NOU 2015: 17

Først og fremst — Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Til innholdsfortegnelse

15 Økonomisk-administrative konsekvenser

15.1 Innledning

I dette kapitlet gir utvalget en overordnet vurdering av de økonomiske og administrative konsekvensene for de viktigste tiltakene. Utvalget har fått i mandat å basere minst ett forslag på uendret ressursbruk. Deretter angis hovedtrekkene for konsekvensene utvalgets forslag antas å gi. På flere områder har det ikke lyktes utvalget å få utført eksterne utredninger på grunn av manglende data og lite kunnskapsgrunnlag om prehospitale tjenester.

15.2 Uendret ressursbruk

Enkelte av utvalgets forslag kan realiseres uten økt ressursbruk for kommuner og helseforetak. Forslagene om mer koordinerte planleggingsprosesser mellom kommuner og helseforetak og felles planer for akuttmedisinske tjenester er eksempler på dette. Det samme gjelder utvalgets forslag om en mer helhetlig ø-hjelptjeneste i kommunene og et sterkere horisontalt samarbeid mellom de ulike kommunale helse- og omsorgstjenestene som yter øyeblikkelig hjelp. Mer fleksibel utnyttelse av ambulansekompetanse inn mot primærhelsetjeneste og legevakt kan trolig også gjennomføres uten økte ressurser.

Utvalgets forslag vil samlet sett gi et løft for de prehospitale tjenestene i kommunenes helse- og omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten. Flere forslag er knyttet til bedre kvalitet og pasientsikkerhet, styrket innsats på laveste effektive omsorgsnivå og tidlig prehospital innsats. Med mangelfull dokumentasjon og datagrunnlag, og journalsystemer som til dels er papirbaserte og som i liten grad er tilgjengelige i hele akuttkjeden, arbeider ikke aktørene i akuttkjeden på en optimal måte.

Krav om uendret ressursbruk i prehospitale tjenester kan vanskeliggjøre gjennomføringen av strukturendringer. Gjennom flere år har ressursbruken økt i ambulansetjenesten, blant annet som følge av strukturendringer i primær- og spesialisthelsetjenesten. Dersom ressursbruken i ambulansetjenesten begrenses til dagens nivå, er det en risiko for at ambulansetjenesten blir en flaskehals, og viktige strukturendringer og funksjonsdelinger i helseforetak og kommuner vil bli vanskelig å få gjennomført.

Flere av forslagene medfører økte kostnader, men vil gi samfunnsøkonomisk gevinst og føre til bedre resultater for pasienters liv og helse. På enkelte områder foreligger kunnskap om at tidlig prehospital innsats er samfunnsøkonomisk lønnsomt, det vises blant annet til kapittel 11 om tidlig og god traumebehandling og kapittel 13 om hjerneslag. Framtidig forskning må kunne avdekke samfunnsøkonomiske virkninger av høyere kvalitet og økt ressursbruk i prehospitale tjenester.

15.3 Forslagene som omhandler kommunehelsetjenesten

Endret innretning av legevakttjenesten

Utvalget har foreslått å endre legevakttjenesten, slik at mindre tid og ressurser brukes til pasienter med enkle problemstillinger og mer tid og ressurser til alvorlig syke og tidskritiske pasienter, samt utrykninger og sykebesøk. Dette vil medføre mindre ressursbruk, fordi det må antas at en del konsultasjoner flyttes over fra legevakttjenesten, som har høy personellkostnad på kveld/natt og helg, til fastlegeordningen. For kommunene vil en endret innretning av legevakttjenesten isolert sett medføre uendrede kostnader. Eventuelle virkninger av flere utrykninger og sykebesøk er omtalt senere i kapitlet. For staten kan en slik omlegging innebære lavere refusjonsutgifter samlet sett til fastlegeordning og legevakt.

Maksimal reisetid for innbyggerne i hvert legevaktdistrikt

Et nasjonalt krav i forskrift om at 90/95 pst. av befolkningen skal ha en maksimal reisetid til nærmeste legevaktstasjon på 40/60 minutter, innebærer at legevaktberedskapen må styrkes i mange kommuner.

Ut fra det datagrunnlaget utvalget har hatt tilgang til fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm), er det i 2014 i alt 97 kommuner der innbyggerne i gjennomsnitt har mer enn 40 minutters reisetid til nærmeste legevakt. For nærmere detaljer når det gjelder metode og beregning henvises til kapittel 10.

Dataene over reisetid ble innhentet i 2011, og det må derfor tas forbehold om at antall kommuner kan avvike noe fra det anslåtte tallet på 97.

Med utgangspunkt i at 97 kommuner med 5 pst. av landets befolkning (260 000 innbyggere) har en reisetid på mer enn et maksimalkrav om 40 minutters reisetid, har Akuttutvalget gjort økonomiske anslag for kostnadene ved at et nasjonalt krav til maksimal reisetid forskriftsfestes. Det er ikke utviklet en metode for å ta hensyn til at utvalgets forslag gir rom for at henholdsvis ti og fem pst. av befolkningen i hvert legevaktdistrikt kan ha lengre reisetid enn henholdsvis 40 og 60 minutter.

På bakgrunn av ovenstående, har utvalget anslått at merkostnader for kommunene vil være maksimalt 300 mill. kroner årlig, i forhold til en situasjon uten et slikt krav. Anslaget er gjort ut fra to ulike tilnærminger:

Først er det sett på kommunenes kostnader til drift av legevakt, et område det foreligger lite data om. Utvalget har innhentet regnskapsdata og økonomiopplysninger fra flere legevakter, og har kommet fram til at årlige kostnader for legevaktstasjonene ligger i området 5 til 9 mill. kroner. Anslaget er basert på fast legevaktlokale med bemanning av lege og sykepleier gjennom hele døgnet, i noen tilfeller med unntak av dagtid da fastlegene ivaretar legevaktfunksjonen. Anslaget omfatter kommunens netto driftsutgifter, og med interkommunal organisering deles kostnadene på flere kommuner.

En del av de 97 kommunene har legevakt på dagtid og kveld innenfor 40 minutters reisetid, men et legevakttilbud lenger unna om natten og i helgene. Det mest sannsynlige er at disse kommunene vil arbeide for å danne nye legevaktdistrikter eller at de vil arbeide for å opprette en ny, tilleggsstasjon/legevaktstasjon nærmere kommunen, slik at reisetidskravet kan innfris. I begge tilfeller vil kostnadene til en ny legevaktstasjon deles på flere kommuner, og man kan for enkelhets skyld anta at kostnadene vil bli halvert. I så fall blir en gjennomsnittlig kostnad per kommune på 2,5–4,5 mill. kroner, eller om lag 3,5 mill. kroner i snitt. Med 97 kommuner som utgangspunkt, vil samlede kostnader beløpe seg til om lag 340 mill. kroner. En grunn til at anslaget er såpass høyt, er at det er tatt høyde for at det bygges opp heldøgns tilbud. Dersom omfanget av kommuner med varierende legevaktstasjon gjennom døgnet/uken er stort, kan den samlede merkostnad bli betydelig lavere.

En annen tilnærming er å ta utgangspunkt i kostnad per innbygger. I utvalgets gjennomgang av kommunale utredninger med sikte på interkommunalt samarbeid, refereres det i flere saker til årlig kostnad på omkring 400 kroner per innbygger. For å anslå en øvre kostnadsgrense for de 97 kommunene, er det her tatt utgangspunkt i en kostnad per innbygger på om lag 1000 kroner. Dette er relativt høyt, men er trolig realistisk, dersom kommuner med lavt folketall etablerer legevakt i egen kommune eller i samarbeid med andre kommuner med lavt folketall. Samlet for 260 000 innbyggere vil et slikt anslag beløpe seg til 260 mill. kroner. Anslaget er lavere enn om man tar utgangspunkt i kostnadene ved hver legevaktstasjon, jf. første tilnærming.

Utvalgets samlede vurdering er at forslaget om maksimalt 40/60 minutters reisetid til nærmeste legevakt for 90/95 pst. av innbyggerne i hvert legevaktdistrikt, vil medføre en maksimal merkostnad for kommunene på om lag 300 mill. kroner per år. Utvalget har foreslått at det åpnes for muligheter for kompenserende tiltak, noe som kan redusere kostnadene noe.

Samlet personellbehov på landsbasis er ikke beregnet. Det er heller ikke anslått i hvilken grad forslaget vil utløse et behov for flere legestillinger i kommunene.

Utrykninger og sykebesøk fra legevakt

Utvalget har i kapittel 10 argumentert for at høyere kompetansenivå i akutte situasjoner trolig medfører mindre samlet ressursbruk for samfunnet. Utvalget har vist til at ambulansepersonell ofte sendes ut i vurderingsoppdrag eller transportoppdrag der formålet er å bringe pasienten til legevaktlege. I mange tilfeller fører dette til behov for større ambulansekapasitet, og gir flere innleggelser i sykehus enn om legevaktlege deltar i utrykning. En høyere kostnad for kommuner og helseforetak ved å sørge for at pasienter vurderes prehospitalt av personell med høy medisinsk-faglig kompetanse, kan bety lavere kostnader for samfunnet samlet sett.

I revidert akuttmedisinforskrift er kravet til utrykning fra legevakt presisert. Utvalget har lagt vekt på å omtale ulike organisatoriske løsninger som gjør det mulig å øke andelen sykebesøk og utrykninger i legevakttjenesten. Kommunene må sikre tilstrekkelig personellressurser i bemanningen av legevakttjenesten og utvikle gode samarbeidsløsninger med ambulansepersonell, eventuelt med brann- og redningsmannskap. Ved utrykning og sykebesøk skal minst to personer dra sammen.

Uniformert legevaktbil med støttepersonell er etter utvalgets syn det beste tiltaket for å heve trygghetsfølelsen på legevakt. Alle legevakter bør ha en legevaktbil, jf. forslag i kapittel 10. Om lag 36 pst. av legevaktene har allerede legevaktbil, kostnadsvurderinger må derfor spesielt se på eventuelle behov for økt bemanning i legevakttjenesten for å realisere flere utrykninger og sykebesøk.

Legevakten i Drammensregionen IKS og Sykehuset Buskerud gjennomførte et prøveprosjekt med uniformert legevaktbil i 2009, og prosjektet ble evaluert (Hallgren & Mikaelsen, 2009). Utredningen anslo årlige driftskostnader til bil på om lag 500 000 kroner per år til dekning av drift og avskrivninger. Årlige kostnader ved å bemanne bilen inkl. drift og avskrivninger ble i evalueringen anslått til om lag 2,9 mill. kroner per år dersom lege er fastlønnet. En av erfaringene fra evalueringen av forsøket i Drammensregionen var at det kunne være vanskelig for legevaktlege å prioritere sykebesøk og utrykninger, blant annet på grunn av pågang av pasienter inne på legevakten. Det ble pekt på at om en ordning med legevaktbil skal fungere bra, bør legen være fastlønnet og ikke delta i det øvrige legevaktarbeidet. Dette forutsetter en viss størrelse av legevaktdistriktet. Kostnadene til legevaktbil vil kunne frigjøre ressurser i ambulansetjenesten, men omfanget av innspart ressursbruk i ambulansetjenesten ble ikke beregnet.

I tillegg foreligger det egenrapportering fra Asker og Bærum legevakt om erfaringer med legevaktbil over en treårsperiode fra 2009 til 2012, med anslag på 2,6 mill. kroner i årlige netto budsjettramme for kommunen (Engzelius, 2012). Sparte kostnader for ambulansetjenesten og politi ble ikke tallfestet. En erfaring fra Asker og Bærum legevakt var bedre siling av pasienter fra legevaktens side inn mot sykehusinnleggelser, oppgradering av sykebesøk samt bedre samhandling med hjemmebaserte tjenester.

Det vil kreve mer ressurser i kommunene om antall utrykninger og sykebesøk fra legevakt øker, bl.a. i form av økt bemanning og innkjøp av legevaktbil. Kommuner og helseforetak må sammen komme fram til gode samarbeidsløsninger, slik at potensialet i eksisterende ressurser i legevakt, brann- og redningstjeneste og ambulanse utnyttes på en optimal måte.

Fastlønn

Fastlønn er avtalefestet i arbeid nattestid i alle interkommunale legevakter med tilstedevakt og er tatt i bruk ved en del store legevakter med fast ansatte leger. Fastlønn er også utbredt i en del kommuner med lite befolkningsgrunnlag og lav legevaktsaktivitet. I Godager & Iversen (2015) er det innhentet synspunkter fra legevakter med erfaring med fastlønn, og det fremkommer blant annet relativt sterk støtte til at fastlønn legger til rette for riktigere prioritering av pasienter, basert på medisinsk-faglige og ikke økonomiske vurderinger.

Utvalget har foreslått at fastlønn og utvidet bruk av faste stillinger i legevakt bør innføres med sikte på å endre prioriteringen i tjenesten og bedre rekrutteringen. Nasjonale myndigheter må stimulere til at fastlønn tas i bruk i større grad i legevakttjenesten. Utvalget antar at det er vanskelig uten at staten samtidig legger om takstfinansieringen av legevakttjenesten. En slik omlegging og virkningene av den bør utredes nærmere. Utvalget har foreslått at det settes i gang et arbeid for å analysere og utrede nærmere virkningene av utvidet bruk av fastlønn i legevaktarbeid.

Ledelse på kommunalt nivå

Utvalget har foreslått at kommuneoverlegefunksjonen bør styrkes. Forslaget kan innebære behov for flere kommunelegestillinger, men utvalget har ikke gått inn på noen nærmere beregninger.

Utvalget har anbefalt at det bør være en medisinsk-faglig legevaktleder i minst 20 pst stilling. På mange mindre steder har kommunelegen dette ansvaret, men i større legevakter og legevaktsdistrikter vil det være behov for en egen legevaktsleder med ansvar for fagutvikling, kvalitetsarbeid og kompetanse. Det finnes ingen oversikt over hvor mye ledelsesressurser som er avsatt i norsk legevakt per i dag. En grov kalkyle med utgangspunkt i 191 legevaktdistrikter og en styrking på 20 pst. stilling i minst halvparten av legevaktene, vil innebære rundt 40 årsverk totalt.

Utvalget har også foreslått at de eksisterende nasjonale programmer for ledelse utvides til å gjelde ledere i den akuttmedisinske kjede. Kostnader til dette bør kunne dekkes av allerede avsatte midler til fagutvikling og ledelse i kommuner og helseforetak.

15.4 Forslagene som omhandler spesialisthelsetjenesten

Utvalget viser til at Nasjonal helse- og sykehusplan vil gi føringer for utviklingen i spesialisthelsetjenesten i årene framover. Funksjonsfordeling og differensiering av akuttilbudet ved små og store sykehus forutsetter en styrking av de prehospitale tjenestene, herunder ambulansetjenesten. Utvalget mener helseforetakene innenfor gjeldende økonomiske rammer må sikre tilstrekkelig utredningskapasitet.

Gode utredninger og analyser av forholdet mellom sykehusstruktur og prehospitale tjenester forutsetter styringsinformasjon og data. Helsedirektoratets pågående prehospitale satsning vil gi et styrket datagrunnlag for støtte i beslutninger og prioriteringer, og er grunnlaget for en nasjonal elektronisk ambulansejournal.

Det er behov for å øke kompetanse og kapasitet i de prehospitale tjenestene. Utvalget foreslår at det etableres en nasjonal høyskoleutdanning i ambulansefaget på bachelornivå. Det vises til rapport om kompetansebehov i ambulansefag fra Helsedirektoratet for et kostnadsoverslag.

Nye tilbud bør prøves ut i spredt bebygde områder slik at en fullverdig ambulansetjeneste kan beholdes. Utvalget viser til at blant annet Skottland har prøvd ut modeller der ambulansetjenesten samarbeider nært med primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet bør i første omgang få i oppdrag å utvikle en slik modell tilpasset norske forhold. Økonomiske og administrative konsekvenser vil være avhengig av innretningen på modellen.

Ambulansetjenesten bør utvikles til å bli en mer differensiert tjeneste. Utvalget foreslår etablering av syketransportbiler og viser til at dette er en kostnadseffektiv tjeneste som avlaster akuttoppdragene. Tjenesten er aktuell i områder med tilstrekkelig pasientgrunnlag.

Et stadig bedre veinett gjør at biltransport kan vært et alternativ til luftambulanse. Helseforetakene bør derfor gjennomføre analyser med henblikk på utnyttelse av spesialkompetanse og transport av intensivpasienter. Dette kan være kostnadseffektive alternativer til luftambulansen.

Utvalget mener det er behov for et å styrke AMK-sentralene når det gjelder IKT, kapasitet, kompetanse, og riktig forståelse av lovverk, teknologi, styring og forvaltning og organisering. Det foregår flere prosesser gjennom program for forbedring av nødmeldingstjenesten og utredningen om optimal organisering av medisinsk nødmeldetjeneste. Kostnadsberegninger av tiltak skjer som en del av programmet for forbedring av nødmeldingstjenesten og utredningen.

Mange AMK-sentraler etterlyser nasjonale krav til utvelgelse, opplæring, sertifisering og resertifisering av AMK-operatører. Det er et viktig virkemiddel for å sikre en felles faglig plattform og likeverdige helsetjenester. Helsedirektoratets kartlegging av AMK-sentralene viser også at det er behov for å tydeliggjøre roller og oppgaver. Helsedirektoratet har lenge planlagt å utarbeide en nasjonal veileder for AMK-sentraler, men arbeidet har blitt stilt i bero i påvente av ny akuttmedisinforskrift. En utredning om behov for høyere utdanningstilbud mv. vil kreve ressurser. R-AMK bør få lege i kontinuerlig tilstedevakt. De økonomiske konsekvensene av det må utredes nærmere.

Kvalitet og pasientsikkerhet

Akuttutvalget foreslår et kvalitetsløft, blant annet ved å foreslå at det bør utvikles kvalitetsindikatorer for den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus. Indikatorer om responstider inngår i et slikt indikatorsett. Helsedirektoratet har et lovpålagt ansvar for utvikling, formidling og drift av nasjonale kvalitetsindikatorer i helse- og omsorgstjenesten. Arbeidet med å følge resultater må være en del av den daglige virksomheten til ledere i hele den akuttmedisinske kjeden.

På nasjonalt nivå er det allerede gjort flere overordnede grep for bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har fått ansvaret for den nasjonale meldeordningen for uønskede hendelser. Denne meldeordningen omfatter foreløpig kun spesialisthelsetjenesten.

Det framgår av Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester at det på sikt er ønskelig å inkludere den kommunale helse- og omsorgstjenesten i meldeordningen. Legevakt bør derfor inngå i denne ordningen når den utvides. Det er etablert et femårig program for pasientsikkerhet som omfatter hele spesialisthelsetjenesten og den kommunale omsorgstjenesten.

I Meld. St. 9 (2012–2013) framgår nasjonale mål og tiltak for IKT-området. Akuttutvalget foreslår tiltak som gjør at nødvendige helseopplysninger følger pasienten gjennom hele pasientforløpet. Meld. St. 9 (2012–2013) redegjør nærmere for de økonomiske og administrative konsekvensene for kjernejournal og behovet for felles IKT-løsninger. Aktørene må tilpasse sine systemer slik at disse tjenestene kan tas i bruk. Det vil også dreie seg om forslag knyttet til at legevakter kan ha adgang til å sette opp timebestilling hos pasientens fastlege.

Det foreligger en konseptvalgutredning med mål om at nødvendige helseopplysninger kan følge pasienten gjennom hele pasientforløpet. Utredningen skal vurdere helsefaglige behov og foreslå ulike konsepter for mer integrerte og helhetlige nasjonale løsninger.

15.5 Psykisk helse

Utvalget foreslår at det skal være tilgang til akutthjelp ved alle DPS i åpningstiden og henviser i den forbindelse til oppdragsdokumentet for 2014 til de regionale helseforetakene hvor det framgår at DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvar for gode akuttjenester gjennom døgnet med ambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling. Forslaget innebærer etter utvalgets oppfatning ingen ytterligere økonomisk-administrative konsekvenser.

I kapittel 9 har utvalget foreslått at legevaktsentraler og AMK bør ha tilknyttet personell med akuttpsykiatrisk kompetanse som kan ha egne konsultasjoner med pasienter på telefon. Utvalget har samtidig foreslått at det etableres felles tjenester som flere legevaktsentraler og AMK-sentraler kan benytte seg av, slik at kostnadene deles på flere. Kostnadene vil avhenge av om et slikt tilbud etableres på døgnbasis eller i deler av døgnet, samt om tjenesten blir nasjonal, regional eller fylkesvis. Utvalget mener at det er behov for ytterligere utredning for å fastslå økonomisk-administrative konsekvenser av dette forslaget.

Utvalgets forslag om at helseforetakene må gi tilbud om akutt avrusning hele døgnet trenger også ytterligere utredning for å fastslå økonomisk-administrative konsekvenser.

15.6 Frivillig sektor

Frivillig sektor har bred oppslutning i befolkningen og bidrar med store verdier i samfunnet slik det er omtalt i kapittel 6. Senter for forsking på frivillighet og sivilsamfunn opplyser i en fersk rapport fra september 2015 at rene tilskudd fra det offentlige utgjør 23 pst. av inntektsgrunnlaget.

Når man legger dette til grunn og samtidig ser på omfanget av støtteordningen for frivillige i redningstjenesten, er det relativt små summer som skal til for å skape store ringvirkninger.

Utvalget har i kapittel 6.3.3 drøftet frivilliges rolle i pasientoppdrag utenfor vei og har anbefalt at det opprettes en nasjonal tilskuddsordning for denne type helseberedskap etter de samme retningslinjer som for redningsoppdrag i regi av Hovedredningssentralene. Formålet for tilskuddet er å sikre planverk, samhandling, kurs, øvelser og stimulere materiellanskaffelser.

Hovedredningssentralene refunderer årlig redningsoppdrag på om lag 11 mill. kroner (2014) til de frivillige redningsorganisasjonene, noe som er rundt 50 pst. av den totale budsjettposten for refusjon av redningsoppdrag gjennom statsbudsjettet. Dette dekker alle redningsoppdrag i landet med samtlige frivillige ressurser. Utvalget er av den oppfatning at det er rimelig å anta at den totale summen helseforetakene må dekke for pasientoppdrag utenfor vei vil være lavere. Selv om det er flere oppdrag, løses oppdragene oftest med mindre enheter og har kortere varighet. Basert på erfaringer med tilsvarende ordning for redningstjenesten, anslår utvalget omfanget av en slik tilskuddsordning til å være 15 mill. kroner i året.

Utvalget har foreslått at det etableres en yrkesskadeforsikring når frivillige organisasjoner engasjeres i oppdrag fra AMK-sentralene. Utvalget har foreslått videre utredning av en utvidelse av Justis- og beredskapsdepartementets forsikringsordning til å gjelde pasientoppdrag utført av frivillige organisasjoner der helsetjenesten er rekvirent, eventuelt at det etableres en tilsvarende ordning.

15.7 Førstehjelp

Utvalget har fremmet forslag om en nasjonal førstehjelpsstrategi som bl.a. vil omfatte utarbeidelse av veiledere og endringer i skolenes læreplaner. Det er ikke gjort beregninger av kostnader til dette, men utvalget mener at mye av dette arbeidet kan gjøres innenfor allerede vedtatte budsjettrammer. Da det store prosjektet Førstehjelp i skolen ble gjennomført for alle sjuendeklassinger i årene 2006–2011 (se nærmere omtale i tekstboks 8.3.), var samlet kostnad 14 mill. kroner per år. Utstyret som ble brukt, er rimeligere i dag, og utvalget mener derfor at det ikke vil bli dyrere å gjennomføre liknende prosjekter.

15.8 Hjerneslag

Utvalget har i kapitlet om hjerneslag foreslått en økt innsats for å få til kunnskapsspredning om hjerneslag til hele befolkningen og anbefalt bruk av informasjonskampanjer. Det blir årlig utført mange kampanjer med ulike siktemål både regionalt og nasjonalt innenfor de foreliggende budsjetter i regionale helseforetak og Helsedirektorat.

Nødvendige ressurser må settes av fra nasjonale helsemyndigheter og regionale helseforetak til informasjonsarbeid, økt forskning og flere akademiske stillinger. Kostnader til dette er ikke anslått, men vil avhenge av omfang og varighet i de aktiviteter som settes i gang.

Til dokumentets forside