NOU 2015: 11

Med åpne kort — Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Til innholdsfortegnelse

Litteraturliste

Aaraas, I. J. (2000). Kommunikasjon med pasienten om klager og feil. I: A. Syse, R. Førde, & O. H. Førde, Medisinske feil (ss. 155–67). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aase, I., Aase, K., & Dieckmann, P. (2013). Teaching interprofessional teamwork in medical and nursing education in Norway: A content analysis. Journal of Interprofessional Care, ss. 238–45.

Aase, I., Aase, K., & Hansen, B. S. (2014). Norwegian nursing and medical students’ perception of interprofessional teamwork: A qualitative study. BMC Medical Education, ss. 1–9.

Aase, I., & Hansen, B. S. (2015). Trening av tverrprofesjonelt samarbeid i helseutdanninger. I: K. Aase, Pasientsikkerhet – teori og praksis (ss. 205–220). Oslo: Universitetsforlaget.

Aase, K. (2010). Pasientsikkerhet – hendelser, begreper og omfang. I: K. Aase, Pasientsikkerhet – teori og praksis i helsevesenet (ss. 17–29). Oslo: Universitetsforlaget.

Aase, K., & Rosness, R. (2013). Att förstå olyckor och resiliens i organisastioner – sex perspektiv. I: S. Ödegård, Patientsäkerhet. Teori och praktik (ss. 294–328). Stockholm: Liber.

Aase, K., & Wiig, S. (2010). Skape og opprettholde et lærende helsevesen. I: K. Aase, Pasientsikkerhet – teori og praksis i helsevesenet (ss. 59–73). Oslo: Universitetsforlaget.

Aase, K., & Wiig, S. (2015). Læring og uønskede hendelser. I: K. Aase, Pasientsikkerhet – teori og praksis (ss. 98–112). Oslo: Universitetsforlaget.

Aasland, O. G., & Førde, R. (2005). Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’ personal and professional lives: the importance of being open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care, ss. 13–7.

Alves de Rezende, B., Or, Z., Com-Ruelle, L., & Michel, P. (2012). Economic evaluation in patient safety: a literature review of methods. BMJ Qual Saf, ss.1–9.

Andenæs, J. (2004). Alminnelig strafferett (5. utgave ved Magnus Matningsdal og Georg Fr. Rieber–Mohn). Oslo: Universitetsforlaget.

Andreasen, S., Backe, B., & Øian, P. (2013). Claims for compensation after alleged birth asphyxia: a nationawide study covering 15 years. Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica, ss. 152–158.

Andrulis, D., & Brach, C. (2007). Integrating Literacy, Culture, and Language to Improve Health Care Quality for Diverse Populations. Am J Health Behav, ss. 122–133.

Arianson, H. (2006). Tilsyn – en akseptert og virkningsfull aktivitet? En kvalitativ og kvantitativ vurdering av tilsyn med 26 fødeinstitusjoner. (Master). Oslo: Universitetet i Oslo.

Arianson, H., Elvbakken, K. T, & Malterud, K. (2008). Hvordan opplevde helsepersonell tilsynet med fødeinstitusjoner? TDNL, ss. 1179–81

Arntzen, E. (2014). Ledelse og kvalitet i helsetjenesten. Arbeidsglede og orden i eget hus. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Arterburn, D., Wellman, R., Westbrook, E., Rutter, C., Ross, T., McCulloch, D., & Jung, C. (2012). Introducing Decision Aids At Group Health Was Linked To Sharply Lower Hip And Knee Surgery And Costs. Health Affairs, ss. 2094–2104.

Askim, J., Baldersheim, H., Klausen, J. E., Renå, H., Smith, E., & Zeiner, H. (2013). Hvordan påvirker det statlige tilsynet kommunene og det lokale selvstyret? Oslo: Norsk institutt for by– og regionforskning.

Askvik, K. (2014). Lege– og sykepleierstudenter må lære mer om hverandre. Dagens Medisin.

Aven, T. (1997). Pålitelighets- og risikoanalyse. Oslo: Universitetsforlaget.

Aven, T. (2014). Risk, surprises and black swans. New York: Routledge.

Aven, T. (2015). Risikostyring. Oslo: Universitetsforlaget.

Baines, R. J., Langelaan, M., Bruijne, M. C., de, Asscheman, H., Spreeuwenberg, P., van de Steeg, L., Siemerink, K. M., van Rosse, F., Broekens, M., & Wagner, C. (2013). Changes in adverse rates in hospitals over time: a longitudinal retrospective patient record review study. BMJ Qual Saf, ss. 290–298.

Befring, A. K. & Ohnstad, B. (2010). Helsepersonelloven – med kommentarer (3. utgave). Bergen: Fagbokforlaget.

Befring, A. K., Kjelland, M. & Syse, A. (red.) (2015). Sentrale helserettslige emner. Oslo: Institutt for offentlig rett, UiO/Akademika.

Behr, L., Grit, K., Bal, R., & Robben, P. (2015). Framing and reframing critical incidents in hospitals. Health, Risk & Society, ss. 81–97.

Benson, L. A., Boyd, A., & Walshe, K. (2006). Learning from regulatory interventions in healthcare. Clinical Governance: An International Journal, ss. 213–224.

Bjerkan, A. M., Holmboe, O., & Skudal, K. E. (2014) Pasienterfaringer med norske sykehus: Nasjonale resultater i 2013. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Black, L. (2007). Effects of Malpractice Law on the Practice of Medicine. American Medical Association Journal of Ethics, ss. 437–440.

Black, N., & Mays, N. (2013). Public inquiries into health care in the UK: A sound basis for policy-making? Journal of Health Services Research and Policy, ss. 129–131.

Blair, J. (2013). Everybody’s life has worth – Getting it right in hospital for people with an intellectual disability and reducing clinical risks. Clinical risk management, ss. 58–63.

Botten, G., & Aasland, O. G. (2000). Befolkningens ønsker om helsetjenester. Tidsskr Nor Lægeforen, ss. 2995–9.

Braut, G. S. (2000). Verdigrunnlaget for medisinen i komande tider. Tidsskr Nor Lægeforen, ss. 3743–5.

Braut, G., & Njå, O. (2009). Learning from accidents (incidents). Theoretical perspectives on investigation reports as educational tools. I: R. Briš, C. S. Guedes & S. Martorell, Reliability Risk and Safety. Theory and Applications (ss. 9–16). London: Taylor & Francis Group.

Braut, G. S., Rake, E. L., Aanestad, R., & Njå, O. (2012). Risk images as basis for decisions related to provision of public services. Risk Management, ss. 60–76.

Brubakk, K., Vist, G. E., Bukholm, G., Barach, P., & Tjomsland, O. (2015). A systematic reciew of hospital accreditation: the challenges of measuering complex intervention effects. BMC Health Services Research, ss. 1–10.

Burnett, S., Renz, A., Wiig, S., Fernandes, A., Weggelaar, A. M., Calltorp, J., & Fulop, N. (2013). Prospects for comparing European hospitals in terms of quality and safety: lessons from a comparative study in five countries. International Journal of Quality in Health Care, ss. 1–7.

Card, A. J., Ward, J., & Clarkson, J. (2012). Successful risk assessment may not always lead to successful risk control: A systematic literature review of risk control after root cause analysis. Journal of healthcare risk management, ss. 6–12.

Cook, R. (2013). Systemperspektivet på säkerhet. I: S. Ödegård, Patientsäkerhet. Teori och praktik (ss. 142–147). Stockholm: Liber.

de Bruijne, M., Zegers, M., Hoonhout, L., & Wagner, C. (2007). Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam: Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek.

de Vries, E., Ramrattan, M., Smorenburg, S., Gouma, D., & Boermeester, M. (2008). The incidence and nature of in–hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care, ss. 216–223.

Deilkås, E. T. (2014). Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool 2013. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Department of Health. (2000). An Organization with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS. London: The Stationery Office.

Difi. (2014). Viltvoksende nemnder? Om organisering og regulering av statlige klagenemnder. Oslo: Difi.

Dixon-Woods, M., Baker, R., Charles, K., Dawson, J., Jerzembek, G., Martin, G., & West, M. (2013). Culture and behaviour in the English National Health Service: overview of lessons from a large multimethod study. BMJ Qual Saf, ss. 1–10.

Dokument 8:106 S (2009–2010) Representantforslag fra stortingsrepresentantene Bent Høie og Sonja Irene Sjøli om bedre rettssikkerhet for pasienter.

Dokument 8:146 S (2009–2010) Representantforslag fra stortingsrepresentantene Bent Høie, Sonja Irene Sjøli og Laila Dåvøy om opprettelse av en «havarikommisjon» for helsesektoren.

Dokument 8:5 S (2011–2012) Representantforslag fra stortingsrepresentantene Erna Solberg, Bent Høie og Sonja Irene Sjøli om bedre kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten.

Donaldson, L. (2004). World Alliance for Patient Safety: forward programme. Genève: WHO.

Easterby-Smith, M., & Lyles, M. (2009). Handbook of organizational learning and knowledge management. West Sussex: Wiley.

Eckhoff, T., & Smith, E. (2010). Forvaltningsrett. Oslo: Universitetsforlaget.

Eide, A. (2006). Retten til helse som menneskerettighet. Nordisk tidsskrift for menneskerettigheter, ss. 274–290.

Eide, A., Haffeld, J. & Norheim, O. F. (2011). Helse som menneskerettighet. Tidsskrift Norske Legeforening, ss. 2029–31.

Emmerich, N. (2015). Caring for quality of care: symboloc violence and the bureaucracies of audit. BMC Medical Ethics, ss. 1–12.

Erikson–Zetterquist, U., Kalling, T., Styhre, A., & Woll, K. (2014). Organisasjonsteori. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.

European Commission, Patient Safety and Quality of Care working group. (2014). Key findings and recommendations on education and training in patient safety across Europe. European Commission.

Falstie–Jensen, A. M., Larsson, H., Hollnagel, E., Nørgaard, M., Svendsen, M., & Johnsen, S. (2015). Compliance with hospital accreditation and patient mortality: a Danish nationwide population–based study. International Journal for Quality in health Care, ss. 165–174.

Felberg, T. R. (2013). Sluttrapport – Kommunikasjon via tolk for offentlig ansatte 2011–2012. Oslo: Høgskolen i Oslo og Akershus.

Flodgren, G., Pomey, M. P., Taber, S. A., & Eccles, M. P. (2011). Effectiveness of external inspection of compliance with standards in improving healthcare organisation behaviour, healthcare professional behaviour or patient outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, ss. 1–47.

Flores, G., Abreu, M., Barone, C. P., Bachur, R., & Lin, H. (2012). Errors of medical interpretation and their potential clinical consequences: a comparison of professional versus ad hoc versus no interpreters. Ann Emerg Med, ss. 545–53.

Francis, R. (2013). Report of the Mid Staffordshire. NHS Foundation Trust. Public Inquiry. Executive summary. Hentet mai 2014 fra www.midstaffspublicinquiry.com

Gherardi, S., & Nicolini, D. (2000). The Organizational Learning of Safety in Communities of Practice. Journal of Management Inquiry, ss. 7–18.

Gillespie, B., Chaboyer, W., & Murray, P. (2010). Enhancing Communication in Surgery Through Team Training Interventions: A Systematic Literature Review. AORN Journal, ss. 642–657.

Gravel, K., Légaré, F., & Graham, I. D. (2006). Barriers and facilitators to implementing shared decision–making in clinical practice: a systematic review of health professionals. Implementation Science, ss. 1–12.

Greenfield, D., & Braithwaite, J. (2008). Health sector accreditation research: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care, ss. 172–183.

Greenfield, D., Pawsey, M., Hinchcliff, R., Moldovan, M., & Braithwaite, J. (2012). The standard of healthcare accreditation standards: a review of empirical research underpinning their development and impact. BMC Health Services Research, ss. 1–14.

Gunbjørud, A. B. (2007). Klagesaker – pest, plage eller inspirasjonskilde? Michael, ss. 116 –123.

Haugland, A. (2015). Bruk av funksjonsbasert regelverk og rettslige standarder. I: P. H. Lindøe, G. S. Braut, & J. Kringen, Risiko og tilsyn – Risikostyring og rettslig regulering. Oslo: Universitetsforlaget.

Haugum, M., Bjertnæs, Ø. A., & Lindahl, A. K. (2014). Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten i 2014: en undersøkelse med basis i GallupPanelet. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Heslop, P., Blair, P. S., Fleming, P., Hoghton, M., Marriott, A., & Russ, L. (2014). The Confidential Inquiry into premature deaths of people with intellectual disabilities in the UK: a population–based study. The Lancet, ss. 889–895.

Hinchcliff, R., Greenfield, D., Moldovan, M., Westbrook, J. I., Pawsey, M., Mumford, V., & Braithwaite, J. (2012). Narrative synthesis of health service accreditation literature. BMJ Quality & Safety, ss. 979–991.

Hjort, P. F. (2007). Uheldige hendelser i helsetjenesten – en lære-, tenke- og faktabok. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Hollnagel, E. (2006). Barriers and accident prevention. Farnham: Ashgate.

Hollnagel, E. (2014). Safety–I and Safety–II. Farnham: Ashgate.

Hollnagel, E., Braithwaite, J., & Wears, R. (2013). Resilient health care. Farnham: Ashgate.

Hovlid E. (2014). Korleis verkar tilsyn? Dagens Medisin.

Håkonsen, H., & Toverud, E. L. (2012). Cultural influences on medicine use among first–generation Pakistani immigrants in Norway. European Journal of Clinical Pharmacology, ss. 171–178.

Indset, M., Klausen, J. E., Smith, E., & Winsvold, M. (2011). Samordning av statlig tilsyn og systemrevisjon som tilsynsmetode. Oslo: NIBR, rapport 2011:28.

Innst. O. nr. 68 (2000–2001) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven).

Innst. O. nr. 18 (2002–2003) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om endringer i lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten og i enkelte andre lover.

Innst. O. nr. 19 (2006–2007) Innstilling frå Kommunal– og forvaltningskomiteen om lov om endringar i lov 25. september 1992 nr. 107 om kommunar og fylkeskommunar m.m. (statleg tilsyn med kommunesektoren).

Innst. 180 S (2009–2010) Innstilling fra Kommunal– og forvaltningskomiteen om gjennomgang av særlovshjemler for statlig tilsyn med kommunene.

Innst. 332 S (2009–2010) Innstilling fra helse– og omsorgskomiteen til Dokument 8:106 S (2009–2010).

Innst. 185 S (2010–2011) Innstilling fra helse– og omsorgskomiteen til Dokument 8:146 S (2009–2010).

Innst. 177 S (2011–2012) Innstilling fra helse– og omsorgskomiteen til Dokument 8:5 S (2011–2012).

Innst. 314 L (2012–2013) Innstilling fra helse– og omsorgskomiteen til Prop. 100 L (2012–2013).

Innst. 250 S (2012–2013) Innstilling fra helse– og omsorgskomiteen til Meld. St. 10 (2012–2013).

Innst. 195 S (2014–2015) Innstilling fra helse– og omsorgskomiteen om kvalitet og pasientsikkerhet 2013.

Innst. 306 S og 307 L (2014–2015) Innstilling fra justiskomiteen om endringer i politiloven mv. (trygghet i hverdagen – nærpolitireformen).

Innst. 333 S (2014–2015) Innstilling fra kommunal– og forvaltningskomiteen om Meld. St. 14 (2014–2015).

Itoh, K., Andersen, H., Madsen, M., Østergaard, D., & Ikeno, M. (2006). Patient views of adverse events: comparisons of self–reported healthcare staff attitudes with disclosure of accident information. Appl Ergon, ss. 513–23.

Jacobs, E., Chen, A. H., Karliner, L. S., Agger-Gupta, N., & Mutha, S. (2006). The need for more research on language barriers in health care: a proposed research agenda. Milbank Q, ss. 111–33.

Jacobs, E. A., Leos, G. S., Rathouz, P. J., & Fu, P. Jr. (2011). Shared Networks Of Interpreter Services, At Relatively Low Cost, Can Help Providers Serve Patients With Limited English Skills. Health Aff October, ss. 1930–1938.

Joosten, E., DeFuentes–Merillas, L., de Weert, G., Sensky, T., van der Staak, C., & de Jong, C. (2008). Systematic Review of the Effects of Shared Decision-Making on Patient Satisfaction, Treatment Adherence and Health Status. Psychotherapy and Pshycosomatics, ss. 219–226.

Karliner, L. S., Jacobs, E. A., Chen, A. H., & Mutha, S. (2007). Do Professional Interpreters Improve Clinical Care for Patients with Limited English Proficiency? A Systematic Review of the Literature. Health Services Research, ss. 727–754.

Kinge, J. M., & Kornstad, T. (2013). Assimilation effects on infant mortality among immigrants in Norway. Discussion Papers 741. Statistics Norway.

Kinney, E. D. (2008). Recognition of the International Human Right to Health and Health Care In the United States. Rutgers Law Review, ss. 335–379.

Kirkehei, I., Lindahl, A., & Tinnå, M. (2012). Helsepersonell som har vært involvert i uønskede hendelser. Et systematisk litteratursøk. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Kjønstad, A. (2007). Helserett – pasienters og helsearbeideres rettsstilling. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To err is human. Building a safer health system. Washington D.C.: National Academy Press.

Kongsvik, T. (2013). Sikkerhet i organisasjoner. Oslo: Akademika forlag.

Kunnskapssenteret. (2014). God håndtering av alvorlige, uønskede hendelser i helsetjenesten (oversatt utgave). Oslo: Kunnskapssenteret.

Langelaan, M., Baines, R. J., Broekens, M. A., Siemerink, K. M., Steeg, L. van de, Asscheman, H., Bruijne, M. C. de, & Wagner, C. (2010). Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL .

Langelaan, M., Bruijne, M. C. de, Baines, R. J., Broekens, M. A., Hammink, K., Schilp, J., Verweij, L., Asscheman, H. & Wagner, C. (2013). Monitor zorggerelateerde schade 2011/2012: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL.

Laugaland, K., Aase, K., & Barach, P. (2011). Addressing risk factors for transitional care of the elderly – Literature review. Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety, ss. 1183–191.

Laugaland, K., Aase, K., & Barach, P. (2012). Interventions to improve patient safety in transitional care – A review of the evidence. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, ss. 2915–2924.

Leape, L. L. (2009). Errors in Medicine. Clin Chim Acta, ss. 2–5

Le Coze, J. (2008). Disasters and organisations: From lessons learnt to theorising. Safety Science, ss. 132–149.

Légaré, F., Ratté, S., Gravel, K., & Graham, I. D. (2008). Barriers and facilitators to implementing shared decision–making in clinical practice: Update of a systematic review of health professionals’ perceptions. Patient Education and Counseling, ss. 526–535.

Levas, M. N., Cowden, J. D., & Dowd, D. M. (2011). Effects of the Limited English Proficiency of Parents on Hospital Length of Stay and Home Health Care Referral for Their Home Health Care-Eligible Children With Infections. Arch Pediatr Adolesc Med, ss. 831–836.

Lindholm, M., Hargraves, J., Ferguson, W., & Reed, G. (2012, Oktober). Professional Language Interpretation and Inpatient Length of Stay and Readmission Rates. J Gen Intern Med., ss. 1294–9.

Lippestad, J. W., Melby, L., Kilskar, L. S., & Øren, A. (2014). Evaluering av meldeordning om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Oslo: SINTEF.

Lundberg, J., Rollenhagen, C., & Hollnagel, E. (2009). What–you–look–for–is–what–you–find– The consequenses of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Safety Science, ss. 1297–1311.

Lundberg, J., Rollenhagen, C., & Hollnagel, E. (2010). What you find is not always what you fix – How other aspects than causes of accidents decide recommendations for remedial actions. Accident Analysis and Prevention, ss. 2132–2139.

Macrae, C. (2014). Early warnings, weak signals and learning from healthcare disasters. BMJ, ss. 440–445.

Macrae, C., & Vincent, C. (2014). Learning from failure: the need for independent safety investigation in healthcare. Journal of the Royal Society of Medicine, ss. 439–443.

Magelssen, R. (2012). Hva lærer fremtidige sykepleiere om migrasjon & helse? Oslo: NAKMI.

Martin, G., & Dixon-Woods, M. (2014). After Mid Staffordshire: from acknowledgement, through learning, to improvement. BMJ Quality and Safety, ss. 706–708.

Marx, D. (2001). Patient safety and the «Just culture». A primer for health care executives. New York: Columbia University.

Meld. St. 7 (2009–2010) Gjennomgang av særlovshjemler for statlig tilsyn med kommunene.

Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse– og omsorgsplan (2011–2015).

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd.

Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester.

Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen.

Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013.

Meld. St. 14 (2014–2015) Kommunereformen – nye oppgaver til større kommuner.

Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet.

Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen — Riktig bruk – bedre helse.

Mengis, J., & Nicolini, D. (2011). Challenges to Learn from Clinical Adverse Events: A study of Root Cause Analysis in Practice. I E. Rowley, & J. Waring, A socio–cultural perspective on patient safety. Farnham: Ashgate Publishing Company.

Mesel, T. (2014). Når noe går galt. Fortellinger om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten. Oslo: Cappelen Damm akademisk.

Michael, J. (2008). Healthcare for all. Hentet fra http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http:/www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_106126.pdf.

Michael, J., & Richardson, A. (2008). Healthcare for All: The Independent Inquiry into Access to Healthcare for People with Learning Disabilities. Tizard Learning Disability Review, ss. 28–34.

Molven, O., & Svenningsen, C. (2012). Påtalebegjæring ved brudd på kravet om forsvarlig helsehjelp. Tidsskr Nor Legeforen, ss. 316–20.

Mumford, V., Greenfield, D., Hogden, A., Forde, K., Westbrook, J., & Braithwaite, J. (2015). Counting the costs of accreditation in acute care: an activity-based costing approach. BMJ Open, doi:10.1136/bmjopen–2015–008850.

National Advisory Group on the Safety of Patients in England. (2013). A promise to learn – a commitment to act. Improving the Safety of Patients in England. London: Department of Health.

Nguyen–Duy, I., Smith, E., & Baldersheim, H. (2009). Tvisteløsningsordninger mellom stat og kommune. Oslo: Institutt for offentlig rett.

Nicholine, D., Waring, J., & Mengis, J. (2011). Policy and practice in the use of root cause analysis to investigate clinical adverse events: Mind the gap. Social Science & Medicine, ss. 217–225.

Nonaka, I., & Takeuchi, H. (1995). The Knowledge creating company. New York: Oxford University.

Normann, L., Schiefloe, P. M., & Stangeland, S. B. (2012). Evaluering av Statens helsetilsyns utrykningsgruppe.

NOU 1992: 6 Erstatning ved pasientskader.

NOU 2002: 4 Ny straffelov – Straffelovkommisjonens delutredning VII.

NOU 2003: 15 Fra bot til bedring.

NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial– og helsetjenestene – samordning og samhandling i kommunale sosial– og helsetjenester.

NOU 2009: 9 Lov om offentlige undersøkelseskommisjoner. Særskilt oppnevnte offentlige kommisjoner.

NOU 2009: 15 Skjult informasjon – åpen kontroll – Metodekontrollutvalgets evaluering av lovgivningen om politiets bruk av skjulte tvangsmidler og behandling av informasjon i straffesaker.

NOU 2012: 17 Om kjærlighet og kjøletårn – Strafferettslige spørsmål ved alvorlige smittsomme sykdommer.

NOU 2013: 9 Ett politi – rustet til å møte fremtidens utfordringer.

NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektor – et spørsmål om rettssikkerhet og likeverd.

NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten.

Ocloo, J. E. (2010). Harmed patients gaining voice: Challenging dominant perspectives in the construction of medical harm and patient safety reforms. Social Science & Medicine, ss. 510–516.

Ocloo, J. E., & Fulop, N. (2012). Developing a ‘critical’ approach to patient and public involvement in patient safety in the NHS: learning lessons from other parts of the public sector. Health Expectations, ss. 424–432.

OPM Evaluation team. (2009). Evaluation of the Healthcare Commission’s Healthcare Associated Infections Inspection Programme. London: OPM.

Ot.prp. nr. 10 (1998–99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m m.

Ot.prp. nr. 12 (1998–99) Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven).

Ot.prp. nr. 13 (1998–99) Om lov om helsepersonell m v (helsepersonelloven).

Ot.prp. nr. 31 (1998–99) Om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven).

Ot.prp. nr. 88 (1998–99) Om lov om strålevern og bruk av stråling.

Ot.prp. nr. 14 (2000–2001) Om lov om endringer i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m v (helsepersonelloven) og enkelte andre lover.

Ot.prp. nr. 105 (2001–2002) Om lov om endringer i lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten og i enkelte andre lover.

Ot.prp. nr. 51 (2004–2005) Om lov om mekling og rettergang i sivile tvister (tvisteloven).

Ot.prp. nr. 97 (2005–2006) Om lov om endringar i lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner m.m. (statleg tilsyn med kommunesektoren).

Ot.prp. nr. 23 (2007–2008) Om lov om endringer i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven (utvidelse av pasientombudsordningen til å gjelde kommunale helse- og sosialtjenester).

Ot.prp. nr. 25 (2007–2008) Om lov om endringer i helsepersonelloven og helseregisterloven (krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l., administrative reaksjoner og forbud mot urettmessig tilegnelse av helseopplysninger).

Ot.prp. nr. 26 (2007–2008) Om lov om endringer i helsepersonelloven og alternativ behandlingsloven (gjennomføring av direktiv 2005/36/EF om godkjenning av yrkeskvalifikasjoner for helsepersonell).

Ot.prp. nr. 84 (2008–2009) Om lov om endringar i helsepersonelloven m.m. (oppfølging av born som pårørande).

Oude Wesselink, S. F., Lingsma, H. F., Reulings, P. G., Wentzel, H. R., Erasmus, V., Robben, P. B., & Mackenbach, J. P. (2014). Does Government Supervision Improve Stop-Smoking Counseling in Midwifery Practices? Nicotine & Tobacco Research, ss. 572–575.

Patientombuddet. (2015). DPSD årsberetning 2014. Frederiksberg: Patientombuddet.

Perrow, P. C. (1984). Normal Accidents. New Jersey: Princeton University Press.

Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse– og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven).

Prop. 105 L (2010–2011) Endringar i straffeprosesslova mv. (etterforskingsplikt mv.).

Prop. 89 L (2011–2012) Endringer i helseregisterloven mv. (opprettelse av nasjonal kjernejournal m.m.).

Prop. 99 L (2011–2012) Endringar i helseregisterlova mv. (etablering av Norsk helsearkiv m.m.).

Prop. 100 L (2012–2013) Endringer i pasient– og brukerrettighetsloven mv. (styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling m.m.).

Prop. 72 L (2013–2014) Pasientjournalloven og helseregisterloven.

Prop. 3 L (2014–2015) Endringer i matloven (Mattilsynets organisering, gebyr og virkemidler).

Prop. 56 L (2014–2015) Endringer i pasient– og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg).

Prop. 81 L (2014–2015) Endringer i helsepersonelloven og helsetilsynsloven (spesialistutdanningen m.m.).

Prop. 125 L (2014–2015) Endringar i spesialisthelsetjenesteloven m.m. (kontaktlege i spesialisthelsetenesta m.m.).

Prop. 61 LS (2014–2015) Endringer i politiloven mv. (trygghet i hverdagen – nærpolitireformen).

Prop. 1 S (2014–2015) FOR BUDSJETTÅRET 2015. Helse- og omsorgsdepartementet.

Quick, O. (2014). Regulating and legislating safety: the case for candour. BMJ Qual Saf, ss. 1–5.

Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Farnham: Ashgate.

Reason, J. (2000). Human error: models and management. British Medical Journal, ss. 768–770.

Reason, J. (2013). Individ– och systemmodeller för felhandlingar – att skapa rätt balans i hälso- och sjukvården. I S. Ödegård, Patientsäkerhet. Teori og praktik (ss. 148–169). Stockholm: Liber.

Reeves, S., Lewin, S., Espin, S., & Zwarenstein, M. (2010). Interprofessional Teamwork for Health and Social Care. West Sussex: Wiley.

Reeves, S., Perrier, L., Goldman, J., Freeth, D., & Zwarenstein, M. (2013). Interprofessional education: effects on professional practice and healthcare outcomes (update). Cochrane Database of Systematic Reviews, doi: 10.1002/14651858.CD002213.pub3.

Riksrevisionen. (2015). Patientsäkerhet – har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? Stockholm: Riksrevisionen.

Ringard, Å., Sagan, A., Saunes I. S., & Lindahl, A. K. (2013). Norway: Health system review. Health Systems in Transition. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Rosness, R., Nesheim, T., & Tinmansvik, R. (2013). Kultur og systemer for læring. En kunnskapsoversikt om organisatorisk læring og sikkerhet. Trondheim: SINTEF.

Runciman, W., Roberts, R., & Madden, R. (1999). An iatrogenic injury classification. Meeting of heads of WHO collaborating centres for the classification of diseases. Geneva: World Health Organization.

Saastad, E., & Flesland, Ø. (2015). Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Salmon, J. W., Heavens, J., Lombard, C., & Tavrow, P. (2003). The Impact of Accreditation on the Quality of Hospital Care:. KwaZulu–Natal Province: Republic of South Africa.

Saracci, R. (2010). Epidemiology. Oxford: Oxford University Press.

Saunes, I., & Ringård, Å. (2013). Hva gjøres for å bedre pasientsikkerheten? Satsninger i sju land. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Saunes, I., Svendsby, P., Mølstad, K., & Thesen, J. (2010). Kartlegging av begrepet pasientsikkerhet. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Schiøler, T., Lipczak, H., Pedersen, B., Mogensen, T., Bech, K., Stockmarr, A., & Frølich, A. (2001). Forekomsten av utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskriftet for Læger, ss. 5370–8.

Schmidt, E., Goldhaber–Fiebert, S., Ho, L., & McDonald, K. (2013). Use of Simulation Exercises in Patient Safety Efforts. I A. F. Quality, Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices (ss. 439–460). Rockville: USA.

Schwappach, D., Massetti, C. M., & Gehring, K. (2012). Communication barriers in Counselling foreign language patients in public pharmacies: threats to patient safety? Int J Clin Pharm, ss. 765–72.

Schyve, P. M. (2007). Language Differences as a Barrier to Quality and Safety in Health Care: The Joint Commission Perspective. J Gen Intern Med., ss. 360–361.

Scott, J., Dawson, P., & Jones, D. (2012). Do older patients’ perceptions of safety highlight barriers that could make their care safer during organisational care transfers? BMJ Qual Saf, ss. 112–117.

Shaw, C. D. (2000). External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European Union countries. International Journal for Quality in Health Care, ss. 169–175.

Shaw, C. D. (2015). How can healthcare standards be standardised? BMJ Qual Saf, ss. 1–5.

Shaw, C. D., Groene, O., Botje, D., Sunol, R., Kutryba, B., Klazinga, N., Bruneau, C., Hammer, A., Wang, A., Arah, O. A., & Wagner, C. (2014). The effect of certification and accreditation on quality management in 4 clinical services in 73 European hospitals. Int J Qual Health Care, ss. 100–107.

Shaw, C., Groene, O., Mora, N., & Sunol, R. (2010). Accreditation and ISO certification: do they explain differences in quality management in European hospitals? International Journal for Quality in Health Care, ss. 445–451.

Slettan, S. (2002). Hva bør straffes? Jussens Venner, ss. 133–146.

Spath, P. (1999). Error Reduction in Health Care. San Francisco: Jossey – Bass.

Sperre Saunes, I., Helgeland, J., & Lindahl, A. K. (2014). Norsk helsetjeneste sammenliknet med andre europeiske OECD-land 2014. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Sosial– og helsedepartementet (2000). Helsepersonells personlige opplevelser og erfaringer ved å motta en administrativ reaksjon. Rapport fra intervjuundersøkelse januar–april 2000. Oslo: Sosial- og helsedepartementet.

SOU 2015:14 Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso– och sjukvården. Delbetänkande av Klagomålsutredningen.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2014). Ackreditering av sjukhus. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Statens helsepersonellnemnd. (2013). Årsrapport. Oslo: Statens helsepersonellnemnd

Statens helsepersonellnemnd. (2014). Årsrapport. Oslo: Statens helsepersonellnemnd

Statens helsetilsyn. (2002). Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten – rapport til Helsedepartementet. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2009). Læring av feil og klagesaker. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2011). Retningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2013). «Vi får satt fokus, blir bevisstgjort og må skjerpe faget...» – En deskriptiv undersøkelse med kommunale helse– og omsorgstjenester til eldre. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn (2014). Oppsummering fra Erfaringskonferanse om varselordningen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a) for somatisk spesialisthelsetjeneste. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2014). Oppsummering av satsinga på tilsyn med helse– og omsorgstenester til eldre 2009–2012. Oslo: Statens helsetilsyn, Rapport 1/2014.

Statens helsetilsyn (2014). Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser … kunne det skjedd hos oss? – Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2014). Tilsynsmeldingen. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2014). Årsrapport 2013. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn. (2015). Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn (2015) Utkast til rapport i tilsynssak – dødsfall etter postoperative komplikasjoner etter tonsillektomi. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn (2015). Årsrapport 2014. Oslo: Statens helsetilsyn.

Statens legemiddelverk. (2014). Bivirkningsrapport 2014 – hva kan vi lære? Oslo: Statens legemiddelverk.

Statens legemiddelverk. (2015). Årsrapport 2014. Oslo: Statens legemiddelverk.

Statens strålevern. (2014). Årsmelding 2013. Oslo: Statens strålevern.

Statens strålevern. (2015). Årsrapport 2014. Oslo: Statens strålevern.

Statistisk sentralbyrå. (2015). Nøkkeltall for innvandring og innvandrere. Hentet fra https://www.ssb.no/innvandring-og- innvandrere/nokkeltall.

Statskonsult. (2000). Notat 2000:8 Organisering av statlig tilsyn i Norge. Oslo: Statskonsult.

Statskontoret. (2014). Patientklagomål och patientsäkerhet. Utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso– och sjukvården. Stockholm: Statskontoret.

Statskontoret. (2015). Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg. Stockholm: Statskontoret.

Storm, M., & Wiig, S. (2015). Pasientperspektivet og sikkerhet. I: K. Aase, Pasientsikkerhet – teori og praksis (ss. 62–73). Oslo: Universitetsforlaget.

Storm, M., Siemens, I., Laugaland, K., Dyrstad, D., & Aase, K. (2014). Quality in transitional care of the elderly: Key challenges and relevant improvement measures. International Journal of Integrated Care, ss. 1–15.

St.meld. nr. 17 (2002–2003) Om statlige tilsyn.

St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller.

St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid.

Stub, M. (2011). Tilsynsforvaltningens kontrollvirksomhet. Oslo: Universitetsforlaget.

Stub, M. (2012). Tilsyn og rettssikkerhet. I: P. H. Lindøe, J. Kringen, & G. S. Braut, Risiko og tilsyn – Risikostyring og rettslig regulering, ss. (144–147). Oslo: Universitetsforlaget.

Sveriges Kommuner och Landsting. (2011). Kostnader, behandlingsval och kvalitet. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

Sveriges Kommuner och Landsting. (2013). Skador i vården – skadeöversikt och kostnad. Markörbaserad journalgranskning januari–juli 2013. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

Sveriges Kommuner och Landsting. (2014). Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

Syse, A. (2000). Medisinske feil – begrepsbruk, perspektiver og utsyn. I: A. Syse, R. Førde & O. H. Førde, Medisinske feil (ss. 17–43). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Syse, A. (2015). Pasient– og brukerrettighetsloven med kommentarer. (4. reviderte utgave). Oslo: Gyldendal Juridisk.

Syse, A., Førde, R., & Førde, O. H. (2000). Medisinske feil. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Syse, A., Kjelland, M., & Jørstad, R. G. (2011). Pasientskaderett – Pasientskadeloven med kommentarer og utvalgte emner. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Sørbye, I. K., Daltveit, A. K., Sundby, J., & Vangen, S. (2014). Preterm subtypes by immigrants’ length of residence in Norway: a population–based study. BMC Pregnancy Childbirth, ss. 1–14.

Sørbye, L. W., Grue, E. V., & Vetvik, E. (2009). Kunnskap om svikt i tjenester til skrøpelige eldre. Oslo: Diakonhjemmet Høgskole.

Taitz, J., Genn, K., Brooks, V., Ross, D., Ryan, K., Shumack, B., & Kennedy, P. (2010). System–wide learning from root cause analysis: a report from the New South Wales root cause analysis review committee. BMJ Quality & Safety, ss. 1–5.

Tamuz, M., Franchois, K., & Thomas, E. (2011). What’s past in prologue: Organizational learning from a serious patient injury. Safety Science, ss. 75–82.

Teigen, I. M., Rendum, K., Slørdal, L., & Spigset, O. (2009). Feilmedisinering hos pasienter innlagt i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen, ss. 1337–41.

The European Partnership of Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO). (2014). Report of a peer evaluation of the Danish Health and Medicines Authority. København: Sundhedsstyrelsen.

The Evidence Centre. (2013). Evidence scan: Involving patients in improving safety. London: The Health Foundation.

The Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry, Chaired by Francis, R. QC. (2013). Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry Executive summary (HC 947). London: The Stationery Office.

The National Patient Safety Foundation’s Lucian Leape Institute. (2014). Safety Is Personal: Partnering with Patients and Families for the Safest Care. Boston, MA: National Safety Foundation.

Thorsen, K., & Myrvang, V. (2008). Livsløp og hverdagsliv med utviklingshemning. Livsberetninger til personer med utviklingshemning og deres eldre foreldre. Tønsberg: Forlaget Aldring og helse.

Trygstad, S. C., & Andersen, R. K. (2015). Arbeidsmiljø i norske sykehus 2014. Oslo: Fafo.

Toebes, B., Ferguson, R., Markovic, M. M., & Nnamuchi, O. (2014). The Right to Health: a Multi–Country Study of Law, Policy and Practice. Haag: T.M.C. Asser Press.

Torgersen, R. (2012). Tilsyn og påtalemyndighet. I: P. H. Lindøe, J. Kringen, & G. S. Braut, Risiko og styring – Risikostyring og rettslig regulering (ss. 156–69). Oslo: Universitetsforlaget.

Tucker, A., & Edmondson, A. C. (2003). Why Hospitals Don’t Learn from Failures: Organizational psychological dynamics that inhibit system change. California Management Review, ss. 55–72.

Unbeck, M., Schildmeijer, K., Henriksson, P., Jürgensen, U., Muren, O., Nilsson, L., & Härenstam, K. (2013). Is detection of adverse events affected by record review methodology? An evaluation of the «Harvard Medical Practice Study» method and the «Global Trigger Tool». Pateint Safety in Surgery, ss. 1–12.

van Dishoeck, A. M., Oude Wesselink, S. F., Lingsma, H. F., Steyerberg, E., Robben, P. B., & Mackenbach, J. P. (2013). Transparency: can the effect of governmental surveillance be quantified? Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde, ss. 1–7.

Vincent, C., Young, M., & Phillips, A. (1994). Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet, ss. 1609–13.

Vincent, C., Burnett, S., & Carthey, J. (2014). Safety measurement and monitoring in healthcare: a framework to guide clinical teams and healthcare organisations in maintaining safety. BMJ Qual Saf, ss. 1–8.

Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych, M. (2001, Mars). Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, ss. 517–519.

von Plessen, C., Kodal, A., & Anhøj, J. (2012). Experiences with global trigger tool reviews in five Danish hospitals: an implementation study. BMJ Open, ss. 1–8.

Walshe, K. (2000). Clinical Governance: From Policy to Practice: Health Services Management Centre. Birmingham: University of Birmingham.

Walshe, K., Addicott, R., Boyd, A., Robertson, R., & Ross, S. (2014). Evaluating the Care Quality Commission’s acute hospital regulatory model: final report. Manchester: The University of Manchester and The King’s Fund.

Walshe, K., & Higgins, J. (2002). The use and impact of inquiries in the NHS. BMJ, ss. 895–900.

Walshe, K., & Shortell, S. M. (2004). When Things Go Wrong: How Health Care Organizations Deal With Major Failures. Health Aff, ss. 103–111.

Walshe, K., Wallace, L., Freeman, T., Latham, L., & Spurgeon, P. (2001). The external review of quality improvement in health care organizations: a qualitative study. International Journal for Quality in Health Care, ss. 367–374.

Waring, J., & Currie, G. (2011). The Politics of learning: The Dilemma for Patient Safety. I: E. Rowley, & J. Waring, A socio–cultural perspective on patient safety (Ch. 7). Farnham: Ashgate Publishing Company.

Weaver, S. J., Dy, S., Lubomski, L. H., & Wilson, R. (2013). Promoting a Culture of Safety. I: Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, (ss. 362–372). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality.

Weaver, S., & Rosen, M. (2013). Team-Training in Health Care. I: Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, (ss. 472–480). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality.

Weick, K., & Sutcliffe, K. (2007). Managing the unexpected: resilient performance in the age of the uncertainty. West Sussex: Wiley.

Weingart, S. N., Hamrick, H. E., Tutkus, S., Carbo, A., Sands, D. Z., Tess, A., & Phillips, R. S. (2008). Medication safety messages for patients via the web portal: The MedCheck intervention. International Journal of Medical Informatics, ss. 161–168.

West, E. (2000). Organizational sources of safety and danger: Sociological contributions to the study of adverse events. Quality in Health Care, ss. 120–126.

Westphal, D. W., Forbes, M. P., & Barach, P. (2010). Pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv: status, utfordringer og framtidens ideal. I: K. Aase, Pasientsikkerhet. Teori og praksis (ss. 255–278). Oslo: Universitetsforlaget.

Woloshynowych, M., Rogers, S., Taylor-Adams, S., & Vincent, C. (2005). The investigations and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Downley: Health Technology Assessment.

World Health Organization (WHO) (2010). Framework for Action on IPE &Collaborative practice. Genève: WHO

World Health Organization (WHO) (2011). WHO Patient Safety Curriculum Guide:multi–professional curriculum guide. Genève: WHO

Wiig, S. (2008). Contributions to risk management in the public sector. (Doctoral degree). Stavanger: University of Stavanger.

Witman, A. B., Park, D. M., & Hardin, S. B. (1996). How Do Patients Want Physicians to Handle Mistakes? A Survey of Internal Medicine Patients in an Academic Setting. Arch Intern Med, ss. 2565–9.

Wrigstad, J., Bergström, J., & Gustafson, P. (2014). Mind the gap between recommendation and implementation – principles and lessons in the aftermath of incident investigations: a semi-quantitative and qualitative study of factors leading to successful implementation of recommendations. BMJ Open, ss. 1–7.

Wrigstad, J., Bergström, J., & Gustafson, P. (2015). Incident investigations by the regulatory authority of Swedish healthcare – a 20–year perspective. Journal of Hospital Administration, ss. 68–76.

Wu, A. W., Lipshutz, A. K., & Pronovost, P. J. (2008). Effectiveness and Efficiency of Root Cause Analysis in Medicine. JAMA, ss. 685–687.

Wu, A. W., & Steckelberg, R. C. (2012). Medical error, incident investigation and the second victim: doing better but feeling worse? BMJ Quality and Safety, ss. 1–4.

Øyen, Ø. (2010). Vernet mot selvinkriminering i straffeprosessen. Bergen: Fagbokforlaget.

Øvretveit, J. (2009). Does improving quality save money? A review of evidence of which improvements to quality reduce costs to health service providers. London: The Health Foundation.

Åsprang, A. F., Frich, J. C., & Braut, G. S. (2015). Organizational impact of governmental audit of blood transfusion services in Norway: A qualitative study. Transfusion and Apheresis Science, ss. 1–5.

Til dokumentets forside