NOU 2015: 17

Først og fremst — Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Til innholdsfortegnelse

9 Medisinsk nødmeldetjeneste

9.1 Innledning

Medisinsk nødmeldetjeneste er et landsdekkende, organisatorisk og kommunikasjonsteknisk system for varsling og håndtering av henvendelser om behov for akuttmedisinsk hjelp og kommunikasjon innen helsetjenesten, der kommunenes legevaktnumre, nasjonalt legevaktnummer (116 117) og medisinsk nødtelefon (113) inngår (Akuttmedisinforskriften, 2015). Medisinsk nødmeldetjeneste er navet i den akuttmedisinske kjeden.

Nødmeldetjenesten ble utviklet på begynnelsen av 1980-tallet, og i 1984 ble landets første AMK-sentral etablert på Haukeland sykehus. Gjennom Stortingets behandling av Ot.prp. nr. 26 (1988–89) ble medisinsk nødmeldetjeneste en lovpålagt oppgave for fylkeskommunene (daværende sykehuseier) og kommuner fra 1989.

Grunnverdiene for medisinsk nødmeldetjeneste er nærhet, likhet, fellesskap og trygghet (Helsedirektoratet, 2014). Nødmeldetjenesten er basert på fagkyndighetsprinsippet som innebærer at publikum ved henvendelse skal sikres direkte kontakt med medisinsk personell. Medisinsk personell skal sikre at melding raskt blir mottatt og forstått, og deretter foreta en vurdering av behovet for hjelp.

9.2 Legevaktsentralene

9.2.1 Organisering

Legevaktsentralene (LV-sentralene) er et kommunalt ansvar og omfatter kommunenes legevaktnumre og nasjonalt legevaktnummer 116 117. Krav til LV-sentralene framgår av akuttmedisinforskriften.

Det har vært en jevn nedgang i antall LV-sentraler over flere år – fra 165 LV-sentraler i 2007 til 110 LV-sentraler i 2015. Utviklingen før 2007 er det få data om. Det finnes lite kunnskap om hvilke hensyn som har vært førende i utviklingen mot færre og større LV-sentraler. Trolig har sentralisering av legevakttjenesten spilt en rolle, selv om bare 25 pst. av legevaktene er samlokalisert med LV-sentral (Morken, Midtbø & Zachariassen, 2014). Ifølge Hunskår et al. (2014) er det sannsynlig at antall LV-sentraler blir ytterligere redusert som følge av investeringer i nødnett, nye krav i forskrift samt innføring av et sekssifret nasjonalt legevaktnummer.

Forholdstallet mellom antall legevakter (191) og antall LV-sentraler (110) viser at LV-sentraler ofte håndterer flere legevaktdistrikter. En samordning av LV-sentraler trenger ikke påvirke organisering av legevaktdistrikter. Mange kommuner har legevaktansvaret plassert på ulike steder til ulike tider av døgnet. Det er variasjoner LV-sentralene må forholde seg til (Helsedirektoratet 2015a).

Av de 110 LV-sentralene er 83 interkommunale og dekker i snitt fem kommuner hver. Bare 27 LV-sentraler dekker én kommune.

Nasjonalt legevaktnummer ble innført fra september 2015. Pasienter og pårørende kan dermed oppnå kontakt med en LV-sentral ved å ringe 116 117, uansett hvor i landet de befinner seg.

Tidligere fungerte mange AMK-sentraler også som LV-sentraler. Fortsatt fungerer seks AMK-sentraler som LV-sentral for en eller flere kommuner i nærområdet. Tre av disse AMK-sentralene skal fase ut legevaktsentralfunksjonen i 2015.

Ansvar og ledelse

Systemansvaret for legevaktsentralenes virksomhet ligger hos kommunene og innebærer å sørge for at virksomheten har nødvendig ledelse og ressurser. I interkommunale samarbeid har den enkelte kommune fortsatt et systemansvar for LV-sentralen, men oftest reguleres drifts- og utviklingsansvaret i en samarbeidsavtale. Eventuelt har vertskommunen påtatt seg driftsansvaret for LV-sentralen.

Lederansvaret ligger til leder av legevakten eller legevaktsjef. Her ligger lederansvar for rutiner og opplæring, tilrettelegging, kompetanseutvikling mv. Enkelte større LV-sentraler med flere ansatte kan ha en operativ leder. Operatørene i LV-sentralene er ansvarlig for meldingshåndtering, vurdering og hastegradsfastsettelse av henvendelser til LV-sentralen.

Lokalkunnskap

Forrige akuttutvalg la til grunn at hvert legevaktdistrikt burde ha en LV-sentral. LV-sentralene ble beskrevet som det ytterste desentraliserte knutepunktet i medisinsk nødmeldetjeneste og en viktig samarbeidspartner for AMK-sentralene. Utvalget understreket også at sentralisert alarmering og desentralisert beredskap forutsetter LV-sentralens nærhet (NOU 1998: 9, 1998).

Idéen bak helseradionettet var å få de nærmeste ressursene tidlig fram og at innsatspersonellet var kjent med brukerne, ressursene og geografien i nærområdet. Om betydningen av lokalkunnskap i LV-sentralene skriver Helsedirektoratet (2015a) at:

«Lokalkunnskapen om befolkningen, språket, kulturen, spesielle utfordringer i mindre geografiske områder og i spesielle familier ble sett på som spesielt nyttig og viktig. Man vet hvor ressursene befinner seg, hvilken kompetanse den enkelte hjelper har, hvem som er spesielt god på hva, hva som er beste og sikreste veivalg for å komme raskt fram med ressurser. Dette er faktorer som kan være sentrale når det virkelig haster.»

Enkelte steder har operatørene på LV-sentralene tilleggsoppgaver i annet helse- og omsorgsarbeid ved siden av funksjonen som operatør på sentralen. Eksempelvis har sykepleier i legevaktmottak ved mindre legevakter ansvar for å assistere legevaktlege og betjene sentralen. Slike løsninger støtter opp om at flere funksjoner kan beholdes og utøves lokalt (Helsedirektoratet, 2015a).

9.2.2 Kompetanse og kvalitetsutvikling

Akuttmedisinforskriften stiller krav om personell med relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør. Kompetansekrav til operatører forventes innført i løpet av en treårsperiode. I dag har over 90 pst. av LV-sentralene sykepleier til å betjene sentralen på kveld, natt og helg. Færre har sykepleier på dagtid. Enkelte LV-sentraler er lagt til fastlegekontorer på dagtid og bemannes med f.eks. helsesekretær (Helsedirektoratet 2015a).

Av Nasjonalt legevaktregister framgår det at teoretisk opplæring av LV-operatører varierer fra null timer til seks uker, og praktisk opplæring varierer fra ikke-formalisert opplæring til seks måneders opplæring (Morken & Zachariassen, 2012).

Utstyr og beslutningsstøtte

I 2012 hadde halvparten (51 pst.) av LV-sentralene lydlogg, og 68 pst. rapporterte at de brukte et pasientjournalsystem (Morken & Zachariassen, 2012).

Når det gjelder ulike triagesystemer ved telefonkontakt, bruker 68 pst. av legevaktene Norsk indeks for medisinsk nødhjelp og 56 pst. Telefonråd (Hunskår et al., 2014). Telefonråd er et elektronisk beslutningsstøttesystem for legevakter og legekontorer.

I ny akuttmedisinforskrift er det krav om lydlogg ved LV-sentralene av viktig trafikk, bl.a. til bruk for dokumentasjon og kvalitetssikring av tjenesten. Det er lagt opp til gode løsninger for innføring av lydlogg når nødnettet tas i bruk (Helsedirektoratet 2015a).

9.2.3 Tilgjengelighet og aksesstid

I akuttmedisinforskriften er det krav om at legevaktsentralene skal innrette systemet for mottak av telefonhenvendelser slik at 80 pst. av alle henvendelser normalt kan besvares innen to minutter.

Det publiseres ikke samlede nasjonale data for aksesstid ved landets LV-sentraler. Det er heller ikke tilgjengelig informasjon om hvor mange henvendelser sentralene mister, fordi innringere avbryter kontakten mens de står i kø og venter på svar.

Helsetilsynets systemrevisjon med to store, interkommunale legevakter i Sør-Norge i 2015, omtaler til dels lang ventetid for innringere til legevaktsentralen (Helsetilsynet, Fylkesmannen i Vest-Agder, 2015; Helsetilsynet, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, 2015a).

Fra det ene tilsynet framgår det at:

«Gjennomsnittlig ventetid på telefon til legevakten var om lag 2–2,5 minutter, men noen innringere må vente opptil 40 minutter. Det foreligger mange avviksmeldinger på at telefonen i lange perioder har vært ubetjent på grunn av travelhet/samtidighetskonflikter.»

Fra det andre tilsynet fremkommer det at det i perioder er lang ventetid på telefonen, og at et betydelig antall telefoner ikke besvares. Helsetilsynet viser til at mange ubesvarte telefoner fører til større pågang på legevaktstasjonen og en mer uoversiktlig situasjon der.

Det finnes rådata fra piloteringen av 116 117 i Østfold fra 2012 som gir et inntrykk av aksesstid for en LV-sentral. Dataene har ikke gjennomgått en vitenskapelig kvalitetssikring, men viser ikke uventet at det er flest telefoner i helgene og når fastlege ikke er tilgjengelig. Helsedirektoratet har bearbeidet dataene fra Telenors rapportering for 2013/2014 og anslår at mellom 86 og 89 pst. av samtalene til LV-sentralene besvares innen ett minutt (Helsedirektoratet, 2015a). Samtaletiden er anslått i gjennomsnitt å vare i fire minutter og er preget av stort mangfold (Helsedirektoratet, 2015a).

Enkelte mindre kommuner har ikke hatt eget dedikert telefonnummer for legevaktsentral, men har brukt varierende telefonnumre gjennom døgnet og løsninger der lege i vakt eller personell ved sykestue eller sykehjem har svart på håndholdt telefon mens de er i annet pasientarbeid.

For liten svarkapasitet kjennetegner flere av sentralene. Noen sentraler har kun én operatørplass. Det reduserer tilgjengeligheten og øker sårbarheten. Flere sentraler mangler robuste løsninger for håndtering av bortfall av infrastruktur og brudd på telelinjer av ulike årsaker (Helsedirektoratet, 2015a).

9.2.4 Samarbeid med øvrige deler av helse- og omsorgstjenesten

Trening i samhandling i akutte situasjoner der flere aktører i den akuttmedisinske kjeden deltar, er viktig. Akuttmedisinforskriften stiller krav om at kommuner og helseforetak sikrer at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden. Øvelser har ikke hatt tilstrekkelig prioritet i legevaktene generelt, og i liten grad i selve LV-sentralene (Helsedirektoratet, 2015a).

Kommunale tjenester som yter hjelp ved ulike ikke-planlagte behov for helsetjenester, er som oftest organisert som enkelttjenester uten samordning. Trondheim kommune har samordnet flere helse- og velferdstjenester i en felles helsevaktsentral som kombinerer legevaktsentral, trygghetsalarm og henvendelser til kommunens ambulante team innen psykisk helse og rus, kriseteam mv. Målet er å gi innbyggerne én inngang når det haster å få helsehjelp, samt utvikle gode systemer for kommunikasjon, journalføring og beslutningsstøtte. I tillegg prøves det ut system for mottak av meldinger fra velferdsteknologi hos brukere av kommunale omsorgstjenester. Sentralen er også tiltenkt å være kommunikasjonssentral for hjemmebaserte tjenester på kveld og natt.

Helsedirektoratet (2015a) beskriver helsevaktsentral som et bredt anlagt system der ulik form for bistand ytes når behovet for hjelp nylig har oppstått og må avklares raskt. LV-sentralene kan dermed gå fra å være en tradisjonell mottaker og videreformidler overfor brukere med behov for øyeblikkelig hjelp til en tjeneste som dreies mot en langt større brukergruppe med et videre bistandsbehov. Forskjellige typer av velferdsteknologi kan ha sitt alarmmottak i dette systemet.

9.2.5 Utfordringer

Samhandlingsreformen innebærer at kommunen i større grad har fått ansvaret for innbyggere med mer alvorlige og ressurskrevende medisinske tilstander. Sammen med demografiske endringer får dette konsekvenser for kapasitet og kompetanse i LV-sentralene. Endringer og sentralisering i sykehusstruktur kan påvirke legevaktene i form av flere krevende akuttmedisinske oppdrag, og lengre reisevei med behov for medisinsk behandling underveis og overvåkning av legevaktlege. Dette vil igjen påvirke LV-sentralenes oppgaver og henvendelsesvolum (Helsedirektoratet, 2015a).

Generelt har befolkningen en forventning om god tilgjengelighet til helsetjenester. I dag er det samme krav til svartid i LV-sentraler som for fastlegekontorer, selv om LV-sentralene i større grad enn fastlegene skal gi pasienter tilgang til øyeblikkelig hjelp. Fram til nå har det ikke eksistert data som viser faktisk aksesstid i LV-sentralene. Jevnlig publisering av data er viktig for forbedringsarbeid, og kan gi en pekepinn på hvordan triagesystemer, telefonstøttesystemer og styrking av operatørkompetanse understøtter kvaliteten på tjenesten.

I dag er det utfordringer med datakommunikasjonsløsninger for LV-sentralene opp mot blant annet lege i vakt og øvrig helse- og omsorgspersonell i kommunen (Helsedirektoratet 2015a). Dessuten har det vært utfordringer når det gjelder direktenummer til legevakt, teknisk kapasitet på telefonsystem mv. som tyder på at internkontroll og ledelse er et forbedringsområde.

Helsedirektoratet (2015a) mener det kan være en kvalitetsforbedring å få redusert antall LV-sentraler på dagtid ved å organisere tjenesten i større sentraler og ikke på fastlegekontor.

Operatørene på LV-sentralene skal gjøre faglige vurderinger basert på innringers muntlige opplysninger. Det skiller LV-sentralen fra helsetjenesten for øvrig der konsultasjoner og vurderinger oftest baserer seg på at pasienten fysisk er til stede. Muntlig kommunikasjon kan ofte være utfordrende. Språk- og kulturbarrierer mellom innringere og operatør på LV-sentralene kan gjøre veiledning på telefon ekstra krevende. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 9.4.

9.2.6 Nye muligheter og potensiale for nyutvikling

Tekniske muligheter for kortere aksesstid

Nasjonalt legevaktnummer 116 117 er en teknisk endring som foreløpig ikke har vært fulgt opp med andre tiltak enn å koble LV-sentralenes telefonlinjer opp mot et felles telefonnummer. Potensialet er imidlertid til stede for å utvikle flere løsninger i tilknytning til 116 117. Eksempler på dette kan være overflow-løsninger som kobler innringere som har ventet lenge på telefonen mot sentraler med ledig kapasitet og kortere svartid. Andre eksempler kan være felles kjørevei for et nettverk av LV-sentraler, som deler på telefontrafikken, eller en aktiv monitorering eller styring av telefonkøen, som i NHS 24 i Skottland, jf. tekstboks 9.1. I samtlige tilfeller kan tekniske endringer medvirke til å utnytte den ledige kapasiteten som ligger i dagens om lag 110 LV-sentraler, slik at aksesstiden i sentralene reduseres.

Nettverksløsninger og virtuelle nettverk

Det er muligheter for å utvikle nettverksløsninger der flere LV-sentraler kobles sammen i en felles, virtuell sentral. Virtuelle LV-sentraler kan gi økt totalkapasitet og redusert sårbarhet, og direktoratet foreslår fylkesvise nettverk som et eksempel på et slikt samarbeid. Juridisk og organisatorisk byr samarbeid og overføring mellom sentraler på utfordringer (Helsedirektoratet, 2015).

Nettverksløsninger eller virtuelle sentraler har ikke vært prøvd ut i norske LV-sentraler. En slik nettverksløsning kan være av rent teknisk karakter eller organisatorisk karakter, med en felles ledelse og utvikling av enkelte felles tjenester som alle sentraler kan benytte seg av. Det er foreløpig lite kunnskap om mulige positive effekter av et slikt samarbeid, og også lite kunnskap om juridiske og organisatoriske utfordringer. Erfaringer fra utvikling av NHS 24 i Skottland, jf. tekstboks 9.1, viser virkninger av en nasjonal tjeneste innenfor én organisasjon, der sentralene er koblet sammen selv om de er lokalisert ulike steder.

Nye kommunikasjonsformer – nye pasientbehov

Kommunikasjonsformer endres og bruk av tradisjonell telefoni der man ringer inn for å vente på en samtale, er mindre brukt enn før. Behov og ønsker fra pasienter og pårørende om å komme i kontakt med helsetjenesten og få veiledning og rådgivning vil også endre seg. Med utvikling av internettbaserte tjenester vil pasienter og pårørende i større grad søke veiledning og rådgivning på nett, framfor å ringe legevaktsentralen på tradisjonell måte.

Et viktig formål er å hjelpe pasienter og pårørende til å avdekke om en sykdom eller skade er akutt og bør tas hånd om raskt. Både Danmark og Skottland har utviklet nettbaserte selvhjelpsguider som veileder pasienter i å finne fram til om en tilstand er alvorlig og tidskritisk, og hvor innbyggerne veiledes i om de bør ta kontakt med medisinsk nødnummer, legevaktsentral eller annen helsehjelp. Et annet formål er mer generelle råd og informasjon om helseproblemer av ulik art.

Oversending av bilder, video og lyd fra smarttelefon er teknologi som kan utnyttes i kommunikasjonen med innringere. Det er i noen store legevaktdistrikt allerede innført videoløsninger i Norsk helsenett for å kommunisere mellom bruker og legevakt.

Bedre tilbud om telefonkonsultasjon med sykepleier eller lege

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) mener at innføring av nasjonalt legevaktnummer vil gjøre at LV-sentral vil få større betydning for medisinsk rådgivning enn før, og foreslår at det bør utredes om en slik rolle bør utvikles mer bevisst, i tråd med systemer som finnes i utlandet (Hunskår et al., 2014).

Å satse på økte ressurser med telefonkonsultasjoner med sykepleier eller lege kan være et viktig grep for å gi et godt tilbud til befolkningen. Økt veiledning og konsultasjon på telefon kan bidra til at færre pasienter trenger å reise til legevakten for å bli vurdert. En studie har vist at dersom pasienter kontaktet legevakten på telefonen først, endte 55 pst. av kontaktene i en fysisk legekonsultasjon, mens 91 pst. av kontaktene endte i en legekonsultasjon når pasientene møtte direkte opp på legevakten (Holm-Hansen, 2011). Siden ambulansetransport er nødvendig i en del tilfeller for å få vurdert en pasient, kan en satsing på telefonkonsultasjoner også innebære mindre ressursbruk i ambulansetjenesten.

I sentrale områder av landet kan økt omfang av telefonkonsultasjoner ha betydning for pågangen på legevaktstasjonene og være med på å lette presset på legevaktene og korte ned ventetiden i mottaket på legevaktstasjonene.

Utvikling av tjenester som yter service overfor flere LV-sentraler

Det er viktig å møte pasienter med rett kompetanse. Helsedirektoratet (2015a) har spesielt pekt på behovet for en vaktlegefunksjon i LV-sentralene for å kunne håndtere innringere som krever legevurdering. Direktoratet har pekt på muligheten for at en lege kan dekke flere sentraler i et større område, forutsatt at det er sikker og god kommunikasjonsløsning som ivaretar krav til konfidensialitet for pasienten.

Gitt LV-sentralenes antall og størrelse, er det få muligheter for at hver sentral er i stand til å utvikle mer spesialiserte tjenester, eksempelvis innenfor psykisk helse. I Oslo og Bergen er det etablert egne psykiatriske legevakter, men slike løsninger er for ressurskrevende for de fleste legevaktdistrikter. Det er imidlertid mulig å etablere tjenester som yter service overfor flere LV-sentraler i et område slik at en LV-sentral kan koble innringer opp mot personell med særskilt kompetanse, som f.eks. lege, psykiatrisk sykepleier eller psykolog. Eksempler på pasienter som kan ha behov for mer spesialisert hjelp, er personer i livskrise, personer med selvmordstanker, pårørende av psykisk syke mv. En slik tjeneste fordrer at et lite antall sentraler etablerer en slik tjeneste og tilbyr den ut mot flere LV-sentraler, alternativt at det etableres som en fylkesvis, regional eller nasjonal tjeneste. Det fins 75 distriktspsykiatriske sentra i Norge som har lovpålagte krav om akutte team. Disse kan også tenkes koblet til LV-sentralene deler av døgnet.

Samarbeid mellom LV-sentraler og ideelle organisasjoner kan også være en løsning for å svare på spesielle pasientbehov. Flere ideelle organisasjoner har allerede døgnåpne telefontjenester og nettrådgivningstjenester som svarer på ulike behov – for eksempel Kirkens SOS, Røde Kors og Mental Helses hjelpetelefon. Formålet med et slikt samarbeid må være å utvide tilbudet til pasienter som ikke møtes på en tilstrekkelig god måte i dagens LV-sentraler. Det forutsettes at nødvendige avtaler må inngås for å sikre personvernhensyn og medisinsk forsvarlighet. Avtaler som inngås på nasjonalt nivå kan være å foretrekke framfor lokale avtaler dersom nasjonale avtaler kan sikre større grad av likeverdig tilgang for pasienter i hele landet.

Ledelse

Flere av de løsningene og mulighetene som er omtalt ovenfor, vil være for ressurskrevende og vanskelig å få realisert om den enkelte LV-sentral skal sørge for iverksetting. Trolig vil flere av løsningene kreve ledelse og styring på nasjonalt eller regionalt nivå, gjennom et nasjonalt samarbeid eller utvikling av nettverkssamarbeid (Helsedirektoratet, 2015a). Foreløpig er det lite kunnskap om gevinstmulighetene i slike samarbeid.

Boks 9.1 NHS 24 i Skottland – få sekunders svartid på telefon

NHS 24 har tre ulike funksjoner – de tar imot telefonhenvendelser, gir råd og styrer innringer mot helsehjelp på rett nivå, samt tilbyr en helseinformasjonstjeneste (NHS inform).

Telefontjenesten i NHS 24 er organisert i elleve ulike kommunikasjonssentraler i Skottland, som alle er koblet sammen i et felles kommunikasjonssystem med samme telefonnummer (tlf. 111). I årsrapportåret 2013/2014 oppnådde NHS 24 en gjennomsnittlig aksesstid på 4,5 sekunder på et volum av 1,3 mill. telefonhenvendelser. Innringere som står i telefonkø til sin lokale sentral, styres inn mot sentraler med ledig telefonkapasitet, via en egen ansatt som overvåker ventetider på alle sentralene og styrer telefonkøen. Operatørene i første ledd er pasientrådgivere og avgjør hastegrad og prioritering inn mot videre kontakt med sykepleiespesialist og eventuelt oppmøte for konsultasjon. Innringere med angst, depresjon m.m. settes i kontakt med kompetent personell via telefontjenesten Breathing Space, med tilnærmet full døgnberedskap.

Et viktig formål for NHS 24 er å redusere pågangen på NHS-tjenester, både legevaktsentral out-of-hours centres og sykehusenes akuttmottak. NHS 24 har en omfattende veiledning via sin nettside, inkludert en interaktiv selvhjelpsguide som gir hjelp i å avgjøre om en henvendelse skal rettes til medisinsk nødnummer 999, til NHS 24, til fastlegen eller til andre.

Helseinformasjonstjenesten NHS inform er en rådgivnings- og veiledningstjeneste rettet mot henvendelser som ikke haster.

En nylig studie har sett på folks bruk av NHS 24, og fant at eldre og lavinntektsgrupper er mindre tilbøyelige til å kontakte NHS 24. Samtidig ble høyinntektsgrupper oftere henvist til sykehusenes akuttmottak enn lavinntektsgrupper. Forskerne fant også at pågangen til telefontjenesten varierte betydelig mellom dagtid og kveld/natt/helg, og at henvendelsenes hastegrad var høyere på kveld/natt/helg da om lag 34 pst. av telefonsamtalene resulterte i råd om å oppsøke «out-of-hours centre», mens 12 pst. av samtalene resulterte i sykebesøk av lege. Omkring 15–20 pst. av samtalene ble henvist til akuttmottak i sykehus. Omfanget av helseproblemer som kunne løses gjennom egne tiltak fra pasienten, utgjorde om lag 10–15 pst. av alle henvendelser (Elliott, McAteer, Heaney, Ritchie og Hannaford, 2015).

Kilde: Akuttutvalgets besøk ved NHS 24 8. juni 2015.

9.3 AMK-sentralene

9.3.1 Organisering

Ansvaret for å etablere og drive AMK-sentralene og medisinsk nødnummer 113 er en del av de regionale helseforetakenes sørge for-ansvar. Krav til AMK-sentralene framgår av akuttmedisinforskriften.

De siste ti årene er antallet AMK-sentraler halvert. Flere regionale helseforetak har nylig gjennomgått AMK-strukturen i sin region. Høsten 2015 er antall AMK-sentraler redusert til 16. I Stortingets behandling av St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om Akuttmedisinsk beredskap, jf. Innst. S nr. 300 (2000–2001), la et flertall i komitéen til grunn at det ut fra hensyn til volum og kvalitet maksimalt skulle være én AMK-sentral i hvert fylke.

AMK-sentralene er oftest lokalisert i sykehus som en integrert del av akuttmottaket eller i umiddelbar nærhet. Nærhet til helsepersonellressurser, og spesielt leger, blir gjerne framhevet som en fordel ved en slik organisering fra de sykehusnære AMK-sentralene (Interdepartemental arbeidsgruppe, 2009). Noen AMK-sentraler er plassert utenfor sykehus og det akuttmedisinske miljøet. AMK-Sørlandet er lokalisert sammen med pasientreiser i Lillesand. AMK Vestre Viken er samlokalisert med operasjonssentralene for politi og brann i Drammen. I Bodø foreligger det planer for en samlokalisering med de tre nødetatene. Samlokalisering med brann og politi begrunnes med at det kan gi bedre varsling og samarbeid ved håndtering av hendelser som krever innsats fra flere etater. Samlokalisering kan gi bedre forståelse for andre etaters problemstillinger, rammevilkår og arbeidsmetoder (Bovim, Bryde, Rustad & Storrøsten, 2012).

AMK-sentralenes oppgaver er mottak av medisinsk nødtelefon 113 fra publikum, fastsette hastegrad, gi profesjonell veiledning til innringer og sette i verk nødvendige tiltak som utrykning og koordinering av innsats. AMK-sentralene koordinerer et stort antall ambulanseoppdrag. AMK-sentral med ansvar for koordinering av ambulansehelikopter, AMK-LA, er nærmere beskrevet i eget avsnitt under.

AMK-sentralene er også et kommunikasjonsknutepunkt for varsling internt i helseforetaket (alarmering av traumeteam eller andre fast track-behandlingslinjer i sykehus mv.), til andre helseforetak og kommuner (f.eks. alarmering av legevaktslege). Flere AMK-sentraler har også oppgaver knyttet til sykehusenes katastrofeorganisering.

Helsedirektoratet benytter også AMK-sentralene når det er behov for rask formidling av viktig informasjon til helseforetakenes ledelse (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014).

Tidligere ivaretok AMK-sentralene også LV-sentralfunksjon. Dette er i ferd med å bli faset ut, og AMK-sentralene blir dermed mer rendyrket på sine primæroppgaver knyttet til håndtering av livskritiske hendelser og koordinering av ambulanseressurser (Helsedirektoratet, 2015a).

Virtuell AMK

I kjølvannet av hendelsene 22. juli 2011 startet Helse Vest en utredning om virtuell samlokalisering av AMK-sentralene. Virtuell AMK er en felles AMK-sentral der personalet befinner seg fysisk på flere lokasjoner (Førde, Bergen, Haugesund og Stavanger), men arbeider i et felles, virtuelt kontrollrom. Formålet med en felles, virtuell AMK-sentral (VAMK) i Helse Vest er å øke totalkapasiteten og kvaliteten til AMK-sentralene i regionen, samt få en mer robust organisering av disse. Å øke kvaliteten ved AMK-sentralene i Helse Vest innebærer ytterligere å forbedre svartider og standardisering av svar og råd til publikum. En mer robust organisering innebærer at dersom én av sentralene skulle falle bort, grunnet teknisk eller fysisk svikt, vil de tre andre sentralene kunne dekke opp for denne i det virtuelle samhandlingsrommet. I tillegg er formålet med VAMK å sørge for bedre personellutnyttelse ved AMK-sentralene/helseforetakene.

Det er startet opp et organisasjonsutviklingsprosjekt med formål å komme med et forslag til hvordan en virtuell AMK i Helse Vest bør organiseres og styres. Prosjektet vil være avgjørende for å kunne utnytte muligheter ny teknologi vil gi, ved at det utvikler organisasjonen til målrettet og enhetlig å kunne organisere og styre tjenesten (Personlig meddelelse fra assisterende prosjektleder Tomas Garli, Helse Vest til utvalgsmedlem Håkon Gammelsæter, 27. oktober 2015).

Samlokalisering

I regjeringsavtalen mellom regjeringspartiene og Venstre om et fremtidsrettet, robust nærpoliti, framgår det at:

«Brann- og redningssentralene skal samlokaliseres med politiets operasjonssentraler. De nye sentralene skal klargjøres slik at helsevesenets AMK-sentraler også kan plasseres på samme sted.»

Her ligger det en mulighet for å samlokalisere de tre nødetatene. Ansvaret for å etablere og drive AMK-sentralene er en del av de regionale helseforetakenes sørge for-ansvar, og de regionale helseforetakene må selv vurdere hva som er hensiktsmessig organisering av AMK-sentralene i sine helseforetak. Samlokalisering med andre nødetater må være frivillig og bygge på lokale initiativ for å høste erfaringer (Spørsmål til skriftlig besvarelse nr. 678, 2015).

Ledelse, medisinsk-faglige rådgivere og vakthavende AMK-lege

På oppdrag fra Akuttutvalget gjennomførte Helsedirektoratet i 2015 en kartlegging av AMK-sentralene (Helsedirektoratet, 2015). Samtlige AMK-sentraler svarte på undersøkelsen. På undersøkelsestidspunktet var det 18 AMK-sentraler. To av sentralene, AMK Østfold og AMK Harstad, er nå lagt ned og funksjonene er overført til henholdsvis AMK Oslo og AMK Tromsø. Under er svarene om organisering og ledelse oppsummert:

  • De fleste AMK-sentralene ledes av en avdelingsleder eller seksjonsleder. I de fleste AMK-sentralene har daglig leder en 100 pst. stilling.

  • Lederen er oftest sykepleier av utdanning, gjerne med tilleggskompetanse i akutt- eller intensivsykepleie.

  • Stillingsbrøken for de medisinsk-faglige rådgiverne varierer fra 20–50 pst. Ett helseforetak har en medisinsk rådgiver i 100 pst. stilling. Samtlige medisinske rådgivere er anestesileger.

  • Alle AMK-sentralene har vakthavende AMK-lege tilgjengelig døgnet rundt, men de fleste AMK-legene har andre vaktforpliktelser samtidig med AMK-lege funksjonen. Nær sagt alle vakthavende AMK-leger er anestesileger. Omlag en tredel har ikke prehospital kompetanse eller erfaring.

  • Det er etablert beredskap slik at AMK-legen fysisk kan være tilstede ved behov i 14 av AMK-sentralene.

  • Ni av AMK-sentralene opplyser at det ikke er definert en operativ leder for AMK-sentralen. To av sentralene som ikke har definert en operativ leder har R-AMK funksjon.

Regionale AMK-sentraler (R-AMK)

Regionale helseforetak har ansvar for å fastsette hvilken AMK-sentral som skal ha overordnet koordineringsansvar i regionen (Akuttmedisinforskriften, 2015). R-AMK skal bistå lokale AMK-sentraler for å sikre god varsling og effektiv ressursutnyttelse og godt samarbeid i situasjoner der flere AMK er involvert. Involvering av R-AMK er aktuelt ved større aksjoner, ekstraordinære hendelser, og i situasjoner der flere AMK-sentraler er involvert (Helsedirektoratet, 2015).

Definisjonskatalogen har en anmerkning om at R-AMK også har en rolle når det gjelder å samordne brukerkrav og bidra til enhetlig systemutvikling innad i regionen og på tvers av regionene (Helsedirektoratet, 2012). Det er utarbeidet en veiledning til bruk for utarbeidelsen av prosedyrer i de enkelte regioner for lokal AMK og R-AMK. Veilederen er fra 2003 (Helsedirektoratet, 2015).

Det er etablert et R-AMK forum med bl.a. representanter fra de fire R-AMK-sentralene hvor lederskap går på rundgang. Følgende AMK-sentraler er definert som regionale AMK-sentraler (R-AMK):

  • Helse Sør-Øst RHF: AMK Oslo

  • Helse Vest RHF: AMK Stavanger

  • Helse Midt RHF: AMK Sør-Trøndelag (Trondheim)

  • Helse Nord RHF: AMK Tromsø

I Helsedirektoratets kartleggingsundersøkelse gir de fleste AMK-sentralene uttrykk for at samarbeidet med regionens R-AMK sentral fungerer bra og at R-AMK gir støtte til den sentralen som skal håndtere en større hendelse. Enkelte AMK-sentraler har liten erfaring med R-AMK sentralen.

AMK-sentraler med ansvar for luftambulansekoordinering (AMK-LA)

Noen AMK-sentraler koordinerer ambulansehelikoptre (AMK-LA). Inntil nylig hadde 11 sentraler denne funksjonen, og disse hadde ansvaret for hver sin ambulansehelikopterbase. En sentral oppgave er flight following, som er monitorering og oppfølging av helikopter på oppdrag for å ivareta sikkerhet ved uventede hendelser.

Helsedirektoratet anbefalte etter 22. juli 2011 at flight following-funksjonen for luftambulansene ble gjennomgått og styrket både ved AMK-LA-sentraler og med hensyn til R-AMK-funksjonen (Helsedirektoratet, 2012a). Luftambulansetjenesten ANS ledet arbeidet i samarbeid med utvalgte AMK-LA-sentraler. Utredningen har munnet ut i forslag til en rekke forbedringstiltak, herunder at antallet AMK-LA-sentraler reduseres. Begrunnelsen var å øke kvaliteten i funksjonen (Luftambulansetjenesten ANS, 2013).

I Helse Sør-Øst er det vedtatt at det skal være én AMK-LA sentral for regionens fire baser for å sikre bedre oversikt, koordinering og utnyttelse av luftambulanseressursene. Det utdannes egne luftambulansekoordinatorer for å øke profesjonaliteten. Tiltaket settes i verk i løpet av 2015. AMK Tromsø koordinerer basene i Tromsø og Evenes. Landets øvrige AMK-LA sentraler er i Sandnessjøen, Trondheim, Ålesund, Førde, Bergen og Stavanger. I tillegg ivaretar AMK-sentralene i Kirkenes, Bodø, Trondheim, Førde, Stavanger og Oslo varslingsoppgaven når redningshelikopter er ønsket til ambulanseoppdrag, men de har ikke ansvar for flight following.

Betydningen av lokalkunnskap i en AMK-sentral

Det er gjort en evaluering av samhandling mellom politiets, brannvesenets og helsevesenets nødmeldingssentraler, der lokalkunnskap ble belyst med utgangspunkt i tre studier og utredninger (Antonsen & Ellingsen, 2014):

  • I Helse Nords utredning av framtidig AMK-struktur i Nord-Norge (2013) er en hovedkonklusjon at det er urealistisk med en felles AMK- sentral for Nord-Norge. Årsaken er det store geografiske området og antall ambulanseressurser som må koordineres. Det er for mange kommuner, ambulansestasjoner, politi- og brannstasjoner til at en felles AMK-sentral kan håndtere hele Nord-Norge.

  • Folkestad, Gilbert og Steen-Hansen (2004) påpeker at ambulansekoordinatorens lokalkunnskap, systematisk målstyring, opplæring, løpende kvalitetskontroll av responstider og tilstrekkelig sykepleiebemanning er viktige faktorer når AMK-sentralen sentraliseres.

  • Tjora (2002) definerer lokalkunnskap som kunnskap om lokale geografiske forhold, hvordan en best mulig disponerer de lokale ressursene, spesielle værforhold eller andre lokale sosiale forhold eller særbehov, og kunnskap om profesjonell atferd. Studien påpeker at lokalkunnskap er et viktig kunnskapsgrunnlag for en effektiv betjening av AMK-sentralen og rasjonell bruk av akuttmedisinske ressurser.

Kompetanse og kvalitetsutvikling

AMK-sentralen skal bemannes med sykepleier eller ambulansearbeider som har gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør. Helsedirektoratets kartleggingsundersøkelse viser at alle AMK-sentraler er bemannet med medisinske operatører som er sykepleiere med tilleggskompetanse. Det er betydelige forskjeller i innhold og utforming av tilleggskompetansen og systemene for opplæring, sertifisering og trening. Over halvparten av respondentene i kartleggingen nevner Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskaps (KoKom) kompetanseplan fra 2011 som et viktig element i opplæring i AMK-sentralene, jf. boks 9.2. Mange sentraler opplyser at de har systemer med sertifisering og resertifisering.

Når det gjelder ressurskoordinatorene, er de fleste ambulansearbeidere med fagbrev eller sykepleiere. Det er også her betydelige forskjeller i innholdet i systemene for opplæring, sertifisering og trening.

Flere AMK-sentraler har fagutviklere som understøtter arbeid med kvalitetsforbedring. I kartleggingsundersøkelsen er ikke AMK-sentralene spesifikt spurt om gjennomgang av lydlogg, men flere svarer at lydlogg blir aktivt brukt som en del av kvalitetssikrings- og forbedringsarbeidet.

I alt 12 av AMK-sentralene opplyser at de har et system for jobbrotasjon for medisinske operatører. De fleste medisinske operatørene roterer mellom AMK og akuttmottak. Det samme antall AMK-sentraler opplyser at det er etablert et system for jobbrotasjon for ressurskoordinatorene. De fleste ressurskoordinatorene roterer mellom AMK og ambulansetjenesten.

I alt ni av AMK-sentralene svarer at de ikke har rekrutteringsproblemer knyttet til medisinske operatører, mens ti av AMK-sentralene opplyser at de ikke har problemer med å rekruttere ressurskoordinatorer.

AMK-sentral som en spesiell arbeidsplass

AMK-operatørene skal i løpet av kort tid gjøre faglige vurderinger og beslutte helsevesenets respons basert på innringers muntlige opplysninger. Det skiller AMK-sentralen fra helsetjenesten for øvrig der konsultasjoner og vurderinger baserer seg på at pasienten fysisk er til stede. I akutte situasjoner kan muntlig kommunikasjon ofte være utfordrende, dels fordi innringer befinner seg i en uforberedt situasjon, og dels fordi informasjon om pasienten i mange tilfeller gis gjennom en annen person. Språk- og kulturbarrierer mellom innringere og AMK-operatør kan gjøre veiledning på telefon ekstra krevende. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 9.4.

AMK-operatørene er i en særstilling sammenliknet med annet helsepersonell ved at all muntlig kommunikasjon på AMK-sentralenes sambandsplattformer (helsenett, nødnett og telefon) blir logget. De fleste AMK-sentraler har lydlogger som aktiveres automatisk av lyd/tale. Det medfører at også samtaler mellom AMK-operatører som det ikke er pålagt å logge, blir tatt opp i lydloggen. Det er ingen yrkesgrupper i helsetjenesten for øvrig som opplever en slik inngripende, kontinuerlig og ettersporbar overvåkning i sitt arbeid.

Boks 9.2 Kompetanseplan for personell som mottar og håndterer medisinske nødmeldinger

Når innringere og pasienter kontakter AMK-sentral og LV-sentral er kvaliteten på informasjonsinnhenting og at de blir møtt med trygghet og omsorg av stor betydning for utfallet av henvendelsen. KoKom har laget en kompetanseplan som tar sikte på å følge opp helsetjenestens overordnede mål om gode og likeverdige tjenester, samtidig som personell får tilfredsstilt behov for personlig vekst og faglig utvikling.

Sentrale temaer er hvordan personell opparbeider nødvendig kunnskap, etisk kompetanse, relevante ferdigheter og blir egnet for utførelse av arbeidsoppgavene. Kompetanseplanen er ment som en veileder med overordnede føringer og rammer for rekruttering, opplæring, oppfølging og kvalitetssikring av personell ved sentralene. Kompetanseplanen er delt inn i fem moduler:

  • Lover og regler

  • Ansvar og oppgaver

  • Kommunikasjon med innringer

  • IKT i sentralen

  • Etikk og kultur

Kilde: Dreyer, Jensen & Almenning (2011).

9.3.2 Tilgjengelighet og svartid

I 2013 ble det registrert 851 870 hendelser til AMK-sentralene, hvorav 383 649 (48 pst.) ble formidlet via nødnummer 113. Det har vært en jevn økning i antall henvendelser til AMK-sentralene de senere år. Fra 2010 til 2013 har antall henvendelser økt med 10,8 pst. Det har vært en aktivitetsøkning i perioden 2010–2013 i nær sagt alle AMK-sentralene (Helsedirektoratet, 2014a). Noe av økningen kan skyldes forbedret registreringspraksis.

AMK-sentralen i Oslo har størst antall henvendelser, mens antall henvendelser per 1000 innbyggere er størst i AMK-Finnmark. Variasjon i antallet henvendelser til AMK-sentralene kan skyldes ulik registreringspraksis og at noen AMK-sentraler utfører andre oppgaver for helseforetakene (Helsedirektoratet, 2014a). Ellensen, Hunskaar, Wisborg & Zakariassen (2014) fant i en undersøkelse en variasjon i kontaktraten fra 34 til 119 per 1000 innbyggere mellom AMK-sentralene. Studien viser også en spredning mellom AMK-sentralene på 5 og 31 per 1000 innbyggere for akuttoppdragene.

AMK-sentraler bruker Norsk medisinsk indeks for å sikre enhetlig respons på meldingene. Medisinsk indeks er et kriteriebasert beslutningsstøtteverktøy i arbeidet med å vurdere hastegrad og respons. Indeks ble innført i 1994 med mål om å kunne utløse ressurser med riktig kompetansenivå ut fra pasientens medisinske behov, basert på et sett kriterier samt fastsette riktig hastegrad. Den ble revidert i 1999, 2005 og 2009 og er igjen under revidering.

Det er stor variasjon mellom AMK-sentralene når det gjelder andel henvendelser på nødnummer 113 som resulterer i hastegrad akutt (rød respons). Flere sentraler har rapportert at opplæring i og oppfølging av bruk av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp har medført en økning i røde responser (Helsedirektoratet, 2014a).

TNS Gallup (2014) har gjennomført en undersøkelse om holdninger til nødmeldetjenesten (både politi, brann og helse). Undersøkelsen viser at befolkningens tillit til at de vil motta den hjelpen de trenger fra medisinsk nødtelefon er høy.

I Helsedirektoratets årsrapport om AMK-sentralene for 2013 framkommer det at ingen av helseregionene nådde målet om at 90 prosent av henvendelsene skal besvares innen ti sekunder og at ingen anrop skal være ubesvart etter 20 sekunder1. Helse Midt-Norge var den helseregionen som samlet sett var nærmest måloppnåelse (Helsedirektoratet 2014a), jf. tabell 9.1.

Tabell 9.1 Aksesstid for AMK-sentralene i 2013

Helseregion

<= 10 sek

> 10 <= 20 sek

> 20 sek

Helse Nord

59,4 %

39,1 %

1,5 %

Helse Midt

84,2 %

15,2 %

0,6 %

Helse Vest

79,7 %

19,9 %

0,4 %

Helse Sør-Øst

68,0 %

29,3 %

2,8 %

Norge

72,8 %

25,7 %

1,6 %

9.3.3 Overflowløsninger

AMK-sentralen skal ha beredskap for å dekke behovet for kapasitet ved større ulykker og kriser og ha reserveløsninger for AMK-sentralenes funksjoner ved svikt. I Helsedirektoratets kartleggingsundersøkelse svarte seks AMK-sentraler at de ikke har slike løsninger. De seks sentralene dekker til sammen om lag 2,5 millioner innbyggere.

Boks 9.3 Ny teknologi i AMK-sentralene

Hendelsene 22. juli 2011 viste et behov for å få på plass robuste løsninger som sikrer at alle AMK-sentraler henger sammen i ett og samme system som sikrer kontinuitet og kapasitet, slik at de ulike sentralene kan avlaste hverandre eller ta over for hverandre (Helsedirektoratet, 2012a). Nasjonal IKT har på vegne av de regionale helseforetakene startet et nasjonalt anskaffelsesprosjekt for teknologi i AMK-sentralene. Anskaffelsen skal:

  • Gjøre AMK i stand til effektivt å kunne håndtere nødsamtaler i henhold til samfunnets forventninger, samt lover og forskrifter

  • Gi riktig utnyttelse av ressurser og tilordning av beste respons gjennom bedre beslutningsstøtte

  • Gjøre helseforetakene bedre i stand til å håndtere pasientflyt i akuttmedisinske hendelser

  • Gjøre helseforetakene bedre i stand til å samhandle med primærhelsetjenesten om akutte hendelser

  • Legge til rette for overordnet virksomhetsstyring og forskning

9.3.4 Samarbeid med øvrige deler av helsetjenesten og politi og brannvesen

Det er krav til samhandling og samarbeid mellom virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester, øvrige nødetater, hovedredningssentraler og andre myndigheter. Helsedirektoratets kartleggingsundersøkelse viser at:

  • 14 AMK-sentraler har etablert formelle samarbeidsrutiner som skriftlige prosedyrer eller retningslinjer med andre AMK-sentraler i egen helseregion.

  • 15 AMK-sentraler har etablert samarbeidsfora med ambulansetjenesten. Samtlige har etablert samarbeidsforum med akuttmottakene.

  • 13 AMK-sentraler har etablert samarbeidsforum mellom AMK og primærhelsetjenesten.

  • 13 AMK-sentraler har etablert et samarbeidsforum mellom AMK og politiet.

  • Samtlige AMK-sentraler deltar i samtrening eller øvelser. Hyppigheten på slike øvelser er varierende. I alt 11 AMK-sentraler opplyser at de øver mer enn fem ganger i året.

Kommunale brann- og redningsetater er viktige samarbeidsparter for helsetjenesten, og de fleste AMK-sentraler må forholde seg til mange brann- og redningsetater. 13 AMK-sentraler opplyser at de har samarbeidsforum med de fleste brannvesen i sitt opptaksområde. De resterende sentralene opplyser at de ikke har etablert samarbeidsforum med kommunalt brannvesen i sitt opptaksområde.

9.3.5 Nasjonalt nødmeldingsprosjekt og oppfølgingen av denne

Majoriteten av henvendelsene til AMK-sentralene håndteres av helsetjenesten selv. I 2013 resulterte 42 233 av 851 870 hendelser til AMK-sentraler i varsling av andre nødetater (Helsedirektoratet, 2014a). Hendelser som omhandler varsling av andre nødetater er gjerne forbundet med ulykker eller situasjoner der ambulansetjenesten trenger bistand for å gjennomføre oppdragene på en trygg måte.

Samarbeid med nødetatene, herunder felles nødnummer og felles sentraler, har vært gjenstand for flere utredninger. I 2014 startet Justis- og beredskapsdepartementet Nasjonalt nødmeldingsprosjekt2. Det overordnede målet for prosjektet var å utrede hvorvidt norsk nødmeldingstjeneste kunne gi en mer brukerrettet, effektiv og kvalitativ god tjeneste, herunder vurdere felles nødmeldingssentraler og felles nødnummer. Nasjonalt nødmeldingsprosjekt la i desember 2014 fram følgende anbefalinger:

  • Det bør så raskt som mulig startes opp et tverretatlig forprosjekt for å planlegge forbedringer på følgende områder: Kapasitet, kompetanse, lik og riktig forståelse av lovverk, teknologi, styring og forvaltning og organisering.

  • I forbindelse med etablering av nye politidistrikt anbefales det å samlokalisere politiets operasjonssentraler og 110-sentralene. Det anbefales videre at politiets operasjonssentraler og 110-sentralene til brann- og redningsvesenet har samme geografiske virkeområde.

  • Helse- og omsorgsdepartementet bør gjennomføre en utredning for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldingstjenesten jf. boks 9.4. For ikke å hemme den videre prosess i utvikling av nødmeldingstjenesten, anbefales at dette arbeidet koordineres med de øvrige etater.

  • På nåværende tidspunkt anbefales det å videreføre dagens ordning med tre nødnumre. Det anbefales ikke å innføre felles nødmeldingssentraler.

Ordningen med tre nødnumre videreføres (Prop. 61 LS (2014–2015), (2015). De øvrige forbedringsområdene fra Nasjonalt nødmeldingsprosjekt (kapasitet, kompetanse, lik og riktig forståelse av lovverk, teknologi, styring og forvaltning og organisering) følges opp i et eget program. Program for forbedringer i nødmeldingstjenesten ledes i fellesskap av Justis- og beredskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet, med tung involvering av de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet.

Helse- og omsorgsdepartementet har satt i verk en utredning for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sentralene. Det vises til boks 9.4.

Boks 9.4 Utredning for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sentralene

Utredningens mandat er å:

  • Vurdere behovet for samordning av den medisinske nødmeldetjenesten med de andre nødetatenes tilsvarende tjenester, herunder vurdere behovet for harmonisering av geografiske ansvarsområder og fordeler og ulemper ved fysisk samlokalisering med de andre etatenes nødmeldesentraler.

  • Vurdere behovet for formalisering og harmonisering av ansvars- og myndighetsforhold innen den medisinske nødmeldetjenesten med tilsvarende forhold ved politiets operasjonssentraler.

  • Vurdere behovet for faglig utvikling og kompetanseoppbygging innen den samlede nødmeldetjenesten og beskrive mulige organisatoriske konsekvenser av denne vurderingen.

  • Vurdere behovet for kompetanse- og fagutvikling, inkludert forskning, innen fagfeltet medisinsk nødmeldetjeneste og eventuelle organisatoriske konsekvenser av dette.

  • Vurdere aktuelt og framtidig behov for utvikling, implementering og vedlikehold av teknologiske løsninger og mulige organisatoriske konsekvenser av dette.

  • Gjennomgå ulikhetene i oppgaveportefølje ved AMK-sentralene og vurdere behovet for en rendyrking av de spesifikke nødmeldingsoppgavene.

  • Sammenstille foreliggende risikovurderinger av nødmeldetjenesten og vurdere behovet for supplerende risikoanalyser som kan ha innvirkning på framtidig organisering.

  • Vurdere økonomiske, administrative og juridiske konsekvenser av de organisatoriske modeller som legges fram.

9.3.6 Utfordringer

Akutthenvendelser til AMK-sentralene kommer fra mange ulike brukere med ulike forutsetninger og behov for bistand. Dette kan gi utfordringer når det gjelder å tilby en adekvat og likeverdig helsetjeneste. Det er blitt påpekt at det finnes få formalkrav til tjenesten. Tjenesten er ikke enhetlig når det gjelder rekruttering, utdanning og krav til kompetanse (Helse- og omsorgsdepartementet, 2010).

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er utviklet som en del av kvalitetssikringen av AMK-tjenesten. Forskning tyder på at det er varierende grad av etterlevelse av indeks (Ellensen et al., 2014). Medisinsk indeks er under revisjon, men er ikke validert. Det er mangelfulle data om i hvilken grad indeksen hjelper operatørene på AMK- eller LV-sentralen til å definere riktig medisinsk problem og respons til pasientene. Akuttutvalget kjenner til noen få forskningsprosjekter hvor enkelte oppslag i indeksen vil bli validert. Det foreligger i dag ingen konkrete planer om utvikling av en elektronisk versjon av indeksen.

AMK-sentralene har i liten grad tatt i bruk logistikkverktøy og virkemidler for å planlegge og utnytte den samlede ambulanseberedskapen i operativ drift. Mengden av informasjon for den enkelte operatør er betydelig og økende. Det er derfor helt nødvendig at AMK-sentralene utstyres med elektroniske beslutningsstøttesystemer som kan filtrere viktig informasjon og foreta automatisk utkalling av nærmeste ledige enhet ved akutte oppdrag.

Det er i liten grad utviklet nasjonale kvalitetsindikatorer eller kvalitetsmål for tjenesten. Samlet sett fører mangelen på data og styringsinformasjon til at det er begrenset kunnskap om effekt og nytte av de tiltak som settes i verk.

Tilsynserfaringer viser utfordringer knyttet til manglende internkontrollsystemer. Ledere har ikke i tilstrekkelig grad etablert systemer som hindrer svikt. Det er utfordringer med å ivareta funksjonen som medisinsk ansvarlig lege, og det er manglende opplæring, rutiner, faglig oppdatering og kontroll av den enkelte AMK-operatør (Helse Nord, 2013).

Tilsyn gjennomført ved AMK Oslo og Akershus viste at aksesstiden var for lang. Statens Helsetilsyn påla at 90 pst. av anropene til medisinsk nødtelefon 113 skulle besvares innen ti sekunder. Ingen anrop skulle ha svartid over 20 sekunder. På regionalt nivå oppfyller ingen dette målet (Helsedirektoratet 2014a).

Nasjonalt nødmeldingsprosjekt (2014) beskriver utfordringer i samvirket mellom nødmeldingssentralene for helse, brann og politi både når det gjelder kapasitet, kompetanse, teknologi, styring/forvaltning, forståelse av lovverk og organisering.

Helsedirektoratets kartlegging for Akuttutvalget viser at det fortsatt er behov for å bedre samarbeidet internt i helsetjenesten, spesielt i primærhelsetjenesten.

9.4 Betydningen av kommunikasjon

God kommunikasjon er en forutsetning for velfungerende helsetjenester og avgjørende for å unngå uønskede hendelser og feil. Informasjon og kommunikasjon er forbedringsområder i de prehospitale tjenestene, som i helsetjenesten forøvrig. Akutte situasjoner byr på særskilte kommunikasjonsutfordringer. Situasjoner der det står om noens liv og helse gjør noe med formidlingsevnen til de fleste.

Alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjeneste uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, alder, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon (Meld. St. 16 (2010–2011), (2011). Pasienter har forskjellige behov og ulike forutsetninger for å kunne motta informasjon, og helsetjenesten må derfor ta hensyn til språk, kultur, funksjonsevne, kompetansenivå og tilgang til digitale kanaler når tjenestene planlegges.

Plikten til å yte likeverdige helse- og omsorgstjenester følger til dels direkte av helselovgivningen, men også av den generelle plikten til likeverdig offentlig tjenesteyting etter diskrimineringslovverket. Lovgrunnlaget er nærmere beskrevet i NOU 2014: 8 Tolkning i offentlig sektor – et spørsmål om rettssikkerhet og likeverd (2014), kapittel 5.2.1.

Bruk av tolk i medisinsk nødmeldetjeneste

Behovet for tolk ved AMK-sentralene er stort og økende. AMK-sentralene sender ofte ambulanse, fordi de er usikre på situasjonen på grunn av språkproblemer (NOU 2014: 8, (2014). Helse- og omsorgsdepartementet har i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene stilt krav om det settes i verk tiltak for å sikre nødvendig språk- og kulturkompetanse i AMK- sentralene. I akuttmedisinforskriften er det krav om at AMK-sentralene i tillegg til norsk skal kunne kommunisere med innringer på engelsk og ha etablert beredskap med tolketjeneste for samiske språk og aktuelle fremmedspråk.

I Helsedirektoratets kartleggingsundersøkelse svarer to AMK-sentraler at de ikke har et system for tolketjeneste. I en tilsvarende undersøkelse fra 2008 svarte litt over halvparten av de 17 AMK-sentralene som besvarte spørsmålet, at de hadde et system for tolketjeneste (Helsedirektoratet, 2015).

Bruk av tolk i akutte situasjoner kan være utfordrende av logistiske hensyn. Holmgren (2015) beskriver hvordan AMK-operatørene i flere tilfeller unnlot å koble inn tolkesentralen fordi det tok for lang tid.

Flere AMK-sentraler har avtale med private tolkeformidlere. Det innebærer at AMK-operatør setter telefonen i forbindelse med tolk. Erfaringene med bruk av tolkeformidler fra blant annet AMK-Telemark og Vestfold er gode (NOU 2014: 8, 2014). Sykehuset Vestfold har, gjennom en on-line tolketjeneste, tilgang til 4000 tolker som snakker 150 språk og som kan kontaktes døgnet rundt 365 dager i året.

Samisk språkkompetanse

Sametinget påpeker i innspill til Akuttutvalget at AMK-sentralene ikke har samisk språkkompetanse, selv om de skal forholde seg til samiske stedsnavn og samisk språk. Sametinget viser i innspillet til at manglende kunnskaper i samisk språk fører til uklarheter og dårlig kommunikasjon, som kan få alvorlige konsekvenser.

Den medisinske nødmeldetjenesten i flere deler av landet omfattes av samelovens språkregler som gir samiske innringere rett til å bli betjent på samisk. Forståelsen for samiske brukeres rett til å motta og gi nødmeldinger på eget språk varierer.

Kunnskap om helsesystemet

I internasjonale undersøkelser framkommer det at store deler av befolkningen har vanskeligheter med å tilegne seg elementær helseinformasjon. Det handler om å kunne orientere seg i helsevesenet, forklare egen helsesituasjon og forstå hva helsepersonell sier (Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse, 2015). Det finnes ikke noe godt norsk begrep for dette. I Nasjonal strategi om innvandreres helse (2013) brukes begrepet health literacy om kunnskap om helsesystemet, og der framgår det at enkelte innvandrere har lavere health literacy enn befolkningen for øvrig (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Det finnes lite kunnskap om innvandreres kjennskap til de prehospitale tjenester og akuttmedisinske tilstander. Holmgren (2015) kommer med eksempler på hvordan mangel på systemforståelse fører til at pasienter eller pårørende ringer 113 i stedet for legevakt for ukompliserte tilstander.

Konsekvenser av språkbarrierer

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelses ekspertnotat til Akuttutvalget (2015) viser til studier som har sett på språkbarrierer i akutte situasjoner. I disse studiene framgår det at:

  • Dersom innringer til 911 (i USA) snakket dårlig engelsk, tok det lengre tid for operatørene å identifisere problemet som et hjerteproblem (Bradley, Fahrenbruch, Meischke, Allen, Bloomingdale & Rea, 2011).

  • Sjansen for at rett tiltak ble satt i gang ved hjerteinfarkt gikk ned dersom innringer til 911 i USA snakket dårlig engelsk (Bradley et al., 2011).

  • Operatører av nødnummeret 911 i USA mener språkbarrierer påvirket utfallet av tjenesten i negativ retning (Meischke, Chavez, Bradley, Rea & Eisenberg, 2010).

  • Personer med svake språkferdigheter utsatte eller unnlot å ringe nødnummer oftere enn befolkningen for øvrig (Ong, Feng, Calhoun, Meische & Tu, 2011).

  • Språkbarrierer kan gjøre det vanskeligere å bygge opp nødvendig tillit mellom behandler og pasient/innringer (Hansen & Hunskaar, 2011).

  • I akuttmedisinske situasjoner med språkbarrierer, tok det lengre tid og det var større unøyaktigheter i hjelpen som ble gitt (Meischke, Calhoun, Yip, Tu & Painter, 2013).

Boks 9.5 Undersøkelse av AMK-lydlogger

I en kvalitativ undersøkelse av lydlogger ved AMK Oslo framkom det en rekke eksempler på misforståelser mellom AMK-operatør og innringer:

  • Innringere med svake norskferdigheter brukte grammatiske uttrykk som skapte misforståelser om når noe hadde skjedd (hun puster ikke versus hun pustet ikke).

  • Spørsmål formulert med negasjon (kan han ikke gå?) kan skape forvirring.

  • Flere spørsmål stilt samtidig skaper forvirring (er hun våken og puster normalt?).

  • Forvirring oppsto når operatøren forsøkte å gi mye og ganske komplisert informasjon samtidig.

  • Operatørene forutsatte tidvis mer kunnskap om ambulansesystemet enn det innringer hadde – for eksempel at lege og ambulanse ikke er det samme eller at det ikke er AMK-operatøren som kjører ambulansen. Dette skapte forvirring og tilløp til konflikt og forsinkelser.

  • Konflikt oppsto når en innringer ikke forsto operatørens forklaring om at han skulle få hjelp. Operatøren forsto heller ikke at innringer ikke hadde forstått dette, og konflikten eskalerte helt unødvendig.

  • Sterk aksent hos innringer førte enkelte ganger til at operatør ikke forsto innringer.

Kilde: Ekspertnotat fra Nasjonalt kompetanseenhet for minoritetshelse til Akuttutvalget (2015), hentet fra Gerwing og Indseth (2010).

Opplæring i kommunikasjon

Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom) har utarbeidet en kompetanseplan (boks 9.2) som inneholder blant annet konkrete råd for hvordan operatørene i medisinsk nødmeldetjeneste kan få til god kommunikasjon med alle innringere, også dem med annen språklig bakgrunn.

Mangfold

Offentlige myndigheter er pålagt å arbeide aktivt, målrettet og planmessig for å fremme like-stilling i all offentlig virksomhet, kjent som aktivitetsplikten (Likestillings- og diskrimineringsombudet, 2015). De siste årene har det vært en bevisst rekruttering av ansatte med flerkulturell og flerspråklig kompetanse til AMK-sentralene og ambulansetjenesten (NOU 2014: 8, (2014). Organisasjonen mot offentlig diskriminering (OMOD) påpeker imidlertid at AMK-sentralene og ambulansetjenesten har et forbedringspotensial hva gjelder kommunikasjon, og at det fortsatt er få med fremmedspråklig bakgrunn i disse tjenestene. Virksomhetene har heller ikke noen rekrutteringspolitikk hvor det stilles krav til flerspråklighet (OMOD, 2014).

Tilgang til nødnummer for pasienter med hørselshemming

Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven stiller krav om at alle virksomheter rettet mot allmennheten skal være universelt utformet. Rapporten Nødnummer – tilgang for funksjonshemmede (Helsedirektoratet og Deltasenteret, 2008) gir en oversikt over ulike funksjonsnedsettelser og deres muligheter og begrensninger i bruk av nødnumre.

Døve og hørselshemmede som ønsker kontakt med medisinsk nødmeldetjeneste, kan kontakte Telenors sentral for døve (149) i Mosjøen ved hjelp av spesielt utstyr. Disse håndterer nødsamtaler via teksttelefon på et eget nummer (1412) og kan melde videre til nødmeldesentralene.

Justis- og beredskapsdepartementet har mottatt en rapport fra en arbeidsgruppe som har utredet ulike alternativer for å sende SMS direkte til nødmeldesentralene. Arbeidsgruppen har også vurdert om en slik ordning bør tilrettelegge for ytterligere digital varsling ved f.eks. MMS, e-post, video og GPS for døve og hørselshemmede, samt hele befolkningen på sikt. Arbeidsgruppens rapport er under behandling.

9.5 Utvalgets vurderinger

Legevaktsentralene

Tilgjengelighet

Akuttutvalget mener det er en forventning i befolkningen om god tilgjengelighet til helsetjenester. Utvalget viser til at telefontjenesten i legevaktsentralene har ventetider (aksesstider) på inntil 40 minutter enkelte steder, jf. tilsynserfaringer som omtalt i kapittel 10. Utvalget viser til den sparsomme kunnskapen som hittil har foreligget om faktiske aksesstider i LV-sentralene og mener det er behov for rapportering slik at sammenlikning mellom sentralene er mulig.

Utvalget mener at dersom det stilles krav til aksesstid i LV-sentralene, bør denne ligge mellom krav til aksesstid i fastlegetjenesten og i AMK-sentralene. Dette innebærer at krav til aksesstid i LV-sentraler bør være lengre enn ti sekunder, men kortere enn to minutter for 80 pst. av alle henvendelser. Automatisk telefonsvarer kan i ventetiden veilede innringer om å ringe 113 dersom det står om liv. Utvalget viser til at svært kort aksesstid oppnås i andre land, for eksempel i NHS-24-tjenesten i Skottland som er en nasjonal legevaktsentraltjeneste.

For LV-sentralene foreligger det ikke nasjonale prosesser i retning av å utvikle ny og bedre teknologi som for AMK-sentralene, men innføring av nødnett medfører muligheter for bedre kommunikasjon og samhandling. Utvalget mener det er viktig at de tekniske mulighetene som allerede foreligger tas i bruk for å korte ned aksesstiden i LV-sentralene, og anbefaler dette som en videreutvikling av nasjonalt legevaktnummer. Det er et mål å utnytte ledig kapasitet i LV-sentraler med lite pågang og bidra til kortere aksesstid i LV-sentraler med stor pågang. Utvalget viser til at Helsedirektoratet peker på muligheten av å koble sammen sentraler i virtuelle nettverk. Samarbeid i nettverk kan ta utgangspunkt i fylkesvise samarbeid eller større, regionale løsninger. Utvalget ser positivt på slike muligheter for å korte ned aksesstiden, men også med tanke på å utvikle LV-sentralenes funksjon ved stor pågang. Dersom samarbeid mellom sentraler i større eller mindre nettverk kan bidra til kortere aksesstid og bedre funksjoner i situasjoner med stor pågang, mener utvalget det er viktig å prøve ut slike løsninger. Eventuelle juridiske og organisatoriske utfordringer ved slikt samarbeid, bør avklares.

På lengre sikt mener utvalget at det er viktig med gjennomføring av nasjonale prosesser i retning av ny og bedre teknologi i LV-sentralene. Utvikling av systemer for elektronisk beslutningsstøtte, sporingssystemer, integrering av sporingssystemer i elektroniske kartverk, nettbaserte systemer for sending av medisinsk informasjon og journal mellom LV-sentral, vaktlege og ambulansetjeneste, samt muligheter for å sende og motta data fra prøvetaking (EKG, ultralyd og laboratorieprøver) er muligheter som bør utnyttes i tjenesten.

Økt rådgivning og konsultasjoner via telefon og nett

Nye kommunikasjonsformer medfører at dagens telefontjeneste bør suppleres med nettbaserte tjenester hvor innbyggerne veiledes i om de bør ta kontakt med medisinsk nødnummer, legevakt eller annen helsehjelp, slik det er i enkelte andre land. Et nettbasert tilbud bør innrettes slik at det bidrar til å redusere pågangen på legevakttjenesten. Analyse av pasientbehov og spørsmål som pasienter og pårørende ofte lurer på, er viktig i utformingen av en slik tjeneste. Erfaringer fra andre land som har slike tjenester, bør studeres.

Flere telefonkonsultasjoner i LV-sentralene kan trolig bidra til å avlaste legevakttjenesten for konsultasjoner på legevaktstasjonen. Med utvikling mot større legevaktdistrikter og lengre reisetid til legevakt vil økt mulighet for telefonkonsultasjon med lege eller sykeleier dessuten bety spart tid og ressurser for pasienter og pårørende. Positive virkninger for ambulansetjenesten kan også bli resultatet, dersom færre besøk på legevaktstasjonene resulterer i færre transporter til legevakt. Samlet sett bør det derfor vurderes å legge økte ressurser i telefonkonsultasjoner i LV-sentralene.

Utvalget mener at en del pasienter har spesielle behov som ikke møtes på en tilstrekkelig god måte i LV-sentralene. Nasjonale telefontjenester som yter service mot alle LV-sentralene, bør utredes og utvikles. Et aktuelt område er innen psykisk helse og rus, med tilgang på psykiatrisk sykepleier eller psykolog. En slik tjeneste må ledes, og forutsetter samarbeid mellom flere sentraler eller nasjonale tiltak. En annen mulig framgangsmåte er at sentrale myndigheter yter tilskudd til 1–2 sentraler for å utvikle tjenester som alle LV-sentraler deretter kan benytte seg av. På samme måte mener utvalget det kan være en god løsning å få etablert avtaler mellom LV-sentralene og ideelle organisasjoner som sikrer tilgang til døgnbaserte telefontjenester til for eksempel personer i livskrise, personer med angst og depresjon mv.

Kompetanse

Utvalgets vurdering er at LV-sentralene må rustes opp faglig for å møte framtidens helsetjeneste. Økte oppgaver til kommunene, større omfang av dårlige pasienter med avansert medisinsk utstyr, ny medisinsk kunnskap og teknologi gjør at medisinsk nødmeldetjeneste stilles overfor nye utfordringer med å sikre riktig og rask respons.

Utvalget mener det er behov for å tydeliggjøre de faglige kravene til tjenesten og styrke kompetansen til operatørene. Utvalget mener det bør utvikles standardiserte opplegg for relevant kompetanseutvikling, herunder retningslinjer for utvelgelse, opplæring, sertifisering og resertifisering.

Organisering og ledelse

LV-sentralene har gjennomgått betydelige endringer de senere årene. Det har vært en utvikling mot færre LV-sentraler, som dermed får større ansvarsområder. Etter utvalgets skjønn finnes det ikke noe fasitsvar på hva som er optimal størrelse på LV-sentraler. Det er viktig at sentralene har et oppdragsvolum som muliggjør et høyt faglig nivå. På den annen side er mange mindre LV-sentraler effektive fordi lokalkunnskapen hos personellet er høy, noe som styrker samarbeidet mellom legevakt, fastlegetjenesten og pleie- og omsorgstjenestene.

Utvalget viser til at Helsedirektoratet særlig peker på behov for bedre organisering av LV-sentralene i større enheter på dagtid.

Styring, ledelse og samarbeid

I hovedsak er LV-sentraler interkommunale og dekker ofte flere legevaktdistrikter. Akuttutvalget legger til grunn at ledelsen i det legevaktdistrikt som har en sentral, tar ansvar for å sikre bemanning, prosedyrer og retningslinjer, samt systemer for beslutningsstøtte og hastegradssortering. Større LV-sentraler må ha en operativ leder, og det må vurderes å knytte lege inn i driften av LV-sentralene, på linje med AMK-legens funksjon. Kommuner som deltar i slikt samarbeid må ha klare samarbeidsavtaler og ansvarsavklaringer.

AMK- og LV-sentralene samhandler i en del tilfeller, blant annet om ulykker og større hendelser. I tillegg kommuniserer AMK- og LV-sentraler om en del pasienttilfeller, for eksempel ved tilfeller der pasient først har kontaktet legevakt, men vurderes for innleggelse i sykehus. Utvalget understreker at LV-sentralene må være trent i kommunikasjon med AMK-sentralene, og kjenne rutiner og prosedyrer i medisinsk nødmeldetjeneste. LV-sentralene må også delta i øvelser i samhandling om akuttmedisinske situasjoner der flere aktører inngår.

AMK-sentralene har ansvar for å koordinere akuttmedisinske ressurser. LV-sentralene har i oppgave først å avdekke om en pasienthenvendelse er akuttmedisinsk og tidskritisk og skal overføres til AMK-sentralen for videre håndtering. LV-sentralene har deretter i oppgave å koordinere ressurser i kommunen for pasienter som trenger det, men også å samarbeide med AMK-sentralen om akuttmedisinske pasienter. Eksempelvis kan LV-sentralene fungere som ressurskoordinerende enhet for legevaktpersonell, sykehjemsleger, personell i øyeblikkelig hjelp døgnopphold og personell i hjemmebaserte tjenester. I kommuner der brann- og redningstjenesten assisterer legevaktlege under utrykning og sykebesøk med kjøretøy og sjåfør, kan LV-sentralen også ivareta kontakten med brann- og redningstjenesten om behov for assistanse ved legevaktutrykning.

LV-sentralene må settes i stand til å ha reell kontroll og kommunikasjon med tilgjengelige kommunale ressurser i legevaktdistriktet. Blant annet må LV-sentralene vite hvor lege i vakt befinner seg. Alle sentraler må utstyres med nødvendig utstyr og beslutningsstøttesystemer for å sikre forsvarlig og effektiv kontroll med de kommunale ø-hjelpressursene i distriktet. Dette krever også at kommunens vaktpersonell i helsetjenesten benytter nødnettradio når de er på vakt.

Utvikling av et bredere grunnlag for kommunens ulike vakt- og alarmordninger, herunder overvåkning av alarmer og meldinger fra velferdsteknologiske innretninger hos pasienter og brukere, kan være en viktig utvikling av LV-sentralenes arbeidsområde. Utvalget er positiv til en slik utvikling av LV-sentralene, fordi kommunene i økende grad får ansvaret for dårligere pasienter. Organisering i helsevaktsentraler gir mulighet for større sentraler der moderne kommunikasjonsutstyr og beslutningsstøttesystemer tas i bruk, og gir et potensial for økt involvering og kompetanseoppbygging av flere personellgrupper i kommunene inn mot øyeblikkelig hjelp. Utvalget mener samtidig det må høstes erfaringer med om en slik organisering i helsevaktsentraler styrker eller svekker evnen til å yte kort aksesstid og foreta forsvarlig sortering av henvendelser i ulike hastegrader. Utvalget ser positivt på et bredere grunnlag for LV-sentralene, men ser samtidig at LV-sentralenes kjernefunksjoner må ivaretas og utvikles.

Utkalling av akutthjelpere

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap ønsker at all utkalling av akutthjelpere fra brann- og redningsvesenet skal skje via brannvesenets 110-sentraler slik at de har oversikt over alle ressurser til enhver tid.

Varsling av frivillige organisasjoner og eventuelt utkalling av personell fra helse- og omsorgstjenestene i kommunen for å delta med livreddende innsats, må skje enten fra AMK-sentral eller fra LV-sentralen, etter en dialog mellom kommuner og helseforetak. Ansvaret for utkalling av akutthjelpere må være tydelig og godt organisert, og kriteriene for utkalling må være tydelige.

AMK-sentralene

Teknologi

Det er behov for velfungerende elektroniske løsninger i AMK-sentraler. Det handler om elektroniske pasientjournaler med oppslag i kjernejournal, innføring av elektroniske beslutningsstøttesystemer og kartløsninger med situasjonsbilde som kan deles av andre nødetater. Nasjonalt anskaffelsesprosjekt for ny teknologi til AMK-sentralene og Program for forbedring av nødmeldetjenesten er løp som på sikt kan gi bedre teknologi i AMK-sentralene.

Tre av fire nordmenn har en smarttelefon (Teknologirådet, 2014). Den teknologiske utviklingen gjør det mulig for publikum å være en aktiv bidragsyter med informasjon ved nødsituasjoner. Det kan være snakk om bilder, video, lyd og GPS-posisjon. Flere varianter av nød-apper er tatt i bruk av mange allerede. AMK-sentralene må legge til rette for denne type kommunikasjon med publikum.

Utvalget påpeker at akuttmedisinforskriften stiller krav om beredskap for å dekke behovet for kapasitet ved større ulykker og kriser og å ha reserveløsninger for AMK-sentralenes funksjoner ved svikt. Utvalget mener at AMK-sentralene snarest mulig må sette i verk tiltak for å etablere overflowløsninger.

Ledelse og samarbeid

En forutsetning for å kunne yte forsvarlige helsetjenester er at ansvars- og oppgavedeling mellom involvert personell og samarbeidspartnere er avklart. Utvalget mener AMK-sentralene bør ha en definert operativ leder for virksomheten på vakttid. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom operativ leder og vakthavende AMK-lege må være avklart. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom AMK-sentralene i det enkelte regionale helseforetak, R-AMK og tilgrensende regionale helse-foretak må også være avklart for å kunne håndtere hendelser som krever samarbeid mellom flere AMK-sentraler.

Akuttmedisinforskriften krever at AMK-sentralene skal håndtere henvendelser om akuttmedisinsk bistand, herunder sette i verk, koordinere og følge opp akuttmedisinske oppdrag. Utvalget mener at dette ansvaret ikke er fulgt opp med en tilstrekkelig tydeliggjøring av hvilken myndighet AMK-sentralen har til å lede gjennomføring av oppdrag og aksjoner. AMK er i dag formelt sett en kommunikasjonssentral uten fullmakter til å disponere de prehospitale ressursene de rår over eller lede de aksjonene de setter i verk. Dette står i kontrast til situasjonen ved politiets operasjonssentraler. Utvalget er av den oppfatning at en tydeliggjøring/formalisering av AMK-sentralenes ansvar for å beslutte, sette i verk og følge opp tiltak eller ressursdisponeringer, vil styrke pasientsikkerheten, samvirket med de andre nødetatene og den prehospitale logistikken.

Utvalget vil spesielt påpeke behovet for at R-AMK-sentralenes oppgaver tydeliggjøres. Deres operative rolle i samspillet med andre AMK-sentraler ved store hendelser er godt beskrevet i de regionale beredskapsplanene. Det er mindre klart hvilken hjemmel de har til å samordne brukerkrav og bidra til enhetlig systemutvikling innad i regionen og på tvers av regionene. Denne oppgaven framkommer som en anmerkning i Helsedirektoratets definisjonskatalog (2012). Definisjonskatalogen er imidlertid ikke et styrende dokument. Utvalget mener at uklarhet på dette punktet kan bidra til usikkerhet i rollefordelingen mellom AMK-sentralene. De regionale helseforetakene bør klargjøre R-AMK-sentralenes rolle og gi dem nødvendige fullmakter. Arbeidet til R-AMK-forum bør formaliseres. R-AMK bør ha et særlig ansvar for å utvikle samarbeidet mellom helsetjenesten og de andre nødetatene i regionen, herunder sikre gode samarbeidsrutiner med Hovedredningssentralen.

Utvalget mener at koordineringen av ambulansehelikoptrene bør legges til R-AMK-sentralene. Det er i tråd med det overordnede koordineringsansvaret til R-AMK og Luftambulansetjenesten ANS’ forslag om å redusere antallet AMK-LA-sentraler for å gjøre denne funksjonen mer profesjonell. Luftambulansen beveger seg ofte over helseforetaks- og AMK-grensene og benyttes som en strategisk ressurs ved større hendelser. Det er da hensiktsmessig å forvalte denne tjenesten operativt på regionnivå. Det vil også være lettere for Hovedredningssentralen å forholde seg til færre AMK-sentraler i samvirket mellom rednings- og ambulansehelikopterressursene.

Vakthavende AMK-lege forutsettes å ha kompetanse, utstyr og praktisk mulighet til å kunne bistå AMK-operatør og ambulansepersonell ved akuttmedisinske henvendelser eller oppdrag som krever medisinsk-faglig støtte. AMK-lege skal også kunne bistå AMK-operatørene ved større hendelser. AMK-legens beslutningsmyndighet om medisinske forhold og beredskapsmessige hensyn tilsier at det bør etableres bakvaktordninger for vakthavende lege når denne funksjonen ivaretas av lege i vakt med andre funksjoner.

Utvalget mener at R-AMK-sentralene, i kraft av sine viktige beredskapsfunksjoner, har et spesielt behov for en kontinuerlig sterk medisinsk støtte og ledelse. Ved samtlige fire R-AMK-sentraler er det i dag en vakthavende luftambulanselege som også fungerer som AMK-lege. Dette finner utvalget å være for sårbart og mener at disse sentralene må ha en lege kontinuerlig tilstede. Denne legen kan også være en støtte for andre AMK-sentraler i regionen.

Kompetanse

Utvalgets vurdering er at AMK-sentralene må rustes opp faglig for å møte framtidens helsetjeneste. Større grad av funksjonsfordeling, et endret sykdomsbilde, ny medisinsk kunnskap og teknologi gjør at medisinsk nødmeldetjeneste stilles overfor nye utfordringer med å sikre riktig og rask respons.

Utvalget mener at faget medisinsk nødmeldetjeneste er mangelfullt beskrevet og svakt vitenskapelig fundert. Dette medfører store ulikheter med hensyn til operatørenes faglige bakgrunn, opplæring og trening. Fagområder som kommunikasjon, språk, krisepsykologi, logistikk og teknologi er områder det synes å være lite oppmerksomhet mot. Utvalget stiller spørsmål om jobbrotasjon mot kliniske sykehusavdelinger er den rette formen for fagutvikling for AMK-operatører.

Utvalget mener det er behov for å tydeliggjøre de faglige kravene til tjenesten og styrke kompetansen til operatørene. Utvalget mener det bør utvikles standardiserte opplegg for relevant kompetanseutvikling, herunder retningslinjer for utvelgelse, opplæring, sertifisering og resertifisering.

Utvalget forventer at disse spørsmålene blir adressert i den pågående utredningen for optimal organisering av den akuttmedisinske nødmeldetjenesten og at de blir sett i sammenheng med tilsvarende utfordringer i de andre nødetatene. Det burde være et potensial for et nært samarbeid mellom nødetatene innen området utdanning og trening av operatører ved sentralene.

Organisering

AMK-sentralene har gjennomgått betydelige endringer de senere årene. Det har vært en utvikling mot færre AMK-sentraler. Etter utvalgets skjønn finnes det ikke noe fasitsvar på hva som er optimal størrelse på AMK-sentraler, og utvalget har mottatt sprikende signaler i dette spørsmålet. Det er imidlertid viktig at sentralene har et oppdragsvolum som muliggjør et høyt faglig nivå. Framtidige store IKT-investeringer og utvikling av redundante løsninger kan tilsi at antallet sentraler må begrenses av økonomiske grunner.

Utvalget har vansker med å forstå at behovet for lokalkunnskap skal legge sterke føringer for antall AMK-sentraler. Det er av stor betydning å ha tilgang til god og oppdatert informasjon om hvilke veier som er åpne, lokale vær- og føreforhold, vaktberedskap ved ulike legevakter, legevaktssentraler, ambulansestasjoner og frivillige organisasjoner, beredskap, rutiner og kompetanse ved sykehusene i området og eventuelle særtrekk ved helsesituasjonen til befolkningen. Det er imidlertid vanskelig å se at dette ikke kan leveres vesentlig bedre og med større regularitet gjennom digitale informasjonssystemer enn ved personlig lokal kunnskap hos den enkelte AMK-operatør. Utvalget har ikke funnet eller fått demonstrert gode systemer som sikrer lik eller sammenliknbar personlig lokalkunnskap hos de ulike operatørene.

Det er også naturlig å forutsette at AMK-sentralene samarbeider tett med lokale ambulansetjenester og legevakter/legevaktssentraler i gjennomføring av de enkelte oppdrag og at det gjennom dette samarbeidet tilføres ytterligere lokal kunnskap om pasient og lokale ressurser som har betydning for gjennomføring av oppdraget. Utvalget er derfor av den oppfatning at andre forhold enn lokalkunnskap bør veie tyngre ved planlegging av framtidig AMK-struktur. Viktige faktorer er mulighet for å rekruttere kompetente medarbeidere, tilstrekkelig volum av komplekse hendelser til å opprettholde god kvalitet på oppdragshåndteringen, nærhet til relevante helseinterne fagmiljøer og mulighet for samvirke med samarbeidende nødetater samt mulighet for å investere i trygge og redundante teknologiske løsninger og bygg.

Da Sykehuset Innlandet i 2005 reduserte antall AMK-sentraler fra seks til én, var erfaringen at god involvering av berørte aktører og interessenter var en suksessfaktor (presentasjon av Geir Kristoffersen og Arne Stokke til Akuttutvalget 7. mai 2015). AMK-området er større enn Danmark i utstrekning og har i underkant av 400 000 innbyggere. Tiltaket har medført større profesjonalitet i sentralen, men det framheves at lokalkunnskap om sykehusenes funksjonsfordeling og rutiner for utkalling av ressurser i kommunene må ivaretas.

Utvalget mener det er nødvendig å legge til rette for et godt samvirke mellom AMK-sentralene og operasjonssentralene for brann og politi. De to sistnevnte vil bli samlokalisert i framtiden. Det legges til rette for at også AMK kan samlokaliseres med disse (jf. avtale mellom regjeringspartiene og Venstre om grunnlaget for et framtidsrettet, robust nærpoliti). Utvalget har ikke grunnlag for å ta stilling til om slik samlokalisering er den rette løsningen for alle AMK-sentraler. Vestre Viken HF har høstet gode erfaringer med samlokalisering i Drammen. Andre AMK-sentraler har et så integrert samvirke med sykehuset at en utflytting derfra virker uhensiktsmessig. Som et eksempel nevnes AMK Tromsø, som tilkaller ulike sykehusspesialister til sentralen når det settes opp videobasert akuttmedisinsk konferanse (VAKe) med Longyearbyen sykehus på Svalbard eller legesentre i landsdelen.

Utvalget mener at mest mulig sammenfallende operasjonsområder for de tre nødetatene vil fremme samarbeidet. Det blir da færre instanser å forholde seg til.

Utvalget viser til at Helse- og omsorgsdepartementet leder en utredning om optimal organisering av nødmeldetjenesten med vekt på AMK-sentralene som vil kunne si noe om framtidig organisering av AMK-sentralene og hvordan det påvirker kvaliteten på tjenestene.

Felles risiko- og sårbarhetsanalyser, felles akuttmedisinske planer og felles resultatmål er sentrale faktorer for godt samvirke mellom helseforetak og kommuner, inkludert deres nødmeldesentraler. Dette er omtalt i kapittel 7.

Utvalget er tilfreds med at ordningen med tre nødnumre videreføres.

Kommunikasjon

Utvalget mener det er en grunnleggende forutsetning for likeverdige helsetjenester at pasienter får informasjon på et språk de forstår slik at de kan ivareta egen helse og at informasjonen er tilpasset brukerens individuelle forutsetninger. Utvalget slutter seg derfor til utfordringsbildet som er beskrevet i NOU 2014: 8 Tolkning i offentlig sektor – et spørsmål om rettssikkerhet og likeverd og de tiltakene som er beskrevet for å sikre en bedre tolketjeneste.

Utvalget viser til at det i akuttmedisinforskriften er krav om at AMK-sentralene i tillegg til norsk skal kunne kommunisere med innringer på engelsk og ha etablert beredskap for tolketjenesten for samiske språk og aktuelle fremmedspråk. Oslo Universitetssykehus har etablert en tolkesentral og utvalget mener det er naturlig å se hen til erfaringer derfra når det gjelder å etablere tolketjenester for prehospitale tjenester mer generelt. Enkelte AMK-sentraler synes å ha valgt fornuftige løsninger som nødmeldetjenesten forøvrig bør vurdere.

Fra 2012 ble det lovpålagt med systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Utfordringer knyttet til språk- og kulturbarrierer bør bli en fast del av opplæring, kvalitetssikring og evalueringsrutinene for helsepersonell. Jevnlig gjennomgang av lydlogger med henblikk på kommunikasjonsutfordringer må være en del av tjenestens kvalitetsforbedring.

All kommunikasjon ved AMK blir logget og kan erfaringsmessig bli gjort offentlig tilgjengelig. Dette representerer en betydelig belastning for operatørene. For å sikre rekruttering av operatører med de ferdighetene som arbeidet krever, er det nødvendig å finne en tilfredsstillende balanse mellom pasientens rettigheter, helsevesenets dokumentasjonsbehov og ansattes personvern.

9.6 Utvalgets forslag

  • Tekniske muligheter bør tas i bruk for å korte ned aksesstiden i LV-sentralene.

  • Samarbeid mellom LV-sentraler kan styrke tjenesten og bidra til å gjøre sentralene mer robuste ved ulykker og større hendelser. Etablering av nettverk av LV-sentraler bør prøves. Felles ledelse bør prøves ut, med sikte på kompetanseutvikling og trening i samhandling om akuttmedisinske situasjoner.

  • Dersom det stilles krav til aksesstid i LV-sentralene, bør det ligge mellom krav til aksesstid i fastlegetjenesten og AMK-sentralene.

  • Organiseringen av LV-sentraler må sikre at sentralene kan oppfylle krav til tjenesten, og blant annet sikre kontroll med akuttmedisinske ressurser og effektiv kommunikasjon med lege i vakt og med AMK-sentralene. Ansvaret for LV-sentral bør ikke legges til fastlegekontor.

  • Det bør legges økte ressurser i telefonkonsultasjoner med lege eller sykepleier i LV-sentralene fordi det kan spare ressursbruk til konsultasjoner og transport, og gir spart tid og ressurser for pasienter og pårørende.

  • Utvikling av nasjonale telefontjenester som yter service mot alle LV-sentralene, bør utredes og utvikles. Et aktuelt område er innen psykisk helse og rus.

  • Legevaktsentraler og AMK bør ha tilknyttet spesialsykepleiere med akuttpsykiatrisk kompetanse, slik at de kan ha egne konsultasjoner med pasienter på telefon.

  • Nettbasert rådgivning og veiledning bør etableres innenfor medisinsk nødmeldetjeneste. En viktig del av veiledningen bør ta sikte på å gi råd til pasienter og pårørende om deres helseproblem kvalifiserer for kontakt mot medisinsk nødnummer, legevakttjenesten eller fastlegetjenesten, eventuelt andre helse- og omsorgstjenester.

  • AMK-sentralene må ta i bruk logistikkverktøy og etablere nødvendig beslutningsstøtte. Medisinsk indeks bør valideres og gjøres tilgjengelig som elektronisk beslutningsstøtteverktøy.

  • En nasjonal veileder bør utvikles med krav til kompetanseutvikling i medisinsk nødmeldetjeneste, herunder retningslinjer for utvelgelse, opplæring, sertifisering og resertifisering. Det bør samarbeides med de andre nødetatene om dette.

  • Behovet for høyere utdanningstilbud i medisinsk nødmeldetjeneste og akademiske lærer- og forskerstillinger i faget bør utredes.

  • En nasjonal veileder som kan bidra til avklaring av ansvar, roller og funksjoner i AMK-sentralene bør utvikles. Veilederen bør tydeliggjøre hvordan AMK-sentralen ledes operativt.

  • De regionale helseforetakene bør klargjøre R-AMK-sentralenes rolle og gi dem nødvendige fullmakter. Likeledes formaliseres arbeidet til R-AMK-forum.

  • AMK-sentralenes myndighet til å kunne lede oppdrag og aksjoner bør tydeliggjøres.

  • Koordinering av luftambulansevirksomheten (AMK-LA-funksjonen for ambulansehelikopter) i hver region bør legges til R-AMK.

  • R-AMK bør få lege i kontinuerlig tilstedevakt.

Fotnoter

1.

Analysene dekker perioden april – desember. AMK-sentralene i Vestre Viken, Innlandet og Oslo og Akershus inngår ikke i analysen.

2.

AMK-sentralene bruker begrepet nødmeldetjeneste, jf. akuttmedisinforskriften, mens brann og politi bruker begrepet nødmeldingstjenesten.

Til dokumentets forside