2 Status for fastlegereformen mars 2001

2.1 Innledning

Det sentrale avtaleverket om fastlegeordningen, som legger rammene for de individuelle avtalene mellom kommuner og leger om fastlegepraksis, kom på plass 25. september 2000. Deretter gjennomførte Den norske lægeforening en intern prosess, som ledet fram til godkjenning av de sentrale avtalene 14. november 2000. I mange kommuner ble de reelle forhandlingene mellom lege og kommune utsatt til etter at Legeforeningen hadde ferdigbehandlet forhandlingsresultatet. Kommunene hadde frist til 1. desember for å melde resultatet av avtaleinngåelsen til trygdeetaten. Siste halvdel av november ble dermed en hektisk periode i kommunene for å sikre at de individuelle avtalene kom på plass.

Tilbakemeldingene fra kommunene ble i stor grad levert trygdeetaten innen fristen. Departementet har inntrykk av at forhandlingene har forløpt greit i de fleste kommuner. I de kommunene hvor momenter i avtalene fortsatt var uavklart per 1. desember ble likevel de sentrale dataene til trygdeetatens fastlegeregister levert innen fristen. Etter at trygdeetaten hadde registrert dataene, ble det lagt inn en kvalitetskontroll av dataene mot kommunene. Ved årsskiftet var data innrapportert fra samtlige kommuner og registreringene i fastlegeregisteret fullført.

I perioden 1. - 15. februar 2001 fikk alle innbyggere over 16 år bosatt i landets kommuner tilbud om å velge fastlege. Om lag 2 620 000 innbyggere ga tilbakemelding, som også omfattet ca. 700 000 barn under 16 år. Dette gir en svarprosent på 78. 0,5 prosent av befolkningen har valgt ikke å stå på liste hos fastlege. De innbyggerne som ikke ga tilbakemelding, vil bli tildelt fastlege etter fastsatte prosedyrer, med utgangspunkt i geografisk nærhet.

2.2 Inngåelse av fastlegeavtaler

Ved årsskiftet hadde trygdeetaten for samtlige kommuner registrert inngåtte fastlegeavtaler, fastlønnsstillinger for fastleger, samt ledige fastlegehjemler. Det ble blant annet registrert hvor mange innbyggere som maksimalt kan knyttes til hver av listene, heretter kalt listetak. Normalt kan listen ha mellom 500 og 2 500 plasser. Med enkelte unntak kan kommunen pålegge legen en liste på inntil 1 500 innbyggere ved full kurativ praksis. I alt er det registrert 3858 lister med et samlet listetak på 5 020 000 innbyggere, det vil si 12 prosent mer enn det samlede innbyggertallet.

Såfremt det er lege på plass i alle de registrerte fastlegehjemlene, er det således tilfredsstillende kapasitet for å ivareta et fastlegetilbud til hele befolkningen. Innbyggerne vil ha mulighet til å velge lege, og til å bytte lege dersom en er misfornøyd med tildelt fastlege. Det er imidlertid geografiske variasjoner i kapasiteten, som vist i tabell 2.1. Vest-Agder, Oslo og Vestfold har prosentvis størst kapasitet, mens Østfold, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal og Nord-Trøndelag har lavest kapasitet sett i forhold til antall innbyggere i fylkene.

De fylkesvise tallene skjuler samtidig store variasjoner mellom kommunene:

• Hvaler kommune har lavest kapasitet og kan bare gi 43 prosent av befolkningen tilbud om plass på liste i sin kommune

• Fedje kommune har høyest kapasitet og kan tilby listeplass til nær 3 ganger innbyggertallet

• Samlet har 63 kommuner planlagt lavere listekapasitet enn antall innbyggere i kommunen.

Det er mulig å velge lege på tvers av kommunegrensene, og i enkelte tilfeller har nabokommuner et organisert samarbeid om fastlegeordningen. Hvis kapasiteten likevel er for liten til å gi befolkningen tilbud om fastlege, må kommunen søke å få økt listekapasiteten gjennom forhandlinger med fastlegene i kommunen om justering av listetaket, eller ved å rekruttere flere leger.

Kommunene hadde mulighet til å stille som vilkår at leger med fastlegeavtale skal delta med inntil 7,5 timer offentlig allmennmedisinsk legearbeid per uke, og departementet hadde i flere sammenhenger presisert betydningen av dette overfor kommunene. Tilbakemeldinger fra fylkeslegene kan tyde på at kommunene likevel i liten grad har benyttet denne muligheten til å styrke det offentlig legearbeidet.

Selvstendig næring er hovedmodellen for leger i fastlegeordningen. Dette gjelder for 3445 av fastlegehjemlene. Registreringene viser at det er 413 leger som har valgt å arbeide på fast lønn, med i alt ca. 250 fastlegeårsverk. Det er registrert 46 praktiserende allmennleger som har valgt å stå utenfor fastlegeordningen. Disse legene vil etter 1. juni 2001 eventuelt drive privat legepraksis uten kommunalt tilskudd og (med noen få unntak) refusjonsrett.

2.3 Legedekning

Listekapasiteten som er redegjort for ovenfor forutsetter at det er lege på plass for å ta ansvar for listene. Per 22. mars 2001 er det registrert 297 lister uten navngitt lege. Inntil kommunene har inngått avtale med leger også for disse listene, vil tallene ovenfor gi et for positivt bilde av listekapasiteten:

• De 297 listene som er registrert uten lege, har et samlet stipulert listetak på 336 000 innbyggere. Det utgjør 7 prosent av det samlede listetaket for alle registrerte lister.

• Om lister uten lege holdes utenfor, utgjør samlet listetak 4,685 millioner plasser.

I en stor del av kommunene er en liste uten lege en følge av at kommunen har fått opprettet nye legehjemler som de ennå ikke har fått rekruttert til. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling behandlet i 1999 og 2000 søknader om 343 nye legestillinger/-hjemler til kommunehelsetjenesten. Etter søknadsbehandling ble det opprettet 333 nye legehjemler, og for en del av disse har ikke kommunen rukket å gjennomføre tilsettingsprossesen ennå. Tabell 2.2 gir en fylkesvis oversikt over nyopprettede stillinger i 1999 og 2000 sammenholdt med antall lister uten lege. Det framstår en tendens til at fylker som har et høyt antall nyopprettede hjemler, også har registrert flere lister uten lege. Men det er også fylker der det er registrert et høyt antall lister uten lege selv om det er opprettet få nye legehjemler. Dette er et uttrykk for mer permanente rekrutteringsproblemer, og gjelder særlig de fire nordligste fylkene og Sogn og Fjordane.

I tabell 2.3 vises hvordan mangel på leger fordeler seg på kommuner med ulikt innbyggertall. Problemet er størst i de minste kommunene. I kommunene med mindre enn 2000 innbyggere utgjør lister uten leger 25 prosent av listekapasiteten.

Kommuner som har mange lister uten leger vil kunne få problem med å innføre fastlegeordningen fra 1. juni 2001:

• Det er 16 kommuner der det bare er registrert lister uten lege. Samlet er det nærmere 24 000 innbyggere i disse kommunene.

• I tillegg er det 13 kommuner der mindre enn 50 prosent av listekapasiteten er dekket med navngitt lege. I disse kommunene er det 37 000 innbyggere.

• Det er ytterligere 62 kommuner der mindre enn 75 prosent av listeplassene er dekket med navngitt lege.

Kommuner som har lister uten lege må arbeide aktivt for å rekruttere leger fram til fastlegeordningen skal innføres. Mangelen på leger forventes derfor å bli redusert fram til innføringstidspunktet. Kommuner som likevel ikke klarer å rekruttere leger til de ledige listene eller skaffe et tilstrekkelig antall listeplasser gjennom samarbeid med andre kommuner, kan søke fylkeslegen om suspensjon fra fastlegeordningen. Per 22. mars 2001 er det innvilget åtte søknader om suspensjon.

2.4 Tilgang på leger og stimuleringstiltak

Mangelfull rekruttering til legestillinger og høy turnover i legetjenesten har vært et problem i kommunehelsetjenesten i flere år. Problemet har vært størst i de nordligste fylkene. Det har vært gjennomført ulike tiltak for å bedre tilgangen på leger og for å stimulere til rekruttering og bedre stabiliteten i allmennlegetjenesten. I løpet av 1990-tallet har utdanningskapasiteten for leger økt betraktelig. I tillegg studerer mange nordmenn medisin i utlandet. Dette begynner nå å vise seg i økt tilgang på ferdig utdannede leger. Det har også vært iverksatt tiltak for å rekruttere leger fra utlandet. Gjennom opprettelse av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling er det gjennomført en bedre styrt fordeling av nye legestillinger og -hjemler. Kommunehelsetjenesten er blitt prioritert for å legge til rette for innføringen av fastlegeordningen.

Siden 1998 har Sosial- og helsedepartementet innført spesielle stimuleringstiltak for å bedre rekrutteringen til primærlegetjenesten, herunder tilskudd til etter- og videreutdanning for primærleger, veiledningsordning for turnusleger i kommunehelsetjenesten, rekruttering av leger fra utlandet, satsing på distriktsmedisin og program for allmennmedisinsk fagutvikling i Nord-Norge i samarbeid med Universitetet i Tromsø, etablering av en ordning for formidling av vikarer til Nord-Norge og tilskudd til oppstart av interkommunale legevaktordninger.

Foreløpige erfaringer kan tilsi at etablering av interkommunale legevaktordninger har bidratt til stabilitet i de aktuelle områdene. Veilederordningen for turnusleger har bidratt til økt rekruttering til allmennlegetjenesten.

2.5 Turnustjenesten

Det har i de senere år vært problemer knyttet til turnustjenesten for leger. Problemene gjelder økende antall turnusleger, organisering/administrering av turnustjenesten, fordeling av turnusplasser og det faglige innholdet i tjenesten. Problemet gjelder både turnustjenesten i kommunene og i sykehus.

Stortinget har uttalt seg om turnustjenesten i ulike sammenhenger, og blant annet bedt departementet vurdere behovet for en utvidelse av turnustjenesten i kommunehelsetjenesten fra et halvt til ett år. En del av bakgrunnen er artikkel 31 i Rådsdirektiv 93/16/EØF, som krever at leger skal ha minst to års veiledet tjeneste etter gjennomført universitetsutdanning før de kan arbeide selvstendig for trygdens regning.

Spørsmålet om en utvidelse av turnustjenesten for leger ble ytterligere aktualisert ved at EU i februar 2001 vedtok endringer i direktivet som innebærer at alle leger som skal drive selvstendig virksomhet i allmennmedisin, må ha minst 3 års heltidsopplæring. Direktivet har virkning fra 1. januar 2003. Departementet har vurdert de nye bestemmelsene og konkludert med at dagens turnustjeneste på 18 måneder inngår i 3-årsperioden.

De faglige målsettingene for turnustjenesten drøftes nærmere i «Rapport om turnustjenesten for leger» som en arbeidsgruppe nedsatt av Sosial- og helsedepartementet har utarbeidet. Rapporten ble sendt på høring 15. desember 2000, med høringsfrist 15. mars 2001.

Departementet ønsker ikke å konkludere før høringsuttalelsene til rapporten er oppsummert. I tillegg til det nevnte vedtaket i EU må det også tas høyde for at antall turnusleger per år vil øke fra 320 i 1997 til bortimot 800 i 2004. I fastlegeordningen vil dessuten en større andel av veilederlegene være privatpraktiserende fastleger enn det som er tilfellet i dag. Kommunenes behov for veiledere av turnusleger var et viktig element ved inngåelsen av fastlegeavtaler i november 2000.

Det må likevel understrekes at den store økningen i antall turnusleger de nærmeste årene også innebærer at det vil kunne bli betydelig lettere å rekruttere til allmennlegetjenesten enn det har vært fram til nå.

Departementet tar sikte på å gi en grundigere omtale av turnustjenesten for leger i forslaget til statsbudsjett for 2002.