom andre tjenester, som hjemmesykepleie og fastlegekontor, kan være en mulighet, og kan være særlig aktuelt i kommunale fastlegekontor.I fastlegekontor med næringsdrift kan sykepleierressursen være ansatt i kommunen, heller enn på fastlegekontoret, og slik inngå i øvrig eksisterende drift. Det kan gi kommunen nødvendig fleksibilitet i bemanning av de ulike tjenestene. Delte stillinger kan også være faglig stimulerende og gi avlastning fra krevende arbeidsforhold, som i sykehjem, som igjen kan bidra til at sykepleiere og annet helsepersonell blir værende i kommunale helse- og omsorgstjenester. Imidlertid forutsetter slike stillinger at kommunen ser sine helsepersonellressurser og helse- og omsorgstjenester samlet, for å kunne hente ut gevinster i form av effektiv og god bruk av personell og kvalitet.

Rekruttering av nye sykepleiere til fastlegekontoret kan komme fra andre sektorer utenfor helsetjenesten, men også fra spesialisthelsetjenesten og øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det er vanskelig å forutse de samlede effektene av dette. Kommunene har ansvaret for hele primærhelsetjenesten og må lage planer for å forvalte personellressursene på en samlet sett bærekraftig måte.

6.3 Finansiering av tverrfaglighet og profesjonsnøytrale takster

Som beskrevet i kapittel 6.2, er det et mål at personellgrupper ut over lege i fastlegekontor ikke bare skal avlaste fastlegene, men også gi pasientene tilgang til bedre og mer tverrfaglige tjenester. Finansieringen bør understøtte dette, og en god arbeidsdeling mellom personellgrupper. Når det gjelder vurderinger av hva som kan være hensiktsmessig oppgavedeling, henvises til kapittel 6.2.

I dette avsnittet beskrives finansielle barrierer mot tverrfaglighet som finnes i dagens fastlegeordning, og hvilke finansieringsløsninger som kan være aktuelle for å legge bedre til rette for tverrfaglighet i fastlegepraksis. Løsningene vurderes også opp mot eventuell ny organisering av gruppepraksiser, i form av fastlegeselskap og kommunalt eide legekontor med tilsvarende organisering, se omtale i kapittel 4.7.

6.3.1 Finansielle barrierer i dagens ordning

Dagens finansiering av fastlegeordningen er en barriere for bruk av annet personell på fastlegekontoret. Dagens takster (i Stønadsforskriften/Normaltariffen) er for leger, og det er kun leger som kan utløse takstene på selvstendig grunnlag. Det er fastsatt i kapittel 5 i folketrygdloven hvilke personellgrupper som kan motta refusjoner fra folketrygden. Dersom andre personellgrupper (for eksempel sykepleiere) skal kunne utløse refusjon, kreves lovendring. Et unntak er primærhelseteam, der sykepleiere i en tidsavgrenset forsøksperiode kan utløse takster selvstendig.

Bruk av annet personell som ikke kan utløse takster, vil gi redusert driftsresultat for fastlegekontoret. Takstsystemet stimulerer til at fastlegene gjør hele eller deler av oppgavene selv, heller enn å overlate oppgaver til annet personell. Samtidig kan det være situasjoner der legen får utført mer aktivitet som gir takstinntekter, fordi annet personell øker legens produktivitet. Dette kan være positivt, men det kan også være en utfordring at enkelte fastleger praktiserer regelverket i en gråsone, for eksempel der legen kommer innom en kort periode i forbindelse med hjelpepersonellets pasientkontakt, for dermed å kunne utløse konsultasjonstakst. Som hovedregel, honorerer takstene ikke felles konsultasjoner mellom pasient, lege og annet personell. Med dagens finansieringsordning er det i liten grad økonomisk grunnlag for å ansette personell ut over de som allerede finnes i fastlegekontorene.

Høy andel aktivitetsbasert finansiering medvirker til at legene har finansielle insentiver til å utføre det arbeidet som utløser takster. Dagens takster er innrettet mot pasientrettede aktiviteter, og folketrygden finansierer ikke tid medgått til teamarbeid internt på fastlegekontoret. Manglende insentiv til å bruke tid på utvikling av det tverrfaglige teamet, har vist seg som en utfordring i forsøket med primærhelseteam (Abelsen B. et al., 2022). Folketrygden finansierer «sykdom, skade og lyte», og det er også begrensninger på finansiering til for eksempel forebyggende pasientarbeid utover rent individrettet, medisinsk forebygging.

Per i dag er refusjonsretten personlig. Det er kun fastlege som kan inngå oppgjørsavtale med Helfo for aktivitet i et fastlegekontor. Unntak er at kommunen kan inngå oppgjørsavtale når fastlegen er ansatt i kommunen. Virksomheter – for eksempel et næringsdrivende fastlegekontor – kan ikke inngå oppgjørsavtale og motta refusjoner fra folketrygden/Helfo. Se omtale om organisering av fastlegevirksomhet i kapittel 4.2.

I fastlegekontor med næringsdrift etter hovedmodellen, er det i liten grad ansatt annet personell enn helsesekretærer, mens det er mer utbredt med annet personell i små og mindre sentrale kommuner. Antagelig følger dette av at finansieringsmodellen i liten grad oppmuntrer til å ansette annet personell. Det koster for mye, slik normaltariffen er utformet i dag. Der kommunene dekker hele eller deler av kostnaden ved å ansette annet personell ved legekontorene, er slike løsninger mer utbredte (Helse Nord, 2019).

Sykepleieres pensjonsrettigheter kan være en barriere for økt tverrfaglighet i fastlegekontor. Sykepleierpensjonsloven § 1, 2. ledd slår fast at offentlig godkjente sykepleiere ansatt i stilling knyttet til helse- og omsorgstjenesten i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven skal være medlemmer i pensjonsordningen for sykepleiere. Herunder omfattes blant annet ansatte hos allmennpraktiserende lege med fastlegeavtale (Lov om pensjonsordning for sykepleiere [sykepleierpensjonsloven], 1962). Medlemskapet er pliktig, og det kan ikke fravikes. Også der sykepleier ansettes for helsesekretæroppgaver, vil loven gjelde for den ansatte (Den Norske Legeforening, 2015).

Pensjonsordningen er ytelsesbasert. Sykepleierforbundet opplyser på sine nettsider at arbeidsgiver betaler om lag 20 prosent av sykepleiers lønn i premie til sykepleierpensjonsordningen (Norsk sykepleierforbund).

Som hovedregel, skal pensjonsordningen være lik for alle ansatte i en virksomhet (NHO). Men helsesekretærer som er ansatt i samme virksomhet, får ikke automatisk rett på samme pensjonsordning som sykepleierne. Helsesekretær vil være underlagt ordning med obligatorisk tjenestepensjon (Skatteetaten). Storebrand oppgir på sine nettsider at i gjennomsnitt sparer virksomheter innenfor helsetjenester fem prosent av de ansattes lønn i premie til pensjon (Stakkestad et al., 2018).

6.3.2 Finansiering av tverrfaglighet – ulike løsninger

I kapittel 6.2 er oppgavedeling og tverrfaglighet i fastlegepraksiser omtalt. Tverrfaglighet innenfor fastlegetjenesten kan organiseres på ulike måter. Andre personellgrupper kan arbeide på delegasjon fra fastlegen, eller de kan arbeide selvstendig under faglig ledelse av fastlege. Hvilke personellgrupper som skal inngå i fastlegekontor, intern organisering av virksomheten og de ulike personellgruppenes grad av selvstendighet i arbeidet, kan ha betydning for utforming av finansiering og takster. Dersom tverrfaglighet skal understøttes gjennom takster, kan det være ulike løsninger:

1. Fastleger kan i økt grad utløse takster når annet personell utfører oppgaver som legens medhjelper (delegering)
2. Det kan etableres egne takster som andre personellgrupper kan utløse selvstendig, for eksempel etter modell av forsøk med primærhelseteam
3. Det kan opprettes profesjonsnøytrale takster som kan utløses selvstendig av det personellet som utfører oppgaven

Løsningene skiller seg fra hverandre langs to dimensjoner; hvorvidt annet personell kan utløse takstene selvstendig, og betaling for hver tjeneste:

Tabell 6.2 Løsninger for finansiering av tverrfaglighet

Løsningene for finansiering av tverrfaglighet er ikke gjensidig utelukkende. Innenfor en finansieringsmodell vil det være aktuelt å kombinere flere av løsningene. Videre må finansieringsløsninger sees i sammenheng med gruppeavtaler og fastlegeselskap, se kapittel 4.7. Eksempelvis kan det vurderes om løsninger med delegering vil være mest aktuelt for fastlegekontor slik de er organisert i dag, mens profesjonsnøytrale takster kan være mer egnet for fastlegeselskap og kommunale legekontor med tilsvarende organisering.

Nedenfor beskrives de tre ovennevnte finansieringsløsningene. Løsningene skal understøtte god helsehjelp, og ulike måter å levere tjenestene på. Beskrivelsene tar utgangspunkt i fastlegepraksiser med næringsdrift. Men løsningene kan også benyttes av kommunale legekontor, med kommunalt ansatte fastleger og annet personell.

6.3.3 Annet personell som fastlegens medhjelper (delegering)

Delegering omhandler at legen overlater til medhjelpere faglige oppgaver som legen kan utløse takster for. Delegering må skje innenfor rammene av helsepersonellovens bestemmelser, og er begrenset til å omfatte kompetanse og ansvar legen selv har. Dette setter begrensninger for hvilket personell fastlegen naturlig kan delegere oppgaver til, og hvilke oppgaver som legen kan delegere. Annet personell må ha nødvendige kvalifikasjoner til å utføre oppgaven, men legen er ansvarlig for de medisinske undersøkelsene og behandlingen av pasienten. I dagens ordning er det i tillegg legen som har rett til refusjon, og som krever og får utbetalt refusjon fra Helfo.

6.3.3.1 Legetakster som kan utløses av legens medhjelpere

Dagens takster åpner i noen grad for at hjelpepersonell kan utføre prosedyrer som utløser legetakst. Enkle pasientkontakter via telefon, e-post eller oppmøte kan utløse takst selv om pasienten ikke møter legen. Prosedyrer kan utføres av hjelpepersonell, men dette må alltid være under legens tilsyn og ansvar. Eksempler på oppgaver som utløser takst, og som kan utføres av hjelpepersonell, er prøvetaking, sårstell, EKG, spirometri, 24-timers blodtrykksmåling etc. Konsultasjoner og sykebesøk forutsetter alltid at legen selv utfører disse, og kan ikke delegeres.

Med dagens takster er det ikke grunn til å forvente økt bruk av annet personell. Det er begrensede muligheter for å finansiere annet personell gjennom takster, og det er lite sannsynlig at legekontor vil ansette andre yrkesgrupper med dagens takster som finansieringskilde. Samtidig viser erfaring fra forsøket med primærhelseteam at legene i noen grad kan øke sine takstinntekter når det tas inn sykepleier i praksisen. Eksempelvis kan sykepleier utføre en del av oppgavene som må utføres, for at fastlegen skal kunne utløse takst for årskontroll diabetes. Omfanget av dette er ikke estimert i evalueringen (Abelsen B. et al., 2019).

6.3.3.2 Danmark: Delegering til medhjelpere

Lovgivningen i Danmark gir relativt frie rammer, og i utgangspunktet står de danske legene fritt til at hjelpepersonell kan gjennomføre konsultasjoner og behandlinger, så lenge det er på delegasjon fra legen (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2009). Danske Regioner og Praktiserende lægers organisasjon har utarbeidet en veileder til finansieringsregelverket. Denne omtaler delegering av oppgaver til blant annet å kunne omfatte konsultasjoner, telefonkonsultasjoner, videokonsultasjoner, e-konsultasjoner og sykebesøk, eksempelvis til gjennomføring av blodtrykksmåling, sårbehandling, vaksinering, vortebehandling og diabeteskontroll (Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Praktiserende lægers organisation, 2022).

I henhold til avtaleverket mellom fastlegene og regionene er enkelte tjenester forbeholdt fastlegen. Det gjelder blant annet erklæringer/attester, utskriving av resept, og å gjøre vedtak om tvangsbehandling knyttet til somatiske og psykiatriske pasienter. Annet personell kan heller ikke utføre helsesjekk av personer i særlige botilbud eller samtaleterapi. Selv om det er enkelte begrensninger på muligheter til delegering, gir finansieringsregelverket i Danmark betydelig større muligheter for delegering sammenliknet med Norge.

Veilederen slår fast at det skal foreligge skriftlige instrukser i form av arbeidsbeskrivelser knyttet til oppgavene. Personalets selvstendige utførelse av behandlingsoppgaver skal skje etter anmodning fra legen, under legens ansvar og under supervisjon av legen (Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Praktiserende lægers organisation, 2022). I Danmark arbeider leger under spesialisering i fastlegekontor, uten egen liste.

Det finnes ikke oversikter over omfang av oppgaveoverføring mellom leger og annet personell på legekontorene i Danmark. Danske Regioner peker imidlertid på at det trolig er stor variasjon mellom klinikker, i hvor stor andel av pasientkontaktene som utføres av annet personell. Det er igangsatt et analysearbeid med spørreskjema og intervjuer som skal se på graden av delegering på tvers av praksistyper og mellom by og land.33

Praktiserende lægers organisasjon (PLO) peker på at det i flere år har vært en målsetting fra PLO, Danske Regioner og flere regjeringer, at allmennlegetjenesten kan utvide omfanget av annet personell. Dette gjelder også personellets videreutdanning, slik at de kan medvirke til blant annet en styrket innsats for pasienter med kroniske sykdommer og mer komplekse forløp (Praktiserende lægers organisation, 2022).

PLO viser i en analyse at det har skjedd en markant stigning i antall ansatte i allmennpraksis. I 2022 var det 19 prosent flere årsverk sammenliknet med fire år tidligere, og utviklingen har skutt fart de siste årene, med en økning på 358 ekstra årsverk fra 2021 til 2022. Antall årsverk for annet personell har økt mer enn antall leger de siste årene (Praktiserende lægers organisation, 2022).

Ut over legene, er sykepleiere den klart største personellgruppe ansatt i allmennpraksis, og det er mer enn tre ganger så mange sykepleierårsverk som legesekretærårsverk (Praktiserende lægers organisation, 2022). Det er langt flere sykepleiere i fastlegekontor i Danmark enn i Norge. Dette gjenspeiler trolig at finansieringen legger til rette for at sykepleier kan utføre flere oppgaver innenfor allmennpraksis i Danmark enn i Norge. Det er nærliggende å tro at grad av tverrfaglighet er noe av årsaken til at danske leger kan håndtere flere listeinnbyggere på sine lister enn leger i Norge. I Norge er gjennomsnittlig listelengde i overkant av 1000 innbyggere, i Danmark har fastlegene i gjennomsnitt 1600-1700 innbyggere på sin liste.

En annen faktor bak økningen i annet personell kan være at det er gitt ekstraordinære midler til oppbygging av ekstra kapasitet, særlig ekstra personell, til en styrket innsats for pasienter med kroniske sykdommer. Midlene ble utbetalt over basistilskuddet. PLO skriver i en analyse fra 2020 at veksten i annet personell var vesentlig høyere enn de midlene som er tilført (Praktiserende lægers organisation, 2020).

Det er i Danmark lagt inn enkelte ordninger som begrenser delegering og kostnader. Ut over krav til forsvarlighet i helselovgivningen, er det lagt inn begrensninger i overenskomsten mellom Danske Regioner og PLO.

Honorar for konsultasjon avkortes ikke, selv om den er utført av annet helsepersonell. Det gis imidlertid kun honorar for én konsultasjon samme dag, selv om pasienten har vært hos flere typer helsepersonell. En ulempe med en slik bestemmelse er at det kan gi praksisen insentiv til å be pasienten komme tilbake neste dag, eller senere. Opprinnelig ble begrensninger lagt inn for å motvirke for mye delegering, og bidra til kostnadskontroll. Dagens situasjon er at det er mangel på leger, og myndighetene ønsker at det ansettes mer av annet personell.34

Danmark har en ordning med «høyestegrænse», som setter et tak for hvor mye refusjoner en lege kan motta i løpet av en tidsperiode. Dette begrenser også bruk av annet personell. I tillegg er det begrensning på omfang av telefonkonsultasjoner. Videre er det i Danmark avtalt et årlig «økonomiloft». Hvis fastlegene kollektivt overskrider det avtalte økonomiloftet i løpet av et år, blir legenes honorarer kollektivt redusert det påfølgende år. Det rammer alle leger, uavhengig av hvordan den enkelte lege har handlet. Fastlegene har ikke overskredet økonomiloftet siden 2013.35

Det gjennomføres ikke systematiske kontroller av bruk av annet personell, men enkelte leger kontrolleres ut fra risikovurdering.

6.3.3.3 Muligheter for økt bruk av delegering i fastlegeordningen i Norge

I dag kan fastleger i Norge delegere enkle pasientkontakter til hjelpepersonell, og dette skjer i betydelig omfang. Betalingen for enkle pasientkontakter er imidlertid relativt lav, noe som gjør at det er begrenset økonomisk grunnlag i takstene til å ansette mer hjelpepersonell.

Betalingen for konsultasjoner er betydelig høyere enn for enkle pasientkontakter. En åpning for at hjelpepersonell kan utføre konsultasjoner og utløse takster for legekonsultasjoner, ville derfor øke inntjeningen fra hjelpepersonell. Hjelpepersonell – for eksempel sykepleier – vil da utføre oppgavene på delegasjon fra legen, og legen sender inn oppgjørskrav for arbeidet. Det økonomiske grunnlaget for å ansette hjelpepersonell i fastlegekontor vil øke, noe som vil kunne avlaste fastlegene.

Det kan åpnes opp for at andre personellgrupper i større grad kan utløse takster for fastlegen når personellet utfører likeverdige tjenester. Eksempler på mulige oppgaver der annet personell vil kunne bistå og avlaste fastlegen, kan være årlige kontroller av enkelte pasientgrupper, strukturert oppfølging for å endre levevaner, eller strukturert oppfølging for læring og mestring for pasienter som har alvorlig sykdom eller funksjonssvikt (individuelt eller i gruppe). Dersom man åpner for at slike tjenester kan utløse konsultasjonstakst, vil potensialet for å avlaste fastlegene eller utvide det samlede omfanget av tjenester øke. Dette vil være å gå i retning av de danske løsningene. I Danmark er det i mindre grad finansieringsregelverket som setter begrensninger. Mer omfattende delegering kan være aktuelt også i Norge.

Det bør også vurderes om flere oppgaver kan delegeres til helsesekretær. Dette er en personellgruppe som allerede finnes i de aller fleste legekontor. Økt grad av delegering vil dermed kunne ha rask effekt. Samtidig vil utdanningen av helsesekretærer kunne utvikles og tilpasses, i tråd med definerte behov. Faglige vurderinger må ligge til grunn for delegering av oppgaver. Helsesekretærer utfører allerede i dag oppgaver på et fastlegekontor som de ut fra sin kompetanse kan gjøre innenfor rammen av forsvarlighetskravet. Videre vil en gevinst med finansiering av tverrfaglighet være å stimulere til ansettelse av personell som ikke er på legekontorene per i dag.

6.3.4 Egne takster for annet personell

Et alternativ til at legen delegerer oppgaver til hjelpepersonell, er at andre profesjoner arbeider selvstendig i fastlegepraksis under fastlegens eller en annen virksomhetsleders ledelse. For å understøtte en slik organisering, vil det være behov for endringer i finansieringsordningene og takstene. Én løsning kan være at det opprettes profesjonsnøytrale takster. Dette omtales senere. Først beskrives det å opprette egne takster for ulike personellgrupper. Her er forsøk med primærhelseteam et eksempel.

6.3.4.1 Primærhelseteam – takster for sykepleiere

Innenfor forsøk med primærhelseteam (2018–2023) foregår utprøving av nye måter å finansiere tverrfaglighet og teamarbeid på. I forsøket kan sykepleier på fastlegekontoret utløse takster på selvstendig grunnlag. Fastlege med listeansvar har fortsatt det medisinske ansvaret for pasienten. Forsøket prøver ut to ulike finansieringsmodeller – honorarmodellen og driftstilskuddsmodellen. I driftstilskuddsmodellen utgjør listeinnbyggertilskudd en høy andel av samlet finansiering, mens honorarmodellen er en utvidelse av finansieringsmodellen for fastlegeordningen. Felles for de to modellene er at det er opprettet egne takster for sykepleiere, som innholdsmessig tilsvarer eksisterende fastlegetakster (Abelsen B. et al., 2019).

Takster for sykepleiere er utformet med bakgrunn i sykepleiernes kompetanse og en vurdering av hvilke oppgaver innenfor fastlegeforskriftens rammer som det er forsvarlig at sykepleier kan utføre uten involvering av lege.

Innenfor forsøket med primærhelseteam, er sykepleier ansatt i praksisen eller i kommunen. Med en teamorganisering med fastlege som teamleder, er det leder av fastlegekontoret (det vil si en av fastlegene) som sender refusjonskrav til Helfo for sykepleierens takster, og ikke sykepleieren selv. Inntekten tilfaller fastlegekontoret eller kommunen, og ikke den enkelte fastlege som har listeinnbyggeransvaret for pasienten sykepleier møter.

Evalueringen av forsøket finner blant annet at det innenfor honorarmodellen er krevende for praksisene å nå opp til målsettingen om 50 prosent takstfinansiering av sykepleierkostnaden, og at driftstilskuddsmodellen legger bedre til rette for teamarbeid der pasienten ikke er til stede, i og med at tilskuddsandelen er høy (Abelsen B. et al., 2022).

6.3.4.2 Utforming av takster for personell som kan utløse takster selvstendig

Dersom flere personellgrupper skal arbeide i fastlegekontor/fastlegeselskap, må det vurderes om man skal lage nytt takstsett for hver personellgruppe. Takster skal understøtte god faglig praksis og de arbeidsoppgavene behandlerne utfører. For eksempel vil psykolog og fysioterapeut utføre andre oppgaver enn sykepleier og lege, noe som kan peke i retning av egne takster. På den annen side er sykepleiers oppfølgingstakster innenfor forsøket med primærhelseteam og leges konsultasjonstakster relativt bredt definert, noe som kan legge til rette for at andre personellgrupper i fastlegepraksis kan benytte noen av de samme takstene.

Dersom dagens detaljerte takster skal videreføres, kan det være behov for å konkretisere de ulike personellgruppenes arbeidsoppgaver. Dette for å kunne innrette takstene på en hensiktsmessig måte. Dersom en forenkler takstene, vil takstene være bredere innholdsmessig, og flere av takstene kan benyttes av flere personellgrupper. Da går man i retning av profesjonsnøytrale takster, se omtale nedenfor.

En helt annen løsning enn profesjonsnøytrale takster, kan være at ulike personellgrupper i et fastlegekontor bruker de takstene som er utformet for deres virksomhet utenfor fastlegekontoret. Eksempelvis kan fysioterapeuter med kommunal driftsavtale benytte takstene for næringsdrivende fysioterapeuter med driftsavtale. For personellgrupper som har egne takster, kunne det være en like god løsning å etablere et tett samarbeid mellom fastlegekontor og fysioterapeut, for eksempel ved at tjenestene samlokaliseres, eller at avtalefysioterapeuter etter avtale med kommunen har en fast dag ved legekontoret.

6.3.5 Profesjonsnøytral finansiering i sykehus

Finansieringsordninger skal understøtte kvalitativt gode tjenester, men samtidig slik at tjenestene ytes kostnadseffektivt. Finansieringen bør understøtte en rasjonell og faglig forsvarlig arbeidsdeling mellom personellgrupper. Profesjonsnøytrale takster innebærer at en prosedyre eller aktivitet betales likt uavhengig av hvilken profesjon som utfører den (Helse Nord, 2019). Profesjonsnøytral finansiering benyttes i sykehussektoren. Der fastsettes den aktivitetsbaserte finansieringen (innsatsstyrt finansiering, ISF) som hovedregel ut fra hvilke tjenester som ytes og hvilke diagnoser som behandles, ikke hvilket personell som yter tjenestene.

6.3.5.1 ISF og profesjonsnøytralitet i finansiering av sykehus

Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste i 1997 (Helsedirektoratet, 2023g). Fra 2017 ble ordningen utvidet til også å omfatte ISF for polikliniske tjenester innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB). ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetakene gjennom statsbudsjettet. For 2023 er aktivitetsbasert bevilgning for somatisk spesialisthelsetjeneste om lag 40 prosent og basisbevilgning om lag 60 prosent. For polikliniske tjenester innenfor psykisk helsevern og TSB er ISF-andelen lavere.

Gjennom innsatsstyrt finansiering gjøres deler av budsjettet til de regionale helseforetakene avhengig av hvor mange og hva slags pasienter som får behandling. Pasientbehandlingen som skjer i spesialisthelsetjenesten rapporteres til Norsk pasientregister (NPR). Dette er grunnlagsdataene for ISF. Den medisinske kodingen dokumenterer den helsehjelpen pasienten mottar. RHF-ene skal sikre at kodingen er faglig korrekt og ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering.

Utbetalingene gjennom ISF-ordningen baseres på aktivitet rapportert til NPR. Til grunn for beregning av ISF-refusjon ligger et system for klassifisering av ulike pasientbehandlinger basert på tilstand (diagnoser) og tiltak (prosedyrer). Pasientbehandlingene klassifiseres til DRG (DiagnoseRelaterteGrupper), STG (SærTjenesteGrupper) og TFG (TjenesteForløpGrupper). Pasientgruppene kostnadsberegnes ut fra kostnadsinformasjon som årlig innhentes fra sykehus. Sammen med rapporterte aktivitetsdata, benyttes kostnadsinformasjonen til å fastsette refusjonen knyttet til de ulike gruppene.

ISF skal understøtte ønsket faglig utvikling i spesialisthelsetjenesten, og legge til rette for kostnadseffektiv behandling. Tidligere ble poliklinisk virksomhet i sykehus finansiert gjennom folketrygden, og takstene var avgrenset til visse personellgrupper. Finansieringen er senere overført til ISF-ordningen. De seneste årene har det vært lagt vekt på at ordningen gjøres mer nøytral med tanke på hvilke personellgrupper som utfører behandling, hvor behandlingen finner sted, og hvordan pasientforløpene organiseres. Dette skal blant annet bidra til mer effektiv utnyttelse av personellressurser i sykehus. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet til pasientene.

Det har vært en bevisst utvikling i retning av profesjonsnøytralitet innenfor ISF. Det er virksomheten som skal vurdere hvilket personell som skal benyttes. ISF-regelverket er i all hovedsak personell- og profesjonsnøytralt.

Det er også likhetstrekk mellom ISF og dagens takstfinansiering av fastleger. Aktivitet utført av to personell samme dag (for eksempel lege og sykepleier, eller to leger), utløser én samlet finansiering (DRG) i sykehus. Dersom to leger behandler pasienten samme dag for to ulike problemstillinger, utløses to finansieringer. Dette har likhetstrekk med takstfinansiering av fastleger. ISF har finansiering av samhandling og møter om spesifikke pasienter, og møter med pårørende. Møter og internt samarbeid som ikke omhandler enkeltpasienter, utløser ikke ISF-refusjon. Også dette er parallelt med regelverket for fastleger.

En forskjell er at ISF er utformet for finansiering av et overordnet nivå (sørge for-ansvaret på helseregionnivå), mens innenfor fastlegeordningen er hver enkelt fastlege mottaker av finansieringen. Sykehusutvalget (NOU 2023: 8) foreslår å redusere den innsatsstyrte finansieringens andel av overføringene til sykehusene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023b).

6.3.6 Profesjonsnøytral finansiering i fastlegeordningen

6.3.6.1 Profesjonsnøytral finansiering og behov for ledelse av fastlegevirksomhet

Med profesjonsnøytral finansiering er det ikke finansieringsregelverket som definerer hvilken personellgruppe som utløser finansiering. Profesjonsnøytrale takster legger til rette for at virksomheten i større grad kan velge hvilke personellgrupper som skal yte tjenestene, og innrette praksisen mot pasientenes behov. Dette vil samtidig legge et ansvar på virksomheten for å definere hvilket personell som skal utføre oppgaven, og å sikre forsvarlige tjenester ved å vurdere om kompetansen er tilstrekkelig og sørge for nødvendig opplæring. Eventuell innføring av profesjonsnøytrale takster bør sees i sammenheng med gruppeavtaler.

Gruppeavtaler og fastlegeselskap er beskrevet i kapittel 4.7. I en gruppeavtale inngår fastlegeselskapet eller kommunalt legekontor med tilsvarende organisering fastlegeavtale med kommunen, og fastlegeselskapet får et samlet ansvar for å sørge for fastlegetjenester til innbyggerne tilknyttet selskapet. Fastlegeselskapet eller kommunalt legekontor må ha en leder, som er ansvarlig overfor kommunen på vegne av selskapet, for personellet som arbeider der, og for tjenestene som leveres, liksom en leder på et sykehus eller et sykehjem.

Fastlegeselskapet eller kommunalt legekontor kan ansette leger og annet personell. Det vil være opp til ledelsen å fordele oppgaver blant legene og annet personell som er tilknyttet selskapet. Fastlegeselskapet kan ha direkteoppgjørsavtale med Helfo, og være ansvarlig for virksomhetens refusjonskrav.

Flerfaglige praksiser i kombinasjon med profesjonsnøytral finansiering stiller krav til ledelse av virksomheten. Ledelsen må ivareta oppgavefordeling innad i virksomheten. Dette er argumenter for at organisering i gruppeavtaler/fastlegeselskap vil kunne være egnet for å benytte profesjonsnøytrale takster. Det kan vurderes å sette som forutsetning for bruk av profesjonsnøytrale takster at det er en praksis med gruppeavtale (fastlegeselskap eller kommunalt legekontor), med en definert ledelse av virksomheten.

6.3.6.2 Utforming av profesjonsnøytrale takster

Ulike personellgrupper har ulik kompetanse og utfører ulike oppgaver overfor pasientene. Dersom man har et detaljert takstsystem – som i dag – vil ikke alle personellgrupper kunne utløse alle de samme takstene. Enkelte takster vil måtte være forbeholdt gitte personellgrupper. En mulig løsning for profesjonsnøytrale takster er at man utformer et takstsystem med langt færre takster, som er bredere definert. Da vil takstene kunne benyttes av flere personellgrupper. En betydelig ulempe med en slik løsning er at man vil få mindre registerdata om aktiviteten i fastlegekontorene.

En annen og mer nærliggende løsning kan være at enkelte takster er felles for alle eller flere av personellgruppene, eller at man definerer hvilke takster som ikke er profesjonsnøytrale. Forsøk med primærhelseteam har takster for lege og sykepleier som i realiteten er relativt like. Sykepleiertakstene er innholdsmessig lik legetakstene. For de vanligste takstene er det også en samordning av taksthonorarer og egenandeler. Sykepleiernes mest brukte takst («oppfølging hos sykepleier») har samme betaling og egenandel som legenes grunntakst for konsultasjon. Takstene for sykepleieroppfølging og legekonsultasjon i forsøket med primærhelseteam kunne derfor vært utformet som profesjonsnøytrale takster.

6.3.6.3 Betaling for profesjonsnøytrale takster

I tillegg til å vurdere hvilke av takstene som bør være profesjonsnøytrale, må det vurderes om alle personellgrupper skal utløse samme betaling. En betydelig del av dagens takster er i realiteten betaling for tid. Det gjelder sykepleier i primærhelseteam og fastlege, og ikke minst avtalepsykologer og fysioterapeuter med driftsavtale. Tidskostnadene for de ulike personellgruppene er ulik. Innenfor primærhelseteam har man valgt å ha lik betaling for «sykepleieroppfølging» og konsultasjon med lege som ikke er spesialist i allmennmedisin, men ulike tidstakster for sykepleier og lege. I den grad konsultasjonstakstene bare delvis er profesjonsnøytrale, vil det redusere tjenesteyters insentiv til å fokusere på å levere gode tjenester i stedet for på hvem som leverer dem.

Dersom tjenestene leveres av personell som har lavere timekostnad enn lege, vil virksomheten få en gevinst dersom personellet ikke bruker så mye lengre tid enn legen at totalkostnaden blir den samme. Dersom satsen er den samme for alle helsepersonellgrupper, vil virksomheten ha insentiver til å velge personellgrupper som leverer tilfredsstillende kvalitet til lavest mulig kostnad. Dette vil være gunstig for både virksomheten og samfunnet.

Med kombinasjonen av profesjonsnøytrale taksthonorarer og ulik kostnad for ulike personellgrupper, kan det være en risiko for at inntjeningen fra den enkelte takst blir så høy at tjenestevolumet blir for høyt. Denne risikoen blir mindre ved at aktivitetsbaserte takster bare er en del av inntektsgrunnlaget for legekontoret. Lavere andel aktivitetsbasert finansiering, slik flertallet i utvalget anbefaler i kapittel 5.7, og dermed lavere betaling per takst, vil redusere denne risikoen.

Egenandeler bidrar både til finansiering av tjenestene og til å begrense overforbruk av helsetjenester. Enkelhet for pasientene og likeverdighet i tjenester er argumenter for like egenandeler på tvers av personellgrupper. Siden egenandelen utgjør hoveddelen av betalingen for konsultasjoner, er det samtidig et argument for at grunntakster for konsultasjon og oppfølging kan være felles profesjonsnøytrale takster. Likevel kan etablering av tverrfaglig team på legekontoret få økonomiske konsekvenser for noen pasienter, eksempelvis vil en pasient som får oppfølging av en psykiatrisk sykepleier utenfor fastlegekontoret ikke måtte betale egenandel mens samme tjeneste fra en sykepleier på legekontoret medfører at pasienten må betale egenandel inntil man når egenandelstaket. Dette vil også gjelde for andre tjenester, blant annet sårbehandling.

6.3.7 Kostnadskontroll

Dersom det innføres profesjonsnøytrale takster eller det åpnes for mer delegering, vil det ligge insentiv for tjenesteyter til å levere tjenestene med personell som har lavere kostnader enn lege. Slik oppgavedeling vil også være en av målsettingene med tverrfaglighet, delegering og profesjonsnøytrale takster. Samtidig skal de økonomiske insentivene ikke trekke i retning av at det leveres for mange tjenester eller at de leveres på et for lavt kompetansenivå.

En viktig side ved finansieringssystemer er kostnadskontroll. Det må ligge begrensninger i systemet, slik at det offentlige har kontroll på kostnadene. Innretningen på dagens takstsystem sikrer at det kun er fastlegene som kan utløse konsultasjonstakster. Dette innebærer kostnadskontroll, da det vil være grenser for hvor mye aktivitet en fastlege kan utføre selv, og hvor mye som vil være mulig å delegere under dagens regelverk.

Profesjonsnøytrale takster og utvidet delegering vil legge til rette for bruk av annet og flere personellgrupper på fastlegekontoret. Dette vil kunne øke aktiviteten, og det vil være vanskeligere å forutsi omfanget av dette, og derav også kostnadene for samfunnet (se omtale i kapittel 6.3.10). I mange tilfeller vil økt aktivitet være ønsket. Det kan øke tilgjengeligheten til tjenesten og det kan bidra til flere tjenester til pasientgrupper som per i dag ikke mottar disse i tilstrekkelig grad. På samme tid vil det kunne gi overaktivitet, dersom det er tilbudet av tjenester og ikke pasientens behov som blir styrende for aktivitetsnivået.

For å gi det offentlige kontroll på kostnadene til takstrefusjoner, vil flere faktorer kunne bidra til å sette noen rammer for aktivitetsnivået på fastlegekontoret. Krav til kompetanse, og til å yte gode og forsvarlige helsetjenester, vil begrense hvilke personell som kan utføre ulike oppgaver. I tillegg kan det være behov for å sette andre grenser for overføring av oppgaver til andre personellgrupper enn fastlegen. En slik grense kan være at det innføres bestemmelser om maksimalt antall personell i virksomheten. I forsøket med primærhelseteam er det satt rammer for størrelsen på sykepleierressursen relativt til fastlegene. En veiledende norm er én sykepleier per tre fastleger. Tilsvarende norm vil også kunne settes for flere helsepersonellgrupper. Danmark har en begrensning knyttet til antall leger under spesialisering per legespesialist. En begrensning knyttet til antall personell på fastlegekontoret vil begrense kostnadene, men samtidig vil det redusere fleksibiliteten til å yte kostnadseffektive tjenester.

Andre begrensninger på aktivitetsnivået og kostnader kan knyttes til antall innbyggere fastlegekontoret kan yte tjenester til. En slik begrensning vil være tilnærmet lik dagens ordning ved at fastlegens listetak avtales med kommunen, og vil kunne gjelde for legekontorets samlede listetak. Det vil også være mulig å sette en fast grense for hvor mye av legekontorets samlede omsetning som kan være knyttet til aktivitetsbasert finansiering gjennom takster. Hvilket nivå som er rimelig, må i så fall utredes videre. Se også beskrivelse av Danmark i kapittel 6.3.3.2.

Det kan også settes begrensninger for eksempel på ett konsultasjonshonorar per pasient per dag, også dersom konsultasjonen gjennomføres hos to ulike behandlere. Danmark har en slik begrensning ved delegering av oppgaver. En annen begrensning kunne være at alt annet personell på kontoret ikke skal kunne takste for mer enn en gitt prosentandel av hva alle fastlegene på kontoret takster for i løpet av en tidsperiode.

I tillegg vil kontroller i oppgjørssystemet, og etterkontroller fra Helfo, kunne bidra til riktig takstbruk og kostnadskontroll. I dag benyttes i stor grad takstene for å følge med på og kontrollere legenes takstbruk. Profesjonsnøytrale takster vil medføre behov for andre kontrollmekanismer, og det må være systemer som sikrer at takstbruken kan knyttes til hvem som har utløst taksten ved å utføre oppgaven.

Det at inntektene går direkte til enkeltleger kan øke risikoen for overforbruk av takster. Insentiver til tilpasninger til finansieringssystemene er spesielt sterke der tilpasningene gir direkte effekt på legenes egne inntekter. Når man observerer opp-koding av kliniske data for å påvirke betaling til sykehus (Barros et al., 2017) hvor inntektene til personellet ikke er direkte påvirket, så er det naturlig å anta at insentivene er sterkere i fastlegepraksis, der inntektene går direkte til enkeltleger. Det kan være et argument for at profesjonsnøytrale takster og eventuelt utvidet mulighet for delegering, gjøres til en ordning som kun kan benyttes av fastlegevirksomheter med gruppeavtale (fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor).

Risiko for overforbruk av takster vil også være påvirket av hvor stor andel takstene utgjør av samlet finansiering. Jo mindre andel takstene utgjør, jo mindre er sjansen for at taksthonoraret er større enn kostnaden for å yte tjenesten, noe som reduserer risiko for overforbruk av takster. Hvis honoraret per takst er lavere, vil de økonomiske konsekvensene av et eventuelt overforbruk av takster være mindre. Nederland har profesjonsnøytrale takster i allmennpraksis, men der utgjør takstene kun om lag 20 prosent av samlet finansiering.

6.3.8 Nærmere om økonomiske konsekvenser

Dersom annet personell avlaster fastlege, betyr det at annet personell utfører arbeid i stedet for fastlegen. Avhengig av hvordan takstene utformes, vil det offentliges utgifter i et slikt tilfelle enten være uendret eller bli redusert. Dersom fastlegen derimot utfører sine oppgaver som tidligere, og annet personell utfører oppgaver som kommer i tillegg til fastlegens oppgaver, vil det offentliges refusjoner til legene øke. Da vil samtidig samlet omfang av tjenester øke, og pasientenes tilgang til fastlegetjenester vil øke. Dette beskrives nærmere i kapittel 6.3.10.

I forsøket med primærhelseteam er det ikke en eksplisitt målsetting at sykepleier skal avlaste fastlegen. Økt kvalitet har vært mer vektlagt. Sykepleier skal utfylle fastlegens arbeid overfor bestemte pasientgrupper. Evalueringen av forsøket med primærhelseteam viser at sykepleier både utfører oppgaver i stedet for at fastlegen gjør dem selv, og oppgaver som kommer i tillegg til fastlegens oppgaver. Forsøket og evalueringen gir ikke klare svar på i hvor stor grad sykepleier overtar oppgaver fra fastlegene. Evalueringen peker på at i den grad sykepleier utfører oppgaver i stedet for fastlege, vil oppgavene utføres på en billigere måte (Abelsen B. et al., 2022). Gitt at oppgavene løses til like god kvalitet, bidrar oppgaveoverføringen til en effektivitetsforbedring for samfunnet. Dersom sykepleier overtar oppgaver som finansieres gjennom legetakster (delegering), vil kostnaden for staten være uendret, og det skjer en omfordeling fra staten til legen. Det kan likevel bli en samfunnsøkonomisk forbedring hvis arbeidsdelingen bidrar til en bedre og mer effektiv fordeling av oppgaver på ulike personellgrupper.

Samtidig kan flere profesjoner og mer personell inn i fastlegekontorene medføre kostnader til ledelse, og til utvidelse eller ombygging av kontor for å ha plass til det nye personellet. I avsnittet om gruppeavtaler og fastlegeselskap, omtales konsekvenser for drift av legekontor, kostnader til ledelse og mulig økonomisk risiko knyttet til gruppeavtaler. Se kapittel 4.7.3.7.

6.3.9 Finansiering av tverrfaglighet gjennom tilskudd

I tillegg til takster må det vurderes om det skal gis ekstra tilskudd til finansiering av annet personell, ut over dagens basistilskudd til fastlegene. Behov for tilskudd som tilleggsfinansiering av annet personell ut over takster/aktivitetsbasert finansiering, avhenger blant annet av hvilken rolle annet personell er tiltenkt i fastlegepraksisen. Tilskudd kan utgjøre deler av samlet finansiering av annet personell, eller personellet kan fullfinansieres gjennom tilskudd.

6.3.9.1 Tverrfaglighet uten bruk av tilskudd

Som beskrevet i omtalen av barrierer (i kapittel 6.3.1), er det i dag slik at legen vil få redusert inntekt ved å overlate oppgaver til annet personell, hvis personellet ikke kan utløse takster. Dersom målsettingen er å avlaste fastlegen ved bruk av annet personell, og at man åpner for at personellet kan utløse legens konsultasjonstakster, vil utstrakt bruk av hjelpepersonell fordre at de er selvfinansierende gjennom takstene. En slik løsning vil likne på Danmarks finansiering av legens hjelpepersonell innenfor fastlegetjenesten, der annet personell både utløser takster og gjør det mulig å øke listelengden og derav basistilskuddet. Noen av legens oppgaver overtas av annet personell, som har lavere personell-/timekostnad enn lege. Dersom betalingen for tjenestene videreføres, kan det være mulig at legekontoret kan finansiere annet personell uten at det ytes tilskudd ut over dagens basistilskudd.

Dersom formålet primært er å avlaste fastlegene for oppgaver, ved å overlate oppgaver til annet personell, kan man åpne for økt grad av delegering, profesjonsnøytrale takster eller egne selvstendige takster uten å gi tilskudd som tilleggsfinansiering. Dette vil i noen grad forutsette at legen ønsker å gå ned i inntekt for å kunne jobbe mindre, eller at listen blir større slik at basistilskuddet og grunnlaget for aktivitetsbasert finansiering øker. Tiltaket vil ha positiv effekt for legekontor som allerede har ansatt annet personell. Erfaringer fra Danmark tyder på at også legekontor i Norge med næringsdrift etter hovedmodellen i noen grad vil kunne ansette sykepleier eller annet personell dersom takstene åpnes mer for delegering eller selvstendig taksting. Som nevnt, har imidlertid Danmark i en periode utbetalt ekstra midler utover basistilskuddet for å stimulere ytterligere til ansettelse av annet personell.

6.3.9.2 Tverrfaglighet med bruk av tilskudd

Fastlegene har en del av sin finansiering gjennom basistilskudd. Dersom annet personell skal være en faglig utvidelse av tjenestetilbudet på fastlegekontoret og komme i tillegg til fastlegens aktivitet, må det vurderes om det er nødvendig å supplere takstfinansieringen med en form for tilskudd. I forsøket med primærhelseteam er sykepleiers aktivitet dels i stedet for, og dels i tillegg til, fastlegens tidligere aktivitet. Sykepleier finansieres dels gjennom tilskudd som er ment å dekke 50 prosent av sykepleierkostnaden. De resterende 50 prosent av kostnaden skal finansieres gjennom sykepleiertakster. I forsøket har det vist seg å være krevende for mange av forsøkskontorene å nå opp til 50 prosent takstfinansiering av sykepleier.

Evalueringen av forsøket med primærhelseteam ser ikke konkret på omfanget, men en betydelig andel av sykepleiers aktivitet kommer i tillegg til fastlegens opprinnelige aktivitet. Innenfor forsøket med primærhelseteam, er det stor variasjon mellom legekontor, både i hvordan sykepleier benyttes, hvilke oppgaver sykepleier utfører, og hvor mye takster sykepleier genererer.

Dersom andel aktivitetsbasert finansiering av fastlegene reduseres, for eksempel fra dagens ca. 70 prosent til 50 prosent, slik et flertall i ekspertutvalget foreslår i kapittel 5.7, vil taksthonorarene bli redusert. Det vil endre muligheten for å finansiere aktivitet utført av annet personell. Dersom aktivitet som annet personell utfører skjer i stedet for at fastlegen utfører den, vil det fortsatt være økonomisk gunstig at personell med lavere kostnader enn legen, utfører aktiviteten. Samlet aktivitet i praksisen vil være uendret, og samlet finansiering vil være uendret. Fastlegen vil da kunne betjene listen med kortere arbeidstid samtidig som fastlegens inntekt blir redusert. Å ansette annet personell kan dermed være gunstig for fastleger som ønsker å redusere arbeidstiden.

Dersom aktiviteten til annet personell kommer i tillegg til dagens aktivitet utført av fastlegene, vil mulighetene for å finansiere denne aktiviteten kun gjennom takster bli redusert. Samlet aktivitet vil øke, men taksthonorarene vil ved en 50/50-fordeling mellom basistilskudd og takster, være redusert sammenliknet med i dag, og takstene vil dermed utgjøre et svakere grunnlag for å finansiere aktivitet ut over dagens aktivitet. Til gjengjeld vil inntektene gjennom basistilskuddet ha økt.

6.3.9.3 Fullfinansiering gjennom tilskudd

Ovenfor har vi lagt til grunn at alt personell skal benytte en form for aktivitetsbasert finansiering. Det kan også være en mulighet at annet personell fullfinansieres gjennom tilskudd. Personellet vil da være ansatt i virksomheten eller i kommunen uten noen aktivitetsbasert finansiering. I forsøket med primærhelseteam er noen få psykologer finansiert slik. Psykologene i forsøket kan verken utløse takster eller egenandeler, og psykolog finansieres derfor utelukkende gjennom tilskudd.36

Det er enkelte ulemper med finansiering utelukkende med tilskudd. Man vil da ikke ha insentivene til aktivitet som ligger i både den aktivitetsbaserte finansieringen og i basistilskuddet (via utvidet liste). Et annet argument for delfinansiering gjennom takster, er at takster gir statistikk og bedre oversikt over de ulike personellgruppenes aktivitet.

Man kan også tenke seg en modell med fastlønnstilskudd. For fastlønte fysioterapeuter var det tidligere en ordning uten takster eller annen aktivitetsbasert finansiering. Ordningen med fastlønnstilskudd til fysioterapeuter er nå endret, slik at pasientene betaler egenandeler. Med andre ord er det innslag av aktivitetsbasert finansiering også i denne ordningen.

I den videre vurderingen legges det til grunn at det ikke er aktuelt med en ren tilskuddsfinansiering av annet personell.

6.3.10 Insentiver og kostnader ved tverrfaglighet

I dette avsnittet vises eksempler på økonomiske konsekvenser og mulige insentivvirkninger for fastlegene av å ansette annet personell. Eksemplene viser at ansettelse av annet personell kan være økonomisk lønnsomt for en fastlegevirksomhet.

Det gjøres også beregninger av kostnader for det offentlige som følge av økt grad av tverrfaglighet i fastlegevirksomheter.

Vi har ovenfor skilt mellom ulike former for takstfinansiering; delegering, profesjonsnøytrale takster og egne takster for annet personell. Kostnadsmessig trenger ikke disse løsningene å skille seg mye fra hverandre. I beregningene nedenfor har vi derfor ikke skilt mellom de tre alternativene.

Det vil være nødvendig å utrede kostnader nærmere.

6.3.10.1 Kostnadselementer

Det vil være flere forhold som vil påvirke kostnadene ved å ta inn annet personell i fastlegevirksomheter:

• Omfang og sammensetning av annet personell: hvor mange, og hvilke personellgrupper
• Kostnadene per årsverk for annet personell: lønn og andre kostnader
• Kommer deres arbeid i stedet for, eller i tillegg til, fastlegens arbeid
• Hvilken finansering skal personellet utløse
• Skal de utløse samme betaling for aktivitet som fastlegen
• Skal det gis tilskudd ut over dagens basistilskudd

I beregningene nedenfor, har vi lagt til grunn kostnader for sykepleierårsverk. Innenfor forsøket med primærhelseteam benyttet man i 2022 en årsverkskostnad på 965 000 kroner. Inntjeningen for virksomhetene bør ligge over årsverkskostnaden. I våre beregninger bruker vi 1 mill. kroner som årsverkskostnad for annet personell. Pasientene vil betale en del av kostnaden, i form av egenandeler.

Videre legger vi i beregningene til grunn at annet personell vil utløse samme betaling per aktivitet som legen. Dette vil være gjeldende for de to alternativene som vi har beskrevet som mest aktuelle; delegering og profesjonsnøytrale takster.

6.3.10.2 Innledende om det offentliges kostnader

Som beskrevet i kapittel 6.3.9.1, kan man anta at dersom aktiviteten som annet personell utfører, i sin helhet kommer til erstatning for fastlegens nåværende aktivitet, vil ikke det offentliges kostnader øke. Det gis ikke økt tilskudd, og takstene som annet personell utløser, vil gjenspeiles i en tilsvarende reduksjon i fastlegens bruk av takster.

Det andre ytterpunktet vil være at aktiviteten som annet personell utfører, i sin helhet kommer i tillegg til fastlegens nåværende aktivitet. Da vil hele kostnaden for det nye personellet være en merkostnad, dels for det offentlige og dels for pasientene i form av egenandeler.

Det faktiske utfallet vil trolig ligge et sted mellom disse ytterpunktene. Det er et mål at annet personell ikke bare skal erstatte legens aktivitet, men i hvert fall delvis skal komme i tillegg til dagens fastlegeaktivitet. Det er vanskelig å forutsi i hvilken grad det nye personellets aktivitet kommer i tillegg til fastlegens tidligere aktivitet, og det er begrenset med erfaringer om dette. I forsøket med primærhelseteam var det ikke en målsetting at sykepleier skulle avlaste fastlegen. Evalueringen peker likevel på at sykepleier i noen grad har avlastet fastlegen, men omfanget av dette er ikke tallfestet.

I forbindelse med innføring av ordningen med introduksjonslegestillinger, ble det gjort kostnadsanslag. Det ble anslått at kostnadene ville øke med 0,5 mill. kroner per introduksjonslege (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020a). Det ble lagt til grunn at introduksjonslegens aktivitet dels ville komme i tillegg til, og dels i stedet for listeinnehavernes aktivitet. Det ble pekt på at det var stor usikkerhet. Siden ordningen er ny og foreløpig har lite omfang, er det ikke mulig å slå fast hvilken virkning en ekstra lege i praksisen (introduksjonslege) har hatt i legekontorene de arbeider i.

Kanskje vil ansettelse av annet personell være spesielt aktuelt for leger som ønsker avlastning. Det vil i tilfelle bidra til at kostnadsøkningen i form av økte takstutgifter blir begrenset.

Det er rimelig å anta at det vil forekomme en form for seleksjon. Siden det vil være en økonomisk risiko knyttet til å ansette annet personell, vil det trolig være virksomheter av en viss størrelse som vil være interessert i å ansette annet personell.

Innenfor forsøket med primærhelseteam har man hatt en ordning med inntektsgaranti. Erfaringen i forsøket er at det er krevende å gjøre tilstrekkelig presise økonomiske beregninger, og å forvalte en ordning med garanti mot økonomisk tap. Det kan være naturlig å tilby sikring mot økonomisk tap når fastlegekontor inviteres til å delta i et forsøk, men det framstår ikke som hensiktsmessig og realistisk å forvalte en slik ordning nasjonalt.

Boks 6.3 Økonomiske konsekvenser når annet personell erstatter fastlegen

Boks 6.4 Økonomiske konsekvenser når annet personell kommer i tillegg til fastlegen

6.3.10.3 Andre momenter om kostnader

Hvis det skal gis et tilskudd for sykepleier, må det gjøres nærmere vurderinger når det gjelder eventuell størrelse og utforming av tilskuddet. Vi har tidligere begrunnet at aktivitet som annet personell utfører, som kommer til erstatning for legens aktivitet, ikke bør utløse ekstra tilskudd for personellet. Som beskrevet ovenfor, kan det vurderes om aktivitet som kommer i tillegg til legens aktivitet, bør understøttes med finansiering ut over takstinntektene, i form av et tilskudd. Imidlertid vil det være vanskelig å vurdere hvor stor andel av aktiviteten til annet personell som vil komme i tillegg til legens. Dersom det innføres en ordning med tilskudd til fastlegevirksomheter som ansetter annet personell, vil det være svært vanskelig å skille mellom hvorvidt annet personell avlaster fastlegen, eller kommer i tillegg til fastlegen. Det vil derfor være vanskelig å si at legevirksomheter der annet personell avlaster fastlegene, ikke skal få tilskudd. Hvis det skal innføres en ordning med tilskudd, må det også vurderes hvordan et eventuelt tilskudd skal utmåles. Innenfor forsøket med PHT, gis tilskudd for sykepleier som et fast kronebeløp per årsverk. Det kan imidlertid gi bedre insentiver å knytte beløpet til antall innbyggere på listen eller listene i en fastlegevirksomhet. Å legge det inn i basistilskuddet per innbygger – slik som i eksempelet ovenfor – vil gi insentiv til å øke listelengden. Basistilskudd vil imidlertid ikke oppmuntre til å yte tjenester som kommer i tillegg til fastlegens.

På den annen side bør det være insentiv til å øke omfanget av annet personell. I eksempelet ovenfor utløses et ekstra basistilskudd for alle innbyggerne på listen/listene. Man bør da ha mekanismer og insentiver som gjør at et legekontor bare velger å øke omfanget av annet personell til et nivå der nytten for samfunnet forblir høyere enn kostnadene.

En mulig merkostnad for det offentlige kan være for annet personell som arbeider i fastlegekontor allerede i dag. Dersom disse utløser ny finansiering (i form av takster og eventuelt tilskudd), vil kostnadene for det offentlige øke, uten at aktiviteten øker. Dette vil i tilfelle innebære en inntektsoverføring til fastlegekontor, uten at legen får mindre arbeidsbyrde og uten at legekontoret har økt sin aktivitet.

Det kan for eksempel gjelde for helsesekretær som allerede er ansatt på legekontoret. Dersom helsesekretæren yter 0,5 konsultasjoner til hver av de 1 000 listeinnbyggerne, vil de økte kostnadene for det offentlige bli 166 667 kroner per år (med takster som i regneeksempelet over) uten at helsesekretæren yter tjenester ut over hva helsesekretæren gjør i dag. På den annen side kan det argumenteres med at det å åpne for økt grad av delegering kan medvirke til at legen ansetter mer personell, noe som på sikt kan avlaste legen.

Det er vanskelig å anslå hva samlede merkostnader for økt grad av tverrfaglighet vil bli. Og det må gjøres beregninger ut over hva det har vært anledning til for ekspertutvalget.

Det må iverksettes tiltak for kostnadskontroll, se omtale i kapittel 6.3.7 og 6.4.4. I tillegg vil det være behov for å følge med på tiltaket og vurdere om det skal gjøres endringer i finansieringsordningene.

Dersom annet personell overtar arbeid for fastlegene, vil dette kunne bidra til at legene utvider sin listelengde, og at samlet listekapasitet kan øke. Hvis det kommer inn 500 årsverk med annet personell og hver overtar 8 konsultasjoner fra fastlegene per dag (noe som er i tråd med forutsetningene som ligger til grunn for eksemplene ovenfor), innebærer det en kapasitetsøkning i fastlegeordningen på om lag 300 000 listeplasser.

Boks 6.5 Samlede økonomiske konsekvenser for det offentlige, ulike modeller

Boks 6.6 Behov for annet personell

6.3.10.4 Kommuneøkonomi

Dersom ansettelse av annet personell skal utløse tilskudd, må det konkretiseres hvordan tilskuddet skal utmåles. Det må også vurderes om tilskuddet skal utbetales fra kommunen.

Dersom kommunene skal utbetale tilskudd for annet personell, må det vurderes hvordan de skal tilføres midler. Gitt at kommunene skal utbetale tilskudd, vil økonomien i ordningen ikke være kostnadsnøytral for kommunene. Jo mer annet personell som ansettes i fastlegevirksomhetene i kommunen, jo høyere blir utgiftene for kommunen. Det vil være staten ved Helfo som gjennom takstsystemet vil finansiere eventuell økt aktivitet.

6.4 Ekspertutvalgets vurderinger

Helsepersonellkommisjonen peker på behovet for omstilling i tjenesten som gjør at helsepersonell i framtiden skal klare å ta hånd om flere pasienter og brukere enn i dag. En viktig del av denne omstillingen innebærer å bruke tilgjengelig kompetanse gjennom god oppgavedeling og bygge nedenfra (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c). Overført til fastlegetjenesten, vil dette innebære å ta i bruk virkemidler som gjør at hver fastlege kan ivareta flere innbyggere på sin liste, for eksempel ved at andre helsepersonellgrupper kan overta en del av oppgavene til fastlegen.

Ekspertutvalget mener at en allmennlegetjeneste med en større bredde i det faglige tilbudet, hvor flere helsepersonellgrupper jobber i team rundt pasienten, kan gi effektiv utnyttelse av ressursene. Det kan også bedre kvaliteten i tjenesten ved at økt tverrfaglighet i seg selv gir en merverdi. Annet helsepersonell har en annen kompetanse enn legen, og kan bidra med komplementær kunnskap som kommer listeinnbyggerne til gode. Dette gjelder både innad i fastlegekontoret, men også ved at fastlegetjenesten i større grad integreres, og deler på oppgavene med annet helsepersonell i den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tverrfaglighet i fastlegekontor kan også bidra til å avlaste spesialisthelsetjenesten.

En omstilling i fastlegetjenesten, hvor annet helsepersonell avlaster fastlegen, kan bidra til å øke kapasiteten i fastlegeordningen. Kapasiteten kan øke når arbeidsmengden fordeles på flere. Annet personell som overtar oppgaver knyttet til drift og administrasjon av fastlegekontoret, vil også kunne bidra til at legene kan bruke mer tid på pasientrettet arbeid. Samtidig er det flere andre forhold som vil påvirke hvor store lister hver fastlege kan betjene, som for eksempel legevaktbelastning og avgrensning av oppgaver som legges til fastlegene.

Ekspertutvalget mener at annet personell i større grad enn i dag kan avlaste fastlegen og utføre oppgaver i stedet for fastlegen. Andre helsepersonellgrupper vil samtidig være en faglig og kapasitetsmessig utvidelse, og komme i tillegg til dagens tjenester i fastlegekontor. Det vil føre til at samlet omfang av helsepersonell innenfor fastlegeordningen vil øke. Helsepersonellkommisjonen peker på at det vil være et økende behov for helsepersonell i årene framover, og at det særlig vil bli mangel på sykepleiere (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c). I følge en tidligere kartlegging fra SSB jobber 1 av 5 sykepleiere ikke i helsetjenesten ti år etter fullført utdanning (SSB, 2017). En kartlegging i forbindelse med evalueringen av forsøket med primærhelseteam, viser at 50 prosent av alle kommunale legekontor og 16 prosent av alle privat eide legekontor allerede har sykepleier(e) ansatt (Abelsen B. et al., 2022). Rekruttering av nye sykepleiere til fastlegekontoret kan komme fra andre sektorer utenfor helsetjenesten, men også fra spesialisthelsetjenesten og øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det er vanskelig å forutse effekten av dette, og bruk i fastlegekontor må veies opp mot alternativ bruk av personellet.

6.4.1 Økt tverrfaglighet

Sammenlignet med andre land er det i dag få andre faggrupper utover helsesekretær på fastlegekontorene i Norge, og oppgavedeling skjer i liten grad. Årsakene til at Norge er ett av de landene som i minst grad har utviklet fastlegetjenesten på dette feltet, vurderes å være flere.

Høy andel aktivitetsbasert finansiering som bare legen kan utløse, gjør det mindre gunstig å ansette annet helsepersonell. Finansieringen av fastlegetjenesten og takstsystemet slik det fungerer i dag utgjør en barriere, fordi det kun er legen som takster og har rett på refusjon. Det er særlig vanskelig å flytte oppgaver fra fastlegen til annet personell når det innebærer tap av inntekt for legen. Det er således manglende støtte i finansieringen i dagens ordning til å belønne andre helsepersonellgruppers aktivitet.

Økte driftskostnader er også en barriere for å utvide praksisen med flere faggrupper. Hovedandelen av fastlegene er organisert i små fastlegekontor, og har begrenset mulighet til å håndtere økte driftsutgifter som ikke raskt gir økte inntekter. Ansettelse av mer personell vil for mange fastlegekontor bety behov for større lokaler som igjen medfører økte driftsutgifter. Disse merutgiftene dekkes ikke nødvendigvis i dagens ordning.

Organiseringen i små og mindre gruppepraksiser setter også begrensninger for å ansette mer personell og flere faggrupper. Små gruppepraksiser vil ha lite volum til å fylle stillinger utover helsesekretær. Det å ha annet helsepersonell i flere mindre stillingsstørrelser på fastlegekontoret, kan tenkes å gjøre samarbeid og arbeid med å få teamet til å fungere vanskeligere enn om alle stort sett jobber sammen hele tiden. Men stillinger med annet personell kan også deles mellom fastlegekontor, eller mellom fastlegekontor og øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste. Helsepersonellgrupper som arbeider hos flere, kan på den måten fremme samarbeid mellom ulike kontor og ulike deler av tjenesten.

Mange fastlegekontor mangler en fast ledelsesstruktur, og lederansvaret håndteres ved at det går på omgang mellom fastlegene, eller ansvaret kan være delt etter ulike funksjoner og fordelt mellom flere. Forsøket med primærhelseteam viser at praksisendring og å etablere teamarbeid tar tid. En etablert ledelsesstruktur og lederrolle er også sentralt for å implementere teamarbeid og omfordele oppgaver fra fastlegen til annet personell. Videre kan manglende erfaring fra samarbeid med andre personellgrupper og tverrfaglighet på fastlegekontoret, samt kunnskap om annet helsepersonell og de ulike faggruppenes kompetanse, også være en hindring.

Å ta ned slike barrierer er viktig for å legge til rette for flere profesjoner og økt samarbeid på fastlegekontoret. En økt mulighet for flere faggrupper, gir de legekontorene som har ønske om og ser potensialet i slike samarbeidsformer, anledning til å prøve det ut. Det gir også mulighetsrom til å utvikle nye måter å jobbe og løse oppgaver på med lokalt tilpassede løsninger.

Erfaringene fra forsøket med primærhelseteam (PHT) viser at bruk av flere faggrupper og teamarbeid har dreiet fastlegetjenesten mot grupper som trenger den mest. Utfordringene løses på andre måter enn før. Pasientene får bedre oppfølging i form av konsultasjoner, årskontroller og hjemmebesøk. Opplevelsen blant helsepersonellet er nokså entydig om at den systematiske oppfølgingen av målgruppene som PHT gir rom for, gir økt kvalitet. Evalueringene viser også at pasientene er fornøyde og opplever at de blir bedre ivaretatt. Det at PHT oppleves å gi nytte i primærhelsetjenesten, hvor mer og mer av tjenestene skal gis i tiden framover, anser ekspertutvalget som sentralt. Det er klare indikasjoner på at legekontorene med PHT samhandler bedre med hjemmetjenesten enn legekontor uten denne ressursen.

Unge leger etterspør større fagmiljø. Blant leger som har vurdert å bli allmennlege, er lite faglig miljø, lite faglig nettverk, og lite samarbeid med andre kolleger blant hovedårsakene til at de velger bort allmennmedisin. Mangel på tverrfaglig team trekkes også fram. En større andel kvinnelige leger (46 prosent) enn mannlige (32 prosent) oppgir at de har vurdert, men valgt bort allmennpraksis (Birkeli et al., 2020). Med tanke på at andelen kvinnelige medisinstudenter er på over 70 prosent, har dette påvirkning på framtidig rekruttering til fastlegeyrket. Å åpne for arbeidsformer som tilrettelegger for styrket fagmiljø og større grad av samarbeid mellom kolleger og rundt listeinnbyggere, kan etter ekspertutvalgets vurdering virke rekrutterende for unge leger.

6.4.2 Endring i finansieringsordningene

Et sentralt mål med finansieringen må være å bidra til at listeinnbyggere får tilgang til den riktige kompetansen når de trenger det. Videre skal finansieringen understøtte gode og kostnadseffektive helsetjenester, og riktig oppgavedeling. For å bidra til dette bør finansieringen legge bedre til rette for flere personellgrupper.

Ekspertutvalget har fokusert på tre mulige løsninger for å finansiere tverrfaglighet innenfor fastlegeordningen. Disse utgjør å utvide muligheten til å delegere oppgaver fra lege til annet personell, å innføre profesjonsnøytrale takster, og å innføre egne takster for ulike personellgrupper. For de to sistnevnte alternativene vil personellet utløse takster selvstendig, mer uavhengig av legen, enn ved delegering.

Ekspertutvalget mener egne takster for andre personellgrupper framstår som å gi begrenset merverdi, ut over hva man kan oppnå gjennom de to andre løsningene. Ekspertutvalget mener derfor delegering og profesjonsnøytrale takster er de mest aktuelle alternativene.

Organisering og finansiering av allmennlegetjenesten i Danmark har betydelige likhetstrekk med fastlegeordningen i Norge. Ekspertutvalget mener enkelte av løsningene i Danmark kan være aktuelle for Norge. Erfaringene i Danmark med høyere grad av delegering fra lege til annet personell, framstår som relevant for Norge. I Danmark ivaretar hver fastlege 1600-1700 innbyggere. Legene har altså betydelig lengre lister enn i Norge. Leger under spesialisering jobber på andre legers liste i Danmark. I tillegg til å håndtere en lang liste, har Danmark en større bredde i annet personell i fastlegekontorene og antallet annet personell er høyere. Særlig er det langt flere sykepleiere i fastlegekontorene i Danmark, sammenlignet med Norge. Det framstår som at mulighetene for fastlegen til å delegere oppgaver, har bidratt til denne situasjonen. Å utvide fastlegenes adgang til delegering, vil være et virkemiddel for å finansiere de tjenestene som fastlegene leverer i dag, og vil bidra til å avlaste fastlegene.

Delegering har noen begrensninger. De innebærer at det kun er legeoppgaver som kan delegeres, fordi det er legetakster som skal benyttes. Delegering vil således kunne benyttes slik at flere oppgaver kan løses av annet helsepersonell som sykepleiere, og eventuelt helsesekretærer. Oppgaver som fastlegen ikke gjør i dag, vil ikke kunne delegeres. Det vil ikke være mulig å delegere oppgaver som går ut over legens eget kompetansenivå, eksempelvis til fysioterapeuter og psykologer. Delegering vil være begrensende for bredden i ulike helsepersonellgrupper på fastlegekontoret.

Et alternativ er profesjonsnøytrale takster. Da vil man kunne finansiere tjenester utover dagens legetjenester, og andre personellgrupper vil kunne utløse takstene selvstendig. Profesjonsnøytral finansiering innebærer en bevegelse fra at finansieringsregelverket hvor takstene definerer hvilke personellgrupper som kan utføre tjenestene, til at finansieringen blir nøytral når det gjelder hvem som leverer dem. Dette har vært en ønsket utvikling innenfor sykehussektoren og i øvrig helse- og omsorgstjeneste. Annet regelverk og andre virkemidler enn finansieringen, ivaretar kravene om forsvarlige og kvalitativt gode tjenester.

Ekspertutvalget anbefaler en utvikling mot større grad av profesjonsnøytral finansiering. Med profesjonsnøytral finansiering gis tjenesteyterne frihet til å velge hvilket personell som skal levere tjenestene. Samtidig flyttes mer av ansvaret for disse valgene ut til tjenesteyterne. Ekspertutvalget mener dette forutsetter et tydelig ansvar og en tydelig definert ledelse av virksomhetene som skal levere tjenestene. Bruk av profesjonsnøytrale takster kan knyttes til ny organisering av fastlegevirksomhet, i form av fastlegeselskap eller kommunale fastlegekontor. En slik avgrensning kan også være et insentiv for å få solo- eller gruppepraksiser til å gå over til fastlegeselskap.

Med profesjonsnøytrale takster vil betalingen (honoraret) for aktiviteten i utgangspunktet være lik uavhengig av hvilken personellgruppe som utløser taksten ved å utføre aktiviteten. Det må vurderes om enkelte eller alle takster skal være profesjonsnøytrale, og hvilke takster det er behov for hvis nye personellgrupper skal inkluderes. Profesjonsnøytrale takster kan utløses selvstendig av annet personell, og vil samtidig innebære en større grad av selvstendighet i arbeidet for personellgruppene, sammenliknet med delegering.

Ekspertutvalget anbefaler at fastlegeselskap med en klart definert ledelse eller et kommunalt fastlegekontor med tilsvarende organisering, bør kunne bruke profesjonsnøytrale takster. Delegering anbefales avgrenset til ordinære fastlegekontor innenfor dagens ordning med gruppepraksis og solopraksis.

Det bør følges med på endringer som økt tverrfaglighet i fastlegetjenesten vil skape, for å kartlegge tilsiktede og utilsiktede virkninger, med sikte på å vurdere justeringer i innretningen.

6.4.3 Behov for ledelse og støtte i faglige vurderinger

Om begrensningen av hvem som utfører oppgaver fjernes eller justeres i takstsystemet, vil hvilke oppgaver annet helsepersonell kan utføre hovedsakelig baseres på en forsvarlighetsvurdering. Det kan være en risiko for at for mye oppgaver overlates til annet personell. Det vil etter ekspertutvalgets vurdering være behov for å iverksette tiltak for å sikre at kvaliteten i tjenestene opprettholdes.

Når flere faggrupper jobber selvstendig, vil det være behov for at oppgavedelingen er lederstyrt. Dette ansvaret inngår som en del av virksomhetens plikt til å etablere internkontrollsystem, og sikre forsvarlig drift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a og § 2-2, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Ledelse inngår i ansvaret som virksomhetsansvarlig. På fastlegekontoret er det i dag den enkelte fastlege som er virksomhetsansvarlig. Om fastlegekontoret var organisert som et fastlegeselskap, ville ansvaret kunne løftes opp fra den enkelte lege til virksomhetsleder. For et kommunalt drevet fastlegekontor vil virksomhetsansvaret ligge hos kommunen.

Den varierende ledelsesstrukturen og det individuelle utgangspunktet for dagens gruppe- og solopraksiser danner grunnlag for ekspertutvalgets anbefaling om at profesjonsnøytrale takster bør forbeholdes fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor.

Ved delegering vil fastlegen være personlig medisinskfaglig ansvarlig for oppgaver som delegeres og utføres av annet helsepersonell. Det personlige ansvaret ved delegering passer etter utvalgets vurdering med det individuelle utgangspunktet for dagens gruppe- og solopraksis.

For å sikre at kvaliteten opprettholdes i tjenesten, anbefaler ekspertutvalget at det utarbeides en nasjonal veileder for hvilke oppgaver andre helsepersonellgrupper på fastlegekontoret kan utføre innenfor rammen av forsvarlighetskravet. En veileder vil gi støtte til både fastleger og virksomhetsleder, og bidra til at det ligger gode faglige vurderinger til grunn for oppgaveløsningen. Det vil også på det enkelte fastlegekontor og fastlegeselskap være behov for at det foreligger skriftlige instrukser i form av arbeidsbeskrivelser knyttet til oppgavene.

6.4.4 Kostnader og kostnadskontroll

Ekspertutvalget mener økt grad av tverrfaglighet vil ha positive effekter. Andre personellgrupper skal både bidra til å avlaste fastlegen, og yte tverrfaglige tjenester ut over det som er i fastlegekontorene i dag. En slik utvidelse av virksomheten vil medføre kostnader.

Merkostnadene vil avhenge av flere forhold, blant annet hvilke personellgrupper som skal inn i fastlegevirksomhetene og hvor mange. Et viktig spørsmål for kostnadene, er i hvilken grad aktiviteten til annet personell kommer i tillegg til eller i stedet for fastlegenes nåværende aktivitet. Utvidelse av samlet aktivitet vil gi økte utgifter gjennom takster.

Det er vanskelig å estimere forventede merkostnader. Kostnadene som her er beregnet, vil ikke inntreffe umiddelbart. Virksomhetene vil trenge tid for å vurdere om de vil ansette personell, deretter legge til rette og gjennomføre ansettelsesprosesser, og så utvikle det tverrfaglige arbeidet. Dette gir myndighetene anledning til å følge med, evaluere og justere kursen underveis. Samtidig må virksomhetene ha sikkerhet om stabilitet i finansieringen, slik at de kan ansette personell.

Med innføring av profesjonsnøytrale takster og utvidet mulighet for delegering på fastlegekontoret, vil det være nødvendig at det innføres tiltak for kostnadskontroll. Danmark har en ordning hvor det er begrenset hvor mye refusjoner en lege kan motta i løpet av en tidsperiode. Det vil også være mulig å sette begrensninger på antall annet personell, antall konsultasjoner eller hvor mye disse kan takste. Økt andel basisfinansiering med tilhørende lavere takster (jf. anbefalinger fra flertallet i utvalget i kapittel 5.7) vil også redusere insentivene for overforbruk, og dermed være viktig for kostnadskontroll. Ekspertutvalgets illustrerende beregninger kan tyde på noen grad av selvdisiplinerende insentiver, ved at lønnsomheten er begrenset for en fastlege av å ansette annet personell dersom det ikke gjøres enten for å ta over fastlegens oppgaver eller for at fastlegen skal kunne utvide listelengden. Ekspertutvalget anbefaler at tiltak for kostnadskontroll utredes videre.