NOU 2000: 27

Sykefravær og uførepensjonering— Et inkluderende arbeidsliv

Til innholdsfortegnelse

7 Iverksatte tiltak for å redusere sykefraværet og uføretilgangen

Det er på 1990-tallet satt i verk flere typer tiltak for å redusere sykefraværet, hindre varig uførhet og motivere uførepensjonister til å prøve seg i arbeid.

De største organisasjonene i arbeidslivet inngikk tidlig på 1990-tallet samarbeidsavtaler om reduksjon i sykefraværet. Partenes engasjement i sykefraværsforebyggende arbeid er senere videreført.

Attføringsmeldinga (St.meld. nr. 39 (1991-92)) la opp til en samlet strategi for å hindre «utstøting» fra arbeidslivet og få flere yrkeshemmede i arbeid. Samtidig ble begrepet arbeidslinja introdusert i sosialpolitisk sammenheng. Målet var å stabilisere og helst redusere tallet på «passive» stønadsmottakere. Innstrammingene i regelverket for uførepensjon, sykepenger og rehabiliteringspenger skulle bidra til at arbeid ble et første valg. Trygdeetaten fikk fra 1993 et mer omfattende ansvar for tidlig intervensjon i sykepengefasen for å få sykmeldte tilbake i arbeid. Etter forslag i Attføringsmeldinga ble det også gjort forsøk i trygdeetaten på å få uførepensjonister tilbake i arbeid. Fra 1994 be ansvaret for tiltak, virkemidler og stønader under yrkesrettet attføring samlet i arbeidsmarkedsetaten og Arbeidslivstjenesten ble opprettet i 1993/94. På arbeidsmiljøområdet har det vært satset systematisk på HMS-arbeid, blant annet gjennom forskriften om internkontroll.

Det er også satset betydelige ressurser på forsøksvirksomheten, blant annet for å finne fram til hensiktsmessige tiltak og behandlingsmetoder for å forebygge lange sykefravær og permanent tilbaketrekking fra arbeidslivet i form av uførepensjon.

På siste halvdel av 1990-tallet ble det gjort flere endringer i folketrygdloven som har hatt som mål å motivere uførepensjonister til å prøve seg i arbeid, blant annet hevingen av den såkalte friinntektsgrensen fra ½ G til 1 G.

7.1 Samarbeidstiltak mellom partene i arbeidslivet

LO og NHO forpliktet seg i 1990 til et treårig samarbeidstiltak for å redusere sykefraværet og sykelønnsutgiftene. Tilsvarende avtaler ble inngått mellom staten og hovedsammenslutningene og i kommunene. Bakgrunnen var den sterke økningen i sykefraværet på slutten av 1980-tallet og Regjeringen Syses forslag i statsbudsjettet for 1990 om innsparingstiltak som innebar redusert dekningsnivå i sykelønnsordningen. Partene i arbeidslivet uttrykte samstemmig bekymring for utviklingen og satte seg konkrete mål for fraværsreduksjon. Innstrammingstiltakene ble på denne bakgrunnen ikke gjennomført.

7.1.1 Sykefraværssamarbeidet LO–NHO

Samarbeidsavtalene mellom LO og NHO som ble inngått i 1990 hadde som mål å redusere sykefraværet med 10 prosent i 1991 forhold til 1990-nivået. Tilsvarende mål ble satt i 1992 i forhold til 1991. I forbindelse med lønnsforhandlingene våren 1993 ble partene enige om en samlet reduksjon for hele avtaleperioden med minst 20 prosent.

Det foreligger 2 evalueringer, SINTEF/IFIM og Rogalandsforskning. Undersøkelsene har tatt for seg ulike sider ved samarbeidsprosjektet og har kommet fram til noe ulike konklusjoner. Evalueringene har vært opptatt av å studere og evaluere innsatsen i Sykefraværsprosjektet, og ikke i samme grad vært opptatt av å måle effekter i form av lavere sykefravær.

SINTEF/IFIMs undersøkelse var basert på spørreskjemaer til arbeidsgivere og arbeidstakerrepresentanter i 515 bedrifter i fire bransjer som var omfattet av avtalene mellom LO og NHO. Undersøkelsen var dels en kartlegging av hvilke typer tiltak som ble satt i verk, dels en vurdering av tiltakenes effekt på fraværet.

Resultatene for perioden 1991-93 viste at tiltakene i bedriftene i hovedsak var rettet mot det fysiske arbeidsmiljøet og arbeidsvilkårene generelt, og at en hadde vært mindre opptatt av tiltak rettet mot langtidssyke. Kontroll- og holdningsorienterte tiltak hadde liten effekt på sykefraværet. Tiltak rettet mot stress og tiltak som bidrar til sosial kontakt mellom kolleger hadde størst effekt på sykefraværet.

Oppsummering av hovedfunnene:

  • Bedriftenes oppmerksomhet i prosjektperioden har i første rekke vært rettet mot fysiologiske og materielle sider ved arbeidsmiljøet.

  • Sykefraværsprosjektet har betydd et løft og en bedring av de fysiologisk-materielle forhold.

  • Stress framtrer som det største arbeidsmiljøproblemet. Evnen til å løse slike problemer har vært liten.

  • Der tiltak mot stress er iverksatt, har dette gitt størst reduksjon i sykefraværet.

  • Kontrolltiltak og tiltak for å endre holdninger har liten effekt på fraværet.

Sammenligninger på bedriftsnivå viste at fraværsnivået ble redusert med 20 prosent i de bransjene som var aktive i sykefraværsarbeidet, mens det ble redusert med 19 prosent i de bransjene som var mindre aktive. Likevel konkluderer SINTEF/IFIM rapporten med at nedgangen er størst i de aktive bransjene.

SINTEF/IFIMs rapport konkluderte med at det er en helhetlig strategi som fører til redusert sykefravær, og at en slik strategi må ha tre elementer:

  • Arbeidsmiljøutvikling

  • Tiltak rettet mot risikogrupper – rutiner for tidlig oppdaging av sykdom og tidlige tiltak for å hindre utvikling av sykdommen

  • Tiltak rettet mot langtidssyke

Evalueringen som ble foretatt av forskere ved Rogalandsforskning er basert på intervjuer i et utvalg på 57 bedrifter i 6 bransjer. Rogalandsforskning fant store forskjeller i aktivitetsnivå i prosjektperioden mellom bransjene. Bransjer med godt utbygd helse, miljø- og sikkerhetsarbeid og som har benyttet ekstern konsulentbistand kunne vise til mest vellykket gjennomføring.

Når det gjelder aktivitetsnivå på bedriftsnivå, viste denne undersøkelsen at bare 12 prosent av bedriftene ble vurdert til å ha god «SFP-kobling» (et mål på i hvilken grad bedriften benyttet ideer fra sykefraværsprosjektet), mens 59 prosent ble vurdert å ha dårlig »SFP-kobling». Det var en positiv korrelasjon mellom »SFP-kobling» og nedgang i sykefraværet. Selv om det tydet på en sammenheng mellom aktiv deltakelse i sykefraværsprosjektet og nedgang i sykefraværet, fant de ikke støtte for dette når de gjennomførte dybdeintervjuer.

At de to studiene spriker i sin konklusjon med hensyn til sykefraværsprosjektets betydning for reduksjonen i sykefravær antas å ha sammenheng med ulik tilnærming og fokus. Prosjektet til Rogalandsforskning var opptatt av bransjenivå, mens SINTEF/IFIM har foretatt sine analyser på bedriftsnivå.

7.1.2 Videreføring av samarbeidet LO -NHO

Samarbeidet mellom LO og NHO er videreført uten at det er satt spesielle mål for fraværsreduksjon. Sykefraværsarbeidet er organisert med to prosjektledere på heltid i LO og NHO og en sentral styringsgruppe. Strategien er å arbeide gjennom linjen. På bransjenivå er det etablert samarbeidsavtaler mellom NHOs landsforening og LOs forbund. I den enkelte bedrift er daglig leder og hovedtillitsvalgt ansvarlig.

LO og NHO legger vekt på at sykefraværsarbeidet skal være en del av bedriftenes systematiske HMS-arbeid og å sikre bred deltakelse og oppslutning fra alle ansatte. Ansvaret ligger hos linjeleder med aktiv deltakelse fra tillitsvalgte og medarbeidere. Hovedbudskapet til bedriftene er at oppmerksomheten på sykefravær må settes på dagsorden. Virksomhetene må føre statistikk og sette konkrete mål. Nærmeste leder må engasjere seg i aktiv oppfølging av sykmeldte arbeidstakere og legge til rette løsninger for personer som trenger tilpasset arbeid i en periode. NHO arbeider aktivt gjennom sine HMS-rådgivere i landsforeningene overfor ledergruppene i bedriftene med slike spørsmål, og LO har en kontinuerlig oppmerksomhet rettet mot sykefraværsarbeid i bedriftene, blant annet gjennom sine fagforbund. Tillitsvalgtes ansvar og engasjement er viktig for å lykkes med sykefraværsarbeidet. Tillitsvalgte og vernepersonell blir stadig minnet om betydningen av aktivitet omkring sykefravær, og stadig flere tillitsvalgte engasjerer seg i dette arbeidet. Partene har utgitt og distribuert et omfattende felles informasjonsmateriell til bedriftene.

Bedriftshelsetjenestens rolle er å bidra aktivt med arbeidsmedisinsk kompetanse, å støtte, veilede og gi råd. Åpenhet og tillit er en forutsetning for å skape en god dialog og å kunne arbeide systematisk med sykefravær.

Det er viktig å hindre at bedriftene slår seg til ro med et akseptabelt sykefraværsnivå. Erfaringer viser at dersom sykefraværet går ned etter en periode med aktiv innsats, øker det igjen dersom innsatsen trappes ned. Sykefraværsarbeid er med andre ord ikke skippertak, men må drives kontinuerlig ved at bedrifter lager rutiner, kartlegger, analyserer, lager handlingsplaner og gjennomfører et systematisk forbedringsarbeid.

LO og NHO startet i 1997 en egen innsats for å redusere ensidig gjentakelsesarbeid (EGA til DUA-prosjektet). Åtte bransjer deltar. Prosjektet støttes av Sosial- og helsedepartementet. Hovedbudskapet er at de ansatte skal involveres, ta ansvar og variere arbeidsoppgavene i et utvidet arbeidsområde hvor læring og utvikling er en grunnpilar i bedriftsutviklingen. Prosjektet evalueres av AFI og skal avsluttes medio 2000.

Høsten 1999 startet bransjeprosjektet SYPRAKS i Vestfold hvor 20-30 bedrifter samarbeider i nettverk om å redusere sykefraværet. Initiativet kom fra HMS-rådgiverne i NHOs landsforeninger. Målet er å samordne kunnskap og erfaringer, oppnå synergi ved å samarbeide på tvers av bransjer, overføre »beste praksis» og samarbeide med det sentrale sykefraværsarbeidet LO-NHO. Programmet skal videreføres til alle fylker.

NHO støtter også på annen måte helse-, miljø og sikkerhetsarbeidet i bedriftene, blant annet gjennom NHOs Arbeidsmiljøfond. Helse- miljø- og sikkerhetsarbeid har høy prioritet i LO. LO driver kontinuerlig kurs- og informasjonsvirksomhet for sine tillitsvalgte hvor sykefraværsarbeidet er tema.

7.1.3 Sykefraværssamarbeidet i Staten.

Staten og hovedsammenslutningene/ Norsk lærerlag inngikk i 1990 avtale om tiltak for å redusere sykefraværet i det statlige tariffområdet etter samme mal som LO og NHO. I staten var målsettingen for perioden 1990-91 å redusere sykefraværet med minst 10 prosent, mens målsettingen for senere år ikke ble tallfestet.

For å kunne måle effekten av tiltakene, ble det utviklet en felles kravspesifikasjon for sykefraværsstatistikk i statlig sektor. Fra 1. januar 1991 ble alle statlige virksomheter pålagt å føre en ensartet statistikk over sykefraværet. 1 Utarbeidelsen av en ensartet sykefraværsstatistikk hadde flere formål. For det første er statistikken et viktig redskap for arbeidsgivere i forhold til behovet for pålitelige utgiftsanslag. Videre gir kontinuiteten over år bevilgende myndigheter mulighet til å bruke den som styringsverktøy og for å evaluere tiltak.

Den opprinnelige avtalen om arbeidet for å redusere sykefraværet skulle strekke seg over perioden 1990-93. I den reviderte avtalen fra 1994 ble det lagt vekt på å målrette innsatsen i større grad og ha spesiell interesse rettet mot disse områdene:

  • Etablering av internkontroll som virkemiddel i HMS-arbeidet, bl a vurdere bedriftshelsetjenestens rolle og funksjon i denne sammenheng.

  • Forebygge belastningslidelser.

  • Forebygging av langtidsfravær og tidlig intervensjon overfor langtidsfravær.

  • Systematisk attføringsarbeid.

  • Styrking av virksomhetens ferdigheter til å arbeide med psykososialt arbeidsmiljø og organisatoriske problemstillinger.

  • Innhente kunnskap om årsaker til ulikheter i sykefravær for menn og kvinner.

Fagdepartementene fikk ansvar for å følge opp arbeidet i eget departementsområde. Arbeidet i den enkelte virksomhet ble forankret hos virksomhetens leder, linjelederne og de tillitsvalgte.

7.1.4 Samarbeidstiltak i kommunal sektor

Partene i kommunal sektor inngikk i 1991 tilsvarende avtale om reduksjon i sykefraværet. Avtalen ble i 1995 besluttet videreført og løper til partene sier den opp. Arbeidet med å redusere sykefraværet har som hovedmål:

  • Å tjene den enkeltes helse

  • Utvikle et fysisk så vel som organisatorisk best mulig arbeidsmiljø

  • Styrke virksomhetenes økonomi

  • Redusere samfunnets kostnader

Lokalt nivå

Avtalen slår fast at ansvaret for sykefraværsarbeidet legges til den enkelte virksomhet og må forankres i toppledelsen, linjen og hos de tillitsvalgte. Sykefraværsarbeidet må inngå i virksomhetenes kvalitetssikrings- og internkontrollsystem og i det daglige miljøarbeidet. Det er partene lokalt som har ansvar for å gjennomføre kartlegging, iverksette nødvendige tiltak og utarbeide hensiktsmessige rutiner og rapporteringssystemer.

Sentralt nivå

Partene har opprettet en felles, sentral styringsgruppe, og det er avsatt ett årsverk for sykefraværsarbeid/HMS-arbeid. Den sentrale styringsgruppen skal være pådriver i arbeidet lokalt, med følgende prioriterte oppgaver:

  • Etablering av internkontroll-HMS, herunder bedriftshelsetjenestens rolle og funksjon

  • Kartlegge årsaker til turnusarbeideres høye sykefravær

  • Vurdere sammenhengen mellom høyt sykefravær, deltid og turnover

  • Kartlegge årsaker til ulikheter i sykefravær mellom kvinner og menn

  • Initiere forsøk for å redusere sykefraværet i grupper med særlig høyt sykefravær

  • Forebygging av langtidsfravær

  • Forebygging av belastningslidelser

KS har utgitt diverse informasjonsmateriell til ledere og ansatte til hjelp i sykefraværsarbeidet. KS har også tatt initiativ til forskning for å få mer kunnskap om sykefravær og tiltak for å redusere fraværet.

SINTEF IFIM har laget en idébok for kommunalt sykefraværsarbeid. Målet med dette prosjektet har vært å finne fram til tiltak som virker blant annet gjennom å samle erfaringer fra gjennomførte tiltak og prosjekter. 15 tiltak ble identifisert som virksomme, det vil si at forskning rapporterer at slike tiltak er iverksatt og virker fraværsforebyggende. Det dreier seg dels om individuelle tiltak med fokus på enkeltindividenes atferd og muligheter til å unngå sykdom og til å komme tilbake i arbeid, dels organisatoriske tiltak med vekt på organisasjonens påvirkning.

Eksempler på individuelle tiltak:

  • Medisinsk oppfølging og trening

  • Aktiv sykmelding

  • Generelle helsetiltak- endringer av livsstil

  • Stressmestring

  • Utvidet egenmelding

  • Tilrettelegging av arbeid for gravide

Eksempler på organisatoriske tiltak:

  • Oppfølging av sykmeldte

  • Tilrettelegging av arbeid

  • Forbedring av det fysiske arbeidsmiljøet

  • Kultur og holdningsendring

  • Utvikling av ledelse

  • Systematisk HMS-arbeid (internkontroll)

En hovedkonklusjon var at uansett hvilke tiltak som blir iverksatt, må de forankres i lokal kultur og virkelighetsforståelse, og organiseres og ledes på en riktig måte. Rapporten presenterer tre vellykkede case som viser ulike måter å arbeide på som involverer alle berørte parter.

Både kommunesektoren som arbeidsplass og tiltak mot sykefravær er dynamiske og i kontinuerlig utvikling. Individ og organisasjon vil måtte ses i sammenheng.

Det framtidige arbeidet med å redusere sykefraværet i kommunesektoren må ta hensyn til endringer i arbeidslivet generelt og offentlig sektor spesielt, endringer i serviceyrker kvinnearbeidsplasser og særtrekkene ved denne typen arbeid. Skillet mellom individorienterte og organisatoriske tiltak vil bli mindre relevant. I likhet med de andre sektorene vil reell medvirkning være en forutsetning for vellykkede tiltak.

7.1.5 Samarbeid mellom partene og myndighetene

NHO og LO tok ved oppstarten av sykefraværssamarbeidet initiativ til etablering av en arena for gjensidig informasjonsutvikling mellom ulike sektorer, organisasjoner og offentlige myndigheter. «Sykefraværsparaplyen» er et samarbeidsforum mellom 20 organisasjoner og offentlige myndigheter med ett felles mål om lavest mulig sykefravær og et arbeidsmiljø som fremmer helsen.

LO , NHO og KS deltar i prosjektgruppe knyttet til forsøksvirksomhet i trygdeetaten hvor målet er at tiltak for å forebygge sykefravær skal være forankret på arbeidsplassen. Det vises til nærmere omtale under pkt. 7.6.2.

De største organisasjonene i arbeidslivet er medlemmer i Nasjonalt forum for integrering av yrkeshemmede i arbeidslivet. I regi av forumet er det blant annet gitt støtte til et prosjekt hvor NHO samarbeider med FFO om informasjonsprosjekt om funksjonshemmede arbeidstakere. Gjennom prosjektet skal arbeidsgivere få kunnskap om muligheter, rettigheter og plikter i forhold til ansettelse av funksjonshemmede. Målet er å få funksjonshemmede inn i ordinert arbeid.

Det ble i 1999 etablert en idébank for sykefraværsarbeid. Idébanken er et samarbeidsprosjekt mellom offentlige myndigheter og partene i arbeidslivet. Idébanken skal være et virkemiddel for partene og sentrale myndigheter for å samle inn, formidle ideer og resultater som kan bidra til et bedre arbeidsmiljø og reduksjon i sykefraværet. Videre skal idébanken gi oversikt over arbeidsmetoder/verktøy, prosjekter og forsøksvirksomhet, relevant litteratur og publikasjoner. Idébanken skal også være en møteplass for partene i arbeidslivet. Det er tilsatt to prosjektarbeidere som er faglig tilknyttet Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI). Disse skal kunne nås på telefon og Internett, samt være tilgjengelig for foredrag etc. Idébanken har vært fullt operativ fra januar 2000. Representanter for partene i arbeidslivet sitter i styret for Idébanken.

7.2 Tiltak for bedre arbeidsmiljø

LO og NHO inviterte i 1993 myndighetene til å delta i det videre samarbeidet om å redusere sykefraværet. Evalueringen fra SINTEF IFIM av partenes sykefraværssamarbeid viste at det var en helhetlig og entydig strategi som førte til redusert fravær. Det ble framhevet at oppslutning fra bedriftshelsetjeneste og arbeidsledelse, samt medvirkning fra arbeidstakerne i alle faser av arbeidet har spesielt stor betydning for reduksjon i sykefraværet. De virksomheter som i størst grad hadde lykkes i å redusere sitt sykefravær, hadde gjort dette ved en bred, systematisk arbeidsmiljøtilnærming. Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (internkontroll) inngikk i disse bedriftenes satsing. Det ble derfor lagt til grunn at en raskere innføring av internkontroll, med fokusering på sykefraværsfaktorer, ville bidra til å redusere sykefraværet i norsk arbeidsliv. Det ble lagt vekt på samarbeid med arbeidsledelse, bedriftshelsetjeneste og medvirkning fra arbeidstakerne i alle faser av dette arbeidet.

7.2.1 Arbeidstilsynets sykefraværskampanje

Som ledd i myndighetenes oppfølging av partenes arbeid for å redusere sykefraværet, fikk Arbeidstilsynet tildelt 12 mill. kroner til gjennomføring av et særskilt prosjekt for å bidra til varig reduksjon i arbeidsrelatert sykefravær, spesielt i mindre og uorganiserte virksomheter. Prosjektet ble gjennomført i perioden 1994–96. Strategien var forsterket tilsyn for innføring av systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid og tiltak for bedre utnyttelse av ressursene til verne- og helsepersonale (bedriftshelsetjeneste). Prosjektet ble utformet i samarbeid med LO og NHO. Kampanjen ble gjennomført med tre hovedelementer: en informasjons- og annonsekampanje, forsterket tilsyn og tiltak for styrking av verne- og helsepersonale

Følgende var de viktigste resultatene av kampanjen:

  • Arbeidstilsynet hadde satt seg aktivitetsmål for kampanjen, som langt på vei ble oppfylt. 5000 virksomheter ble kontaktet. Blant disse så man en vesentlig økning i antall virksomheter med systematisk HMS-arbeid.

  • Status med hensyn til bedriftshelsetjeneste i virksomhetene ble forbedret. Flere virksomheter ble gjennom kampanjen tilknyttet verne- og helsepersonale.

  • Det var ikke mulig å vurdere måloppnåelse i forhold til kampanjens hovedmål om at sykefraværet i de besøkte bedriftene skulle reduseres med 10 prosent etter at systematisk HMS-arbeid var kommet på plass. Dette skyldtes dels manglende sykefraværsregistrering i virksomhetene, dels at fraværet ble ulikt registrert og dermed ikke var sammenlignbare.

  • Kampanjen førte til en videreutvikling av det lokale samarbeidet mellom de ulike myndigheter og organisasjoner.

Arbeidstilsynets vurdering i etterkant av kampanjen var at det kan være grunn til å tvile på at kampanjer og korttidsinnsats med sykefraværsreduksjon som mål og evalueringskriterium er hensiktsmessig. Dette på bakgrunn av at sykefravær ikke er en ensidig kvalitetsindikator for arbeidsmiljø, selv om miljøtiltak i virksomhetene kan bidra til å redusere sykelighet og fravær. Sykefraværskampanjen ble formelt avsluttet i 1996, men oppfølging med tanke på å øke effekten av kampanjen og videre vurdering av langtidseffekter blir videreført.

7.2.2 Bedriftshelsetjenesten

Bedriftshelsetjenesten (verne- og helsepersonale) er en sentral aktør i det forebyggende arbeidsmiljøarbeidet. SINTEF IFIM framhevet i 1992 at oppslutning fra bedriftshelsetjenesten har stor betydning for reduksjon i sykefraværet.

Arbeidsmiljøloven § 30 pålegger arbeidsgiver å opprette bedriftshelsetjeneste (verne- og helsepersonale) «når det er nødvendig å gjennomføre særlig overvåking av arbeidsmiljøet eller helsekontroll med arbeidstakerne». Det er fastsatt en forskrift om hvilke virksomheter som har plikt til å knytte til seg verne- og helsepersonale (bransjeforskriften). Forskriften omfatter alle virksomheter innenfor 22 nærmere definerte næringsgrupperinger. Det er også fastsatt en forskrift om verne- og helsepersonale, hvor tjenestens oppgaver er nærmere definert. Tjenesten er et arbeidsmiljøtiltak som skal bistå arbeidsgiver i arbeidet for å forebygge at arbeidstakerne påføres helseskader på grunn av dårlig eller mangelfullt arbeidsmiljø. Bedriftshelsetjenesten skal gå aktivt inn i det forebyggende verne- og miljøarbeidet i bedriftene, og ikke være en kurativ tjeneste basert på individrettede rutinekontroller og behandling. Blant de oppgaver som er beskrevet i forskrift om verne- og helsepersonale, og som er særlig relevante i denne sammenheng kan nevnes at bedriftshelsetjenesten blant annet skal:

  • bistå med løpende kartlegging av arbeidsmiljøet og foreta arbeidsplassundersøkelser og vurdere risiko for helsefare,

  • fremme forslag om forebyggende tiltak og arbeide aktivt for tiltak som fjerner sykdomsframkallende faktorer og farer for ulykker,

  • overvåke og kontrollere arbeidstakernes helse i forhold til arbeidssituasjonen og foreta nødvendig oppfølging,

  • bistå med å tilpasse arbeidet til den enkelte arbeidstaker

  • bistå med bedriftsinternt attføringsarbeid,

  • i samarbeid med arbeidsgiver bistå med å utarbeide rapporter, måleresultater o.l som beskriver helsefarlige arbeidsforhold.

Det har vært arbeidsmiljømyndighetenes målsetting at bestemmelsene i »bransjeforskriften» skal være gjennomført i løpet av 1998 (dvs at alle virksomheter som i henhold til forskriften har plikt til å knytte til seg verne- og helsepersonale, skal ha oppfylt denne plikten innen utgangen av 1998). Arbeidstilsynet har i perioden 1994–1998 gjennomført en særlig offensiv for å nå denne målsettingen, noe som viste seg å ikke være realistisk. Særlig er det mange små virksomheter med plikt etter bransjeforskriften som ikke har knyttet til seg verne- og helsepersonale. I 1998 registrerte Arbeidstilsynet at dekningsgraden blant små virksomheter innenfor bransjeforskriften fremdeles var lav (22 prosent), mens den var høy blant de store bedriftene (83 prosent).

Det kan være flere grunner til at små virksomheter har problemer med å knytte seg til eller etablere bedriftshelsetjeneste. Blant annet kan mangel på helsepersonell flere steder i landet føre til at det ikke er praktisk grunnlag for å etablere kompetente verne- og helsepersonellordninger. Det synes som det opprettes få nye ordninger, og at de ordninger som er etablert ikke er villige til eller har kapasitet til å ta opp nye medlemsbedrifter. I den grad det bare er kapasitet som begrenser, er det en tendens til at etablerte tjenester og tjenester under etablering regner små virksomheter som et for dårlig økonomisk grunnlag til å ønske disse som medlemmer.

Kommunal- og regionaldepartementet har i 1998/99 gjennomført et omfattende evalueringsprosjekt av kvaliteten ved de etablerte bedriftshelsetjenester. Noen av hovedkonklusjonene fra prosjektet er:

Mange bedriftshelsetjenesteordninger har en positiv innvirkning på det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet i virksomhetene. Dette gjelder særlig i store virksomheter med en klar risikoprofil.

Virksomhetene blir mer positive til nytten av bedriftshelsetjenesten jo lenger de har vært knyttet til ordningen.

Det er store sprik i oppfatningen mellom ledelse, bedriftshelsetjeneste og verneombud om prioriteringer av HMS-arbeidet og verne- og helsepersonalets innsats.

Kommunikasjon, samarbeid og samordning fungerer ikke godt nok.

Verne- og helsepersonale som arbeidsmiljøtiltak er et stykke fra å nå den opprinnelige, ambisiøse og brukerrettede målsettingen om forebyggende helseforbedring på arbeidsplassene.

Rapporten viste at i 35 prosent av virksomhetene skjer oppfølging av sykefravær via avtale med bedriftshelsetjenesten.

Berørte fagmyndigheter, LO og NHO har kommet med innspill etter at evalueringsrapporten om bedriftshelsetjenesten ble lagt fram. Blant annet på bakgrunn av disse faglige anbefalingene, er det besluttet å etablere et felles prosjekt i samarbeid mellom arbeidsmyndighetene og helsemyndighetene. Det er etablert en arbeidsgruppe med representanter fra myndighetene, LO, NHO og enkelte fageksperter på området som har fått i oppdrag å vurdere en rekke problemstillinger knyttet til hvilke faglige og administrative krav som bør stilles til bedriftshelsetjenesten. Blant annet skal det vurderes hvilke bransjer som er de mest risikoutsatte og hvordan vi kan oppnå en mest mulig effektiv bruk av tilgjengelige helseressurser, sett i forhold til gjennomføring av bransjeforskriften og etablering av fastlegereformen. Arbeidsgruppens rapport skal legges fram for Kommunal- og regionaldepartementet innen 1. juni 2001.

7.2.3 Systematisk helse-, miljø og sikkerhetsarbeid (internkontroll)

Undersøkelser har vist at de virksomheter som lykkes best med å redusere sykefraværet, har en bred, systematisk arbeidsmiljøtilnærming og et systematisk helse-, miljø og sikkerhetsarbeid (internkontroll) (jf. blant annet IFIMs evaluering av sykefraværsprosjektet i 1992). I den grad myndighetene lykkes i å påvirke virksomhetene til å innføre systematisk HMS-arbeid, antar man at denne strategien vil bidra til redusert arbeidsrelatert sykefravær og «utstøting». Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) stiller blant annet krav om at virksomheten skal kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene. Dette skal dokumenteres skriftlig. I veiledningen til forskriften pekes det i denne sammenheng på dokumentasjon i form av skade- og sykefraværsregistreringer, samt kartlegging av risiko for belastningslidelser, yrkessykdommer mv.

Samarbeidsprosjektet »Bedre helse, miljø og sikkerhet – du er ikke alene om å tjene på det» ble gjennomført i tre-års perioden 1996 – 1998. Dette prosjektet representerte på mange måter en helt ny og enestående tilnærmingsmåte overfor arbeidslivet, ved at så mange som 17 aktører fra både myndigheter og organisasjoner, samarbeidet aktivt om planlegging og gjennomføring av tiltak på HMS-området.

Tiltakene under prosjektet ble i hovedsak delt inn i to kategorier: Generell informasjon rettet mot virksomhetene og gjennomføring av regionale og lokale tiltak som HMS-dager. Hovedtyngden av aktivitetene i prosjektet lå på samarbeidet om gjennomføring av HMS-dager regionalt og lokalt. I alle landets fylker ble det etablert samarbeidskomiteer med representanter fra tilsynsetatene og arbeidsgiver- og arbeidstakerorganisasjonene. Fylkeskomiteenes oppgave var å planlegge og gjennomføre tiltak for å sette helse, miljø og sikkerhet på dagsorden i virksomhetene lokalt. Til sammen i 1997 og 1998 arrangerte fylkeskomiteene 136 HMS-konferanser med ca 9 500 deltagere fra offentlige og private bedrifter.

Prosjektet er det bredeste samarbeidet som til nå har vært gjennomført på HMS-området. Det har vært lagt ned store ressurser, både hva gjelder midler og arbeidskraft i gjennomføring av satsingen. Det var derfor svært viktig å vurdere resultatene av innsatsen, og hele prosjektet har vært evaluert i regi av SINTEF IFIM. Resultatene av evalueringen foreligger i IFIM-rapporten »Bærer arbeidet frukter? – en evaluering av systematisk HMS-arbeid i norske virksomheter» og viser at samarbeidsprosjektet har ført til bedre kommunikasjon og forståelse mellom myndighetene og partene i arbeidslivet, sentralt og lokalt, og også tilsynsmyndighetene i mellom. Virksomhetene vurderer de lokale HMS-dagene som positive. Hele 65 prosent av virksomhetene er kjent med den nye forskriften om systematisk HMS-arbeid. Fem av ti virksomheter har i 1999 innført systematisk HMS-arbeid. Dette representerer en klar økning fra 1993. De største virksomhetene er fremdeles de »flinkeste», og offentlig sektor har kommet lenger enn privat sektor. 80 prosent av kommunale virksomheter har innført systematisk HMS-arbeid. De små virksomhetene, og spesielt de med færre enn fem ansatte, henger imidlertid etter. Selv om mange virksomheter nå har innført systematisk HMS-arbeid, er dette mange steder fremdeles mer preget av papireksersis enn av aktivitet og iverksetting av tiltak. Internkontrollen omfatter først og fremst det fysiske arbeidsmiljøet, og ikke det organisatoriske. Det blir også en stor utfordring for alle aktørene framover å opprettholde og videreføre det engasjementet og gode lokale samarbeidet som er skapt i denne prosessen.

Konklusjonene fra dette omfattende samarbeidsprosjektet er allikevel stort sett positive. Myndighetene og partene har grepet tak i kritikken som har vært reist mot innføring av internkontroll og har gjennomført et ubyråkratisk prosjekt som beskrives som »entusiastenes arena». Arbeidet representerer en »ny giv», hvor det er skapt samarbeidsrelasjoner og kunnskapsoverføring både mellom arbeidslivets parter, mellom myndighetene og ikke minst mellom partene og myndighetene.

7.3 Trygdeetatens oppfølging av sykmeldte

Oppfølging av sykmeldte har vært et prioritert innsatsområde i trygdeetaten i flere år. Målet er å få sykmeldte raskere tilbake i arbeid og hindre overgang til permanente stønadsordninger.

Trygdeetatens tiltak i oppfølging av sykmeldte kan grovt deles i tre hovedgrupper

  • Aktive tiltak rettet mot den enkelte sykmeldte

  • Avklarende tiltak til hjelp i planleggingsprosessen

  • Administrative tiltak knyttet til trygdekontorets saksbehandling

Boks 7.1 Aktive tiltak for den sykmeldte

Graderte sykepenger (§ 8-13) - Delvis sykmelding brukes i utgangspunktet hvis en person er delvis arbeidsufør og kan arbeide en viss prosent av ordinær stilling. Muligheten til å gradere sykepengene har eksistert siden 1978. Ordningen kan benyttes som et aktivt tiltak der det er behov for en trinnvis overgang fra helt sykmeldt til fullt arbeidsfør.

Yrkesrettet attføring i sykepengeperioden (§ 8-4 bokstav c) – Det er anledning til å gå over på yrkesrettet attføring i arbeidsmarkedsetatens regi mens man ennå har rett til sykepenger. Formålet med bestemmelsen er at nødvendige attføringstiltak ikke skal utsettes pga at sykepenger er en høyere ytelse enn attføringspenger. Hjemmelen ble tatt inn i sykepengekapitlet i 1981.

Fritak fra arbeidsgiveransvar (§ 8-20) – Ved kronisk sykdom med risiko for særlig stort eller for hyppige sykefravær, kan arbeidsgiver søke om at trygden dekker utgiftene til sykepenger i arbeidsgiverperioden.

Reisetilskudd (§ 8-14)- Ved sykmelding pga midlertidig sykdom eller skade i støtte- og bevegelsesorganene, kan det ytes reisetilskudd i stedet for sykepenger. Reisetilskuddet skal dekke nødvendige ekstra transportutgifter. Ordningen har eksistert siden 1986.

Aktiv sykmelding (§ 8-6) – Det kan ytes sykepenger i en tidsbegrenset periode i forbindelse med aktivisering eller arbeidstrening hos arbeidsgiver. Avtale om aktiv sykmelding skal være medisinsk forsvarlig, og godkjennes av trygdekontoret. Tiltaket ble iverksatt i 1994.

Kjøp av helsetjenester - Tilbud til yrkesaktive sykmeldte som venter på utredning/operasjon av enkle lidelser som kan behandles dagkirurgisk, poliklinisk eller ved en kortvarig innleggelse. Kjøp av helsetjenester gjennom trygdekontoret skal bidra til å forkorte sykmelding knyttet til ventetid på slik behandling. Ordningen ble introdusert i 1997. Den er basert på rammebevilgninger, og er ikke hjemlet i folketrygdloven. Stønad til arbeidshjelpemidler (§ 10-5) – Det kan ytes stønad til hjelpemidler på arbeidsplassen til sykmeldte som fyller vilkårene etter kap 10.

Boks 7.2 Avklarende tiltak til hjelp i planleggingsprosessen

Basisgruppe (§ 25-5) - Basisgruppen er et tverrfaglig og rådgivende samarbeidsorgan for attføringsarbeid, med fast representasjon fra trygdekontor, arbeidskontor og lege. Etter behov kan også arbeidsgiver eller fagpersonell i behandlings- eller sosialtjenesten inviteres. Ordningen ble iverksatt i 1988.

Den sykmeldtes plikt til å ta imot tilbud om behandling/tiltak (§ 8-8) - Trygdekontoret kan avslå utbetaling av sykepenger dersom den sykmeldte uten rimelig grunn nekter å ta imot tilbud om behandling, rehabilitering eller yrkesrettet attføring. Bestemmelsen kom i 1994. Redegjørelse fra arbeidsgiver (§ 25-2 annet ledd) - I saker der trygdekontoret ber om det, plikter arbeidsgiver å utarbeide redegjørelse om muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen for at sykmeldt arbeidstaker kan komme tilbake i jobb. Bestemmelsen trådte i kraft i 1994.

I 1988 ble ordningen med sykmelding II innført, og det ble opprettet basisgrupper i alle kommuner. Ved begge ordningene ble det spesielt lagt vekt på behandlende leges medvirkning i oppfølgingsarbeidet som en viktig forutsetning for et mer effektivt og samordnet oppfølgingsarbeid.

Boks 7.3 Administrative virkemidler knyttet til trygdekontorets saksbehandling

Sykmelding II (§ 8-7 tredje ledd) - Etter 8 ukers sykefravær skal behandlende lege avgi en legeerklæring til trygdekontoret med mer utfyllende opplysninger om helsetilstand og arbeidsevne. Ordningen ble iverksatt i 1988.

12-ukersvedtaket (§ 8-7 femte ledd)- Ved sykefravær ut over 12 uker skal trygdekontoret fatte vedtak om fortsatt utbetaling av sykepenger, og vurdere evt behov for øvrige medisinske, yrkesrettede eller andre tiltak. Ordningen kom i 1993.

Sykmelding II-ordningen innebar nye blanketter til bruk i samhandlingen mellom lege og trygdekontor. Ordningen ble evaluert i 1992 av Seksjon for trygdemedisin. Fortsatt arbeides det med å utnytte dette verktøyet bedre. Nye reviderte blanketter er tatt i bruk i 2000, der fokus på aktive tiltak og planer er styrket.

Basisgruppeordningen ble fulgt opp gjennom bred opplæring i trygde- og arbeidsmarkedsetaten, der også behandlende leger og rådgivende leger deltok. Ordningen er evaluert både i 1992 av Seksjon for trygdemedisin og i 1998 av SINTEF-IFIM. Basisgruppen vurderes i hovedsak positivt som samarbeidsforum. Undersøkelsen i 1998 evaluerer ikke effekter av ordningen i form av lavere sykefravær eller flere på attføring eller i arbeid.

Attføringsmeldingen (St.meld. nr. 39 1991-92) la til grunn at trygdeetatens oppfølgingsarbeid skulle intensiveres. Fire nye virkemidler ble introdusert for å styrke trygdekontorets muligheter i det praktiske oppfølgingsarbeidet:

  • skriftlig vedtak fra trygdekontoret etter 12 ukers sykmelding

  • arbeidsgivers plikt til å redegjøre for tiltak for sykmeldte arbeidstakere

  • sykmeldtes plikt til å ta imot behandlingstilbud

  • aktiv sykmelding.

Trygdeetaten ble videre styrket med 100 øremerkede 3-års stillingshjemler som fra 1996 er omgjort til faste stillinger.

Trygdekontorenes rolle er tosidig. På den ene siden har de en «kontrollørrolle». De skal påse at lovens vilkår er oppfylt. Dette skjer allerede ved førstegangs sykmelding. På den annen side skal trygdefunksjonæren fungere som en «veiviser» når det viser seg å være behov for særskilte tiltak for at den sykmeldte skal komme tilbake i arbeid.

Rikstrygdeverket iverksatte i august 1996 første fase i en handlingsplan for oppfølging av sykmeldte. I denne fasen var en spesielt opptatt av at lovbestemte oppgaver skulle skje innen gitte frister. Det vil blant annet si at sykmelding II skal være mottatt ved 8 ukers sykmelding og 12-ukersvedtaket være fattet innen 12 ukers sykmelding. I handlingsplanens fase II som ble iverksatt i januar 1998 er det lagt vekt på å øke kvaliteten på oppfølgingen. Nær kontakt med den sykmeldte og andre instanser som arbeidsgiver og behandlende lege er sentralt i denne sammenheng.

Generelt kan en si at trygdeetatens tiltak tidligere i liten grad er blitt »markedsført» som tilbud og alternativ ved sykmelding. Spesielt ordningene aktiv sykmelding og kjøp av helsetjenester har fått bred offentlig oppmerksomhet, og er kjent i befolkningen i en helt annen grad enn trygdeetatens øvrige virkemidler. Disse ordningene har vist viktigheten av at trygdeetaten orienterer seg ut mot samarbeidspartnerne og sikrer både at den enkelte sykmeldte og samarbeidende aktører får nødvendig og relevant informasjon. Aktiv sykmelding kan ikke fungere uten samarbeid med arbeidsplassen, mens kjøp av helsetjenester er avhengig av avtaler med helsetjenesten. Aktiv sykmelding er under evaluering av Folkehelsa, både mht samarbeidsrelasjoner og tiltakseffekt.

Kjøp av helsetjenester skiller seg ut blant tiltakene. I motsetning til de øvrige ordningene, ble dette introdusert på prosjektbasis (i 1997) og har blitt bygget opp gradvis med sikte på permanent og landsdekkende status innen 2001. Ordningen skiller seg dessuten fra de øvrige ved at den er rammestyrt, og at den ikke har hjemmel i folketrygdloven. Oppbyggingen av ordningen har vært så effektiv at rammene for tiltaket utnyttes maksimalt. Ordningen er evaluert av NIBR. Det vises til nærmere omtale under pkt. 7.4.

7.3.1 Bruken av tiltakene

Trygdeetatens strategiplan for 1998-2000 framhever oppfølging av sykmeldte som en sentral del av etatens satsingsområde ‘hjelp til selvhjelp’. Her understrekes at etaten skal bidra til å realisere arbeidslinja ved å gi hjelp til selvhjelp slik at den enkelte bruker i størst mulig grad kan forsørge seg selv og oppnå best mulig funksjonsevne. Det pekes også på betydningen av videreutvikling av et godt samarbeid med arbeidsmarkedsetaten og andre samarbeidspartnere.

I etatens mål og prioriteringer har området oppfølging av sykmeldte hatt en viktig plass innenfor etatens satsingsområde ‘hjelp til selvhjelp’ fra 1994 og årene framover. Fokus har i Rikstrygdeverkets målstyringsdokumenter spesielt vært rettet mot etatens oppgaver med:

  • tidligere oppfølging av sykmeldte for bl a å fange opp attføringsbehov

  • helhetlig tilnærming til de ulike sykdomsrelaterte ytelsene.

I 1995 begynte en med operasjonelle mål for etatens virksomhet, og fra 1996 har trygdeetatens målstyring vært basert på resultatindikatorer knyttet til det enkelte mål.

I 1997 var det en målsetting om forholdsmessig færre sykepengetilfeller med varighet over 9 måneder, sett i forhold til foregående år. Som indikatorer så man på følgende aktive tiltak:

  • antall saker med overgang til yrkesrettet attføring i sykepengeperioden

  • antall saker med aktiv sykmelding

  • antall saker med graderte sykepenger / rehabiliteringspenger.

I de påfølgende år er det disse tre tiltakene som er blitt fulgt opp gjennom etatens målstyring. Fra og med 2000 blir også kjøp av helsetjenester trukket inn blant de øvrige tiltakene der det settes særskilte mål for etaten. De øvrige tiltakene er rettet mot avgrensede målgrupper og har et så begrenset omfang at det ikke er laget egne målsettinger for disse.

Tabell 7.1 Omfang og utvikling innenfor tre sentrale tiltak (antall avsluttede saker på tiltaket, og prosent av totalt antall avsluttede sykepengesaker).

  1997 1998 1. halvår 1999
Aktiv sykmelding 9 555 (2,46 %) 16 975 (4,07 %) 23604 (5,49%)
Gradert sykmelding 75 192 (19,39 %) 82 644 (19,80 %) 86 702(19,9%)
Overgang yrkesrettet attføring 4 501 (1,15 %) 5 492 (1,31 %) 6216(1,4%)

Kjøp av helsetjenester omfattet ved utgangen av 1. halvår 1999 i overkant av 2 200 sykmeldte.

I tillegg til de nevnte aktive tiltakene, har etaten også hatt egne målsettinger når det gjelder administrative tiltak, for å sikre oppfølgingsarbeidets formelle basis. I 1998 og 1999 er det fokusert på

  • rettidig mottak av sykmelding II

  • rettidig fattede 12-ukersvedtak.

Fra 2000 rettes innsatsen i sterkere grad mot den individuelle og kvalitative oppfølgingen, dette gjøres for å sikre en bedre målretting av etatens ressurser og for å sikre bedre effekt av tiltakene. Det ligger en stor utfordring i å utarbeide mer kvalitative resultatindikatorer, samt effektmål som kan vise resultater av etatens tiltaksbruk.

7.3.2 Evaluering -Riksrevisjonens rapport

Trygdeetatens intensiverte satsing på oppfølging av sykmeldte etter 1993 har ikke kommet til uttrykk i form av lavere sykefravær. Tvert i mot har sykefraværet økt etter 1994. Riksrevisjonen har i Dokument nr. 3:9 (1998-99) gjort en undersøkelse av trygdeetatens oppfølging av sykmeldte. Undersøkelsen, som ble foretatt i 1998, er dels basert på sentrale stortingsdokumenter og på mål og prioriteringsdokumenter i trygdeetaten, dels på innsamling av egne data gjennom spørreskjema og intervju med ansatte ved trygdekontor og fylkestrygdekontor og gjennomgang av et tilfeldig utvalg saksmapper.

Riksrevisjonen viser i sin rapport til at en større andel av 12-ukersvedtakene nå fattes til riktig tid, og det har vært en økning i bruken av aktiv sykmelding. Når det gjelder bruken av de øvrige virkemidlene, viser Riksrevisjonens undersøkelse at trygdeetaten har kommet kort og at de forventningene og kravene som ble stilt til trygdeetaten i forbindelse med behandlingen av Attføringsmeldinga ikke er innfridd.

Riksrevisjonens rapport har vært behandlet av Kontroll- og konstitusjonskomiteen i Stortinget (Innst.S. nr. 105 (1999-2000)). Komiteen uttrykte bekymring for at arbeidet med oppfølging av sykmeldte foreløpig kan se ut til å ha gitt små dokumenterte resultater. På denne bakgrunn ba komiteen om at det fremmes en stortingsmelding om sykefravær og uførepensjonering, herunder vurdering av virkemidler, kunnskap, kompetanse og ressurser, samarbeid mellom etater, som trygdeetat, arbeidsmarkedsetat, sosialtjeneste og helsetjeneste, arbeidsplass og den sykmeldte m.v.

Videre ba komiteen om en gjennomgang av konsekvensene ved kjøp av helsetjenester med tanke på hvorvidt ordningen fortrenger de som allerede står på venteliste, hvilke typer tjenester det er snakk om, og i hvilken grad kjøpet skjer ved offentlige og private helsetilbud. Stortinget ba om å bli kjent med de samfunnsøkonomiske besparelsene som oppnås ved kjøp av helsetjenester.

7.4 Ordningen med kjøp av helsetjenester

7.4.1 Problemstilling

Omlag 270 000 personer ventet per 31. august 1999 på behandling i Norge ifølge tall fra Norsk Pasientregister. I noen tilfeller vil disse være sykmeldte. 2 Blant sykmeldte i behandlingskø vil raskere behandling føre til at de sykmeldte kommer raskere tilbake i arbeid. Resultatet vil kunne bli et bedre liv for den enkelte ved at sykdommer og skader blir raskere behandlet. Samtidig vil folketrygden kunne spare penger ved reduserte utgifter til sykepenger.

Det har blitt vurdert som et problem ved det nåværende offentlige finansieringsopplegget at mens fylkeskommuner og kommuner i hovedsak er ansvarlig for behandling, er staten ansvarlig for sykepengeutgiftene og utgiftene til uførepensjon. Kostnader ved at kommuner/fylkeskommuner bruker for lite ressurser til å behandle sykmeldte eller ikke tilbyr optimal behandling vil bli belastet folketrygden.

7.4.2 Bakgrunn- 1988-1999

Sosial- og helsedepartementet har siden 1988 bevilget midler til de såkalte sykepengeprosjektene. Hensikten har vært å øke behandlingskapasiteten ved de somatiske sykehusene slik at ventetiden for pasienter blir kortere og utbetalinger av sykepenger blir redusert. I 1997 var bevilgningen totalt 85 mill. kroner. I St.meld. nr. 50 ((1993-1994) («Samarbeid og styring - Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste»)) er det gitt en fyldig omtale av erfaringene så langt. Midlene ble tildelt til fylkeskommunene på prosjektbasis. 3 Kun et mindre beløp ble kanalisert til trygdeetaten. Sykdommens alvorlighet og ventetid skulle være utslagsgivende for tildeling. Den økte behandlingskapasiteten skulle komme alle på ventelisten til gode, uavhengig av om den enkelte faktisk var sykmeldt. Det skulle satses på diagnosegrupper der forkorting av ventetider vil bety mindre tapt arbeidsinnsats og mindre sykepengeforbruk. Slik sett ble sykmeldte prioritert på en indirekte måte.

For 1998 ble bevilgningene til sykepengeprosjekter generelt redusert. Departementet begrunnet dette ( i St.prp. nr 1 for 1997-1998) med at innføringen av innsatsstyrt finansiering og økte polikliniske takster skulle stimulere sykehusene til økt aktivitet. På bakgrunn av disse generelle ordningene ble andre øremerkede ordninger redusert. Imidlertid ble det beholdt 10 mill. kroner i trygdeetaten for videreføring av prosjekter.

I forbindelse med Stortingets behandling av budsjettet for 1997 bad Sosialkomiteens flertall om at

«.... Regjeringen gjør forsøksordningen med overføringer fra sykepengekapitlet i folketrygden til å finansiere prosjektet ved somatiske sykehus til en permanent og landsomfattende ordning.»

I alt 8 fylker ble tildelt midler til kjøp av behandling for sykmeldte i 1997 og 1998.

Ved behandlingen av RNB (St.prp. nr 65 for 1997-1998) foreslo departementet å gjøre ordningen permanent, og en kunne bygge ut tilbudet til en landsomfattende ordning i løpet av en tre års periode fram til 2001. Bevilgningen ble økt med 5 mill. kroner til 15 mill. kroner. Samtidig ble forventningene tonet noe ned. Det ble nevnt at pasientgrunnlaget kunne være noe mindre enn antatt. I noen av prosjektfylkene var det lite forskjell i ventetid mellom ordinær behandling og kjøp i regi av trygdeetaten.

I 1999 ble det bevilget 34 mill. kroner for kjøp av helsetjenester. For 2000 ble det i St.prp. nr. 1 (1999-2000) foreslått bevilget 35 mill. kroner. Som en del av budsjettavtalen mellom regjeringspartiene og Arbeiderpartiet er dette beløpet økt med 11 mill kroner til 46 mill. kroner. Det er videre antatt i budsjettforliket at en på denne bakgrunn kan nedjustere anslaget for utgifter til sykepenger med 65 mill. kroner.

7.4.3 "Trygdepenger under kniven" Evalueringsrapport fra NIBR

Norsk Institutt for By- og Regionsforskning har i en rapport til Sosial- og helsedepartementet (Hagen, Østtveiten NIBR 1999:16) evaluert effektene av forsøksopplegget.

Forsøket er gjennomført i regi av RTV og har vært delt i to prosjekter:

  • I delprosjekt I har trygdeetaten kjøpt helsetjenester for pasienter med enklere lidelser som kan behandles med dagkirurgi. 6 fylker deltok.

  • I delprosjekt 2 har trygdeetaten kjøpt helsetjenester (vesentlig utredning) i tre fylker for sykmeldte med sammensatte lidelser. Det er prøvd ulike opplegg med ulik grad av tverretatlig og tverrfaglig innretning.

Analysene i delprosjekt nr 1 ble gjennomført som et kontrollert eksperiment der pasientene ble fordelt på forsøks- og kontrollgruppen ved tilfeldighetstrekning. 4 Fylkestrygdekontorene kjøpte helsetjenester for enkelte av de sykmeldte i forsøksgruppen, mens deltakerne i kontrollgruppen fikk tilbud om ordinær behandling.

Det er i rapporten gjort en vurdering av mulige konsekvenser for offentlige budsjetter av en gjennomføring på landsnivå. Det er gjort anslag for kostnader ved behandling og antatt at disse kostnadene vil være innspart ved ca 10 dager kortere sykmelding. 5 Hovedresultatet fra delprosjekt 1 er at kjøp av helsetjenester for pasienter med enkle lidelser ser ut til å redusere lengden på sykmeldingsperioden. Effekten varierer noe i forhold til når pasienten ble rekruttert inn i prosjektet. For et utvalg av pasientene kan innsparingen beregnes til 6 500 kroner pr pasient, mens for et annet utvalg kan innsparingen beregnes til ca 24 000 kroner. Videre er potensialet for antallet pasienter på landsbasis som kan være aktuelle for enkel behandling vanskelig å anslå. En "oppblåsning" av aktuelle pasienter ut fra forsøksfylkene i forsøksperioden tilsier et potensiale på 1920 pasienter. RTV's vurderinger av potensielle pasienter etter forsøksperioden (dvs i 1999) tilsier ifølge rapporten at antallet bør økes til 5 200 pasienter.

Tabell 7.2 fra rapporten viser mulig innsparinger

Tabell 7.2 Innsparingspotensialet ved ulike alternativer.

Innsparing pr pasient 1 920 pasienter 5 200 pasienter 6 400 pasienter
Kr 6 500 12,5 mill. kr 33,8 mill. kr 41,6 mill. kr
Kr 24 050 46,2 mill. kr 125,1 mill. kr 153,9 mill. kr

Rapporten konkluderer med at gevinsten ved innføring av helsetjenester på kort sikt kan overstige 125 mill. kroner. Anslaget på 125 mill. kroner innebærer en forutsetning om et innsparingsbeløp pr pasient på 24 000 kroner og et pasientpotensiale på 5 200. På lang sikt kan bedret rekruttering bidra til ytterligere innsparing, men dette vil avhenge både av rekrutteringen til prosjektet, den generelle utviklingen i ventetider for denne type pasienter og eventuelle endringer i tilbøyeligheten til å sykmelde denne gruppen.

Rapporten antar at det kan være mye å hente når det gjelder selve organiseringen av kjøpene, og viser til at det er iverksatt tiltak for å forbedre opplegget.

Flere forhold gjør at en overføring av disse resultatene til en landsomfattende permanent ordninger er usikre. Følgende kan nevnes:

Forsøksgruppen synes å endre karakter i løpet av perioden. Det blir kortere og kortere sykmelding for alle (både i forsøksgruppen og kontrollgruppen) i løpet av perioden. En kan derfor ikke trekke de samme slutninger om effekt i hele perioden, og effekt ut over perioden. En kan regne med at jo flere som trekkes med i forsøket, dess mindre effekt får vi på marginalen (selv om det ikke trenger være slik). I 1999 er finansieringssystemet for dagkirurgi endret betydelig. Dagkirurgi er inkludert i ISF (Innsatsstyrt finansiering) ordningen for sykehus. Det var en meget stor vekst i ISF dagkirurgi 1999. Dette kan bety at "kontrollgruppen" (dvs de som ikke får behandling finansiert av trygdeetaten) i 1999 vil ha redusert ventetid for behandling i forhold til i forsøksperioden. Av den grunn kan den innsparte tidsperioden i 1999 være mye kortere enn 50 dager. Motsatt er det antakelig rimelig å anta at Rikstrygdeverket blir flinkere til å administrere ordningen etterhvert, slik at ventetiden for de sykmeldte som det kjøpes helsetjenester til blir redusert. Generelt må det vurderes om en kan forutsette at det er ekstrakapasitet over hele landet på kort sikt.

Rapporten antyder med andre ord et visst innsparingspotensiale på kort sikt, men potensialet er usikkert. Gevinsten for den enkelte ut over mulighet til å komme tilbake i lønnet arbeid er ikke tallfestet.

I delprosjekt II er konklusjonen at selv om det er funnet en liten effekt i et fylke (Hordaland), viser forsøk med kjøp av helsetjenester for denne gruppen pasienter ingen effekt i forhold til sykmeldingslengde. Men pasientenes helsetilstand er rapportert bedret.

Det metodiske opplegget for delprosjekt II er ikke så stringent som delprosjekt I. Pasientene er ikke tilfeldig trukket, men selektert inn i prosjektene. Slutningene som trekkes derfra er derfor mindre sikre.

7.4.4 Vurderinger

Det har tidvis blusset opp en stor debatt om et opplegg der en prioriterer yrkesaktive i behandlingen. Eksempelvis kan nevnes at SV's representant i Finanskomiteen ved behandling av forslaget om en permanent ordning våren 1998 uttalte (Innst.S. nr. 252 for 1997-1998):

"Dette medlem vil påpeke at en bevisst og målrettet bruk av sykepenger knyttet til medisinsk behandling, kan bidra til å bedre behandlingskapasiteten, og dermed også redusere sykefraværet for de som er sykemeldt i påvente av behandling. Dette medlem vil imidlertid bemerke at det er en betenkelig etisk side ved kun å gi prioritet til de pasienter som er sykemeldt ved inntak til behandling gjennom en slik ordning, idet også andre kriterier enn om man er sykemeldt, ikke minst hver enkelts faktiske medisinske tilstand, må være avgjørende for hvem som får prioritet i helsekøen for behandling. Dette medlem vil derfor understreke at man ved denne typen ordninger må sikre at midlene blir brukt til en styrking av sykehusenes generelle behandlingskapasitet slik at dette kommer alle berørte pasienter til gode, og ikke kun de som er sykemeldt i påvente av behandling."

I Lønning II utvalgets innstilling (NOU 1997:18 ) sies det blant annet:

Utvalget er av den oppfatning at systematisk prioritering på gruppenivå etter produktivitetshensyn kan marginalisere dem som ikke har inntektsgivende arbeid, for eksempel husmødre, pensjonister, arbeidsløse, funksjonshemmede, studenter. Det kan gi uheldige og utilsiktede konsekvenser på lengre sikt, og det vil være i strid med det likeverdsprinsipp vi ønsker at det norske samfunn skal tuftes på. I en offentlig helsetjeneste må det være universell tilgang til de tjenester som tilbys.

Et mulig kriterium for om en bør gå inn for særlige tiltak for å behandle yrkesaktive sykmeldte er å vurdere om gevinstene samlet sett er større for de som tjener på ordningen enn tapene for de som eventuelt taper på ordningen. Det kan imidlertid være vanskelig å gjøre slike sammenveiinger. Et strengere krav er det såkalte Paretokriteriet som kun tilrår endringer som gjør at noen får det bedre uten at noen andre får det verre. 6 En kan da tenke seg at sykmeldte yrkesaktive får det bedre, uten at andre får det verre. En kan tenke seg at også ikke-yrkesaktive tjener på opplegget ved at:

  • de ordinære ventelistene blir redusert

  • innsparingene på sykepengeområdet kan brukes til å øke bevilgningene til helse,

  • redusere skattene for alle, eller eventuelt styrke andre offentlig budsjettområder enn helse som alle vil kunne ha utbytte av.

Det første sitatet ovenfor kan tolkes slik at alle må få et bedre helsetilbud. (Det er ikke nok at bare noen får det bedre.) Lønningutvalgets meget kortfattede vurdering kan tolkes som en frykt for at en på lengre sikt kan få uheldige konsekvenser ved et system som prioriterer behandling av sykmeldte. Kanskje kan resultatet være at noen ikke-sykmeldte pasienter får det verre. I tillegg kan argumentet tolkes å innebære at et likeverdsprinsipp innebærer at alle må omfattes av et forbedret tilbud. Et slik likhetssyn (som kan være symbolsk begrunnet) vil imidlertid innebære at en ikke kan akseptere et bedre tilbud for noen selv om ikke andre taper på det. Det kan også innebære at selv om at alle kan tjene på et særlig system for sykmeldte vil en ikke akseptere det hvis det innebærer større forbedringer for noen enn andre. Dette vil i så fall være en høy pris å betale for et sterkt likhetsprinsipp.

Et viktig spørsmål vil være å vurdere hvilke konsekvenser et utvidet ekstra tilbud for yrkesaktive vil ha for de som ikke er yrkesaktive. I den grad en reelt kan utnytte ekstrakapasitet, vil dette ikke medføre en dårligere situasjon for ikke yrkesaktive. I forsøket er det lagt opp til en slik forutsetning. Og vurderingen i NIBR- rapporten er at prosjektet har bidratt til økt kapasitet uten å skyve andre pasienter bakover i køen.

Det må likevel vurderes om en på en landsomfattende basis kan regne med ekstrakapasitet i alle fylkeskommuner. Selv om dette kan være mulig på kort sikt, vil en likevel kunne oppleve situasjoner der dette ikke kan realiseres. Den enkelte lege vil vanskelig kunne styres slik at hun ikke i enkelttilfeller velger å ta overtid i det opplegget som behandler yrkesaktive framfor overtid i sin ordinære arbeidssituasjon.

I en vurdering av opplegget med kjøp av helsetjenester er det grunn å følge opp slike spørsmål for å unngå at kjøp av helsetjenester medfører at tilbudet til andre pasientgrupper blir dårligere.

Det er to ytterligere forhold som det kan være verd å vurdere ved et fortsatt opplegg for kjøp av helsetjenester i trygdeetatens regi.

Tilpasninger fra legene: Rapporten sier at det kan være grunn til å følge utviklingen mht sykmelding nøye. Leger kan se seg tjent med å sykmelde folk for å få dem fortere fram i køen via trygdepenger. Det kan i verste fall resultere i flere sykmeldinger og økte sykepengeutgifter. 7Tilpasninger fra fylkeskommunene: En mulig uheldig tilpasning er at fylkeskommunene kan nedprioritere behandlingen av yrkesaktive i og med at trygdeetaten vil sørge for tilstrekkelig ressurser til å finansiere behandling for disse. Trygdeetaten skal i prinsippet gi full kostnadsdekning for behandlingen, mens staten bare vil dekke 50 prosent av kostnadene for ordinær behandling (via finansieringsordningen ISF). 8

7.5 Yrkesrettet attføring

7.5.1 Ny ansvarsdeling

I Attføringsmeldinga (St.meld. nr. 39 (1991-92)) var det et overordnet mål at så få som mulig av den yrkesaktive delen av befolkningen skulle henvises til en varig trygd utenfor arbeidslivet. I den etterfølgende lovproposisjon, Ot.prp. nr. 58 (1992-93) heter det blant annet: »Den økte satsingen på attføringsfeltet vil føre til at flere gjennomgår yrkesrettet attføring og at færre går over på uførepensjon. En kan derfor forvente en viss økning i antallet attføringssaker som kommer til behandling i arbeidsmarkedsetaten.»

Det offentlige hjelpeapparatet skulle i følge attføringsmeldinga utformes på en måte som fremmer arbeidslinja, dvs. som trekker individene i retning av arbeidslivet framfor passive kontantutbetalinger. Som en følge av dette ble det fra 1994 gjort endringer i ansvarsdelingen mellom trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten. Målet med omorganiseringen var å skape større klarhet i ansvars- og oppgavefordelingen mellom trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten på attføringsområdet. Det ble vurdert som viktig at innsatsen overfor yrkeshemmede skal ligge hos den etat som har ansvar for den samlede arbeidsmarkedspolitikken og som har nær kontakt med arbeidsmarkedet og virksomhetene.

Trygdeetaten har etter ansvarsdelingen ansvar for tidlig intervensjon overfor sykmeldte med sikte på tilbakeføring til arbeid. Etaten skal være pådriver i forhold til yrkesrettet attføring og informere og veilede den enkelte stønadsmottaker om tiltak og rettigheter. Arbeidsmarkedsetaten skal på sin side ha ansvar for ytelser og tiltak under yrkesrettet attføring.

I dagens ansvarsdeling skal trygdeetaten foreta vurderingen om de medisinske vilkårene for yrkesmessig attføring er til stede. Arbeidsmarkedsetaten foretar den arbeidsmarkedsfaglige vurdering om attføring er nødvendig og hensiktsmessig og om den yrkeshemmede kan komme i høvelig arbeid gjennom attføringen. Den yrkeshemmede selv skal være med på å legge en plan for gjennomføringen av attføringsopplegget. Det legges i arbeidsmarkedsetaten vekt på en aktiv brukerrolle hvor den enkelte arbeidssøker tar ansvar og medvirker i sin egen attføringsprosess.

7.5.2 Erfaringer med attføringsreformen

Gjennomføringen av attføringsreformen (ansvarsdelingen) har vært evaluert av NOVA (Hvinden m.fl.). Hovedinntrykket i evalueringen er at samarbeidet lokalt mellom arbeidsmarkedsetaten og trygdeetaten etter attføringsreformen fungerer tilfredsstillende. Etatene har institusjonalisert samarbeidet ved å etablere felles regler og rutiner for saksbehandling nedfelt i et felles rundskriv.

Likevel vil det forekomme tilfeller hvor etatene er uenige om hvorvidt det foreligger et uutnyttet potensiale for attføring som gir grunnlag for yrkesrettede tiltak eller ikke. Relativt mange avbryter attføringsopplegget. Mange av disse blir tilbakeført til trygdeetaten for vurdering med sikte på uførepensjon.

Det er blitt hevdet (av trygdeetaten) at »inngangsporten» til yrkesrettet attføring er for trang. Trygdeetaten ønsker at flere skal prøve attføring. Mens tallet på mottakere av sykdomsrelaterte trygdeytelsene (sykepenger, rehabiliteringspenger, uførepensjon) har økt sterkt de senere år, har tallet på registrerte yrkeshemmede i arbeidsmarkedsetaten som mottar attføringspenger holdt seg relativt konstant siden 1995. Antallet tilfeller som tilstås uførepensjon uten at det er prøvd attføring har økt.

At en begrenset andel forsøker yrkesrettet attføring, har vært forklart med at trygdeetaten tilpasser seg arbeidsmarkedsetatens vurdering av en persons attføringspotensiale og om yrkesrettet attføring anses som nødvendig og hensiktsmessig. I følge en nylig gjennomført undersøkelse er det imidlertid færre enn det en kunne forvente som befinner seg i gråsonen mellom de to etatene. Følgende saker defineres som gråsonesak ( Ford, utkast til rapport):

  • Potensielle attføringssaker som drøftes mellom etatene etter initiativ fra trygdeetaten, men hvor yrkesrettet attføring likevel ikke anbefales.

  • Saker som returneres fra arbeidsmarkedsetaten uten at yrkesrettet attføring er satt i gang.

Saksbehandlingsrundskrivet som er felles for begge etater har som mål å begrense såkalte gråsonesaker. I rundskrivet anbefales det at etatene tar kontakt med hverandre før vanskelige saker blir overført. Dette gjelder også for eventuell tilbakeføring til trygdeetaten ved avbrudd i attføringsopplegget.

Selv om andelen som utskrives til arbeid eller skolegang etter endt attføring har økt, må mange av de som forsøker yrkesrettet attføring avbryte attføringsopplegget av helsemessige og andre grunner. Mange sendes tilbake til trygdeetaten for vurdering av uførepensjon.

Tilbakeføring til trygdeetaten kan ha flere årsaker, blant annet er det en forutsetning for tildeling av uførepensjon at attføring skal være forsøkt. En må derfor regne med at en del vil bli sendt tilbake til trygdeetaten.

I følge Rehabiliteringsmeldinga (St.meld. nr. 21 (1998-99)) vil utfordringen i tiden framover være å minske tallet på uønskede tilbakeføringer. Det pekes videre på at grunnen til at så mange må avbryte yrkesrettet attføring kan ha sammenheng med sviktende mestring. Dette kan gjelde i forhold til arbeidslivet, men også på andre livsområder. For noen vil overgangen fra en passiv stønadssituasjon til et aktivt attføringsopplegg kunne bli for stort. Særlig for personer med svingende sykdomsbilde er det viktig at behandling/rehabilitering og yrkesrettede tiltak foregår parallelt. Problemet forsterkes i følge rehabiliteringsmeldinga fordi ulike etater og hjelpeinstanser ikke samarbeider godt nok og fordi en ofte mangler konkrete tilbud til den enkelte som kan bygge bru mellom behandlings-/ rehabiliteringsapparatet og arbeid.

Rehabiliteringsmeldinga legger til grunn at alle etater og instanser som er med i rehabiliteringsprosessen har ansvar for å motivere og forbedre den enkeltes mestringsevne, men at kommunene skal ha et særskilt ansvar for »brubyggingstiltak» mellom medisinsk rehabilitering og yrkesrettet attføring.

Det er særlig viktig at utvikling av tiltak og yrkesrettede handlingsplaner i arbeidsmarkedsetaten kan skje parallelt med annen rehabilitering. Ansvarsskillene mellom etatene kan ha ført til at yrkesrettet attføring først blir vurdert etter at den medisinske behandlingen har vært avsluttet. Arbeidsdirektoratet har imidlertid understreket i sitt programnotat for år 2000 at det er viktig å utvikle rutiner for samarbeid med den kommunale helse- og sosialtjenesten slik at personer med sammensatte behov gis et mer helhetlig og sammenhengende tilbud.

Det kan likevel reises spørsmål om det gripes inn for sent og at mange har gått for lenge på sykepenger/rehabiliteringspenger før de kommer til attføring. Jo lengre den enkelte har vært passiv og fokusert på sykdom, jo vanskeligere vil det være å motivere for tilbakeføring til arbeid. Det er også reist spørsmål om det fokuseres nok på mulighetene for bedriftsintern attføring. Den foreløpige NOVA-rapporten (Ford) viser at manglende forsøk på bedriftsintern attføring blir brukt som begrunnelse for tilbakeføring fra arbeidsmarkedsetaten til trygdeetaten.

7.5.3 Attføringstiltak

Arbeidsmarkedsetaten rår over et bredt spekter av tiltak.

Tabell 7.3 Yrkeshemmede fordelt på tiltak. 1998

Tiltakstype Antall deltakere
Skole 15 932
Arbeidsmarkedsopplæring (AMO) og praksisplass 1 108
Hospitering 4 435
Sysselsettingstilskudd i offentlig virksomhet 1 871
Arbeidstreningsgrupper 264
Arbeidsmarkedsbedrifter 1) 5 489
Arbeid med bistand 957
Integreringstilskudd 506
Arbeidsforberedende trening 951
Lønnstilskudd 1 671
Arbeidssamvirke 3) 5 706
Varig vernet arbeid i offentlig sektor 3) 204
Bedriftsintern attføring 731
Spesielle attføringstiltak 2) 1 189
Egen virksomhet 89
I alt 41 103

1) Fase 3 i arbeidsmarkedsbedriftene er varig sysselsetting. Omfattet ca. 1 900 personer i 1998.

2) Dette er primært støtte til livsopphold.

3) I hovedsak vernet varig sysselsetting ?

Kilde: Arbeidsdirektoratets årsmelding for 1998

Bevilgningen til de spesielle arbeidsmarkedstiltakene for yrkeshemmede er rammestyrt, mens folketrygdens stønadsordninger, inkludert attføringspenger, er basert på overslagsbevilgninger. Ytelser fra folketrygden under yrkesrett attføring (attføringspenger) er rettighetsstyrt. I 1999 var det i gjennomsnitt 20 000 personer på rammestyrte attføringstiltak hvor siktemålet er tilbakeføring til arbeid. Mange av disse mottar attføringsytelser eller har rett til slike ytelser, men har gått over på tiltak med lønn. Tiltak som finansieres av folketrygden omfatter vel halvparten av tiltakene for yrkeshemmede. I 1999 var vel 22 000 personer på disse tiltakene. Skolegang med attføringspenger er det hyppigst brukte attføringstiltaket og omfattet om lag 18 000 personer i 1999.

Det er en målsetting for attføringsarbeidet at flest mulig som avslutter yrkesrettet attføring skal gå ut i ordinært lønnsarbeid. Målet er at minst halvparten skal gå til aktive løsninger, dvs. direkte ut i arbeid eller skolegang eller være registrert som ordinære arbeidssøkere.

Det legges i arbeidsmarkedsetaten vekt på en aktiv brukerrolle hvor den enkelte yrkeshemmede arbeidssøker må ta ansvar og medvirke i sin egen attføringsprosess (aktørmodellen). Det er imidlertid blitt vist til at dette er en modell som er best tilpasset de ressurssterke (Jessen,1997).

Det er også blitt hevdet at arbeidsmarkedsetatens krav til resultatoppnåelse, hvor minst 50 prosent av alle yrkeshemmede skal over i aktive løsninger etter gjennomført attføring, påvirker rekrutteringen til yrkesrettet attføring i retning av at bare de best fungerende velges ut, og at kravene ikke er tilstrekkelig tilpasset yrkeshemmede med lav motivasjon og liten tro på egen arbeidsevne. Samtidig er det kommet kritiske merknader fra andre hold om at resultatoppnåelsen ikke er god nok. Andelen som har avsluttet yrkesrettet attføring og som er uførepensjonert ett år etter, har økt fra 1994 til 1997 med 6 prosentpoeng. Dette indikerer ikke at arbeidsmarkedsetatens krav om resultatoppnåelse og aktive løsninger har påvirket rekrutteringen av yrkeshemmede i retning av at bare de best fungerende velges ut. Innenfor tiltaksstrukturen er det tiltakene for de svakeste som er blitt styrket de siste årene.

7.5.4 Bedriftsintern attføring (BIA) og Arbeidslivstjenesten (ALT)

Forebyggende virksomhet for å redusere fravær og frafall av egne ansatte er arbeidsgivers ansvar og skal i hovedsak foregå lokalt i bedriftene uten offentlig bistand arbeidsmiljøloven med tilhørende forskrifter. Arbeidsmarkedsmyndighetenes tjenester og tiltak på dette området som Bedriftsintern attføring (BIA) og Arbeidslivstjenesten (ALT) spiller kun en supplerende rolle.

Bedriftsrettet attføring i regi av arbeidsmarkedsetaten er et individrettet tiltak og kan settes igang der behovet for omstilling, opplæring eller annen attføring er større enn det som kan ivaretas gjennom aktiv sykmelding. Rekruttering til tiltaket kan f.eks skje gjennom kontakten med trygdekontorene, gjennom arbeidskontorenes kontakt med bedriftene og gjennom kontakt med og informasjon fra ALT. Arbeidskontoret gir veiledningsbistand og eventuelt økonomisk bistand i form av driftstilskudd og lønnstilskudd per arbeidstaker i enkeltsaker. Lønnsrefusjon kan gis i inntil ett år ( 50 prosent refusjon i seks måneder, eventuelt 40 prosent i ytterligere 6 måneder). Tildeling av støtte skjer på grunnlag av den enkelte arbeidstakers handlingsplan for attføring. Det ble innført nytt regelverk ved årsskiftet 1998/1999, hvor det tidligere kravet om mønsteravtale, som favoriserte større bedrifter, ble avskaffet for også å kunne nå små og mellomstore bedrifter uten mønsteravtale. I 1999 har det vært omlag 700 tiltaksplasser i snitt.

Tiltaksnivået gjenspeiler at ansvaret for bedriftsinternt attføringsarbeid er tillagt arbeidsgiver og en bevisst vridning i retning av å tilby bedriftene faglig bistand og vegledning framfor rene økonomiske ordninger.

Arbeidslivstjenesten (ALT) ble opprettet i 1994 som ledd i satsingen på forebyggende arbeid og vegledningsbistand til bedriftene. Tjenesten ble lagt til arbeidsmarkedsetaten og er underlagt fylkesarbeidskontoret. For 1999 var tjenesten planlagt med rundt 100 årsverk.

ALT skal motvirke fravær og frafall i bedriftene. Tjenesten er en gratis informasjons-, råd- og veiledningstjeneste som gir bedriftene systemrettet bistand, slik at bedriften får økt kompetanse i å utvikle metoder og rutiner for bedriftsinternt attførings- og sykefraværsarbeid. Samarbeidet mellom ALT og bedrift er basert på frivillighet. Å arbeide på system-, og ikke individnivå betyr at det er bedriften, ikke den enkelte arbeidstaker, som er målgruppen for arbeidet. Arbeidet forankres hos ledelsen. Det er bedriften, eller partene i bedriften, som skal støttes og veiledes i organisering og utvikling av et eget, varig, ivaretaende bedriftsinternt forebyggende system. Tjenesten skal også gi informasjon om offentlige tilbud innenfor forebyggende arbeid, og bidra til bedre samordning av offentlige etaters innsats. Tjenesten har ingen kontrollfunksjon eller sanksjonsmulighet. ALT skal i prinsippet være tilgjengelige for alle bedrifter. I retningslinjene for tjenesten er det lagt vekt på at innsatsen særlig skal rettes mot små og mellomstore bedrifter.

ALTs ansatte har utdanning på universitets- og høyskolenivå og en tverrfaglig bakgrunn med hovedvekt på fag som psykologi, sosiologi, pedagogikk og økonomi. ALT har ingen medisinsk kompetanse.

Ordningen er evaluert av SINTEF IFIM (1999). Oppsummeringsvis sier evalueringen at ALT gir god effekt i bedriftene som får bistand. En viktig årsak til at ALT oppnår gode resultater er at ALT arbeider på frivillig basis og derfor lett får bedrifter som «bryr seg» og som i utgangspunktet har gode HMS- ressurser, dvs bedrifter med verneombud, tillitsvalgte, og lignende. Forskerne peker på at det er et dilemma for ALT at den når få bedrifter i det konsulentorienterte arbeidet og at det er behov for avklaring når det gjelder samarbeid og samordning mellom de ulike aktørene lokalt.

7.6 Erfaringer fra forsøk

7.6.1 Trygd og rehabiliteringsprogrammet

Forsøksprogrammet Trygd og rehabilitering har hatt som mål å finne fram til metoder for vellykket rehabilitering av personer med smertefulle og funksjonshemmende tilstander i muskel- og skjelettsystemet. Sosial- og helsedepartementet har finansiert programmet som har hatt en kostnadsramme på om lag 70 mill. kroner i perioden 1992-97. Midlene er brukt til å planlegge, etablere, gjennomføre og evaluere i alt 30 prosjekter.

Prosjektene er blitt evaluert på 3 nivåer, internt, eksternt og en overordnet felles evaluering av programmet.

Programmet har hatt følgende målsetting:

  • Bedre livskvalitet for brukerne

  • Bedre, mer relevant og lettere tilgjengelig tjenestetilbud

  • Reduksjon i sykmeldinger på grunn av muskel- og skjelettlidelse og reduserte sykepengeutbetalinger for trygden

  • Reduksjon i tallet på uførepensjonister med muskel- og skjelettlidelser

Prosjektene har hatt ulik utforming og innhold. Noen prosjekter har vært handlingsrettet, andre har lagt vekt på utvikling av nye organisasjonsformer og bedre koordinering og samarbeid omkring ulike hjelpetiltak. I en del av prosjektene ble det gitt et omfattende tilbud som inkluderte ulike former for fysisk trening, informasjon og tiltak for å styrke selvtillit og motivasjon. Siktemålet med alle prosjektene har vært aktiv deltaking hos brukerne.

Erfaringene fra prosjektene er at brukerne er fornøyde. De opplevde bedre livskvalitet, selvtillit og subjektiv mestringsevne. Resultatene er derimot mindre gode når det gjelder målbare faktorer som reduserte trygdeutbetalinger, tilbakeføring til arbeid og bedre fysisk funksjonsnivå. Det var ingen sammenheng mellom opplevd bedre livskvalitet og raskere tilbakeføring til arbeid. Det er imidlertid mulig at de prosjekter som har lagt vekt på mestring, trening og økt selvtillit vil kunne gi yrkeseffekter på lengre sikt.

Prosjektene har i stor grad medvirket til et mer relevant og lettere tjenestetilbud til brukerne. Programmet har imidlertid bare i liten grad medvirket til at det etablerte hjelpeapparatet er blitt endret.

Evalueringsrapporten gir grunnlag for å konkludere med at programmet ikke maktet å identifisere en enkelt behandlings- og/eller rehabiliteringsmetode med vesentlige medisinske eller økonomiske effekter. Programmet viste at mangel på kunnskap ikke uten videre kan erstattes med et bredspektret tilbud. Muskel- og skjelettplagene er mange og sammensatte. For å lykkes er det ofte nødvendig å tilpasse tiltakene til situasjonen og den enkeltes forutsetninger.

En svakhet ved forsøksprogrammet er at en ikke har hatt en systematisk tilnærming til arbeidslivet. I enkelte prosjekter ble det likevel oppnådd relativt gode resultater når det gjelder deltaking i arbeid. Pasienter som fikk et omfattende tilbud ved smerteklinikken ved Aker sykehus hadde f.eks 34 prosent mindre sykefravær enn pasientene i en kontrollgruppe. Bergensprosjektet »aktiv oppfølging» er et annet eksempel hvor målrettede tiltak medvirket til at de som var med i forsøket kom raskere tilbake i arbeid.

7.6.1.1 Bergensprosjektene »Tilbake til jobb» og »Aktiv oppfølging»

Som en del av Trygd og Rehabiliteringsprogrammet ble det i 1993 satt i gang et prosjekt i Bergen »Bergenprosjektet – tilbake på jobb» hvor siktemålet var å prøve ut nye former for utredning, behandling og trening for å få sykmeldte tilbake i jobb. Behandlingsopplegget var tidligere prøvd ut i Sverige. Målgruppen var langtidssykmeldte (over 8 uker) med muskel- og skjelettlidelser og andre smertetilstander som hadde et arbeidsforhold å gå tilbake til.

Forsøksprosjektet ble gjennomført som en kontrollert studie. Trygdekontorene i Bergen + 5 omegnskommuner deltok i forsøket. Utvelging av deltakere foregikk ved det sentrale trygdekontoret i Bergen. Alle deltakerne gikk gjennom en test ved Fysioterapihøgskolen og ble deretter delt inn i behandlingsgruppe og kontrollgruppe. Det videre behandlingsopplegget foregikk ved den private rehabiliteringsinstitusjonen Helseinvest AS, mens kontrollgruppen ble sendt tilbake til sin primærlege.

Helseinvest, som senere er overtatt av Bergen kommune og nå heter Rehabiliteringsklinikken, hadde en tverrfaglig bemanning: spesialist i nevrologi, spesialist i allmennmedisin, psykolog, fysioterapeuter og sykepleiere. Personene i behandlingsgruppen fikk et individuelt tilpasset program 7 timer per dag i én måned i form av kognitiv intervensjon, fysikalsk opptrening og trening i kroppsbevissthet. Det ble gitt undervisning for å motivere til endrede livsvaner og ta ansvar for egenhelse. Helseinvest samarbeidet med bedriftshelsetjenesten, trygdekontor og arbeidskontor. Gruppen ble fulgt opp 2, 6 og 10 måneder etter den første behandlingsmåneden. Alle som deltok i prosjektet ( behandlingsgruppe + kontrollgruppe) ble testet på nytt ved Fysioterapiskolen etter ett år.

Evalueringen viser at statistisk sett har ikke prosjektet medført at behandlingsgruppen kommer raskere tilbake i jobb enn kontrollgruppen. De som har vært igjennom behandlingsopplegget rapporterer imidlertid om bedre subjektiv helse, mindre smerter, økt trivsel og økt fysisk aktivitet.

»Bergensprosjektet – aktiv oppfølging» er en videreføring av det opprinnelige prosjektet »Bergensprosjektet - tilbake på jobb». 657 personer deltok i dette prosjektet. Etter en screening undersøkelse bestående av spørreskjema og ulike fysioterapitester ble pasientene delt inn i tre grupper etter om de har god, middels god eller dårlige utsikter til å komme tilbake i arbeid. Pasientene ble deretter randomisert til tre ulike behandlingsopplegg:

  • lett behandling – sendt tilbake til primærlegen

  • middels behandling – fikk ny time for utredning ved klinikken og deretter individuell oppfølging etter 3, 6 og 10 måneder

  • tung behandling – behandlingsopplegg i fire uker og individuell oppfølging etter 3, 6 og 10 måneder

Forsøket er evaluert av Universitetet i Bergen, Institutt for biologisk og medisinsk psykologi og Senter for samfunnsforskning (SEFOS).

Resultatene fra dette prosjektet viser at det er best effekt av tung behandling til pasienter som etter screeningen hadde en dårlig prognose. De »tunge» pasientene må ha »tung» behandling for å øke sannsynligheten for å komme tilbake i arbeid. Det gir ingen effekt (statistisk) når pasientene med dårligst prognose får middels eller lett behandling.

Pasienter med middels og dårlig prognose har klar signifikant effekt av både middels og tung behandling, mens pasienter som ble antatt å ha en god prognose ikke hadde noen positiv effekt av å få behandling ved klinikken med hensyn til å komme tilbake i arbeid. Menn i denne siste gruppa vender oftere tilbake til jobb enn kvinner, og pasienter med ryggdiagnoser har større sannsynlighet for å komme tilbake i arbeid enn andre muskel- og skjelettdiagnoser.

Screeningundersøkelser for å identifisere pasienter som har nytte av mer omfattende behandling blir vurdert som svært nyttig. Evalueringsrapporten konkluderer med at det bør være mulig å implementere et slikt system i allmennpraksis. Det antas at årsaken til at intervensjonen i »Aktiv oppfølging» førte til at flere kom tilbake i arbeid, mens prosjektet »Tilbake på jobb» ikke kunne dokumentere en slik effekt, skyldes at en gjennom screeningundersøkelsen kunne gi »rett behandling til rett pasient». En differensiert tverrfaglig behandlingsmodell vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt i form av redusert sykefravær for personer med dårlig og middels god prognose.

7.6.2 Forsøksvirksomhet i trygdeetaten - samarbeid mellom trygd og arbeidsliv for å forebygge og redusere sykefraværet

Sosial- og helsedepartementet har siden 1994 avsatt midler (10 mill kroner per år) til forsøksvirksomhet hvor trygdeetaten i samarbeid med partene i arbeidslivet har fått midler til å sette i gang tiltak på arbeidsplassen for å forebygge og redusere sykefravær.

Sosial- og helsedepartementet har overordnet ansvar. E n gruppe bestående av representanter fra Landsorganisasjonen, Næringslivets Hovedorganisasjon, Kommunenes sentralforbund, Finansdepartementet, Kommunal- og arbeidsdepartementet, Arbeidsdirektoratet, Direktoratet for Arbeidstilsynet og Rikstrygdeverket vurderer søknadene og gir sin anbefaling til Sosial- og helsedepartementet når det gjelder tildeling av midler.

Forsøksprogrammets overordnede målsetting har vært:

  • Bedre livskvalitet ved å legge til rette for at brukeren så langt det er mulig og hensiktsmessig fortsatt kan være i aktivitet og i arbeid

  • Helhetlig og samordnet rehabiliterings- og attføringstilbud som er forankret i vedkommendes arbeidssituasjon

  • Utprøve nye samarbeidsmodeller

  • Forebygging av sykefravær

  • Reduksjon i sykefravær

Det har vært et delmål på systemnivå at programmet skulle øke kompetansen om utviklingsarbeid i trygdeetaten. Rikstrygdeverket ble gitt ansvaret for iverksettingen av programmet og har hatt ansvar for koordinering og oppfølging.

Det har vært en forutsetning at prosjektene skal være forankret på arbeidsplassen og ønske om at arbeidslivets parter skal være aktivt med i prosjektutformingen og delta i prosjektene. Mange typer av arbeidsplasser har vært involvert, særlig i kommunal og fylkeskommunal virksomhet. Det har også vært prosjekter i private virksomheter, for eksempel i fiskeribedrifter, næringsmiddelindustri, skipsverft, transport, og slakteri.

Målgruppen har primært vært personer med arbeidsrelaterte lidelser og sykdomstilstander, med særlig vekt på personer med muskel- og skjelettlidelser eller andre kroniske smertetilstander, og som er i et arbeidsforhold.

Det er tildelt midler til 49 prosjekter siden 1994. Prosjektene er forskjellige med hensyn til utforming og innhold. Flere prosjekter kombinerer flere ideer og innfallsvinkler.

Det kan pekes på fire hovedområder:

  • forebygging

  • oppfølging av sykmeldte

  • sosial og medisinsk rehabilitering

  • reaktivisering av unge uføre

Prosjekter rettet mot forebygging er av to typer. Det er dels prosjekter som retter seg mot trening, dels prosjekter som retter seg mot arbeidsmiljø og tilrettelegging.

På området oppfølging av sykmeldte er det prosjekter i virksomhetene som arbeider med oppfølging på arbeidsplassen og mer frittstående prosjekter. Det er også prosjekter som er forankret i trygdeetaten hvor trygdeetatens arbeid rettet mot arbeidsgiver er hovedtema. Andre prosjekter har vært rettet mot metodeutvikling i trygdekontorene. Innen sosial- og medisinsk rehabilitering dreier det seg om ulike problemstillinger, som oppfølging i overgangen fra rehabilitering til arbeid. Reaktivisering av unge uføretrygdede handler om kombinasjoner av kurs og arbeidstrening og arbeidsutprøving.

Programevalueringen bygger på 28 prosjekter avsluttet innen 31. desember 1999 og er evaluert av Norges Byggforskningsinstitutt. Evalueringen omfatter både erfaringer og resultater fra prosjektene og fra iverksettingen av prosjekter og program. Det var gitt i evalueringsoppdraget at evalueringen skulle tilpasses de iverksatte prosjektene. Bak opprettelsen av programmet lå også en antakelse om dårlig samordning av rehabilitering- og attføring, i hjelpeapparatet og mellom hjelpeapparatet og virksomhetene. Mange prosjekter arbeidet ut fra liknende perspektiver, og der prosjektets handlinger var knyttet til hjelp og koordinering i oppfølgingsarbeidet. Slike tiltak vil kunne ha en indirekte effekt på for eksempel lengden av det enkelte sykefravær, men det er i mange tilfeller vanskelig å måle effekter på sykefravær. Dette har også vært problematisk når siste måletidspunket ligger tett opp til prosjektavslutingen.

For mange av prosjektene var ikke effekter på sykefraværsmål det eneste suksesskriteriet. I mange prosjekter var det viktig å prøve ut og evaluere samarbeidet mellom etater eller mellom det offentlige hjelpeapparat og virksomhetene for å finne fram til nye metoder og tilnærminger i oppfølgingsarbeidet.

Sykefravær, arbeidsmiljø og trening

Evalueringen finner tre sykefraværsprosjekter som kan sannsynliggjøre effekter i form av lavere sykefravær. To av disse er prosjekter i offentlig virksomhet (kommune og fylkeskommunal virksomhet), med vekt på arbeidsmiljøtilnæring og oppfølging av sykmeldte. Det tredje er et regionalt trygdeprosjekt som kombinerte oppfølging mot arbeidsgiver med metodeutvikling i trygdekontor. Resultatene er i tråd med evalueringen av sykefraværsprosjektene i regi av LO- NHO som viste at de bedriftene som satset bredt, på arbeidsmiljøutvikling, tiltak rettet mot risikogrupper og tiltak mot langtidssykmeldte fikk reduksjon i sykefraværet.

Videre fant evalueringen effekter på sykefraværet i tre treningsprosjekter. En fant en reduksjon i fraværet for grupper som har trent regelmessig. Reduksjonen i sykefraværet var ikke generell, men syntes å komme som en reduksjon i den delen av sykefraværet som skyldes belastningslidelser. For å få denne effekten, måtte deltakerne trene i 3 - 4 måneder, med to økter i uken i løpet av det året sykefraværet måles. I ett av disse prosjektene var trening lagt til arbeidstiden.

Det er rimelig å tenke seg at effekten avtar når treningen opphører. Problemet ligger i om treningen vil fortsette og hvordan en skal få folk til å fortsette å trene for å vedlikeholde den effekten som trening gir. To av prosjektene har fått folk til å trene som en del av intervensjonen. Begge disse prosjektene arbeidet ut fra mer omfattende endringsstrategier, der det å trene inngikk i endringer knyttet til livsstil og arbeid.

Modeller for oppfølging av sykmeldte

Når det gjelder oppfølging av sykmeldte, deler evalueringen forsøkene inn i tre modeller - Virksomhetsmodellen" og to ulike trygdekontormodeller. I "Virksomhetsmodellen" er det virksomheten som følger opp, iverksetter aktiv sykmelding og utreder sine sykmeldte fram til det tidspunkt da virksomheten har prøvd ut sine muligheter. Deretter kontaktes trygdeetaten med henvendelse om møte i basisgruppe. En viktig erfaring her var at trygdeetaten ikke svarte på henvendelser og at basismøtene kom langt ute i et sykefravær, etter ca ½ år.

I "Trygdekontor 1-modellen» er trygdekontoret eller prosjektet aktiv i å avklare den sykmeldtes situasjon, men med bedriften som arena og ramme. I denne modellen arbeider trygdeetaten på individnivå og systemnivå, sammen med andre hjelpere. I disse prosjektene var det trygdeetaten som kalte inn den sykmeldte og som tok kontakt med arbeidsgiver. Fokus lå på avklaring mellom individets yteevne og arbeidets krav og behov for eventuell tilrettelegging i arbeidssituasjonen. Forskjellen fra »virksomhetsmodellen» var at i denne trygdekontormodellen trekkes trygdeetaten og andre hjelpere tidligere inn og trekkes inn mot bedriften som arena. Prosjektene hadde positive erfaringer knyttet til samarbeid mellom flere offentlige etater og bedriftshelsetjenesten. I »Trygdekontor 2- modellen» var trygdekontorets hovedarbeid pasientnært og oppfølgingssamtalen med den sykmeldte ble det viktigste virkemiddelet eller metoden i arbeidet. Her møtte den sykmeldte en hjelper i trygdekontoret som lytter, veileder og rådgir. I denne modellen lå en tjeneste som mange etterspør og som mange var svært fornøyd med og ønsket videre oppfølging fra. Trygdeetaten prøver også å koordinere den sykmeldtes sak, ut fra handlingsplanen som redskap. Denne modellen er ikke fullt utprøvd i forsøkene. Det som mangler var trygdeetatens oppfølging av handlingsplanen. Et av prosjektene erfarte at den sykmeldte var en god informant, men at trygdekontoret i enkelte tilfeller fikk en annen forståelse av forholdene på arbeidsplassen ved å gå på arbeidsplassbesøk. Det synes å være lettere å klage på manglende fysisk tilrettelegging enn dårlig organisatorisk arbeidsmiljø. Prosjektet fant at trygdekontoret kan få et mer realistisk bilde av klientens problemer gjennom samtalen enn hva som framkommer gjennom legen s diagnose og (manglende) funksjonsbeskrivelse.

Aktiv sykmelding

Aktiv sykmelding var et mye brukt virkemiddel i prosjektene. Målet i flere av prosjektene har vært å få til økt bruk av aktiv sykmelding. I ett av prosjektene var initiativet lagt til legen. Denne strategien viste seg å være mislykket med hensyn til å iverksette aktiv sykmelding. Prosjektet fikk effekt i form av flere på aktiv sykmelding for målgruppen, men effekten måtte tilskrives andre aktørers handlinger. Et annet prosjekt tok legens manglende deltakelse som en forutsetning. Prosjektet/trygdekontorene tok over initiativet for å få i gang aktiv sykmelding som del av en aktiv oppfølgingsstrategi og lyktes med økt iverksetting av aktiv sykmelding. Prosjektene viste at det finnes flere veier å gå for å øke bruken av aktiv sykmelding.

Samarbeid med arbeidslivstjenesten

Prosjekterfaringene viser at Arbeidslivstjenesten kan være en god samarbeidspartner for trygdeetaten i sykefraværsarbeidet. Arbeidslivstjenesten skal arbeide på systemnivå i bedriftene, mens trygdeetatens arbeid hovedsakelig er klientrettet. Det betyr at partene utfyller hverandre. Arbeidslivstjenesten har kunnskap om arbeidslivet samfunnet og prosessrettet arbeid som trygdeetaten ofte mangler. Trygdeetaten har på sin side kunnskap om trygdelovgivningen og virkemidlene i sykefraværsarbeidet. Best erfaring har en der flere parter går samme ut mot bedriftene og tar bedriftenes behov og ikke egen ordninger som utgangspunkt for informasjon og samhandling. Det viser seg at det systemrettede arbeidet hele tiden må gjentas på grunn av utskifting i ulike posisjoner, både hos arbeidsgiver og i organisasjonene. En god strategi har vært å gi informasjon til bedriften via arbeidsmiljøutvalget og å gå stadig nye "runder".

Unge uføre i arbeid

I tre av prosjektene har målet vært å få unge uførepensjonister i arbeid. 29 kvinner og 12 menn ble forsøkt reaktivisert. Gjennomsnittsalderen var ca 40 år. Disse hadde i gjennomsnitt vært mottakere av uførepensjon 10 år. Forsøkene viser at det er lang vei å gå for å få unge uføretrygdede tilbake i arbeid. Et hovedproblem var å finne fram til de som det var aktuelt å reaktivisere. Det viste seg at den beste rekrutteringsmåten var å bruke trygdekontorets kunnskaper ( i mindre kontorer), å avertere eller på andre måter markedsføre et spesielt tilbudet. Det var vanskelig å treffe målgruppen gjennom å gå ut fra bestemte diagnoser. Når det gjelder reaktiveringstilbudet fant en at kursdeltakere fungerte godt i alle prosjekter med en blanding av lett motivasjon, trening og informasjon. Arbeidstrening fungerte best i vanlige bedrifter, men det forutsatte god informasjon til de ansatte. Det forutsetter imidlertid mye personlig oppfølging. Det ble pekt på at overgangen fra tiltak i trygdeetatens regi til overføring til arbeidsmarkedsetaten var vanskelig fordi arbeidsmarkedsetaten ikke prioriterte eller ønsket å gi spesiell oppfølging til denne gruppen.

7.6.3 Sykefraværsprosjektene i staten

Arbeids- og administrasjonsdepartementet tok i 1997 initiativ overfor arbeidsgiverne i statlig sektor til å etablere fraværsforebyggende prosjekter. Det ble bevilget 5 mill. kroner for henholdsvis 1998 og 1999 til prosjektet »Fraværsforebygging i staten» over Sosial- og helsedepartementets budsjett. Fem statlige virksomheter ble valgt ut på bakgrunn av høyt sykefravær og omstilling. Siktemålet var å bedre arbeidsmiljøet og senke det arbeidsrelaterte fraværet. Arbeids- og administrasjonsdepartementet har koordinert sykefraværsprosjektet, som har pågått siden 1998.

Prosjektene til de fem virksomhetene har hatt varierte og ulike tilnærminger til problemstillingen. Tiltakene har variert fra lederopplæring i HMS og oppfølging av fravær, fraværskartlegging og arbeidsmiljøundersøkelse, dialogkonferanse og brobyggersamlinger, opplæring i arbeidsmetodikk og ergonomi, utprøving av nye tekniske hjelpemidler, fysisk trening for å forebygge belastningskader og til arrangering av sammenkomster for langtidssykmeldte.

Prosjektet fases ut ved utgangen av 1999, og perioden med økonomisk støtte er da over. Flere av virksomhetene har imidlertid signalisert at de vil videreføre prosjektene ut over prosjektperioden for egen regning. Evaluering vil foreligge høsten 2000.

7.6.4 Forsøk med utvidet egenmelding

Det har vært gjennomført flere forsøk med utvidet adgang til å bruke egenmelding. Noen av forsøkene er ikke avsluttet. Når adgangen til å bruke egenmelding begrenses til arbeidsgiverperioden har det ikke vært behov for regelendringer. Resultatene av forsøkene varierer. Det er vanskelig å trekke generelle konklusjoner på grunnlag av forsøkene.

Trondheim kommune

I Trondheim kommune har en del av arbeidstakerne som ledd i et større prosjekt om «Bedre arbeidsmiljø - redusert fravær» hatt anledning til å bruke egenmelding i 5 dager. Forsøket startet opp i 1993 og ble evaluert og avsluttet i 1994. Forsøket med utvidet bruk av egenmelding er senere videreført og er nå etablert som en permanent ordning for alle arbeidstakere. Målet har vært å motivere til et forpliktende samarbeid mellom arbeidstaker og arbeidsgiver, i den hensikt å forebygge sykefravær.

I et ettårig delprosjekt som omfattet ansatte i helse- og sosialsektoren i to av kommunens distrikter har SINTEF vært involvert. Det ene distriktskontoret utgjorde kontrollgruppe uten utvidet rett til egenmelding. Det var 165 ansatte i forsøksdistriktet og 100 ansatte i kontrolldistriktet.

I prosjektet ønsket en blant annet å studere følgende forhold:

  • Hvor mange brukte utvidet egenmelding (4-5 dager) ?

  • Ble ordningen misbrukt ?

  • Ble ordningen brukt av de med helseproblemer ?

  • Førte bruk av utvidet egenmelding til bedre helse ?

  • Førte egenmeldingsbruk til lavere sykefravær ?

I løpet av det året forsøket varte ble 4-5 dagers fravær brukt 52 ganger. Dette utgjorde 7,8 prosent av det totale antallet egenmeldinger. Det var relativt flere menn enn kvinner og flere eldre enn yngre som benyttet seg av ordningen.

Undersøkelsen konkluderer med at ordningen ikke ble misbrukt. En indikasjon på dette var at det var arbeidstakere med høyest lojalitet og tilhørighet og med stort ansvar for jobb og medarbeidere som benyttet muligheten til å ta ut slikt fravær. Det antydes at ansatte på lavere nivåer følte et sterkt nærværspress både fra klienter og medarbeidere og hadde større problemer med å være borte fra jobben.

Når det gjelder helseproblemer var forkjølelse/influensa hyppigste årsak til fravær blant de som hadde mulighet for utvidet egenmelding. Det var ingen overvekt av personer med muskel- og skjelettplager, men det antydes at personer med slike plager og som har benyttet ordningen er blitt bedre.

Egenmeldt fravær økte i prosjektperioden, mens langtidsfraværet gikk ned. Dette gjaldt både i forsøksdistriktet og kontrolldistriktet. SINTEF mener at dette kan tolkes dithen at ved å ta ut mer korttidsfravær vil dette kunne forebygge lengre fravær. Etter avsluttet forsøksperiode steg imidlertid langtidsfraværet til samme nivå som før forsøket startet, mens egenmeldt fravær fortsatt var på et høyere nivå. Dette kan være en indikasjon på at de ansatte synes det er lettere å ta ut egenmelding ved sykdom, men det må også tas i betraktning at det generelt i hele landet var en økning i sykefraværet i perioden.

SINTEF stiller seg svært positive til tiltaket, men konkluderer blant annet med at før det settes i gang lignende forsøk er det behov for gode kunnskaper om kulturelle og organisatorisk forhold på arbeidsplassen og hva en forventer av omleggingen.

Forsøk i forbrukersamvirke

Det er for tiden i gang et forsøk i Forbrukersamvirke med en bonusordning for arbeidstakere med lavt sykefravær og utprøving av utvidet egenmelding. Prosjektet er utformet som et eksperiment. Det er satt i gang forsøk i noen butikker, mens andre butikker fungerer som kontrollgrupper. Tre bedrifter er med i forsøket. Forbrukersamvirket Øst, Orkla samvirkelag og Hurum og Røyken samvirkelag. FAFO er engasjert for å prøve ut tiltakene og evaluere prosjektet.

Antallet kalenderdager med egenmelding er utvidet fra tre til seks dager, og antallet mulige egenmeldte sykefravær i løpet av ett år er utvidet fra fire til seks ganger. Det er et øvre tak på antallet mulige egenmeldte sykefraværsdager på 24 dager.

Bonusordningen er utformet som en blanding av kollektiv og individuell premiering av redusert sykefravær. Det en bedrift sparer i form av redusert sykefravær (inntil 14 dager) i ett kvartal sammenliknes med tilsvarende kvartal året før og deles likt mellom bedriften og de ansatte. De ansatte får alle del i gevinsten, men den fordeles etter hvor mye en har vært på jobb i perioden.

En kombinasjon av bonus og egenmelding kan tenkes å gi en samspilleffekt, dvs at det ene tiltaket virker bedre dersom det andre tiltaket også iverksettes. Det blir viktig å kunne identifisere slike samspilleffekter.

Forsøkene ble satt i gang i perioden 1. april–1. oktober 1998 og skal gå over en periode på to år. De ansatte fylte ut et spørreskjema før oppstart om arbeidsmiljø, sykefravær m.v. Det vil bli sendt et nytt spørreskjema etter ett/ ett og et halvt år for å få mer informasjon om hvordan tiltakene virker og hvilke »mekanismer» som eventuelt gir lavere sykefravær.

Forsøk ved Elcem

Ved Elkem Fiskaa Silicon innførte en 1. februar 1998 et nytt egenmeldingssystem der de ansatte kan bruke 12 egenmeldingsdager i løpet av ett år. Det er foretatt evaluering etter ett års forsøk.

Motivet for tiltaket/forsøket har vært:

  • Å øke egenkontroll og ansvar. Dette anses som positivt og vil øke trivselen.

  • Redusere sykmelding fra lege som ofte avsluttes søndag.

  • Redusere uttak av »tredagers fri».

Generelt var det en økning i sykefraværet i denne delen av bedriften i 1998 med 1,6 prosent Antallet tilfeller med egenmelding økte fra 165 tilfeller i 1997 til 263 tilfeller i 1998. Antallet fraværsdager har imidlertid gått noe ned (fra 424 til 420). Antallet egenmeldingsdager per tilfelle var i 1998 1,6 dager mot 2,6 dager året før. Det antas at det er greiere å ta egenmelding på én dag. Det er også registrert færre sykmeldinger fra lege ved korte fravær. Når det gjelder sykmeldinger for 1-16 dager økte disse med 0,5 dager per tilfelle. Resultatene viser også at svært få har tatt ut »forlenget» egenmelding. Det er kun 3 egenmeldinger på 4 dager og ingen lengre.

Evalueringen konkluderer med at:

  • Forsøket har flere effekter og kanskje noen annerledes enn forventet

  • Egenmeldingsmengden er uendret eller litt redusert

  • Egenmeldingslengden er blitt kortere. Flere bruker egenmelding i stedet for å gå til lege.

    Behovet for lengre egenmeldinger er lite, og faren for lange udokumenterte fravær er minimal.

  • HMS og personalavdelingene mener ordningen bør videreføres og innføres på hele Fiskaa-området.

  • Søgne kommune vil sette i gang et tilsvarende prosjekt blant sine ansatte.

Andre forsøk

I arbeidsmarkedsetaten i Østfold er det gitt adgang til utvidet bruk av egenmelding som ledd i sykefraværsprosjektet i Staten. Nedre Eiker kommune har fra 1. april 1998 hatt forsøk med utvidet bruk av egenmeldingsperiode, inntil 5 dager, innen pleie- og omsorgstjenesten. I skoleverket og i barnehagetjenesten har de ansatte hatt 3 dagers egenmelding, men med ubegrenset antall per år.

7.7 Reaktivisering av uførepensjonister

Etter forslag i Attføringsmeldinga ble det med virkning fra 1. januar 1993 gjort en tilføyelse i folketrygdlovens § 8-5 som innebar en utvidelse og presisering av adgangen til å ta uførepensjonssaker opp til etterprøving. Målet var å gi uførepensjonister bedre muligheter for tilbakeføring til arbeidslivet. En antok at muligheten for reaktivisering av uførepensjonister kunne bli større med et styrket attføringsapparat hvor arbeidsmarkedsetaten hadde et helhetlig ansvar for attførings- og arbeidstilbudene.

Rikstrygdeverket ble pålagt å utarbeide nærmere retningslinjer for oppfølging av personer som var tilstått uførepensjon. Rikstrygdeverket la til grunn at tiltaket skulle utformes som et frivillig tilbud til uførepensjonister som ønsket å forsøke seg i arbeid eller arbeidstrening. En antok at det ikke var hensiktsmessig å rette tilbudet til alle uførepensjonistene, men at tilbudet skulle rettes til dem som hadde størst mulighet for å komme tilbake i arbeid helt eller delvis.

Reaktiviseringsarbeidet var avhengig av et tett samarbeid med arbeidsmarkedsetaten. Det var forutsatt at trygdeetatens rådgivende leger skulle ta del i arbeidet. Trygdeetaten ble tilført 40 nye stillinger til reaktiviseringsarbeidet. Disse ble fordelt mellom fylkene. Fylkene sto fritt når det gjaldt den praktiske utformingen av arbeidet. Rikstrygdeverket la opp til halvårige tilbakerapporteringer fra fylkene og en evaluering av ordningen etter en prøveperiode på 2 år.

I de fleste fylkene ble reaktiviseringsarbeidet integrert i trygdekontorenes løpende arbeidsoppgaver. I 8 av fylkene ble det iverksatt egne prosjekter. Resultatene av reaktiviseringsarbeidet var svært beskjedne og sto i følge fylkestrygdekontorene ikke i forhold til den innsatsen som var blitt lagt ned. Mange var i tvil om det var mulig å tilbakeføre uførepensjonister til yrkeslivet med de krav som stilles til yrkesutøvere og med det vanskelige arbeidsmarkedet en hadde på begynnelsen av 1990-tallet. Fylkene rapporterte om at det hadde vært vanskelig å opprette et nært samarbeid med arbeidsmarkedsetaten som ikke fant å kunne prioritere uførepensjonister som ønsket å komme tilbake i arbeid. Flere av fylkestrygdekontorene stilte seg tvilende til om dette var oppgaver som trygdeetaten burde prioritere.

Rikstrygdeverket konkluderte i sin vurdering av evalueringsrapporten at så få kom tilbake i arbeid blant annet skyldes at ordningen ble etablert på et tidspunkt som var lite gunstig fordi det falt sammen med gjennomføringen av attføringsreformen og i en periode med relativt høy arbeidsledighet. I følge Rikstrygdeverkets vurdering av evalueringen er det mer hensiktsmessig å konsentrere innsatsen på andre prioriterte områder, f. eks. oppfølging av sykmeldte. Et oppsøkende reaktiviseringsarbeid kunne i følge Rikstrygdeverkets vurdering eventuelt videreføres i forbindelse med spesielle prosjekter eller tiltak.

I 1997 ble det foretatt flere endringer i regelverket for å stimulere uførepensjonister til å prøve seg i arbeid enten i kombinasjon med pensjon eller ved å gå inn og ut av arbeidslivet i perioder. Målet med lovendringene har vært å gjøre uførepensjonsordningen mer fleksibel. Regelendringene har gjort det lettere for uførepensjonister å prøve seg i arbeid, og det er blitt lettere å få tilbake uførepensjonen dersom arbeidsforsøk ikke lykkes.

Det er ikke foretatt noen samlet evaluering av regelendringene, og det er noe tidlig å si noe om erfaringene når det gjelder effekt på trygdeutbetalingene. Det synes som om ordningen med friinntekt på 1 G før uførepensjonen blir redusert er mest »populær». Ordningen med mulighet for å trappe opp arbeidsinnsatsen i kombinasjon med uføregrad lavere enn 50 prosent har vært lite benyttet. Det kan virke som om de fleste uførepensjonister, som har mulighet til å øke sin arbeidsinnsats, sørger for at inntekten ikke overstiger friinntektsgrensen på 1 G for å unngå at uførepensjonen blir redusert. Det vises til nærmere omtale og vurdering i kapittel 11.

I Utjamningsmeldinga (St.meld. nr. 50 (1998-99)) foreslås det at det videre arbeidet med reaktivisering av uførepensjonister skjer gjennom nettverksprosjekter etter en lignende modell som for enslige forsørgere. Det foreslås at det i første omgang settes iverk slike prosjekter i 3-4 fylker.

7.8 Oppsummering

Det er på 1990-tallet satt i verk ulike typer tiltak for å forebygge sykefravær og hindre varig «utstøting» fra arbeidslivet. Tiltakene har dels vært på systemnivå/bedriftsnivå, dels på individnivå.

Partene i arbeidslivet har hatt en sentral rolle i det sykefraværsforebyggende arbeidet. Avtalene som ble inngått mellom partene på begynnelsen av 1990- tallet omfattet alle sektorer. Det foreligger ikke dokumentasjon over omfanget av tiltak på bedrifts/virksomhetsnivå. Sykefraværet gikk ned på begynnelsen av 1990-tallet. Hvorvidt denne nedgangen har sammenheng med partenes engasjement er imidlertid ikke dokumentert.

Tiltak fra det offentliges side for å bedre arbeidsmiljøet og styrke HMS-arbeidet i bedriftene har foreløpig heller ikke hatt noen dokumentert effekt på sykefraværet. Om lag halvparten av virksomhetene utfører systematisk HMS arbeid, men fortsatt er dette mange steder bare en papireksersis. Bistand fra Arbeidslivstjenesten har gitt gode resultater i enkelte bedrifter, men det er bare et fåtall bedrifter som har fått slik bistand.

For å støtte opp om arbeidslinja er det gjort endringer i ansvars- og oppgave fordelingen mellom offentlige etater og gjort endringer i regelverket for å motivere personer som allerede er tilstått uførepensjon til å prøve seg i arbeid.

Trygdeetaten har på 1990-tallet fått et mer omfattende ansvar for oppfølging av sykmeldte og har fra 1993 hatt flere nye virkemidler i oppfølgingsarbeidet. Det har imidlertid tatt lang tid å etablere gode rutiner for individuell oppfølging. Det kan ikke dokumenteres noen effekt av trygdeetatens innsats i form av lavere sykefravær på nasjonalt nivå.

Satsing på yrkesrettet attføring i arbeidsmarkedsetaten, har ikke bidratt til å redusere uføretilgangen. Tallet på registrerte yrkeshemmede med attføringspenger har vært nokså konstant etter attføringsreformen i 1994.

Det er satset betydelige ressurser på forsøksvirksomhet for å forebygge sykefravær, bedre arbeidsmiljøet og finne fram til gode behandlings- og attføringstiltak. Erfaringene er varierende, men en mangler dokumentasjon på at forsøkene har ført til redusert fravær eller lavere uføretilgang enn det en ellers kunne forvente.

Når det gjelder regelendringer og tiltak som skal gjøre det lettere å kombinere arbeid og trygd, er det for tidlig å si noe om effekten av disse i form av økt yrkesaktivitet blant uførepensjonister.

Fotnoter

1.

Private virksomheter og kommunal sektor var pålagt å føre tilsvarende sykefraværsstatistikk

2.

Ventelistene ved sykehusene inneholder ifølge Sintefrapport »Helsekøer og sykefravær Forprosjektrapport» normalt ikke opplysninger om pasienten er sykmeldt eller ikke. Et relativt vanlig anslag er at 5 prosent av de som står i sykehuskø er sykmeldte (Jf Sintefrapport »Helsekøer og sykefravær. Tre spørreundersøkelser s. 64).

3.

Med unntak av 1997 da mesteparten av midlene ble tildelt fylkeskommunene etter objektive kriterier

4.

En gikk bort fra tilfeldig trekking i august 1998 i Hedmark.

5.

Det kan sies at dette innebærer en viss overvurdering av kostnader da i hvertfall noen av disse pasientene ville blitt behandlet også uavhengig av forsøket.

6.

Dette omtales som en Paretoforbedring.

7.

I noen tilfeller kan en slik rask behandling likevel på sikt redusere sykepengeutgiftene.

8.

50 prosent kostnadsdekning er beregnet ut fra alle personer med en viss diagnose. De personer som er sykmeldte og aktuelle for behandling ved kjøp fra trygdeetaten, vil antakelig være mindre kostnadskrevende enn gjennomsnittspasienten. Trygdeetaten kjøper derfor behandling for om lag 70-75 prosent av DRG gjennomsnittskostnader.

Til dokumentets forside