Aktiver Javascript i din nettleser for en bedre opplevelse på regjeringen.no

NOU 2017: 16

På liv og død— Palliasjon til alvorlig syke og døende

Til innholdsfortegnelse

7 Palliasjon i utdanningene

At vi sammen kan se det vi tidligere ikke så, og sammen forstå det vi ikke tidligere forstod.

Kilde: Ukjent

7.1 Innledning

For å møte pasientenes behov, trenger helse- og omsorgspersonell både kompetanse om grunnsykdommen og om palliasjon. I tillegg er det nødvendig å ha kompetanse til å gjenkjenne når det er behov for andre faggrupper og annen kompetanse enn den man selv har. Å møte en pasient med livstruende sykdom fordrer kompetanse i å kommunisere med pasienter og pårørende som er i en sårbar situasjon (se omtale i kap 4). For å sikre rett kompetanse på rett sted til rett tid, må det være systemer for kunnskapsbygging, kunnskapsdeling og samhandling, når pasienten beveger seg mellom ulike enheter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten eller i hjemmet.

De palliative pasientforløpene er ofte sammensatte og krever kompetanse fra helse- og omsorgspersonell med ulik fagbakgrunn samtidig, eller i en gitt rekkefølge. Av WHOs definisjon av palliasjon (se kap 5) fremgår det at palliasjon skal være en del av helsetjenesten også når behandling gis med en helbredende og livsforlengende intensjon. Definisjonen tydeliggjør dermed at palliasjon ikke «kun» omfatter behandling og lindring ved livets slutt, slik begrepet palliasjon tradisjonelt er omtalt. Kompetanse i palliasjon må derfor være tilstede også når pasientene får behandling med kurativ og livsforlengende målsetting, i tillegg til lindrende behandling ved livets slutt. Med en slik utvikling blir det en utfordring å identifisere når det palliative pasientsentrerte tilbudet skal integreres i pasientforløpene for pasienter som får behandling med kurativ, livsforlengende og symptomlindrende målsetting.

Figur 7.1 illustrerer at behovet for palliativ kompetanse øker innen og mellom de fem ulike forløpene. Figuren illustrerer også at alt helse- og omsorgspersonell har behov for en generell kompetanse innen palliasjon. Denne generelle kompetansen bør helsepersonell få gjennom sin grunnutdanning. Helsepersonell som arbeider ved enheter med behandling og oppfølging av pasienter som trenger palliativ behandling, både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten, bør ha spesialisert kompetanse i palliasjon. Dette gjelder helsepersonell som arbeider ved palliative enheter eller i palliative team, der pasienter med komplekse palliative behov er.

Figur 7.1 Pasienttilpassede forløp – de fem hovedforløpene

Figur 7.1 Pasienttilpassede forløp – de fem hovedforløpene

Kompetansenivåene i palliasjon går på tvers av nivåene og diagnosegruppene i helse- og omsorgstjenesten. Dette innebærer f. eks. at kompetanse på spesialisert nivå må være til stede i palliative enheter både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Hvordan arbeidsgiver i helse- og omsorgssektoren velger å sette sammen personalressursene, vil avhenge av flere faktorer, som pasientsammensetningen, forekomsten av pasienter med palliativt behov og tilgang på kompetent personell.

Omfanget av undervisning i palliasjon varierer både innad og mellom de ulike utdanningene og utdanningsstedene. Det er viktig at de pågående endringene i alle helse- og sosialfaglige utdanninger og endringene i spesialiststrukturen for leger (se nærmere omtale i 7.3) bidrar til at undervisningen i palliasjon styrkes, både teoretisk og praktisk. Innholdet i undervisningen i palliasjon bør omfatte palliasjon til alle som har behov, uavhengig av diagnose og alder, ha oppmerksomhet på tidlig integrasjon av palliasjon og ha et tverrfaglig perspektiv.

En sentral utfordring er implementering av kunnskap. For å bruke kompetansemiljøenes ressurser på en best mulig måte, beskrives disse i modeller for organisering i kapittel 9.

Kompetansen i palliasjon er styrket de siste 15 årene. Vi har i Norge mange gode utdanninger og en god struktur for å bygge opp kompetansegrunnlaget i palliasjon. Det er nødvendig for å imøtekomme økte behov hos befolkningen og styrke kvaliteten for alle pasienter som trenger palliative tjenester. Det er viktig å ha modeller for palliasjon som er tilpasset geografiske forhold og pasientgrunnlag. En modell som passer for en stor kommune som Bergen, kan være lite hensiktsmessig i en mindre kommune, hvor det vil være få (eller ingen) med spesialisert kompetanse i palliasjon. Det er sentralt å finne gode samarbeidsmodeller mellom nivåene i helsetjenesten (se kapittel 9).

7.2 Dagens situasjon

7.2.1 Sentrale dokumenter

Palliasjonsutvalget har i sin vurdering av behovet for utdanning lagt vekt på følgende dokumenter: NOU 1999: 2 Livshjelp: Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende pekte på behovet for at helse- og omsorgspersonell, gjennom sin grunnutdanning, bør ha fått kunnskap som danner et grunnlag for å yte god palliativ hjelp. Utvalget anbefalte at lærestedene bør utvikle studieplaner som spesielt er rettet mot diagnostiske, behandlingsmessige og tverrfaglige aspekter innen fagfeltet palliativ medisin. Videre vurderte utvalget at legespesialitetene bør omfatte kunnskap om uhelbredelige sykdommer. Det ble påpekt at spesialistene som tradisjonelt har tatt seg av disse pasientene, har liten obligatorisk utdanning i palliativ medisin og at det er liten oppmerksomhet på dette fagfeltet. Utvalget skriver at «mange spesialiteter er organrelaterte». Utvalget anbefalte opprettelsen av en egen spesialitet for leger i palliativ medisin, videreutdanninger i onkologisk sykepleie i alle regioner og videreutdanning i palliativ omsorg.

Boks 7.1 Sentrale dokumenter:

  • NOU 1999: 2 Livshjelp: Utvalget anbefalte opprettelsen av en egen spesialitet for leger i palliativ medisin, videreutdanninger i onkologisk sykepleie i alle regioner og videreutdanning i palliativ omsorg

  • Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen, Sammen – mot kreft: Nasjonal kreftstrategi: Strategien anbefaler å øke tilgangen av sykepleiere med videreutdanning i kreftsykepleie og palliasjon, både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

  • Nasjonale retningslinjer for barn og unge uavhengig av diagnose: Det overordnede målet for retningslinjen er å sikre god total omsorg til barn og unge med livsbegrensende eller livstruende sykdommer

  • EAPC White Paper: gir anbefalinger om kjernekompetanse i palliasjon for voksne og barn.

Sammen – mot kreft. Nasjonal kreftstrategi 2013–2017 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013b) er en strategi som skal bidra til å styrke tilbudet til personer som har en kreftdiagnose. Brukerorienterte tjenester og gode pasientforløp er sentrale mål i strategien. Strategien anbefaler å øke tilgangen av sykepleiere med videreutdanning i kreftsykepleie og palliasjon, både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

The European Association for Palliative Care (EAPC) har utviklet «White paper» som angir pensum for kjernekompetansen i palliasjon for helse- og sosialfaglige utdanninger, rettet mot både voksne og barn (EAPC, 2013).

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen (Helsedirektoratet, 2015b) anbefaler hvilken utdanning sentrale yrkesgrupper bør ha i palliasjon.

7.2.2 Palliasjon i utdanningene

Det er utarbeidet en «Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger». Forskriftens formål er å sikre at utdanningsinstitusjonene tilbyr praksisnære og forskningsbaserte helse- og sosialfagutdanninger med høy faglig kvalitet og relevans. Den skal sammen med retningslinjene sikre at utdanningene forholder seg til de standardene og kriteriene som gjelder for helse- og sosialfagutdanninger og imøtekommer samfunnets nåværende og framtidige behov for kompetanse. Forskriften er planlagt å gjelde fra og med opptak til studieåret 2019/2020.

Utdanningene i helse- og sosialfagene er i endring både organisatorisk og innholdsmessig. Flere utdanningsinstitusjoner slås sammen til større enheter, utdanningstilbud endres og studieplaner revideres. For sykepleie er det nye studieplaner i bachelorutdanningen, og flere videreutdanninger i sykepleie og tverrfaglige videreutdanninger innpasses/utvidet til masternivå. Dette åpner for nye utdanningsløp der palliasjon kan være/er en del av utdanningen.

Mange ansatte i helse- og omsorgstjenestene har god kompetanse i palliasjon. Nasjonal kartlegging av palliative tiltak i 2014 viste at 62,8 prosent av sykepleierne ved palliative sentre i spesialisthelsetjenesten og 44,5 prosent ved lindrende enheter i sykehjem hadde en videreutdanning. (Lekven B.E.L., 2016). De vanligste videreutdanningene for sykepleiere er i kreftsykepleie, palliativ omsorg/sykepleie eller i aldring og eldreomsorg.

For å få oversikt over omfanget av palliasjon i utdanningene, har utvalget gitt de regionale kompetansesentrene i lindrende behandling i oppdrag å kartlegge undervisningen av palliasjon i sentrale helse- og sosialfaglige utdanninger. Helse- og omsorgspersonell fra disse utdanningene møter palliative pasienter og deres pårørende i yrkesutøvelsen. Av tabell 7.1 fremgår det hvilke utdanninger som er kartlagt. Tabellene er inndelt ut fra nivå på grunnutdanningen.

Tabell 7.1 Palliasjon i utdanningene – grunnutdanning bachelornivå: sykepleiere, vernepleiere, fysioterapeuter, sosionomer og grunnutdanning masternivå: klinisk ernæringsfysiologer

Bachelor

Videreutdanning – Master

PhD

Sykepleie

Bachelorutdanningene (180 studiepoeng) gir et generelt grunnlag for å møte pasienter med behov for palliative tjenester og ivaretakelse av pårørende.

Palliasjon er ikke et eget tema i studieplanene, men rammeplanen har innhold og læringsmål direkte knyttet til palliasjon. Noen relevante tema i undervisningen er aldring og eldreomsorg, smerte- og symptomlindring og kurativ eller lindrende behandling.

I utdanningen relateres palliasjon oftest til kreftdiagnoser. Undervisningen har i lite omfang undervisning om tidlig integrasjon av palliasjon og palliasjon til barn og unge.

Videreutdanningene i palliasjon/ palliativ sykepleie (15–60 studiepoeng), barnepalliasjon (30 studiepoeng) og smertebehandling (30 studiepoeng) har få/ingen krav til formalisert praksis. De har ikke rammeplan. Det kreves 1–2 års praksis for opptak. Videreutdanningene er meget ulike mht. antall studiepoeng, opptakskrav, praksis og om utdanningen er monofaglig eller tverrfaglig. Utdanningene som tilsvarer 60 studiepoeng vurderes å dekke anbefalt kompetanse for sykepleiere som arbeider med palliative pasienter som en del av sitt kliniske arbeid. Krav til praksis varierer fra ingen krav til krav om praksis i fire uker ved palliativ enhet.

Videreutdanningen i barnepalliasjon har emner som synes konkrete for funksjon og problemstillinger innenfor palliasjon til barn. Utdanningen startet i 2017. Utdanningen følgeevalueres.

Videreutdanningen i kreftsykepleie gir anbefalt kompetanse for personell som arbeider med palliative pasienter i sitt kliniske arbeid. Rammeplanen sikrer at sykepleierne får en så innholdsmessig lik utdanning som mulig. Det kreves to års praksis for opptak. Palliasjon er sentralt i studiene, både i sykdom og behandling, kreft hos barn og ungdom, kommunikasjon, etiske utfordringer og samhandling. Rammeplanen stiller krav til innhold av klinisk praksis i studiet, (30 prosent–40 prosent av utdanningen) og inkluderer steder hvor det gis strålebehandling. 90 % av praksistiden skal være knyttet til reelle pasientsituasjoner.

Master i avansert klinisk sykepleie med fordypning i kreftsykepleie og palliativ sykepleie og Master i helsefag med fordypning i palliasjon. Begge tilsvarer 120 studiepoeng

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Vernepleier

Palliasjon er ikke definert som eget tema i studie- og emnebeskrivelsene. Undervisningen har opp til en dags undervisning om omsorg ved livets slutt. Undervisningen inneholder aktuelle tilgrensende tema. Palliasjon til barn er ikke definert som eget tema, men studiet inneholder bl.a. temaet utviklingspsykologi, inkludert psykisk utviklingshemming.

Tverrfaglig videreutdanning i palliasjon.

Master i helsefag med fordypning i palliasjon, eller master i sosialfag, studieretning familiebehandling.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Fysioterapi

Palliasjon er ikke tatt opp som eget tema, men det undervises i tema som er relevante for palliasjon, som f.eks. smerte, symptomlindring og kommunikasjon.

Tverrfaglig videreutdanning i palliasjon

Master i helsefag med fordypning i palliasjon.

Etter mastergrad kan fysioterapeuter utdanne seg til spesialist i f.eks. onkologisk fysioterapi.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Ergoterapi

Palliasjon er ikke et eget tema i bachelorutdanningen, men utdanningen har tema som er sentrale for livskvalitet og det å leve med alvorlig sykdom: bl.a. rehabilitering og dagliglivets funksjon.

Tverrfaglig videreutdanning i palliasjon

Master i helsefag med fordypning i palliasjon.

Masterstudium i ergoterapi inneholder tema som palliasjon, aldring, eldreomsorg og smerte. I spesialistutdanningen for ergoterapeuter er palliasjon spesifikt tematisert innenfor spesialistutdanningen i allmenn helse og eldres helse.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Sosionom

I bachelorutdanningen er ikke palliasjon tydelig som eget emne, men undervisningen om sosialt arbeid har mange relevante emner for palliasjonsfeltet, som sorg, kriser, lovgivning, relasjonsarbeid og tverrkulturelle samtaler.

Tverrfaglig videreutdanning i palliasjon

Master i f.eks. familieterapi og systemisk praksis omhandler flere temaer som er relevante for palliasjon, som relasjonsarbeid og tverrfaglig samarbeid og familieterapeutiske teorier anvendt på arbeid med barn, familier og deres nettverk.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Klinisk ernæringsfysiolog (master)

Dette er en masterutdanning som i dag ikke har spesifikke tema om palliasjon, men har relevante tema som kreft og ernæring til palliative pasienter.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Formell utdanning innen det palliative feltet foregår på universiteter og høgskoler flere steder i Norge. Etter bachelorgrad innen helse- og sosialfaglige områder som bachelor i sykepleie, ergoterapi, sosialt arbeid etc., tilbys det videre utdanningsløp (postgraduate) innen palliasjon ulike steder i Norge. I dag er disse utdanningstilbudene av ulik lengde, dybde og innhold (varierer fra 15–60 studiepoeng). Noen av utdanningstilbudene er innpasset i et mastergradsløp. Det finnes både utdanninger for enkeltprofesjoner, som Videreutdanning i palliativ sykepleie ved VID (Vitenskapelig høgskole 60 studiepoeng), Haraldsplass i Bergen (60 studiepoeng) og tverrfaglige utdanningstilbud innen Palliativ omsorg som Lovisenberg Diakonale Høgskole i Oslo (30 studiepoeng) og NTNU i Gjøvik (60 studiepoeng). De ulike utdanningstilbudene har ulik grad av praksis tilknyttet utdanningsløpet fra hospiteringspraksis på noen dager til flere ukers praksis pr. studieår. Mastertilbudet ved NTNU i Trondheim innen smerte og palliasjon har ingen krav til praksis.

Grunnutdanningene det refereres til i tabellen over har ikke palliasjon som eget tema, men det undervises i tema som er svært sentrale for palliasjon. Det kan synes som det er tilfeldig om studentene møter pasienter med palliative behov i praksis. Palliasjon relateres oftest til kreftdiagnoser. Utdanningene har i lite omfang undervisning om tidlig integrasjon av palliasjon og palliasjon til barn og unge. Noen skoler har praksisplasser ved kreftavdelinger eller palliative enheter.

Videreutdanningene i kreftsykepleie har palliasjon som et sentralt tema i undervisningen av sykdom og behandling. Videre gis det undervisning i kreft hos barn og ungdom, i tillegg til at temaer knyttet til kommunikasjon, etiske utfordringer, pårørende, tverrfaglig samarbeid, nettverksarbeid og samhandling tas opp. For de øvrige videreutdanningene som er presentert i tabellen er palliasjon et sentralt tema, men palliasjon omtales oftest i forbindelse med kreftdiagnoser og som omsorg ved livets slutt. Andre diagnosegrupper enn kreft er ikke systematisk tatt inn i palliasjonsemnet i alle utdanningene, men er ofte tematisert knyttet til undervisning om ulike diagnoser. Tidlig integrasjon av palliasjon og palliasjon til barn og unge er lite omtalt, med unntak av viderutdanningen i kreftsykepleie.

Utdanning er avgjørende i utviklingen av barnepalliasjon som fag og for kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgspersonell og andre fagpersoner bør få den opplæringen de trenger for å kunne tilby barn og unge god palliativ behandling, pleie og omsorg. Det er behov for helsepersonell med ulik medisinsk fagkompetanse, i tillegg til kompetanse i palliasjon. Det er også behov for kunnskap knyttet til det å leve med funksjonsnedsettelse for barnet og utfordringer for familien. Pediatrien har et stort spekter av ulike sykdommer og er på mange måter i en særstilling hvor det må bygges opp en palliativ kompetanse. Palliasjon til barn og ungdom og til pasienter med andre sykdommer enn kreft, er kommet inn i flere av videreutdanningene de siste årene, men ved en del steder har palliasjon fremdeles liten plass i undervisningstimer og pensum.

Helsefagarbeidere gir grunnleggende sykepleie til pasienter med behov for pleie i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved sykehjem og også ved palliative enheter og i hjemmetjenesten. Helsefagarbeidere arbeider også ved ulike avdelinger i spesialisthelsetjenesten.

Tabell 7.2 Palliasjon i utdanningen: helsefagarbeider

Videregående skole

Videreutdanning

Helsefagarbeider

Utdanningen har i liten grad undervisning i palliasjon. I praksis er det tilfeldig om elevene får undervisning i eller møter palliative problemstillinger i studietiden og i praksis.

Videreutdanningen i kreftomsorg og lindrende pleie synes å gi relevant kunnskap i palliasjon på fagskolenivå, med vekt på kreftsykdommer.

Videreutdanningen har felles rammeplan, som gjør at utdanningene er svært like i oppbygging og innhold.

Tabell 7.3 Palliasjon i utdanningene: masternivå og profesjonsstudiene i medisin, teologi og psykologi

Profesjonsstudiet

Videreutdanning

Spesialistutdanning

PhD

Lege

Det er ingen nasjonal systematikk i palliasjonsundervisningen. Det er variasjoner i omfanget av undervisning i palliasjon, herunder barnepalliasjon. Det har funnet sted en betydelig økning av det palliative innholdet i undervisningen. Palliasjon er først og fremst knyttet til onkologi, samtidig er det økende oppmerksomhet på andre diagnoser.

Kurs for leger i grunnleggende palliasjon, kurs for allmennleger i onkologi og palliasjon, tverrfaglige regionale kurs og samlinger, PhD kurs og turnuslegekurs i palliasjon er noen av videreutdanningene og kursene som tilbys.

Det er svært varierende omfang av palliasjon i spesialistutdanningene. Fra fravær i noen spesialiteter ( f.eks. hematologi) til egne palliasjonsmål og kurs (f. eks. onkologi).

Nordisk spesialistkurs i palliativ medisin gir en teoretisk spesialisert utdanning til leger. Nordisk spesialistkurs i palliativ medisin eller tilsvarende er krav til teoretisk utdanning til kompetanseområdet i palliativ medisin. Søkere må være godkjent spesialist i en klinisk spesialitet. Kurset startet i 2003, og deltakerne har kommet fra anestesiologi, allmennmedisin, onkologi, indremedisin, gynekologi, kirurgi og øre-nese-hals-sykdommer.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Teologer

Grunn- og videreutdanning har ikke palliasjon som egen målformulering.

Studiet gir grunnleggende kunnskap i sjelesorg.

Pastoralklinisk videreutdanning har undervisning om alvorlig syke pasienter og døden.

Spesialisering i praktisk prestetjeneste. Spesialiseringen omfatter helse- og sosialfaglig fordypning med vektlegging på arbeid med sorg, psykiatri eller rus.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Psykolog

Det er ingen kompetansekrav i palliasjon i profesjonsstudiet i psykologi, men det undervises i mange tema som er relevante for palliasjon. som f.eks. relasjonelle forhold.

I spesialistudanningen er palliasjon tema i valgfritt program klinisk helsepsykologi, – en årsenhet som kan inngå i de fleste femårige spesialistløp for psykologer. Ut over dette er det ikke formelle muligheter for norske psykologer til å spesialisere seg i arbeid med somatiske problemstillinger.

PhD-program, for eksempel ved NTNU innen «palliative care» eller tilsvarende

Følgende spesialistutdanninger i medisin er kartlagt: gynekologi, indremedisinske spesialiteter, kirurgiske spesialiteter, anestesi, geriatri, onkologi, allmennmedisin og kompetanseområdene for alders- og sykehjemsmedisin og palliativ medisin.

Legeforeningen har etablert en ordning med kompetanseområder innen fire områder: palliativ medisin, alders- og sykehjemsmedisin, allergologi og smertemedisin. Hensikten med ordningen er å sikre et godt og enhetlig tilbud nasjonalt, samt bedre rekrutteringen til fagfeltet. Det har samtidig vært et mål å formalisere kompetansen til leger som arbeider i de aktuelle virksomhetene. Et kompetanseområde er karakterisert ved at leger med særlig interesse og kompetanse arbeider innenfor et område som griper inn i tre eller flere spesialiteter. Det er særlig to kompetanseområder som er relevante for palliasjon:

I kompetanseområde palliativ medisin er målet å sikre et godt og enhetlig palliativt tilbud nasjonalt ved å formalisere kompetansen til leger som arbeider i palliativ virksomhet (Helsedirektoratet, 2016b). I tillegg til teoridelen på det nordiske kurset er det krav om to års tjeneste ved et av de 17 godkjente utdanningsstedene i Norge. Det er ingen utdanningssteder nord for Nordlandssykehuset i Bodø. I 2017 er det 62 godkjente kandidater som har tatt påbygningsspesialiteten i palliativ medisin. En evaluering av ordningen i 2015 anbefalte at palliativ medisin bør bli et formelt kompetanseområde med nasjonal godkjenning, sekundært en egen spesialitet, med derav følgende godkjenningsordning (Helsedirektoratet 2015d). Forutsetningen for denne konklusjonen var at påbyggingsspesialitet som f. eks. Sverige har valgt, ikke var aktuelt på grunn av datidens spesialiststruktur. Kompetanseområdet er til videre vurdering i Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet.

I kompetanseområde alders- og sykehjemsmedisin er det krav om to års tjeneste ved sykehjem eller tilsvarende boform. Det er ikke krav om tjeneste i palliasjon. Spesialitetene som må ligge i bunn er allmennmedisin, indremedisin, geriatri, nevrologi eller fysikalsk medisin. De tre førstnevnte har i noen grad integrert palliasjon i utdanningen. Innholdet i utdanningen omfatter undervisning i sansesvikt og rehabilitering, alderspsykiatri og somatisk geriatri. Palliasjon eller lindring er ikke omtalt i kurset på 80 timer som inngår for godkjenning i kompetanseområdet.

For fastleger finnes det mulighet for å øke sin palliativ kompetanse gjennom kurs i palliasjon og hospiteringsopphold ved lindrende enheter i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten, f.eks. i sykehusets palliative team.

Boks 7.2 Kompetanse i palliasjon – hovedutfordringer

  • Overordnet: Palliasjon er ikke anerkjent som et eget fagfelt og en egen spesialitet

  • Undervisningen er oftest relatert til kreftpasienter og omsorg ved livets slutt

  • Manglende inkludering av klinisk praksis i utdanningene

7.3 Vurdering av omfang og innhold av palliasjon i utdanningene

Et hovedgrep for å styrke kompetansen er å sikre at palliasjon anerkjennes som eget fagfelt og egen spesialitet. I alle helse- og sosialfaglige utdanninger, der fagpersonellet møter pasienter som har behov for palliative tjenester og deres pårørende, må det framgå av rammeplaner, studieplaner og læringsutbytte at palliasjon er et fagfelt. Dette krever at det må undervises systematisk i palliasjon i grunn-, videre- og etterutdanninger i helse- og sosialfagene. Palliasjon skal ikke framstå som kun knyttet til døden, eller som en del av andre tema.

Denne endringen – å anerkjenne palliasjon som et eget fagfelt og en egen spesialitet, bør inn i nasjonale retningslinjer for utdanningene. Undervisningen må tydeliggjøre at palliasjon skal gis til alle pasienter som har behov for det, uavhengig av hvor de får helsehjelp, diagnose, alder eller andre forhold, gjennom hele sykdomsforløpet. Et eksempel er psykologi. Mange komponenter av psykologers grunnkompetanse er viktig i palliasjon (f.eks. ferdigheter og kunnskaper i kommunikasjon, relasjon, familieterapi, sorg, kriser og nettverk). Profesjonsutdanningen har imidlertid etter utvalgets oppfatning for lite om palliative tema til å kunne gi tilfredsstillende kompetanse. Det er ingen egen spesialitet for psykologer som arbeider med somatiske problemstillinger i dag, selv om det finnes et «valgfritt program» som en årsenhet (kurs, veiledning, praksis) der palliasjon inngår som ett element/tema. Valgfritt program går inn som ett av fem år i psykologers spesialisering, og er åpen for alle psykologer som ønsker en tilleggskompetanse. Det vil si at det er opp til den enkelte psykolog å tilegne seg nødvendig kompetanse for å jobbe med palliative problemstillinger. Utvalget vil derfor anbefale at det etableres en egen spesialitet i klinisk helsepsykologi, og at palliasjon inngår som ett viktig tema. Fra 2020 innføres det en lovplikt for kommunune til å ha psykologkompetanse. Dette er psykologer som bør kunne involveres i palliativ virksomhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, både som medlemmer av kommunale palliative team, og som støtte til pasienter og pårørende, under og etter sykdomsforløpet.

En annen utfordring er at undervisningen i palliasjon oftest er relatert til pasienter med kreft og til omsorg ved livets slutt. Undervisning om palliasjon tidlig i sykdomsforløpet og til pasienter med andre diagnoser enn kreft gis i varierende og lite omfang. Dette gjelder også palliasjon til barn og unge. Palliasjon bør være obligatorisk i alle aktuelle spesialistutdanninger i medisin, herunder også pediatri. De samme prinsippene skal gjelde for alle relevante helseutdanninger. Sentralt i palliasjon er det pasientsentrerte fokuset, også for pasienter i kurative og livsforlengende forløp.

Flere av utdanningene stiller ikke krav til innholdet i den praktiske utdanningen, og heller ikke til hvilke typer palliative enheter eller sentre praksisen skal gjennomføres på. Palliasjon er både et teoretisk og praktisk fagfelt, og utdanningene bør derfor ha krav om relevant praksis, der studentene møter pasienter som har behov for lindrende behandling.

Boks 7.3 Videreutdanninger på masternivå

  • Utdanningene i palliasjon på masternivå bør tilsvare 60 studiepoeng, ha minimum 6 ukers veiledet praksis og harmoniseres med hensyn til innhold

  • Innholdet bør følge internasjonale anbefalinger (f.eks. EAPCs White Paper 2013)

  • Utdanningene i det palliative området kan være både monofaglige og tverrfaglige

  • Videreutdanningene bør være på masternivå

Generelt vil en utvidelse til masterløp for de mest aktuelle videreutdanningene kunne bidra til sterkere fagutvikling i fagfeltet for flere yrkesgrupper. En utvikling mot masterløp hvor palliasjon inngår gir mulighet for fagutvikling i palliasjonsfeltet for flere yrkesgrupper, og åpner for PhD-studier og forskning. For å tilpasse seg praksisfeltets behov og den enkelte student, bør det fortsatt være mulig å avlegge eksamen etter gjennomført videreutdanning på masternivå uten å måtte fortsette på en masterutdanning. Utvalget mener også at videreutdanningen i barnepalliasjon for sykepleiere bør være tverrfaglig.

Det ulike omfanget av og innholdet i videreutdanningene på masternivå gjør det vanskelig for arbeidsgivere å vurdere hvilken teoretisk og praktisk kompetanse den enkelte arbeidstaker har.

En nærmere vurdering av omfanget av palliasjon i profesjonsutdanningen i medisin og i videre- og etterutdanning for leger

Spesialistutdanning for leger

Med et økende behov for palliativ kompetanse i pasientforløpene, også under kurativ og livsforlengende behandling, vil mange spesialister ha behov for grunnleggende spesialistkompetanse i palliativ medisin. Det samme gjelder for fastleger som vil få ansvar for flere pasienter når de er hjemme og mottar livsforlengende behandling, men ikke minst når pasientene er i en symptomlindrende og døende fase.

Boks 7.4 Utdanning i palliasjon for leger. Rett legekompetanse på rett sted i de pasienttilpassede forløpene

  • Normering og harmonisering av palliasjon mellom de medisinske utdanningsteder

  • Teoretisk (kurs) og praktisk (klinisk tjeneste) i alle relevante kliniske spesialiteter

  • Palliasjon må formaliseres som et eget medisinsk fagfelt

  • De regionale kompetansesentrene i linderende behandling må samarbeide om den teoretiske utdanningen

  • Norge må innhente etterslepet når det gjelder antall utdannede legespesialister i palliativ medisin

For å imøtekomme pasientens behov og for å være aktive deltakere i planlegging og gjennomføring av de pasienttilpassede forløpene er rett kompetanse nødvendig.

På palliative spesialenheter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, helsehus eller sykehjem, skal det være ansatt leger som er spesialister i palliativ medisin. Det samme gjelder for leger som arbeider på palliative enheter i sykehus og de som arbeider ved de regionale palliative sentrene (se kapittel 9). Det er derfor behov for et formalisert kompetanseløft innen palliativ medisin. Dette bør skje som en del av læringsmål og obligatorisk tjeneste i relevante spesialistutdanninger og ved at palliativ medisin blir godkjent som en egen påbygningsspesialitet.

Palliativ medisin sin plass i utdanningen av legespesialister bør klargjøres og formaliseres. I forslagene til de nye læringsmålene for spesialistutdanningene har flere tatt inn palliasjonskompetanse som et delmål. Omfanget varier imidlertid og vurdert opp mot det kliniske behovet synes utdanningsvolumet å være lavt. I enkelte spesialiteter er det helt fraværende. Geriatri, onkologi og gynekologi er eksempler på spesialiteter som har tatt inn palliasjon som mål, obligatoriske kurs og tellende tjeneste. I sentrale spesialiteter hvor det er mange pasienter med store palliative behov som kirurgi, indremedisin, hematologi, hjertemedisin, lungemedisin, pediatri, nevrologi og allmennmedisin er det ut fra utvalgets vurdering behov for å se på utdanningene og gi palliativ medisin en mer sentral plass.

For å sikre omfanget og tilnærmet likhet mellom de forskjellige spesialistutdanningene, støtter utvalget ambisjonene i Sammen – mot kreft. Nasjonal kreftstrategi 2013–2017 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Her er et av målene å sikre at palliativ medisin er dekket innenfor obligatoriske kurs i spesialistutdanningen, blant annet for leger i allmennmedisin. De regionale kompetansesentrene for lindrende behandling bør samarbeide for å sikre et kurstilbud for spesialistkandidater innen flest mulig spesialiteter, herunder allmennmedisin.

Palliativ medisin som en påbyggingsspesialitet

Etableringen av kompetanseområdet i palliativ medisin har bidratt til en viktig kvalitetsheving i pasientbehandling og en fagliggjøring for legene. Kompetanseordningen oppfattes samtidig av fagmiljøet som svak i forhold til en eventuell påbygningsspesialitet.

Utvalget mener at palliativ medisin bør bli en egen spesialitet – påbyggingsspesialitet. Dette er nødvendig for å erkjenne pasientenes og samfunnets behov. Spesialiststrukturen er den mest anerkjente strukturen for videreutdanning for leger. Hva et kompetanseområde er og hvilke kvalifikasjoner det gir, er i varierende grad kjent utenfor miljøene der dette er innført. For pasienter, pårørende, annet helsepersonell, helseledere og arbeidsgivere, vil en spesialitet tydeliggjøre den kompetansen legen besitter. En påbyggingsspesialitet vil sikre at kandidatene har en spesialitet fra før og derved har et klinisk ståsted før de utdanner seg i palliasjon.

En spesialitet i palliativ medisin vil være i tråd med spesialitetutdanning i mange EU land. Den britiske utdanningsmodellen er basert på at man starter direkte med spesialistutdanning i palliativ medsin fra medisinstudiet. Denne modellen er implementert i Irland, Malta, UK, Australia og Polen. Andre steder, som Canada, Tyskland, Israel, Ungarn, Frankrike, Sverige, Romania og USA, har man valgt en annen modell med subspesialitet eller påbyggingsspesialitet. Andre steder har man en løsere modell med et kompetanseområder slik som i Danmark, Finland, Italia, Latvia, Portugal og Slovakia.

Utdanningsstillinger

For å nå de to sentrale målene om mer og bedre palliativ medisinutdanning innen relevante spesialiteter og at palliativ medisin blir en egen påbyggingsspesialitet, kreves det teoretisk og praktisk-klinisk utdanningsmulighet.

For å nå mål en om mer palliativ medisinsk utdanning i relevante spesialiteter, mener utvalget at de regionale kompetansesentrene, sammen med Helsedirektoratet, helseforetak og eventuelt andre bør utvikle et nasjonalt kurstilbud som en del av spesialistutdanningen. Det bør også settes av stillinger for LIS (leger i spesialisering) under utdanning ved palliative sentre på sykehus og ved de regionale palliative sentrene.

For å nå mål to palliativ medisin som en egen påbyggingsspesialitet, må den teoretiske delen utvides ved at man oppretter en egen norsk teoretisk utdanning. Denne kan tilsvare den nordiske utdanningen som finnes i dag for kompetanseområdet. Da kan utdanningskandidatene velge mellom en norsk utdanning eller den nordiske. Denne ordningen tilsvarer den man nylig har innført i Sverige.

I tillegg må det opprettes egne utdanningsstillinger ved de regionale palliative sentrene og ved palliative sentre på sykehus som kan ta i mot leger som har startet påbyggingsspesialiteten, men som allerede har en annen spesialitet i bunn.

7.4 Tiltak

  • Palliativ medisin etableres som en egen påbyggingsspesialitet.

  • Det opprettes kliniske utdanningsstillinger for påbyggingsspesialiteten i palliativ medisin.

  • Det opprettes LIS-stillinger for utdanning innen palliativ medisin for relevante spesialiteter.

  • Videreutdanning i palliasjon på masternivå for relevante helsefagprofesjoner utvides og formaliseres.

    • Bør tilsvare 60 studiepoeng, ha minimum 6 ukers veiledet praksis og harmoniseres i innhold

    • Innholdet bør følge intenasjonale anbefalinger ( f.eks. EAPCs White Paper, 2013)

    • Utdanningene kan være monofaglige og/eller tverrfaglige

    • Videreutdanningene bør være på masternivå

    • Det anbefales masterprogram som kvalifiserer for videre PhD program.

Til toppen
Til dokumentets forside