NOU 2015: 17

Først og fremst — Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Til innholdsfortegnelse

13 Hjerneslag

13.1 Innledning

Diagnostikk og behandling av hjerneslag har vært gjennom en rivende utvikling i løpet av de siste årene. Det er bare et par tiår siden innleggelse på sykehus ikke ble ansett som medisinsk indisert, med mindre den slagrammete av praktiske grunner ikke kunne pleies hjemme. Fra å være en tilstand der lite kunne gjøres annet enn å utøve god pleie og noe rehabilitering, er hjerneslag nå blitt en blålys-tilstand på lik linje med akutt hjerteinfarkt og traume.

Paradigmeskiftet for akutt hjerneslagbehandling skyldes flere faktorer. En viktig faktor var introduksjonen og utviklingen av nevroradiologi med CT som kom på 80-tallet og MR på 90-tallet. Den andre revolusjonen startet på slutten av 90-tallet da amerikanske studier viste at intravenøs trombolyse (blodproppløsende behandling) kunne begrense hjerneskaden ved slag (hjerneinfarkt) hvis behandlingen ble gitt raskt etter symptomdebut (tre timer). Det neste epokegjørende steg ble oppnådd i 2015 da effekten av trombektomi (proppfisking) i akuttfasen ved hjerneinfarkt ble endelig dokumentert gjennom en rekke studier. Hjerneslag er altså en akuttmedisinsk og behandlingsbar tilstand. Behandlingskjeden ved hjerneslag er imidlertid ikke systematisert i samme grad som f.eks. akutt hjerteinfarkt. Mange slagrammete går dermed glipp av en potent behandling.

13.2 Epidemiologi

Hjerneslag er den hyppigst forekommende årsak til akutt oppstått hjerneskade. Årlig rammes rundt 15 000 personer av hjerneslag i Norge. 85–90 pst. av alle hjerneslag er hjerneinfarkt. De resterende er hjerneblødninger. Infarkt og blødning i hjernen kan bare skilles ved hjelp av radiologisk undersøkelse (CT eller MR). Hjerneslag er den tredje hyppigste årsak til død i Norge med til sammen 4020 dødsfall i 2013 og den hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning og langvarig institusjonsomsorg (IHME, 2013). Rundt ti pst. dør innen en måned etter et hjerneslag, innen et år omtrent er 30 pst. døde. I dag omtales hjerneslag på linje med akutt hjerteinfarkt, hjertestans, respirasjonsforstyrrelser og traumer som tilstander som krever spesiell innsats, ikke minst i den prehospitale fase.

Forekomsten av hjerneslag øker kraftig med økende alder. Tre av fire som får hjerneslag er over 70 år, men hjerneslag kan ramme i alle aldre. På grunn av den høye hyppigheten av hjerneslag (om lag 300 per 100 000 per år) vil antallet yngre og middelaldrende mennesker som rammes derfor være ganske betydelig. Om lag halvparten av slagpasientene er over 80 år og andelen er økende. Helsetilsynets scenario 2030 tilsier en økning på 50 pst. i antall hjerneslag fra 2010 til 2030 som følge av den demografiske utviklingen (Waaler, 1999). Tall de siste tre til fem år tyder på at denne stigningen blir noe lavere, muligens på grunn av bedre primærprofylakse.

Dødeligheten etter hjerneslag er redusert med 2/3 de siste 30 år. Resultatene er i stor grad tilskrevet organiseringen av behandlingen i slagenheter, men skyldes også at mediant skadevolum i hjernen ved slag over tid er blitt mindre, blant annet på grunn av bedret behandling av hjerte-karsykdom generelt (Indredavik, Ellekjær & Selmer, 2008). En sammenlikning av OECD-land viser at Norge er det landet i Europa som har lavest 30-dagers-dødelighet etter akutt hjerneslag og ett av de land hvor flest pasienter behandles i slagenhet (OECD, 2013a).

13.3 Status og utfordringer

Antall hjerneslag vil øke de kommende år og sammen med etableringen av nye behandlingsformer, utgjør dette en utfordring for helsetjenesten. Akutt hjerneslagbehandling er avhengig av god organisering gjennom hele behandlingskjeden. Identifikasjonssystemer for hjerneslagsymptomer, klare prosedyrer, effektive prehospitale tjenester og godt fungerende sykehus med kompetent tverrfaglig personell er avgjørende for at kjeden skal fungere godt alle ukens dager og til alle tider på døgnet.

Våren 2015 kom den vitenskapelige dokumentasjonen for at trombektomi (proppfisking) så raskt som mulig etter symptomdebut ved de største hjerneinfarktene har en vesentlig effekt på langtidsutkomme. Denne nye revolusjonen gjør at transportkjeder og logistikk må endres i alle land der helsevesenet kan tilby trombektomi (Jovin et al., 2015; Berkheimer et al., 2015; Grotta & Hacke, 2015).

Det er nødvendig med en velfungerende akuttmedisinsk kjede som starter med at det etableres kunnskap om sykdommen hos befolkningen, inklusive varslingsrutiner, slik at pasientforsinkelsen med å ta kontakt med helsetjenesten kan reduseres.

Hovedmålet er at alle med mistanke om hjerneslag straks etter symptomdebut og uten opphold skal innlegges på sykehus hvor det er slagenhet eller nevrologisk avdeling. Pasient, pårørende eller helsepersonell som involveres skal umiddelbart kontakte AMK-sentral ved å ringe 113. AMK skal ved mistanke om akutt hjerneslag utløse rød respons. Barn under skolealder kan ha en avgjørende betydning for et hjerneslagforløp hvis de er kjent med varslingsrutiner til medisinsk nødnummer, jf. boks 13.1.

Boks 13.1 Stine (7) reddet mammas liv

Det var en helt vanlig morgen hjemme hos familien i Tromsø da Birgit Lorentzen plutselig falt om på soveromsgulvet idet hun skulle stå opp. Dunket fra mammas fall får datteren Stine til å reagere. Hun løper opp på soverommet og finner moren på gulvet, livstruende syk og ute av stand til å kommunisere klart til datteren. Den lille jenta tenker kjapt, og ringer nødtelefonen 113 som hun har lært i barnehagen. Stine fikk beskjed om å gi moren telefonen for å prate med AMK-operatøren, men det som språklig kom ut av munnen hennes, var uforståelig. Ved å høre Birgit i telefonen kan operatøren slå fast at hun har fått slag og trenger øyeblikkelig hjelp. Stine får beskjed om at de skal sende en ambulanse og bare fem minutter senere er den på plass. Stine hadde lært nødnummeret i barnehagen og familien hadde pratet om det hjemme. I dag kan Birgit fortelle at hun er glad for at Stine var hos henne den morgenen hun fikk slag. Det hele fikk en lykkelig slutt. Historien forteller også hvor viktig det er at man tidlig lærer barna både nødnummer slik at de kan kommunisere med AMK i en krisesituasjon, egen adresse og hvordan åpne ytterdøra slik at ambulansepersonellet kan komme inn.

Kilde: Fra Foreldre og barn 28.12.12

I en undersøkelse fra Akershus universitetssykehus HF var median prehospital tid ved hjerneslag tre timer. Pasientforsinkelsen utgjorde 55 pst. av denne tiden (Faiz, Sundseth & Thommesen, 2012). I Bodø kom kun 23 pst. av alle hjerneinfarktpasienter til slagenheten innen åtte timer etter bevitnet symptomdebut og bare 6,7 pst. av pasienten fikk trombolytisk behandling (Salvesen & Eldøen, 2013).

Det er nylig publisert en studie fra England som sier noe om at opplysningskampanjer om hjerneslag kan være viktig for å få befolkningen til å endre atferd når det gjelder tidlig varsling (Wolters, Paul, Li & Rothwell, 2015). I 2009 ble det i England gjennomført en fjernsynskampanje over flere måneder med vekt på FAST-symptomene jf. tekstboks 13.2, illustrert ved hjerneslag som en brann som spredte seg raskt i hode på en eldre person. Forsinkelse knyttet til å oppsøke det medisinske hjelpeapparatet falt dramatisk i løpet av 2009. Median tid for varsling gikk ned fra 53 minutter til 31 minutter og median tid til ankomst sykehus gikk ned fra 185 minutter til 119 minutter. At varslingen skjer ved hjelp av en «tilstedeværende» i nesten 90 pst. av tilfellene, illustrerer viktigheten av å gjennomføre denne type undervisning gjennom massemedia for å nå flest mulig. Fram til 2013 har det i England vært fulgt opp av flere, men ikke så intensive TV-kampanjer og resultatene holder seg tilsynelatende over tid. Hele kampanjen i tidsrommet 2009–2013 kostet om lag ti mill. pund og nytte-effekten ble beregnet til tre pund for hvert investert pund.

Boks 13.2 Symptomer på hjerneslag og bruk av FAST

Akronymet FAST ble introdusert i etterkant av en artikkel publisert i 1999 (Faiz &. Sundseth, 2013); Kleindorfer, Miller & Moomaw, 2007). Bokstavene på engelsk står for Face – Arm – Speech – Time og oversatt til norsk blir det Fjes – Arm – Språk og Tid. FAST kombinerer tre av de vanligste symptomene på hjerneslag (ansiktsskjevhet, lammelse i arm og språkvansker) og oppstår et eller flere av disse symptomene må det handles raskt. Fire av fem akutte slagpasienter identifiseres med disse symptomene. I tillegg til å være et enkelt og validert identifiseringsverktøy for helsepersonell er FAST blitt brukt i opplysningskampanjer i flere land; også i Norge. I Midt-Norge ble det gjennomført en informasjonskampanje i 2011–12 med utgangspunkt i FAST-symptomene. Kampanjen slo positivt ut med hensyn til pasientventetid før varsling, som ble redusert med 41 minutter. Andel pasienter som kom til sykehus innen fire timer økte fra 53 pst. til 67 pst.

Også andre hjerneslagakronymer enn FAST som SMIL, SOS og SLAG, har vært i bruk i Norge. Det er viktig at man på et nasjonalt nivå, på bakgrunn av både faglige og pedagogiske forhold, velger et samlende akronym.

Figur 13.1 Symptomer på hjerneslag

Figur 13.1 Symptomer på hjerneslag

Kilde: helsenorge.no

Tidlige prehospitale tiltak gjør at pasienter sikres et langt bedre helsemessig resultat enn før. Målet med akutt slagbehandling er å begrense skadevolumet i hjernen. Jo mindre skadevolum, jo mindre behov for rehabilitering og jo bedre funksjonsutkomme for pasienten.

Hjernens sårbarhet for manglende blodtilførsel innebærer at diagnostikk og behandling ikke bør vente til hjerneslagpasienter har kommet til sykehus (Lossius & Lund, 2012). Pilotstudier med CT-utstyrt hjerneslagambulanse har vært gjennomført i Tyskland (Ebinger, Winter & Wendt, 2014). I Norge er Stiftelsen Norsk Luftambulanse fra 2014 i gang med et tilsvarende prosjekt i Østfold. Stasjonært plassert CT- maskin ved distriktsmedisinske sentra som f. eks. i Ål og Alta, kan bidra til at flere slagrammede får satt i gang hjernereddende trombolysebehandling mye tidligere. Utvalget er kjent med at det i Alta er planer om anskaffelse av MR, men en MR kan ikke bli et verktøy for akutt hjerneslagdiagnostikk. En stasjonær CT maskin på Ål kan betjenes av vakthavende lege i Øvre Hallingdal legevakt på Ål eller anestesilegen som har vakt på Luftambulansebasen på Ål, som er samlokalisert med legevakten. I Alta er det også naturlig at en CT-maskin lokaliseres ved legevakten. Det trengs ingen radiograf for å gjennomføre en CT-undersøkelse, slik at utgiftene vil begrense seg til innkjøp og vedlikehold av CT-maskin. Norsk forskning i regi av Stiftelsen Norsk Luftambulanse har vist at anestesileger lett kan lære å ta og tolke CT-bilder av akutte hjerneslagpasienter (Hov et al, 2015). CT- basene vil etablere direkte teleradiologi med regionsykehuset i helseforetaket. I tillegg til CT ved hjerneslag kan CT også ha stor diagnostisk og triageringsmessig nytte ved hodetraumer, jf. flere store alpinanlegg i nærheten av Ål.

Når en hjerneslagpasient er meldt til sykehuset innen tidsvinduet for trombolyse, må vakthavende nevrolog/hjerneslaglege være til stede og vente på pasienten i akuttmottaket. Den første kliniske undersøkelsen må gjennomføres på få minutter og klinisk nevrologisk status (NIHSS) og diagnostiske vurderinger må ha prioritet.

Nevroradiologi i form av CT eller MR står sentralt i diagnostikken ved akutt hjerneslag og skal i prinsippet utføres på alle pasienter med mistenkt hjerneslag umiddelbart etter innkomst på sykehus. CT av hjernen og hjernens blodårer (CT-angiografi) er å betrakte som screeningundersøkelse ved mistanke om hjerneslag, og tar bare noen minutter å gjennomføre. På bakgrunn av vanlig CT som utelukker blødning, kan trombolyse gis og de pasientene som kan være aktuelle for trombektomi, kan identifiseres med CT- angio.

Teleslag er begrepet som blir brukt når CT bilder tatt på et mindre sykehus blir direkte overført til den samarbeidende hjerneslagenhet/radiologisk avdeling i regionen eller helseforetaket. I Norge er konseptet prøvd ut flere steder med god erfaring. Mellom Lærdal sykehus og nevrologisk avdeling i Førde er teleslag etablert. Nevrologisk avdeling Haukeland har en tilsvarende ordning med Voss sykehus. I Midt-Norge kan St.Olavs Hospital se online alle CT-bilder tatt ved regionens åtte sykehus. Teleslagmodellen må utvikles videre og tilpasses i hver helseregion. Teleslag er blitt brukt i Finland siden 2007 med gode erfaringer, noe som har økt trombolysefrekvensen i perifere sykehus (Tatlisumak, Soinila & Kaste, 2009).

Tverrfaglig rehabilitering er den eneste delen i kjeden av tiltak etter akutt hjerneslag som er nokså enhetlig etablert i norske slagenheter. Akutt diagnostikk og behandling er mindre enhetlig organisert. Andelen pasienter som får potensielt meget funksjonsreddende akuttbehandling er fortsatt svært lav i enkelte slagenheter.

Statens helsetilsyns rapport fra 2012 om eldre med hjerneslag fant mange avvik fra anbefalte normer, og ikke minst en betydelig variasjon i standard og rutiner fra sykehus til sykehus (Helsetilsynet, 2012). Det ble imidlertid i liten grad sett på akuttkjeden og akuttbehandling, men det skrives i rapportens sammendrag:

«Ved flere sykehus fant tilsynet at nødvendige kartlegginger og vurderinger ikke ble foretatt tilstrekkelig raskt og systematisk og av personell med nok kvalifikasjoner. Dette gjaldt særlig der slagpasienter ble liggende mange timer i akuttmottak».

13.4 Retningslinjer, registre og forskning

13.4.1 Retningslinjer

Nasjonal retningslinje for hjerneslagbehandling ble lansert av Helsedirektoratet i 2010 (Helsedirektoratet, 2010). I dag arbeides det med en revisjon av de nasjonale slagretningslinjene som er planlagt ferdig andre halvår 2016. I gjeldende retningslinjer står det forholdsvis lite om den prehospitale delen av tiltakskjedene. En vesentlig grunn er et fortsatt begrenset kunnskapsgrunnlag. De nasjonale retningslinjene påpeker at:

«Det vil være nødvendig å etablere noen spesialiserte slagsentre i Norge. Disse sentrene bør også fungere som ressursbase med rådgivning og kompetanseoverføring til de øvrige slagenhetene i regionen».

Den europeiske slagorganisasjonen (ESO) kom med nye retningslinjer i 2013 (Ringelstein et al., 2013). ESO skiller i disse retningslinjene mellom primære hjerneslagsentre og regionale hjerneslagsentre. Et primært hjerneslagsenter har slagkompetente leger i vakt døgnet rundt, alle dager og har også døgntilgang til CT, radiolog, anestesilege, laboratorium og slagenhet. Et regionalt hjerneslagsenter har et spesialistbasert hjerneslagvaktteam hele døgnet (24/7), tilgang til utvidede ressurser innenfor radiologisk diagnostikk og avansert intervensjonsbehandling samt minst fire dedikerte overvåkningssenger for slagpasienter. Norge har i dag ikke et eneste slagsenter som kan godkjennes etter ESO-anbefalinger for hjerneslagbehandling.

I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen ble det i 2012 opprettet en ekspertgruppe for hjerneslag som tok utgangspunkt i de nasjonale retningslinjenes hovedanbefalinger. Gruppen er i ferd med å utarbeide en tiltakspakke med tre hovedpunkter.

Det første tiltaket skal sikre at pasienter med akutt hjerneslag blir behandlet i henhold til anbefalt behandlingsforløp når de legges inn på sykehus. Det andre tiltaket skal sikre behandling av alle slagpasienter på slagenhet. Dette er et av de viktigste kriteriene for å unngå pasientskade. Målet er at 90 pst. av alle pasienter med akutt hjerneslag bør innlegges direkte i slagenhet. I 2013 var denne andelen 84,4 pst. Det tredje tiltaket skal legge til rette for at de aktuelle pasienter får tilbud om trombolyse («proppoppløsende») behandling på sykehuset innen fire timer fra symptomdebut. Tidspunkt for ankomst og dermed behandlingsstart har avgjørende virkning på overlevelse og graden av avhengighet etter slaget.

Våren 2015 satte Helse Sør-Øst RHF ned et bredt sammensatt fagutvalg som skal sikre at flest mulig slagrammete i helseregionen raskest mulig får tilgang til best behandling, og at hjerneslagkjeden har høy kvalitet fra akuttfasen gjennom sykehusoppholdet til en eventuell rehabiliteringsfase. Fagutvalget vil trolig foreslå en slagsenterstruktur som kan få betydning for nasjonale føringer.

Helsedirektoratet har i 2015 dessuten satt ned en arbeidsgruppe som skal se på om og hvordan et pakkeforløp for hjerneslag kan etableres.

13.4.2 Registre og kvalitetsindikatorer

Norsk hjerneslagregister er det nasjonale kvalitetsregister for registrering av pasienter med akutt hjerneslag og er en del av det nasjonale Hjerte- og karregisteret. Registeret er et lovhjemlet meldepliktig register uten samtykkekrav og har vært landsdekkende siden 2013. Alle sykehus er pålagt å registrere alle pasienter som skrives ut fra sykehus med diagnosen hjerneslag (Norsk hjerneslagregister, 2014).

Norge har i dag en desentralisert behandling av hjerneslag med 47 slagenheter i de 51 sykehusene som behandler akutte hjerneslag. Fem sykehus (Oslo universitetssykehus HF, Stavanger universitetssykehus HF, Helse Bergen HF, St. Olavs hospital HF og Universitetssykehuset i Nord-Norge HF) har etablert tilbud om trombektomi. Det har ikke vært gjort en overordnet analyse eller beskrivelse hvorvidt dagens struktur er hensiktsmessig. Slagpasienter bør bli behandlet primært i en slagenhet og antall pasienter som behandles i en slagenhet, er et viktig kvalitetsmål.

Nasjonale kvalitetsindikatorer publiseres på helsenorge.no. Tre av de nasjonale kvalitetsindikatorene er knyttet opp mot hjerneslagbehandling:

  • 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerneslag

  • Reinnleggelse hjerneslag

  • Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen

For sistnevnte indikator, som også følges av Norsk Hjerneslagregister, er det definert et måltall på 20 pst. trombolyse for pasienter under 80 år med akutt hjerneinfarkt. I alt 11 av 39 sykehus med en dekningsgrad over 70 pst. nådde en trombolyseandel på 20 pst. i 2014 og 23 sykehus var over 15 pst. Landsgjennomsnittet var på 16,8 pst (Norsk hjerneslagregister, 2015). I første tertial 2015 fikk 14,5 pst. av slagpasientene trombolytisk behandling. Helse Vest RHF har høyest andel pasienter (20,9 pst.) som får trombolyse.

Norsk hjerneslagregister har i tillegg utarbeidet elleve kvalitetsindikatorer for forskningsbasert slagbehandling. Disse indikatorene dekker de viktigste anbefalingene i de nasjonale retningslinjer for slagbehandling (Helsedirektoratet, 2010).

En av kvalitetsindikatorene i hjerneslagregisteret fra 2014 er andel pasienter med hjerneinfarkt som blir trombolysebehandlet innen 40 minutter etter innleggelse (dør-til-nål-tid). Høy måloppnåelse er satt til 50 pst. (Norsk hjerneslagregister, 2015). Registreringen viser at 56,7 pst. av pasientene behandles innen 40 minutter og 19 av sykehusene oppnår høy måloppnåelse. Indikatoren tid fra innkomst sykehus til start av trombolyse (dør-til-nål-tid) sier noe om hvordan sykehusenes akuttprosedyrer fungerer. Det er betydelige variasjoner som tilsier et forbedringspotensial. Innføring av trombolysealarm og trombolyseteam har vist å kunne bidra til raskere logistikk og bør vurderes innført ved alle sykehus.

Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS) utga i 2015 en rapport om kvalitetsindikatorer i den akuttmedisinske kjede. NAKOS påpeker at Norsk hjerneslagregister ikke har noen prehospitale prosessindikatorer knyttet til triagering eller rask tilgang til sykehusbehandling. Prosessindikatorer for prehospital diagnostikk og behandling, f. eks. ved bruk av det validerte FAST-verktøyet er heller ikke tilgjengelig. Den overordnede nasjonale resultatindikatoren som overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse, påvirkes sannsynligvis i mindre grad av prehospital behandlingskvalitet da den akutte dødeligheten er relativt lav. Funksjonsutfall vil derimot påvirkes vesentlig av god prehospital triagering og rask transport, jf. meget tidsavhengig effekt av både trombolyse og trombektomi (Nilsen et al., 2015).

13.4.3 Forskning

Forskning på slagbehandling har vært lite prioritert og fagfeltet preges av begrenset forskningsbasert kunnskap og få akademiske stillinger.

Det er stor forskjell på hva som bevilges til forskning innenfor folkesykdommene som kreft, hjertesykdom og slag. Dette gjelder ikke bare Norge, men for hele den vestlige verden. I Storbritannia er kostnader ved slagbehandling estimert til å være det doble av hjertesykdommer og utgjør 6 pst. av budsjettet til National Health Services (The Stroke Association, 1998). Forskningsinnsatsen på slag utgjorde i Norge for noen år siden 11 pst. av forskningen på hjertesykdommer og kun 2 pst. av den samlede kreftforskningen (Pendlebury et al., 2004). Hjerneslag er en sykdomsgruppe som krever store ressurser, og med de muligheter som befinner seg innenfor diagnostikk og behandling på slagområdet, vil en intensivert forskningsinnsats og en styrking av fagmiljøene være av stor betydning.

Behovet for kvalitetsindikatorer er nærmere omtalt i kapittel 7.

Medisinsk indeks

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er beslutningsstøtteverktøyet som brukes i AMK-sentralene. Medisinsk indeks er ikke entydig når det gjelder vurdering av hjerneslag, noe som kan være med på å vanskeliggjøre den triagering som AMK-personell utfører. Medisinsk indeks er under revisjon og revisjonen skal være ferdig i 2016. Da bør det etter utvalgets oppfatning også være på plass en konkretisering av tiltakene ved mistanke om hjerneslag.

13.5 Økonomiske vurderinger knyttet til slagbehandling

I vestlige land står hjerneslag for 3–4 pst. av samfunnets samlede bruk av helseutgifter. I en artikkel fra Tidsskrift for Den norske legeforening i 2007 anslår forfatterne at et enkelt norsk hjerneslag i snitt medførte kostnader på 600 000 kroner, mens de samlete nasjonale årlige hjerneslagkostnadene var på anslagsvis 7–8 mrd. kroner. Direkte (helseutgifter) og indirekte (trygdeutgifter) kostnader er medregnet (Fjærtoft & Indredavik, 2007). Kostnadene ved hjerneslag er så store at det er behov for å bedre kunnskap om de helseøkonomiske aspektene.

I Sverige er det gjort en undersøkelse om den økonomiske byrde som slag utgjør for samfunnet. Man beregnet utgiftene i Västra Götaland, et område med 1,5 mill. innbyggere. Undersøkelsen inkluderte 3074 slagpasienter. De totale utgiftene i de 12 første månedene etter førstegangs hjerneslag var 629 mill. svenske kroner eller om lag 200 000 svenske kroner per pasient. Om lag 50 pst. av utgiftene skyldtes den akutte slagbehandlingen, 40 pst. rehabilitering og 10 pst. var relatert til beregnet produksjonstap (Persson, Ferraz-Nunes & Karlberg, 2012). Det er gjort en liknende studie i Italia som konkluderte med at kostnadene til ett års behandling av en slagpasient utgjør om lag 20 000 euro eller om lag 160 000 norske kroner. Dette er på linje med estimatene i den svenske undersøkelsen (Fattore et al., 2012).

Flere ferske analyser har søkt å beregne økonomisk kost-nytte-effekt ved akutt intensiv slagbehandling, det vil si behandling med trombolyse og/eller trombektomi. Effektmålene var antall vunnede leveår, økt livskvalitet (QUALY) og redusert bruk av pleietjenester (mindre pasientavhengighet). Primærkostnadene ved spesielt trombektomi er relativt høye, men ut fra effektmålene er det mye som tyder på at denne intervensjonen er svært kostnadseffektiv. Trombektomi synes å gi betydelige innsparinger allerede etter første pasientoverlevelsesår (Ganesalingam et al., 2015; Leppert, Campbell, Simpson & Burke, 2015; Simpson et al., 2014).

13.6 Erfaringer fra andre land

13.6.1 Storbritannia

Omorganisering av sykehusenes ansvar for spesialisert behandling av hjerneslag i London er et vellykket eksempel på kvalitetsforbedring (Morris et al., 2014). Åtte sykehus mot tidligere 32 ble definert som mottaksklinikker for akutte slagpasienter (Hyper Acute Stroke Unit – HASU) med lokalisering slik at enhver person i London kan komme til et slagsenter som er utstyrt med nevrologisk og nevroradiologisk akuttkompetanse innen 30 minutter. Som kvalitetsindikatorer ble økt brukt av trombolyse og kortere liggetid rapportert. Det er også rapportert reduksjon av dødelighet på 12 pst. og en estimert innsparing av 5,2 mill. britiske pund per år, først og fremst pga. redusert liggetid (Hunter et al., 2013).

13.6.2 Finland

Finland har i mange år ligget langt framme i europeisk sammenheng når det gjelder behandling av hjerneslag (Kaste, 2012). I 1995 ble det framlagt resultater fra en stor studie i Helsinki som viste at de pasientene som ble behandlet ved nevrologisk avdeling kunne utskrives i gjennomsnitt 16 dager tidligere enn andre, og at de i signifikant større grad kunne leve uavhengig av hjelp etter utskrivningen (Kaste, Palomäki & Sarna, 1995). Mottak av akutt hjerneslag i Finland er sentralisert i større enheter der dette er geografisk mulig. I 2010 fikk i alt 310 hjerneslagpasienter ved nevrologisk avdeling ved Helsinki universitetssykehus intravenøs trombolytisk behandling med en gjennomsnittlig dør-til-nål-tid på 20 minutter, hvilket har gitt de beste kliniske resultater i verden (Mustanoja, Meretoja & Putaala, 2011).

13.6.3 Danmark

En gruppe fra Akuttutvalget besøkte Aarhus Universitetssygehus våren 2015 og fikk høre om hvordan danskene, og region Midt-Jylland spesielt, hadde reorganisert sin slagbehandling (Professor Grethe Andersen, Aarhus Universitetssygehus, personlig meddelelse). Det danske slagregisteret ble etablert allerede i 2003. Siden 2003 har det vært klare utviklingsoppgaver som har bestått i hvordan slagbehandlingen skulle organiseres, hvilken plass trombolyse, carotiskirurgi og trombektomi skulle ha innenfor definerte tidsintervaller. Slagregisteret er blitt landsdekkende, obligatorisk og har vist klare effektmål. Danmark har i større grad enn Norge sentralisert slagbehandlingen. Tre sentre i henholdsvis København, Aarhus og Odense utfører nevrointervensjon (trombektomi). Akuttbehandlingen er hjørnesteinen i slagforløpet. Med en effektiv akuttbehandling blir det mindre hjerneskadevolum for hver enkelt pasient, mindre funksjonstap, avhengighet av andre og ressursbruk. I Danmark er det vesentligste av diagnostikken og behandlingen av slag tilknyttet nevrologiske avdelinger.

13.6.4 Opplæring av barn og unge

Det er gjort flere undersøkelser som viser at det går an å lære barn om symptomer og varsling ved akutt hjerneslag. Det er også vist at barn tar med seg lærdommen hjem slik at kunnskapen hos deres foreldre øker.

En gruppe i New York har utviklet Hip Hop Stroke som bruker både hip hop musikk og multimediautstyr i form av tegneserier og video for å lære skoleelever i femte og sjette klasse om hjerneslag (Williams, DeSorbo, Noble, Shaffer & Gerin, 2012). Studien viste at kunnskapene holdt seg etter at de ble testet 15 måneder etter intervensjonen.

I en annen amerikansk studie fikk ni- og tiåringer gjennomgått en kortfattet instruksjon om et videospill om hjerneslag på skolen som de så fikk med seg hjem og ble oppfordret til å leke med. De ble deretter testet etter syv uker. Det var signifikant forbedring både når det gjaldt kunnskap om hjerneslag, gjenkjennelse av slagsymptomer og varsling til nødnummer 911 (Williams, Hecht, DeSorbo, Huq & Noble, 2104).

13.7 Utvalgets vurderinger

Hjerneslag er en folkesykdom der en bedre nasjonal og regional organisering vil gi et betydelig bedre utkomme for mange slagpasienter. Målet for den akuttmedisinske kjede er å få den slagrammete raskest mulig til et hjerneslagsykehus (slagenhet) med døgnberedskap. En raskere reaksjon hos befolkningen og hos helsetjenesten har stor betydning for det helsemessige resultatet for personer som rammes av hjerneslag. Ved å få redusert skadevolumet i hjernen vil den gjennomsnittlige slagpasienten trenge mindre omfattende rehabilitering, og samfunnet kan spare betydelige summer ved at flere slagrammete kan bo hjemme i stedet for på institusjon.

Akuttutvalget mener at økt innsats i den prehospitale fase i behandlingen av hjerneslag, inklusive bedre pasientforløp, er så viktig for pasientene at det bør settes inn spesifikke tiltak. I dag kommer et flertall av pasienter med hjerneslag (57 pst.) dessverre til sykehus så sent at slik skadebegrensende trombolytisk behandling og/eller trombektomi ikke kan utføres.

Ved alle akuttmedisinske tilstander som hjerteinfarkt, hjerneslag og multitraume er pasientens sluttresultat (grad av overlevelse og funksjonsnivå) avhengig av en sammenhengende og godt fungerende kjede gjennom hele den prehospitale og hospitale fasen. Et brudd eller en funksjonssvikt i en del av kjeden vil ikke kunne kompenseres selv ved optimal funksjon av de andre leddene. Dette gjør at planverk, triagerings-, behandlings- og transportplaner for prehospital fase av disse tilstandene ikke kan utformes uten tilpasning til den sykehusstrukturen og sykehusspesialiseringen som til enhver tid foreligger. Både nasjonalt og på helseforetaksnivå må det derfor utarbeides fagplaner som fortløpende og forpliktende involverer aktuelle fagmiljøer både på prehospitalt og hospitalt nivå.

Når hjernen rammes, mister en del slagpasienter evnen til å forstå sin egen situasjon og får en redusert evne til å kommunisere med andre. Da er det viktig at pasientens omgivelser og pårørende straks erkjenner problemet og aksjonerer. I dag er pasientforsinkelse et betydelig problem. Hvis pasienter eller pårørende henvender seg til fastlege eller legevakt og ikke direkte til medisinsk nødnummer 113, er det dessuten viktig at fastlegekontoret og legevakten vet å videreformidle pasienten direkte til AMK.

Det er behov for generelle opplysningskampanjer, men også at kunnskap om hjerneslagsymptomatologi blir en naturlig del av førstehjelpsopplæringen i skolen og samfunnet for øvrig. I tillegg bør det vurderes om nøkkelpersonell som legesekretærer, sykepleiere og helsepersonell ved legekontorer og legevakter, bør tilføres bedre kunnskap om hjerneslagsykdommen.

Akuttutvalget mener at opplysningskampanjer som den tidligere omtalte kampanjen i England (jf. kapittel 13.3) kan være et eksempel for etterfølgelse i Norge. Her ble FAST-akronymet brukt, og dette akronymet er også i bruk i de fleste engelsktalende land. Det finnes også flere andre gode akronymer i bruk for å beskrive symptomatologien ved slag (f.eks. SOS og SLAG), men det er akuttutvalgets oppfatning at det bør velges et nasjonalt akronym – ikke minst når det planlegges brukt i undervisningsøyemed og opplysningskampanjer.

Når man utenfor sykehus står overfor en hjerneslagpasient, er oppgaven å transportere pasienten så raskt som mulig til et sykehus som kan utføre diagnostikk og individualisert akuttbehandling. Om transportmåte er bilambulanse eller luftambulanse er prinsipielt underordnet de tidsmessige aspekter. Akuttutvalget er imidlertid av den oppfatning at hvis man kan nå til ønsket sykehus tidligere enn 30–60 minutter enn hva tilfellet hadde vært med vei- eller båtgående ambulanse, bør det vurderes luftambulanse. Jo yngre pasienten er, desto mer tilbøyelig bør man på generelt grunnlag være til å velge luftambulanse. Å nå et slagsenter med mulighet for trombektomi kan rettferdiggjøre en noe lengre transporttid for enkelte pasienter. Utvalget ser det som viktig at det utvikles verktøy og forskningsprosjekter for prehospital triagering av slagpasienter.

Bare i løpet av det siste året er det kommet ny kunnskap om hjerneslag og akutt hjerneslagbehandling. Det er akuttutvalgets vurdering at det i de nærmeste årene med bakgrunn i denne kunnskapen må skje en reorganisering av sykehus med hensyn til struktur, innhold og oppgaver når det gjelder slagbehandling.

13.8 Utvalgets forslag

  • Mer spesifikk hjerneslagundervisning for helsepersonell, herunder obligatoriske kurs for personell som møter slagpasienter i den akutte fase.

  • Økt innsats for å få til kunnskapsspredning og undervisning om hjerneslag til hele befolkningen, gjerne i form av regionale og nasjonale informasjonskampanjer

  • Helsedirektoratet bør utrede hvilket hjerneslagakronym (FAST, SMIL, SOS elle SLAG) som samlet, ut fra både faglige og pedagogiske forhold, bør velges for nasjonal bruk.

  • Informasjon om hjerneslag med vekt på varsling, tas inn i all førstehjelpsundervisning, inkludert i skolen.

  • Inkludere prehospital diagnostikk, triagering og transport i revisjonen av de nasjonale retningslinjene for slagbehandling.

  • De regionale helseforetakene utvikler sin egen overordnete strategi for hjerneslag som omhandler:

    1. Prehospital fase med triagering og transport for trombolyse- og trombektomikandidater

    2. En fagbasert oppgavefordeling mellom sykehusene

    3. Godt fungerende rehabiliteringstilbud

    4. Det vil være behov for en differensiering i organisering mellom de ulike regionale helseforetak avhengig av befolkningsgrunnlag og geografi.

  • Bedre triagering ved AMK, med bruk av revidert utgave av medisinsk indeks

  • Økt forskning og flere akademiske stillinger innen hjerneslagfeltet, både når det gjelder prehospital diagnostikk og nytteverdi av høyspesialiserte behandlinger.

  • Det bør utredes hvordan insitamenter kan bedre rapporteringen til Norsk hjerneslagregister

Til dokumentets forside