NOU 2015: 11

Med åpne kort — Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Til innholdsfortegnelse

8 Økonomiske og administrative konsekvenser

8.1 Innledning

Utvalget har foretatt en vurdering av de økonomiske og administrative konsekvensene av tiltakene som er foreslått. Det er en rekke usikkerhetsfaktorer og vanskelig å tallfeste konsekvensene. Utvalget har lagt vekt på å synliggjøre faktorer som vil medføre økt eller minsket ressursbruk og de premisser som er lagt til grunn. Enkelte av forslagene må konkretiseres nærmere før det er mulig å anslå kostnadene. I dette kapitlet gir utvalget en oversikt over hvilke vurderinger som er gjort knyttet opp mot hvert av punktene i kapittel 7.

Mange av utvalgets forslag er ment å bidra til økt pasientsikkerhet, åpenhet og tillit. I den grad tiltakene kan bidra til færre skader og dødsfall, vil de redusere både lidelse og utgifter. Det er på det rene at pasientskader og alvorlige hendelser leder til mange ulike typer av kostnader for samfunnet, slik som pasientskadeerstatning, sykepenger og uføretrygd i tillegg til ekstraarbeid og økte utgifter i helse- og omsorgstjenesten på grunn av økt antall liggedøgn i sykehus, reoperasjoner mv., jf. punkt 4.5.

Å konkretisere eventuelle innsparinger for samfunnet som følge av de tiltakene utvalget foreslår, har utvalget ikke sett som mulig. Som vist til i punkt 4.5, er det vanskelig å beregne de økonomiske konsekvensene av alvorlige hendelser, og det er også vanskelig å evaluere kost-nytte-effekten av pasientsikkerhetstiltak1. Dersom det blir en reduksjon i antall uønskede hendelser etter at tiltakene er innført, vil det ikke være mulig å påvise i hvilken grad dette skyldes akkurat de tiltakene utvalget foreslår. Det gjøres allerede mye arbeid med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. De tiltakene utvalget tilrår, vil inngå i en større sammenheng og forhåpentlig bidra til reduksjon av alvorlige hendelser og dermed også reduksjon av utgifter.

Forslagene vil ikke ha negative konsekvenser med hensyn til likestilling verken mellom kjønnene, for personer med nedsatt funksjonsevne eller for etniske minoriteter. Utvalget har i punkt 7.4.5 påpekt viktigheten av god kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient, bruker og pårørende også når det er barrierer i form av språk eller funksjonsnedsettelse.

Utvalget kan ikke se at noen av forslagene innebærer nevneverdige personvernmessige konsekvenser. Som det framgår i punkt 7.7.3.2, tilrår et samlet utvalg at plikten til å sende varsel om alvorlige hendelser til Helsetilsynet utvides til å gjelde en større krets av tjenesteytere. I punkt 7.6.6 foreslår et flertall av utvalgsmedlemmene at plikten til å sende melding om uønskede hendelser til Meldeordningen utvides til å gjelde en større krets av tjenesteytere. Det foreslås ikke endringer i de to ordningene som svekker personvernet. Utvalgets flertall foreslår derimot at forbudet mot å bruke meldinger mottatt av Meldeordningen til å innlede tilsynssak eller begjære påtale utvides, slik at vernet også gjelder virksomheter.

Forholdet til menneskerettighetene er omtalt i punkt 6.1.5 og 6.1.6.

8.2 Utvalgets anslag over økonomiske og administrative konsekvenser

8.2.1 Pasienter, brukere og pårørende

Utvalget har i punkt 7.2 gitt en samlet oversikt over de av utvalgets tilrådinger som omhandler bedre oppfølging og ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende samt styrking av deres rettigheter. Forslagene er i all hovedsak knyttet til helse- og omsorgstjenestene, Meldeordningen, tilsyn og politi. De økonomiske og administrative konsekvensene for disse instansene er omtalt i punktene nedenfor. Forslagene vil ikke ha direkte økonomiske konsekvenser for pasienter og pårørende.

8.2.2 Pasient- og brukerombudene

Det er lovfestet at pasient- og brukerombudene skal sørge for å gjøre ordningen kjent. Utvalget tilrår i punkt 7.3 at ombudene gjør en innsats for å gjøre ordningen bedre kjent enn den synes å være i dag. Viktige bidrag i dette arbeidet kan blant annet være videreutvikling av ombudenes nettsider, økt synlighet i media og bruk av sosiale medier. Utvalget vil også framheve viktigheten av utadrettet virksomhet med stedlig nærvær ved tjenestesteder og hos pasienter og brukere i den enkelte kommune, for å nå særskilt sårbare pasienter og brukere. Utvalgets vurdering er at tiltakene langt på vei må kunne gjennomføres innenfor de ordinære budsjettene. Utvalget legger likevel til grunn at omfattende stedlig nærvær ved tjenestesteder mv. er tid- og kostnadskrevende og vil forutsette noe tilførsel av ressurser dersom det ikke skal gå på bekostning av ombudenes øvrige oppgaver.

Utvalget fremmer ikke direkte forslag om utvidelse av ombudenes arbeidsområde, men anbefaler at arbeidsområdet klargjøres og at utvidelse av ombudsordningen vurderes i forbindelse med andre pågående prosesser. Utvalget har derfor ikke beregnet kostnader ved en eventuell utvidelse, men legger til grunn at en utvidelse av noe omfang vil kreve ressursøkning dersom ombudene skal kunne ivareta sine oppgaver på en god måte.

8.2.3 Virksomheter i helse- og omsorgstjenestene

Utvalget har lagt stor vekt på at det er virksomhetene selv som først og fremst kan bedre pasientsikkerheten og forebygge alvorlige hendelser. Det er også de som i første rekke må håndtere hendelser som oppstår. Utvalget har i punkt 7.4 foreslått flere tiltak som kan bidra i dette arbeidet.

For å forebygge alvorlige hendelser og håndtere og følge opp de som likevel skjer, er godt lederskap avgjørende. Det er behov for systematisk arbeid med pasientsikkerhet og økt vektlegging av brukermedvirkning. Ikke minst er det viktig med ledere som alltid viser ansvarlighet og opptrer med åpenhet og empati overfor pasient, bruker og pårørende. Mye av dette krever ikke ekstra tid eller andre ressurser i det daglige arbeidet. Mange ledere gjør dette på en god måte allerede. Utvalget viser til at det likevel er for mange historier fra pasienter, brukere og pårørende som dokumenterer at det er behov for tiltak. Blant de tiltakene som utvalget foreslår, er opplæring av ledere på alle nivå, men også av ansatte som til daglig yter tjenester til pasienter og brukere.

Tiltakene er av en slik art at utvalget mener de fleste langt på vei kan gjennomføres innenfor eksisterende økonomiske rammer. Utvalget tilrår at tiltakene inkluderes i de nasjonale prioriteringene de nærmeste årene. Utvalget peker på at for at tiltakene skal få ønsket effekt må myndighetene også prioritere opplæring som bidrar til enda bedre strukturer, rette holdninger og større bevissthet omkring pasientsikkerhet når det iverksettes regelendringer og andre tiltak. Det bør satses i linjen fra helseministeren og helt ut til ytterste ledd.

Utvalget mener arbeidet med å revidere forskriften om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten må sluttføres. Når den reviderte forskriften skal implementeres, foreslår utvalget at for eksempel Pasientsikkerhetsprogrammet kan få ansvaret for dette. Programmet har omfattende erfaring og kan vise til resultater når det gjelder implementering av pasientsikkerhetstiltak. Utvalget anser god implementering som en forutsetning for at flere ledere skal forstå og ta i bruk en revidert internkontrollforskrift. Arbeidet med implementeringen må gjøres på en måte som viser den praktiske nytten og betydningen styringssystemet har for det kliniske arbeidet.

Internkontroll er som nevnt et eksisterende krav, og utvalgets forslag innebærer i utgangspunktet ikke noe nytt som medfører økt ressursbruk for virksomhetene. Utvalgets forslag vil i første rekke forutsette ressursbruk til implementering av ny internkontrollforskrift. Ekstra midler i den forbindelse, vil kunne bidra til et enda bedre resultat.

Et annet av forslagene er lovfesting av at pasienter og pårørende skal tilbys møter etter alvorlige hendelser. Utvalget forutsetter at det allerede gjennomføres slike møter i mange tilfeller, men vil sikre de berørtes rett til slike møter gjennom en uttrykkelig lovbestemmelse. Det legges derfor til grunn at forslaget kan gjennomføres innenfor gjeldende ressursrammer ved enkelte omdisponeringer.

8.2.4 Helsepersonellutdanning

Utvalget har i punkt 7.5 foreslått endringer i grunnutdanning av helsepersonell. Disse endringene er foreslått tatt inn i fagopplæringen slik den er i dag, og ikke som et nytt fag. I stor grad dreier det seg om å integrere og tydeliggjøre praktisk pasientsikkerhetsarbeid, å benytte øvelser og simulering og vektlegge holdninger mv. Disse tiltakene vil kreve justeringer av undervisningen og opplæringen i eksisterende fag og bør kunne gjennomføres innenfor utdanningsinstitusjonenes eksisterende økonomiske rammer.

Det gjøres også arbeid på feltet som en del av pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender», som kan benyttes i utdanning på alle nivå, og som derved finansieres over programmets budsjett.

8.2.5 Meldeordninger

Meldeordningen for uønskede hendelser drives nå av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, men legges fra 1. januar 2016 til Helsedirektoratet.

Som det framgår i punkt 7.6, tilrår utvalget at meldepliktens formål å forbedre pasientsikkerheten understøttes ved å innrette ordningen mot utarbeiding og distribusjon av oppsummeringer og læringsnotater framfor tilbakemelding på enkeltmeldinger. Utvalget legger til grunn at dette vil medføre mindre arbeid for Meldeordningen ved at det etter utvalgets forslag i hovedsak bare skal sendes standardisert tilbakemelding. Samtidig kan det være ønskelig at det utarbeides flere oppsummeringer og læringsnotater mv. for å spre den kunnskapen som kan trekkes ut av meldingene, slik at det samlet sett ikke vil være mindre arbeid.

På sikt vil det kunne bli en arbeidsbesparelse for direktoratet ved at virksomhetene selv klassifiserer hendelsene etter et felles klassifikasjonssystem før meldingene sendes inn.

Utvalgets flertall – 12 av 14 medlemmer – tilrår at Meldeordningen omfatter en meldeplikt for alle tjenesteytere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten (også utenfor helseinstitusjon). Et samlet utvalg foreslår at pasienter, brukere og pårørende skal få rett til å melde om uønskede hendelser. Det forutsettes at utvidelsen vil føre til en betydelig økning i det totale antallet meldinger i forhold til dagens nivå (9536 i 2014), men kanskje noe gradvis etter hvert som ordningen blir bedre kjent og innarbeidet i virksomhetene.

Det er ikke mulig å tallfeste økningen i antall meldinger. Selv om meldeordningene i Norge og Danmark ikke er direkte sammenlignbare, er utvalgets anslag over antall nye meldinger gjort med utgangspunkt i fordelingen av meldinger fra spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og meldinger fra pasienter og pårørende i Danmark, jf. punkt 4.2.2. Det kan også nevnes at i den norske meldeordningen for legemiddelbivirkninger kom 434 av i alt 3015 bivirkningsmeldinger direkte fra pasient eller pårørende i 2014.2

På dette usikre grunnlaget antar utvalget at hvis forslaget om utvidelse gjennomføres, kan det medføre at det i alle fall på noe sikt vil komme mer enn dobbelt så mange meldinger totalt til Meldeordningen sammenlignet med dagens situasjon. Dette vil medføre økt ressursbehov i forhold til det som brukes på Meldeordningen i dag. Utvalget har fått oppgitt av Kunnskapssenteret at Meldeordningen isolert sett koster om lag 11 millioner kroner i året å drifte. Det må kunne legges til grunn en stordriftsfordel ved utvidelse slik at ressursbehovet ikke øker proporsjonalt med antall meldinger.

Ut fra disse forutsetningene antar utvalget at det vil kunne bli behov for anslagsvis en dobling av ressursene til Meldeordningen. Det vil i hovedsak være behov for flere årsverk. Behovet for tekniske tilpasninger antas begrenset.3 Utvalget antar at de ekstra ressursene en utvidelse vil kreve, er mulig å dekke ved omprioritering av Helsedirektoratets ressurser.

Utvalget legger til grunn at meldeplikt ikke vil medføre konsekvenser av vesentlig betydning for tjenesteyterne. De virksomheter som pålegges meldeplikt har krav på seg til å ha avvikssystemer. Utvalget antar at det allerede etablerte systemet til Meldeordningen med noe tilpasning vil kunne kommunisere med interne avvikssystemer i kommunene slik det gjør med spesialisthelsetjenesten. De som ikke har internt elektronisk avvikssystem som kan kommunisere med Meldeordningen, kan sende melding via et webskjema som er tilgjengelig på nettsiden melde.no.

Utvalget har ikke sett på utgifter ved å opprette en felles meldeportal for ulike meldeordninger i og med at det allerede pågår andre prosesser vedrørende dette.

8.2.6 Tilsyn og administrative reaksjoner

Utvalgets tilrådinger i punkt 7.7 for tilsynsmyndighetene omfatter regionalisering av oppgaver og flytting av myndighet til noen få regionale tilsynsenheter, fire til fem etter nærmere vurdering av hva som er hensiktsmessig. Utvalget har beskrevet to modeller for omorganisering (modell I og II), men har ikke anbefalt en bestemt modell. De økonomiske og administrative konsekvensene ved de to modellene vil være forskjellige. Konsekvensene som utvalget beskriver her, tar utgangspunkt i modell I. Modell II vil ha tilsvarende konsekvenser for Helsetilsynet og dagens klageinstanser, men i modell I opprettes det fire til fem nye enheter. Blant annet vil konsekvensene for fylkesmennene være forskjellige.

Med modell I blir de nye regionale tilsynsenhetene første instans i alle sakene. De får betydelige oppgaver overført til seg både fra de 18 (17 fra 1. januar 2016) fylkesmennene og fra Helsetilsynet, og må tilføres personell fra disse instansene. Tilsynsvirksomhet og behandling av rettighetsklager knyttet til helse- og omsorgstjenestene utgjør i dag i størrelsesorden 75 årsverk i Helsetilsynet og 150 årsverk hos fylkesmennene. Helsetilsynet bygges noe ned fordi oppgaver omfordeles, blant annet ved at de ikke lenger skal behandle tilsynssaker der det skal vurderes administrativ reaksjon. De skal heller ikke vurdere varsler om alvorlige hendelser og utføre stedlige undersøkelser i og med at de regionale enhetene får tillagt seg vedtaksmyndighet og oppgavene med varselsakene. Helsetilsynet må selv ta stilling til den konkrete organiseringen og hvilket behov det er for å bevare et sentralt kompetansemiljø i Helsetilsynet knyttet til undersøkelser av alvorlige hendelser. Helsetilsynet blir klageinstans for vedtak fattet av de regionale enhetene. Helsepersonellnemnda opphører som klageinstans for vedtak fra Helsetilsynet, se nedenfor.

Regionaliseringen forutsettes å ha et effektiviseringspotensial ved at saker som i dag er til behandling og vurdering både hos fylkesmennene og i Helsetilsynet, bare skal behandles av den regionale instansen. I 2014 behandlet Helsetilsynet 400 slike saker, og de mottok 444 saker. Saksbehandlingstiden i de sakene som i dag behandles både av fylkesmannen og Helsetilsynet, vil bli redusert.

I 2014 behandlet fylkesmennene til sammen om lag 3030 hendelsesbaserte tilsynssaker4, 50 planlagte tilsyn i spesialisthelsetjenesten, 282 planlagte tilsyn i kommunene og 2905 rettighetsklager. Helsetilsynet behandlet 414 varsler. Helsetilsynet gjennomførte stedlige undersøkelser i 20 av disse sakene, og fulgte selv opp virksomheter i ytterligere 36 av varselsakene, mens 169 saker ble overført til fylkesmennene Alle disse sakstypene skal fordeles på de regionale enhetene.5

Mange varslede hendelser overføres fra Helsetilsynet til fylkesmannen for behandling som ordinær tilsynssak. Arbeidet ved selve overføringen vil bortfalle når de regionale tilsynsenhetene skal behandle begge sakstyper.

Det er vanskelig å kvantifisere nærmere hvor stor effektiviseringsgevinsten ved omorganiseringen vil bli. Det må også påregnes at opprettelsen av de nye regionale tilsynsenhetene etter modell I vil innebære ekstra utgifter i startfasen. Frittstående enheter vil også bety at modell I vil ha noe større løpende kostnader fordi det krever opprettelse av et eget administrativt apparat. Med begge modeller vil det ta noe tid å innarbeide den nye organisasjonsformen og saksgangen. Det er derfor ikke realistisk at effektiviseringsgevinsten vil være til stede i fullt monn fra starten.

Noe av effektiviseringsgevinsten bør etter utvalgets vurdering brukes til å håndtere det økende antallet varsler om alvorlige hendelser innenfor den eksisterende varselordningen. De siste årene har det kommet rundt 400 varsler per år, men tallene så langt i 2015 kan tyde på en økning til over 500 varsler fra spesialisthelsetjenesten dette året. Hvert enkelt varsel må vurderes, og det må antas at det også vil være behov for flere stedlige undersøkelser. Det er ikke mulig å vite når antallet varsler vil stabilisere seg og på hvilket nivå. Utvalget mener effektiviseringen også vil gi rom for en viss økning i stedlige undersøkelser i spesialisthelsetjenesten utover det som følger av økt antall varsler, når effektiviseringsgevinsten er realisert fullt ut. Se punkt 7.7.2.4 og 7.7.3.1 hvor utvalget gir uttrykk for at det bør foretas stedlige undersøkelser i noe flere tilfeller enn det som gjøres i dag.

Dersom antallet varsler øker mer enn forutsatt og andre tilsynssaker er på dagens nivå eller fortsatt øker, vil det uansett modell kunne bli behov for økte ressurser for å håndtere oppgavene på en god måte. Det bemerkes at sakstallene i flere år har vært høyere enn de tallene som i statsbudsjettet er utgangspunkt for mål for saksbehandlingstid, jf. punkt 5.8.3.

En utvidelse av varselordningen til å omfatte hele helse- og omsorgstjenesten, slik utvalget foreslår i punkt 7.7.3.2, vil føre til ytterligere øking i antallet varsler. Håndteringen av de nye varslene vil i seg selv kreve ressurser, og det må forutsettes at også disse varslene viser behov for stedlige undersøkelser i noen tilfeller. Det er vanskelig å vurdere hvor stor økningen vil bli.

For å få en indikasjon på hvor mange varsler som kan forventes som følge av utvidelsen, har utvalget brukt fordelingen av de alvorligste sakene mellom tjenestenivåene i den danske meldeordningen. Meldeordningen i Norge omfatter ikke hendelser i de kommunale tjenestene. På dette høyst usikre grunnlaget anslår utvalget at antallet varsler vil øke med om lag 50 prosent som følge av utvidelsen. Det vil trolig skje en gradvis økning, slik som det har vært for spesialisthelsetjenesten. De siste årene har det kommet rundt 400 varsler per år. Dersom dette tallet legges til grunn, vil en utvidelse ut fra de nevnte forutsetningene føre til at det årlig blir omtrent 600 varsler samlet fra tjenesteytere i hele helse- og omsorgstjenesten. Som nevnt er imidlertid antallet varsler fra spesialisthelsetjenesten fortsatt økende.

I tillegg kommer varslene fra pasienter, brukere og pårørende dersom det innføres varslingsrett, slik utvalget foreslår. Det er vanskelig å forutse antallet slike varsler. Det må foretas vurdering av alle varsler og hvordan de skal følges opp, herunder om det skal foretas stedlig undersøkelse. Det må kunne legges til grunn at en del av varslene vil gjelde de samme hendelsene som er varslet av tjenesteyterne. Disse vil ikke medføre nevneverdig merarbeid.

Det må antas at en del av de sakene som vil bli varslet fra tjenesteyterne og/eller pasient/pårørende etter de foreslåtte reglene, uansett ville blitt tilsynssak, men det er vanskelig å si noe om hvor stor denne andelen vil være og forskjellen i ressursbruk.

Dersom utvidelsen medfører varsler i det omfanget som er antydet ovenfor eller mer, legger utvalget til grunn at utvidelse av varselordningen vil kreve økte ressurser til varselvurderinger og stedlige undersøkelser. Utvalget anslår at den foreslåtte utvidelsen vil beløpe seg til i størrelsesorden ti millioner kroner.

Utvalget legger til grunn at varslingsplikten ikke vil medføre konsekvenser av vesentlig betydning for virksomhetene som får plikt til varsle. Der det blir gjennomført stedlige undersøkelser, vil det kreve tid fra ansatte slik all tilsynsvirksomhet gjør enten det er gjennom skriftlig saksbehandling eller annen form for tilsyn.

Modell II medfører de samme endringene for Helsetilsynet og de nåværende klageinstansene, men fylkesmennene (i alle fylkene) vil beholde tilsynet med kommunale tjenester og delvis få vedtaksmyndighet i disse sakene. Samtidig vil noen av fylkesmennene bli «regionale fylkesmenn» som skal føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten tilsvarende de regionale enhetene i modell I. Dessuten skal de «regionale fylkesmennene» ha vedtaksmyndighet i alle saker hvor det er aktuelt med reaksjoner mot helsepersonell utover advarsel og suspensjon, og ha oppgavene med varsler om alvorlige hendelser fra hele helse- og omsorgstjenesten. Effektiviseringsgevinsten ved en slik organisering blir derfor mindre enn ved modell I fordi det med modell II fortsatt vil være to instanser involvert i en del av sakene. Samtidig vil en organisering med «regionale fylkesmenn» være noe mindre kostnadskrevende enn egne regionale enheter direkte underlagt Helsetilsynet ved at de kan benytte fylkesmannens eksisterende administrative apparat.

Utvalget foreslår også at Helsetilsynet får et overordnet sektoransvar med koordinatorfunksjon for tilsyn med helse- og omsorgstjenestene, lignende det Petroleumstilsynet har for petroleumsindustrien. Dette vil kreve noe merarbeid i form av tettere samarbeid med for eksempel Arbeidstilsynet. Det vil blant annet innebære et merarbeid for å få på plass samarbeidsavtaler og kjøreregler for samarbeidet. Etter dette antar utvalget at merarbeidet vil være ubetydelig.

Utvalget tilrår også noen mindre justeringer av praksis i saksbehandlingen i tilsynssaker, jf. punkt 7.7.4. Utvalget legger til grunn at disse tilrådingene kan følges opp uten ekstra ressurser. Det samme gjelder justeringer i samhandlingen med politiet, se punkt 7.8.3 og 8.2.7.

Regionalisering av tilsynsvirksomheten slik utvalget foreslår, vil innebære en forenkling av systemet for behandling av klager over vedtak om administrative reaksjoner, jf. punkt 7.7.8. Helsetilsynet vil behandle klager over den regionale instansens vedtak mot så vel helsepersonell som virksomheter. Dette vil være en ny oppgave for Helsetilsynet, men samtidig flyttes andre oppgaver til de regionale tilsynsenhetene, slik at en som nevnt ovenfor må se samlet på ressursbehovet og -fordelingen mellom det regionale nivået og Helsetilsynet. De to departementene som i dag er klageinstans over vedtak mot virksomheter, vil ikke lenger være involvert i klagesakene, eventuelt med unntak av saker hvor Helsetilsynet selv fatter vedtak om pålegg om utlevering av opplysninger eller adgang til virksomheten. Det er imidlertid tale om så få klagesaker at forenklingen ikke frigjør nevneverdige ressurser i departementene.

Helsepersonellnemnda, som nå behandler klager over vedtak om administrative reaksjoner mot helsepersonell, vil få frigjort de ressursene som denne sakstypen krever. Det samme gjelder klager over Helsetilsynets avslag på søknad om ny autorisasjon og avslag på søknad om ny rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B. Helsepersonellnemnda behandler også klager over vedtak fra Statens autorisasjonskontor (SAK)6 om avslag på søknad om autorisasjon eller lisens, og vedtak fra Helsedirektoratet om avslag på søknad om spesialistgodkjenning. Nemnda har de senere årene hatt en stor økning i totalt antall saker, og fordelingen mellom klager over vedtak fra Helsetilsynet og SAK har endret seg. Saker fra SAK var i markant flertall i 2013 og 2014, mens det tidligere har vært en overvekt av saker fra Helsetilsynet. Det har vært få saker fra Helsedirektoratet. I 2014 ble nemnda ikke satt som apotekklagenemnd for behandling av klage over vedtak truffet av Statens legemiddelverk. Nemnda behandlet i 2013 og 2014 henholdsvis 77 og 69 klager over Helsetilsynets vedtak. Totalt ble det behandlet henholdsvis 201 og 216 saker i nemndsmøtene disse to årene.

Nemnda har 10 til 12 møtedager i året. Nemnda består av sju medlemmer med tilsvarende antall varamedlemmer. Nemndas sekretariat ble i 2014 slått sammen med sekretariatene for Klagenemnda for behandling i utlandet og Preimplantasjonsdiagnostikknemnda. Sekretariatet skal inngå i det nye klageorganet som opprettes i forbindelse med omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen.

På denne bakgrunn har utvalget ikke søkt å foreta en nærmere beregning av hvor mye ressurser som vil bli frigjort henholdsvis i selve Helsepersonellnemnda og i nemndas sekretariat som følge av at klagesakene fra Helsetilsynet bortfaller. Disse ressursene bør overføres til Helsetilsynet.

Utvalget foreslår en viss justering av terskelen for enkelte av de administrative reaksjonene tilsynsmyndigheten kan benytte overfor helsepersonell, jf. punkt 7.7.5.2. Sakene vil uansett være til behandling som tilsynssak, og en del av de aktuelle tilfellene vil være saker hvor det også med dagens praksis ville bli fattet vedtak om administrativ reaksjon, men hvor det etter utvalgets tilrådning vil velges begrensning eller autorisasjonstap i stedet for advarsel. Utvalget legger derfor til grunn at det vil være lite merarbeid for førsteinstansen, men det må påregnes noe flere klager. Det vil uansett være tale om et lite antall saker og vil ikke ha nevneverdige ressursmessige konsekvenser for tilsynsmyndigheten. For det helsepersonellet som ilegges en strengere reaksjon, vil det ha vesentlig betydning, herunder vil det kunne medføre bortfall av inntekt fordi vedkommende ikke kan fortsette å utøve yrke. Dette gjelder i første rekke ved tilbakekall av autorisasjon. Begrensning av autorisasjon innebærer derimot mulighet til å fortsette å utøve yrket under nærmere fastsatte forutsetninger. Noen slike forutsetninger vil kunne medføre kostnader, for eksempel etterutdanning. Kostnadene dekkes vanligvis av arbeidsgiver.

Utvalget foreslår at tilsynsmyndigheten får hjemmel til å benytte administrative reaksjoner også i form av tvangsmulkt og stenging overfor alle typer virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. I dag er det hjemmel for dette bare overfor spesialisthelsetjenesten. Praksis viser at det sjelden fattes vedtak om tvangsmulkt, og at mulkten i svært få tilfeller inndrives, jf. punkt 5.8.8.2 og 7.7.5.3. Dette blant annet fordi virksomhetene ofte innretter seg etter varsel om tvangsmulkt før det blir aktuelt med vedtak om tvangsmulkt og eventuelt inndrivelse. Beløpene må avpasses etter virksomhetens størrelse og situasjonen for øvrig. Påløpt tvangsmulkt kan frafalles. Tvangsmulkt som inndrives tilfaller statskassen. Vedtak om stenging vil ha store konsekvenser for virksomheten. Denne reaksjonsformen har etter det utvalget er kjent med, ikke vært benyttet siden spesialisthelsetjenesteloven trådte i kraft i 2001, og meget sjelden eller aldri etter tidligere lovgivning. Utvalget foreslår at disse reaksjonsformene skal stå til rådighet overfor virksomheter innenfor alle typer helse- og omsorgstjenester. Utvalgets forslag om bruken av reaksjonene innebærer ikke tilråding om en lavere terskel når det gjelder forholdets alvorlighetsgrad, men at pålegg etter forholdene brukes noe raskere enn etter dagens praksis.

Lovbruddsgebyr vil være en ny type reaksjon på feltet, jf. punkt 7.7.5.4. Det er vanskelig å forutse hvor mange slike vedtak som vil bli fattet. Tilsynsmyndighetene vil utvikle en praksis med hensyn til når det skal ilegges gebyr og størrelsen på gebyrene. Beløpene må tilpasses omstendighetene og vil tilfalle statskassen.

8.2.7 Politietterforsking og straff

Utvalget legger til grunn at utvalgets tilrådinger i punkt 7.8 som gjelder politi og påtalemyndighet, kan gjennomføres innenfor de ordinære budsjetter.

Utvalget har gjennom henvendelse til politiet ikke lyktes å få oversikt over årlig antall meldinger til politiet om unaturlig dødsfall knyttet til helse- og omsorgstjenester på landsbasis, eller nærmere kjennskap til håndteringen av meldingene. De mottatte svarene tyder på uensartet praksis, jf. punkt 7.8.3.

Flere av utvalgets tilrådinger gjelder økt etterlevelse av allerede gjeldende retningslinjer. Selv om utvalgets påpekninger skulle medføre merarbeid eller økte kostnader som følge av økt etterlevelse, vil det i utgangspunktet være en konsekvens av gjeldende ordninger, ikke av utvalgets forslag. Dette gjelder blant annet politiets håndtering av meldinger om unaturlig dødsfall med foreleggelse for tilsynsmyndigheten og selvstendig vurdering av om det bør iverksettes etterforsking. Videre gjelder det hensiktsmessig bruk av sakkyndige. Utvalget legger til grunn at dette uansett kan gjøres innenfor de eksisterende ressursrammene, også om det skulle føre til etterforsking i noen flere saker, slik utvalget antyder at det kan være behov for. Utvalget legger til grunn at det heller ikke er behov for tilførsel av ekstra ressurser til politiet selv om muligheten til å be om bistand fra Kripos benyttes i større grad, slik utvalget mener det er god grunn til. Kompetanseoppbygging med tanke på helsesakene hos Kripos bør også kunne gjøres innenfor de ordinære budsjettrammene.

Utvalget foreslår at pårørende i de aktuelle sakene rutinemessig underrettes om at melding om unaturlig dødsfall er mottatt og forelegges tilsynsmyndigheten. Dette vil kunne innebære noe merarbeid for politiet, men det er tale om et relativt begrenset omfang. Tilsvarende gjelder forslaget om en konsekvent kodebruk hos politiet som innebærer at helsesaker med dødsfall der politiet går inn for henleggelse, forelegges statsadvokaten for avgjørelse. Utvalget legger derfor til grunn at så vel politiet som statsadvokatembetene kan håndtere dette merarbeidet uten tilførsel av ekstra ressurser.

Revidering av de gjeldende rundskrivene om helsesakene, slik utvalget foreslår, vil kreve noe arbeid fra henholdsvis riksadvokaten og Helsetilsynet, inkludert samarbeid mellom de to instansene.

For tilsynsmyndigheten vil en kortere frist for å gi tilråding med hensyn til etterforsking ikke medføre merarbeid, men at sakene må gis høyere prioritet.

8.2.8 Undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Som det framgår i punkt 7.9.4 anbefaler utvalgets flertall (10 av 14 medlemmer) ikke at det opprettes en uavhengig undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

På bakgrunn av tilleggsmandatet punkt 2.1 har utvalget i punkt 7.9.3 likevel redegjort for hvordan en eventuell kommisjon kan organiseres. Det er der også gjort et overslag over det beløp en kommisjon minst vil koste basert på visse premisser. Konsekvensene ved etablering og drift av en undersøkelseskommisjon omtales ikke nærmere her. Utvalget vil imidlertid understreke at minstebeløpet – 40 millioner kroner per år – som utvalget antyder i punkt 7.9.3.4, er basert på en minimumsbemanning og at kommisjonen med en slik bemanning bare vil kunne undersøke om lag 20 saker per år. Det er et politisk spørsmål hvor mye ressurser som skal settes av til slike undersøkelser dersom det opprettes en kommisjon.

Utvalgets flertall mener at de ressursene som en kommisjon vil kreve, mer effektivt kan benyttes til forbedring av pasientsikkerhetsarbeidet, læring og kvalitetsforbedring ved andre typer tiltak (ledelseskompetanse, tilsyn, meldeordning, pasient- og brukerombud, akkreditering og sertifisering).

8.3 Oppsummering og prioritering

Etter mandatet og utredningsinstruksen skal utvalget også beskrive et kostnadsnøytralt forslag. Utvalget vil derfor kort kommentere de samlede konsekvensene av utvalgets mange forslag og prioriteringen av noen av tiltakene.

Som det framgår ovenfor legger utvalget til grunn at mange av utvalgets forslag og tilrådinger langt på vei kan gjennomføres uten tilføring av ekstra ressurser. Pasientsikkerhet- og kvalitetsforbedringsarbeidet vil imidlertid kunne komme lenger med økt tilførsel av ressurser. Utvalget anbefaler derfor at det bevilges noe mer ressurser enn i dag.

Når det gjelder de organisatoriske endringene i tilsynsvirksomheten, mener utvalget som nevnt at de kan gjøres innenfor de eksisterende ressursrammene samlet sett. Utvalget mener også effektiviseringsgevinsten kan gi rom for at tilsynsmyndighetene gjennomfører noe flere stedlige undersøkelser i tillegg til å håndtere den pågående økningen i antall varsler fra spesialisthelsetjenesten. Som det framgår i punkt 8.2.6, mener utvalget at det ikke samtidig er rom for utvidelse av varselordningen til å gjelde alle typer tjenester uten tilførsel av ressurser. Dersom det ikke bevilges ekstra ressurser til tilsynsmyndighetene, mener utvalget at varselordningen ikke bør utvides. Utvalget anbefaler ikke å utvide ordningen uten at tilsynsmyndighetene får tilstrekkelig kapasitet til å håndtere varslene på en god måte og gjennomføre stedlige undersøkelser i et større omfang enn i dag. Se punkt 7.7.2.4 og 7.7.3.1. hvor utvalget gir uttrykk for at det bør foretas stedlige undersøkelser i noe flere tilfeller enn det som gjøres i dag.

Utvalget legger til grunn at mange av tilrådingene i punkt 7.4 langt på vei kan gjennomføres innen de ordinære ressursrammene. Gjennomføringen må for en stor del skje som en integrert del av det daglige arbeidet i virksomhetene. Utvalget er likevel av den oppfatning at det vil skje en bedre og raskere implementering dersom helsemyndighetene bidrar med omfattende understøttende tiltak. Utvalget vil derfor prinsipalt tilrå at det gjennomføres implementeringsarbeid utover det som er vanlig. I denne sammenheng kreves mer omfattende tiltak enn rundskriv, veiledere og foredrag mv. Bedre forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser krever endring av holdninger og framgangsmåter hos ledere og det enkelte helsepersonell. Slike endringer krever innsats over tid og må understøttes kontinuerlig, gjerne gjennom satsninger som forutsetter ekstra ressurser.

En utvidelse av Meldeordningen til å omfatte kommunale helse- og omsorgstjenester og meldinger fra pasienter og pårørende, vil medføre merarbeid. Dersom dette skal gjennomføres innenfor eksisterende ressursrammer, må Helsedirektorat omprioritere innenfor sine oppgaver, noe utvalget antar er mulig.

Utvalgets flertall – alle foruten ett medlem, Bistrup – mener at det ikke bør tas midler fra helse- og omsorgstjenestene eller andre eksisterende instanser i sektoren for å finansiere en undersøkelseskommisjon.

Blant mindretallet på fire medlemmer som anbefaler at det opprettes en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, mener tre medlemmer (Bistrup, Myhre, Wiig) at en kommisjon bør prioriteres foran utvidelse av Meldeordningen.

Fotnoter

1.

Se f.eks. Alves de Rezende, B., Or, Z., Com-Ruelle, L., & Michel1, P. (2012). Economic evaluation in patient safety: a literature review of methods. BMJ Qual Saf, ss.1–9.

2.

Bivirkningsrapport 2014 – hva kan vi lære? Se: http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/ Sider/Bivirkningsrapport-2014---hva-kan-vi-lære.aspx

3.

Helsedirektoratets brev av 28. januar 2015 til Helse- og omsorgsdepartementet med skisse til pilotprosjekt for meldeordning for kommunale helse- og omsorgstjenester.

4.

Om lag 500 av disse sakene ble avsluttet uten vurdering, se Helsetilsynets årsrapport 2014, s. 35.

5.

Tallene er hentet fra Helsetilsynets årsrapport 2014 og fra Tilsynsmeldingen 2014.

6.

Fra 1. januar 2016 Helsedirektoratet.

Til dokumentets forside