4 Endring av helsepersonellova for å opne for avgrensa utlevering av teiepliktige opplysningar til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring

4.1 Gjeldande rett

Føresegnene om teieplikt i helsepersonellova set strenge rammer for helsepersonell når det gjeld utlevering av teiepliktig informasjon. I den typen saker som denne proposisjonen omhandlar, er det snakk om utlevering av informasjon til helsepersonell som ikkje sjølv skal medverke i vidare yting av helsehjelp til pasienten.

Hovudregelen om teieplikt følgjer av § 21 i lova, der det står at helsepersonell «skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold, eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell». I tillegg er det i § 21 a i lova presisert at det er forbode «å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i § 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift».

Frå hovudregelen i § 21 er det gjort enkelte unntak. Av § 25 første ledd første punktum i lova går det fram at med mindre pasienten set seg imot det, «kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp». Formålet med denne føresegna er å sikre pasienten sitt behov for oppfølging og å bidra til forsvarlege, rasjonelle og formålstenlege forhold i helse- og omsorgstenesta. Vilkåret for å gi opplysningar er at formidlinga er nødvendig for å kunne yte forsvarleg helsehjelp. Det må med andre ord gjerast ei konkret vurdering av om det er nødvendig å formidle teiepliktige opplysningar, mellom anna kva for opplysningar det er behov for å utlevere i den konkrete situasjonen.

Typiske situasjonar der det vil skje ei utlevering av opplysningar etter § 25 i lova, er dei tilfella der fleire personar på ei og same sjukehusavdeling skal vere med i den totale ytinga av helsehjelp. Her vil den enkelte blant helsepersonellet ha behov for dei opplysningane som er relevante og nødvendige for at han eller ho skal kunne yte helsehjelp på ein forsvarleg måte. Tilsvarande utlevering av opplysningar vil skje der det er eit samarbeid med personell på andre avdelingar som tek del i undersøking, utgreiing, behandling eller oppfølging av den enkelte pasienten. Som nemnt i punkt 3.1 kan utlevering av opplysningar også vere aktuelt i dei tilfella der fastlegen eller innleggjande/tilvisande helsepersonell skal stå for den vidare behandlinga av pasienten, og der det er behov for opplysningar utover det som går fram av epikrisen.

I dei tilfella der ein av helsepersonellet har avslutta «sitt bidrag» til ytinga av helsehjelp, vil det likevel ikkje vere høve til å utlevere opplysningar om den vidare helsehjelpa med heimel i helsepersonellova § 25. Når det gjeld eksempelet med ambulansepersonell som det er gjort greie for i kapittel 2, må desse i all hovudsak seiast å ha avslutta sitt bidrag til helsehjelpa når ein pasient er frakta til sjukehus eller legevakt for vidare undersøking og behandling, og nødvendige og relevante opplysningar er overleverte i den samanheng. Ambulansepersonell som i desse tilfella ønskjer tilbakemelding på om dei observasjonane, vurderingane, undersøkingane og behandlingstiltaka som dei gjorde før pasienten blei motteken ved sjukehuset, var korrekte, vil derfor ikkje kunne be om helseopplysningar med heimel i § 25. Føresegna opnar som nemnt ikkje for å utlevere opplysningar når formålet «berre» er å bruke opplysningane i samband med læring og kvalitetssikring.

Av § 26 første ledd i lova heiter det at «den som yter helsehjelp, kan gi opplysninger til virksomhetens ledelse når dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp, eller for internkontroll og kvalitetssikring av tjenesten. Opplysningene skal så langt det er mulig, gis uten individualiserende kjennetegn.» Formålet med føresegna er å leggje til rette for nødvendige pasientsystem, slik at tenesta kan planleggjast og gjennomførast på ein rasjonell og kvalitativt forsvarleg måte. Høvet til utlevering blir avgrensa ut frå formålet, ved at det berre kan utleverast opplysningar som trengst for å gi helsehjelp eller for å gjennomføre internkontroll og kvalitetssikring. Etter føresegna kan opplysningar berre bli gitt til «virksomhetens ledelse», og føresegna opnar dermed ikkje for opplysningsformidling til helsepersonell som har avslutta sitt bidrag til ytinga av helsehjelp.

Etter § 29 b første ledd i lova kan departementet på nærmare vilkår «bestemme at helseopplysninger kan eller skal gis til bruk ved kvalitetssikring, administrasjon, planlegging eller styring av helse- og omsorgstjenesten, og at det kan skje uten hensyn til taushetsplikt. Dette kan bare skje dersom behandlingen av opplysningene er av vesentlig interesse for samfunnet og hensynet til pasientens integritet og velferd er ivaretatt.» Formålet med føresegna er å opne for at kvalitetssikring og samanlikning av behandlingskvalitet skal kunne skje på tvers av verksemder, med sikte på kvalitetsutvikling av helse- og omsorgstenesta.

I motsetning til dei situasjonane som er regulerte av § 26, gjeld altså § 29 b innsamling av pasientopplysningar frå fleire verksemder til bruk i kvalitetsprosjekt. Men heller ikkje denne føresegna opnar for utlevering av opplysningar «nedover» i systemet til helsepersonell som har avslutta sitt bidrag til ytinga av helsehjelp.

I tillegg til dei føresegnene som er nemnde ovanfor, kan utlevering av teiepliktige opplysningar skje dersom det er innhenta samtykke frå den det gjeld, jf. § 22 i lova. I praksis inneber dette at det helsepersonellet som ønskjer å få opplysningar for å evaluere eigen innsats, anten må kontakte pasienten direkte og be om samtykke til utlevering av opplysningar eller kontakte det behandlingsansvarlege helsepersonellet og be dei avklare med pasienten om han eller ho ønskjer å samtykkje til utlevering av slike opplysningar.

Som nemnt er hovudregelen at ein kan gi opplysningar til anna helsepersonell som har behov for opplysningane for å kunne yte forsvarleg helsehjelp, jf. helsepersonellova § 25 og § 45. Pasienten kan likevel til ein viss grad motsetje seg at det blir utlevert teiepliktige opplysningar. Ifølgje helsepersonellova §§ 25 og 45 og pasient- og brukarrettslova § 5-3 kan pasienten motsetje seg at journalen eller opplysningar frå journalen blir gitt til anna helsepersonell. Ifølgje pasient- og brukarrettslova § 5-3 tredje punktum kan utlevering likevel skje dersom tungtvegande grunnar taler for det. Tilsvarande følgjer av helsepersonellova § 23 nr. 4, som seier at teieplikta til helsepersonell etter § 21 ikkje er til hinder for at opplysningar blir gitt vidare når tungtvegande private eller offentlege interesser gjer det rettmessig. Dette kan vere situasjonar der utlevering av opplysningar blir sett på som nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorleg helseskade. Omsyna som taler for å utlevere opplysningane mot pasienten sin vilje, bør vege vesentleg tyngre enn dei omsyna som taler imot dette.

Forskriftsheimelen etter § 45 tredje ledd opnar for at ein i forskrift kan bestemme at anna helsepersonell skal få tilgang til journalen også i situasjonar der dette ikkje er nødvendig for yting av framtidig helsehjelp. I dei spesielle merknadene til føresegna er det vist til at ein i ei slik forskrift kan regulere utlevering i kvalitetsarbeid, jf. Ot.prp. nr. 13 1998–1999 Om lov om helsepersonell m v, side 240.

4.2 Situasjonar der lærings- og kvalitetssikringsomsyn kan tale for eit visst høve til utlevering av opplysningar

Teieplikta til helsepersonell står tradisjonelt sett sterkt i Noreg, og teiepliktføresegnene i helsepersonellova set strenge rammer for helsepersonell når det gjeld utlevering av teiepliktig informasjon. Formålet med teieplikta er i hovudsak å sikre personvernet til den enkelte pasienten. I tillegg blir teieplikt sett på som avgjerande for å sikre at pasientar gir den informasjonen som er nødvendig for at helsepersonellet skal kunne yte forsvarleg helsehjelp. Eventuelle unntak frå teieplikta må derfor grunngivast særskilt, og det må gjerast ei avveging mellom på den eine sida pasienten sitt behov for teiepliktvern og konfidensialitet og på den andre sida dei omsyna som blir brukte som grunngiving for å gjere unntak frå teieplikta.

I den typen saker som denne proposisjonen omhandlar, er det snakk om utlevering av informasjon til helsepersonell som ikkje sjølv skal medverke i vidare yting av helsehjelp til pasienten. I og med at det dermed «berre» er snakk om å bruke opplysningane i samband med læring og kvalitetssikring – og ikkje utlevering som er nødvendig for at vidare yting av helsehjelp til pasienten skal vere forsvarleg – bør høvet til å utlevere opplysningar grunngivast ytterlegare. Nedanfor blir det gjort greie for eksempel der det i samband med læring og kvalitetssikring kan vere ønskjeleg med eit visst høve til å utlevere teiepliktige opplysningar.

Som nemnt tidlegare er eit av eksempla dei situasjonane der ambulansepersonell har frakta ein pasient til sjukehus og etterpå ønskjer å få stadfesta om dei helsefaglege undersøkingane, vurderingane og behandlingstiltaka som ambulansepersonellet gjorde, var korrekte. Etter gjeldande lovregulering har sjukehuspersonellet berre i avgrensa utstrekning høve til å utlevere slike opplysningar.

Eit anna eksempel som illustrerer denne problemstillinga, gjeld personell ved akuttmottaka ved sjukehusa. Dei fleste pasientar som kjem til eit akuttmottak, blir etter undersøking og vurdering av vakthavande personell, for eksempel ein turnuslege eller assistentlege, vidaresende til den relevante sjukehusavdelinga for vidare undersøking eller behandling. Ut frå ein lærings- eller kvalitetssikringstankegang vil helsepersonell i akuttmottaket ha behov for å få stadfesta om dei helsefaglege undersøkingane, vurderingane og behandlingstiltaka som blei gjorde, var korrekte. Også i desse tilfella vil det vere avgrensa høve til å utlevere opplysningar dersom personellet ikkje skal medverke i den vidare helsehjelpa til pasienten.

Også tilsette på ein sjukeheim som medverkar til at ein bebuar blir innlagd på sjukehus, kan ha interesse av å få tilbakemelding frå sjukehuset om dei vurderingane, undersøkingane og behandlingstiltaka som blei gjorde ved sjukeheimen, var korrekte. Endå eit eksempel kan vere sjukepleiarar som arbeider ved ei kommunal legevakt. Også dei kan etterpå ha behov for å få avklart om dei har handtert telefonførespurnader og pasientar rett, noko som kan tilseie eit behov for utlevering av opplysningar frå sjukehuset.

Sjølv om det i all hovudsak kan vere aktuelt med slik utlevering av opplysningar innanfor spesialisthelsetenesta eller frå spesialisthelsetenesta til andre aktørar, kan det òg tenkjast situasjonar innanfor den kommunale helse- og omsorgstenesta der det kan vere ønskjeleg med utlevering av opplysningar til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring.

Eit eksempel på dette kan vere når ambulansepersonell vel å frakte ein pasient til ei kommunal legevakt i staden for til akuttmottaket ved eit sjukehus, og når ambulansepersonellet etterpå ønskjer å få stadfesta om den vurderinga dei gjorde ved ikkje å frakte pasienten direkte til sjukehus, var korrekt. Dersom det blir opna for eit visst høve til utlevering av opplysningar i tråd med forslaget i proposisjonen, kan ambulansepersonell kontakte den kommunale legevakta og be om opplysningar om pasienten blei ferdigbehandla ved legevakta, eller om pasienten etter vurdering ved legevakta blei vidaretransportert direkte til sjukehus for undersøking og behandling.

Ein kan òg tenkje seg situasjonar der pasientar etter undersøking ved akuttmottaket ved sjukehuset får melding om at vidare undersøking og behandling kan skje ved den kommunale legevakta. I desse situasjonane kan personell i akuttmottaket ha behov for opplysningar frå den kommunale legevakta for å få stadfesta at dette var ei helsefagleg korrekt vurdering.

Når det gjeld fastlegane, skal dei som hovudregel få nødvendig lærings- og kvalitetssikringsinformasjon gjennom den epikrisen dei får frå sjukehuset. Tilsvarande gjeld i dei tilfella der tilvisande lege ikkje er pasienten sin fastlege, men for eksempel legevaktslege, fastlege i vikarordning eller sjukeheimslege, jf. punkt 3.1 i proposisjonen, der det er gjort greie for gjeldande rett knytt til epikriseutsending. I desse situasjonane vil det derfor berre unntaksvis vere behov for å be om ytterlegare opplysningar. I dei tilfella der fastlegen også skal stå for den vidare behandlinga av pasienten, kan i tillegg slik utlevering av opplysningar skje med heimel i helsepersonellova § 25 første ledd. Sjå også punkt 3.4 i proposisjonen, der det i forslaget til ny § 45 a i helsepersonellova blir foreslått at det blir gjort tydeleg at det ved utskriving frå ein helseinstitusjon skal oversendast epikrise til innleggjande/tilvisande helsepersonell, til det helsepersonellet som treng opplysningane for å kunne gi pasienten forsvarleg oppfølging, og til pasienten sin faste lege, samtidig som det av føresegna skal gå fram at pasienten bør ha høve til å opplyse kven epikrisen skal sendast til, og at pasienten kan motsetje seg utsending av epikrisen.

4.3 Forslag i høyringsnotatet

I høyringsnotatet foreslo departementet å endre helsepersonellova slik at det blir innført eit avgrensa høve til å utlevere teiepliktige opplysningar i samband med læring og kvalitetssikring. Det blei foreslått slik regulering i form av ein ny § 29 c i helsepersonellova.

Det blei vist til at eit slikt høve til å utlevere opplysningar kan innebere ei viss svekking av personvernet til den enkelte pasienten. Det blei derfor foreslått at høvet til å utlevere opplysningar burde avgrensast slik at inngrepet i personvernet til den enkelte blir minst mogleg. Mellom anna blei det foreslått at opplysningar berre skulle kunne utleverast dersom det kan grunngivast ut frå lærings- og kvalitetssikringsomsyn, og at opplysningar berre skulle kunne utleverast til helsepersonell som har teke del i den totale ytinga av helsehjelp til pasienten før anna personell eller behandlingsnivå har teke over behandlingsansvaret for pasienten.

4.4 Høyringsinstansane sitt syn

Eit stort fleirtal av dei høyringsinstansane som har kommentert denne delen av høyringsnotatet, har støtta forslaget frå departementet. Dette gjeld Hedmark fylkeskommune, Apotekforeningen, Universitetssjukehuset Nord-Noreg HF, Det odontologiske fakultet v/ Universitetet i Oslo, Helse Finnmark HF, Vestre Viken HF, Norsk Sykepleierforbund, Fylkesmannen i Østfold, Norsk Manuellterapeutforening, Norges Farmaceutiske Forening, KS, Trondheim kommune, St. Olavs Hospital HF, Oslo universitetssjukehus HF, Kreftregisteret, Bioingeniørfaglig institutt (NITO), Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm), Fylkesmannen i Vestfold, Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet, Den norske legeforening, Helse Vest RHF, Helse Sør-Aust RHF, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Drammen kommune og Oslo kommune.

Nokre av dei høyringsinstansane som prinsipielt støttar forslaget har likevel hatt utdjupande kommentarar eller forslag til justeringar.

Helse Finnmark HF uttaler:

«For å kunne kvalitetssikre egen faglig aktivitet er fagpersonell avhengig av en fortløpende tilbakemelding på egen innsats. Særlig gjelder dette arbeid i situasjoner som er preget av hast og behov for raske beslutninger.

HF har opplevd en rekke situasjoner der ønsket om å gi tilbakemelding til for eksempel ambulansepersonell, ansatte på AMK og ansatte på akuttmottak har kommet i konflikt med lovverket som omhandler taushetsplikt.

HF støtter derfor de foreslåtte lovendringer og imøteser rask implementering.»

Vestre Viken HF uttaler:

«Det er omtalt at det for pasienten skal være mulig å reservere seg. For at ikke dette skal bli et «presumert samtykke» å utlevere taushetsbelagte opplysninger i lærings- og kvalitetssikringsøyemed, er det viktig at det stilles klare krav til informasjonsplikt rundt dette.

Det er viktig at tilliten fra befolkningen til hvordan utlevering av helseopplysninger er strengt regulert og etterlevd, opprettholdes gjennom lovverk og handling i helseforetakene.»

Fylkesmannen i Østfold uttaler at dei i sin gjennomgang av høyringsnotatet har hatt fokus på i kva grad den foreslåtte lovendringa inneber ei endring i teieplikta som inneber ei svekking av personvernet og eventuelt fører til at pasienten blir skadelidande. I forlenginga av dette blir det uttalt:

«Slik lovendringen er formulert, deler vi departementets oppfatning om at de personvernmessige konsekvensene må anses å være små. Videre anser vi at helsepersonellets tilgang til opplysninger i lærings- og kvalitetssikring er av stor verdi, ikke bare for egen utvikling, men også for å sikre forsvarlige tjenester til pasientene. Vi er derfor enig i departementets konklusjon om at de personvernmessige konsekvensene klart oppveies av de fordeler man vil kunne oppnå i form av læring og kvalitetssikring.

Vi mener at helsepersonell kan motta taushetsbelagte opplysninger i lærings- og kvalitetssikringsøyemed, med de forbehold som er tatt med i lovforslaget. Fylkesmannen i Østfold mener lovendringen vil kunne bidra til å styrke pasientsikkerheten, kvaliteten på helsetjenestene og helsepersonellets forståelse av egen rolle i pasientbehandlingen.»

St. Olavs Hospital HF uttaler:

«Foreslått endring i helsepersonelloven, med tilføyelse av § 29, punkt c, støttes helt og holdent av personvernombudet ved St. Olav. Kapittel 5 i høringsnotatet tar for seg det essensielle i saken, og det er at en utlevering av opplysninger til lærings- og kvalitetssikringsøyemed til personell som tidligere har deltatt i behandlingen, ikke medfører noen vesentlig økt spredning av opplysninger, siden opplysningene i all hovedsak er kjent av personellet fra før.»

Oslo universitetssjukehus uttaler:

«At helsepersonell kan få innsyn i pasienters helseopplysninger for disse formålene er svært viktig for pasientsikkerheten og helseforetakets kvalitetsarbeid, som også består i at hver enkelt helsemedarbeider også selv skal kunne kvalitetssikre sin del av helsehjelpen. Samtidig ser OUS at å gjøre unntak fra taushetspliktreglene kan innebære utfordringer i forhold til pasientens personvern. Vi er imidlertid enig med departementet i at mengden nye opplysninger helsepersonellet vil få innsyn i er svært begrenset, siden det aktuelle helsepersonellet som her gis mulighet for innsyn, allerede har deltatt i deler av helsehjelpen som er gitt pasienten.»

Norges Farmaceutiske Forening uttaler:

«Vi stiller oss positive til de foreslåtte endringene. Vi er derimot tvilende til om at det holder at anmodning om å få utlevert opplysninger og selve opplysningsutleveringen også kan skje muntlig. Sporbarheten over hvem som har fått innsyn i den enkelte pasientens journal vil være dårlig eller mangelfullt dokumentert.»

Også Trondheim kommune peiker på at det bør dokumenterast kva for opplysningar som skal utleverast, og uttaler:

«Departementet foreslår at anmodning om og utlevering av opplysninger kan skje enten skriftlig eller muntlig for å motvirke unødvendig byråkrati. Det vil uansett være viktig å dokumentere hvilke opplysninger som er utlevert. Samtidig vil dette bety mindre byråkrati.»

Fylkesmannen i Vestfold uttaler:

«I praksis har dette vært et område hvor «kart og terreng» ikke har stemt overens og det har flere steder vært praksis for å utgi/innhente taushetsbelagt informasjon i læringsøyemed. Fylkesmannen i Vestfold anbefaler derfor lovendringen, da den i stor grad er i tråd med praksis. Vi har forståelse for forslaget om at anmodningen om opplysninger kan fremmes og besvares også muntlig. Det er vår vurdering at muntlige anmodninger og utlevering av opplysninger, forutsetter notat i pasientjournal.»

Statens helsetilsyn støttar den foreslåtte endringa og peiker på at dette vil innebere eit nytt prinsipp for erfaringsoverføring med læringsperspektiv som dei stiller seg positive til. Men tilsynet uttaler også:

«Enkelte formuleringer i § 29c skaper særlige utfordringer for helsepersonell som skal effektuere bestillingene av pasientopplysninger. Det er ikke opplyst hvordan arbeidet med utlevering av pasientopplysninger praktisk skal administreres eller håndteres ved landets legevakter, sykehus og hos kommunale tjenesteytere. Det er ikke angitt hvordan pasienten skal settes i stand til å motsette seg utleveringen. Mens det som er anført i § 45a om innspill fra pasienten kan ordnes før pasienten forlater behandlingsstedet, vil det samme sjelden være mulig knyttet til ny § 29c. Ved mottak av forespørsel om pasientopplysninger etter § 29c, vil pasienten oftest ha forlatt behandlingsstedet. (…).

Videre må utleverende helsepersonell ta stilling til om opplysningene som utleveres er nødvendig og relevant for formålet. Det åpnes for at dette kan skje muntlig, noe som er praktisk, men da vil det ikke være mulig å etterprøve hvilke opplysninger som er gitt videre. I den grad man anser at § 29c hjemler en lovbestemt opplysningsplikt vil pasient etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-6 tredje ledd ha rett til å få vite at opplysninger er gitt og hvilke opplysninger det dreier seg om. Vi kan ikke se at dette er omtalt i høringsnotatet.

Den norske legeforening uttaler:

«Legeforeningen mener at taushetsplikten er grunnleggende for tillit og for helsepersonells yrkesutøvelse. Det er betenkelig at utviklingen til stadighet innebærer uthuling av plikten.

(…).

Taushetsplikten gjelder som utgangspunkt også mellom helsepersonell, og unntak gjøres i hovedsak der opplysninger er nødvendig for at annet helsepersonell skal kunne gi forsvarlig helsehjelp til den aktuelle pasient. Departementets forslag innebærer en endring i dette prinsippet, og betyr at en ny og relativt stor gruppe personer vil kunne få rett til innsyn i taushetsbelagte opplysninger uten at dette er begrunnet i behovet for å kunne gi helsehjelp til den aktuelle pasient.

(…). I de fleste tilfeller vil læring oppnås uten at pasientens identitet gjøres kjent og således uten at det er nødvendig med særskilte vurderinger med utgangspunkt i loven. Det antas at «nødvendighetskriteriet» som er inntatt tilsier at kriteriet om utlevering ikke er oppfylt dersom formålet oppnås uten at pasientens identitet gjøres kjent.

I enkelte og et begrenset antall tilfeller vil det imidlertid kunne være nødvendig med kunnskap om pasienten og oppfølgingen. Etter en avveining av de ulike hensyn, og med bakgrunn i formålet bak den nye bestemmelsen, støtter derfor Legeforeningen forslaget til ny bestemmelse. I vår vurdering har vi lagt vekt på at det helsepersonell som får krav på opplysninger allerede har kjennskap til pasienten og deres sykehistorie.»

Legeforeningen peiker på at det er viktig at føresegna klart avgrensar kven som kan få innsyn, og i kva tilfelle opplysningar kan leverast ut. I forlenginga av dette uttaler foreininga:

«Departementet har i høringsnotatet understreket at det skal være en begrenset adgang til utlevering. I forslaget til ny bestemmelse er dette forsøkt ivaretatt ved å sette vilkår om relevant og nødvendige opplysninger til «helsepersonell som tidligere i et behandlingsforløp har ytet helsehjelp til pasienten». I tillegg skal utleveringen være begrunnet i «lærings- og kvalitetssikringshensyn».»

Legeforeningen uttaler at omgrepet «lærings- og kvalitetsomsyn» er lite eigna til å gi konkret rettleiing for når utlevering kan skje. Det blir peikt på at det vil vere nødvendig med tydelege kriterium for i kva tilfelle opplysningar skal kunne leverast ut, og for korleis helsepersonellet skal kunne godtgjere at opplysningane kan nyttast ut frå dei aktuelle omsyna. Legeforeningen uttaler også at det bør vurderast om pasienten rutinemessig skal informerast om bruken av pasientopplysningar.

Helse Vest RHF uttaler:

«Den nye bestemmelsen vil kunne bidra til at pasientopplysninger ikke bare skal kunne benyttes til læring og kvalitetssikring på systemnivå som i dag, jf. lov om helsepersonell §§ 26 og 29b, men også bidra til å ivareta det individuelle ansvar for læring og kvalitetssikring av egen yrkesutøvelse som ligger på det enkelte helsepersonell.»

Helse Vest støttar at opplysningar kan utleverast munnleg, og det blir sagt at nødvendig notoritet i samband med slik utveksling av informasjon likevel vil bli teke omsyn til ved at både den som innhentar og den som utleverer opplysningar, har plikt til å dokumentere dette i journalen til pasienten, jf. pasientjournalforskrifta § 8 bokstav e og bokstav l. Det blir vist til at dette er viktig både av omsyn til personvernet og rettstryggleiken til dei involverte partane.

Helsedirektoratet støttar i utgangspunktet forslaget om å innføre ein rett til å utlevere opplysningar i samband med læringsarbeid og kvalitetssikring for helsepersonell som tidlegare har vore med i behandlinga av pasienten, men som ikkje lenger skal medverke i vidare yting av helsehjelp. I forlenginga av dette uttaler direktoratet:

«Vi mener at det er svært viktig at helsepersonell som ikke har rett til å motta epikrise, også skal kunne evaluere og lære av egen innsats. Dette vil kunne være av avgjørende betydning for fremtidig helsehjelp helsepersonellet skal yte.

Forslaget er et unntak fra hovedregelen om samtykke fra pasienten, og innebærer en utvidelse med hensyn til hvem som i henhold til gjeldende rett kan få aktuelle opplysninger om pasienten, idet forslaget går ut på at opplysninger om vedkommende vil kunne utleveres til helsepersonell som har avsluttet sitt bidrag til helsehjelpen. Dette vil således kunne ha visse personvernmessige konsekvenser for den enkelte, og det er derfor viktig at den foreslåtte lovbestemmelse er så klar og utvetydig som mulig, med hensyn til pasienters rettigheter og for den videre behandlingen av opplysningene.»

Helsedirektoratet viser også til at helsepersonellova §§ 25 og 45 gjeld tilfelle der det skal utførast helsehjelp, og uttalar deretter:

«Utlevering av opplysninger i medhold av forslag om ny § 29 c vil ikke på tilsvarende måte direkte være i den enkelte pasients interesse. Vi mener derfor at det vil være vanskelig å legge til grunn samme momenter i vurderingen av et antatt samtykke, som i forbindelse med utlevering når formålet er helsehjelp. Vi er derfor usikre på hva man skal vurdere et antatt samtykke ut ifra. Vi savner videre en drøftelse av i hvilke situasjoner pasienten eventuelt bør forespørres, og hvorvidt opplysningene vil kunne utleveres selv om pasienten motsetter seg. I henhold til helsepersonelloven §§ 25 og 45 vil det i visse situasjoner være mulig å utlevere opplysninger selv om pasienten motsetter seg dette. Dette vil fortrinnsvis være aktuelt dersom det er snakk om fare for liv og alvorlig helseskade.

For at retten til å motsette seg skal være reell er det en forutsetning at pasienten er kjent med at opplysningene vil kunne bli utlevert til det aktuelle formål. Det er imidlertid et spørsmål om informasjonen i forbindelse med utlevering i henhold til forslag til ny § 29 c skal gis individuelt i hvert enkelt tilfelle det vurderes å utlevere, eller om det kan gis generell informasjon om at opplysninger vil kunne bli utlevert til aktuelle formål.»

Direktoratet diskuterer også kva for opplysningar det skal vere mogleg å utlevere, og uttaler i den samanheng mellom anna:

«Vurderingstemaet etter bestemmelsen er om opplysningene er nødvendige og relevante for formålet. Vi mener dette er en svært vid angivelse, som gir lite grunnlag for den vurdering helsepersonellet skal foreta i forhold til hva som kan utleveres.

Vi savner en tydeligere angivelse av hva helsepersonellet skal legge vekt på i vurderingen av om opplysninger anses som nødvendig og relevant for formålet. Direktoratet mener at det i vurderingen blant annet bør tas hensyn til hvor lang tid det har gått siden helsepersonellet som etterspør opplysningene, deltok i helsehjelpen til pasienten. Jo lenger tid som har gått siden den tidligere befatning med pasienten, jo mindre vil læringspotensialet kunne tenkes å være. Vi mener videre at det vil være naturlig å vurdere relevansen mellom opplysningene som etterspørres, og den tidligere befatning med pasienten.»

Berre Psykologforeningen har uttalt seg prinsipielt imot høyringsforslaget. Psykologforeningen uttaler mellom anna:

«Psykologforeningens samlede vurdering er at dagens lovverk og ordninger allerede gir gode muligheter for læring og kvalitetskontroll dersom disse tas i bruk aktivt og etter helsemyndighetenes intensjoner. I tillegg til god praksis om å innhente samtykke, sikrer den nye meldeordningen (og de nye endringene i spesialisthelsetjenestelovens § 3-3, og ny § 3-3 a) gode læringsmuligheter. (…). Innen psykisk helse og rus er vår oppfatning at mange pasienter allerede i dagens praksis utsettes for uhensiktsmessig informasjonsflyt hvor personsensitive opplysninger distribueres ukritisk. En kan ikke se at slike personvernmessige ulemper oppveies av fordelene som HOD ønsker å imøtekomme med foreslåtte lovendringer.»

Datatilsynet har i si høyringsfråsegn sagt seg einig i departementet sine betraktningar om at utlevering til verksemder som tidlegare har vore involverte i behandlinga av pasienten, har eit legitimt og svært viktig formål. Datatilsynet meiner likevel at departementet bør kome med tydelegare føringar knytte til bruken av personidentifiserbare opplysningar i kvalitetssikringsarbeidet, og uttaler mellom anna:

«Datatilsynet legger til grunn at utlevering av helseopplysninger slik det er skissert i lovforslaget ikke er ytelse av helsehjelp og heller ikke administrasjon av slik hjelp. Dette medfører etter Datatilsynets vurdering at det bør begrunnes hvorfor det utleveres personidentifiserbare opplysninger til kvalitetssikringsformål.»

I forlenginga av dette uttaler tilsynet også:

«Departementets utredning legger ikke opp til noen personvernfremmende tiltak som kan minimere personverninngrepet mot de som får opplysninger om seg selv utlevert uten samtykke.»

Datatilsynet viser til at det ved forståinga av helsepersonellova § 26 er lagt til grunn at utlevering etter denne føresegna til vanleg kan skje utan å oppgi identiteten til pasienten, men at pasienten kan motsetje seg utleveringa dersom det likevel viser seg aktuelt å oppgi identiteten til pasienten. Tilsynet stiller spørsmål ved om ikkje den foreslåtte § 29 c på dette punktet bør tolkast analogisk med § 26.

Tilsynet uttaler også at den behandlingsansvarlege si informasjonsplikt overfor ein pasient som ikkje på førehand er gitt høve til å gi samtykke til utleveringa, bør gjerast tydeleg. Det bør stillast tydelegare krav til formalisering og forankring av kvalitetsarbeidet på mottakarsida for å sikre konsekvent bruk av regelverket og for å leggje til rette for gjenbruk av opplysningane til læringsformål.

4.5 Vurderingar og forslag frå departementet

Det regelverket som gjeld i dag, må i stor grad seiast å dekkje det behovet ein på systemnivå har for å samle inn opplysningar til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring, og då særleg utlevering av opplysningar «oppover» i eiga verksemd, og «på tvers» av verksemder, jf. punkt 4.1 i proposisjonen, der det er gjort greie for reguleringa i helsepersonellova § 26 og § 29 b.

Regelverket opnar for så vidt også for utlevering av opplysningar i samband med læring og kvalitetssikring «nedover» i systemet, til personell som har avslutta sitt bidrag til ytinga av helsehjelp. Den opninga som då eksisterer, innhenting av samtykke frå pasienten etter helsepersonellova § 22, kan likevel bli opplevd som tungvint og ressurskrevjande sett frå ein lærings- eller kvalitetssikringsståstad.

I tillegg kan det opplevast som inkonsekvent når det blir opna for utlevering av opplysningar i samband med læring og kvalitetssikring «oppover» i verksemda, samtidig som føresegnene om teieplikt ikkje i same grad opnar for utlevering av opplysningar i samband med læring og kvalitetssikring «nedover» til personell som har vore med før innlegging ved sjukehus, eller personell som har vore med på den innleiande undersøkinga ved eit sjukehus eller i behandlinga av pasienten. På same måten som leiinga for verksemda har behov for opplysningar for å sjå til at verksemda yter forsvarleg helsehjelp eller til bruk ved internkontroll og kvalitetssikring av tenesta, kan det langt på veg argumenterast for at også personell som har vore med før innlegging ved sjukehus, og personell som berre har vore med på den innleiande undersøkinga eller behandlinga av pasienten på sjukehuset, kan ha eit like legitimt behov for å kunne evaluere eller lære av eigen innsats. Departementet viser i den samanheng også til punkt 4.2 i proposisjonen, der det er teke inn eksempel på situasjonar der det i samband med læring og kvalitetssikring kan vere ønskjeleg med utlevering av teiepliktige opplysningar.

For ordens skuld vil departementet også peike på at ein på andre fagområde har etablert ordningar for utlevering av opplysningar som til ein viss grad kan samanliknast med den endringa som departementet her foreslår i helsepersonellova. Departementet viser her til lov 17. juli 1992 nr. 100 om barnevernstjenester (barnevernlova) § 6-7 a, som pålegg barneverntenesta ei plikt til å gi tilbakemelding til den som har sendt melding til barneverntenesta, jf. i den samanheng helsepersonellova § 33, der helsepersonell på nærmare vilkår er pålagde ei opplysningsplikt til barnevernet. Dersom det blir opna ei undersøkingssak, skal tilbakemeldinga gi opplysningar om at undersøkinga er gjennomført, og ho skal innehalde opplysningar om saka er lagd bort eller om barneverntenesta følgjer opp saka vidare. Av forarbeidet til føresegna, Ot.prp. nr. 69 (2008–2009), jf. kapittel 7, går det fram at føresegna er grunngitt i at utlevering av slike opplysningar kan vere nødvendig for å fremje dei oppgåvene barneverntenesta har overfor barnet. Men føresegna er òg grunngitt i at ei slik ordning vil vere med på å sikre at dei ulike tenestene finn fram til dei beste løysingane for barnet, og at ordninga også kan bidra til å styrkje barneverntenesta sitt samarbeid med andre instansar og styrkje den gjensidige tilliten.

Etter ei heilskapsvurdering meiner derfor departementet at helsepersonellova bør endrast slik at det blir innført eit avgrensa høve til å utlevere teiepliktige opplysningar til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring.

Eit høve til å utlevere teiepliktige opplysningar kan innebere ei viss svekking av personvernet til den enkelte pasienten, jf. nærmare om dette i kapittel 5. Departementet foreslår derfor at høvet til å utlevere opplysningar blir avgrensa slik at inngrepet i personvernet til den enkelte blir minst mogleg.

Det blir foreslått at opplysningar berre skal kunne utleverast dersom dette kan grunngivast ut frå lærings- og kvalitetssikringsomsyn. Opplysningar skal berre kunne utleverast til helsepersonell som har teke del i den totale ytinga av helsehjelp til pasienten før anna personell eller behandlingsnivå har teke over behandlingsansvaret for pasienten.

Det blir vidare foreslått at det ikkje skal vere høve til å utlevere opplysningar dersom den det gjeld, motset seg dette, samtidig som det ikkje bør vere eit vilkår for utlevering at ein har innhenta eksplisitt samtykke frå pasienten. Som nemnt meiner departementet at eit krav om eksplisitt samtykke kan opplevast som tungvint og ressurskrevjande sett frå ein lærings- eller kvalitetssikringsståstad. Departementet vil òg peike på at det helsepersonellet som bed om opplysningar, allereie er kjende med pasienten og pasienten si sjukehistorie ved at dei tidlegare har ytt helsehjelp til pasienten. Dei tilleggsopplysningane som det i tilfelle kan vere aktuelt å utlevere, vil som hovudregel berre vere opplysningar som skal avkrefte eller stadfeste om dei helsefaglege undersøkingane, vurderingane og behandlingstiltaka som blei gjorde, var korrekte.

Datatilsynet har i si høyringsfråsegn peikt på at høyringsforslaget ikkje inneheldt nokon personvernfremjande tiltak som kan minimere personverninngrepet mot dei som får opplysningar om seg sjølv utleverte utan samtykke. Datatilsynet har stilt spørsmål ved om ikkje førespurnaden om å få utlevert opplysningar, og dernest helsepersonellet si vurdering av om opplysningar skal utleverast, og i så fall kva for opplysningar som skal utleverast, bør dokumenterast i pasientjournalen. Også Helsedirektoratet har bede om at det i lovteksten blir teke inn ei presisering knytt til dokumentasjon i journalen til pasienten.

Departementet er einig i dette og foreslår at det i forslaget til ny § 29 c andre ledd blir teke inn ei presisering om at det i pasientjournalen skal dokumenterast kven som har fått utlevert opplysningar og kva for opplysningar som i så fall er utleverte. Dette vil gjere det mogleg i ettertid å finne fram til kven som har fått utlevert opplysningar, og å etterprøve om det var høve til å utlevere slike opplysningar. Eit slikt dokumentasjonskrav må som nemnt også sjåast i samanheng med at det ikkje blir innført ei samtykkebasert ordning for utlevering av opplysningar etter lovføresegna. Departementet legg til grunn at det her berre vil være nødvendig med eit kort journalnotat og at dette berre vil innebere ei avgrensa arbeidsbelastning for helse- og omsorgstenesta totalt.

Departementet syner også til at dei fleste sjukehus allereie i dag har utarbeid særskildt informasjonsmateriell for pasientane, mellom anna i form av brosjyrar med relevant pasientinformasjon eller ulike informasjonsoppslag på sjukehusavdelingane. I mange tilfelle inneheld slikt informasjonsmateriell også opplysningar om at pasientane kan oppleve at studentar, turnuskandidatar eller helsepersonell under opplæring eller spesialisering, tek del i undersøking og behandling i tillegg til det helsepersonell som formelt sett har behandlingsansvar for pasienten. Denne ordninga er nødvendig for å sikre erfaringsoverføring, kvalitetssikring og forsvarleg opplæring av nytt helsepersonell. Departementet vil anta at det i slikt informasjonsmateriell også kan takast inn opplysningar om at den nye lovføresegna vil innebere eit avgrensa høve til å utlevere teiepliktige opplysningar til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring utan at at ein på førehand har innhenta eksplisitt samtykke frå pasienten.

Når det gjeld kva for opplysningar som kan utleverast, må dette avklarast etter ei konkret vurdering, basert på den grunngivinga som helsepersonellet gir i sin førespurnad om å få utlevert opplysningar. Som nemnt skal opplysningar berre kunne utleverast dersom dette kan grunngivast ut frå lærings- og kvalitetssikringsomsyn. I tråd med dette blir det foreslått presisert i lovregelen at det uansett ikkje skal utleverast fleire opplysningar enn det som er nødvendig og relevant for formålet. Ved denne vurderinga må det mellom anna leggjast vekt på kor lang tid det har gått sidan helsepersonellet som bed om opplysningar, medverka i helsehjelpa til pasienten. Di lenger tid som har gått sidan dei hadde noko med pasienten å gjere, di mindre er truleg læringspotensialet. Det vil også vere naturleg å vurdere relevansen mellom dei opplysningane det blir spurt etter, og den tidlegare kontakten med pasienten.

Lovregelen vil mellom anna gi heimel for utlevering av opplysningar om faktisk diagnose. Dette er opplysningar som i mange samanhengar vil vere relevante. Det kan her for eksempel dreie seg om differensialdiagnosar som det er viktig at helsepersonellet har kunnskap om, og som kan vere avgjerande kunnskap ved framtidig yting av helsehjelp. Dersom det for eksempel er snakk om heilt nye opplysningar som kjem fram etter ein behandlingsperiode, for eksempel dersom det viser seg at pasienten i tillegg til det som i utgangspunktet var årsak til innlegginga, også har ein tilleggsdiagnose, vil dette i mange tilfelle vere opplysningar som ikkje kan utleverast.

Departementet foreslår ikkje at opplysningar skal utleverast automatisk, og heller ikkje at den som bed om opplysningar, sjølv skal få innsyn i journalen til pasienten for å få tilgang til aktuelle opplysningar. Den som ønskjer opplysningar, må kome med ein konkret førespurnad om dette, der det mellom anna må gjerast greie for kva slags opplysningar ein ønskjer utlevert, helsepersonellet si tidlegare tilknyting til pasienten eller den tidlegare ytinga av helsehjelp til pasienten, og ein må grunngi kvifor det ut frå lærings- og kvalitetssikringsomsyn er ønskjeleg å få desse opplysningane. Det helsepersonellet som tek imot ein slik førespurnad, må då vurdere om det er høve til å utlevere teiepliktige opplysningar, og i så fall kva for opplysningar som kan utleverast, jf. ovanfor om at det ikkje kan utleverast fleire opplysningar enn det som er nødvendig og relevant for formålet.

Når det gjeld spørsmål om eventuell dokumentasjonsplikt for det helsepersonellet som i medhald av den foreslåtte § 29 c får utlevert opplysningar, har mellom anna Helsedirektoratet i si høyringsfråsegn peikt på at høyringsnotatet ikkje gir noka vurdering av den nærmare behandlinga av opplysningane hos mottakaren. Det blir mellom anna uttalt at det ikkje er sagt noko om opplysningane skal kunne lagrast av helsepersonell som får opplysningane utleverte, og i så fall kor lenge.

I kva utstrekning opplysningane skal kunne behandlast hos mottakaren, må avgjerast etter ei konkret vurdering. I dei tilfella der helsepersonellet skal yte vidare helsehjelp til pasienten, vil som nemnt helsepersonellet kunne få utlevert opplysningar med heimel i helsepersonellova § 25 og § 45. Her må personellet på vanleg måte vurdere i kva grad det er relevant og nødvendig å dokumentere desse opplysningane i pasientjournalen, jf. helsepersonellova § 40. I dei tilfella der opplysningane for eksempel viser at helsepersonellet vurderte feil eller skulle ha gjort andre behandlingsval, må dette ofte reknast som opplysningar som det er nødvendig å dokumentere. For ordens skuld viser departementet også til at i den grad slikt helsepersonell får utlevert ein epikrise i medhald av forslaget til ny § 45 a, og denne epikrisen inneheld aktuelle opplysningar, går det allereie fram at pasientjournalen skal innehalde epikriseopplysningar dersom desse er relevante og nødvendige, jf. pasientjournalforskrifta § 8 første ledd bokstav l.

I dei tilfella som den foreslåtte § 29 c skal regulere, er ikkje helsehjelp til den enkelte pasienten formålet med utleveringa av opplysningar. Formålet her er læring og kvalitetssikring for helsepersonell som ikkje skal medverke i den vidare helsehjelpa til pasienten. Slik departementet vurderer det, vil derfor ikkje helsepersonellova § 40 gi heimel for mottakaren av opplysningane til å behandle opplysningar om pasienten og helsehjelpa. Dette tilseier at opplysningane ikkje kan lagrast i personidentifiserbar form, og at mottekne opplysningar i personidentifiserbar form må slettast fortløpande. Formålet med å få utlevert opplysningar er som nemnt læring og kvalitetssikring, og etter at kunnskapen er motteken, vil opplysningane ikkje lenger vere relevante for formålet, jf. helseregisterlova § 11. Departementet legg vidare til grunn at mottekne opplysningar ikkje skal kunne danne grunnlag for eit register der det inngår opplysningar om fleire pasientar vedkomande helsepersonell tidlegare har ytt helsehjelp til.

Utlevering av opplysningar etter den foreslåtte § 29 c må vidare avgrensast mot utlevering av opplysningar til bruk i forskning. Opplysningsutlevering i forskningssamanheng er regulert i helsepersonellova § 29. Behandling av helseopplysningar i slike samanhenger må skje i samsvar med lov 20. juni 2008 nr. 42 om medisinsk og helsefaglig forsking (helseforskningslova), eventuelt også lov 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterlova).

Departementet legg vidare til grunn at både førespurnaden om å få utlevert opplysningar, og sjølve utleveringa av opplysningar, bør kunne skje anten munnleg eller skriftleg. I mange tilfelle er det berre ønskjeleg med ei tilbakemelding på om dei helsefaglege undersøkingane, vurderingane og behandlingstiltaka som blei gjennomførte, var korrekte. I slike tilfelle vil munnleg førespurnad og tilbakemelding både vere tenleg og kunne spare tid og arbeid. I andre tilfelle kan det vere behov for ei noko meir detaljert eller omfattande orientering om undersøkingar, vurderingar, behandlingstiltak eller effekten av behandlingstiltaka. Her kan det i mange tilfelle vere mest tenleg med skriftleg førespurnad og/eller tilbakemelding.

Departementet vil likevel presisere at det helsepersonellet som får ein munnleg førespurnad om å utlevere helseopplysningar, sjølvsagt må forsikre seg om at den som spør etter opplysningar, verkeleg er eit helsepersonell som har vore involvert i tidlegare yting av helsehjelp til pasienten. I mange tilfelle går dette klart fram av omstenda, fordi vedkomande er kjend med opplysningar som berre involvert helsepersonell kunne ha vore kjent med. Dersom ein likevel er i tvil, vil ein i mange tilfelle også kunne avkrefte slik tvil ved å ringje tilbake, for på den måten å få stadfesta rett identitet. I dei tilfella der ein framleis er i tvil om den personen som tek kontakt, verkeleg er den han eller ho utgir seg for å vere, bør utlevering av opplysningar anten avslåast eller skje skriftleg og ikkje munnleg. For ordens skuld viser departementet også til at det i forslaget til ny § 29 c andre ledd som nemnt er teke inn ei presisering av at det i pasientjournalen skal dokumenterast kven som har fått utlevert opplysningar, og kva for opplysningar som i så fall er utleverte. Dette gjeld sjølvsagt uavhengig av om førespurnaden om å få utlevert opplysningar og sjølve utleveringa av opplysningar skjer munnleg eller skriftleg.

Departementet har vurdert om ei lovregulering som den som er foreslått, kunne ha vore teken inn i helsepersonellova § 25. Fordi § 25 i hovudsak regulerer forholdet mellom «samarbeidande personell», meiner departementet at ei slik plassering kan vere uheldig. Som nemnt er det i dei situasjonane som denne proposisjonen omtaler, snakk om situasjonar der helsepersonellet har avslutta sitt bidrag i den totale ytinga av helsehjelp. Dette personellet er såleis ikkje lenger å rekne som «samarbeidande personell» med omsyn til den konkrete pasienten.

Helsedirektoratet har i si høyringsfråsegn foreslått at den nye føresegna blir teken inn som ny § 26 a, og har mellom anna vist til at utlevering av opplysningar etter helsepersonellova § 29 b er avhengig av at det blir gjort eit formelt forvaltningsvedtak, og at pasienten ikkje har rett til å motsetje seg dette. Etter den foreslåtte føresegna skal derimot utlevering skje etter ei vurdering av behandlande helsepersonell, og det blir ikkje stilt krav om ei formell avgjerd. Dette gjer at det føreslåtte unntaket frå teieplikta meir naturleg kan sjåast i samanheng med helsepersonellova § 26, der det blir opna for utlevering av opplysningar til leiinga av verksemda i samband med læring og kvalitetssikring.

Departementet vil til dette peike på at § 26 i hovudsak regulerer utlevering av opplysningar til bruk ved yting av helsehjelp eller internkontroll og/eller kvalitetssikring innanfor eiga verksemd, medan den føreslåtte føresegna i stor grad vil regulere utlevering av opplysningar til anna verksemd eller til eksternt helsepersonell. Slik sett kan det argumenterast for at det heller ikkje passar heilt å ta inn føresegna som ny § 26 a.

Departementet vil etter dette halde oppe forslaget i høyringsnotatet og foreslår at den nye føresegna blir teken inn som ny § 29 c i helsepersonellova.