NOU 2015: 17

Først og fremst — Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Til innholdsfortegnelse

2 Sammendrag

Innledning

Norge har i utgangspunktet en god akuttberedskap, men det er behov for et nasjonalt løft for å øke kapasitet, kompetanse og kvalitet i akuttkjeden. Hensikten er å ivareta befolkningens trygghet ved akutt sykdom og skade.

Utvalgets inntrykk er at de viktigste verdiene er ivaretatt i den akuttmedisinske kjeden. Det er imidlertid geografiske forskjeller, og det er utfordringer knyttet til tilgjengelighet til de akuttmedisinske tjenestene i en del av de minst sentrale områdene i landet. Det har vært viktig for utvalget å fremme forslag som kan bidra til å redusere disse forskjellene.

Utvalget mener det er god samfunnsøkonomi å møte akutt sykdom og skade tidligst mulig med høy fagkompetanse og en effektiv transporttjeneste. Tidlig prehospital undersøkelse og behandling og rask transport til rett nivå i helsetjenesten kan være livreddende og fører også til raskere rehabilitering, mindre funksjonstap og bedre helse på sikt. Ved siden av forebyggende tiltak, innebærer investering i tiltak før sykehusinnleggelsen store besparelser i pleie- og omsorgssektoren og på trygdebudsjettet. Hjerneslag, psykiske lidelser og rus er områder som spesielt trekkes fram i rapporten, og der utvalget ser et stort potensial for bedre helse for pasientene og en lavere ressursbruk for samfunnet.

Delingen av ansvaret for akuttmedisinske tjenester mellom to forvaltningsnivåer skaper utfordringer. Beslutningsprosessene i kommuner og helseforetak er ofte lite koordinert. Utvalget mener det er en særskilt utfordring at helseforetak og kommuner har en tendens til samtidig å sentralisere sine tilbud. Dersom ett nivå er underdimensjonert eller uten tilstrekkelig kompetanse til å ta fullt ansvar for pasienten, øker risikoen for svikt i hele akuttkjeden. Rett dimensjonering av tjenestene er derfor viktig. Mangelfullt forpliktende samarbeid mellom partene kan gi rom for et svarteperspill. Utvalget foreslår at kommuner og helseforetak utarbeider felles akuttmedisinske planer og at denne plikten nedfelles i en revidert akuttmedisinforskrift.

Befolkningen er en viktig aktør i akuttkjeden. Viljen og evnen til å sette i verk førstehjelpstiltak, samt kunnskap om hvordan hjelpeapparatet skal varsles, er viktig. Utvalget foreslår et program for livslang læring som innebærer tilpasset førstehjelpsopplæring for barn og unge i barnehage, skole, gjennom idretten, og som treffer den voksne og eldre delen av befolkningen i ulike faser av livet i arbeidslivet og i frivillige organisasjoner.

Den profesjonelle helsetjenesten kan ikke alltid nå tidsnok fram, og flere steder er det langt til sykehuset. Det må etableres beredskap for livbergende tiltak lokalt basert på analyser. Ulike kommunale ressurser må mobiliseres, og frivillige organisasjoner må sikres muligheten for å spille en stor rolle også i framtiden.

Den medisinske nødmeldetjenesten må profesjonaliseres og styrkes med langt bedre støtteverktøy enn de har i dag.

Funksjonsendring og differensiering av akuttilbudet ved små og store sykehus forutsetter styrking av kapasiteten og kompetansen i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. En effektiv bil-, båt- og luftambulansetjeneste får økende betydning i framtiden og vil være en forutsetning for å kunne gjennomføre strukturendringer i helsetjenesten på en trygg måte.

Kompetansen i tjenesten må utvikles videre, og utvalget peker spesielt på bilambulansepersonellet.

Store avstander og manglende transportløsninger medfører at leger langt sjeldnere enn før reiser i sykebesøk og rykker ut ved akutte hendelser. Utvalget mener at denne trenden må snus i et nært samarbeid med helseforetakene. Ambulansepersonell og legevakt utgjør et godt utgangspunkt for akuttmedisinske team de fleste steder i landet.

Det forskes for lite på akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Kunnskapen om virkninger av økt innsats prehospitalt og hva som vil være de beste tiltakene i framtiden, er mangelfull. Sviktende datagrunnlag har medvirket til at effekter av utvalgets forslag har vært vanskelig å få utredet. Det bør snarest innføres et sammenhengende elektronisk dokumentasjonssystem for de prehospitale tjenestene. Det må etableres et nasjonalt kompetansemiljø med tilstrekkelig kapasitet til analysearbeid, forskning og utviklingsarbeid. Implementering av ny fagkunnskap krever god ledelse. Utvalget mener at ledelsen i de utøvende tjenestene må styrkes på flere områder.

Utvalget foreslår at responstidskrav for de ulike tjenestene inngår i et helhetlig kvalitetsindikatorsett, ikke som et krav i forskrift. Tjenestene må forpliktes til å dokumentere sine resultater, og disse må gjøres offentlig tilgjengelig. Også i dette arbeidet må kommuner og helseforetak samarbeide og stå felles ansvarlig for at de akuttmedisinske tjenestene er gode nok.

Kapittel 3 Verdier og muligheter

Norge har langt på vei greid å utvikle en helsetjeneste som har høy kvalitet, og utvalget har i sitt arbeid lagt vekt på følgende verdier:

  • Trygghet for at alle blir tatt hånd om ved akutt sykdom eller skade

  • Nærhet til viktige helsetjenester

  • Kvalitet i utøvelsen av tjenestene og kompetanse hos helsepersonellet

  • Forutsigbarhet om hvor pasienter skal henvende seg og hvordan pasienter håndteres

  • Stabilitet i organisering av tjenestene med endringsprosesser som skjer på en god og forutsigbar måte

Rettferdighet og likhet er viktige verdier i samfunnet. I helse- og omsorgspolitikken er dette uttrykt gjennom målet om likeverdige helsetjenester til alle innbyggere, uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, alder, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Akuttutvalget har lagt vekt på målet om likeverdige helsetjenester i arbeidet. En politikk for utvikling av de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus må balansere hensynet mellom nærhet og kvalitet og medisinsk-faglig kompetanse.

Kapittel 4 Struktur og utviklingstrekk

I dette kapitlet blir lovgrunnlaget for de prehospitale tjenestene gjennomgått med vekt på forsvarlighetskrav, internkontroll og behov for økt samarbeid innenfor den akuttmedisinske kjede. Både den reviderte akuttmedisinforskriften og fastlegeforskriften blir omtalt. Kapitlet er beskrivende og inkluderer omtale av hvordan de prehospitale tjenestene er finansiert.

Statens styring av de to forvaltningsnivåene er basert på ulike styringsformer. Dette medfører at det er gode muligheter for nasjonale og regionale grep i helseforetakenes akuttjenester, men svakere muligheter for tilsvarende tiltak i kommunenes øyeblikkelig hjelp-tjenester.

Viktige utviklingstrekk av betydning for prehospitale tjenester er en høy befolkningsvekst de neste 20–30 årene sammen med en tydelig aldring i befolkningen. Befolkningsveksten er høy i hele landet, men størst i byene og i bynære områder. Norsk økonomi står foran en viktig omstilling de neste årene med reduserte oljeinntekter, samtidig som behovet for personell til helse- og omsorgssektoren vokser kraftig. Helsetjenesten står foran en rivende teknologisk utvikling.

Kapittel 5 Felles utfordringer

Det prehospitale rom utvides ved at mer av pasientutredning og behandling skjer utenfor sykehus. Et viktig mål er å utvikle et godt fungerende samvirke av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Utvalget mener at det best kan skje ved at kommuner og helseforetak inngår i et nærmere samarbeid og utvikler en felles arena for framtidig planlegging av tjenestens ressursbruk, dimensjonering og lokalisering.

Utvalget mener det er nødvendig at kommuner og helseforetak sammen legger planer for de akuttmedisinske tjenester. Plikten til å utarbeide felles planer må forskriftsfestes. Det må gjøres klart at kommuner og helseforetak ikke kan endre dimensjoneringen av sin akuttmedisinske beredskap uten at det skjer i samarbeid og dialog.

Utvalget framhever at endringer i sykehusstruktur som oftest innebærer flere oppgaver og økt ressursbruk i prehospitale tjenester, særlig ambulansetjenesten. Tilstrekkelig kompetanse og kapasitet i ambulansetjenesten er en forutsetning for at nye strukturendringer kan gjennomføres med ønsket resultat.

Utvalgets ambisjon er en akuttmedisinsk tjeneste der alle aktører samarbeider om felles planlegging av ressursbruk og dimensjonering, og der det er høy bevissthet om utvikling av kompetanse og for å ta i bruk moderne teknologi og kunnskapsbasert praksis. Utvalget mener at dyktig ledelse i kommuner og helseforetak på alle nivåer er viktig for å oppnå dette. De regionale helseforetakene bør etablere et nasjonalt prehospitalt lederorgan for å sikre bedre samordning av tjenestene.

Kapittel 6 Frivillig sektor og frivillige i akuttmedisinsk beredskap

I kapittel 6 gjennomgås frivillig sektors rolle i den akuttmedisinske kjede. Frivillig sektor bidrar med store verdier til samfunnet, og frivillige organisasjoner innen velferdsfeltet har hatt en sentral rolle i utviklingen av helse- og sosialtjenester. Avtaler mellom frivillig og offentlig sektor må ikke begrense eller undergrave muligheten til egenorganisering og til å utløse frivillig innsats. Utvalget foreslår at Helsedirektoratet får i oppdrag å utarbeide en veileder for bruk av frivillige i helsetjenesten. Utvalget anbefaler at det utarbeides en frivillighetspolitikk og at begrepet akutthjelper defineres nærmere. Det må gjøres en avklaring rundt rammene for faglig forsvarlighet knyttet til akutthjelperfunksjonen.

Kapittel 7 Kvalitet og pasientsikkerhet

I kapittel 7 omtales kvalitet og pasientsikkerhet. Datagrunnlaget for styring og utvikling av de prehospitale tjenester er begrenset. Kvalitetsindikatorer som måler kvaliteten på pasientbehandling og forløp mangler. Elektroniske løsninger og enhetlig metode for registrering av data mangler og fører til uønsket merarbeid for helsepersonellet. Det mangler nasjonale evidensbaserte retningslinjer og prosedyrer for håndtering av akuttmedisinske tilstander. Offentlig finansiert akuttmedisinsk forskning er beskjeden. Ambulansetjenesten mangler elektronisk pasientjournal, og har i liten grad tatt i bruk logistikkverktøy for å planlegge virksomheten. Utvalget mener det er behov for et nasjonalt kvalitetsløft som omfatter mer offentlig finansiert forskning, utvikling av data, kodeverk, nasjonale veiledere, faglige retningslinjer og kvalitetsindikatorer for de prehospitale tjenestene. Utvalget mener responstider må inngå som en del av et helhetlig kvalitetsindikatorsett.

Kapittel 8 Strategi for å redde liv – tidlig respons og førstehjelp

Førstehjelp redder liv og gir pasienten bedre effekt av helsetjenestens innsats. I dette kapitlet drøftes begrepet førstehjelp, og det er en gjennomgang av førstehjelpskunnskap i befolkningen og førstehjelpsopplæring med vekt på de arenaer hvor førstehjelp hører hjemme i opplæringen. Utvalget foreslår å utvikle en nasjonal førstehjelpsstrategi med mottoet «Et program for livslang læring». Programmet omfatter førstehjelpsopplæring som befolkningen i ulike livsfaser. Utvalget mener også at Helsedirektoratet bør få ansvaret for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer for førstehjelp. Oppdaterte retningslinjer bør gjøres tilgjengelig på helsenorge.no. Sentrale aktører i førstehjelpsopplæringen omtales, og det er lagt stor vekt på skolens rolle. Akuttmedisinsk bistand fra kommunale brann- og redningsetater drøftes, og deres rolle som akutthjelpere sammen med frivillige løftes fram.

Kapittel 9 Medisinsk nødmeldetjeneste

I dette kapitlet drøftes den medisinske nødmeldetjenesten. Det er flere utfordringer knyttet til kompetanse og kvalitetsutvikling, tilgjengelighet og aksesstid. Nettverksløsninger og virtuelle nettverk kan gi muligheter for nye kommunikasjonsformer slik at pasientbehov blir møtt. Utvalget ser utfordringer ved kommunikasjon i medisinsk nødmeldetjeneste, og omtaler bruk av tolk. Utvalget mener at AMK-sentralene må ta i bruk logistikkverktøy og etablere nødvendig beslutningsstøtte. De regionale AMK-sentralenes rolle bør styrkes, og koordinering av ambulansehelikoptrene bør sentraliseres til disse. Medisinsk indeks bør valideres og gjøres tilgjengelig som elektronisk beslutningsstøtteverktøy. Det må utvikles en nasjonal veileder med krav til kompetanseutvikling i medisinsk nødmeldetjeneste, og det bør samarbeides med de andre nødetatene om dette. Tekniske løsninger der flere legevaktsentraler knyttes sammen bør tas i bruk for å korte ned svartiden på telefon. Nettverk av sentraler bør etableres for å tilby pasientene samtale med f. eks. psykiatrisk sykepleier, samt for å utvikle sentralenes funksjon ved ulykker og større hendelser. Nettbaserte tjenester bør bli en del av det offentlige tilbudet til pasienter som søker medisinsk veiledning og det bør legges økte ressurser i telefonkonsultasjoner med lege eller sykepleier i legevaktsentralene.

Kapittel 10 Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene

Utvalget ser behov for en mer helhetlig ø-hjelptjeneste og et sterkere horisontalt samarbeid mellom de ulike kommunale helse- og omsorgstjenestene som yter øyeblikkelig hjelp. Utvalget foreslår at alle kommuner utarbeider en plan for kommunens ø-hjelptjenester, og at planen er en del av samarbeidet med helseforetak.

Utvalget foreslår at det etableres ø-hjelpteam i kommunene med forankring i legevakt, der hjemmebaserte tjenester og ø-hjelp døgntilbud inngår. Intensjonen er å utvikle en mer samordnet ø-hjelptjeneste som spiller på de personellressursene som allerede er i døgnberedskap. Det er også et mål å utnytte legeressursen i legevakt bedre og knytte den nærmere til de sykeste pasientene. Nasjonale myndigheter bør utrede hvilke virkemidler som må utvikles for å støtte opp om ø-hjelpteam.

Interkommunale legevaktsamarbeid gir i teorien gode muligheter for større bemanning, bredere fagmiljø, mer robuste organisasjoner og kvalitetsutvikling. Det finnes imidlertid lite dokumentasjon på at interkommunale samarbeid har ført til økt kvalitet i tjenesten. Lang reisetid til legevakt er blitt en realitet for mange innbyggere, og utvalget mener det er utfordrende at bruken av legevakt reduseres i nesten samme grad for akutte tilfeller med høy hastegrad som for pasienttilfeller med lavere hastegrad.

Akuttutvalgets inntrykk er at legevakt er en svak tjeneste i den akuttmedisinske kjede. Utvalget foreslår nasjonale krav som gir en retning for framtidig styrking og dimensjonering av legevakttjenesten. Kravene bør fastsettes nærmere i forskrift eller i retningslinjer eller veiledere fra Helsedirektoratet.

Utvalget foreslår innført et nasjonalt krav i forskrift til at 90 pst. av befolkningen i hvert legevaktdistrikt skal ha maksimalt 40 minutters reisetid til nærmeste legevaktstasjon, og 95. pst. av befolkningen skal ha maksimal reisetid på 60 minutter.

Akuttutvalgets vurdering er at presset mot øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus kan avhjelpes noe gjennom større deltakelse av allmennlege i utrykning til akuttmedisinske situasjoner. Det foreslås at kommuner og helseforetak etablerer kvalitetsmål for legedeltakelse i utrykninger, samt mål om at både legevakt og fastleger i større grad skal foreta sykebesøk. Det bør være en målsetning å utføre 20–40 sykebesøk per 1000 innbyggere per år. Kvalitetsmålene må innarbeides i planene for de akuttmedisinske tjenestene.

Utvalget mener at legevakten skal ha tilgang til uniformert bil med støttepersonell. Legevaktlege og ambulansepersonell fremheves som gode lokale akuttmedisinske team.

Kapittel 11 Ambulansetjenesten

Det har skjedd et betydelig løft for ambulansetjenesten det siste tiåret, men det er rom for forbedring. Utvalget foreslår en nasjonal høyskoleutdanning i ambulansefaget på bachelornivå. Det gir mulighet for fleksibel bruk av kompetansen. Samarbeidsprosjekter der ambulansepersonell involveres i primærhelsetjenesten bør settes i gang og evalueres. Akuttmedisinforskriften må revideres slik at intensjonen i utdanningen for ambulansepersonell blir ivaretatt. Regelverket om båtambulansen må revideres med å sikte på forenkling. En differensiering av ambulansetjenesten kan redusere kostnader og frigjøre kapasitet til akuttoppdrag, og utvalget foreslår etablering av syketransportbiler. Helseforetakene bør samarbeide om etablering av intensivambulanser, og de bør gjøre analyser av hvilke former for anestesiutrykning som er best egnet i sitt område. Regionale helseforetak må i samarbeid sikre at planlegging og utvikling av luftambulansen inngår som en integrert del av helseforetakets øvrige ambulansetjeneste. Offentlig drift av luftambulansetjenesten bør utredes.

Kapittel 12 Psykisk helse og rus

Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus gis til alle pasienter som trenger hjelp, også psykisk syke og personer med rusproblemer. Utvalgets inntrykk er at det er store forskjeller i hvordan pasienter møtes og behandles, ut fra om de har en somatisk eller psykisk sykdom. Mange steder er samarbeidet mellom legevakt og spesialisthelsetjenesten innen psykisk helse og rus utfordrende, selv om myndighetenes intensjon er likeverdige helsetjenester for alle. Utvalget foreslår økt tilgjengelighet på kompetanse innenfor psykiatri og rus i kommunene utenfor kontortid og i helger. Akuttpsykiatri bør være obligatorisk i opplæring for alle som arbeider i den akuttmedisinske kjede. Sikkerhetsaspektet ved legevakter må tas på alvor. Politi bør kun engasjeres under transport når det er vurdert å være nødvendig, og helsepersonell bør som hovedprinsipp alltid være med.

Kapittel 13 Hjerneslag

Rask og effektiv behandling av hjerneslag er god samfunnsøkonomi. Rask transport til rett behandlingssted er også viktig for pasientens livskvalitet. De siste års utvikling har vist at det bør satses på prehospitale tiltak for å bedre behandlingen av hjerneslag ytterligere. Verdifull tid kastes bort ved at pasienter eller pårørende venter med å kontakte medisinsk nødmeldetjeneste, og reduksjon av tidstapet i befolkningen og i helsetjenesten har stor betydning for det helsemessige resultatet for personer som rammes av hjerneslag. Ved å få redusert skadevolumet i hjernen vil den gjennomsnittlige slagpasienten trenge mindre omfattende rehabilitering, og samfunnet kan spare betydelige summer ved at flere slagrammede kan bo hjemme i stedet for på institusjon. Bare i løpet av det siste året er det kommet ny kunnskap om hjerneslag og akutt hjerneslagbehandling. Det er Akuttutvalgets vurdering at det i de nærmeste årene må skje en reorganisering av sykehus med hensyn til struktur, innhold og oppgaver når det gjelder slagbehandling.

Kapittel 14 Erfaringer fra andre land

Utvalget beskriver organiseringen av akuttmedisinske tjenester i andre europeiske land som det er naturlig å sammenlikne seg med. I omtalen legges det vekt på kompetanse og kvalitetsindikatorer samt organiseringen av legevakt, ambulanse og nødmeldetjeneste. I slutten av kapitlet er det omtalt hvilke beslutninger Danmark, Sverige og Storbritannia har gjort rundt innføring av responstider.

Kapittel 15 Økonomisk-administrative konsekvenser

Økonomiske konsekvenser av utvalgets forslag er omtalt i kapittel 15. Enkelte av utvalgets forslag kan realiseres uten økt ressursbruk for kommuner og helseforetak. Mange av forslagene er rettet mot å redusere ineffektiv ressursbruk og knyttet til økt kvalitet og pasientsikkerhet, styrket innsats på laveste effektive omsorgsnivå og tidlig prehospital innsats. Flere av forslagene kan føre til bedre resultater for pasienters liv og helse og gi samfunnsøkonomisk gevinst. Tidlig prehospital innsats kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt. Framtidig forskning må kunne avdekke samfunnsøkonomiske virkninger av høyere kvalitet og økt ressursbruk i prehospitale tjenester i kommuner og helseforetak.

Til dokumentets forside