NOU 2015: 17

Først og fremst — Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Til innholdsfortegnelse

5 Felles utfordringer

Det er flere felles utfordringer for kommuner og helseforetak i akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, blant annet:

  • Større prehospitalt rom

  • Økte forventninger fra pasientene

  • Ansvarsdelingen mellom to forvaltningsnivåer

  • Konsekvenser av sentralisering

  • Behov for personell og kompetanse

  • Samarbeid mellom nødetatene

  • Samhandling mellom helseforetak og kommuner

5.1 Større prehospitalt rom

Undersøkelse, diagnostisering og behandling skjer i økende grad utenfor sykehus og gir både muligheter og utfordringer. Mens man tidligere var mest opptatt av å få transportert pasienter til sykehus for å starte undersøkelse og behandling, startes det i dag prehospitalt ved hjelp av ambulansepersonell og annet helsepersonell. Prehospital innsats knyttes ikke bare til innsats før eventuell innleggelse i sykehus, men gjelder også pasienter som ikke nødvendigvis får et bedre helseresultat ved å bli innlagt i sykehus.

Behandling av akutt sykdom er blitt bedre og mer effektiv de siste tiårene, noe behandlingen av akutt hjertesykdom viser. Ved denne tilstanden har medisinsk forskning bidratt til å utvikle tidlig innsats prehospitalt etterfulgt av avanserte metoder for behandling i sykehus. Dette har resultert i høyere overlevelse og bedre helseresultat for denne pasientgruppen og gjort at Norge er verdensledende på området. Utviklingen har vært drevet fram av de medisinske fagmiljøene og har vært rettet mot tidlig førstehjelpsinnsats fra pårørende og forbipasserende. Stavanger og Tromsø har overlevelsesrater ved uventet hjertestans utenfor sykehus som er høyest i verden. Utvikling av holdninger og førstehjelpskunnskap i befolkningen, prehospitalt utstyr og metoder for undersøkelse og tidlig behandling, sammen med organisatoriske tiltak som PCI-sentre, har vært viktig for å få dette til.

Nye og liknende muligheter åpner seg nå innenfor hjerneslag. Økt førstehjelpsinnsats og tidlig prehospital diagnostikk sammen med avansert behandling i egne slagenheter i sykehus, vil trolig bedre overlevelse og helseresultat for pasientene i årene som kommer.

Nye muligheter skapes for større innsats prehospitalt, samtidig som det stilles større krav til en samkjørt og effektiv samhandling mellom de ulike aktørene.

Organisering av akutthjelpere er et resultat av økt kunnskap om at tidlig innsats har stor betydning for pasienters overlevelse og helseutsikter ved utvalgte akuttilstander. Trening i førstehjelp og økt bevissthet i befolkningen om å trå til dersom medmennesker trenger hjelp, er en forutsetning for at helsehjelp fra den profesjonelle del av akuttkjeden skal ha effekt for pasienten.

5.2 Økte forventninger fra pasientene

Befolkningen har klare forventninger til at det skal foreligge et tilbud om rask og kompetent hjelp og transport hvis en akutt medisinsk situasjon oppstår. Høyere utdanningsnivå og økt kunnskap i befolkningen følges av høyere forventninger til kvalitet i de tjenestene innbyggerne møter.

Pasienten har utviklet seg fra å være en passiv mottaker av helsetjenester til å bli langt mer aktivt medvirkende. Aktive og godt orienterte pasienter medvirker i planleggingen og oppfølgingen av egen helsehjelp og er bedre i stand til å mobilisere egne ressurser. Dette skaper både nye muligheter og utfordringer for helsetjenesten.

5.3 Ansvarsdelingen mellom to forvaltningsnivåer

Ansvaret for samfunnets akuttmedisinske tjenester er organisert på to forvaltningsnivåer – kommuner og helseforetak. Begge nivåer har et sørge for-ansvar. Regionale helseforetak har ansvar for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester, mens kommunene har ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Denne ansvarsdelingen for den akuttmedisinske beredskapen i to ulike forvaltningsnivåer har noen konsekvenser. En første konsekvens er at begge forvaltningsnivåer forfølger egne målsettinger.

Ingen av aktørene har i oppgave å organisere seg slik at uheldige konsekvenser for den andre part blir minimert. Tvert imot kan det oppstå et spill der kommuner organiserer seg slik at oppgaver og kostnader veltes over på helseforetakene. Helseforetak kan også redusere eller avvikle tilbud og basere seg på at kommunene i større grad tar oppgaver.

En annen konsekvens er at to forvaltningsnivåer har en tendens til å skape utfordrende grenseflater. Skillet mellom tjenestene skaper behov for samhandling og stiller krav til samarbeid mellom tjenestene og nivåene. Svikt i pasientbehandlingen når pasienter flyttes fra ett nivå til et annet, var en viktig bakgrunn for samhandlingsreformen.

Styringen fra statens side er også forskjellig for de to nivåene. Staten som eier har en direkte styringslinje inn mot regionale helseforetak, men det er ikke tilfellet overfor kommunene. Statlige virkemidler bygger derfor på ulikt grunnlag, og juridiske virkemidler har en viktigere funksjon i styringen av kommunene enn for helseforetakene. Styringen innad i regionale helseforetak og i kommunene er også forskjellig. Mens regionale helseforetak er store organisasjoner med gode muligheter for regional og nasjonal styring og ledelse, er kommunene mye mer heterogene, flere i antall og med ulike former for kommunesamarbeid.

Gode rammevilkår fra statens side er viktig for å gi insentiver som bidrar til at hvert forvaltningsnivå utvikler mål og arbeider for gode løsninger. Finansieringen av akuttmedisinske tjenester er et eksempel på at rammevilkår ikke er utviklet for en samlet kjede, men er blitt regulert etter hvert som hver tjeneste har vokst fram.

5.4 Konsekvenser av sentralisering

Ambulansetjenesten er sensitiv for organisatoriske endringer i øvrige deler av helsetjenesten, enten det er sentralisering av tjenestetilbud i interkommunale legevakter eller sentralisering og funksjonsfordeling av akuttfunksjoner i spesialisthelsetjenesten. Oppdragsmengden har økt kraftig de siste årene, jf. kapittel 11.

Funksjonsdeling av sykehus får betydning for AMK-sentralene og legevakttjenesten når kompetanse og kapasitet for mottak av pasienter med ulike sykdoms- og skadetilstander skal klarlegges. Helsedirektoratet (2015b) har sett på konsekvenser av sentralisering av akuttfunksjoner i sykehus, men begrensninger i datagrunnlaget gjør at det er vanskelig å trekke klare konklusjoner.

Det finnes få eller ingen studier av konsekvenser av sentralisering av legevaktsentraler og legevakter. Blant annet er det liten kunnskap om virkningene for ambulansetjenesten, fastlegetjenesten eller for sykehusene.

5.5 Behov for personell og kompetanse

Norge har høy dekning av helsepersonell sammenliknet med andre land, men likevel er det framtidige behovet for helsepersonell stort.

På verdensbasis hadde Norge i 2012 den sjette høyeste legedekning og den høyeste sykepleiedekningen i verden (WHO, 2015). Sammenliknet med de andre nordiske landene har Norge en høy helsepersonelldekning per innbygger.

Flere analyser viser imidlertid at det går mot underdekning på helsepersonell som helefagarbeidere, sykepleiere og leger i årene som kommer. Statistisk sentralbyrå (SSB) har anslått at helse- og omsorgssektoren vil stå for en betydelig andel av samlet sysselsetting i årene som kommer, og at antall årsverk i helse- og omsorgssektoren i kommuner og helseforetak vil dobles fra 2010 til 2060 – fra om lag 246 000 i 2010 til 513 000 i 2060 (Statistisk sentralbyrå, 2014). Det store behovet for personell i helse- og omsorgstjenestene er omtalt i flere stortingsmeldinger de siste årene, blant annet Meld. St. 12 (2012–2013), Meld. St. 29 (2012–213), samt i Meld. St. 26 (2014–2015).

I en undersøkelse fra 2015 på oppdrag fra KS ble landets kommuner spurt om rekruttering av leger. Om lag fire av ti kommuner fant det vanskelig å rekruttere fastleger. I de minste kommunene opplever over halvparten legerekrutteringen som vanskelig (KS og TNS Gallup, 2015).

Svak rekruttering av helsepersonell er knyttet til mindre sentrale områder. Mangel på kvalifisert helsepersonell er en stor utfordring for å kunne sikre god helsehjelp for befolkningen i rurale områder (Brandstorp, 2014). Legemangel møtes med vikarbruk. Vikarene er ofte av utenlandsk opprinnelse med språkproblemer og manglende kjennskap til lokale forhold. Vikarstafetter rammer spesielt de kronisk syke pasientene, fordi god pasientkunnskap og et godt lokalt samarbeid er nødvendig for å gi gode tjenester til kronisk syke pasienter. Sykepleiere er den yrkesgruppen kommuner i nord rapporterer som mest utfordrende å rekruttere. Dette er en utfordring distriktene deler med både bykommuner og sykehus lenger sør. NSDM viser til forskning som har vist at fastlønn foretrekkes av leger i norske småkommuner, yngre leger, leger som ønsker å undervise og drive med samfunnsmedisin og av kvinnelige leger.

Løsningene for å opprettholde befolkningens og tjenestenes behov er ikke å øke antallet helsepersonell, men å utnytte de eksisterende personellressursene på en bedre måte ved å jobbe annerledes. Det kreves en ny type kompetanse preget av mer endringsvilje og endringsevne (Helsedirektoratet, 2014b).

5.6 Samarbeidet mellom nødetatene

Kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter (Akuttmedisinforskriften, 2015).

I mange situasjoner er et nært samarbeid mellom de tre nødetatene – helse, brann/redning og politi – avgjørende for et godt resultat. Ved trafikkulykker har etatene ulike primærroller, men alle har et felles overordnet mål, nemlig å sikre liv og helse. Etatene kan ha ulike responstider, og handlingsmønsteret må være forutsigbart uavhengig av hvem som kommer først. Det er flere utfordringer knyttet til samarbeidet i dag, blant annet at etatene har ulik begrepsforståelse. Tjenestene styres også ulikt fra sine respektive nødsentraler. Nytt nødnett og felles sambandsrutiner kan bedre samarbeidet, og det er utviklet fellesprosedyrer for opptreden ved pågående livstruende vold (PLIVO). Samarbeidet må utvikles, dokumenteres og trenes på alle plan, det vil si mellom virksomhetslederne, nødsentralene og de utøvende tjenestene. Det gjelder ikke minst nødetatenes samarbeid ved store hendelser.

5.7 Samhandling mellom helseforetak og kommuner

5.7.1 Samhandlingsavtaler

Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak skal fremme samhandlingen ved å konkretisere oppgave- og ansvarsplasseringen og ved å legge opp til samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Krav til innhold i avtalene framgår av helse- og omsorgstjenesteloven. Tjenesteavtale 11 handler om samarbeid om omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjede. Avtalene skal inneholde en beskrivelse av tilbudet om øyeblikkelig hjelp i kommunen. Partene oppfordres til å se tilbudene om øyeblikkelig hjelp i sammenheng og bli enige om løsninger som er gode og hensiktsmessige både for pasientene, kommunene og helseforetakene. Det er framhevet eksplisitt at avtalen bør beskrive:

  • Hvordan partene vil samarbeide om å utvikle en sammenhengende kjede

  • Hvordan partene legger til rette for at personellet får trening i samhandling

  • Hvordan de øvrige kravene i forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus skal ivaretas

Partene skal selv finne lokale løsninger til det beste for pasientene. Lovens minimumskrav er ikke til hinder for gode praktiske løsninger på konkrete samhandlingsutfordringer. Det er ingen godkjenningsordning for samarbeidsavtalene. De regionale helseforetakene skal sende inn avtalene til Helsedirektoratet, men direktoratet skal verken godkjenne eller kontrollere innholdet.

Avtalene skal bygge på og være et redskap for å sikre at generelle krav til samarbeid og andre plikter til forsvarlig helsetjenester blir oppfylt. Avtalepartene skal årlig gjennomgå avtalen med sikte på nødvendige oppdateringer eller utvidelser.

En undersøkelse av erfaringene med samhandlingsavtalene viser at det er variasjoner med hensyn til etterlevelse av de ulike samhandlingsavtalene. Enkelte av avtalene er det lite kjennskap til, både på ledernivå og nedover i organisasjonen. Det kan virke som tjenesteavtale 11 er en av avtalene som er lavest prioritert (Williksen, Bringedal, Snåre & Stokke Hall, 2014).

5.7.2 Krav til samtrening

Akuttmedisinforskriften stiller krav til at virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden.

Systematisk trening i samhandling er viktig i alle deler i den akuttmedisinske kjeden. Måten treningen organiseres på må tilpasses lokale forhold. Treningen er i første rekke beregnet på personell i legevakt og ambulansetjenesten, men bør omfatte alle aktører i den akuttmedisinske kjeden som involveres i håndteringen av akuttmedisinske hendelser lokalt.

Den viktigste grunn til å innføre trening i samtrening er å bedre pasientsikkerheten. Flere forskergrupper har nylig evaluert forholdet mellom teamtrening og pasientsikkerhet. Forhold ved teamarbeid, som situasjonsforståelse, kommunikasjon, lederskap, tillit og felles mentale modeller henger sammen med kliniske resultater. En gruppe i USA fant at teamtrening var godt egnet som en av de anbefalte pasientsikkerhetsstrategiene for landet (Shekelle et al., 2013)

Forskning over en periode på fire år i en middels stor norsk kommune har vist at slik trening mellom de lokale ressursene skaper en læringsarena og kvalitetsforbedringsarena som opprettholdes av aktørene selv. I akuttsituasjoner er det spesielt viktig at hjelperne kjenner sine roller og har trent på kommunikasjon og forstår hvordan hensiktsmessig ledelse foregår. Dette er sentrale elementer i samhandling. Treningen skal være realistisk, slik at feil og uheldige vaner avdekkes og deltagerne motiveres til endring (Brandstorp, 2014).

Evaluering etter tverrfaglig trening i Finnmark for til sammen 22 team i skadestedshåndtering, mottak og stabilisering av alvorlig skadede i primærhelsetjenesten viste gode resultater. Deltakerne rapporterte om signifikant økt sikkerhet i egen rolle og fortrolighet med rekkefølgen av nødvendige tiltak (Utsi, Brandstorp, Johansen & Wisborg, 2008).

I rapporten Legevaktorganisering i Norge 2014 framgår det at 83 pst av legevaktene gjennomfører opplæring i metoder og behandlingsprosedyrer på legevakt og 58 pst i innsats på skadested og funksjonen fagleder helse (Morken, Midtbø & Zachariassen, 2014). Rapportene gir et bilde på at samtrening med andre deler av den akuttmedisinske kjede kan bli bedre. En undersøkelse blant samtlige kommuner i Troms og Finnmark i 2008, viste at bare en av fire kommuner trener akuttmedisinske prosedyrer sammen med ambulansepersonell (Hilpüsch, Parschat, Fenes, Aaraas & Gilbert, 2011).

Kommunelege Sverre Rørtveit gjorde våren 2012 en spørreundersøkelse blant kommuneoverlegene i Hordaland. Resultatene viste at 69 pst. av legene i Hordaland trente akuttmedisinske prosedyrer, alene eller sammen med andre yrkesgrupper, en gang i året eller mer. I alt 31 pst av legene gjennomførte ikke akuttmedisinsk trening i det hele tatt (Rørtveit, 2012).

5.8 Utvalgets vurdering

Økt etterspørsel etter akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Tidligere intervensjon og tettere oppfølging av personer med kroniske og sammensatte lidelser har vært blant målene i samhandlingsreformen. Befolkningsveksten sammen med flere eldre og flere med kroniske sykdommer, innebærer at helsetjenesten vil møte økt pågang av pasienter med forverring av kroniske tilstander med påfølgende akutt behov for helsehjelp.

Uten en tydelig folkehelsepolitikk, aktiv forebygging og tett oppfølging av personer med kroniske og sammensatte lidelser, mener utvalget at etterspørselen etter akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus kan øke betydelig. En politikk som tar sikte på å redusere forekomsten av akutt sykdom og skade, er derfor også gunstig med hensyn til samlet ressursbruk i helsetjenesten.

To forvaltningsnivåer

Delingen av ansvaret for akuttmedisinske tjenester mellom to forvaltningsnivåer skaper utfordringer. En konsekvens er at hvert forvaltningsnivå er opptatt av å oppfylle egne mål, uten hensyn til om ressursbruk flyttes over til et annet nivå, eller om det skapes uheldige konsekvenser for andre aktører. Dersom ett nivå er underdimensjonert eller uten tilstrekkelig kompetanse til å ta fullt ansvar for pasienten, øker risikoen for svikt i hele akuttkjeden, og andre deler av kjeden må ta over. Rett dimensjonering av tjenestene for å sikre god pasientbehandling er derfor viktig.

Statens styring av de to forvaltningsnivåene er basert på ulike styringsformer. Dette medfører at det er gode muligheter for nasjonale og regionale grep i helseforetakenes akuttjenester, men at det er dårligere muligheter for nasjonal eller regionale tiltak i kommunenes øyeblikkelig hjelp-tjenester. Gode og effektive tjenester forutsetter ny teknologi, slagkraftige organisasjoner og personell med tilstrekkelig øvelse og erfaring. Dette kan være utfordrende i små enheter med lite befolkningsgrunnlag, samtidig som en desentral tjeneste er nødvendig for å gi gode akuttjenester og ø-hjelptjenester med nærhet til befolkningen og med tilstrekkelig lokalkunnskap. Spenningen mellom disse hensynene må avveies i utformingen av en kompetent og effektiv akuttkjede.

Sentralisering av akuttfunksjoner

Beslutningsprosesser i kommuner og helseforetak knyttet til struktur og lokalisering av behandlingstilbud involverer i liten grad ambulansetjenesten. Risikoen er dermed til stede for at utgiftsøkninger og kapasitetsoppbygging i prehospital sektor blir en konsekvens, uten at det er tatt tilstrekkelig hensyn til slike virkninger i de sentrale beslutningsprosessene. Risikoen er også til stede for at struktur og kapasitet i ambulansetjenestene ikke tilpasses de planlagte endringene. Konsekvensen kan være et dårligere helsetjenestetilbud.

Nasjonal helse- og sykehusplan legger føringer for framtidig sykehusstruktur. Utvalget vil framheve at endringer i sykehusstruktur og oppgavefordeling forutsetter styrking av kapasitet og kompetanse i ambulansetjenesten. Ledelsen for ambulansetjenesten bør i større grad ta del i analyse- og planleggingsarbeidet.

Økt spesialisering av sykehusfunksjoner og samling av akuttfunksjoner til færre sykehus er utviklingen som ofte får størst oppmerksomhet. Utviklingen har samtidig gått i retning av færre AMK- og legevaktsentraler, færre ambulansestasjoner, færre og større legevaktdistrikter.

Utvalget mener det er en særskilt utfordring at både helseforetak og kommuner har en tendens til samtidig å sentralisere sine tilbud. Det finnes lite kunnskap om sammenhengen mellom sykehusstruktur og behov for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Utviklingen i retning av økt spesialisering og funksjonsfordeling i sykehus medfører imidlertid at det prehospitale rom utvides, og en faglig kompetent primærhelsetjeneste og ambulansetjeneste får større betydning enn før.

Stortinget har gitt tilslutning til å gjennomføre en kommunereform. Målet er større og mer robuste kommuner med økt makt og myndighet. En kommunereform vil også få betydning for organiseringen av fremtidig legevaktsamarbeid.

Oppfølging av pasienter i eget hjem og flere samhandlingsarenaer om øyeblikkelig hjelp-pasienter

Sykehusene har gjennom flere tiår forandret sin virksomhet i retning av kortere liggetid, mer omfattende dagkirurgi, dagbehandling og poliklinisk virksomhet.

Endringene i sykehusenes inhospitale virksomhet bør også få konsekvens for hvordan sykehusene organiserer sine tjenester utenfor sykehusenes vegger. Noen steder blir hjemmeboende pasienter fulgt opp av spesialisthelsetjenesten gjennom team som i samarbeid med kommunehelsetjenesten gir pasientene nødvendig oppfølging. Samarbeid med kommunale helse- og omsorgstjenester om pasienter er et annet område som bør utnyttes og kan bidra til at pasienter slipper å transporteres mellom nivåer og enheter.

Utvalget mener det ligger et potensiale i å utnytte tilgjengelig personell bedre og utvikle flere arenaer for samhandling til beste for pasientene. Hjemmebaserte tjenester i kommunene er en tjeneste som er i døgnberedskap med potensiale for å inngå i arbeid også med øyeblikkelig hjelp-pasienter. Andre eksempler er ambulansepersonell eller sykepleiere i legevakt, som kan utnyttes bedre enn i dag til selvstendige undersøkelser og pasientkontakt. For begge tjenester er det viktig å heve utdanning og kompetansenivå. I tillegg bør tjenestene utstyres med effektive kommunikasjonsmidler, utveksling av pasientinformasjon og beslutningsstøtte.

Rekruttering

Mangel på kvalifisert helsepersonell er en utfordring for å sikre akuttmedisinske tjenester for befolkningen i distrikter og utkantkommuner. Utvalget foreslår en betydelig satsing på å løfte kvaliteten og styrke ledelse og organisering av tilbudet til framtidens pasienter ved akutt sykdom. En viktig del av dette er å sikre framtidig rekruttering av helsepersonell, sterke og stabile fagmiljøer, kvalitet, kompetanseutvikling og god pasientbehandling. Pasientene må bli møtt med kompetanse og god pasientforståelse i hele den akuttmedisinske kjede.

Felles planlegging av akuttmedisinske ressurser

Et viktig mål er å utvikle et godt fungerende samvirke av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Utvalget mener at det best kan skje ved at kommuner og helseforetak inngår i et nærmere samarbeid og utvikler en felles arena for framtidig planlegging av tjenestens ressursbruk, dimensjonering og lokalisering. Utvalget mener det er nødvendig at kommuner og helseforetak sammen legger planer for de akuttmedisinske tjenester.

Dette gjøres enklest ved å utvikle og revitalisere den lovpålagte tjenesteavtale 11 om omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden. Akuttutvalgets inntrykk er at denne tjenesteavtalen i liten grad er et planleggingsverktøy og at den heller ikke har særlig betydning for pasientbehandling eller ressursbruk. Avtalene trenger derfor å forbedres og konkretiseres. Verken kommuner eller helseforetak kan endre dimensjoneringen av sin akuttmedisinske beredskap uten at det skjer i samarbeid og dialog. Endringer må baseres på felles gjennomførte risiko- og sårbarhetsanalyser. Formålet med et mer konkret og forpliktende samarbeid er å sikre lokal akuttmedisinsk beredskap og få utnyttet helsetjenesteressursene bedre.

Samhandlingsavtalene må inneholde et punkt om utarbeidelse av en felles plan mellom kommuner og helseforetak for akuttmedisinske tjenester. En slik plan kan omfatte et større geografisk område enn den enkelte kommune og kan utarbeides i et samarbeid mellom flere kommuner og ett eller flere helseforetak. Det må stilles krav om at planene skal omfatte både medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste og kommunale ø-hjelptjenester, legevakt og andre døgnbaserte tilbud rettet mot akutt sykdom. Planene må møte innbyggernes og pasientenes behov for en tilgjengelig og faglig god helse- og omsorgstjeneste ved akutt sykdom og skade. Formålet med planen er å vise hvordan krav til akuttmedisinske tjenester i forskrift, retningslinjer og nasjonale kvalitetsmål skal oppfylles. Planene må revideres med jevne mellomrom. Utvalget mener også at tilsyn med samarbeidet mellom kommuner og helseforetak om de akuttmedisinske tjenestene er nødvendig.

Pasientens utkomme ved alvorlige akuttmedisinske tilstander vil alltid være avhengig av en sammenhengende og i alle ledd godt fungerende kjede. Et brudd i en del av kjeden vil ikke kunne kompenseres selv ved optimal funksjon av de andre leddene. Dette gjør at planverk, triagerings-, behandlings- og transportplaner for prehospital fase av disse tilstandene ikke kan utformes uten tilpasning til den sykehusstrukturen og oppgavefordelingen som til enhver tid foreligger. Både nasjonalt og på helseforetaksnivå må det utarbeides fagplaner som fortløpende og forpliktende involverer aktuelle fagmiljøer.

Ledelse

Utvalgets ambisjon er en akuttmedisinsk tjeneste der alle aktører samarbeider om felles planlegging av framtidig ressursbruk og dimensjonering, og der det er høy bevissthet om utvikling av kompetanse og for å ta i bruk moderne teknologi og kunnskapsbasert praksis. Utvalget tror at den viktigste enkeltfaktoren for å oppnå dette er god ledelse i kommuner og helseforetak på alle nivåer. Uten kompetente ledere blir ikke krav fra myndighetene implementert. Uten ledelsesressurser er det lite rom for organisasjons- og fagutvikling, dialog og erfaringsinnhenting fra andre ledd i den akuttmedisinske kjeden.

Utvalget ser behov for et styrket samarbeid på ledernivå mellom kommuner og helseforetak, og mener det er viktig å høste erfaringer fra steder der det er etablert nettverk eller tette samarbeidsrelasjoner mellom kommuner og helseforetak om akutt syke pasienter. Utvalget mener at det er nødvendig at ledere i den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus stimuleres til å delta i de allerede etablerte ledelsesprogrammer.

Internasjonalt har utviklingen gått mot større driftsorganisasjoner i den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus. I Danmark er det fem prehospitale regionale ledere som fatter nasjonale beslutninger om forhold ved tjenesten i samarbeid med nasjonale faglige organer. Utvalget mener det er behov for en større grad av standardisering og bedre samordning på regionalt og nasjonalt nivå når det gjelder de prehospitale tjenestene i spesialisthelsetjenesten. Regionale helseforetak har ansvar for at ambulansetjenesten i nødvendig grad er samordnet og bør vurdere å opprette et nasjonalt prehospitalt lederorgan for å sikre nasjonal samordning.

I utredninger av sykehusstruktur og medisinsk-faglige strategier mangler gjerne gode konsekvensanalyser for de prehospitale tjenestene. Helseforetakene må sikre tilstrekkelig utredningskapasitet når det gjøres endringer i sykehusstruktur med konsekvens for de prehospitale tjenestene. Konsekvensanalyser må følges opp av planer for de prehospitale tjenestene. Sentralisering av spissfunksjoner og annen funksjonsfordeling medfører lengre reiseavstander for pasientene og større pasientstrømmer mellom sykehusene. Utvalget mener risiko- og sårbarhetsanalyser kan være et godt virkemiddel for å identifisere behov for tiltak.

5.9 Utvalgets forslag

  • Samhandlingsavtalene mellom kommuner og helseforetak om akuttmedisinske tjenester må revitaliseres og utvikles.

  • Samhandlingsavtalene må inneholde et punkt om felles planlegging mellom kommuner og helseforetak. Helseforetak og kommuner må utarbeide en forpliktende og felles plan for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

  • Alle kommuner og helseforetak må gjennomføre jevnlige risiko- og sårbarhetsanalyser for å sikre at det akuttmedisinske tilbudet er dimensjonert ut fra de reelle behovene.

  • For de alvorligste akuttmedisinske tilstandene må det utarbeides fagplaner som fortløpende og forpliktende involverer aktuelle fagmiljøer

  • Det må satses ytterligere på lederutdanning og lederutvikling i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus.

  • De regionale helseforetakene bør etablere et nasjonalt prehospitalt lederorgan for å sikre bedre samordning av tjenestene.

  • Statens Helsetilsyn/Fylkesmannen bør gjennomføre tilsyn med samhandlingen rundt tjenesteavtale 11 mellom kommuner og helseforetak om akuttmedisinske tjenester.

Til dokumentets forside